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Introducción ¿Cuándo utilizar la VMNI? Cáceres, 8 de Noviembre de 2007 Dr. Joan Escarrabill   Hospital Universitari de Bel...
Agenda <ul><li>Antecedentes de la ventilación no invasiva </li></ul><ul><li>VNI en situaciones agudas </li></ul><ul><li>VN...
Objetivos de la sesión 1 &quot;-¿Quieres decirme, por favor, qué camino  debo tomar para salir de aquí?-  -Eso depende muc...
Objetivos de la sesión 2 Los errores despiertan la capacidad para aprender  y adormecen la autoestima [565] Convivir con l...
Desarrollo tecnológico Cuidados  & desarrollo organizacional Objetivos de la sesión 3 Curar Cuidar
Agenda <ul><li>Antecedentes de la ventilación no invasiva </li></ul><ul><li>VNI en situaciones agudas </li></ul><ul><li>VN...
Precursores Alfred E. Johnes of Lexington, Kentucky (1864) Woillez (Paris) Woillez (Paris): Spirophore (1876)
Pulmón de acero 1963
La epidemia de poliomielitis de Copenague en 1952 Lassen. Lancet 1953;i:37-41.
 
 
Monographie de la Société de Réanimation de Langue Française, 1989 n=990 Acceso a la vía aérea  1965-1988
Ventilación mecánica no invasiva (VNI) Sullivan. Lancet 1981;i:862-5 Rideau Y, Gatin G, Bach J, Gines G.   Prolongation of...
Agenda <ul><li>Antecedentes de la ventilación no invasiva </li></ul><ul><li>VNI en situaciones agudas </li></ul><ul><li>VN...
<ul><li>IRA en EPOC con pH 7.25-7.35 </li></ul><ul><li>IRA en enfermedades restrictivas </li></ul><ul><li>EAP cardiogénico...
Contraindicaciones González G. Chest 2005;127:952-60 Lumbierres M. Resp Med 2007;101:62-68
Eur Respir J 2005;25:348-355
BMJ 2003;326:185-9 Mortalidad Riesgo de intubación
IRA hipercápnica en la EPOC Tratamiento médico O 2  24-28%  SaO 2  88-92% Chakrabarti B & Calverley PMA. Postgrad Med J 20...
BMJ 2006;333:138-40 Definir el “techo” terapéutico Eficaz en la IRA en EPOC con pH 7.25-7.35 Outcomes Menor de la mortalid...
Hacer una prueba  En los pacientes  más graves  puede  aumentar el riesgo  al  retrasar la intubación Elliott M.  Intensiv...
Agenda <ul><li>Antecedentes de la ventilación no invasiva </li></ul><ul><li>VNI en situaciones agudas </li></ul><ul><li>VN...
Cuatro situaciones Enf. Neuro-musculares Caja torácica EPOC HipoventilaciónObesidad Seguimiento Seguimiento Problemas étic...
Criterios de selección de la NIV en enfermedades restrictivas Fatigua Cefalea matutina,  Hipersomnolencia Pesadillas Enure...
Prevención versus Indicación precoz Momento de la indicación
NIV en la DMD: Consecuencias de un mal estudio <ul><li>NIV en patientes con DMD sin hipercapnia  (PaCO2 39 mmHg). </li></u...
...12-24 meses Los pacientes con hipoventilación nocturna secundaria  a una enfermedad NM tienen riesgo de hipoventilación...
Peak nocturnal TcCO 2 Mean nocturnal time TcCO 2  > 6.5 kPa Mean nocturnal SaO 2  Mean minimum nocturnal SaO 2
Tiempo de inicio de la NIV en el grupo control
Respirology 2007;12:749-53
Ingreso en el hospital versus Indicación ambulatoria Inicio de la ventilación
Initiation of NIV 28 patients DMD Spinal musc atrophy Old polio Scoliosis Thoracoplasty Stable nocturnal hypoventilation I...
Respir Med 2007; 101:1177-82 5.5 + 1.3  sesiones 7 + 1.1  días ingreso 16 pacientes 6.8 + 1  horas/día 6.6 + 1.3  horas/dí...
Luján M. Respir Med 2007; 101:1177-82
Clínica + pulsioximetría versus Polisomnografía Herramientas diagnósticas
ERJ 2002;20:480-7 Pacientes asintomáticos  de alto riesgo Pacientes con CV < 1 litro Cifoescoliosis antes de los 8 a. Curv...
Chest 2001;119:1102-7   
No hay evidencia versus Quizás, quizás, quizás... Controversia: VNI en la EPOC
Chest 2003;124:337-43
Evolución de los pacientes con VNI tras agudización Ingresos Probabilidad “libre de eventos adversos” 79.9% 36.7% Chu CM. ...
Mortalidad con VNI tras una agudización Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5 49.1%
VNI a domicilio tras una agudización hipercápnica Peor pronóstico Disminución actividades de la vida diaria las dos semana...
Thorax 2003;58:867-71 <ul><li>La NIV es útil en un grupo muy seleccionado de pacientes (n=13) </li></ul><ul><li>Se requeir...
Recomendaciones de la BTS Thorax 2002;57:192-211
Ventilación de “rescate” Pacientes traqueotomizados (o no) que no pueden salir de la UCI o del hospital Pacientes que rein...
OD e hipercapnia Recomendaciones de la BTS Thorax 2002;57:192-211
Muchas gracias !
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CáCeres (8 Nov 07) Vni

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V Internation symposium on NIV. Cáceres. 9 nov 2007

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  1. 1. Introducción ¿Cuándo utilizar la VMNI? Cáceres, 8 de Noviembre de 2007 Dr. Joan Escarrabill Hospital Universitari de Bellvitge L’Hospitalet (Barcelona) [email_address] Introducción a la ventilación no invasiva
  2. 2. Agenda <ul><li>Antecedentes de la ventilación no invasiva </li></ul><ul><li>VNI en situaciones agudas </li></ul><ul><li>VNI a largo plazo </li></ul>
  3. 3. Objetivos de la sesión 1 &quot;-¿Quieres decirme, por favor, qué camino debo tomar para salir de aquí?- -Eso depende mucho de a dónde quieres ir - respondió el Gato. -Poco me preocupa a dónde ir - dijo Alicia. -Entonces, poco importa el camino que tomes - replicó el Gato-&quot; Alicia en el País de las Maravillas Lewis Carroll
  4. 4. Objetivos de la sesión 2 Los errores despiertan la capacidad para aprender y adormecen la autoestima [565] Convivir con la incertidumbre
  5. 5. Desarrollo tecnológico Cuidados & desarrollo organizacional Objetivos de la sesión 3 Curar Cuidar
  6. 6. Agenda <ul><li>Antecedentes de la ventilación no invasiva </li></ul><ul><li>VNI en situaciones agudas </li></ul><ul><li>VNI a largo plazo </li></ul>
  7. 7. Precursores Alfred E. Johnes of Lexington, Kentucky (1864) Woillez (Paris) Woillez (Paris): Spirophore (1876)
  8. 8. Pulmón de acero 1963
  9. 9. La epidemia de poliomielitis de Copenague en 1952 Lassen. Lancet 1953;i:37-41.
  10. 12. Monographie de la Société de Réanimation de Langue Française, 1989 n=990 Acceso a la vía aérea 1965-1988
  11. 13. Ventilación mecánica no invasiva (VNI) Sullivan. Lancet 1981;i:862-5 Rideau Y, Gatin G, Bach J, Gines G. Prolongation of life in Duchenne's muscular dystrophy. Acta Neurol (Napoli). 1983 Apr;5(2):118-24 .
  12. 14. Agenda <ul><li>Antecedentes de la ventilación no invasiva </li></ul><ul><li>VNI en situaciones agudas </li></ul><ul><li>VNI a largo plazo </li></ul>
  13. 15. <ul><li>IRA en EPOC con pH 7.25-7.35 </li></ul><ul><li>IRA en enfermedades restrictivas </li></ul><ul><li>EAP cardiogénico que no responde a CPAP </li></ul><ul><li>Weaning </li></ul>Indicaciones
  14. 16. Contraindicaciones González G. Chest 2005;127:952-60 Lumbierres M. Resp Med 2007;101:62-68
  15. 17. Eur Respir J 2005;25:348-355
  16. 18. BMJ 2003;326:185-9 Mortalidad Riesgo de intubación
  17. 19. IRA hipercápnica en la EPOC Tratamiento médico O 2 24-28% SaO 2 88-92% Chakrabarti B & Calverley PMA. Postgrad Med J 2006;82:438-45 pH < 7.20 Indicación VNI 50% intubación pH < 7.30 VNI muy recomendable Sin VNI 50% empeoran pH < 7.35 VNI posible 80% van bien sin VNI
  18. 20. BMJ 2006;333:138-40 Definir el “techo” terapéutico Eficaz en la IRA en EPOC con pH 7.25-7.35 Outcomes Menor de la mortalidad Reduce el % intubación Reduce la probabilidad de fallo terapéutico Menos complicaciones Acorta la estancia hospitalaria
  19. 21. Hacer una prueba En los pacientes más graves puede aumentar el riesgo al retrasar la intubación Elliott M. Intensive Mare Med 2002;28:1503-5 Brochard L. Thorax 2000;55:817-8 Iniciar la VNI lo antes posible La VNI es viable en la unidad de hospitalización
  20. 22. Agenda <ul><li>Antecedentes de la ventilación no invasiva </li></ul><ul><li>VNI en situaciones agudas </li></ul><ul><li>VNI a largo plazo </li></ul>
  21. 23. Cuatro situaciones Enf. Neuro-musculares Caja torácica EPOC HipoventilaciónObesidad Seguimiento Seguimiento Problemas éticos Benficios Outcomes variables Incertidumbre
  22. 24. Criterios de selección de la NIV en enfermedades restrictivas Fatigua Cefalea matutina, Hipersomnolencia Pesadillas Enuresis Disnea Cor pulmonale... Adapted from Metha & Hill. AJRCCM 2001;163:540-77 Hill. Seminars Resp Crit Care Med 2002;23:293-305. <ul><li>Mecánica: FVC <50%, MIP < 60% </li></ul><ul><li>PaCO 2 > 45 mmHg. or </li></ul><ul><li>Desaturación nocturna: </li></ul><ul><ul><li>SaO2 < 90% for > 5 min sostenida or </li></ul></ul><ul><ul><li>SaO2 < 90% más del 10% del tiempo. </li></ul></ul>Clínicos Función pulmonar <ul><li>Ingresos repetidos </li></ul><ul><li>Alta difícil (o casi imposible) </li></ul>Consumo de recursos
  23. 25. Prevención versus Indicación precoz Momento de la indicación
  24. 26. NIV en la DMD: Consecuencias de un mal estudio <ul><li>NIV en patientes con DMD sin hipercapnia (PaCO2 39 mmHg). </li></ul><ul><li>Sin estudios del sueño. </li></ul><ul><li>Más miocardiopatía en el grupo con NIV. </li></ul><ul><li>Exitus: </li></ul><ul><ul><li>Control (2) </li></ul></ul><ul><ul><li>NIV (8): 5/8 fallecieron por un mal drenaje de secreciones . </li></ul></ul><ul><li>La NIV preventiva reduce la supervivencia (sic). </li></ul>Raphael. Lancet 1994;343:1600-04.
  25. 27. ...12-24 meses Los pacientes con hipoventilación nocturna secundaria a una enfermedad NM tienen riesgo de hipoventilación diurna...
  26. 28. Peak nocturnal TcCO 2 Mean nocturnal time TcCO 2 > 6.5 kPa Mean nocturnal SaO 2 Mean minimum nocturnal SaO 2
  27. 29. Tiempo de inicio de la NIV en el grupo control
  28. 30. Respirology 2007;12:749-53
  29. 31. Ingreso en el hospital versus Indicación ambulatoria Inicio de la ventilación
  30. 32. Initiation of NIV 28 patients DMD Spinal musc atrophy Old polio Scoliosis Thoracoplasty Stable nocturnal hypoventilation IN group may be more effectively ventilated (al least in the first 2-3 months)
  31. 33. Respir Med 2007; 101:1177-82 5.5 + 1.3 sesiones 7 + 1.1 días ingreso 16 pacientes 6.8 + 1 horas/día 6.6 + 1.3 horas/día Cumplimiento
  32. 34. Luján M. Respir Med 2007; 101:1177-82
  33. 35. Clínica + pulsioximetría versus Polisomnografía Herramientas diagnósticas
  34. 36. ERJ 2002;20:480-7 Pacientes asintomáticos de alto riesgo Pacientes con CV < 1 litro Cifoescoliosis antes de los 8 a. Curva torácica alta Síntomas de hipoventilación nocturna Despertares frecuentes Patrón respiratorio irregular Cefalea frontal maturina Somnolencia diurna Pesadillas Sueño no reparador Trastornos de la caja torácica PaCO 2 > 45 mmHg SaO2 < 88% más de 5 min.
  35. 37. Chest 2001;119:1102-7   
  36. 38. No hay evidencia versus Quizás, quizás, quizás... Controversia: VNI en la EPOC
  37. 39. Chest 2003;124:337-43
  38. 40. Evolución de los pacientes con VNI tras agudización Ingresos Probabilidad “libre de eventos adversos” 79.9% 36.7% Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5
  39. 41. Mortalidad con VNI tras una agudización Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5 49.1%
  40. 42. VNI a domicilio tras una agudización hipercápnica Peor pronóstico Disminución actividades de la vida diaria las dos semanas anteriores (Katz 0-4) >21 días ingreso/año previo Oxigenoterapia domiciliaria APACHE II BMI < 21 kg/m 2 Disnea MRC 4-5 Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5
  41. 43. Thorax 2003;58:867-71 <ul><li>La NIV es útil en un grupo muy seleccionado de pacientes (n=13) </li></ul><ul><li>Se requeiren más estudios </li></ul>
  42. 44. Recomendaciones de la BTS Thorax 2002;57:192-211
  43. 45. Ventilación de “rescate” Pacientes traqueotomizados (o no) que no pueden salir de la UCI o del hospital Pacientes que reingresan constantemente (“ revolving door patients ”) 1 2 Condiciones asociadas 3 SAOS Restricción > EPOC
  44. 46. OD e hipercapnia Recomendaciones de la BTS Thorax 2002;57:192-211
  45. 47. Muchas gracias !
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