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Estenosis mitral
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  • 1. REPASO ESTENOSIS MITRAL Dr. Jesús Pascual Reyes. Cardiólogo. Universidad Autónoma de Aguascalientes, Universidad Autónoma de Sinaloa http://micardioaguascalientes.es.tl/Casi siempre secundaria fiebre reumática, aunque solo la mitad tiene una historia positiva. Laincidencia esta declinando. Dos tercios son femeninos.Patofiosiología y síntomas 1. Disnea al esfuerzo: ortopnea y disnea paroxística nocturna (DPN). Por aumento de la presión atrial del lado izquierdo que es transmitida hacia las venas pulmonares además de hipertensión pulmonar secundaria. 2. Fatiga: debido a gasto cardiaco bajo, en estenosis de moderada a severa. Cuando existe fibrilación auricular se pierde el aporte del flujo al gasto cardiaco (25%). 3. Hemoptisis. Puede ser debido a: a. Rotura de venas bronquiales b. Rotura de capilares alveolares c. Infarto pulmonar 4. Embolismo sistémico: estasis sanguínea en atrio izquierdo, principalmente en apéndice atrial izquierdo. 5. Palpitaciones: fibrilación auricular paroxistica. 6. Insuficiencia cardiaca derecha: hipertensión pulmonar y regurgitación de la tricúspide, dolor hepático durante el esfuerzo (angina hepática), ascitis y edema de extremidades inferiores. 7. Síntomas por agrandamiento del atrio izquierdo: a. Nervio laríngeo recurrente izquierdo: ronquera (síndrome de Ortner). b. Bronquio principal izquierdo: muy raramente causa colapso pulmonar. 8. Endocarditis infecciosaHallazgos físicosPulso irregularmente irregular, en caso de que exista fibrilación auricular. El ápex usualmente estaen su posición normal. A la palpación puede encontrarse un levantamiento paraesternal derecho,esto en presencia de hipertensión arterial pulmonar. Primer ruido (R1) acentuado, porcomponente mitral, esto sucede por que la apertura de la válvula mitral sucede un poco mas alláde la diástole, produciendo un cierre súbito, en presencia de presiones intrardiacas elevadas. Sinembargo en una EM avanzada, el movimiento de las valvas en mínimo produciendo un R1 suave.El segundo ruido (R2) puede ser normal; en caso de existir hipertensión pulmonar se escucha un
  • 2. acentuado por el componente pulmonar. El R2 es seguido chasquido de apertura (OS, siglas eningles) y el intervalo entre el R2 y el OS da una buena clave para saber la severidad de la EM.Cuando la severidad empeora, la presión del AI incrementa, superando la presión del VI, endiástole (la fuerza que abre la válvula mitral), produciendo un intervalo R2-OS mas corto,aproximadamente 60ms, un poco mas que el desdoblamiento normal de R2 (Ao y P) durante lainspiración. Después del OS se escucha el retumbo presistólico, mejor auscultado en el ápex. Estesoplo presistólico ocurre en ritmo sinusal, pero ha sido reportado en fibrilación auricular. Elretumbo diastólico mas largo esta en relación con EM mas severa. Puede estar ausente enpacientes con valvas muy rígidas. Se menciona que la ausencia del OS en una EM severa sugierereemplazo valvular mas que comisurotomia o valvuloplastía con balón. Hallazgos auscultatorios en la estenosis mitral
  • 3. Diagnostico diferencial Causas de obstrucción del llenado del ventrículo izquierdo o Mixoma de AI Causas de retumbo mitral o soplo diastólico de la tricúspide o Regurgitación aortica o Defecto del septo inter atrial o Estenosis de la tricúspide (soplos diastólicos acentuado durante la inspiración Causas de sonido diastólico temprano que semeja un OS (cese súbita del llenado ventricular) o Pericarditis constrictiva o Cardiomiopatía restrictiva Causas de R1 acentuado o Taquicardia y estados hiperdinamicos Similitud entre EM y defecto del septo interatrial Etiología de enfermedad de la válvula mitralEnfermedad que afecta directamente el aparto valvular mitral Enfermedad cardiaca reumática Estenosis mitral congénita Valva mitral hendida congénita Endocarditis infecciosa Endocarditis marantica Endocarditis de Libman-Sacks Enfermedad cardiaca hiperosinofilica Enfermedad arterial coronaria Valvulopatía por fármacos Calcificación del anillo mitral Degenerativa Infiltrativa CarcinoideEfecto indirecto sobre la función de la válvula mitral Cardiomiopatía dilatada Cardiomiopatía hipertrófica Mixoma atrial izquierdo Isquemia miocárdica o infarto
  • 4. Aparato valvular mitral: esta compuesto por anillo mitral, valvas (anterior y posterior), cuerdastendinosas, músculos papilares (posteromedial y anterolateral) y pared ventricular subyacente. Fisiología y efecto anatómico de la enfermedad sobre la válvula mitral Estenosis Insuficiencia Anillo Valvas Cuerdas Músculos Pared mitral mitral tendinosas papilares ventricularEnfer medad * * * *CardiacaReumáticaEstenosis mitral * * *CongénitaValva mitral * *hendidaEndocarditis * * * *bacterianaCardiopatía * * *isquémicaValvulopatía por * * *fármacosCalcio anillo * *mitralCardiomiopatía * * * *dilatadaCardiomiopatía * * * *hipertróficaMyxoma * *Radiación * * *Enfer medad * * *infiltrativaCarcinoide * * * *Papiloma * *
  • 5. Eje paraesternal largo. A: válvula mitral abierta, adecuada excursión de ambas valvas; valvaposterior en pared ínferoposterior. B: válvula mitral cerrada (zona de coaptación) válvula aorticaabierta. Aspectos claves de la ecocardiografía en la evaluación de la estenosis mitral: 1. Morfología de las valvas y estructuras de apoyo. 2. Morfología del AI, presión de la arteria pulmonar y función cardiaca derecha. 3. Gradientes de presión a través de la válvula mitral . 4. Área de la válvula mitral.En la primera imagen se observa modo M de la válvula mitral. En la segunda imagen se observaflujo Doppler de la válvula mitral. Nótese similitud morfológica.
  • 6. La estenosis causa aumento de la presión del atrio izquierdo y esta presión es transmitidaretrógradamente hacia las venas pulmonares y los lechos capilares pulmonares. La extravasaciónde líquidos ocurre con una presión capilar pulmonar de 24 mmHg aproximadamente , pudiendo sermenos en caso de que exista una disminución de la presión oncotica.La presión atrial izquierda elevada crónicamente, resulta en una dilatación del atrio izquierdo. Conel tiempo esto resulta en una fibrosis progresiva del miocardio atrial con subsecuente disminuciónde la contractilidad, estasis sanguínea y potencial riesgo para fibrilación auricular y formación detrombos.En países subdesarrollados la fiebre reumática continua siendo la principal causa de estenosismitral, sin embargo esta causa es mucho menos común. Las anormalidades ocurridas en lavalvulopatía reumática no permiten la excursión total de las valvas y producen una apertura endomo. La forma de la valva anterior en diástole se ha llamado en “palo de hockey”. Esteengrosamiento puede ocurrir en prácticamente todo el aparato valvular, produciendo fibrosis,engrosamiento y posteriormente rigidez. Características ecocardiográficas de la estenosis mitral de causa reumática Engrosamiento/calcificación de las valvas Apertura en domo con deformidad en “palo de hockey” de la valva anterior Movimiento anterior paralelo de ambas valvas de la válvula mitral Engrosamiento/calcificación del aparato subválvular Disminución de la pendiente E-F en el modo M Dilatación del atrio izquierdo Fibrilación atrial con perdida de las ondas A en el espectro Doppler Ecocontraste espontaneo y trombo en el atrio izquierdo (mejor observado en el ecocardiograma transesofagico) Regurgitación mitral Signos de incremento de la presión del lado derecho y sobrecarga de volumen secundario a hipertensión pulmonar (hipertrofia del VD, regurgitación de la tricúspide, dilatación de cámaras derechas)
  • 7. Cardiopatía reumática. Apertura de la valva anterior de la válvula mitral en forma de “palo dehockey”.En la estenosis mitral de causa congénita se observa una forma de “paracaídas” esto es secundarioa un “único” musculo papilar. Otro tipo de causa congénita es la anormali dad propiamente de lasvalvas y de las cuerdas tendinosas.En el modo M, la pendiente E-F es inversamente correlacionada con la severidad dela estenosismitral; esta pendiente puede alterarse en situaciones de disfunción diastólica. Característicasadicionales de las estenosis mitral en el modo M son movimiento anterior paradójico, en diástolede la valva posterior.Marcado engrosamiento de las valvas. Nótese la pendiente E-F correspondiente a la valva anterior.Movimiento anterior de la valva posterior en diástole.
  • 8. Determinación anatómica de la gravedadUsando la ecocardiografía bidimensional es posible visualizar la restricción del orificio de la válvulamitral (planimetría del área valvular).Orificio restrictivo, con un área de 0.9cm 2.Ecocardiografía Doppler (gradientes de presión)Son varios métodos que valoran la severidad de la estenosis mitral y derivan del patrón flujomitral. Se puede usar para medir el gradiente transvalvular; este gradiente puede ser el factor masimportante de la severidad. Al gradiente transmitral debe ser grabado en una vista apical, usandoel Doppler continuo; es esencial que la muestra de volumen sea colocado en el orificio restrictivo yparalelo al flujo sanguíneo. El gradiente pico y medio pueden ser obtenidos por este método. Elgradiente medio representa el promedio del gradiente de presión instantánea múltiple (recordarque el gradiente medio, no es la mitrad del gradiente pico).El gradiente pico es calculado por la formula de Bernoulli: GP=4V 2, donde V es la velocidad picomedida por Doppler continuo (Dc). Perlas: gradiente de presión media El flujo es dependiente, Ej., afectado por depleción de volumen o anemia
  • 9. Estado de gasto cardiaco bajo y bradicardia pueden producir gradientes bajos, aun en presencia de una estenosis mitral severa Dependiente de frecuencia cardiaca, ej., afectada por el ejercicio Fibrilación atrial: es necesario ser promediado en 5 a 10 ciclos cardiacos Dependiente de la alineación del Doppler, especialmente con jets excéntricosRepresentación esquemática del flujo de la válvula mitral.En la fibrilación auricular, dependiendo del llenado diastólico, puede haber una variación degradiente transvalvular medio.Paciente con fibrilación auricular; nótese RR irregular y ausencia de la onda A.
  • 10. Ecocardiografía bidimensional/Doppler (planimetría)Doppler: El área valvular mitral también puede ser calculada por el tiempo de hemipresión (THP),que es el tiempo en milisegundos en el cual el gradiente de presión inicial declina a la mitad deeste valor pico. El cálculo del área valvular se hace realizando la siguiente formula: 220/THP.En la primera imagen se observa una estenosis mitral ligera; en la segunda imagen se observa unaestenosis mitral severa.El flujo de volumen temprano esta influenciado por el gasto cardiaco y también es afectado por unvolumen atrial izquierdo temprano muy alto, esto puede ser visto en la insufi ciencia mitral o enestados de alto gasto. Esto se traduce en un alto gradiente pico, sin embargo el gradiente nopresenta mayores cambios; esta discrepancia sugiere insuficiencia mitral concurrente.Bidimensional: El orificio valvular mitral es visualizado en un eje coro paraesternal, tratando deobtener una adecuada alineación y ubicando el orificio mas pequeño.Eje corto paraesternal. Válvula mitral.
  • 11. Área por ecuación de continuidadEl área valvular puede se calculado por el principio de continuidad. De acuerdo a este principio elflujo en cualquier punto a lo largo de un tubo es constante (flujo {Q} = ITV 1 * A1= ITV2 * A2, dondeITV = integral de tiempo velocidad (medida por Dc) en un puntox y A = área en un punto x). Unalimitación de este método es que si hay una regurgitación a través de la VM o en la comparacióndel punto (ej., aórtico o tracto de salida del VD (TSVD)), el flujo puede no ser el mismo que enaquellos dos puntos. Ver imágenes siguientes.
  • 12. Características secundarias de la estenosis mitralLa dilatación del atrio izquierdo produce dilatación del apéndice atrial izquierdo, lo que predisponea mayor formación de trombos. Una secuela de una estenosis mitral crónica es la hipertensiónpulmonar secundaria. Esto es debido en gran parte a cambios reactivos de la vasculaturapulmonar, siendo reversible al corregirse el problema de la válvula mitral; puede progresar ahipertensión pulmonar irreversible. De manera crónica puede haber regurgitación de la válvulatricúspide, secundaria dilatación del ventrículo derecho. Clasificación de la gravedad de la estenosis mitral Ligera Moderada GraveGradiente medio (mmHg) <5 5-10 > 10PSAP (mmHg) < 30 30-50 > 50Área valvular (cm2) > 1.5 1-1.5 <1Puntaje de la válvula mitral que predice resultado de una valvuloplastía percutánea con balón Grado Movilidad valvas Engrosamiento Engrosamiento Calcificación subvalvular de las valvas1 Alta movilidad; la Mínimo e Cerca d lo normal Área restricción afecta inmediatamente (4-5mm) hiperecogenica solo las puntas debajo de las única valvas
  • 13. 2 Movilidad Cuerdas Engrosamiento Hiperecogenicidad normal solo de engrosadas, ≤ un marginal (5- confinada a las porciones tercio de la 8mm) márgenes de las media y basal longitud de las valvas cuerdas3 Las valvas se Cuerdas Engrosamiento Hiperecogenicidad mueven hacia engrosadas, ≤ entero de las confinada a delante en dos tercios de la valvas (5-8mm) márgenes y diástole, pero longitud de las porción media de principalmente cuerdas las valvas de la base4 No o mínimo Cuerdas Engrosamiento Hiperecogenicidad movimiento engrosadas en entero de las extensa anterogrado en toda su longitud valvas (>8mm) diástole extendiéndose a los músculos papilaresUn puntaje < 8 es asociado con buenos resultados. La insuficiencia mitral moderada contraindicatal procedimiento. Los puntos se dan de acuerdo a grado. Dr. Jesús Pascual Reyes. Cardiólogo. Universidad Autónoma de Aguascalientes, Universidad Autónoma de Sinaloa http://micardioaguascalientes.es.tl/