Psicopatología y neurodesarrollo en la presentación de las psicosis
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Psicopatología y neurodesarrollo en la presentación de las psicosis Psicopatología y neurodesarrollo en la presentación de las psicosis Presentation Transcript

  • Psicopatología yneurodesarrollo en la presentación de las psicosis J.L. Pedreira Massa Psiquiatría Infancia y AdolescenciaHospital Infantil Universitario Niño Jesús Universidad Autónoma de Madrid
  • De los dilemas actuales
  • Gabriel Celaya (El último recuerdo)En los malos momentos, no os pongáis a llorar,porque os harán callarcon la limosnita de un poco de pan.En los malos momentos, decid que no entendéis.Y tras escuchar,decid, porque es verdad, que seguís sin entender.Cuando os digan que el problema va a estudiarse,salid gritando a la callelas razones que los justos llamarán irracionales.
  • Autismo T. Asperger alto nivel AutismoP. esquizoide Wolff PSICOSIS DE LA INFANCIA Autismo MDD no especificado Cohen y Towin MID Rapoport Fuente: C. Ballesteros, 2005
  • DISTINCIÓN ENTRE ESQUIZOFRENIA EN LA INFANCIA Y ESQUIZOFRENIA INFANTILParalelismo con el adulto: Demencia precoz… demencia precocisimaDiferenciación: esquizofrenia infantilEsquizofrenia en la infanciaEsquizofrenia
  • CLASIFICACIÓN DE LA PSICOSIS EN LA INFANCIA.S. Gold; G.F. Vaughan (Lancet 1964) ESTADOS ORGANICOS CON PSICOSISESQUIZOFRENIA INFANTIL Trastorno de HellerNiño Esquizofrénico Nuclear Psicosis ToxicaDemencia Precocísima FenilcetonuriaAutismo Infanti Psicosis EpilépticaDesarrollo Atípico Esclerosis TuberosaNiño Inusualmente Sensitivo Lipoidosis CerebralPsicosis Simbiótica Retraso Desarrollo del HablaProtofrenia Psicosis InfecciosasFunciones del Yo Desviadas Sífilis congénita Encefalitis letárgicaSUBNORMALIDAD MENTAL CON NEUROSISPSICOSIS Deprivación EmocionalPfropf-esquizofrenia Depresión AnaclíticaPsicosis Catatónica de la Idiocia Pseudo-EsquizofreniaPsicosis Larvada de la Idiocia Psicosis LímiteDEPRIVACION SENSORIALSordera PSICOSIS MANIACO-DEPRESIVACeguera
  • démence précoce (Morel)catatonía (Kahlbaum)hebefrenia (Hecker) dementia praecox Kraepelindemencia precocísima (Sancte de Santis, 1906)Predisposición hereditaria, especialmente padre alcohólico.Tóxicos agudos o crónicos: tosferina, pleuresía, rickettiosis, infecciones intestinales. (Etiología infecciosa)Factores inherentes al desarrollo del niño.Niños frenasténicos (deficientes)
  • CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DEMENTIA INFANTILIS de Heller (Zapper, 1921)Comienzo 3-4 añosDéficit lenguaje hasta su desapariciónInquietud, fobias o alucinaciones al inicioDeterioro intelectual progresivo muy rápido hasta la demenciación.Facies inteligente preservada largo tiempoNo signos neurológicosDesarrollo físico normal, sin signos de organicidad
  • Kanner, Tratado de Psiquiatría (1935): la esquizofrenia infantil constituye una reacción parergástica. Peculiaridades en la conducta no extremadamente patológicas, pensamiento y afectividad bizarros e incongruentes comparables a estadios arcaicos de la evolución.
  • Criterios diagnósticos para esquizofrenia infantil. (Potter, 1933)Retracción generalizada del interés por el entorno.Pensamiento, afectividad y actividad dereística.Perturbaciones del pensamiento: bloqueo, simbolización, condensación, perseveración, incoherencia y escasez progresiva hasta el mutismo.Perturbación de las relaciones emocionales.Afectividad disminuida, rígida o distorsionada.Alteraciones de la conducta: hiperactividad incesante o hipoactividad hasta la inmovilidad, presencia de conductas bizarras tendentes a la perseveración o estereotipia.
  • Despert (1941) Esquizofrenia infantil“una enfermedad procesual del ego en la que lapérdida de contacto con la realidad es coincidentecon o determinada por la aparición depensamiento autístico y acompañada porfenómenos específicos de regresión ydisociación”. Primer Congreso Internacional de Psiquiatría Infantil (París)
  • Bender (1942) Esquizofrenia infantil versusPsicosis infantiles
  • ESQUEMA HISTORIOGRÁFICO DEL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA INFANTIL1860 MOREL DÉMENCE PRÉCOCE1900 KRAEPELIN DEMENTIA PRAECOX1906 DE SANCTIS DEMENTIA PRAECOCISIMA1908 HELLER DEMENTIA INFANTILIS1911 BLEULER ESQUIZOFRENIAS1929 KASANIN Y KAUFMAN PFROPFHEBEPHRENIA1939 BROMBERG Y BERGMAN PFROPFCHIZOPHRENIA1932 KRAMER Y POLLNOW SÍNDROME HIPERCINÉTICO1938 DESPERT ESQUIZOFRENIA EN LA INFANCIA1942 BENDER PSEUDODEFICIENTE,PSEUDONEURÓTICO Y PSEUDOPSICOPÁTICO1943 KANNER AUTISMO INFANTIL PRECOZ1949 BERGMAN Y ESCALONA SENSIBILIDAD ANORMAL1949 RANK Y PUTNAM NIÑOS CON DESARROLLO ATÍPICO1952 MAHLER PSICOSIS SIMBIÓTICA1965 ASPERGER PSICOPATÍA AUTÍSTICA DE ASPERGER1957 LEONHARD ESQUIZOFRENIA INFANTIL TEMPRANA DSM-IV, CIE-10 ESQUIZOFRENIA
  • Relación con la deficiencia mental Kraepelin. Niños frenasténicos (de Sanctis)
  • Distinción entre esquizofrenia en la infancia y esquizofrenia infantil.Relación con la deficiencia mental.Relación con el autismo infantil precoz.Continuidad / discontinuidad.Endogeneidad-psicogeneidad.
  • Posiciones etiopatogénicasENDOGENEIDAD: KraepelinPSICOGENEIDAD: Teorías psicodinámicasMIXTAS: Bender plasticidad trastorno psicobiológico total
  • CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. CREAK (1963)1.- Alteración continuada y grave de las relaciones emocionales con las personas.2.- Aparente falta de conciencia de su propia identidad personal.3.- Preocupación patológica por objetos particulares o algunas de sus características, sin relación con su uso convencional.4.- Marcada resistencia a cambios en el ambiente y esfuerzos para mantener la constancia del mismo.5.- Experiencias perceptivas anormales (en ausencia de anormalidades orgánicas claras) que implican una respuesta impredecible, disminuida o excesiva a los estímulos sensoriales.6.- Ansiedad aguda, excesiva y aparentemente ilógica.7.- El habla puede haberse perdido, o no haberse adquirido nunca, o puede no haberse desarrollado más allá de un nivel propio de las primeras etapas.8.- Alteración de la motricidad.9.- Antecedentes de retraso grave en los que pueden aparecer islotes de funciones intelectuales o habilidades normales, casi normales o excepcionales.
  • Esquizofrenia reconsiderada Rutter (1965) La esquizofrenia de inicio en la infancia es equivalente a la esquizofrenia en el adulto.El término “esquizofrenia” es adecuado.
  • “Austictic Disturbance of Afective Contact” COMENTARIO (Kanner, 1943)“ La combinación de extremo autismo, obsesividad, estereotipias yecolalia, sitúan el cuadro dentro de algunos de los fenómenosbásicos de la esquizofrenia. Pero a pesar de las remarcablessimilitudes, la condición difiere en algunos aspectos de todos loscasos de esquizofrenia de la infancia…Asumimos que estos niños han llegado al mundo con una innatainhabilidad para formar el usual, biológicamente proporcionado,contacto afectivo con la gente, de la misma manera que otrosllegan al mundo con innatos handicaps físicos o intelectuales.”
  • “La naturaleza básica de susmanifestaciones está estrechamenterelacionada con la naturaleza básica dela esquizofrenia infantil, que la haceindistinguible de ella, especialmente delos casos con inicio insidioso” Kanner, 1949
  • “El niño esquizofrénico, ya comience comoautista o simbiótico, psicótico en la infanciao en la pubertad, pseudopsicopático opseudoneurótico en la adolescencia sigue uncurso vital hacia la esquizofrenia. Llega aser un adulto esquizofrénico a menos que laenfermedad orgánico-cerebral domine elcuadro clínico” L. Bender, 1947
  • “Algunos niños psicóticos menores de 5años, que pueden ser diagnosticados depsicosis atípicas o autistas en el DSM-III,posteriormente desarrollan un cuadroclínico que reúne todos los criterios deesquizofrenia” B. Fish, 1981
  • “Psicopatía Autística ” en la infancia. Asperger, 1944“En lo que sigue, describo un tipo de niño sumamente reconocible y particularmenteinteresante.Los niños tienen en común una alteración fundamental que se manifiesta en su aparienciafísica, funciones expresivas y en toda su conducta. Estas alteraciones tienen por resultadocaracterísticas y graves dificultades en la integración social”…“El nombre deriva del concepto de autismo en la esquizofrenia. El autismo en este sentido serefiere a la alteración fundamental de contacto que se manifiesta en una forma extrema en lospacientes esquizofrénicos. El nombre “autismo”, acuñado por Bleuler, es indudablemente unade las mayores creaciones lingüísticas y conceptuales de la nomenclatura médica.…El concepto de autismo de Bleuler puede ser hallado en el tipo de personalidad que describoaquí.…A diferencia de la esquizofrenia nuestros niños no presentan desintegración de lapersonalidad. No son psicóticos, en cambio muestran un mayor o menor grado depsicopatía…”Conclusiones:…”La literatura sobre tipos de personalidad incluye ciertamente, los que muestran similitudescon la psicopatía autística. La personalidad esquizotímica de Kretschmer, la personalidad
  • PERSONALIDAD ESQUIZOIDE DE LA INFANCIA (Wolff, 1979)“El estudio fue realizado porque estábamos interesados en hallarnormas para describir un grupo de niños cuyos diagnósticospsiquiátricos habían sido denominados por los psicoanalistas comoPsicosis Benigna o “semejantes a la esquizofrenia” (Mahler, 1949)Estados bordeline (Ekstein y Wallerstein, 1956; Geller, 1958, Singer 1960).Graves desarrollos del YO (Weig 1953) , y a los que Asperger, querealizó la más detallada descripción del cuadro clínico, denominóPsicopatía autística de la infancia.En la vida adulta, el trastorno entra en la categoría dePersonalidad esquizoide (Kretschmer, 1925; Bleuler, 1941; Essenmoller,1946; Nannarello, 1953; Bellak, 1958)”
  • SÍNTOMAS DE “PERSONALIDAD ESQUIZOIDE” EN LA INFANCIA Wolff, 1964-19951. Aislamiento.2. Desligamiento afectivo; falta de empatía para los pensamientos y sentimientos de los otros.3. Rigidez mental; incluyendo intereses restringidos y extravagantes4. Sensitividad aumentada; a veces ideas paranoides.5. Inusuales, excéntricos o raros estilos de comunicación, (incluyendo mostrarse muy habladores) metafóricos y extravagantes. * * *6. Fantasía exagerada; fabulación, confusión de fantasía y realidad.Evolución a T. Personalidad esquizoide-esquizotípico (algunos a esquizofrenia)Familiares en primer grado con síntomas esquizoides/esquizotípicos
  • ¿EL PRIMER INFORME DESCRITO DEL S. DE ASPERGER.? (S. Wollf, 1996) “PSICOPATÍA ESQUIZOIDE DE LA INFANCIA”. Ssucharewa, 1925• Actitud autista: Todos los niños se aíslan de sus iguales. Manifiestan una tendencia a la soledad desde la infancia. Evitan juegos comunes y prefieren historias fantásticas.• Vida emocional: Aplanamiento afectivo y superficialidad emocional (combinada con lo que Kretschmer denomina ánimo psicasténico). Mezcla a veces de insensibilidad e hipersensibilidad.• Afectación motriz: Torpeza, caminar desmañado, movimientos abruptos, sincinesias. Falta de expresividad facial y de gestos (manierismos) disminución del tono postural; Rarezas y falta de modulación del lenguaje.• Pensamiento excéntrico, extravagante, raro: a. Tendencia a la abstracción y esquematización b. A menudo combinado con tendencia a la racionalización y rumiación absurda• Otras características: a. Automatismos, adhesión a las tareas que han comenzado, con inflexibilidad psíquica y dificultad para adaptarse a lo nuevo. b. Impulsivos; comportamiento extravagante, raro. c. Neologismos rítmicos y estereotipados. d. Comportamientos compulsivos e. Sugestibilidad aumentada.
  • “PSICOSIS DE LA INFANCIA Y SUS FRONTERAS” (Kay y Kolvin, 1987)Autismo y Esquizofrenia son trastornos diferentes (etiología / clínica / evolución) * * *Las fronteras de las psicosis de la infancia :1. Síndrome de Asperger : “estado de nadie” entre el autismo y la esquizofrenia. Si existe discontinuidad entre autismo y esquizofrenia: ¿El S. de Asperger está relacionado con los trastornos de personalidad, o es una variante leve de cualquiera de los dos trastornos? ¿Cual es la relación (si existe alguna) entre el S. de Asperger y el concepto -adulto- de T. de personalidad esquizoide?2. Personalidad esquizoide de la infancia (Wolff, 1964)3. Estados bordeline: Personalidad esquizotípica (Esquizofrenia límite / spectrum genético esquizofrenia) Personalidad inestable
  • Síndromes clínicos de la psicosis de infancia y adolescencia/1Síndrome clínico Edad de manifestación y curso Relación con esquizofreniaGrupo 1 Manifestación precoz desde el primer año No tienen relación con esquizofrenia de vida y curso crónicoAutismo (Kanner, 1943)Psicosis pseudodefectual (Bender,1947, 1959)Tipo no-iniciado (Despert, 1938)Catatonía infantil precoz (Leonhard, Posible manifestación anterior a los tres Posible relación con esquizofrenia1986) años Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
  • Síndromes clínicos de la psicosis de infancia y adolescencia/2 Síndrome clínico Edad de manifestación y curso Relación con esquizofrenia Grupo 2 Manifestación 3-5 años de vida con curso Relación cuestionable con agudo y conductas regresivas esquizofrenia Demencia infantil (Heller, 1908) Demencia precocísima (DeSanctis, 1908) Esquizofrenia pseudoneurótica (Bender, 1947, 1959) Tipo de inicio agudo (Despert, 1938) Psicosis simbiótica (Mahler, 1949, 1952) Síndrome de Asperger (Asperger, 1944, 1968) Infantil precoz (Leonhard, 1986) La manifestación más frecuente es con Posible relación con esquizofrenia anterioridad a los 6 años de vida Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
  • Síndromes clínicos de la psicosis de infancia y adolescencia/3Síndrome clínico Edad de manifestación y curso Relación con esquizofreniaGrupo 3 Psicosis de inicio tardío (infancia tardía y Relación con esquizofrenia de la prepubertad) con fluctuaciones y curso subagudo adolescencia y también con la de la edad adulta (Anthony, 1958, 1962; Eisenberg, 1964; Rutter, 1967)Psiosis infantil de inicio tardío(Kolvin, 1971)Esquizofrenia pseudopsicopática(Bender, 1959)Esquizofrenia prepuberal Manifestaciones en etapa prepuberal Clara relación con esquizofrenia(Stutte, 1969; Eggers, 1973)Grupo 4 Manifestaciones clínicas durante pubertad y Clara relación con esquizofreniaEsquizofrenia en la adolescencia adolescencia Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
  • PSICOSIS INFANTILES PRECOCES Fuente: C. Ballesteros, 2005 CUADRO COMPARATIVO SEGÚN DIVERSOS AUTORESMALHER TUSTIN DUCHE - DIATKINE MISES LANG STORK Autismo Autismo Autismo Autismo de Psicosis infantil primario infantil Kanner autistas atológico anormal precoz Psicosis Autismo Psicosis de Psicosis Psicosis de Disarmoníasimbióticas secundario desarrollo precoces manifestación evolutiva encapsulado deficitaria Autismo Prepsicosis Disarmonía secundario evolutiva regresivo de estructura Parapsicosis psicótica
  • EVOLUCIÓN HISTÓRICO-CONCEPTUAL Precursores (adultomorfas/formas específicas) Kolvin / Rutter(Autismo vs. Esquizofrenia) Clasificaciones Internacionales (CIE / DSM) Estudios actuales: 1. Relación autismo - esquizofreniaAutismo Esquizofrenia S. autistas precursores de esquizofrenia 2. Otros estados límites con las psicosis
  • Autismo T. Asperger alto nivel AutismoP. esquizoide Wolff PSICOSIS DE LA INFANCIA Autismo MDD no especificado Cohen y Towin MID Rapoport Fuente: C. Ballesteros, 2005
  • ¿Qué grandes grupos…? Investigaciones recientes muestran que en niños con esquizofrenia los síntomas positivos aumentan linealmente con la edad y están asociados a CI mayores de 85 Los síntomas negativos están asociados a daños cerebrales Las diferencias de desarrollo del lenguaje y el conocimiento pueden afectar el nivel y calidad de la presentación de los síntomas
  • ¿Cuál es la epidemiología? Hay pocos datos respecto a la epidemiología del trastorno esquizofrénico en la infancia La prevalencia general sería del 1%, en la edad de 14-55 años y 2/3 de ellos necesitaran hospitalización alguna vez No es habitual que este trastorno aparezca en la infancia No se cree que haya aumentado la frecuencia de trastorno en los últimos años
  • Prevalencia… En las clases socioeconómicas no favorecidas la incidencia es más alta La posibilidad y el riesgo de aparición de esquizofrenia en un niño es mucho más alta si tiene parientes esquizofrénicos – Si el niño tiene un solo pariente su probabilidad de aparición pasa del 1 % al 13% – Si tiene dos parientes afectos, la probabilidad aumenta hasta 35/44%
  • ¿Cómo se distribuye? La esquizofrenia afecta a ambos sexos por igual En los trastornos de inicio temprano se observa un aumento de afectación en niños (2:1) Parece ser que la edad de aparición es de 5 años antes en niños que en niñas y se va igualando con los años
  • ¿Cómo cursa el trastorno esquizofrénico? El inicio es insidioso, observándose un inicio agudo en casi el 25% de los casos Es bastante extraño que el trastorno aparezca antes de los 13 años – Aunque es el trastorno psicótico más frecuente en la infancia Normalmente, se inicia en la segunda mitad de la adolescencia o al principio de la edad adulta, siendo la edad cumbre entre los 15 y los 30 años
  • ¿Qué rol ejerce la genética? La genética ejerce un rol importante pero no explica por sí sola el desarrollo de la enfermedad En la población general el riesgo de padecer la enfermedad es de un 1% Un hijo de un progenitor enfermo tiene un riesgo de un 14% Si los dos padres lo están el riesgo se convierte en un 25%
  • Genética... Los estudios de gemelos muestran: – En hermanos no gemelos el riesgo es de un 8% – En gemelos dizigóticos si uno la padece el riesgo del otro gemelo es de un 10% – En gemelos monozigóticos el riesgo aumenta a un 40-50%
  • Genética... Los estudios genéticos muestran una implicación de los cromosomas 5, 6, 8, 10, 13 y 15 Pese al rol claro de la genética en la esquizofrenia, existen otros factores que juegan un papel determinante en el desarrollo de la enfermedad
  • Locus genéticos de esquizofrenias y trastornos bipolares 18q22 18p11.2 6p22 21q21 13q32 6q21 4p16 10p14 8p22 12q24 22q11-13 Fuente: Möller, 2006
  • Cómo trabajan los genes Folding Transcripción TranslaciónDNA mRNA Polipéptidos ProteinasImpacto de factores de transacción y cis-acting factors, Influencia de otros enhancers y genes y células silenciadores del entorno (all made up of DNA) }Influencias genéticas Influencias del entorno y efectos de esas posibilidades Expresión del gen Fuente: M. Rutter, 2006
  • MODELOS DE VARIACIONES EN LA HERIDABILIDAD SEGUN LAS CIRCUNSTANCIAS DEL ENTORNO I (Fuente Shanahan & Hofer, 2005)1. Modelo de variación relativa (Predice que la heredabilidad irá DISMINUYENDO en el contexto de un entorno que media de forma masiva los efectos de los riesgos y, a la inversa, que los efectos del entorno contarán menos en la varianza en el contexto de un mayor riesgo de los factores genéticos)2. Modelo estrés-diátesis que refleja GxE (Predice que la heredabilidad irá INCREMENTANDO en el contexto de riesgos ambientales porque incorporará GxE) Fuente: M. Rutter, 2006
  • MODELOS DE VARIACIONES EN LA HERIDABILIDAD SEGUN LAS CIRCUNSTANCIAS DEL ENTORNO II (Fuente Shanahan & Hofer, 2005)3. Modelo bio-ecológico propone que determinadas saituaciones del entorno próximo actualizan influencias genéticas (Predice que la heredabilidad irá DISMINUYENDOI en el contexto de entornos constreñidos)4. Modelo de entorno constreñido/oportunidades (Predice que la heredabilidad irá AUMENTANDO en el contexto de buenas oportunidades y DISMINUYENDO en el contexto de entornos constreñidos) Fuente: M. Rutter, 2006
  • CONCLUSIONES EN LA VARIACION EN LA HEREDABILIDAD1. Replication needed before there can be any conclusions on the generality of the type of effect found2. Important reminder that heritability estimates are time and sample specific3. La dimensión de la variación en el riesgo del entorno, no está necesariamente mediada por los factores del entorno de forma completa4. La variación no implica una interacción entre una susceptibilidad genética de un alelo específico con un riesgo ambiental específico5. Hay gran variedad de diferentes mecanismos que pocrían ser operativos (incluyendo los efectos de restringir el rango) Fuente: M. Rutter, 2006
  • TIPOS DE CORRELACION GEN-ENTORNO (rGE)Pasiva: Los genes parentales influencian las conductas parentales que juegan un papel determinando qué estímulos del entorno recibe el niñoActiva:Genes del niño influencian la conducta del niño que juega un papel determinando cómo los niños modulan y seleccionan sus propios entornosEvocativa: Genes del niño influencian las conductas infantiles que juegan un papel en evocar diferentes tipos de respuestas en los otros Fuente: M. Rutter, 2006
  • ESQUIZOFRENIA: USO DE CANNABIS INTERACCIONES CON GENOTIPO (Caspi et al., 2005) 20 COMT genotype%Trastorno esquizofreniforme Met/Met Met/Val 15 Val/Val 10 5 0 Adolescentes no consumen Adolescentes consumen Fuente: M. Rutter, 2006
  • IMPLICATIONES DE LA INTERACCIONENTRE UNA SUSCEPTIBILIDAD GENETICAIDENTIFICADA Y EL RIESGO MEDIBLE DEL ENTORNOSugiere que el mecanismo biológico postulado puede ser válido y que el gen y el entorno medible operan de una forma similar en el recorrido causal Fuente: M. Rutter, 2006
  • LA ERA DE LA SIMPLE MEDIDA DE LA HEREDABILIDAD ESTA SOBREPASADA Y AHORA HAY LA OPORTUNIDAD PARA ESTUDIAR AL PROCESO CAUSALSi el interés es el recorrido causal se deben focalizar más hacia hipótesis específicas, y las estrategias de genética molecular deben combinarse con otras metodologías biológicas.Resulta crucial, la investigación genética debe dirigirse hacia la susceptibilidad de los genes “para” los trastornos mentales, lo que debe incluir estudios de los mecanismos de riesgo del entorno, y debe estudiar de forma prioritaria la interacción genes-entorno Fuente: M. Rutter, 2006
  • LAS INFLUENCIAS GENETICAS EN EL FUNCIONAMIENTO MENTAL SON SUSTANCIALESPotente heredabilidad Aproximado % Autismo 90 Esquizofrenia 80 Trastorno Bipolar 80 TDAH 70 Inteligencia 60 Fuente: M. Rutter, 2006
  • GENETIC INFLUENCES ON MENTAL FUNCTIONING ARE SUBSTANTIALModerado/Modesto Efecto genético Aproximado Heredabilidad % Depresión mayor 40 Ansiedad generalizada 30 Parentalidad 30 Acontecimientos vitales 20 Fuente: M. Rutter, 2006
  • ¿PUEDEN ESTAS HEREDABILIDADES ESTAR BASADAS EN FUENTES FIDEDIGNAS?Sí, hay suficientes pruebas replicadas con estudios de alta calidad PERO1. La heredabilidad detectada incluye los efectos de las correlaciones e interacciones entre genes y entorno; por lo tanto incorpora la co- acción de genes y entorno2. Porque son poblaciones estadísticas, su valor cambiará si cada conjunto genes o mezcla de entonos se modifica3. La medida de los efectos de la heredabilidad genética en la población varía sus rastros, pero no indica cómo operan los genes y no miden qué genes operan en ese rastro concreto (por lo que sólo es una variable intermediaria)4. La heredabilidad no es informativa acerca de la fortaleza de los efctos genéticos en el rastro concreto del nivel individual Fuente: M. Rutter, 2006
  • Modelos de desarrollo genético y heredabilidad Modelo de predeterminación genética Fuente: Lewontin (1984 y 2001) “Programa” genético “Programa” genético Factor ambiental 1 Plan A Organismo A Organismo A Factor ambiental 2 Organismo B Organismo B Factor ambiental 3 Plan B Modelo de desarrollo ambiental Reglas genéticas generales Reglas genéticas generales Factor 1Ambiente A Factor2 Organismo A Organismo A Factor3 Factor 1Ambiente B Factor2 Organismo B Organismo B Factor3
  • Modelos de desarrollo genético y heredabilidad Fuente: Lewontin (1984, 2001) Modelo de desarrollo por interacción Ruido del desarrollo Ruido del desarrollo Organismo 11 Organismo Tipo AGenes Organismo 22 Organismo Tipo B Organismo 33 Organismo Organismo 44 Organismo Organismo 55 Organismo Tipo I Organismo 66 Organismo Organismo 77 OrganismoAmbiente Organismo 88 Organismo Tipo II Organismo 99 Organismo Organismo 10 Organismo 10
  • La genética de los trastornos mentales/1 Factores de riesgo de origen genético hacia la esquizofrenia, los trastornos depresivos, trastornos bipolares y los sujetos normales: – La diferencia estadística no llegaba a ser significativa para ninguno de los grupos – Lo que le hace concluir que las diferencias son meramente cuantitativas, pero no de tipo cualitativo. Multifactorialidaden el desencadenamiento de los trastornos mentales: – Interacción de la genética con factores ambientales para que la enfermedad aparezca – Se puede estar sano y trasmitir la vulnerabilidad a determinada enfermedad mental de forma genética. J. Van Oos & cols. (1998)
  • La genética de los trastornos mentales/2  Plantea continuum entre la población sana y la población con trastornos mentales: – La transmisión genética: depende de las cargas genéticas – La heredabilidad de los procesos: depende de la interacción del contexto ambiental con esa carga genética. J. Van Oos & cols. (1998)
  • FENOTIPOS Cuadros clínicosFactores ambientales Neurodesarrollo Multifinalidad ENDOFENOTIPOS Equifinalidad F. neuropsicológicos F. neurobiológicos GENOTIPOS Factores genéticos (A. Psicopatológicos familiares) Fuente: C. Ballesteros, 2005
  • Episodio Modelo estrés-vulnerabilidad Fuente: Möller, 2006 PsicóticoFactores precipitantes +ve P e r p Factores predisponentes e t u a d o rFactores protectores e -ve s
  • Episodio Modelo estrés-vulnerabilidad Fuente: Möller, 2006 PsicóticoFactores precipitantes +ve P e r p Factores predisponentes e t •Anomalías dopaminérgicas u a •Déficit cognitivos (información, procesamiento) d o •Hiperactividad autónoma hacia los estímulosrFactores protectores aversivos e -ve •Rasgos de personalidad esquizotípìca s
  • Episodio Modelo estrés-vulnerabilidad Fuente: Möller, 2006 Psicótico•Falta de soporte/exceso crítico en entorno familiar•Sobreestimulación social del entorno•Acontecimientos vitales estresantesFactores precipitantes +ve P e r p Factores predisponentes e t u a d o rFactores protectores e -ve s
  • Episodio Modelo estrés-vulnerabilidad Fuente: Möller, 2006 PsicóticoFactores precipitantes +ve P e r p Factores predisponentes e t u•Elevada capacidad de procesamiento a d•Hiperarausal tónico y autonómico o•Dificultades para procesar los estímulos sociales rFactores protectores e -ve•Dificultades en el procesamiento de las crisis sociales s•Disrupción en las habilidades de interacción social•Conductas disfuncionales que incrementan el estrés delentorno
  • Episodio Modelo estrés-vulnerabilidad Fuente: Möller, 2006 PsicóticoFactores precipitantes +ve P e r p Factores predisponentes e t u a d o rFactores protectores e -ve s•Habilidades de interacción (cognitivas y comportamentales)•Familia contenedora•Intervenciones psicosociales
  • Problemas generales de las conclusionesretrospectivas sobre el origen en el neurodesarrollopara anormalidades estructurales del MRI en adulto  Los estudios de neuroimagen que pueden definir anomalías, que tienen necesariamente su origen en el neurodesarrollo precoz (p.e. patrón glial alterado), puede aportar una indicación indirecta que una lesión precoz del neurodesarrollo es etiológicamente relevante en una relativa proporción de pacientes con esquizofrenia  No obstante, muchas otras alteraciones cerebrales graves MRI observadas en adultos, después del incio de la enfermedad, pudiera depender de una interacción entre el tipo de alteración cerebral y el estadío de neurodesarrollo del feto desde etapas precoces de la gestación al nacimiento Fuente: Pantelis et al. 2005; Möller, 2006
  • Progresiva reducción del volumen cerebral en pacientes esquizofrénicos adolescentes13 years18 years Fuente:Thompson et al. 2001, PNAS; Möller, 2006
  • Maduracióm de la materia gris en niñosy adolescentes sanos y esquizofrénicos Fuente: Rapoport et al. 2005; Möller, 2006
  • Historia natural de la esquizofrenia Prodrómico Premorbido Inicio/ Residual/ deterioro estable HealthySeveridadde signosy síntomas La vulnerabilidad hacia la esquizofrenia se debe a una diátesis en el neurodesarrollo pero su morbilidad y deterioro se deben a la progresión patofisiológica tras su inicio Gestación/nacimiento 10 Pubertad 20 30 40 50 Años Fuente: Möller, 2006
  • Esquizofrenia es un trastorno delneurodesarrollo y neuroprogresivo Irespuesta terapéutica dificultada Prolongación Bases del Fase activa de Cambios Neurodesarrollo la esquizofrenia neurogenerativos Efectos Estresores neutotóxicos inespecíficos Hipótesis de Factores moduladores Pobreza en cambios (Terapia, sexo...) Neurotoxicidad Fuente: Bottlender et al. 2001; Möller, 2006
  • Influencias genéticas en la estructura cerebral En animales de Cambios cerebrales experimentación en trastonos such comoInfluencia genética en esquizofrenia, qué tiene nº. de neuronas, peso de genétic loading cerebral y volumen La identificación de la influencia genética en la morfología cerebral: Contribuye a la comprensión etiológica del trastorno esquizofrénico? Fuente: Möller, 2006
  • IL1ß y su papel en la respuesta al estrés en el cerebroinhibición de secreción IL1ß reduce inhibición de IL1ß delays onset of Corea el daño traumático en mice Huntington en ratones Elevadas concentraciones IL1ß incrementa la probabilidad de apoptosis en neuronas vulnerablesFuerte inmunoreactividad IL1ß hacia alteracionse de parámetros placas ß-amyloide en E. Alzheimer inmunológicos en esquizofrenia Fuente: Möller, 2006
  • Genes involucrados en el proceso de neurodesarrolloLa susceptibilidad de la esquizofrenia a las anomalíasgenéticas y cromosómicas, particularmente en laspoblaciones estudiadas de inicio precoz (i.e. GAD1,22g11DS), está asociada con anomalías premórbidasdel neurodesarrolloGenes candidatos de gravedad para la esquizofrenia(e.g. dysbindin) están asociados con habilidadescognitivas bajas (lower) tanto en poblacionesesquizofrénicas como en otras poblacionespediátricas Fuente: Rapoport et al. 2005; Möller, 2006
  • Patogénesis de la esquizofrenia Estresores Agresiones del entorno (estresores, toxinas) Maturativos Entorno Trastorno psicótico Sistema neural Funciones Conectividad comportamentales Desarrollo celular anormal en Trastornos en Programación Múltiples subtle circuitos locales y percepción, Genes celular anomalías en en macrocircuitos informaciónSusceptibilidad Expresión de la inducción, procesamiento,múltiple de cada acción de genes y patterning, regulación del alelo de efecto proteinas sinaptogénesis humor y cognición débil Fuente: Möller, 2006
  • Modelo neurobiológico de la esquizofrenia Fuente: Möller, 2006 Expresión Infección Complicaciones Nutrición “Primer hito“Proceso Neurodesarrollo DNA, prenatal al nacimiento Genética Alteración Neurodesarrollo Conexión anatómico-funcional alterada Déficit Cognitivo „Segundo Hito“ Genética Metabolismo Estres, Life EventsNeurodegenerativo Psicosis aguda Proceso „Tercer Hito“ Factores Neurotóxic os e.g. glutamato, Síndrome Deficitario mecanismos
  • Períodos sensibles del desarrollo :• Periodos en el curso de la vida del organismo que son extremadamente óptimos para el desarrollo, o muy vulnerables a la agresión• Tienden a coincidir con períodos de rápida organización o reorganización cerebral.• Durante estos períodos las experiencias tienen una influencia máxima.
  • PERIODOS SENSIBLES DEL DESARROLLO ¿DIÁTESIS GENÉTICA Y FACTORES EXÓGENOS?Periodo sensible para la alteración del neurodesarrollo - 1er Trimestre de gestación (cierre del tubo neural) (Steg y Rapaport, 1975; Miller, 1991; Bayer et al, 1993; Rodier et al, 1997)Periodo sensible para la aparición del Trastorno - Crecimiento del cerebro (3 años) - Progresivo incremento en espesor cortical (2 - 4 años) - Cambio acelerado en forma y tamaño de células piramidales (2 años) - Mielinización progresiva entre los 2 y 3 años (Rabinovicz, 1986; Brody, 1987; Benes, 1994) * * *Cuatro periodos de importantes cambios estructurales en el desarrollo cerebral1. 18 meses a 4 años2. 6 años a 10 años Implican cambios cognitivos y emocionales3. 10 años a los 12 años4. 12 años a los 16 años (Ciccetti, 1998)
  • Aproximación conceptual / 2Pródromos de la esquizofrenia  Definiciones: – “grupo heterogéneo de conductas asociadas cronológicamente al inicio de las psicosis” – “intérvalo entre la aparición de conductas inusuales y la de síntomas psicóticos” – “periodo de alteraciones prepsicóticas que representan una desviación de la experiencia y conducta previas”
  • Pródromos de la Esquizofrenia:Características pueden prolongarse en el tiempo (¡2-5 años de media!) difícilmente aprehensibles por su sutileza e inespecificidad heterogéneo de signos y síntomas de inicio gradual incluyen cambios en la conducta externa, pero originariamente en la experiencia interna y el pensamiento del sujeto existe una gran dificultad del adolescente para percibir, interpretar y expresar estos cambios prepsicóticos (incluso retrospectivamente)
  • GATIAN DE CLERAMBAULT (l872 - 1934) “Podemos decir que llegado el momentoen el que el delirio aparece, la psicosis es yaantigua”
  • Perfil clínico del paciente de riesgo /1 Riesgo genético (conocido o no) Edad de riesgo: 15-25 años Quejas: trastornos del sueño, disforia, menor tolerancia estrés… (“ha cambiado, no es él mismo…”) Aislamiento social, pérdida de relaciones, desmotivación (“ha dejado a sus amigos, no sale, no hace nada”) Distanciamiento de los demás y de la realidad (“ensimismado, ausente”) Abandono laboral-académico (“ha suspendido todas…”)
  • Perfil clínico del paciente de riesgo/2 Descuido de higiene y autocuidado (“no se ducha, no se quita la misma ropa”) Distraibilidad (“como ocupado en otras cosas”) Ideas inusuales Ideas bizarras/de referencia (“dice cosas raras”, “pendiente de los vecinos”) Desconfianza, hostilidad, hipervigilancia (“se encierra, está enfadado siempre.., no se fía de nadie”) Cambios perceptivos Discurso vago, confuso, tangencial, escasas asociaciones (“no hay quien entienda lo que dice”) Casi psicosis (?)
  • Fenomenología / 1 Síntomas básicos: – “alteraciones sutiles que experimenta el individuo relacionados con el afecto, el pensamiento, el habla, la percepción y el movimiento” – “vivenciados como déficits o alteraciones en distintas áreas cognitivas” – “que fluctúan en severidad y frecuencia en función de las demandas externas y del estrés del paciente” G. Huber, G. Gross. Rec Progr Med 1989; 80: 646-52
  • De los síntomas básicos a los síntomas de esquizofrenia: Irritación basal > Externalización > Concretizacióndeficiencia inicial quejas subjetivas de alteraciones deIrritación basal percepción y comprensión despersonalización / desrealización alopsíquicafenómeno intermedioExternalización despersonalización / desrealización alopsíquica percepciones delirantes aún no concretadasfenómeno finalConcretización percepciones delirantes G. Huber, G. Gross. Rec Progr Med 1989; 80: 646-52
  • Fenomenología / 3 Recorrido hacia la psicosis – Sentimientos de extrañeza o familiaridad: alternancia – Concernimiento: súbita percepción que diferencia al sujeto del grupo social – Centralidad: sentimiento de constituir el centro de la realidadGH. Grivois, 1998
  • Familiaridad y extrañeza Delirio de Capgras (la ilusión de los sosias o de los dobles): una persona familiar ha sido reemplazada por un impostor Delirio de Frégoli: perseguidores o personas familiares pueden asumir el disfraz de extraños
  • Fenomenología / 4 Esquizofrenia incipiente: – Trema: ↑ tensión, sensación de vivencia inminente – Fase apofánica  Significado especial del entorno  Reconocimiento vs extrañamiento  No transposición (empatía) – Anastrofé  Todo gira en torno a él – Fase apocalíptica / consolidación K. Conrad, 1958
  • Las doce dimensiones prodrómicas/1 Experiencia prodrómica – Distorsión de la percepción de uno mismo “Me sentía perdido”, “Espectador de mi propia vida” – Extrema preocupación e ideas sobrevaloradas “Me interesó de repente la religión y la filosofía”, “Necesitaba nuevos conceptos sobre el mundo” – Alteraciones de tipo neurótico – Alteraciones formales del pensamiento “Me es difícil dirigir mis pensamientos”, “Tengo demasiadas ideas para poder comunicarlas” P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1): 217-32
  • Las doce dimensiones prodrómicas / 2 Experiencia prodrómica – Ideas delirantes atenuadas “Pensaba que podía salvar a mi familia del diablo” – Pérdida del control interno “Un caos interno” – Intentos de aliviar el distrés “Tengo que estar solo, preferiblemente invisible”, “Calmo la tensión con drogas y alcohol” – Alteraciones de la percepción “Ruidos en mi cabeza”, Cambios en olores, sabores y contornos de las personas P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1): 217-32
  • Las doce dimensiones prodrómicas / 3 Conducta prodrómica – Abandonar la escuela, universidad, trabajo – Marcada pérdida de interés en actividades – Extrema evitación y aislamiento social – Cambio en apariencia y conducta general P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1): 217-32
  • Dimensiones nucleares Cambio en la percepción de uno mismo y de los demás – “Sentirse irreal, muerto, aislado del resto, cambiado y carente de emoción” (Chapman) – “Pérdida del sentimiento de familiaridad” (Cameron) – “Experiencia terrorífica de saber que los elementos humanos pierden todo su significado” (Cutting) Afán por el significado – “Atribución aberrante del entorno, mediada por la dopamina” (Kapur) “Descubrí cosas que desconocía”, “Mis sentidos parecían vivos, como si hasta entonces hubieran estado dormidos”
  • Del pródromo a la cristalización Invasión progresiva del delirio (Ey) – Evidencias que confirman las intuiciones – Esquemas cognitivos delirantes : sistema ideológico Racionalismo mórbido (Minkowski)“Sentí como si encajaran todas las piezas del“Sentí como si encajaran todas las piezas delrompecabezas”rompecabezas”
  • Trastornos premórbidos Anomalías del desarollo psicomotor : – Mirada global e hipotonía – Retraso adquisición de la marcha – Dispraxíasmás frecuentes que en los sujetos del grupo control, no persistentes: desaparición similar con sujetos controles (Walker 1999) Hiperactividad Anomalías cognitivas: Atención, memoria verbal Trs lenguage oral y escrito Trs socialización (retrato, pasividad, susceptibilidad)
  • Formas de Inicio: Fase Prodrómica Trs de los afectos (enfriamiento afectivo o afectos inapropiados): 71% Retraimiento social: 65% Disminución de los rendimientos escolares: 65% Bizarría del comportamiento: 59% Ausencia de initiativas: 53% Lenguage vago o pobre: 47% Pensamientos extraños ou mágicos : 35% Experiencia sensorial extraña: 35% Incurie: 29%Alaghband-Rad and al, Am J Psychiatry 154, 64-68, 1997
  • Etapas genéticas y evolutivas iniciales de las esquizofrenias según McGlashan y Johannenssen FECUNDACIÓN Y I Vulnerabilidad a la NACIMIENTO esquizofrenia ETAPAPRIMEROS SÍNTOMAS PREMORBOSA II ? Déficit de procesos, primario Y SIGNOS ETAPAFORMAS de INICIO PRODRÓMICA ? Déficit de III procesos, ETAPA”ACTIVA” secundario NO TRATADA PRIMEROS TRATAMIENTOS IV ETAPA “ACTIVA” TRATADA REMISIÓN CLÍNICA V ETAPA RESIDUAL PRIMEROS SIGNOS VI DE RECAÍDA ETAPA PRODRÓMICA DE RECAÍDA SÍNTOMAS Etapa de duración del VII estado psicótico no tratada PSICÓTICOS ETAPA DE RECAÍDA Etapa de duración evolutiva no tratada
  • Devenir Estabilidad del diagnóstico? En la edad adulta proporción significativa pero diferente según estudios reciben diagnóstico de bipolares, sobre todo para las EI de inicio agudo. Extremar la prudencia Inicio precoz = pronóstico peyorativo: persistencia sobre una forma crónica, respuesta parcial a los neurolépticos clásicos en los sujetos cuyo inicio es anterior a 7 años, alteración marcada del funcionamiento (75%) Jacobsen 1998 Fuente: Ch. Aussilloux, 2005 y 2006
  • Diagnósticos diferenciales Con los TGD – Puntos comunes: síntomas negativos (apatía, pobreza mímica o en el contacto social) – Diferencias: No hay síntomas positivos (alucinaciones, comportamientos bizarros, tr. del curso del pensamiento) – Pero personas con autismo reúnen también los criterios para esquizofrénia (Konstantareas 2001) – ¼ niños con EI han tenido diagnóstico anterior de autismo (Cantor 1982) – Dificultades de diagnóstico para los autistas de elevado rendimiento o Asperger: riesgo de diagnóstico de EI por exceso (Minshen 2001)
  • Acoger el paradigma de la complejidad (Edgar Morin) frente al paradigma de la simplificaciónPensar la esquizofrenia en su complejidad (multidimensional, englobadora, abierta, asumiendo incertidumbre) Si no esperas lo inesperado, no lo encontrarás Heráclito
  • PRECURSORES DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS EN NIÑOS ESQUIZOFRÉNICOS Estudio UCLA (Watkins et al. 1988. Asarnov et al. 1994) Evaluación: Del nacimiento a 30 meses. De 31 meses a 5 años 11 meses. De 6 a 8 años 11 meses. De 9 a 11 años 11 meses. SRS (DSM-III), CBCLSe observaron dos patrones diferentes del desarrollo de los síntomas,antes del inicio de los síntomas psicóticos en los niños:1. Los pacientes con problemas de lenguaje más graves tenían síntomas similares al autismo: falta de interés social, lenguaje peculiar, rutinas, autoagresiones (< 30 meses). Iniciaban más precozmente los síntomas psicóticos (6-8 años). Los síntomas constituían: alteración formal del pensamiento, incoherencia, pérdida de asociaciones, afecto aplanado y posteriormente delirios y alucinaciones. (9-11 años)2. Los niños sin síntomas parecidos al autismo, presentaban también alteraciones del desarrollo pero más leves. El comienzo de la esquizofrenia se producía entre 9 y 11 años. Previamente: alteración en la relación social, ansiedad excesiva,
  • ESQUIZOFRENIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTESSecuencia del desarrollo de síntomas en la esquizofrenia de inicio en la infancia Edad Psicopatología 0 - 30 meses Déficits importantes Retraso en los hitos motores en el desarrollo del lenguaje Mala coordinación motriz 31 meses - Problemas del habla Labilidad emocional extrema 5 a 11 meses Escaso rendimiento escolar Apego y abrazos inapropiados “Soñar despierto” Reacciones de ira injustificadas Hiperactivo Impulsivo Dificultad de concentración 6 a – 8a, 11 meses T. formal del pensamiento Afecto inadecuado 9a – 11a, 11 meses Alucinaciones (Watkins, Asarnov y Tanguay, 1988) Delirios
  • Estudio sobre Esquizofrenia de inicio en la infancia del NIMH. Gordon et al. 1994Diagnósticos de los primeros 98 sujetos evaluados por los entrevistadores de la investigación Diagnóstico N Esquizofrenia 28 Trastorno de afectación multidimensional 21 (Multidimmensionally Impaired Disorder, MID) Trastorno Bipolar 11 Depresión mayor 8 S. de Asperger /T. generalizado del desarrollo No Esp. 7 T. esquizotípico de personalidad 4 TDAH / T. de conducta / T. negativista desafiante 7 T. disociativo NE 4 T. obsesivo-compulsivo 2 T. esquizoafectivo 2 Psicosis orgánica 3
  • ¿Es correcto “Espectro”?/1  Etimología: Spectrum  Significados latinos: – Figura – Imagen – Representación  Imagen coloreada que produce la luz descompuesta por su paso a través de un prismaFuente: Iñaki Sarasqueta (Diccionario etimológico de términos de uso común en Neurología, 2002)
  • ¿Es correcto “Espectro”?/2 Fantasma: Imagen de una persona muerta Física: Distribución de la intensidad de una radiación en función de una magnitud característica (longitud de onda, energía, frecuencia, masa) – Contínuo: El que no presenta interrupción alguna en su distribución – Luminoso: Banda matizada de los colores del iris, que resulta de la descomposición de la luz blanca a través de un prisma o de otro cuerpo refractor – Solar: El producido por la dispersión de la luz del sol – Visible: Parte de la radiación electromagnética comprendida entre 400-700 nm. de longitud de onda Medicina: Conjunto de las especies microbianas frente a las que es activo un antibiótico Fuente: Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (2001)
  • ¿Es correcto “Espectro”?/3 Aparición, Fantasma, Visión: Figura irreal, generalmente horrible, que alguien ve en su imaginación, a veces como si fuera real. Aparecido: Difunto que se aparece a los vivos. Persona que ha llegado a un grado extremo de delgadez o decadencia física. Física: Serie de las frecuencias de una radicación dispersada, que resultan en orden creciente. Fuente: María Moliner (Diccionario de uso del español, 2001)
  • ¿Es correcto “Espectro”?/4 Banda matizada de los colores del iris, que resulta de la descomposición de la luz blanca a través de un prisma o de otro cuerpo refractor Distribución de la intensidad de una radiación en función de una magnitud característica (longitud de onda, energía, frecuencia, masa). Opiniones, emociones, objetivos, etc de rangos diferentes, especialmente cuando uno de los extremos del rango es considerado como opuesto a otro de los extremos. Fuente: Collins Cobuild (English Language Dictionary, 1987)
  • Casuística estudiada de autismo y psicosis infantil 8 7 Autismo Características generales Psicosis investigación: 6 *Prevalencia anual con 5 RACP 4 *Criterios PBP: media 3 *N total = 221 2 *Niños: 147 (66.5%) 1 *Niñas: 74 (33.5%) 0 Autismo Psicosis *Tasa Prevalencia: 14.8% *Tasa frecuentación: 78.5%Prevalencia cuadros psicóticos/autismo: 6.78%
  • Fenomenología estadísticamente significativa presente en psicosis y autismo en relación con resto demanda psiquiátricaFenomenología p ProbabilidadRabietas < 0.1 0.07(*)Inquietud < 0.05 0.03(*)Retraso lenguaje < 0.01 0.01(*)Cóleras < 0.01 0.003(*)Reacción ansiedad diurna < 0.01 0.002(*)Reacción ansiedad relaciones interpersonales < 0.01 0.001(*)Reacción ansiedad obsesivo-compulsivo < 0.01 0.006(*)Reacción ansiedad generalizada y difusa < 0.01 0.004(*)Malos tratos institucionales < 0.01 0.002(*)Retraso psicomotor < 0.001 1.310 E-90(*)Retraso madurativo global < 0.001 6.730 E-11(*)Reacción ansiedad tipo fóbico < 0.001 1.475 E-09(*)Disforia en todos los contextos < 0.001 1.441 E-09Estereotipias y ecolalias < 0.001 7.822 E-11Bulimia e hiperfagia < 0.001 1.398 E-06 (*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado
  • Criterio psicopatológico y discapacidad en el autismo/1 Cumple los criterios de discapacidad de la CIF de la OMS: Las condiciones de salud están muy afectadas – Alteración de funciones y estructuras corporales (tanto en disfunciones posibles estructurales y funcionales) – Alteración de actividades – Alteración en participación social – Disfunción de factores personales y ambientales
  • Nivel intelectual en el autismo y psicosis infantiles Autismo Psicosis Resto demanda psiquiátricaNormal 0 2 157Límite 0 1 34Retraso mental discreto 0 0 6Retraso mental moderado 0 1 2Retraso mental grave 3 0 0Retraso mental profundo 1 0 0Afectado por el déficit 2 4 6 Grados de libertad: 12 Significativo para p< 0.001
  • Criterio psicopatológico y discapacidad en el autismo/2 Discapacidad intelectual: – No parece muy esclarecedor realizar un CI, pues la disfunción cognitiva y social es tan relevante que distorsiona los resultados medibles... No aporta casi nada – Puede tener un desarrollo disarmónico (poseer alguna habilidad más o menos específica), pero en general destacan en pocas áreas del desarrollo
  • Dificultades práxicas en autismo y psicosis infantilDificultades práxicas p Probabilida dDificultades escolares < 0.01 0.08(*)Déficit de atención < 0.05 0.02(*)Disarmonía verbal- <0.001 0.0007(*)manipulativaDificultades espacio-temporales < 0.001 0.00002(*) (*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado
  • Criterio psicopatológico y discapacidad en el autismo/3 Discapacidad práxica y funcional: – Integra las informaciones de forma deficitaria – Distorsión cognitiva es clave – Atención en “sus cosas”, con dificultad al cambio y lo nuevo – Alteración de casi todas las funciones mentales superiores
  • S. DE ASPERGER Y ESQUIZOFRENIA• El S. de Asperger se ubica en una “tierra de nadie” entre Autismo y Esquizofrenia. Kay y Kolvin, 1987; Kolvin y Bernie, 1990.• Se han publicado casos de Autismo y S. de Asperger quedesarrollaron una catatonia (Gillberg y Billstedt, no publicados; Wing yShah, 1994), considerada ésta clásicamente como propia de laesquizofrenia.• El S. de Asperger puede sufrir “episodios psicóticos” en adolescencia y adultez, a veces provocados por estrés, con características de T. esquizofreniforme. (tipo: activo pero extraño. Wing, 1989).• Asi mismo se han observado síntomas paranoides de intensidad y duración importante (“esquizofrenia paranoide”) Gillberg, 2003. (Las alucinaciones auditivas y trastornos del pensamiento son raros)
  • COOCURRENCIA DE T. DE ASPERGER Y T. PSICÓTICOS · Esquizofrenia (Taimien et al. 1994; Clarke et al. 1999) · Psicosis recurrente. (Gillberg, 1985) · Catonía (Wing y Shah, 2000) · “Paranoia” (Blakshaw et al, 2001) · T. Bipolar (Wozniak, Biederman et al, 1987; Frazier et al 2002)
  • SÍNDROME DE RETT Y ESQUIZOFRENIASe ha observado un pequeño número de niñascon variantes del S. De Rett (Hagberg ySillberg, 1993), particularmente de los queconservan el habla (Zapella et al. 1997) quepueden presentar síntomas, semejantes a losde “inicio de una esquizofrenia infantil”
  • “SPECTRUM AUTISTA”: CONFUSIÓN CON OTROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSAlgunos individuos con diagnóstico incluible en el “Spectrum autista” son maldiagnosticados de otros trastornos mentales. * * *• Enfermos considerados “resistentes al tratamiento”, con diagnóstico de:Esquizofrenia; T. Bipolar; T.O.C. , pueden sufrir, realmente, un T. de Asperger.Ryan, (1996)• El 17% de adolescentes diagnosticados de “ Spectrum autista” presentan síntomascatatónicos; algunos fueron diagnosticados previamente, incluso, de Esquizofreniacatatónica. Wing y Shah, (2000)• 3,5% de adultos con diversos trastornos psiquiátricos graves (psicosis), sufren uncuadro clínico incluible en el “ Spectrum autista”, no diagnosticado previamente.Nylander y Gillberg (2001) Wing y Potter, 2003
  • RELACIÓN DEL S. ASPERGER CON OTROS TRASTORNOS Fuente: C. Ballesteros, 2005 Psicopatología Funciones específicas / Neuropsicología Síndrome de Asperger• P. Esquizoide de la infancia • Semantic – Pragmatic Disorder (Wolff, 1964) (Rapin y Allen, 1983)• Multiplex Developmental Disorder • Nonverbal Disability Syndrome MDD (Cohen, 1986) NLD (Rourke, 1989)• Multidimensionally Impaired Disorder • Right – hemisphere Learning MID (McKenna, Rapoport et al. 1998) Problems (Ellis, Fraser y Deb, 1994)
  • ESQUIZOFRENIA DE INICIO EN LA INFANCIA:T.GENERALIZADOS DEL DESARROLLO OBSERVADOS PRECOZMENTEAutor / año / casos Hallazgos %Cantor y Evans (1982) TGD diagnosticado antes 20N= 30 de los 30 mesesWatkins et al. (1988) Autismo infantil 39UCLA N= 18 TGD no especificado 17Russel et al. (1989 - 1994) TGD 26Asarnov y Tanguay (1994) Síntomas autísticos 40UCLA; N= 35 Ecolalias / estereotipias / intereses inusualesAlagaband - Rad et al. (1995) Síntomas de TGD 36Estudio NIMH; N= 23 Autismo 13Sporn, Rapoport et al. (2004) Diagnóstico previo de TGD 25Estudio NIMH; N= 75 Fuente: C. Ballesteros, 2005
  • TRASTORNO DE AFECTACIÓN MULTIDIMENSIONAL“Multidimensionally Impaired Disorder” (MID) McKenna et al. 1994; Kumra et al. 1998 Estudio sobre clínica y neurobiología de la esquizofrenia de inicio muy precoz N.I.M.H. 1990- 1996 Kumra, McKenna y Rapoport, (1998) El 30% de los casos investigados por posible esquizofrenia presentaba MID:1. Escasa habilidad para distinguir la fantasía de la realidad, evidenciada por ideas de referencia y alteraciones perceptivas breves, durante períodos de estrés.2. Períodos, frecuentes, de labilidad emocional, desproporcionada a los precipitantes.3. Dificultades en las relaciones personales.4. Déficits cognoscitivos.5. Ausencia de alteraciones formales del pensamiento. Similitud con Múltiple Complex developmental disorders. – McDD – (Cohen et al. 1986)
  • “T. GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA DE COMIENZOEN LA INFANCIA: ¿T. COMÓRBIDOS O VARIANTE FENOTÍPICA DE TRASTORNODE INICIO MUY PRECOZ?” (Estudio NIMH: Sporn, Rapoport et al. 2004) (I) N= 75; ECI sin TGD: N= 55; ECI con TGD: N= 19 Edad : 6 - 18 años; Inicio esquizofrenia: < 13 años.ASQ / PAS; BPRS / SAPS / SANS / CGIS /WISC – R/ SADS - K- SADS / RMN;Estudio genético• El 25% (19) de los pacientes con Esquizofrenia de comienzo infantil (ECI), tenían diagnóstico previo de TGD (1 Autismo; 2 S. Asperger; 16 TGD No Esp.)• El número de varones fue superior en el grupo de ECI con TGC asociado.• No difieren en su edad de comienzo de los síntomas esquizofrénicos ni en rendimientos cognitivos• No difieren en las puntuaciones de PANS, SANS y CGIS.• Los pacientes con TGD añadido, tienen puntuaciones más altas en el ASQ y PAS.• Los déficits en las relaciones sociales fueron más graves en este grupo (junto a otros síntomas de TGD)
  • “T. GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA DE COMIENZOEN LA INFANCIA: ¿T. COMÓRBIDOS O VARIANTE FENOTÍPICA DE TRASTORNODE INICIO MUY PRECOZ?” (Estudio NIMH: Sporn, Rapoport et al. 2004) (II)RNM:• No difieren en volumen total y regional de substancia blanca o gris, ni en el tamaño del tálamo y cerebelo.• Comparados con los pacientes que únicamente presentaban TGD, en los que sufrían TGD y ECI, la reducción de substancia gris fue más rápida. (poda neuronal)Estudio genético:• Los genes de riesgo para el Autismo no muestran asociación con el diagnóstico de ECI (con o sin TGD) o con la puntuación en ASQ.• Los diagnósticos familiares de trastornos del espectro esquizofrénico, o síntomas de T. de personalidad esquizotípica, no difieren entre la ECI con o sin TGD.• Los hermanos de pacientes con ECI y TGD tienen puntuaciones más altas en el ASQ.• El 17% de los hermanos de probandos con ECI y TGD habían sido diagnosticados de Autismo. Este hecho parece implicar una conexión genético-familiar entre ECI y Autismo.
  • “T. GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA DE COMIENZOEN LA INFANCIA: ¿T. COMÓRBIDOS O VARIANTE FENOTÍPICA DE TRASTORNODE INICIO MUY PRECOZ?” (Estudio NIMH: Sporn, Rapoport et al. 2004) (III)A. Los comportamientos autísticos pueden constituir una respuesta inespecífica a diversas afectaciones del desarrollo, y estos síntomas de TGD podrían ser graves anomalías del desarrollo observadas en la esquizofrenia de inicio en la adultez. Si fuera así un subgrupo de pacientes con ECI asociado a TGD podría no ser diferente del resto de ECI en aspectos clínicos y neurobiológicos, o en los factores genéticos de riesgo asociados al Autismo.B. Alternativamente, el Autismo puede reflejar un factor de riesgo distinto y añadido para la ECI. En este caso este subgrupo pueden mostrar aspectos genéticos, clínicos y neurobiológicos específicos, sugiriendo una susceptibilidad incrementada para el Autismo.
  • ESQUIZOFRENIA DE INICIO PRECOZ CON SÍNTOMAS INICIALES DE AUTISMOLos pacientes esquizofrénicos de comienzo precoz (EIP) con síntomasinciales de Autismo constituirían un subgrupo con estas caracteríosticas:• Inicio precoz de los síntomas psicóticos.• Menor cociente intelectual.• Mayor gravedad.• Peor respuesta al tratamiento.• Peor evoluciónSporn, Rapoport et al. 2004 * * *Mayor volumen cerebral (Hardan et al. 2001; Courchesne et al. 2003)Incremento del volumen del cerebelo (Piren et al. 1997)Disminución del tamaño talámico (Tsatsanis et al. 1993)
  • ESQUIZOFRENIA Y AUTISMO: GENÉTICALos casos publicados con síntomas autistas tempranos, seguidos deldesarrollo de esquizofrenia sugieren que es posible que un subgrupo deesquizofrénicos infantiles y autistas compartan una anomalía genéticasimilar: Puntos de ruptura de los cromosomas 1 parecen laslocalizaciones más probables para posteriores estudios de ligamentoobservados en esquizofrenia infantil y autismo(p 22 cromosoma 1 y q 22 del cromosoma 7; Gordon et al. 1994)• Mayor riesgo en familiares de esquizofrénicos infantiles que enpoblación general, pero no que en familiares de esquizofrénicos adultos.• La excepción a esto se da en padres de esquizofrénicos infantiles quetienen una tasa de esquizofrenia casi doble que los padres deesquizofrénicos adultos. (12 % en padres vs. 6%, Kalman y Roth, 1956) No observada en estudios recientes (Gordon et al. 1994)
  • Espectro del funcionamiento psíquico en las formas clínicas de psicosis en Autismo infancia Simbiosis Autismo Simbiosis Déficit Disociación Déficit Disociación Predominio mecanismos autísticos: Autismo Predominio mecanismos simbióticos: Psicosis simbiótica Autismo Simbiosis Autismo Simbiosis Déficit Disociación Déficit DisociaciónPredominio mecanismos disociativos: Esquizofrenia infantil Predominio mecanismos deficitarios: Psicosis deficitaria
  • Vectores de actividad psíquica: Tendencias estructurales + desestructurantes Vector dominante (+): Vector dominante (-): Investimiento de la Evitación de toda relación humana y relación y sentimientos y Autismo Simbiosis afectos asociados percepciones asociadas Desliga correspondenciaDesune toda ligazón mental entre persona, afecto asociado y representación simbólica Déficit Disociación Vector dominante (-): Vector dominante (+): Destrucción de toda Hiperintelectualización representación mental y vivencias afectivas asociadas
  • Ejes gnosológicos de división estructural de entidades clínicas Desinvestimiento Investimiento relacional relacional Autismo Simbiosis LDV2 LDH1 LDH2 Déficit Disociación Desinvestimiento intelectual Investimiento intelectual LDV1 LDV1: Investimiento actividad menta LDV2: Investimiento relación humana LDH1: Destrucción representación mental (“desmantelamiento”) LDH2: Destrucción asociaciones entre representación y afecto y su símbolo (“disociación”)
  • Correlación entre polos evolutivos psicosis infantil y entidades clínicas psicosis edad adultaPolo catatónico Polo neurótico Autismo Simbiosis Formas narcisistas (border line): - Mayor permeabilidad Formas hebefreno- afectiva y de relación catatónicas Formas esquizoides: - Mayor Déficit Disociación hiperintelectualización -Menos permeabilidad Formas hebefrénicas afectiva y relacional Polo deficitario Polo paranoide
  • Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/1 •Niñ@ <5 años Fuente: J.L. Pedreira, 2004 •Deterioro interacción social •Deterioro cualitativo comunicación •Actividades e intereses restringidos ¿Antecedentes familiares? SI¿Periodo desarrollo SInormal? NO *Manchas café con leche Déficit auditivo *Neurofibromas Déficit auditivoNO SI NO SI Neurofibromatosis Neurofibromatosis PEA alterado: PEA alterado: NO Pérdida progresiva Sordera perceptiva •TOC grave •TOC grave Sordera perceptiva funciones mentales •Síndrome Gilles •Síndrome Gilles Trastornos de la Tourette de la Tourette desintegrativos EEG alterado: EEG alterado: •Mutismo electivo •Mutismo electivo Síndrome Landau-Kleffner NO Síndrome Landau-Kleffner Psicopatología •Esquizofrenia infantil •Esquizofrenia infantil
  • Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/2 •Niñ@ <5 años Fuente: J.L. Pedreira, 2004 •Deterioro interacción social •Deterioro cualitativo comunicación •Actividades e intereses restringidos •Rubeola congénita •Rubeola congénita Afecciones •Citomegalovirus NO gestacionales •Citomegalovirus¿Periodo desarrollo SI •Toxoplasmosis •Toxoplasmosisnormal? NO ¿Alteración SI Metabolopatía Metabolopatía metabólica? congénita congénita NO Alteración cromosómica, Síndrome X frágil SI Síndrome X frágil Audiomudez/ cultivo sin folatos Audiomudez/ SI Disfasia Disfasia NO Retraso mental Retraso mental desarrollo desarrollo SPECTCI armónicamente SI SI alteradodisminuido NO Autismo Autismo NO Alteración •Síndrome •Síndrome NO lenguajeDeprivación psicosocial NO Asperger Aspergergrave
  • Autismo T. Asperger alto nivel AutismoP. esquizoide Wolff PSICOSIS DE LA INFANCIA Autismo MDD no especificado Cohen y Towin MID Rapoport Fuente: C. Ballesteros, 2005
  • Síntomas prodrómicos enprimera crisis psicótica en infancia y adolescencia  Reducción manifiesta de concentración y atención  Reducción de motivación y energía en su forma de funcionar  Humor depresivo  Trastorno del sueño  Ansiedad/angustia  Aislamiento y/o disfunción social Fuente. A.R. Yung &  Suspicacia H.J. Jackson (1999)  Deterioro de su funcionamiento personal  Irritabilidad
  • Impacto del primer brote psicótico Fuente: J.L. Pedreira, 2004 Precocidad •Eficacia Intensidad •Pronóstico •Adherencia terapéutica Continuidad*Menor duración crisis Cronicidad*Menor deterioro postcrisis*Mayor espacio inter-crisis
  • Cuestiones abiertas al debateInvestigar en las bases: Investigar procesos Investigar resultados * Vulnerabilidad •Riesgo •Personalidad * Temperamento •Formas de presentación •Resiliencia¿Cuánto está sustentado ¿Cuáles son las ¿Cómo detectar la en la genética? relaciones entre los posibilidad de resiliencia? factores detectados y la presentación clínica? ¿Cómo se modifica ¿Se pueden identificar por el entorno? ¿Dónde situamos “rasgos” de personalidad la predictibilidad? mórbida? ¿Dónde podemos ¿Qué influye en qué, ¿Existe especificidad incidir para intentar cómo lo hace, de riesgos para trastornos? modificarlo? cuánto tiene de impacto?