Bacelona, 16 de gener de 2008 Seguretat clínica i infermeria Dr. Joan Escarrabill Institu d’Estudis de la Salut Màster en ...
Agenda <ul><li>Aspectes generals </li></ul><ul><li>El risc </li></ul><ul><li>La resposta </li></ul>
 
 
 
 
 
http://tagcrowd.com/
La societat occidental mai no havia viscut en un ambient tan segur “ ...pero cuantas más cosas negativas desaparecen de la...
Institute of Medicine National Academy Press, 2000
Seguretat clínica Magnitud del problema  Més activitat Més complexitat Més professionals Més tecnologia Més especialitzaci...
Lesnewski R. JAMA 2006;296:1327-8. ...hom pot pensar que la confiança del pacient amb el metge depèn de la  falsa il.lusió...
La seguretat clínica no és un trajecte... El cel... ...una atenció sanitària sense cap risc és una fantasia
<ul><li>El risc NO és una qüestió del tot o res : </li></ul><ul><ul><li>Mentalitat de “risc zero”   </li></ul></ul><ul><li...
La seguretat és una qüestió d’equilibris ...més seguretat en una direcció potser genera inseguretat en una altra
Al voltant de l’“error”.... Sobrecarrega Coneixements Formació Fatiga Pressió Error
No s’han de confondre els termes i les situacions.... Sobrecarrega Excés de feina Pressió Tensió per la feina (estrés) Fat...
Fatiga vs estrés El estrés no es una condición necesaria ni suficiente para explicar una fallo cognitivo Hay una relación ...
No és fàcil diferenciar.... <ul><li>Error </li></ul><ul><li>Efecte advers </li></ul><ul><li>Complicació </li></ul><ul><li>...
 
Error actiu
Errors latents Situacions de risc Barreres ineficaces Error actiu
Errors latents Situacions de risc Barreres ineficaces Deteccció Error actiu Prevenció
Agenda <ul><li>Aspectes generals </li></ul><ul><li>El risc </li></ul><ul><li>La resposta </li></ul>
Risc durant l’ingrés hospitalari <ul><li>En més del 15% dels pacients es produeix algun efecte advers en el curs de l’ingr...
Causes d’esdeveniments adversos a dos hospitals universitaris de Londres Mal diagnòstic Procediments invasius Durant l’est...
Els errors que comprometen la seguretat no són anècdotes... <ul><li>Es produeixen errors en més del 50% de les administrac...
Agulles <ul><li>A terra </li></ul><ul><li>A la tauleta de nit </li></ul><ul><li>A la safata del menjar </li></ul><ul><li>A...
Professionals que es van punxar accidentalment EPINet Network 2001
EPINet Report: % ferides cutànies  http://www.med.virginia.edu/medcntr/centers/epinet/benchmark01.pdf
Causes en la reducció del risc de punxades   EPINet Network 2001 <ul><li>Millora de la seguretat tècnica </li></ul><ul><li...
Risc de caigudes en pacients ingressats http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band85/b85-3.html
Agenda <ul><li>Aspectes generals </li></ul><ul><li>El risc </li></ul><ul><li>La resposta </li></ul>
Hores de feina Patients are at risk because of nurses' long hours, says report BMJ  2003;327:1128  (15 November),  doi:10....
BMJ  2000;320:791-4 <ul><li>Les discontinuïtats són freqüents en els sistemes complexes. </li></ul><ul><li>De vegades cost...
Ann Intern Med  2006;166:1173-7 55% de les institucions no requreixen un “alta” oral o escrita per fer la transferència de...
<ul><li>Metges i infermeria creuen que els errors s’han de declarar. </li></ul><ul><li>Declaren més infermeria que els met...
Ambigüitat L’ activitat d’un hospital s’organitza per  FUNCIONS Es generen  AMBIGÜITATS Fixing Health Care from the Inside...
Ann Intern Med 2005;142:121-8 41% ...es reben resultats després de l’alta 9.5% dels resultats requereixen accions immediat...
Acollida En alguns moments de l’any el % de DI amb menys d’un mes a l’hospital pot ser del… 30% WJ Leander. Patients first...
Reclamacions Qual Saf  Health Care 2005;14:117-122 Reportar els incidents pot  incrementar  les reclamacions i el pagamane...
Reclamacions Studdert et al. N Engl J Med 2006;354:2024-33
BMJ 2007;334:79-83 1006 ingressos 324  incidents en  230  pacients 22% 1,4  incidents per cas Font de la informació
Incidents amb lesió Ali Baba-Akbari Sari. BMJ 2007;334:79-83 dels ingressos
Anàlisi del risc Diverses fonts Declaració voluntària Anàlisi de casos Reclamacions Interès pels esdeveniments adversos “s...
A Consensus Statement of the Harward Hospitals.  March 2006  Dir al pacient i als familiars allò que ha passat 1 Assumir r...
Millora de la seguretat clínica Sistema Pla de qualitat Anàlisi tècnic Cultura Projectes de millora Taca d’oli
Carbonell, E. Els somnis de l’evolució. 2003  <ul><li>Aprenentatge </li></ul><ul><li>Treball en equip </li></ul><ul><li>Ca...
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Infermeria Seguretat (16 Gener 08)

583

Published on

Mestratge de gestió de Servei d'Infermeria. UB. IL3

Published in: Technology, Business
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
583
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
6
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Infermeria Seguretat (16 Gener 08)

  1. 1. Bacelona, 16 de gener de 2008 Seguretat clínica i infermeria Dr. Joan Escarrabill Institu d’Estudis de la Salut Màster en Gestió de Serveis d’Infermeria
  2. 2. Agenda <ul><li>Aspectes generals </li></ul><ul><li>El risc </li></ul><ul><li>La resposta </li></ul>
  3. 8. http://tagcrowd.com/
  4. 9. La societat occidental mai no havia viscut en un ambient tan segur “ ...pero cuantas más cosas negativas desaparecen de la realidad, más irritante resulta lo negativo que permanece ” Daniel Inneratiry
  5. 10. Institute of Medicine National Academy Press, 2000
  6. 11. Seguretat clínica Magnitud del problema Més activitat Més complexitat Més professionals Més tecnologia Més especialització Més risc
  7. 12. Lesnewski R. JAMA 2006;296:1327-8. ...hom pot pensar que la confiança del pacient amb el metge depèn de la falsa il.lusió de perfecció . ...reconèixer els errors no és tant una lliçó d’honestedat com d’ humilitat . ...tolerar la incertesa Flexibilitat Empatia Poques respostes definitives
  8. 13. La seguretat clínica no és un trajecte... El cel... ...una atenció sanitària sense cap risc és una fantasia
  9. 14. <ul><li>El risc NO és una qüestió del tot o res : </li></ul><ul><ul><li>Mentalitat de “risc zero” </li></ul></ul><ul><li>Hom pensa que més val evitar una pèrdua que obtenir un guany . </li></ul><ul><li>Sol pesar més la magnitud de les conseqüències que la probabilitat . </li></ul><ul><li>Percepció social del risc : </li></ul><ul><ul><li>Populistes vs tecnòcrates </li></ul></ul>
  10. 15. La seguretat és una qüestió d’equilibris ...més seguretat en una direcció potser genera inseguretat en una altra
  11. 16. Al voltant de l’“error”.... Sobrecarrega Coneixements Formació Fatiga Pressió Error
  12. 17. No s’han de confondre els termes i les situacions.... Sobrecarrega Excés de feina Pressió Tensió per la feina (estrés) Fatiga Hores
  13. 18. Fatiga vs estrés El estrés no es una condición necesaria ni suficiente para explicar una fallo cognitivo Hay una relación muy importante entre la manera de enfrentarse al estrés ( vulnerabilidad al estrés ) y el risgo de cometer errores
  14. 19. No és fàcil diferenciar.... <ul><li>Error </li></ul><ul><li>Efecte advers </li></ul><ul><li>Complicació </li></ul><ul><li>Incompliment </li></ul>
  15. 21. Error actiu
  16. 22. Errors latents Situacions de risc Barreres ineficaces Error actiu
  17. 23. Errors latents Situacions de risc Barreres ineficaces Deteccció Error actiu Prevenció
  18. 24. Agenda <ul><li>Aspectes generals </li></ul><ul><li>El risc </li></ul><ul><li>La resposta </li></ul>
  19. 25. Risc durant l’ingrés hospitalari <ul><li>En més del 15% dels pacients es produeix algun efecte advers en el curs de l’ingrés hospitalari. </li></ul><ul><ul><li>Weingart. BMJ 2000:320:774-7. </li></ul></ul><ul><li>La probabilitat d’un efecte advers augmenta un 6% per cada dia d’hospitalització </li></ul><ul><li>To Err is Human, 2001 </li></ul>
  20. 26. Causes d’esdeveniments adversos a dos hospitals universitaris de Londres Mal diagnòstic Procediments invasius Durant l’estada a la Unitat En el moment de l’alta Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.
  21. 27. Els errors que comprometen la seguretat no són anècdotes... <ul><li>Es produeixen errors en més del 50% de les administracions de fàrmacs i.v. </li></ul><ul><li>En 1% de les administracions i.v. es produeixen errors potencialment greus </li></ul><ul><li>Els errors més freqüents són: </li></ul><ul><ul><li>administració massa ràpida del bolus </li></ul></ul><ul><ul><li>errors en les preparacions que requereixen múltiples passos </li></ul></ul><ul><ul><li>Taxis. BMJ 2003;326:684-8 </li></ul></ul>
  22. 28. Agulles <ul><li>A terra </li></ul><ul><li>A la tauleta de nit </li></ul><ul><li>A la safata del menjar </li></ul><ul><li>A la butxaca de la bata </li></ul><ul><li>A la roba de quiròfan </li></ul><ul><li>...... </li></ul>Tothom que treballa a l’hospital té risc de punxar-se
  23. 29. Professionals que es van punxar accidentalment EPINet Network 2001
  24. 30. EPINet Report: % ferides cutànies http://www.med.virginia.edu/medcntr/centers/epinet/benchmark01.pdf
  25. 31. Causes en la reducció del risc de punxades EPINet Network 2001 <ul><li>Millora de la seguretat tècnica </li></ul><ul><li>Formació </li></ul><ul><li>Entrenament en l’ús apropiat </li></ul>Pràcticament s’han eliminat les lessions en el procediment de canalitzar una via venosa
  26. 32. Risc de caigudes en pacients ingressats http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band85/b85-3.html
  27. 33. Agenda <ul><li>Aspectes generals </li></ul><ul><li>El risc </li></ul><ul><li>La resposta </li></ul>
  28. 34. Hores de feina Patients are at risk because of nurses' long hours, says report BMJ  2003;327:1128  (15 November), doi:10.1136/bmj.327.7424.1128-d Keeping Patients Safe: Transforming the Work Environment of Nurses www.iom.edu/report.asp?id=16173  
  29. 35. BMJ  2000;320:791-4 <ul><li>Les discontinuïtats són freqüents en els sistemes complexes. </li></ul><ul><li>De vegades costen d’identificar les descontinuïtats. </li></ul><ul><li>L’anàlisi de casos ens pot ajudar a indentificar discontinuïtats </li></ul>Trasllats norcturns Ingressos abans del canvi de torn Malalts fòra del seu servei Caps de setmana
  30. 36. Ann Intern Med  2006;166:1173-7 55% de les institucions no requreixen un “alta” oral o escrita per fer la transferència de responsabilitats entre metges
  31. 37. <ul><li>Metges i infermeria creuen que els errors s’han de declarar. </li></ul><ul><li>Declaren més infermeria que els metges </li></ul>
  32. 38. Ambigüitat L’ activitat d’un hospital s’organitza per FUNCIONS Es generen AMBIGÜITATS Fixing Health Care from the Inside, Today Stephen J Spear ...si falla la integració 16.8% Canvien més de 3 vegades de Servei durant l’ingrés HUB 2002
  33. 39. Ann Intern Med 2005;142:121-8 41% ...es reben resultats després de l’alta 9.5% dels resultats requereixen accions immediates Ambigüitat Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330. Incidents adversos en dos hospitals universitaris de Londres
  34. 40. Acollida En alguns moments de l’any el % de DI amb menys d’un mes a l’hospital pot ser del… 30% WJ Leander. Patients first, 1996 Als 4 dies d’ingrés el pacient ha “contactat” amb més de… 70 professionals
  35. 41. Reclamacions Qual Saf Health Care 2005;14:117-122 Reportar els incidents pot incrementar les reclamacions i el pagamanet per les compensacions. Però es manté una infradeclaració d’incidències
  36. 42. Reclamacions Studdert et al. N Engl J Med 2006;354:2024-33
  37. 43. BMJ 2007;334:79-83 1006 ingressos 324 incidents en 230 pacients 22% 1,4 incidents per cas Font de la informació
  38. 44. Incidents amb lesió Ali Baba-Akbari Sari. BMJ 2007;334:79-83 dels ingressos
  39. 45. Anàlisi del risc Diverses fonts Declaració voluntària Anàlisi de casos Reclamacions Interès pels esdeveniments adversos “silents” Vincent C. BMJ 2007;334:51 Seguiment sistemàtic dels problemes coneguts Programes específics de millora
  40. 46. A Consensus Statement of the Harward Hospitals. March 2006 Dir al pacient i als familiars allò que ha passat 1 Assumir responsabilits 2 Demanar disculpes 3 Explicar que farem per evitar errors futurs 4
  41. 47. Millora de la seguretat clínica Sistema Pla de qualitat Anàlisi tècnic Cultura Projectes de millora Taca d’oli
  42. 48. Carbonell, E. Els somnis de l’evolució. 2003 <ul><li>Aprenentatge </li></ul><ul><li>Treball en equip </li></ul><ul><li>Capacitat de comunicació </li></ul><ul><li>Organització de la feina </li></ul>El funcionament de les organitzacions complexes ha de basar-se en....
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×