8275851 guia-de-la-evaluacion-psiquiatrica

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8275851 guia-de-la-evaluacion-psiquiatrica

  1. 1. AVALADO POR PSIQUIATRÍA-4 PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA EN PSIQUIATRÍA COMITÉ EJECUTIVO 2002 - 2003 LIBRO 3Dr. Marco Antonio López Butrón PresidenteDr. Luis Enrique Rivero Almanzor Presidente Electo Evaluación clínica Dr. Eduardo Núñez Bernal Secretario General en Psiquiatría Dr. Omar Kawas Valle TesoreroVICEPRESIDENTES REGIONALES Dr. Aarón Gamez Robles Norte AUTORA Dra. María del Carmen Lara Muñoz Dr. Jaime Orozco Ibarra Centro Dr. Jesús Orueta Alvarez Sur ESTE ES UN SERVICIO EDUCATIVO APOYADO POR
  2. 2. Autor Dra. María del Carmen Lara Muñoz Médica Cirujana (Universidad Autónoma de Puebla) Lic. En Psicologia (Universidad Autónoma de Puebla) Especialista en Psiquiatra (UNAM) Maestra en Ciencias Médicas (UNAM) Doctora en Ciencias Médicas (UNAM) Estancia postdoctoral en la Universidad de Yale(Anfitrión: Dr. Alvan R. Feinstein) Profesora Investigadora. Titular de Posgrado en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Puebla Profesora de Posgrado, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México Miembro-Director del Consejo Mexicano de Psiquiatria Expresidenta del Consejo Mexicano de Psiquiatria Miembro de la Academia Nacional de Medicina Una edición de: Intersistemas, S.A. de C.V. Aguiar y Seijas 75 Lomas de Chapultepec 11000, México, D.F. Tel.: (5255) 55202073 Fax: (5255) 55403764 intersis@data.net.mx www.intersistemas.com.mxPAC® PSIQUIATRÍA-4Primera Edición 2003Copyright © 2003 Intersistemas, S.A. de C.V. En función de los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, tratamiento, tipo deTodos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ninguna par- fármaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patroci-te de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistema de recuperación, o nador no se hacen responsables de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los con-transmitida de ninguna forma o por ningún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotoco- ceptos vertidos en esta publicación, cuya aplicación queda a criterio exclusivo del lector.pia, sin autorización previa del editor. Cuidado de la edición: Dr. Luis Velásquez JonesPAC® Es una marca registrada de Intersistemas S. A. de C. V. Diseño de portada: DG. Edgar Romero Escobar Diseño y diagramación: DCG. Dulce Ma. Lomelí / DCG. Marco A. M. NavaISBN 970-655-597-8 Edición completaISBN 970-655-600-1 Libro 3 Impreso en México
  3. 3. ContenidoAutoevaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Clinimetría para psiquiatras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Definiciones fundamentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Características generales de los instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . 125Sensatez en la medición clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Justificación y propósito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Validez de apariencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Validez de contenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Formato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Facilidad de uso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Consistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 El concepto básico de consistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 El papel de las instrucciones operacionales y los criterios . . . . . . . 138 Consistencia interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Expresión estadística de la consistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143Validez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Validez de criterio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Validez de constructo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 La validez de constructo como un sustituto de la validez de criterio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Principios generales de las escalas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Las categorías deben ser mutuamente excluyentes . . . . . . . . . . . . 153 Las categorías deben ser exhaustivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Las categorías deben tener valores reales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Las categorías deben tener una discriminación adecuada . . . . . . . 155 Las escalas deben ser coherentes tanto biológica como estadísticamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Entrevistas diagnósticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 PRIME-MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Depresión y ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Escala de depresión de Hamilton (Ham-D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Inventario de depresión de Beck (Beck-Dep) . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Lista de los 90 síntomas de Hopkins (Symptom checklist SCL-90) . . 170 Otros instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
  4. 4. Evaluación de síntomas psicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Escala Breve de Apreciación Psiquiátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Escala del Síndrome Positivo y Negativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Escala para la evaluación de manía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Movimientos anormales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Evaluación de la calidad de vida y del funcionamiento . . . . . . . . . 179 Escala de calidad de vida de Dunbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 El cuestionario de calidad de vida y satisfacción de Endicot . . . . . . 180 La lista para evaluar la calidad de vida de los enfermos esquizofrénicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Entrevista para evaluar la calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 La escala de calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Calidad de vida de los usuarios de los programas de salud mental . . . 187 Cuestionarios de calidad de vida de la Organización Mundial de la Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Encuesta del estado de salud SF-36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Evaluación de la discapacidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191Apoyo social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Cuestionario de apoyo social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Cuestionario de apoyo social funcional DUKE-UNC . . . . . . . . . . . . 195Evaluación en Geriatría .......................... 197 Evaluación en el área cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Examen mental Breve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Examen mental abreviado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Escala de depresión geriatrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Evaluación del funcionamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Respuestas de la autoevaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . 205 INSTRUCCIONES PARA OBTENER PUNTAJE CON VALOR PARA RECERTIFICACIÓN La Asociación Psiquiátrica Mexicana avala el Programa de Actualización Continua (PAC) Psiquiatría con puntos válidos para la recertificación de médicos psiquiatras. Para solicitar los puntos es necesario que conteste todas las preguntas inclui- das en el cuadernillo de evaluación que acompaña al libro 10. Anote con claridad los datos de identificación que se le solicitan y entregue el cuadernillo al representante de Pfizer quien lo hará llegar a la Asociación Psiquiátrica Mexicana, donde le expedirán la constancia correspondiente en el caso de que cubra 80% o más de aciertos.
  5. 5. Autoevaluación inicial1. La “sensatez” de un instrumento puede ser obviada si su consistencia VER RESPUESTAS y validez son adecuadas: EN LA PÁGINA 205 Falso Verdadero2. La sensibilidad y la especificidad son indicadores de consistencia: Falso Verdadero3. La validez de un instrumento se prueba contra un estándar de oro: Falso Verdadero4. Para aplicar la Entrevista Diagnóstica Internacional se requiere de entrenamiento en centros autorizados: Falso Verdadero5. La Escala de Depresión de Hamilton es un instrumento de diagnóstico: Falso Verdadero6. La escala original de Simpson-Angus permite valorar acatisia y aquinesia: Falso Verdadero7. El PANSS y el BPRS pueden ser comparados: Falso Verdadero8. La valoración de ancianos requiere de instrumentos especialmente adaptados: Falso Verdadero9. Actualmente, no es posible medir el apoyo social: Falso Verdadero10. Por ser subjetiva, no se recomienda evaluar la calidad de vida: Falso Verdadero 121
  6. 6. Clinimetría para psiquiatrasINTRODUCCIÓN En varios cursos y talleres dedicados al te- Este texto va dirigido a ma, con frecuencia hemos escuchado la cualquier persona conAl iniciar la lectura de este libro es necesa- pregunta “¿Y qué escalas tiene?”. Al inda- actividad clínica dentrorio hacer un comentario y dos aclaracio- gar sobre el propósito, nos enteramos que del área de la salud mentalnes. Primero el comentario; el término en realidad no se tiene una idea clara de lo y no es un simple relato“Clinimetría” se ha incluido en el título que se pretende hacer con la “escala” sino de instrumentos, sino unacomo un homenaje al Dr. A. Feinstein, que más bien en función de la “escala” a la guía para su empleoquien acuñó y definió el término. que se tenga acceso se pensará lo que lo se hará. Con este texto, pretendemos ubicarLas dos aclaraciones: aunque en el título se el uso de instrumentos de evaluación en elmenciona que el texto va dirigido a psiquia- contexto de una práctica clínica con obje-tras, es evidente que no es exclusivo para ellos. tivos definidos, sean de investigación o deSe pretende que sea útil para cualquier perso- intervención clínica.na interesada en el trabajo clínico en el área dela salud mental. El objetivo es fundamental- Los primeros talleres de Clinimetría quemente clínico. Por esto, los médicos de cual- se ofrecieron en el Instituto Nacional dequier especialidad, los psicólogos, el personal Psiquiatría (entonces Instituto Mexicanode enfermería, trabajo social, rehabilitación, de Psiquiatría), se dirigían hacia las perso-etc. encontrarán útil este texto. nas interesadas en la investigación clínica. Al pasar el tiempo, cada vez es más evi-La segunda aclaración es que no se trata de dente que la clinimetría es o deberá serun catálogo de instrumentos, sino de una una parte importante de la cínica psiquiá-guía para el empleo sensato de éstos. Hay trica; la evaluación de las intervencionesvarios textos excelentes en los que se pue- que se realizan permitirá valorar la efecti-den encontrar listados muy completos de vidad de las mismas.instrumentos de evaluación (AmericanPsychiatric Association, 2000) incluso en Independientemente de que se empleen o La Clinimetría es unaespañol (Bulbena et al, 2000). En este libro no instrumentos (o escalas formales o con actividad aplicable enpresentaremos una introducción a la clini- epónimos), es evidente que la clinimetría cualquier actividadmetría y las características generales de al- está presente en la clínica independiente- relacionada con la primeragunos instrumentos. Trataremos de ubicar mente de que se le reconozca como tal. parte del vocablo: la clínica.el instrumento en el contexto de las inves- Cuando decimos que un paciente “ha mejo- Aunque originalmente setigaciones en las que se han empleado co- rado”, estamos empleando una categoría de aplicó al estudio de síntomasmo ejemplo de un uso que suponemos una escala de transición; la otras categorías (manifestaciones de“sensato”. Al anotar las características gene- de esta hipotética escala serían: “el paciente enfermedad) se ha extendidorales de los instrumentos, se proporciona- está igual” o “el paciente ha empeorado”. ahora a herramientas yrán las referencias pertinentes. Aunque procedimientos auxiliaresmuchos de los instrumentos mencionados DEFINICIONES FUNDAMENTALES y complementarios.no tienen restricciones para su uso acadé-mico, no lucrativo, algunos de ellos tienen ¿Podemos medir el estado clínico de losprotegidos los derechos de autor. Los con- pacientes? ¿Podemos medir el efecto detactos para solicitar las autorizaciones co- los antidepresivos sobre la depresión? Sirrespondientes, pueden encontrarse en el consideramos que medir es asignar un va-texto de la Asociación Psiquiátrica Ameri- lor a objetos, eventos o características decana (2000). acuerdo con ciertas reglas, cuando tene- 123
  7. 7. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 mos las “reglas” podemos medir cualquier ricas. Las categorías que conforman la es- objeto, evento o característica, incluyendo el cala no tienen orden o rango. Por ejem- estado clínico de los pacientes. Estos objetos, plo, las categorías de la escala de religión eventos o características se designan como no tienen rango (cristiano, musulmán, ju- “variables”. dío, otro), ocupación (empleado, campe- sino, artesano, otros), etc. Las categorías Una variable es una clase de datos, una de estas escalas se describen con frecuencias, propiedad observada o cualquier caracte- porcentajes, proporciones. Por ejemplo: “el rística que nos interese medir u observar. 70% de los pacientes eran mujeres”. La Cla- En la clínica, los síntomas, los signos, los sificación Internacional de Enfermedades antecedentes de los pacientes son “varia- 10a. revisión, (CIE-10) es una escala nomi- bles”. Si estamos interesados en determi- nal o categórica, constituida por un conjun- nar las diferencias entre hombres y to de “categorías diagnósticas”. En su forma mujeres, el sexo es una variable. En un es- más sencilla, las escalas categóricas son dico- tudio sobre el pronóstico de los pacientes tómicas (con dos categorías) por ejemplo, de acuerdo a la edad de inicio del padeci- hombre/mujer, esquizofrénico/no esquizo- miento, tanto el pronóstico como la edad frénico, fumador/no fumador. de inicio del padecimiento son variables. En la escala ordinal el atributo se posee con Una escala es el conjunto de categorías que mayor o menor magnitud, pero se desco- definen a una variable. La escala de la varia- noce la relación exacta entre las categorías, ble sexo tiene dos categorías: femenino y por ejemplo: depresión leve, moderada, o masculino. La escala de la variable “edad de grave. Las puntuaciones en los diferentes inicio del padecimiento” tiene un gran nú- instrumentos de uso frecuente en psiquia- mero de categorías (cualquier edad puede tría son escalas ordinales. Por ejemplo: si al estar dentro de la escala). Es frecuente que paciente “A” se le asigna una puntuación asociemos el término escala con diferencias de 36 en la escala de Hamilton de depre- de intensidad; así, los episodios depresivos sión, está mas deprimido que el paciente mayores pueden ser leves, moderados, o se- “B”, que obtuvo 18; sin embargo no se Es útil reconocer términos veros. Sin embargo, la clasificación de la es- puede asegurar que el paciente “A” tiene el como escala (conjunto de quizofrenia en paranoide, desorganizada, doble de depresión que el paciente “B”, so- categorías que definen a una catatónica, indiferenciada o residual, tam- lo sabemos que está mas deprimido. Las variable) y categoría que es bién constituye una escala. puntuaciones en la escala de Hamilton no una de las diferentes formas tienen una relación exacta entre sí. Algunos de expresión que la variable Una categoría es una de las diferentes for- autores han llamado cuasidimensionales a puede adoptar. mas de expresión que la variable puede las escalas como la de Hamilton, ya que la adoptar. En los ejemplos mencionados, escala resultante de la suma de diferentes “femenino” es una categoría de la variable reactivos parece tener características di- sexo; “leve” es una categoría de la escala mensionales. En este rubro también se in- “intensidad”; “catatónica” es una catego- cluyen las escalas análogas visuales. Las ría de “esquizofrenia”. variables ordinales se describen con media- nas o percentiles, aunque con frecuencia se Hay diferentes niveles en la expresión de emplea el promedio para su descripción. una escala y es práctica común identificar a las variables de acuerdo a su escala de me- En las escalas dimensionales, la relación dición. Así, tenemos escalas (o variables): entre las categorías (o valores) es constan- nominales, ordinales y dimensionales. te, se pueden hacer todas las operaciones aritméticas con ellas. Se llaman de razón Las variables nominales o de atributo, tam- cuando tienen cero absoluto, se llaman de bién son conocidas como variables categó- intervalo cuando el cero no es absoluto si-124
  8. 8. Clinimetría para psiquiatrasno arbitrario (por ejemplo la talla o la tes. Estas variables pueden tener expresio-edad ya que nadie puede tener 0 de esta- nes naturales o arbitrarias. Por ejemplo, latura ni de edad). Una escala dimensional edad en años es una expresión natural pe-es continua cuando puede tener valores ro si la transformamos en niño, joven yfraccionarios o discontinua o discreta si viejo, ésta es una expresión arbitraria.no tiene valores fraccionarios (número dehijos o número de ojos). La edad es una En algunos casos sólo se cuenta con expre- Una característica de losvariable dimensional ya que alguien que siones arbitrarias como por ejemplo para instrumentos de evaluacióntiene 40 años tiene exactamente el doble describir los reflejos neurológicos. Siem- clínica es que se conformande edad de alguien que tiene 20 años. pre es preferible trabajar con expresiones con información que se naturales y si es necesario, después se obtiene mediante un formatoCARACTERÍSTICAS GENERALES transforman o codifican. en el que se incluyenDE LOS INSTRUMENTOS preguntas que el sujeto Como se mencionó al principio, cuando o el clínico responden.Una característica de los instrumentos de medimos, asignamos una categoría a unaevaluación clínica es que se conforman condición de acuerdo a ciertas reglas. Lascon información que se obtiene mediante reglas son los criterios operacionales queun formato en el que se incluyen pregun- empleamos para definir a las variables ytas o reactivos que el sujeto que está sien- sus categorías. Estas “reglas” en clínica sondo evaluado tiene que responder, o que, los criterios diagnósticos. Por ejemplo, pa-basado en sus observaciones del sujeto, el ra decir que un paciente es “esquizofréni-clínico responde. co” tenemos las reglas anotadas en el DSM IV o en la CIE-10. De esta maneraLos estímulos (preguntas o reactivos) pue- podemos distinguir entre la categoría deden ser de respuestas cerradas: sí o no, op- esquizofrénico y no esquizofrénico.ción múltiple o pueden ser preguntasabiertas que deben ser interpretadas por Para asignar la categoría de mujer a unaun experto. persona, podemos elegir entre varias re- glas: la apariencia exterior de la persona, laComo ya se mencionó, una escala es un exploración física, o el sexo cromosómico.conjunto de categorías que definen una va- De acuerdo a la “regla” que seleccione-riable. La variable puede ser individual, es mos, se demarcan las categorías.decir, es la respuesta a una sola pregunta oreactivo. Sin embargo, es frecuente que las En algunos casos la demarcación de catego-variables que se emplean en el área de la sa- rías se deja al “juicio clínico”. Por ejemplo,lud mental sean variables complejas. La va- en la evaluación clínica global, el médicoriable “depresión” está compuesta por una debe decidir, de acuerdo a su experiencia siserie de características que llamamos signos la mejoría del paciente ha sido “mucha” oy síntomas. Para la exploración de estas va- “poca”. En este caso, no hay criterios espe-riables complejas es necesario construir ins- cíficos para separar “mucha mejoría” detrumentos de evaluación que incluyan “poca mejoría”.todas las características que define a la va-riable en estudio. De este modo, tenemos Instrumentos vs variables individualesescalas individuales para variables indivi-duales e “instrumentos” formados por un Los datos que se emplearon en la evalua-conjunto de variables que al agruparse con- ción de los pacientes pueden ser variablesforman una variable compleja. individuales o variables compuestas.En clínica, las variables suelen ser caracte- Las variables compuestas incluyen unrísticas, signos o síntomas de los pacien- conjunto de variables. Estas son llamadas 125
  9. 9. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 “variables componentes” y se deben espe- Otra forma de obtener el resultado de la cificar claramente. combinación de variables es mediante agrupaciones que Feinstein ha llamado Las escalas llamadas globales son usadas “boleanas”. El diagnóstico en psiquiatría constantemente en la clínica y éstas carecen se hace de esta manera: el paciente debe de variables componentes explícitas. Cuan- reunir ciertas variables y no debe tener do la mejoría del pacientes se determina otras para que se pueda decir que es esqui- como “mucha” o “poca”, se está empleando zofrénico por ejemplo. una escala global en la cual no se ha iden- tificado qué se toma en cuenta cuando se El perfil contiene una serie de variables dice “mucha” o “poca”. En las escalas glo- componentes citadas juntas en combina- bales los componentes son implícitos. ción sin haber sido fusionadas en una ex- presión nueva. La expresión final es un Los elementos que componen a un instru- perfil que identifica el estado individual mento son preguntas o resultados observa- de cada componente por separado y por dos que ocurren espontáneamente, como lo tanto no se pierde información pero no reacciones del paciente a los eventos de la es fácilmente codificado para análisis y vida o de la enfermedad o bien a otros estí- comparaciones es descriptivo. mulos específicos individuales. En otros ca- sos, se registra la respuesta del paciente a un En algunos caso, antes de formar una es- estímulo; por ejemplo, la respuesta a una cala final, las variables componentes son prueba neuropsicológica, o a un estímulo agregadas en variables compuestas llama- del cerebro. Tanto el estímulo como la res- das ejes o subescalas. El resultado final puesta a observar deben ser claramente es- puede ser el conjunto de estas subescalas o pecificadas. Se debe prestar atención al la combinación de estas subescalas para grado de cooperación del paciente. dar una escala final. Por ejemplo, el SCID de personalidad da como resultado un Si un instrumento se emplea para la eva- conjunto de subescalas y no un resultado luación de una variable compleja, en la que final. La prueba de Wechsler para la eva- se incluyen muchas variables, éstas deberán luación de inteligencia proporciona el re- combinarse para tener una expresión final. sultado de varias subescalas que a su vez se En algunos casos se combinan un gran nú- combinan en dos (verbal y de ejecución), mero de variables en una sola expresión que a su vez se combinan en una sola (CI que permite la evaluación de una condi- total). En este caso se especifica el método ción clínica, por ejemplo depresión. de agregación de variables a ejes, el esque- ma de puntaje para cada eje y el método La escala final puede expresarse de dife- de combinarlos en la escala final. rentes formas: como un perfil o como un resultado único. En ocasiones se deben modificar las escalas de las variables originales antes de integrar- La combinación de variables puede hacer- las en un índice compuesto. Se puede de- se mediante puntajes aritméticos; lo más gradar una variable dimensional, para frecuente en el área de la salud mental, eliminar las distinciones finas que afectarían mediante la adición de variables o con al- los resultados (el peso se transforma en: gún otro arreglo aritmético, por ejemplo, obeso/no obeso, la temperatura en: fiebre/ un cociente (índice de obesidad). no fiebre). Las variables ordinales también se pueden transformar en dicotómicas, por En otros casos, a unas variables se les da más ejemplo la puntuación en el Inventario de puntuación que a otras (“pesan más”), a lo Depresión de Beck se transforma en: depri- que se llama ponderación. mido/no deprimido. Se puede convertir126
  10. 10. Clinimetría para psiquiatrasuna variable nominal en una ordinal, por Este tipo de información adicional es muyejemplo: muy deprimido, regularmente útil para los clínicos. La información extradeprimido, poco deprimido. Una variable mejora los datos que los clínicos puedennominal se transforma en dicotómica: es- utilizar para elegir y evaluar a las variablesquizofrenia simple, paranoide, catatónica y candidatas.no esquizofrenia, se transforma en: esquizo-frenia/no esquizofrenia. ¿Qué tipo de evidencia se va a incluir en el índice?Antes de que se combinen las variables enun índice se deben tomar varias decisio- La evidencia es intrínseca o proximalnes. El investigador debe tener una idea cuando corresponde a la descripción di-clara del propósito del índice y el ambien- recta del fenómeno observado.te o escenario donde se aplicará. La evidencia es extrínseca o distal cuan-El siguiente paso incluye una serie de de- do refleja una consecuencia o un efectocisiones conceptuales que preceden a la indirecto del fenómeno observado. Estaelección de las variables o componentes. puede tener al menos 3 niveles de separa- ción del fenómeno proximal:Al término de este proceso, las variablescandidatas son elegidas, examinadas y re- 1) La evidencia refleja una consecuenciasumidas, conservando las variables com- inmediata aunque indirecta del fenó-ponentes. meno. 2) La evidencia refleja una respuesta sub-Revisión de antecedentes jetiva del paciente o una reacción a las consecuencias del fenómeno.Se puede trabajar empíricamente a partir 3) La evidencia refleja la manera en quede la información disponible. Si no se otro responde o reacciona al fenóme-dispone de datos empíricos, entonces se no observado en el paciente.pueden utilizar: Los clínicos con frecuencia usan directa- mente la evidencia intrínseca cuando esa. Variables elegidas por costumbre: sin posible, a pesar de la ausencia de valores evidencias documentales en la litera- estandarizados. Sin embargo, no debe tura. omitirse la evidencia extrínseca.b. Sabiduría convencional: creencias ge- nerales de la comunidad clínica. Importancia de la relaciónc. Experiencia personal del investigador interpersonald. Reunión de grupos colegiados o auto- ridades: para alcanzar un consenso. La relación interpersonal es un elemento que debe ser tomado en cuenta cuando seLa información adicional se puede obte- diseñan instrumentos de evaluación; en laner por lo menos de 4 diferentes fuentes: práctica médica, los pacientes están acos- tumbrados a proporcionar información1) Observación clínica de otros fenómenos. muy íntima y personal. Usualmente esperan2) Información de laboratorio y responden de buena forma a preguntas3) Familia del paciente u otros recursos respecto a evacuación, micción, actividad para indicar o verificar exposición pre- sexual, otras funciones del cuerpo y varios via a agentes ocupacionales, farmacéu- aspectos de sus hábitos y sentimientos. ticos entre otros.4) Observación clínica de la evolución Sin embargo, este intercambio de infor- del paciente. mación entre el investigador y el sujeto, 127
  11. 11. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 difícilmente ocurre en cierto tipo de inves- los índices clínicos, el reto principal es tigaciones. Para evitar invadir la privacidad medirlo, no probar que existen. personal y para permitir respuestas libres de miedos u oprobio moral o ético las pre- ¿Cómo se seleccionan las variables a incluir guntas se hacen de manera impersonal e en un índice? indirecta. Sin embargo, esto puede ser una desventaja pues el que responde puede ci- De acuerdo al DSM IV, un sujeto tiene tar actitudes públicas generales más que un “Trastorno de ansiedad generalizada” creencias personales. Otra desventaja del cuando ocurren abordaje impersonal es la evitación del ata- que directo y frontal del objetivo; así, la • Ansiedad y preocupación excesivas so- respuesta que se ofrece da valores indirectos bre una amplia gama de acontecimien- o poco útiles. tos o actividades, que se prolongan más de 6 meses La ventaja del enfoque médico tan perso- • Le resulta difícil controlar este estado nal es que se enfoca específicamente al pa- de constante preocupación ciente y permite preguntar muchas cosas y • La ansiedad y preocupación se asocian tener respuestas directas. a tres (o más) de los 6 síntomas si- guientes (algunos de los cuales han Identificación del “constructo” persistido más de 6 meses). En los ni- ños sólo se requiere uno de estos sín- La actividad Muchas de las variables utilizadas en la clí- tomas: inquietud o impaciencia, clinimétrica implica nica se refieren a conceptos intelectuales fatigabilidad fácil, dificultad para con- “disecar” el fenómeno llamados “constructos” que no existen de centrarse o tener la mente en blanco, observado, para lo manera tangible. De hecho, los diagnósti- irritabilidad, tensión muscular, altera- cual el clínico emplea su cos son constructos: “esquizofrenia para- ciones del sueño. intuición “ilustrada”. noide” es un término en el que se incluyen ciertas características de un sujeto, y es un ¿Cómo se llegó a estos criterios? Evidente- constructo porque “esquizofrenia paranoi- mente, por la observación directa de los de” no es una característica tangible, obje- pacientes. En clínica, las variables que se tiva, como puede ser, “ojos negros”. incluyen en los índices suelen obtenerse mediante la observación. Otros constructos que emplean los clíni- cos se refieren a la severidad de la enfer- La actividad clinimétrica implica “dise- medad, efectos de la comorbilidad o car” el fenómeno observado, para lo cual grados de incapacidad funcional. el clínico emplea su intuición “ilustrada”. Muchas de las ideas expresadas como ín- En la actividad psicométrica, el proceso dices también son constructos intangibles suele ser diferente. A partir de una teoría, se (inteligencia, relación intrafamiliar, pre- desarrolla una gran cantidad de variables en juicio étnico, etc). Otros tipos de cons- forma de reactivos, preguntas o items indi- tructos no son fáciles de identificar. Los viduales pertinentes para el fenómeno bajo constructos se proponen como explicacio- investigación. Estos reactivos, preguntas o nes para ciertos agregados de variables que items serán sometidos a la evaluación de emergen de un análisis matemático. Si es- jueces o expertos y también serán someti- te es el caso, el investigador tendría que dos a procedimientos estadísticos sofistica- probar que los constructos realmente exis- dos y finalmente darán un resultado, ten y que se identifican apropiadamente como entidades conceptuales. Para la ma- En este proceso, las decisiones fundamenta- yoría de los constructos que aparecen en les dependen de los datos proporcionados128
  12. 12. Clinimetría para psiquiatraspor los jueces externos y por el modelo teó- radas importantes, pero éstas no deben serrico particular que se utilizó al revisarlos. excesivas ya que entonces la extensión del instrumento hará difícil su aplicación.Las diferencias en los enfoques empleadosen clínica y en el campo psicosocial fue- Para que un índice sea fácil de usar deberon revisadas previamente (Lara y Ortega) tener pocas variables componentes; peropor lo que no se detallarán mas. para que haga su trabajo de manera efec- tiva ninguna variable potencialmente im-Sin embargo, vale la pena aclarar que más portante debe omitirse. Se sugiere que losque dos enfoques diferentes tendríamos instrumentos tengan un número relativa-que hacer referencia al tipo de variables mente pequeño de variables entre las queque son estudiadas. Actualmente, los clí- se incluyan las que son importantes.nicos cada vez con mayor frecuencia tie-nen la necesidad de valorar constructos Para decidir cuáles son las variables impor-psicosociales como “apoyo social” o “cali- tantes se emplea el juicio clínico basado endad de vida”. las costumbres, sabiduría convencional, ex- periencia personal o por consenso de auto-Ya que la disección intuitiva y la selección ridades. Sin embargo, para ciertos índicesanalítica no han sido deliberadamente se necesita otro tipo de juicios que requie-comparadas, ninguna de las dos estrate- ren de la colaboración directa de los pa-gias puede ser considerada superior a la cientes. Cuando las variables involucranotra. La selección analítica es apropiada al temas como satisfacción, capacidad funcio-estudio de las actitudes psicosociales nal o calidad de vida, la mejor indicacióncuando no está disponible ninguna corre- de importancia se obtiene de las preferen-lación etiológica particular, diagnóstica, cias expresadas por los mismos pacientes,pronóstica o terapéutica. El enfoque de no a partir de juicios hechos por clínicos odisección intuitiva es apropiado para estu- paneles de autoridades.diar los fenómenos clínicos en los que sepueden obtener correlaciones etiológicas, La elección de las variables que van a in-diagnósticas, pronósticas o terapéuticas. cluirse en un índice puede ser consecuen- cia de un modelo matemático.Los clínicos a menudo seleccionan las varia-bles a incluir en un índice disecando sus in- La elección de los modelos depende del ti-tuiciones previas u observaciones globales. po de variables y del tipo de escala final que se desea. Las variables se pueden arreglar deSin embargo, no siempre se incluyen las diferentes formas. El resultado matemáticovariables importantes. puede ser una calificación aritmética o un agrupamiento. Cuando se aplica este enfo-Si una variable elemental tiene una escala que, la escala final puede ser una ecuaciónpara ser medida, seguramente será inclui- de regresión lineal múltiple o logística oda en el índice. Si por el contrario, no se una serie de factores.ha desarrollado una escala para medir lavariable, o no hay consenso para la medi- Para evitar los extremos del juicio clínicoción de la misma, entonces no se incluirá. que no tiene evidencias confirmatorias o modelos matemáticos que no tienen un¿Qué se debe incluir en un índice com- juicio clínico que los corrobore, se puedepuesto? ¿Muchas o pocas variables en el utilizar una combinación de ambos. Poríndice? La decisión acerca de lo que es im- ejemplo, algunos índices pronósticos seportante es un acto complejo. El clínico construyeron como racimos de categoríasdeberá incluir todas las variables conside- elegidas originalmente de acuerdo al juicio 129
  13. 13. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 clínico, pero se agruparon según sus efectos eje y los mecanismos por los que los com- estadísticos en el resultado que se predijo. ponentes se agregan en ellos. Finalmente, hay que identificar la escala final y la ma- Las escalas clínicas Este tipo de juicio clínico-estadístico se uti- nera en que los ejes o los componentes bá- son instrumentos liza también cuando la variable candidata sicos se agregan para formar ésta. de evaluación que se utilizan para incluirse en un índice se somete a un para detectar una enfermedad panel de jueces, expertos y no expertos y Objetivos de las escalas(o una condición), confirmarla, después se realiza un análisis estadístico. de evaluación clínica excluir otras, medir su intensidad y valorar la Después de ser elegidas las variables com- Las escalas clínicas son instrumentos de evolución de la misma tras ponentes, deben identificarse adecuada- evaluación que se utilizan para la terapéutica implementada mente para ser reproducidas. Las variables o cualquierintervención componentes podrían no ser identificadas 1. detectar una enfermedad o una condi- o que no se liste su escala de evaluación o ción en un grupo de población que las categorías de la escala se citen sin 2. confirmar la enfermedad o condición, criterios de demarcación. excluir otras 3. medir la intensidad o magnitud de la Podemos tener una buena idea de lo que se enfermedad, condición debe cubrir si recordamos que un índice se 4. valorar la evolución de la misma tras la crea al identificar los componentes combi- terapéutica implementada o cualquier nándolos en ejes y combinando éstos en las intervención. escalas de resultados. Necesitaremos identi- ficar cada una de las variables componentes Estos cuatro objetivos deberán ser recor- y su escala. Si se usan ejes, se necesita iden- dados pues serán abordados nuevamente tificar las escalas de evaluación para cada en la sección de validez. ■130
  14. 14. Sensatez en la medición clínicaE n contraste con los principios bien mismo método o el mismo observador Sensatez es, para definidos que constituyen la teoría (variabilidad intraobservador) o por otro los fines de este capítulo, de la medición en psicología, los ín- observador (variabilidad interobservador). un conjunto dedices clinimétricos usualmente se desarro- El término consistencia parecer ser mejor especificaciones utilizablesllan de manera intuitiva. que el término de confiabilidad para des- para construir y evaluar cribir este atributo. Otro término alterna- índices clinimétricos.De acuerdo a los textos de psicometría, un tivo es reproducibilidad y confiabilidad.instrumento de evaluación debe tener va- Independientemente del término que selidez y confiabilidad. emplee es claro que la condición impres- cindible para que una medición sea consi-La Psicometría cita principios y fórmulas derada científica debe ser consistente.para determinar la confiabilidad (o repro-ducibilidad) y la validez (o precisión) de las Otro atributo importante de la medición espruebas psicométricas, pero no se han da- la validez o exactitud. Éste se evalúa deter-do especificaciones análogas para determi- minando el acuerdo entre la medición ob-nar las características óptimas de un instru- servada y el resultado obtenido con el siste-mento de evaluación clínica. Feinstein ha ma de referencia estándar. Desafortunada-propuesto un conjunto de especificaciones mente, la idea de la exactitud no siempreque se puedan usar tanto para construir ín- puede aplicarse a los índices clinimétricosdices clinimétricos como para evaluarlos. porque la referencia estándar inequívoca noEste conjunto de especificaciones es lo que existe o no se puede obtener. No tenemosFeinstein llama “sensatez”. Antes de deter- una referencia estándar con la cual compa-minar la validez y la confiabilidad de un rar puntuaciones de ansiedad, dolor o capa-instrumento de medición clínica, conviene cidad funcional. Entonces, se ha reemplaza-determinar su “sensatez”. do el término exactitud por el de validez. Para los psicólogos, un instrumento tieneCuando evaluamos un índice en particular, validez si mide lo que se pretende medir. La “sensatez” es “sentido¿cómo decidimos si es bueno o malo, sa- Para Feinstein, este término se refiere a qué común ilustrado”, que estisfactorio o insatisfactorio?. Estas, entre tan bien el índice hace su trabajo. Ya que un una mezcla de sentidootras, son preguntas necesarias cuando eva- índice realiza muchos trabajos, se distin- común más conocimientosluamos un índice nuevo o uno viejo y guen varios tipos de validez, que a menudo sobre fisiopatología y clínica.cuando decidimos qué índice utilizar si hay resultan confusos para el clínico.varios disponibles para describir el mismofenómeno. En el trabajo de laboratorio, el Para Feinstein, la “sensatez” es “sentidosistema de evaluación requiere que las me- común ilustrado”, que es una mezcla dediciones sean reproducibles cuando el pro- sentido común más conocimientos sobreceso se repite y sean precisas, es decir, sean fisiopatología y clínica. La evaluación desimilares a la cantidad que se obtiene cuan- la sensatez de los instrumentos incluye 5do la substancia se mide con un procedi- puntos principales:miento de referencia (estándar de oro). 1. Justificación y propósitoUn atributo importante de un sistema 2. Validez de aparienciacientífico de medición es su consistencia 3. Validez de contenidopara obtener el mismo resultado cuando 4. Formatoel proceso de medición se repite con el 5. Facilidad de uso 131
  15. 15. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 JUSTIFICACIÓN Y PROPÓSITO guía. El estado descrito puede ser un sus- tantivo, cuando el índice muestra la exis- Antes de que se evalúe un índice necesita- tencia de una entidad particular (deprimi- mos saber qué se supone que hace. ¿Identi- do/no deprimido), o un adjetivo cuando fica un estado, denota un cambio, predice delinea la severidad o el grado de una con- En este capítulo un resultado u ofrece una guía?. ¿Para qué dición existente (leve, moderado, grave). resaltan los conceptos se necesita, en qué tipo de situación clínica Los cambios en el estado pueden notarse de validez de apariencia se aplica?. Las respuestas a estas preguntas después del uso repetido de un índice de es- y validez de contenido. acerca de la función clínica, la justificación tado o de índices especiales de transición. y la aplicabilidad se necesitan al principio y Cuando se añade información conveniente, al final de la evaluación. Al principio, el un índice de estado o de cambio puede pro- evaluador necesita la información para ducir una estimación pronóstica o una guía orientarse acerca de lo que el índice hace. de tratamiento. Un solo índice puede usar- Al final, la información es necesaria para las se para una o más de estas funciones. decidir si el índice ha logrado su propósito. Aplicabilidad clínica Cada índice tiene un propósito que se de- muestra con su función clínica y la justifica- La evaluación de la aplicabilidad involu- ción de su existencia. Cada índice se desarro- cra la atención de la función y la estructu- lla y se aplica dentro de una estructura parti- ra del índice. En la función, un índice que cular de pacientes e instalaciones clínicas. fue satisfactorio para un rol no necesaria- mente lo será para otro. Por ejemplo, un Justificación clínica índice que fácilmente se aplica para diag- nosticar la existencia de depresión podría El término “validez de Cuando se reporta un índice nuevo, se espe- no ser adecuado para distinguir cambiosapariencia” (face validity) se ra que el investigador demuestre porqué se en la severidad de la misma. Otro índice emplea para la evaluación necesita y porqué es superior a índices pare- que sea excelentemente aplicado parainmediata del índice, sin una cidos que ya existen. El investigador no identificar cambios en un estado podría atención profunda a sus construye un índice clinimétrico nuevo a no ser efectivo para predecir resultados fu- componentes; nos indica si menos que se pretenda que haga algo dife- turos. La estructura del índice tiene parti-“en apariencia” (o por lo que rente o que lo haga mejor que lo que ya es- cular importancia para evaluar sus varia- se percibe a primera vista) taba disponible. Las razones para construir bles componentes y el espectro clínico de el índice es adecuado. un índice y el motivo fundamental de su subgrupos en los que se puede aplicar. aparente superioridad constituyen la justifi- Una revisión de este espectro ayudará a cación del mismo. A veces esto se demuestra demostrar si el índice es demasiado fino o al comparar los resultados de los índices grueso para su pertinencia clínica. nuevos y antiguos, pero usualmente, la jus- tificación es un recuento verbal de lo que el Un índice que parezca satisfactorio en su investigador tiene en mente. Si el índice construcción clinimétrica puede ser insa- ofrece una expresión completamente nueva tisfactorio en la aplicación clínica. del fenómeno, entonces la justificación es evidente. Si ofrece una nueva expresión al- VALIDEZ DE APARIENCIA ternativa a algo ya citado, el investigador tendrá una razón especial para crearlo. Este término se utiliza para la evaluación inmediata del índice, sin una atención pro- Función Clínica funda a sus componentes. El término en in- glés es “face validity” y nos indica si “en apa- Las 4 funciones principales de un índice riencia” (o por lo que se ve a primera vista) son describir un estado, denotar un cam- el índice es adecuado. Lo que se observa en bio, estimar un pronóstico y ofrecer una este tipo validez es, de acuerdo a Feinstein,132
  16. 16. Sensatez en la medición clínicala naturaleza del intercambio personal, la La coherencia biológica se refiere a la mane-elección de evidencia básica, la coherencia ra en que las variables se acomodan juntas.de las variables a incluirse y la colaboraciónadecuada de la persona a quien el índice es- El tema de la coherencia es parte impor- La validez de contenidotá dirigido. tante de la validez de apariencia cuando corresponde al juicio muchas variables se han agregado de ma- sobre los componentesAunque este tipo de validez se aprecia de nera arbitraria en un índice compuesto de un índice y se evalúamanera obvia recibe poca atención direc- la omisión de variablesta porque no se puede medir estadística- Los índices derivados de la observación clí- importantes, la inclusiónmente y es difícil de definir. Sin embargo, nica directa generalmente no tienen este de variables inadecuadas,la validez de apariencia es a menudo el problema porque si se han agregado es por- la importancia de lasatributo más importante del índice. que previamente se han observado juntas. variables, la conveniencia de la escala y la cualidadCuando se aplica un índice, se produce un Otro elemento a considerar dentro de la de los datos básicos.intercambio interpersonal entre el usuario validez de apariencia es la motivación dely el evaluador (o las preguntas). Si esto no paciente, el esfuerzo y el apoyo durante lase toma en cuenta se hace el tipo incorrec- realización de la tarea. Si esto se omite,to de preguntas o se obtiene de manera ina- una calificación puede no ser válida ni re-propiada información personal. Esto tam- producible. ¿Sería válido preguntar sobrebién puede ocurrir con preguntas autoapli- la actividad sexual en una sala de espera?cadas, diseñadas para ser contestadas sinayuda, no se entienden bien y se responden VALIDEZ DE CONTENIDOotras cosas. El juicio sobre los componentes de un índi-¿Cuál es la evidencia que elegimos para ce se denominan a menudo, validez de con-incluir en un índice? La evidencia básica tenido. Como la validez de apariencia, la depuede ser desplazada de diferentes mane- contenido no se puede evaluar con métodosras. El fenómeno que se pretende descri- estadísticos porque las decisiones se refierenbir puede alterarse a partir de una entidad a la conveniencia en la selección y agrega-blanda como dolor en el pecho hasta un ción de los componentes. Como parte de ladato duro como es un hallazgo en el elec- validez de contenido se evalúa la omisión detrocardiograma. Otro ejemplo sería la variables importantes, la inclusión de varia-evaluación del funcionamiento: ¿Qué de- bles inadecuadas, la importancia (el peso)seamos saber? ¿Cuál es el funcionamiento de las variables, la conveniencia de la escaladel paciente en sus actividades de la vida y la cualidad de los datos básicos.diaria? o ¿Cuál es su funcionamiento enuna actividad realizada en el laboratorio? Omisiones importantesEn algunas ocasiones, estas sustituciones ylos desplazamientos pueden ser apropia- Las cosas que se dejan fuera de un índicedos y justificados, pero inconvenientes en son a veces más importantes que las que seotras. La decisión acerca de su convenien- incluyeron. Después de considerar las va-cia dependerá del fenómeno particular riables que parecen ser clínicamente im-descrito por el índice y del propósito espe- portantes y convenientes y después de dis-cífico del mismo. Si el propósito del índi- tinguir lo que se incluyó en el índice; elce y la evidencia elegida están en acuerdo, examinador puede determinar lo que seel resultado será conveniente. De lo con- omitió. Hay varias razones para ello:trario, el índice podría tener un foco ina-propiado. Por ejemplo una evaluación de La variable se probó y se encontró que noansiedad basada en la respuesta galvánica era importante. En este caso, los investi-de la piel. gadores mostrarán la evidencia. 133
  17. 17. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 La variable se probó y se encontró que se nos complejos tales como incapacidad fun- correlacionaba cercanamente con otra va- cional, calidad de vida, estado de salud o sa- riable que se utilizó en su lugar. Por ejem- tisfacción con los servicios médicos. Debido plo, el valor de hemoglobina pudo haber- a la importancia de cada una de las variables se omitido de un índice que utiliza el va- componentes, éstas pueden calificarse de lor del hematocrito. manera diferente por pacientes y clínicos. La variable se consideró y se desechó sin El problema de la ponderación es particu- probarse, debido a que otra variable se es- larmente importante cuando los pesos se cogió como un sustituto preferente. escogen por modelos matemáticos más que por mecanismos de juicio. Con mo- La variable pudo haberse considerado pe- delos diferentes, los coeficientes de ciertas ro no se incluyó porque no tiene su pro- variables en el mismo conjunto de datos pio índice o escala de medición clinimé- pueden tener diferencias notables en los trica (es decir, el investigador no supo có- pesos o aun diferentes direcciones (en sig- mo medir la variable de interés). nos positivos o negativos). La evaluación de la sensatez de los pesos asignados a las La importancia de la variable no se reco- diferentes variables componentes es muy noció. importante cuando la asignación se hizo sin un juicio clínico. Inclusiones inapropiadas Escalas elementales satisfactorias La conveniencia de la inclusión de la varia- ble depende del propósito del índice. La de- Aun si un índice tiene todos los componen- cisión de incluir variables requiere de juicios tes básicos y los pesos que hacen parecer a su clínicos en los que no todos los examinado- contenido como conveniente, las variables res concordarán. Por estas razones, los com- componentes podrían no ser expresadas de ponentes incluidos en un índice son proba- manera satisfactoria. Algunas de las escalas blemente mejor calificados como claramen- elementales podrían adolecer de una catego- te convenientes, claramente inconvenientes ría neutral conveniente como incierta o in- o equívocamente convenientes. El evalua- determinada, que se necesitarían para diag- dor puede decidir si una variable en parti- nóstico u otras decisiones que no siempre se cular es claramente conveniente o inconve- expresan en un sí o no definitivo. niente. Los componentes que sean equívo- camente convenientes pueden calificarse Otras escalas elementales puede ser dema- mejor si uno se basa en las justificaciones es- siado gruesas (como viejo o joven, para tablecidas para su inclusión. edad) o demasiado finas (como 1,2,3, ... 98, 99, 100 para volumen clínico de un Peso de los componentes murmullo) para permitir la adecuada dis- criminación del fenómeno descrito. Quizá Otro atributo distintivo es la sensatez de los el problema más grande de las escalas ele- pesos relativos (o importancia) asignada a mentales es su no-existencia. La ausencia los diferentes componentes de un índice. de una escala apropiada es probablemente Los juicios utilizados en el proceso de pon- la razón principal para la omisión de varia- deración pueden realizarse de manera dife- bles componentes en índices clínicos. rente por gente distinta, en particular con decisiones que requieren de juicios de valor. Calidad de los datos básicos El peso de los componentes es importante Finalmente, aun cuando todo parezca sa- cuando se construyen índices para fenóme- tisfactorio, el evaluador puede tener sus134
  18. 18. Sensatez en la medición clínicareservas científicas acerca del proceso de de definir con un conjunto de reglas fijas. Sinevaluación y reporte de los fenómenos bá- embargo, existen 4 principios para que lasicos. En este nivel de la evaluación, el te- comprensibilidad se note de las observacio-ma se refiere a la calidad científica de los nes de los índices y sea popular y útil. Estosdatos básicos más que a la construcción principios son: simplicidad, pocas variables,del índice clinimétrico. transparencia y connotación biológica.En laboratorios ordinarios, los datos básicos La simplicidad, si es adecuada, es siempreson las mediciones directas de una sola va- una virtud. Ayuda a entender, recordar y ariable como el colesterol o la glucosa. En las utilizar las variables o instrumentos que seactividades clinimétricas, los datos básicos emplean. La simplicidad de un índice se Tanto la validezpueden ser observaciones primarias directas observa en la expresión de la escala de re- de apariencia comocomo presión diastólica (77 mm Hg) o de- sultados. Un índice será más fácil de mane- la de contenidosignaciones secundarias como petequia, que jar si todos sus componentes se identifican no se evalúanrepresenta la interpretación de una observa- de manera clara y si las expresiones origina- con métodos estadísticosción primaria inexpresada de la piel. les de los datos evitan transformaciones sino por consenso. esotéricas o inusuales.FORMATO Otra manera de mantener las cosas simplesIndependientemente de cómo se hayan es- es limitar el número de variables contenidascogido y acomodado los contenidos, todos en el índice. Si el Apgar hubiera incluido diezlos índices se expresan con un formato. És- variables en lugar de cinco, lo atractivo delte puede ser una sola oración con una sola índice podría haberse reducido drásticamen-respuesta, o una larga lista de múltiples ora- te y quizás nunca hubiera tenido su popula-ciones o preguntas. Algunas características ridad actual. Por otra parte, las ventajas deimportantes son: la comprensibilidad, ¿en- una escala simple y con pocas variables, po-tendemos que entra y que surge después?, la drían no compensar las desventajas produci-reproducibilidad, ¿las instrucciones de ope- das si la escala no funciona efectivamente.ración estipulan claramente los ingredientesdel índice y cómo se mezclan?. Otra carac- Aunque Feinstein menciona que el núme-terística es la conveniencia de la escala de re- ro de variables debe limitarse es necesariosultados, ¿tiene un alcance adecuado, un mantener el equilibrio entre el número depatrón lógico de puntuaciones, una capaci- variables y qué tan exhaustivo se pretendedad satisfactoria de discriminación?. que sea el índice.En contraste con el juicio clínico que se La transparencia se refiere a la posibilidadnecesita para evaluar la pertinencia de un de “ver” a los componentes en la califica-índice para su propósito y estructura, cier- ción final. Entre menos variables, más fá-tos atributos importantes pueden exami- cilmente el usuario “verá” en la escala fi-narse sin ningún conocimiento clínico es- nal a los componentes de una calificaciónpecífico, por alguien que está familiariza- particular del índice. Otro determinantedo con los 3 principales retos que pertene- de la transparencia es el número de cate-cen a cualquier actividad métrica. Estos gorías en la escala de medición utilizadadesafíos son: comprensibilidad, reprodu- en cada variable componente. Una terceracibilidad y conveniencia de la escala final. característica es la variación en la ponde- ración de los elementos individuales enComprensibilidad una calificación aditiva.La comprensibilidad, como la belleza, está en La connotación biológica de un instru-el ojo y la mente del espectador y no se pue- mento es un atributo que indica por un 135
  19. 19. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 lado lo que es posible biológicamente y drá variar de manera sustancial sin haber- por el otro, lo que biológicamente es re- se presentado ningún cambio real. levante. Conveniencia de la escala final Reproducibilidad La escala debe incluir todas las categorías La reproducibilidad de un índice depende, posibles (exhaustividad) y éstas deben ser en primer lugar, de la claridad y minuciosi- mutuamente excluyentes. Debe tener va- dad de las instrucciones para su uso. Cuan- lores reales y debe discriminar adecuada- do se utiliza por otra persona además del mente entre diferentes valores. creador, ¿pueden discernir fácilmente que hacer y cómo hacerlo?. La reproducibilidad FACILIDAD DE USO se determina por un juicio cualitativo deri- vado de la lectura de las instrucciones ope- No importa que tan bien está construido racionales que acompañan al índice. Ve- el índice, la medición será poco atractiva mos la descripción operacional del índice y si es demasiado difícil de hacer. Conse- preguntamos si todos los ingredientes se cuentemente, el último aspecto de la sen- han estipulado de manera adecuada. Si no satez de un instrumento se refiere a la can- podemos determinar exactamente lo que tidad de tiempo, personal, riesgos y es- entra al índice y cómo se junta, el índice no fuerzos involucrados en obtener y organi- tendrá una alta reproducibilidad a pesar de zar la información necesaria para expresar que tan bueno parezca con las estadísticas el resultado del índice. de los estudios cuantitativos de variabili- dad. Otro problema surge cuando el índi- Aunque citado al último, la importancia de ce se expresa como una escala global, sin este atributo es obvia. Se refiere a la canti- criterios explícitos para demarcar las pun- dad de tiempo, los esfuerzos, los riesgos y el tuaciones que se citan en la escala. En au- tipo de personal necesario para recolectar la sencia de tales criterios, una escala global información utilizada en el índice. No im- tendrá la desventaja de que las puntuacio- porta que esté bien construido, probado o nes dadas por personas diferentes podrían reportado; no puede ser satisfactorio si no estar estandarizadas. consume demasiado tiempo, es riesgoso o muy costoso el aplicarlo. Si la adquisición Un problema distinto surge de los instru- de los datos requiere instalaciones especia- mentos autoaplicados. Es necesario asegu- les como un programa de computadora rarse que el usuario entiende las instruc- con video terminal o si necesita otras técni- ciones. El reto para el creador es ponerse cas especiales, las características y la com- en el lugar de los usuarios y decidir cómo plejidad de la tecnología deben identificar- reaccionarán a las instrucciones. Otros se y reconocerse. Otra característica es la puntos implican la estandarización para aceptación que tenga en la gente a quien se los aparatos u otros procedimientos que aplica. Si contiene preguntas sobre infor- acompañan el uso del índice. mación sexual, familiar, económica o per- sonal, podría haber gente renuente a discu- Un aspecto más, se refiere al papel del es- tirlas con un extraño y si las preguntas no fuerzo y apoyo y también de la elección se redactan de manera discreta el índice del umbral de los síntomas del paciente o puede fallar porque no reciba adecuada de la máxima tolerancia cuando la magni- cooperación. Finalmente otro aspecto es el tud se cita para la ejecución de una tarea. procedimiento en sí mismo, como ser muy Si estas distinciones no se manejan ade- largo, o muy complejo (por ejemplo, con cuadamente, la “magnitud” reportada po- múltiples patrones de salto). ■136
  20. 20. ConsistenciaD espués de que se ha desarrollado intraobservador. Cuando es aplicado por un índice, debe validarse. El proce- otra persona se determina la variabilidad so es algo confuso para los clínicos, interobservador. Si las aplicaciones repeti-porque a menudo involucra expresiones es- das dan resultados similares, el índice setadísticas que no le son familiares. En el considera consistente.campo psicométrico, las principales activi-dades de validación son: a) determinar la Un índice puede ser inconsistente por tresconfiabilidad del instrumento y b) determi- razones:nar su validez. a) El evento es variable. La entidad bajo es-Confiabilidad o consistencia se pueden tudio puede cambiar de un examinadorreferir a dos cosas diferentes: la “variabili- a otro. Por ejemplo: una sustancia séricadad externa”, en la cual un índice es usa- inestable, la condición del paciente es al- El término confiabilidaddo en diferentes ocasiones o por diferentes terada por observaciones sucesivas. o consistencia se refiere tantoobservadores y la consistencia interna de b) El procedimiento en sí mismo es varia- a la “variabilidad externa”,los elementos del índice. ble. Por ejemplo, un reactivo químico en la cual un índice es usado inestable, las instrucciones dadas en un en diferentes ocasiones o porValidez se puede referir al menos a cuatro cuestionario o un formato vago o am- diferentes observadores, comoideas diferentes, las cuales han sido desig- biguo acerca de lo que hay que hacer. a la consistencia interna denadas con nombres tales como validez de Se le ha llamado variabilidad del méto- los elementos del índice.apariencia, validez de contenido, validez do o variabilidad del instrumento.de criterio y validez de “constructo”. c) Variabilidad de la persona que aplica el procedimiento; también se le llama va-En clínica, la validación empieza cuando riabilidad del usuario.se evalúa la sensatez del instrumento; enesta evaluación se incluyen la validez de Las variaciones en cualquiera de estos tresapariencia y la validez de contenido. elementos producirán desacuerdo en los re- sultados cuando el índice se aplica de ma-A continuación, se procede a determinar nera repetida.la consistencia (o confiabilidad) del índicey su validez de criterio y de “constructo”. ¿Porqué es importante la consistencia?EL CONCEPTO BÁSICO La mayoría de la gente piensa que un datoDE CONSISTENCIA es científico cuando es “duro”. Sin embar- go, no suele definirse lo que es duro o loEl término consistencia suele emplearse co- que es blando.mo sinónimo de confiabilidad. Un índicetiene consistencia externa si arroja resulta- Un dato es considerado “duro” si poseedos similares cuando se aplica repetida- características tales como 1) precisión, 2)mente a la misma persona. Este tipo de objetividad, 3) dimensionalidad y 4) pre-consistencia se prueba cuando los mismos servabilidad. La información es precisa sipacientes son evaluados nuevamente por el la medida obtenida con un proceso enmismo clínico o por otros usando el índi- particular concuerda con el resultado ob-ce. Cuando el índice se reaplica por la mis- tenido con el procedimiento estándar. Esma persona se determina su variabilidad objetiva si la medición está libre de prejui- 137
  21. 21. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 cios que pueden ocurrir en los observado- mo el malestar del paciente, el estado fun- res humanos. Es dimensional si no se ex- cional o la calidad de vida son a menudo presa en categorías o puntajes arbitrarios más relevantes para el cuidado clínico que sino en una escala numérica de valores di- otras variables como datos de laboratorio mensionales (categorías equiintervalares). y/o gabinete, y cuando se reconoce que ob- Es preservable si la entidad-muestra de tener esta información es sensato, podre- suero, de tejido, imagen radiológica- pue- mos empezar a mejorar su consistencia. de ser guardada para reexaminarse en una fecha posterior. La medición en el laboratorio implica toda una serie de actividades como la calibra- Una medición puede Sin embargo, hay información considerada ción de los equipos, la preparación de los ser inconsistente porque científica que no posee estas cuatro caracte- reactivos, de las muestras, el registro de las el evento cambie, porque el rísticas. Por ejemplo el estado del clima no operaciones y la observación de los resulta-procedimiento de medición sea puede ser preservado y aun así la informa- dos. De igual manera se requiere de todo variable, o porque la persona ción meteorológica es considerada científi- un proceso para hacer que un índice sea que está midiendo lo haga ca; los organelos de una célula no son consistente. de manera diferente. descritos en escalas dimensionales. Más aun, a una gran cantidad de observaciones repor- EL PAPEL DE LAS INSTRUCCIONES tadas como datos científicos no se le puede OPERACIONALES Y LOS CRITERIOS determinar su precisión porque no existe un estándar. Por ejemplo, la información dada Así como un cocinero necesita una receta por un patólogo, un radiólogo, etc. para preparar algo nuevo, a una persona que va a utilizar un índice se le deben pro- Si para que un dato sea considerado duro no porcionar un conjunto de instrucciones es necesario que se demuestre su precisión, adecuadas. Si hay variaciones en el produc- objetividad, dimensionalidad o preservabili- to que emerge cuando cocineros diferentes dad, entonces podemos concentramos en el emplean la misma receta, las diferencias principal requerimiento de la información pueden deberse a los hábitos personales de científica: la consistencia. Los datos tendrán los cocineros, pero otra fuente de inconsis- Muchos de los estándares calidad científica si los resultados de la medi- tencia puede ser una receta poco clara. Un empleados “científicamente” ción son consistentemente reproducidos por grupo de cocineros cuya conducta culinaria fueron obtenidos mediante el mismo u otro observador. es suficientemente similar para producir acuerdos arbitrarios, por exactamente la misma cosa con una receta ejemplo, la duración de una A menudo se olvida que muchos de los es- bien especificada podría tener grandes va- hora, la longitud del metro, tándares empleados “científicamente” fue- riaciones en el producto si la receta es am- el volumen de un litro. ron obtenidos mediante acuerdos que bigua o confusa. Al aplicar un índiceLa consistencia es lo que hace pueden ser considerados arbitrarios, por clinimétrico en una situación clínica parti- que estas mediciones sean ejemplo, la duración de una hora, la longi- cular, el usuario cursa por un proceso en científicas, un metro tud del metro, el volumen de un litro. Lo tres fases. Primero el usuario observa la en- siempre es un metro y que las hace científicas es la consistencia, tidad (paciente, muestra histológica, placa un litro siempre es un litro. un metro siempre es un metro y un litro radiológica, etc). En la segunda fase el usua- siempre es un litro. rio convierte esas observaciones en datos crudos. En el tercer paso los datos son con- Es frecuente que la información clínica sea vertidos en una categoría de la escala final. considerada blanda y permanece blanda porque no se realizan esfuerzos para “endu- La primera fase es el proceso de observa- recerla”. La solución a este problema está en ción que los clínicos usan durante la elabo- reconocer la importancia de los datos clíni- ración de la historia clínica o de la cos y de los índices clinimétricos. Cuando exploración física. Los métodos para mejo- se reconoce que variables clínicas tales co- rar la calidad científica de estas observacio-138
  22. 22. Consistencianes básicas han sido extensamente descri- Las fuentes de variabilidad del procedi-tos. En ocasiones, la observación se realiza miento deben ser evaluadas cuidadosamen-en un expediente clínico o en otro registro te y son a menudo más importantes que lamédico. Por ejemplo, un paciente mani- variabilidad del evento o la del usuario enfiesta que es el presidente de la república. la variabilidad observada.La segunda fase involucra especificaciones Si la consistencia es la característica funda-operacionales para convertir los datos cru- mental para considerar que un dato es cientí-dos en las variables que forman parte del ín- fico ¿Porqué a veces no se reporta este dato?dice. Estas especificaciones hacen que elproceso pueda reproducirse. La definición En ocasiones, la consistencia se evalúa en un Los datos tendránde ideas delirantes dice que son ideas que no estudio piloto que no se reporta formalmente. calidad científicacorresponden a la realidad, que no son acce- si los resultadossibles a la razón y que no son compartidas En otras ocasiones, determinar la consisten- de la medición sonpor el grupo. La creencia que el paciente tie- cia es difícil o imposible. Por ejemplo, ya consistentementene de que es presidente de la república (sin que no podemos programar el nacimiento reproducidos porserlo), cumple los criterios de idea delirante. de los bebés y porque los recién nacidos a el mismo u otro menudo cambian su condición rápidamen- observador.En la tercera fase, las variables incluidas se te, no es posible realizar estudios de consis-combinan y convierten en una categoría en tencia de la escala de Apgar, podríamosla escala final. Esta fase será defectuosa si las determinar la variabilidad entre observado-categorías de la escala final no están clara- res que están presentes en cada nacimiento,mente demarcadas o si el rango y/o la dis- pero tendríamos una gran dificultad en ar-criminación son inadecuadas. Los criterios mar el mismo grupo de observadores paradel DSM IV especifican los síntomas y la una serie de nacimientos diferentes.duración, que además de las ideas delirantesdeberá tener un paciente para ser considera- Las pruebas completas de la variabilidaddo esquizofrénico o no esquizofrénico. interobservador serían imposibles para pro- cedimientos como broncoscopía o variosPor ejemplo, si no se especifica qué son tipos de endoscopias cuya repetición puedeideas delirantes, habrá dificultad en repro- implicar un gran malestar para los pacien-ducir un diagnóstico que incluya como cri- tes. Podríamos hacer que los examinadoresterio la presencia de este tipo de ideas. realizaran sus observaciones después de que el endoscopio haya sido previamenteCualquiera de estos u otros defectos en las insertado, pero los pacientes estarían muyespecificaciones operacionales de las varia- molestos si cada observador repitiera elbles que componen el índice o de los cri- proceso desde el principio.terios que se emplean para combinarlaspueden llevar a variabilidad en el uso del ín- Por otro lado, sería muy difícil determinardice porque el usuario tendrá incertidum- la consistencia intraobservador en cir-bre sobre qué hacer. Por ejemplo, si no se cunstancias en las cuales los clínicos pue-especificara el tiempo de duración de los den recordar lo que los pacientes dijeronsíntomas para asignar la categoría de “esqui- previamente, si la segunda prueba se reali-zofrénico” a un paciente, habría variabili- za poco tiempo después de la primera. Undad (como solía ocurrir) en la asignación de retraso en la segunda prueba, esperandoesta categoría a los pacientes. darle al clínico la oportunidad de olvidar lo que anotó previamente, sería pertinente só-Los detalles operacionales y los criterios de un lo si la condición del paciente es estable oíndice determinan que la evaluaciones que se permanece sin cambio en ese intervalo. Arealicen con el mismo sean reproducibles. causa de este problema a muchos índices 139

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