Malas noticias en la práctica clínica

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Conferència a Neumo Plus 2008 (Madrid), el 24 d'abril de 2008

Conferència a Neumo Plus 2008 (Madrid), el 24 d'abril de 2008

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  • 1. Malas noticias en la práctica clínica Dr. Joan Escarrabill UFIS-Respiratòria (Servei de Pneumologia) Hospital Universitari de Bellvitge L’Hospitalet (Barcelona) [email_address] www.slideshare.net/jescarra Neumo Plus 2008 Madrid, 24 de abril de 2008
  • 2. Agenda
    • ¿Qué es una mala noticia?
    • Malas noticias para el paciente
    • Malas noticias que implican al médico
    • La verdad y el profesionalismo
  • 3. Agenda
    • ¿Qué es una mala noticia?
    • Malas noticias para el paciente
    • Malas noticias que implican al médico
    • La verdad y el profesionalismo
  • 4. ¿Qué es una mala noticia? ...en relación con la salud Acontecimientos que alteran de una manera drástica y negativa la visión que tiene el paciente de su futuro Am Fam Physician 2001;64:1975-8 R. Buckman, 1984 Una mala noticia no se refiere solo al riesgo de muerte Autonomia Trastornos cognitivos Impacto social
  • 5. Malas noticias... ...en relación con la salud Paciente Paciente Cuidador (Familia) Médico
  • 6. N Engl J Med 2002;346:1061-6 El deseo o no de una intervención depende más de los outcomes que del riesgo Aceptan tratamientos que impliquen riesgos si los resultados de salud son buenos Los pacientes no aceptan tratamientos, aunque representen una carga baja, si hay riesgo de... Cognitiva Limitación Funcional
  • 7. N Engl J Med 2002;346:1061-6
  • 8. Lancet 2004;363:312-9 Las malas noticias tienen “grados” La posición del médico es variable Embarazo no deseaso Malformación fetal Pérdida de visión Sección medular Discapacidad temporal Vive solo Decisión en Urgencias Conoce mucho al paciente Conoce poco al paciente Resultados del tratamiento ......
  • 9. Malas noticias... ...en relación con la salud Paciente Paciente Cuidador (Familia) Médico
  • 10. Malas noticias... ...en relación con la salud Paciente Paciente Cuidador (Familia) Médico
  • 11. La sociedad occidental nunca había vivido en un ambiente tan seguro “ ...pero cuantas más cosas negativas desaparecen de la realidad, más irritante resulta lo negativo que permanece ” Daniel Inneratiry
  • 12. Enrique Gil Calvo Más densidad de interacciones Más concentración espacial de riesgos = Amplificación Alarmismo
  • 13. Lancet 1974;i:918-21 J Epidemiol Community Health. 2003;57:926-7.
  • 14. Agenda
    • ¿Qué es una mala noticia?
    • Malas noticias para el paciente
    • Malas noticias que implican al médico
    • La verdad y el profesionalismo
  • 15. ¿Por qué es tan difícil dar malas noticias?
    • Hacer frente a las emociones del paciente.
    • La mala noticia se asocia a la idea de “fracaso”
      • Se pone en cuestión la infalibilidad
      • No se cumplen las expectativas basadas en la tecnología
    J Clin Oncol 2006;24:5098-100. 37% de los médicos que trabajan en un hospice discuten francamente el pronóstico con los pacientes Lancet 2004;363:312-9
  • 16. ¿Por qué es tan difícil dar malas noticias? Inseguridad El médico está más seguro en el ámbito científico-técnico Molesta reconocer que no se sabe como dar malas noticias Miedo a la reacción del paciente
  • 17. Nunca es triste la verdad, lo que no tiene es remedio Sinceramente tuyo 1983
  • 18. The Oncologist 2003;8:587-96
  • 19. The Oncologist 2003;8:587-96
  • 20. The Oncologist 2003;8:587-96 Mantener la esperanza Mal pronóstico no significa malos cuidados Esperar lo mejor, estar preparado para lo peor Buscar el balance
  • 21. ¿Cómo dar malas noticias? … y el médico nos dio un montón de papeles, como al abrir una cuenta corriente. http://en.wikipedia.org/wiki/Morrie_Schwartz 1997
  • 22. ¿Quién debe dar las malas noticias?
    • Responsabilidad en el seguimiento.
    • Compromiso con el paciente y la familia
    • Habilidad suficiente
    Todos los profesionales pueden verse en la situación de tener que dar malas noticias
  • 23. Una buena noticia... Es posible aprender a dar malas noticias
    • Cursos
    • Papel crucial de los “modelos”
    • Rol playing
    Can Med Assoc 1997;156:1159-64
  • 24. J Clin Oncol 2006;24:5098-100.
  • 25. The Oncologist 2000;5:302-11 Objetivos Recoger información del paciente 1 Transmitir información médica 2 Dar soporte al paciente 3 Promover la cooperación del paciente en las estrategias terapéuticas 4
  • 26. The Oncologist 2000;5:302-11 SPIKES S Setting P Perception I Invitation K Knowledge E Emotion S Sumary
  • 27. The Oncologist 2000;5:302-11 Inicio 1 Descubrir lo que quiere saber el paciente 2 Descubrir lo que sabe el paciente 3 4 Compartir la información Responder a los sentimientos del paciente 5 6 Planificar los cuidados
  • 28. The Oncologist 2000;5:302-11 Inicio Privacidad ¿Quién debe participar? Clarificar el tiempo disponible Evitar interrupciones Sentarse Contacto visual
  • 29. Empatía Preguntas abiertas Confirmar
  • 30. Arch Intern Med 2007;167:453-60
  • 31. http://depts.washington.edu/oncotalk/
  • 32. The Oncologist 2006;11:520-6 Soporte emocional mutuo Mejor detección de problemas Amplían la posibilidad de contacto Equipos Riesgo de contradicciones
  • 33. 22 de agosto de 2005
  • 34. Arch Intern Med 2007;167:2509-15 Información insuficiente Poca información sobre el estado funcional al alta
  • 35. Arch Intern Med 2007;167:2509-15
  • 36. Arch Intern Med 2007;167:2509-15
  • 37. JAMA 2007;298:207-16
  • 38. JAMA 2007;298:248
  • 39. La “conspiración del silencio” Posición explícita de los familiares por la que no quieren que se informe al paciente El médico no puede dejar sin respuesta las preguntas directas del paciente Primero intentar convencer a la familia..... Cómo dar malas noticias en medicina Marcos Gómez Sancho, 1998
  • 40. Agenda
    • ¿Qué es una mala noticia?
    • Malas noticias para el paciente
    • Malas noticias que implican al médico
    • La verdad y el profesionalismo
  • 41. Institute of Medicine National Academy Press, 2000
  • 42.  
  • 43.  
  • 44. Seguridad clínica Magnitud del problema Más actividad Más complejidad Más profesionales Más tecnología Más especialización Más riesgo Estancias más cortas Traslados entre centros....
  • 45. Alrededor del “error”.... Sobrecarga Conocimientos Formación Fatiga Presión Error
  • 46. Causas de efectos adversos en dos hospitales universitarios de Londres Mal diagnóstico Procedimientos invasivos Durante la estancia en la Unidad En el moment del alta Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.
  • 47. Lesnewski R. JAMA 2006;296:1327-8. ...se puede pensar que la confianza del paciente con el médico se relaciona con la falsa ilusión de perfección ... ...reconocer los errores no es tanto una lección de honestidad como de humildad ...tolerar la incertidumbre Flexibilidad Empatía Pocas respuestas definitivas
  • 48.  
  • 49. Int J Qual Health Care 2005;17:479-486. La reacción del paciente ante un efecto adverso puede variar en función de... Comunicación oportuna y de calidad
  • 50. A Consensus Statement of the Harvard Hospitals. March 2006 Decir al paciente y a los familiares lo que ha ocurrido 1 Asumir responsabilidades 2 Pedir disculpas 3 Explicar que haremos para evitar errores futuros 4
  • 51. Estructura de la disculpa Reconocer los hechos 1 Explicar porque se han cometido 2 Expresar disgusto sin arrogancia 3 Reparación 4 Ann Intern Med 2006;296:1401-4
  • 52. Reclamaciones Qual Saf Health Care 2005;14:117-122 Reportar los incidentes puede incrementar las reclamaciones y el pago de indemnizaciones. ..pero a pesar de todo se mantiene una infradeclaración de incidencias
  • 53. Reclamaciones Studdert et al. N Engl J Med 2006;354:2024-33
  • 54. En la práctica... Identificación Nivel de responsabilidad Capacidad de decisión Acceso al superior jerárquico en caso de dudas
  • 55. En la práctica... Sin prisas... Dedicar un tiempo “razonable” ...y sin interrupciones
  • 56. En la práctica... Escuchar Concretar el problema Dejar hablar hasta la reiteración Demostrar que se ha estado pendiente de la exposición
  • 57. En la práctica... Escuchar El motivo de la queja En toda queja hay dos aspectos básicos... El motivo que ha impulsado venir a quejarse
  • 58. En la práctica... Saber qué esperan... Expresar indignación... Pedir información... Que alguien se disculpe... Que no se repita... Amenazar...
  • 59. En la práctica... Respuesta a plazo fijo No a la ambigüedades Garantizar un nuevo contacto en caso de dudas
  • 60. ¿Por qué somos tan reacios a atender reclamaciones? Molesta reconocer que hay cosas que no se hacen bien Cuesta tener que dar explicaciones por los errores de otros
  • 61. Agenda
    • ¿Qué es una mala noticia?
    • Malas noticias para el paciente
    • Malas noticias que implican al médico
    • La verdad y el profesionalismo
  • 62. ¿Hay que informar al paciente de todos los “incidentes”? Curar y cuidar = Beneficio > Daño Desde un punto de vista ético pueden existir dudas razonables sobre si hay que comunicar todos los “incidentes”
  • 63. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32:344-50. www.sorryworks.net/ Alternativas profesionales para resolver los efectos de los errores médicos “ Judicialización” de la práctica clínica
  • 64. Arch Intern Med. 2006;166:1585-93. 56% Mencionan el efecto adverso pero no el error 19% No informan voluntariamente de la causa del error El 63% no explica la manera de prevenir estos errores en el futuro
  • 65. Arch Intern Med. 2006;166:1585-93. Explicaciones según la apariencia Explicaciones según especialidad % explicaciones
  • 66. ...la decepción es el enemigo real de la confianza Decepción = Desengaño (del latín decipiere , engañar) Hacer pensar lo que es falso No responder a las expectativas Frustrar las esperanzas
  • 67. Eur J Public Health 2005;15:355-60 55% El médico les escuchó atentamente Entrevista telefónica a 8119 ciudadanos de más de 16 años, de 8 países europeos 54% Tuvieron tiempo para hacer preguntas 57% Recibió explicaciones claras
  • 68. Eur J Public Health 2005;15:355-60 45% El médico NO les escuchó atentamente Entrevista telefónica a 8119 ciudadanos de más de 16 años, de 8 países europeos 46% NO tuvieron tiempo para hacer preguntas 43% NO recibió explicaciones claras
  • 69. Habilidades comunicativas de los médicos % respuestas positivas Coulkter A. Eur J Public Health 2005;15:355-60
  • 70. ¿Qué esperan los pacientes de su médico? Contacto visual Participación en las decisiones Comunicación Tiempo de espera razonable Jadad AR. BMJ 2003;326:1294
  • 71. R. Smith. BMJ 2001;322:1073-4
    • La muerte, la enfermedad y el dolor forman parte de la vida.
    • La medicina tiene poderes limitados, especialmente para resolver problemas sociales, y tiene algunos riesgos
    • Los médicos no lo saben todo (y necesitan soporte en la toma de decisiones)
    • En los asuntos sanitarios, médicos y pacientes van juntos.
    Redefinición de la relación paciente/médico
  • 72. R. Smith. BMJ 2001;322:1073-4 Redefinición de la relación paciente/médico Los pacientes no pueden traspasar todos los problemas a los médicos Los médicos deben estar abiertos para aceptar sus limitaciones Los políticos deben refrenarse para no hacer propuestas extravagantes y limitarse a la realidad
  • 73. Principios del profesionalismo
    • Principio de primacia del bienestar del paciente
    • Principio de autonomía del paciente
    • Principio de justicia social
    Ann Intern Med 2002;136:243-6.