Cuidados paliativos en EPOC Dr. Joan Escarrabill Plan Director de las Enfermedades Respiratorias  (PDMAR)  Departament de ...
www.slideshare.net/jescarra
BMJ 1977;1:1645-58 El punto de partida es importante La función pulmonar perdida no se recupera
Dejar de fumar es el mejor tratamiento de la EPOC.....
Trayectorias de las enfermedades BMJ 2005;330:1007-11.
Arch Bronconeumol.2009;45:297–303
Agenda Fases finales….
Cuesta identificar las fases finales de los pacientes con EPOC <ul><li>¿Es la útlima descompensación? </li></ul><ul><li>Se...
Gravedad de la EPOC en funci ó n de la espirometr í a FEV 1 /FVC < 0.70 Estadío Características Función pulmonar I Leve  F...
NEJM 2004;350:1005-12 Los patientes con EPOC tienen  manifestaciones sistémicas No reflejadas por el FEV1 1 BODE index > F...
BODE Index Celli B. NEJM 2004;350:1005-12
Celli B. NEJM 2004;350:1005-12 0-2 3-4 5-6 7-10
Lancet 2009; 374: 704–11
Lancet 2009; 374: 704–11
Med Clin (Barc) 2010;134:427–432  El intercambio de gases también es útil en la evaluación de la EPOC
Fases finales….una aproximación
QJM. 2009;102:193-202
Pacientes que pueden fallecer en los próximos 6-12 meses FEV1 < 30% Adaptado de: Hansen-Flaschen J. Respir Care 2004;49:90...
Agenda Fases finales….
AJRCCM 2006;173:1390-1413 Impacto en el consumo de recursos La rehabilitación no mejora la supervivencia ¿Cuántos paciente...
Med Sci Sports Exerc. 2004;36:1667-73 1/3 de los pacientes con EPOC realizan una actividad física < 15 minutos de paseo al...
Rev Mal Respir 2009;26:e1-9 NIV Deseo expreso de no realizar la traqueotomía. “ Techo terapéutico” Agudización en VMD Wean...
Thorax 2009;64:561–566 60% de los pacientes usaban NIV > 4 h/noche Mejor supervivencia Sin cambios en gases Impacto en cal...
Palliative Medicine 2003; 17: 21 /26 <ul><li>Pacientes que no son candidatos a UCI. </li></ul><ul><li>NIV en unidades conv...
Cirugía de reducción de volumen Mortalidad operatoria 5.5% Morbilidad Respiratoria Cardíaca 29.8% 20.0% <ul><li>Indicada s...
Válvulas intrabronquiales J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:65-73.  Respiration Nov 2009 (DOI: 10.1159/000259318)
Trasplante pulmonar en pacientes con EPOC Hosenpud JD. Lancet. 1998;351:24-7 Algunos estudios recientes insisten que el Tx...
J R Soc Med 2007;100:225–233 Ansiedad y Depresión Ejercicio Inapetencia Pérdia de peso Espiral de la disnea Aislamiento Di...
Thorax 2009;64:910–915. <ul><li>Pacientes con disnea invalidante en reposo </li></ul><ul><li>Inicio imprevisible de la dis...
Respir Med  2010;104:159-165 Subir escaleras Higiene personal Disnea Miedo, ansiedad, pánico Aislamiento social Familia Pr...
Br J Gen Pract 2008;58:844–849.
Agenda Fases finales….
N Engl J Med 2010;362:1407-16. Palliative End-of-life = 0
...hay fuerzas psicológicas que hacen descarrillar el pensamiento racional <ul><li>Perder  vs  ganar </li></ul><ul><li>Rut...
SWAY:  The irresistible pull of irrational behavior Aversión a la pérdida Compromisos Valores atribuidos Sesgo diagnóstico...
Eur Respir J 2009; 34: 507–512 Dificultades para identificar las fases finales de la vida Importancia de la continuidad as...
Am J Respir Crit Care Med 2008;177:912–927. Barreras a los cuidados paliativos Los médicos no se siente confortables al di...
Elementos a tener en cuenta
Eur Respir J 2006;28:123-30 Intervenciones en la atención integrada Programa de asistencia personalizda Coodinación entre ...
¿Cuándo hay que empezar a discutir aspectos relacionados con las fases finales de la vida? Eur Respir J 2008; 32: 796–803
Sociosanitario Atención Primaria  Terciarismo Hospital Neumólogo Enfermera Fisiotera-peuta Generalista con especial interé...
JAMA   1998 ; 279 :1364-1370
Health Policy  2007; 80 : 172–178 Hay que valorar la efectividad ¿Hay alguna diferencia entre un generalista con especial ...
BMJ 2008;337:a2701 Eutanasia
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Abril 2010
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Las palmas (23 04 10) final

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Las palmas (23 04 10) final

  1. 1. Cuidados paliativos en EPOC Dr. Joan Escarrabill Plan Director de las Enfermedades Respiratorias (PDMAR) Departament de Salut Institut d’Estudis de la Salut Barcelona [email_address] Las Palmas, 23 de abril de 2010
  2. 2. www.slideshare.net/jescarra
  3. 3. BMJ 1977;1:1645-58 El punto de partida es importante La función pulmonar perdida no se recupera
  4. 4. Dejar de fumar es el mejor tratamiento de la EPOC.....
  5. 5. Trayectorias de las enfermedades BMJ 2005;330:1007-11.
  6. 6. Arch Bronconeumol.2009;45:297–303
  7. 7. Agenda Fases finales….
  8. 8. Cuesta identificar las fases finales de los pacientes con EPOC <ul><li>¿Es la útlima descompensación? </li></ul><ul><li>Se posponen las discusiones </li></ul><ul><li>Los pacientes y cuidadores minimizan la situación </li></ul><ul><li>Poca comunicación entre niveles asistenciales </li></ul><ul><li>Nihilismo terapéutico </li></ul><ul><li>Cuidados paliativos de “baja intensidad” </li></ul>
  9. 9. Gravedad de la EPOC en funci ó n de la espirometr í a FEV 1 /FVC < 0.70 Estadío Características Función pulmonar I Leve FEV 1 > 80% teóricos II Moderado 50 % < FEV 1 < 80% teóricos III Grave 30% < FEV 1 < 50% teóricos IV Muy grave FEV 1 < 30% teóricos o FEV 1 < 50% teóricos + insuficiencia respiratoria crónica
  10. 10. NEJM 2004;350:1005-12 Los patientes con EPOC tienen manifestaciones sistémicas No reflejadas por el FEV1 1 BODE index > FEV1 2 B Body Mass Index O Obstrucción (FEV1) D Dispnea (Escala MMRC de 0 to 4) E Ejercicio (6’ WT)
  11. 11. BODE Index Celli B. NEJM 2004;350:1005-12
  12. 12. Celli B. NEJM 2004;350:1005-12 0-2 3-4 5-6 7-10
  13. 13. Lancet 2009; 374: 704–11
  14. 14. Lancet 2009; 374: 704–11
  15. 15. Med Clin (Barc) 2010;134:427–432 El intercambio de gases también es útil en la evaluación de la EPOC
  16. 16. Fases finales….una aproximación
  17. 17. QJM. 2009;102:193-202
  18. 18. Pacientes que pueden fallecer en los próximos 6-12 meses FEV1 < 30% Adaptado de: Hansen-Flaschen J. Respir Care 2004;49:90-7. Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5. Celli B. N Engl J Med 2004;350:1005-12. Escarrabill J. Arch Bronconeumol.2009;45:297–303 Comorbilidades Indice de masa corporal < 21 kg/m 2 Disnea (4-5 en la escala MRC) Valores índice BODE entre 7 y 10 Afectación del estado general Dependencia AVD No se viste cada día No sube escaleras Anda < 30’ Mala forma física Consumo de recursos sanitarios >1 ingreso urgente > 21 días ingresado Coodinaciones personales y sociales Edad avanzada Depresión Vive solo (o sin pareja)
  19. 19. Agenda Fases finales….
  20. 20. AJRCCM 2006;173:1390-1413 Impacto en el consumo de recursos La rehabilitación no mejora la supervivencia ¿Cuántos pacientes participan en un programa de rehabilitación respiratoria ? Un elevado porcentaje de pacientes no quiere participar en ningún programa de rehabilitación respiratoria
  21. 21. Med Sci Sports Exerc. 2004;36:1667-73 1/3 de los pacientes con EPOC realizan una actividad física < 15 minutos de paseo al día Co-morbilidad Mala calidad de vida Oxigenoterapia domiciliaria Factores asociados a la escasa actividad física
  22. 22. Rev Mal Respir 2009;26:e1-9 NIV Deseo expreso de no realizar la traqueotomía. “ Techo terapéutico” Agudización en VMD Weaning “ Oportunidad”
  23. 23. Thorax 2009;64:561–566 60% de los pacientes usaban NIV > 4 h/noche Mejor supervivencia Sin cambios en gases Impacto en calidad de vida NIV + OD
  24. 24. Palliative Medicine 2003; 17: 21 /26 <ul><li>Pacientes que no son candidatos a UCI. </li></ul><ul><li>NIV en unidades convencionales. </li></ul><ul><li>EPOC avanzada. </li></ul><ul><li>Disnea “terminal” </li></ul><ul><ul><li>No se conocen los mecanismos de acción de la NIV </li></ul></ul>
  25. 25. Cirugía de reducción de volumen Mortalidad operatoria 5.5% Morbilidad Respiratoria Cardíaca 29.8% 20.0% <ul><li>Indicada sólo en un grupo muy seleccionado de pacientes </li></ul><ul><li>Más mortalidad y complicaciones en los pacientes con enfisema no situado en lóbulos superiores </li></ul>J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:43-53
  26. 26. Válvulas intrabronquiales J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:65-73. Respiration Nov 2009 (DOI: 10.1159/000259318)
  27. 27. Trasplante pulmonar en pacientes con EPOC Hosenpud JD. Lancet. 1998;351:24-7 Algunos estudios recientes insisten que el Tx pulmonar no aumenta la supervivencia J Heart Lung Transplant. 2006;25:75-84
  28. 28. J R Soc Med 2007;100:225–233 Ansiedad y Depresión Ejercicio Inapetencia Pérdia de peso Espiral de la disnea Aislamiento Difícil de manejar
  29. 29. Thorax 2009;64:910–915. <ul><li>Pacientes con disnea invalidante en reposo </li></ul><ul><li>Inicio imprevisible de la disnea </li></ul><ul><li>Ansiedad </li></ul><ul><li>Iniciar a dosis muy bajas </li></ul><ul><li>Incremento semanal muy lento </li></ul>
  30. 30. Respir Med 2010;104:159-165 Subir escaleras Higiene personal Disnea Miedo, ansiedad, pánico Aislamiento social Familia Profesionales Dificultades de acceso Menos acceso a recursos paliativos
  31. 31. Br J Gen Pract 2008;58:844–849.
  32. 32. Agenda Fases finales….
  33. 33. N Engl J Med 2010;362:1407-16. Palliative End-of-life = 0
  34. 34. ...hay fuerzas psicológicas que hacen descarrillar el pensamiento racional <ul><li>Perder vs ganar </li></ul><ul><li>Rutina </li></ul><ul><li>Etiquetas </li></ul><ul><li>Percepción vs datos objetivos </li></ul>
  35. 35. SWAY: The irresistible pull of irrational behavior Aversión a la pérdida Compromisos Valores atribuidos Sesgo diagnóstico Procedimiento Incentivos Disidente Preocupan más las posibles pérdidas que el incremento de beneficios Consideran más el valor percibido que los datos objetivos Más interesados en el proceso que en el resultado Propensión a poner etiquetas basadas en la primera impressión Compromisos que nos impiden “cambiar de acera”
  36. 36. Eur Respir J 2009; 34: 507–512 Dificultades para identificar las fases finales de la vida Importancia de la continuidad asistencial
  37. 37. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:912–927. Barreras a los cuidados paliativos Los médicos no se siente confortables al discutir estos temas Dificultad para establecer la secuencia temporal Déficits en habilidades y conocimientos específicos Necesidad de atender simultáneamete a la carga y el estrés del cuidador
  38. 38. Elementos a tener en cuenta
  39. 39. Eur Respir J 2006;28:123-30 Intervenciones en la atención integrada Programa de asistencia personalizda Coodinación entre los diversos dispositivos asistenciales Valoración global Función respiratoria Co-morbilidad Problemas sociales Deshabituación tabáquica Conocimiento de la enfermedad Tratamiento inhalatorio Actividad física Signos y síntomas de alarma Educación (auto-cuidado)
  40. 40. ¿Cuándo hay que empezar a discutir aspectos relacionados con las fases finales de la vida? Eur Respir J 2008; 32: 796–803
  41. 41. Sociosanitario Atención Primaria Terciarismo Hospital Neumólogo Enfermera Fisiotera-peuta Generalista con especial interés Enfermera gestora de casos Internista C Paliativos
  42. 42. JAMA 1998 ; 279 :1364-1370
  43. 43. Health Policy 2007; 80 : 172–178 Hay que valorar la efectividad ¿Hay alguna diferencia entre un generalista con especial interés en las enfermedades respiratorias y una enfermera gestora de casos? No se trata de ver “quien lo hace mejor” sino de ver los resultados del trabajo conjunto O’Malley PG & O’Malley AS. Arch Intern Med 2007; 167: 8 - 9 .
  44. 44. BMJ 2008;337:a2701 Eutanasia
  45. 45. <ul><li>Diseño </li></ul><ul><li>Compartir </li></ul><ul><li>Coordinación </li></ul>Abril 2010
  46. 46. Abril 2010
  47. 47. Muchas gracias por su atención!!!
  48. 48. http://elforasterodelclavel.blogspot.com/

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