GerontologíA Epoc (15 Gen 10)
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Mestratge Gerontolgia COMB 2010

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GerontologíA Epoc (15 Gen 10) GerontologíA Epoc (15 Gen 10) Presentation Transcript

  • Gestión de enfermos con EPOC Barcelona, 15 de enero de 2010 Dr. Joan Escarrabill Director Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori PDMAR Institut d’Estudis de la Salut (Barcelona) [email_address] www.slideshare.net/jescarra Formación en Gerontología Clínica X Promoción 2008-2010
  • Dejar de fumar es el mejor tratamiento de la EPOC.....
  • Agenda Identificación de la gravedad Herramientas y estrategias Gestión Enfermedad avanzada
  • Agenda Identificación de la gravedad Herramientas y estrategias Gestión Enfermedad avanzada
  •  
  • Pronóstico de la EPOC Prevalencia EPOC 9.1% población 45-69 a Sobradillo. Chest 2000;118:981-9 Factores clave Edad Función pulmonar (FEV 1 ) A mayor obstrucción y mayor edad, menor supervivencia Es difícil individualizar el pronóstico 1 2
  • EPOC: espectro de la enfermedad 20-25 ml/año > 80 ml/año
  • EPOC: espectro de la enfermedad
  • EPOC: espectro de la enfermedad Fumador asintomático (< 40 años) Síntomas intermitentes moderados – graves Fumador sintomático
  • EPOC: espectro de la enfermedad Síntomas Continuos moderados – graves Primer ingreso hospitalario
  • EPOC: espectro de la enfermedad Insuficiencia Repiratoria crónica O2 en casa Síntomas graves sin fallo cardíaco Paciente frágil Trasplante LVRS NIV Exacerbación
  • EPOC: espectro de la enfermedad Cuidados al final de la vida Hospice
  • No todos los fumadores tienen el mismo riesgo de desarrollar obstrucción
  • Pronóstico de la EPOC avanzada FEV 1 poco útil para el pronóstico Chest 2005; 128:2068-2075 La EPOC empeora el pronóstico de las enfermedades cardiovasculares Antonelli Incalzi Eur Respir J 1997;10:2794-2800 Comorbilidad
  • Factores de peor pronóstico > 70 años Nivel económico bajo Dependencia en 1 o 2 AVD 2-3 co-morbilidades Salud percibida mala > 75% Lynn. JAGS 2000;48:S91-S100 Muchos pacientes con enfermedad avanzada pueden vivir hasta 2 años
  • NEJM 2004;350:1005-12 Los patientes con EPOC tienen manifestaciones sistémicas No reflejadas por el FEV1 1 BODE index > FEV1 2 B Body Mass Index O Obstrucción (FEV1) D Dispnea (Escala MMRC de 0 to 4) E Ejercicio (6’ WT)
  • BODE Index Celli B. NEJM 2004;350:1005-12
  • Celli B. NEJM 2004;350:1005-12 0-2 3-4 5-6 7-10
  • ERJ 2005;26:630-6 Supervivencia Rehabilitación NO rehabilitación Los más graves no empiezan la rehabilitación
  • Lancet 2009; 374: 704–11
  • Lancet 2009; 374: 704–11
  • Lancet 2004;364:896 “ Incurable” no significa “intratable”
  • Peor pronóstico en los niños más desfavorecidos Poblaciones más desfavorecidas Thorax 2010;65:14–20
  • “ Pescar río arriba” Fases avanzadas B. Celli
  • … de momento es mejor no empezar a fumar. …y si es fumador, es mejor dejarlo cuanto antes
  • Supervivencia Calidad de vida Impacto fisiológico Coste indirecto Consumo recursos Ingresos Visitas Impacto sobre el cuidador Síntomas Cumplimiento Efectividad BODE
  • Agenda Identificación de la gravedad Herramientas y estrategias Gestión Enfermedad avanzada
  • www.who.int/chronic_conditions/en/icccglobalreport.pdf
  • Bases del modelo de atención a los pacientes con enfermedades crónicas Evaluación En situación estable Auto-cuidado self-management Tratamiento agudizaciones Sistema de información Único Compartido Accesible Wagner EH. BMJ 2000;320:369-72 Wagner EH. BMJ 2004;328:177-8
  • Actuaciones según las necesidades
  • Trebajo en equipo Profesionales que se comunican regularmente para valorar la atención prestada a un grupo definido de pacientes. Wagner. BMJ 2000;320:569-72. Mayor papel de los profesionales “no-médicos” con responsabilidades clínicas Aiken L. NEJM 2003;348:164-6
  • 1 Evaluación en estado estable
    • Dificultad para establecer el pronóstico
    • Tiempo para deliberar
    • Tiempo para hacer pruebas terapéuticas
    • Variabilidad estacional
    • Preferencias del paciente
    • Entrenamiento para el auto-cuidado
    • Implicación del cuidador
    • Atención a las co-morbilidades
    • Conexión de recursos
    • Conocimiento del equipo
    • Cambio de hábitos: ejercicio / dieta
  • Chest 2002;122:1661-1667 Evaluación 1-3 meses después del alta o del inicio de la OD 50.5% ...no cumplen criterios de indicación de la OD ARRD 1986;133:547-551
  • ...siguen fumando J Intern Med 2001;250:131-6 19.6% ... NO cumplen 40.1%
  • Seguimiento clínico Estudio EFRAM 327 pacientes con EPOC que ingresan por exacerbación Respir Med 2006;100:332-9
  • Organización de los cuidados 25% 65% 10% Especialista DI experto Médico general
  • Organización de los cuidados 25% 10% Especialista DI experto Médico general 65%
  • 2 Manejo de la agudización Mortalidad aguda 4.1% - 6.9% 4% - 30% 8 semanas HaD Durante la estancia Pronóstico Hernández C. Eur Resp J 2003;21:58-6 Patil SP. Arch Intern Med 2003;163:1180-6 Mortalidad a 1 año 23% Factores de riesgo Corticoides a largo plazo Hipercapnia Edad avanzada Groenewegen KH. Chest 2003;124:459-67
  • Exacerbación de la EPOC Mortalidad Proc Am Thorac Soc 2007 ; 4 : 554–564, 3,4 exacerbaciones año EPOC moderada/severa Thorax 2005;60:925–931 La mortalidad aumenta con la frecuencia de las exacerbaciones
  • Impacto negativo de la hospitalización Encamamiento Aislamiento Fármacos
  • Estancia media / reingresos Estancia media Reingresos/30 días
  • Chest 2003;123:784-91
  • 3 Auto-cuidado Tiempo de visita de un profesional sanitario ¿Por qué hay que promover el autocuidado?
  • Arch Intern Med 2003;163:585-591 Visita semanal de un profesional sanitario durante 2 meses , seguida de una llamada telefónica mensual Ingresos Visitas Urgencias  39.8%  41.0%
  • Riesgo de ingreso Màximos beneficios a los 4 meses
  • www.expertpatients.nhs.uk/
  • 6 sesiones de 2.5 h (1 sesión semanal) Aprender mecanismos para hacer frente a la disnea y al dolor Medios para mejorar el estado general 2 tutores (ambos afectados por una enfermedad crónica) 8-16 personas por grupo Confidencialidad
  • 4 Sistema de información Acceso a datos e información del paciente Telemedicina ...es un paragüas que incluye cualquier actividad en la que hay un componente de separación Telemedicina Diagnóstico, tratamiento y/o seguimiento a distancia TeleHealth Accesibilidad a la información E- Health E-Business, Internet, nuevos modelos de atención Home Telenursing Teleradiología Wootton R. BMJ 2004;329:557-60
  • ...la atención integrada es excepcional ...la coordinación efectiva garantiza una atención mejor y más barata
  • Eur Respir J 2006;28:123-30 Intervenciones en la atención integrada Programa de asistencia personalizda Coodinación entre los diversos dispositivos asistenciales Valoración global Función respiratoria Co-morbilidad Problemas sociales Deshabituación tabáquica Conocimiento de la enfermedad Tratamiento inhalatorio Actividad física Signos y síntomas de alarma Educación (auto-cuidado)
  • Agenda Identificación de la gravedad Herramientas y estrategias Gestión Enfermedad avanzada
  • AJM 2008 ; 121, 433-443
  • ¿Por qué cuesta tanto gestionar la atención de los pacientes con enfemedades crónicas? Educación basada en síntomas y datos de laboratorio Atención basada en contactos “cara a cara” breves. Poco énfasis en la continuidad asistencial. El sistema es reactivo (y lo hace razonablemente bien), pero poco proactivo. Preocupación por atender la demanda “urgente” Tíranía del proceso agudo Relaciones difíciles entre múltiples proveedores Demasiados “estudios piloto” Poca experiencia real de trabajo en equipo Problemas de interoperabilidad de los sistemas de información Adaptado de Bodenheimer T. NEJM 2008;358:1064-1071 Los protocolos ya NO sirven Poco soporte a las decisiones clínicas
  • Cambios para mejorar la gestión de la atención de los pacientes con enfemedades crónicas? Rediseño de los equipos asistenciales Más delegación a los profesionales no médicos Contactos > visitas (teléfono….) Rediseño de la hospitalización: plan de alta, socio.sanitario… Rediseño del servicio asistencial Promoción del “auto-cuidado” Sistemas de información Adaptado de Solberg LI et al. Ann Fam Med. 2006;4:310-6. Soporte a las decisiones clínicas TIC’s Cambios en la financiación Pago por resultados Organización de la atención sanitaria Atención centrada en el paciente Respuesta a problemas Continuidad asistencial
  • Respuesta a problemas Gravedad Niveles asistenciales Problemas Habilidades Recursos
  • Gravedad Niveles asistenciales Hospital “ paciente cautivo” Atención Primaria 80% acceso espontáneo (Urgencias)
  • Problemas Habilidades Recursos Problemas Habilidades Deshabituación tabáquica Terapia inhalada Ejercicio físico Nutrición Problemas sociales Agudización grave Viajes Oxigenoterapìa …… Visión global Especialidad Fisioterapia … .…. Es posible identificar el profesional y el dispositivo asistencial que dará la mejor respuesta Prvención
  • http://www.networks.nhs.uk Segmentación por riesgo
  •  
  • ¿Cómo se lleva a la práctica la coordinación? ¿Cómo se distribuyen los recursos?
  • Agenda Identificación de la gravedad Herramientas y estrategias Gestión Enfermedad avanzada
  • Necesidades especiales Comorbilidad Enfermedad avanzada
  • AJRCCM 2006;173:1390-1413 Impacto en el consumo de recursos La rehabilitación no mejora la supervivencia ¿Cuántos pacientes participan en un programa de rehabilitación respiratoria ? Un elevado porcentaje de pacientes no quiere participar en ningún programa de rehabilitación respiratoria
  • Med Sci Sports Exerc. 2004;36:1667-73 1/3 de los pacientes con EPOC realizan una actividad física < 15 minutos de paseo al día Co-morbilidad Mala calidad de vida Oxigenoterapia domiciliaria Factores asociados a la escasa actividad física
  • Thorax 2009;64:561–566 60% de los pacientes usaban NIV > 4 h/noche Mejor supervivencia Sin cambios en gases Impacto en calidad de vida NIV + OD
  • Cirugía de reducción de volumen Mortalidad operatoria 5.5% Morbilidad Respiratoria Cardíaca 29.8% 20.0%
    • Indicada sólo en un grupo muy seleccionado de pacientes
    • Más mortalidad y complicaciones en los pacientes con enfisema no situado en lóbulos superiores
    J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:43-53
  • Válvulas intrabronquiales J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:65-73. Respiration Nov 2009 (DOI: 10.1159/000259318)
  • Trasplante pulmonar en pacientes con EPOC Hosenpud JD. Lancet. 1998;351:24-7 J Heart Lung Transplant. 2006;25:75-84.
    • Algunos estudios recientes insisten que el Tx pulmonar no aumenta la supervivencia
  • QJM. 2009;102:193-202
  • Eur Respir J 2009; 34: 507–512 Dificultades para identificar las fases finales de la vida Importancia de la continuidad asistencial
  • Dificultades para planificar las fases finales de la vida en la EPOC
    • Es difícil saber cual será la “última” descompensación.
    • Tendencia a diferir la discusión
    • Pacientes y cuidadores no son conscientes del grado de evolución de su enfermedad.
    • No queda claro si es mejor la muerte en casa o en el hospital.
    • Poca comunicación entre los distintos dispositivos asistenciales.
    • La actitud fatalista de algunos profesionales que conduce al nihilismo terapéutico.
    • El tratamiento paliativo EPOC menos frecuente e intenso que en el cáncer
    Yohannes AM. Health Qual Life Outcomes. 2007;5:17-22.
  • Trayectorias de las enfermedades BMJ 2005;330:1007-11.
  • Arch Bronconeumol.2009;45:297–303
  • Pacientes que pueden fallecer en los próximos 6-12 meses FEV1 < 30% Adaptado de: Hansen-Flaschen J. Respir Care 2004;49:90-7. Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5. Celli B. N Engl J Med 2004;350:1005-12. Escarrabill J. Arch Bronconeumol.2009;45:297–303 Comorbilidades Indice de masa corporal < 21 kg/m 2 Disnea (4-5 en la escala MRC) Valores índice BODE entre 7 y 10 Afectación del estado general Dependencia AVD No se viste cada día No sube escaleras Anda < 30’ Mala forma física Consumo de recursos sanitarios >1 ingreso urgente > 21 días ingresado Coodinaciones personales y sociales Edad avanzada Depresión Vive solo (o sin pareja)
  • Algunas sugerencias Self Care Dejar de fumar Ejercicio Información escrita Expert patient Garcia-Aymerich J et al. Respir Med. 2007;101:1462-9 Programa de atención Enfermería Call center (telemedicina) Atención integrada Supervisión sistemática del alta precoz Accesibilidad Hacer algo es mejor que nada