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  • Oracion de amarre. ORACION Por los poderes de la tierra, por la presencia del fuego, por la inspiración del aire, por las virtudes del agua, invoco y conjuro a Pomba Gira María Padilha, por la fuerza de los corazones sagrados y de las lágrimas derramadas por amor, para que se dirija donde está CAQM trayendo su espíritu ante mi JLGM, amarrándolo definitivamente al mío. Que su espíritu se bañe en la esencia de mi amor y me devuelva el amor en cuádruple. Que CAQM jamás quiera a otra persona y que su cuerpo solo a mi JLGM me pertenezca. Que CAQM no beba, no coma, no hable, no escuche, no cante a no ser en mi presencia. Que mis grilletes lo apresen para siempre, por los poderes de esta Oración. Minhas pombas gira use su poder y aleje a CAQM de cualquier mujer con que el este en este momento; y si estuviera que llame mi nombre. Quiero amarrar el espíritu y cuerpo de CAQM; porque lo quiero amarrado y enamorado de mi JLGM quiero que CAQM se quede dependiente de mi amor, quiero verlo loco por mi JLGM, deseándome como si yo JLGM fuese la última persona de la faz de la tierra. Quiero su corazón prendido a mi eternamente, que en nombre de la gran Reina María Padilha florezca este sentimiento dentro de CAQM dejándole preso a mi JLGM, 24 horas por día. OH Pomba gira Reina María Padilha has de traer a CAQM, para mi JLGM , pues yo a el deseo, y lo quiero deprisa. Por tus poderes ocultos, que RCAR comience a amarme a mi JLGM a partir de este exacto instante y que el piense sólo en mi JLGM como si yo fuese la única persona del mundo. Que CAQM venga corriendo hacia mi, lleno de esperanzas y deseo, que CAQM no tenga sosiego hasta que venga a buscarme, y vuelva a mi JLGM. Reina María Padilha yo te imploro para que me traigas a CAQM. Que CAQM me ame mucho, venga manso y como yo deseo. Yo le agradezco a la gran Reina María Padilha. Y prometo siempre llevar su nombre conmigo. OH! Poderosa Pomba Gira Siete Exus, quiero de vuelta a mi amado CAQM que me entristece con su desprecio, que CAQM olvide y deje de una vez y por todas todos los otros amores y a los que nos quieran apartar. Que CAQM sea desanimado y frío con otras personas, que desanime y sea frío con todas las otras mujeres, que cualquier otra mujer que este con CAQM se estrese con el, pelee con el y salga inmediatamente de la vida de el y le tome enojo, odio, aversión y rabia de el y no se retracte de nada. Y que CAQM tome enojo, odio, aversión y rabia de cualquier otra mujer que ande con el ahora y que ellos terminen esa relación urgentemente. Que CAQM se sienta solo, humillado, avergonzado POR todo y por todas la cosas que me hizo. Que El venga a mi JLGM, y pida mi amor y mi perdón. Oh! Linda Poderosa Pomba Gira Sete Exus, que en ese momento CAQM no quiera mas andar con nadie ni con sus amigos. Que quede sólo pensando en mí y pensando cómo va a hacer para HACERME FELIZ. Necesito reina, de una señal, una llamada telefónica, cualquier contacto para yo saber si CAQM piensa en mi y que me quiere, y me quite de esa oscuridad. Que CAQM hable conmigo, que sienta que me echa de menos. Usted es fuerte y poderosa, traiga a CAQM a mis pies, para no mas salir, y que venga Corriendo, que deje todo y a todos Y que sólo piense en mi JLGM. Linda Poderosa Pomba Gira Siete Exus que con su grande y fuerte poder quite todas las barreras que están impidiendo que CAQM ME AME LOCAMENTE y desee unirse a mi JLGM. Quiero mi amado, amándome y admirándome siempre. Que el no sienta mas deseos sexuales por ninguna otra persona. Que sus deseos sean sólo para mi JLGM, que sus pensamientos, gentilezas y bondades sean sólo para mi JLGM. Que CAQM quiera mucho de verdad que yo JLGM me Quede Con el. Pero además, quiero que usted, Linda Poderosa Pomba Gira Siete Exus, aleje de CAQM toda y cualquier otra mujer. Y Que podamos ser felices juntitos. Que el sólo sienta atracción y deseo sexual por mi JLGM. Que el me llame por teléfono, desde ya y a todo instante. Que sienta nostalgia por mi persona, y que sufra lejos de mi JLGM y no aguante mas sufrir. Quiero que el me busque hoy y ahora. Quiero oír la voz de el, pidiendo verme para quedarse conmigo y volviendo a mi JLGM para siempre, diciendo que me ama y que me quiere solo a mi. JLGM GraciaS PoR el FavoR ConcedidO. Copie y pegue un pedido igual a este aquí en 7 altares diferentes y dentro de 7 días su pedido será realizado. Oración Fuerte Para Amarrar a Alguien. Simpatía infalible pero no se puede volver atrás
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    • 1. ANESTESIA GENERAL Dr. Francisco Rojas Castañeda USAMEDIC Lima - Perú 2007
    • 2. HISTORIA DE LA ANESTESIA <ul><li>GENESIS 2:21 </li></ul><ul><li>“ Entonces Jehová Dios hizo caer sueño profundo sobre Adan, y mientras éste dormía, tomó una de sus costillas, y cerró la carne en su lugar” </li></ul>
    • 3. HISTORIA DE LA ANESTESIA Técnicas no eficaces para proveer bienestar durante procedimientos Qx. 1846 Progreso de la anestesiología como especialidad medica. Facilitó el éxito de procedimientos Qx. Modernos y complejos.
    • 4. HISTORIA DE LA ANESTESIA : ANESTESIA EN LA ANTIGÜEDAD <ul><li>Los primeros intentos para amortiguar el dolor se iniciaron con el empleo : </li></ul><ul><ul><li>La Adormidera • El Opio* </li></ul></ul><ul><ul><li>La Raíz de mandrágora* • El Hashish </li></ul></ul><ul><ul><li>El Beleño* • Loto </li></ul></ul><ul><ul><li>El Alcohol </li></ul></ul>* Hipócrates y Galeno usaron la “Esponja Soporífica” ¡Anestesia por Inhalación!
    • 5. HISTORIA DE LA ANESTESIA : ANESTESIA EN LA ANTIGÜEDAD <ul><li>Dioscórides : </li></ul><ul><ul><li>Fue el primero en usar la palabra Anestesia. ¡Describió los efectos de la mandrágora! </li></ul></ul><ul><li>Siglo XVIII-XIX : </li></ul><ul><ul><li>El alcohol (vino) fue muy popular. ¡Ingestión hasta el estado de estupor! </li></ul></ul>* Philip Syng Physich. Recomendó el alcohol hasta cantidades intoxicantes para reducir fracturas (1768-1837)
    • 6. <ul><li>Extraño Método de Anestesia </li></ul><ul><ul><li>La estrangulación : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Usada por asirios para circuncidar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se práctico en Italia hasta fines del siglo XVII </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Contusión cerebral : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colocar la cabeza en vasija de madera y golpear hasta dejar inconsciente </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Trepanación tenía éxito, si el operador dejaba que la saliva mezclada con cocaina goteara de su boca a herida </li></ul></ul><ul><li>Mesmerismo (1779) : Friedrich A. Mesmer de Viena demostró la habilidad de hipnotizar </li></ul>HISTORIA DE LA ANESTESIA : ANESTESIA EN LA ANTIGÜEDAD
    • 7. HISTORIA DE LA ANESTESIA : ENDOVENOSA <ul><li>1844, E. Reyna inventó una aguja metálica hueca para administrar medicamentos debajo de la piel </li></ul><ul><li>1851, Charles G. Pravaz (Frances) inventó la jeringa hipodérmica </li></ul><ul><li>1854, Alexander Wood mejoró la jeringa hipodérmica </li></ul><ul><li>1874, Febrero 9, Oré administra la primera anestesia general endovenosa </li></ul><ul><li>1934 Marzo 8, Ralph M. Waters usa por primera vez el pentotal </li></ul>
    • 8. ANEST E SIA INHALATORIA: PRIMERA CIRUGÍA AMBULATORIA Crawford Long Marzo 30, 1842 James Venable E T E R Exeresis De Tumor del Cuello
    • 9. ANEST E SIA INHALATORIA: PRIMERA DEMOSTRACIÓN PÚBLICA WTG MORTON Octubre 16, 1846 Gilbert Abbott E E T R WARREN MGH Ligó malformación venosa en cuello
    • 10. ANESTESIA GENERAL <ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Depresión descendente e irregular del SNC. </li></ul><ul><li>Estado de ausencia de percepción de todas las sensaciones. </li></ul>
    • 11. ANESTESIA GENERAL <ul><li>CONSIDERACION: </li></ul><ul><li>La anestesia general es esencial para la practica quirurgica. </li></ul><ul><li>Con un solo agente anestésico, no es suficiente para lograr los objetivos y seguridad de un procedimiento anestésico-quirúrgico. </li></ul>
    • 12. ANESTESIA GENERAL <ul><li>Objetivos </li></ul><ul><li>Hipnosis </li></ul><ul><li>Analgesia </li></ul><ul><li>Amnesia </li></ul><ul><li>BNM </li></ul><ul><li>Bloqueo de reflejos autonómicos </li></ul>
    • 13. PROFUNDIDAD DE LA ANESTESIA GENERAL <ul><li>ETAPA I: Etapa de analgesia </li></ul><ul><li>Pérdidad de la sensación al dolor,que resulta de interferir con la transmisión sensorial en el tracto espinotalámico. </li></ul><ul><li>ETAPA II: Etapa de delirio </li></ul><ul><li>El paciente experimenta delirium, conducta violenta. Hay elevación e irregularidad de la presion arterial. Aumenta la frecuencia respiratoria, y hay manifestaciones de lucha. </li></ul>
    • 14. PROFUNDIDAD DE LA ANESTESIA GENERAL <ul><li>ETAPA III: Etapa quirurgica de la anestesia </li></ul><ul><li>En esta etapa la respiración es regular y hay relajación del m. esquelético . Los reflejos oculares cesan y la pupila se centraliza. </li></ul><ul><li>ETAPA IV: Etapa de depresión medular </li></ul><ul><li>Severa depresión del centro respiratorio y vasomotor, y puede seguir la muerte. </li></ul>
    • 15. MECANISMOS DE ACCION DE LA ANESTESIA GENERAL <ul><li>Los mecanismos moleculares por las cuales los anestésicos generales originan sus efectos, ha permanecido como uno de los grandes misterios farmacológicos. </li></ul><ul><li>Los anestésicos inhalatorios producen hiperpolarización neuronal. </li></ul><ul><li>Los anestésicos inhalatorios inhiben las sinapsis excitatorias y activan las sinapsis inhalatorias. </li></ul><ul><li>* Los anestésicos inhalatorios: Presináptica y postsináptica. </li></ul>
    • 16. HIPNO - Sedantes Mecanismos de Acción ANT Receptor Barbitúrico Receptor Gabaérgico Receptor B2D ? CI - Ag-INV Betacar- bolina Ant. Flumazenil AG. BZD GABA AG
    • 17. TIPOS DE ANESTESIA GENERAL <ul><li>Anestesia general endovenosa </li></ul><ul><li>Anestesia general inhalatoria </li></ul><ul><li>Anestesia general Balanceada </li></ul><ul><ul><li>Anestésicos inhalatorios </li></ul></ul><ul><ul><li>Drogas Adyuvantes </li></ul></ul><ul><li>Anestesia combinada </li></ul>
    • 18. ANESTESIA GENERAL INHALATORIA
    • 19. &nbsp;
    • 20. ANESTESIA INHALATORIA <ul><li>Anestésico inhalatorio ideal : </li></ul><ul><li>Olor agradable </li></ul><ul><li>Rápida inducción y recuperación anestésica. </li></ul><ul><li>Control rápido de la profundidad anestésica. </li></ul><ul><li>Relajación muscular esquelética adecuada. </li></ul><ul><li>Amplio margen de seguridad. </li></ul><ul><li>Ausencia de efectos tóxicos </li></ul>
    • 21. ANESTESIA INHALATORIA <ul><li>Características : </li></ul><ul><ul><li>Bajo peso molecular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alta liposolubilidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>No se disociación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Eliminación principalmente por vía pulmonar. </li></ul></ul><ul><li>Agentes de uso actual : </li></ul><ul><ul><li>N2O </li></ul></ul><ul><ul><li>Halotano </li></ul></ul><ul><ul><li>Metoxiflurano </li></ul></ul><ul><ul><li>Enflurano </li></ul></ul><ul><ul><li>Isoflurano </li></ul></ul><ul><ul><li>Desflurano </li></ul></ul><ul><ul><li>Sevoflurano </li></ul></ul>
    • 22. ANESTESIA INHALATORIA <ul><li>Potencia Anestésica : </li></ul><ul><li>CAM </li></ul><ul><ul><li>Refleja la presión parcial encefálica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Permite la comparación de potencia entre agentes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Proporciona un estándar para evaluación experimental. </li></ul></ul><ul><li>CAM 95 = CAM 50 X 1.3 </li></ul>
    • 23. ANESTESIA INHALATORIA <ul><li>FARMACO CAM </li></ul><ul><li>N2O 105 </li></ul><ul><li>Desflurano 6 </li></ul><ul><li>Sevoflurano 2 </li></ul><ul><li>Enflurano 1.68 </li></ul><ul><li>Isoflurano 1.15 </li></ul><ul><li>Halotano 0.75 </li></ul><ul><li>Metoxiflurano 0.16 </li></ul>
    • 24. ANESTESIA INHALATORIA <ul><li>Aumenta CAM Disminuye CAM </li></ul><ul><li>Hipertermia Hipotermia </li></ul><ul><li>Alcohol cron. Alcohol agudo </li></ul><ul><li>Hipernatremia Hiponatremia </li></ul><ul><li> Hipoosmolalidad </li></ul><ul><li> Hipnosedantes </li></ul><ul><li> Opioides </li></ul><ul><li> Verapamil </li></ul><ul><li> Clonidina </li></ul><ul><li> Embarazo </li></ul>
    • 25. IRRITACIÓN DE LA VÍA AÉREA CON LOS ANESTÉSICOS Las unidades se expresan como la severidad subjetiv a de la irritación de la vía aérea (promedio y desviación estándar) *P&lt; 0.05 comparando con isoflurano; &amp; # P&lt; 0.05 comparado con halotano; P&lt; 0.05 comparado con enflurano Doi M, Ikeda K. Airway irritation produced by volatile anaesthetics during brief inhalation: Comparison of halothane, enflurane , isoflurane and sevoflurane . Can J Anaesth. 1993; 40: 122-126 Sevoflurano Halotano Enflurano Isoflurano 1CAM 1.18 (0.14) * &amp;# 2.09 (0.54) *&amp; 3.09 (0.94) 3.64 (0.51) 2 CAM 1.55 (0.69) * &amp; 1.91 (0.94) *&amp; 2.82 (0.87) * 3.73 (0.47)
    • 26. Sevoflurano un Anestésico Ideal Rooke, Choi, Bishop : The Effect of Isof, Halot, Sevof, and Thiopental/Nitrous Oxide on Respiratory Sistem Resistance After Tracheal Intubation. Anesthesiology 1997; 86 : 1294-1299 SEVOFLURANO :  Resistencia de vía aérea más que otros gases volátiles 110 100 90 80 70 60 50 Después de 5 min. de tratamiento Después de 10 min. de tratamiento Resistencia del Stma. Respirat. (Porcentaje del Basal) Thiopental Isoflurane Halothane Sevoflurane
    • 27. Estabilidad Hemodinámica : Frecuencia Cardíaca Desflurano Isoflurano Sevoflurano Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11 Frec. Cardiaca (lat/min) Minutos después de avance anestésico a 1.2 or 1.5 MAC 1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 // Estados de Reposo
    • 28. Estabilidad Hemodinámica : Presión Sanguínea Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11 Desflurano Isoflurano Sevoflurano 90 80 70 60 50 PA M (mm Hg) // Minuttos después de avance anestésico a 1.2 or 1.5 MAC 1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 Estado de reposo
    • 29. Actividad Nerviosa Simpática Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11 Desflurano Isoflurano Sevoflurano 80 60 40 20 0 Actividad Sinpatica Promedio (burst freq/100 heart beats) 1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 Minutos después de avance anestésico a 1.2/1.5 MAC // Estado de reposo
    • 30. Sevoflurano un Anestésico Ideal <ul><li>Arritmogenicidad </li></ul><ul><ul><li>Menor sensibilización del miocardio a las catecolaminas endógenas y exógenas </li></ul></ul><ul><ul><li>Necesidad de mayor dosificación de adrenalina para ocasionar más de 5 CVP </li></ul></ul>Hayashi, Sumikawa : Arrhymogenic Threshold of Epiduring Sevof, Enf, and Isof. Anesthesia in Doc Anesthesiology 1988; 69 : 145-147 Ebert T. The Cardiovascular and Toxicity Profile of the Two Newest Volatile Anestetics : Sevof and Desf. Analgesia 1997; 8 : 18-28 S E V O F L U R A N O
    • 31. ANESTESIA ENDOVENOSA
    • 32. ANESTESICOS ENDOVENOSOS <ul><li>Barbitúricos: Tiopental, tiamilal y metohexital. </li></ul><ul><li>Usados para inducción anestésica general. </li></ul><ul><li>El metohexital tiene una depuración rápida y no se acumula ( mínima acumulación después de infusión endovenosa) </li></ul><ul><li>El tiopental y tiamilal en infusión se acumula, y se va eliminando lentamente. </li></ul>
    • 33. ANESTESICOS ENDOVENOSOS: APLICACIÓN CLINICA DE BARBITURICOS BARBITURICOS DOSIS LATENCIA DURACION TIOPENTAL TIAMILAL METOHEXITAL 3 – 5 mg /kg. 1 – 2mg /kg. 30 seg. 5 – 8 min.
    • 34. EFECTOS CV DE BARBITURICOS <ul><li> PA: vasodilatación y depresión miocárdica. </li></ul><ul><li>Merma los reflejos barorreceptores. </li></ul>
    • 35. EFECTOS RESPIRATORIOS DE BARBITURICOS <ul><li>Depresor respiratorio: </li></ul><ul><li> Ventilación minuto </li></ul><ul><li> Volumen corriente </li></ul><ul><li>Disminuye respuesta a hipercapnea y a hipoxemia. </li></ul>
    • 36. EFECTOS SNC DE BARBITURICOS <ul><li> CMRO2 </li></ul><ul><li> FSCer </li></ul><ul><li> PIC </li></ul><ul><li> PIO </li></ul><ul><li>ANTICONVULSIVO </li></ul>
    • 37. PROPOFOL <ul><li>Anestésico endovenoso mas usado. </li></ul><ul><li>No se acumula al usar infusión endovenosa (mínima resaca) </li></ul><ul><li>Produce dolor al administrar EV (necesidad de A. local previo) </li></ul>
    • 38. PROPOFOL: APLICACIÓN CLINICA <ul><li>Usado como inductor y/o mantenimiento anestésico general (TIVA) </li></ul><ul><li>Dosis 1.5 a 2.5 mg/kg. Como inductor anestésico. </li></ul><ul><li>Dosis 100 – 300 mcg /kg./min. Para mantenimiento anestésico por infusión endovenosa. </li></ul>
    • 39. EFECTOS SNC DEL PROPOFOL <ul><li> CMRO2 </li></ul><ul><li> FSCer </li></ul><ul><li> PIC </li></ul><ul><li> PIO </li></ul><ul><li>No usado como anticonvulsivo. </li></ul>
    • 40. EFECTOS CV , RESPIRATORIOS y OTROS DEL PROPOFOL <ul><li> PA : Vasodilatación y depresión miocárdica. </li></ul><ul><li>Amortigua el reflejo barorreceptor o es vagotónico o ambos efectos. </li></ul><ul><li>Mayor depresor respiratorio, llegando al apnea. </li></ul><ul><li>No produce broncoespasmo. </li></ul><ul><li>Tiene acción antiemética. </li></ul>
    • 41. KETAMINA: APLICACIÓN CLINICA <ul><li>Usado en inducción anestésica en casos especiales (hTA, asma, shock, pediatría, etc.) </li></ul><ul><li>Produce anestesia disociativa. </li></ul><ul><li>Puede administrase por vía EV o intramuscular. </li></ul><ul><li>Dosis de inducción 0.5 – 1.5 mg /kg. EV, 4 – 6 mg /kg. IM y 8 – 10 mg /kg. Rectal. </li></ul><ul><li>* Infusión 25 – 100 mcg /kg. /min. </li></ul>
    • 42. KETAMINA: EFECTOS SNC <ul><li>Nistagmo con dilatación pupilar </li></ul><ul><li>Salivación, lagrimeo o ambos. </li></ul><ul><li>Amnesia y analgesia profunda. </li></ul><ul><li> FSCer </li></ul><ul><li> PIC </li></ul><ul><li> CMRO2 </li></ul><ul><li>Alucinaciones, sueños vividos e ilusiones. </li></ul>
    • 43. KETAMINA: EFECTO CV Y RESPIRATORIOS <ul><li> PA </li></ul><ul><li> FC </li></ul><ul><li> GC </li></ul><ul><li>Inotropico negativo (depresor miocárdico) </li></ul><ul><li> Transitoria Ventilación minuto. </li></ul><ul><li>Broncodilatador potente. </li></ul>
    • 44. Los Efectos de los Agentes Anestésicos en FSC y CMRO 2 Decrease Increase 0 Ketamine CMRO 2 CBF Halothano Enflurano Isoflurano Sevoflurano N 2 O Thiopental Etomidate Midazolam Fentanyl
    • 45. ALGUNAS FUNCIONES DE LOS ADYUVANTES DE LA ANESTESIA ANESTESIA GENERAL BALANCEADA Alivio de la ansiedad (Benzodiazepina) Relajación muscular (BNM) Prevención de la secrecion De fluidos en el tracto resp. (Anticolinergico) Rápida inducción de La anestesia (hipnóticos de acción corta) Prevención de Nauseas y Vómitos PO (antieméticos)
    • 46. ANESTESIA GENERAL <ul><li>Etapas: </li></ul><ul><li>Inducción: </li></ul><ul><ul><li>Sólo inhalatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Sólo endovenoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Combinación endovenoso e inhalatorio </li></ul></ul><ul><li>Mantenimiento: </li></ul><ul><ul><li>Sólo inhalatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Sólo endovenoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Combinación endovenoso e inhalatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Anestesia balanceada” </li></ul></ul><ul><li>Recuperacion </li></ul>
    • 47. FASES DE LA ANESTESIA GENERAL: INDUCCION <ul><li>La inducción ocurre cuando un ser conciente pierde la conciencia mediante los agentes inhalados o inyectados por vía endovenosa. </li></ul><ul><li>* Monitoreo básico estándar </li></ul>
    • 48. FASES DE LA ANESTESIA GENERAL: MANTENIMIENTO <ul><li>El mantenimiento es el tiempo durante la cual el paciente está en la etapa quirúrgica de la anestesia. </li></ul><ul><li>Se mantiene la anestesia por la administración de anestésicos inhalatorios y adyuvantes. </li></ul><ul><li>En esta fase se necesita valoración integral del paciente. </li></ul>
    • 49. <ul><li>Es el retorno del paciente a la conciencia. </li></ul><ul><li>Es el emerger de un estado inconciente a conciente. </li></ul><ul><li>* Vigilar y tratar los cambios respiratorios, cardiovasculares y de dolor. </li></ul>FASES DE LA ANESTESIA GENERAL: RECUPERACION
    • 50. ANESTESICOS LOCALES
    • 51. ANESTESICOS LOCALES <ul><li>1884 : La cocaína (tópica), usada como anestésico local en cornea. </li></ul><ul><li>1890 : Infiltración local. </li></ul><ul><li>1895 : Bloqueo nervioso periférico. </li></ul><ul><li>1898 : Anestesia espinal. </li></ul><ul><li>1905 : Procaína. </li></ul><ul><li>1908 : Anestesia regional endovenosa. </li></ul><ul><li>1920: Anestesia epidural. </li></ul><ul><li>1947: Introducción de lidocaína. </li></ul><ul><li>1968: Bupivacaína. </li></ul><ul><li>1996: Ropivacaína. </li></ul><ul><li>1998: Levo – Bupivacaína. </li></ul>
    • 52. ANESTESICOS LOCALES <ul><li>DEFINICION: </li></ul><ul><li>Drogas que bloquean la conducción nerviosa (reversible), cuando es aplicado localmente o en el tejido nervioso. </li></ul>
    • 53. ANESTESICO LOCAL: MECANISMO DE ACCION <ul><li>Todo anestésico local produce un bloqueo reversible en la GENERACION y CONDUCCION del impulso nervioso, por inhibición del flujo de sodio requerido para la conducción del impulso. </li></ul>
    • 54. <ul><li>Necesidad de que la forma no ionizada de A.L. cruce la membrana celular, y una vez en el citoplasma parte de ésta se ioniza, la cual va a bloquear el canal de Na+. </li></ul><ul><li>* El nervio no puede conducir impulso. </li></ul>MECANISMO DE ACCION DEL ANESTESICO LOCAL: BLOQUEO DE LOS CANALES DE Na+
    • 55. MECANISMO DE ACCION DE ANESTESICO LOCAL
    • 56. ANESTESICO LOCAL: LIDOCAINA pH ACIDO 7.87 BASICO (pKa 7.87) IONIZADO NO IONIZADO 50%
    • 57. ESTRUCTURA QUIMICA Y PROPIEDADES FISICOQUIMICAS DE A.L. <ul><li>Los anestésicos locales presentan igual configuración; tienen un grupo aromático unido a un grupo amino por una cadena intermedia. </li></ul>N O C O O C O NH AMIDA ESTER Cabeza Aromática (Lipofílico) Cadena Intermedia Cola Amina (hidrofílica)
    • 58. ANESTESICOS LOCALES: AMINO - ESTERES <ul><li>Baja estabilidad en solución. </li></ul><ul><li>Rápidamente es hidrolizado en sangre por la seudocolinesterasa a PABA. </li></ul><ul><li>Presentan gran potencial para reacción de hipersensibilidad (PABA). </li></ul>
    • 59. ANESTESICOS LOCALES: AMINO - ESTERES <ul><li>Cocaína. </li></ul><ul><li>Procaína. </li></ul><ul><li>Cloroprocaína. </li></ul><ul><li>Benzocaína. </li></ul><ul><li>Tetracaína. </li></ul>
    • 60. ANESTESICOS LOCALES: AMINO - AMIDAS <ul><li>CARACTERISTICAS: </li></ul><ul><li>Las amidas son más estables que los esteres. </li></ul><ul><li>Son metabolizados por el hígado. </li></ul><ul><li>La reacción alérgica es muy raro. </li></ul>
    • 61. <ul><li>Lidocaína. </li></ul><ul><li>Prilocaína </li></ul><ul><li>Mepivacaína </li></ul><ul><li>Bupivacaína </li></ul><ul><li>Ropivacaína </li></ul><ul><li>Levo - Bupivacaína </li></ul>ANESTESICOS LOCALES: AMINO - AMIDAS
    • 62. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ACTIVIDAD ANESTESICA <ul><li>La acción clínica de los A. L. puede describirse por el perfil del fármaco: </li></ul><ul><li>Potencia. </li></ul><ul><li>Duración de acción. </li></ul><ul><li>Latencia. </li></ul><ul><li>Tendencia para diferenciar el tipo de bloqueo anestésico. </li></ul>
    • 63. ANESTESICO LOCAL: POTENCIA <ul><li>La potencia de un Anestésico local esta en relación al peso molecular y a su solubilidad lipidica. </li></ul><ul><li>Con el aumento de peso y liposolubilidad se incrementa la potencia. </li></ul><ul><li>El A. L. de mayor peso molecular y de mayor liposolubilidad, tiene mayor afinidad y permanece mas tiempo unido al canal de Na+. </li></ul><ul><li>* Bupivacaína &gt; Lidocaína. </li></ul>
    • 64. ANESTESICO LOCAL: DURACION DE ACCION <ul><li>La duración de acción de la anestesia está en relación al porcentaje de fijación del anestésico local a la proteína. </li></ul><ul><li>El anestésico local más liposoluble, más se fija a la proteína; por lo tanto son eliminados lentamente del nervio. </li></ul>Fijación Proteína Duración (min.) PROCAÍNA 6% 30 PRILOCAÍNA 55% 45 – 50 LIDOCAÍNA 64% 45 – 60 MEPIVACAÍNA 77% 60 – 90 BUPIVACAÍNA 95% 180 – 360
    • 65. ANESTESICOS LOCALES: LATENCIA <ul><li>Para muchos el tiempo de inicio de anestesia está asociado a pKa y a liposolubilidad del anestésico local. </li></ul><ul><li>Los anestésicos locales que tienen mayor forma no ionizada (libre) a pH del medio, tendrán menor latencia. </li></ul><ul><li>A menor pKa, mayor forma no ionizada de anestésico local. </li></ul><ul><li>* La cloroprocaína con pka 9.2, su inicio de acción es rápida. </li></ul>EPIDURAL pka LATENCIA LIDOCAINA 7.87 5 – 15 min. BUPIVACAINA 8.05 15 – 25 min.
    • 66. ANESTESICO LOCAL: LATENCIA <ul><li>El tiempo de inicio de anestesia también es influenciado por el embarazo; la latencia se reduce durante el embarazo por: </li></ul><ul><li>Los anestésicos locales tienen mayor capacidad de difusión. </li></ul><ul><li>Las fibras nerviosas son más sensibles a los anestésicos locales. </li></ul>
    • 67. ANESTESICO LOCAL: DIFERENCIACION DEL TIPO DE BLOQUEO SENSORIAL / MOTOR <ul><li>Todos los anestésicos locales bloquean las fibras nerviosas de menor diámetro a menor concentración que los requeridos para las fibras más gruesas. </li></ul>ANESTESICO PARTO SIN DOLOR CESAREA LIDOCAINA 0.5 – 1% 1.5 – 2% BUPIVACAINA 0.125 – 0.25% 0.5%
    • 68. ANESTESICO LOCAL: DIFERENCIACION DEL TIPO DE BLOQUEO SENSORIAL / MOTOR <ul><li>La Bupivacaína y los isomeros (Ropivacaína, levobupivacaína) son relativamente selectivos para bloqueo de fibras sensoriales. </li></ul><ul><li>* La analgesia sensorial adecuada puede usarse para analgesia de parto, dolor agudo y crónico (especial al usarse con opioides, agonistas  adrenergico, etc.) </li></ul><ul><li>* Bupivacaína bloqueo sensorial más rápido que bloqueo motor. </li></ul>EPIDURAL BLOQUEO MOTOR LIDOCAINA 38% BUPIVACAINA 28%
    • 69. <ul><li>La adrenalina es frecuentemente añadida al anestésico local (5 mcg / ml) </li></ul><ul><ul><li>Al producir vasoconstricción local, disminuye la absorción del anestésico local, y de esa forma prolonga la duración del anestésico y reduce las concentración sérica del A. L. (menor toxicidad) </li></ul></ul><ul><ul><li>Reduce la latencia y mejora la calidad de la anestesia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sirve como marcador en las dosis de prueba. </li></ul></ul><ul><ul><li>( inyección vascular accidental). </li></ul></ul>OTROS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ACTIVIDAD DEL ANESTESICO LOCAL
    • 70. ANESTESICO LOCAL MAS ADRENALINA Bloqueo Epidural Lumbar Dosis CONCENTRACIÓN SÉRICA SIN/EPI CON/EPI Prilocaína 400mg. 2.7 mcg / ml 2.2 mcg / ml Lidocaína 400mg. 4.3 mcg / ml 3.0 mcg / ml Mepivacaína 500mg. 5.0 mcg / ml 3.2 mcg / ml Bupivacaína 100mg. 0.79 mcg / ml 0.74 mcg / ml Etidocaína 300mg. 1.3 mcg / ml 1.2 mcg / ml
    • 71. <ul><li>El añadir bicarbonato a la solución anestésica, eleva el pH de ésta y consigo hay mas forma no ionizada del anestésico local. </li></ul><ul><ul><li>Disminuye la latencia para anestesia epidural, bloqueo de plexos nerviosos o bloqueo de nervio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pero no tiene efecto en la duración del bloqueo sensorial y motor. </li></ul></ul>OTROS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ACTIVIDAD DEL ANESTESICO LOCAL
    • 72. ANESTESICO LOCALES: BIOTRANSFORMACION <ul><li>Amino - esteres son hidrolizadas por la seudocolinesterasas hasta PABA, el cual tiene actividad alergénica. </li></ul><ul><li>Los amino - amidas sufren N- dealquilación y/o hidroxilación a metabolitos no alergénicos. </li></ul><ul><li>La prilocaína es hidrolizada a toluidina, y si se administra dosis altas hay formación de metahemoglobinemia. </li></ul>
    • 73. TOXICIDAD DE ANESTESICOS LOCALES
    • 74. TOXICIDAD DEL SNC INDUCIDO POR ANESTESICO LOCALES Incremento de Dosis Severidad de síntomas y signos. EVENTOS INICIALES: Tinitus Disturbios visuales Adormecimiento de la boca y lengua Cefalea ligera. FASE DE EXCITACION Convulsiones generalizadas FASE DE DEPRESION Paro respiratorio Depresión generalizada del SNC Inconciencia
    • 75. TRATAMIENTO <ul><li>CONVULSIONES: </li></ul><ul><li>Permeabilizar la via aerea </li></ul><ul><li>Oxigenación </li></ul><ul><li>Tiopental endovenoso 1- 2 mg/kg. </li></ul><ul><li>Benzodiazepinas (midazolam 0.05 – 0.1 mg/kg.) </li></ul><ul><li>Succinilcolina 0.5 – 1 mg/kg. </li></ul><ul><li>Intubacion endotraqueal. </li></ul>
    • 76. <ul><li>hTA y depresión CV: </li></ul><ul><li>Fluidos endovenosos, asociado a trendelemburg </li></ul><ul><li>Vasopresores (fenilefrina 0.5 – 5 mcg /kg./min. 0 noradrenalina 0.02 – 0.2 mcg/kg./min. </li></ul><ul><li>Adrenalina 1- 15 mcg/kg. (en bolo si hay falla cardiaca) </li></ul><ul><li>RCP avanzada (si hay paro cardiaco) </li></ul>TRATAMIENTO
    • 77. ¡Muchas Gracias ...!

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