8275851 guia-de-la-evaluacion-psiquiatrica

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  • 1. AVALADO POR PSIQUIATRÍA-4 PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA EN PSIQUIATRÍA COMITÉ EJECUTIVO 2002 - 2003 LIBRO 3Dr. Marco Antonio López Butrón PresidenteDr. Luis Enrique Rivero Almanzor Presidente Electo Evaluación clínica Dr. Eduardo Núñez Bernal Secretario General en Psiquiatría Dr. Omar Kawas Valle TesoreroVICEPRESIDENTES REGIONALES Dr. Aarón Gamez Robles Norte AUTORA Dra. María del Carmen Lara Muñoz Dr. Jaime Orozco Ibarra Centro Dr. Jesús Orueta Alvarez Sur ESTE ES UN SERVICIO EDUCATIVO APOYADO POR
  • 2. Autor Dra. María del Carmen Lara Muñoz Médica Cirujana (Universidad Autónoma de Puebla) Lic. En Psicologia (Universidad Autónoma de Puebla) Especialista en Psiquiatra (UNAM) Maestra en Ciencias Médicas (UNAM) Doctora en Ciencias Médicas (UNAM) Estancia postdoctoral en la Universidad de Yale(Anfitrión: Dr. Alvan R. Feinstein) Profesora Investigadora. Titular de Posgrado en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Puebla Profesora de Posgrado, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México Miembro-Director del Consejo Mexicano de Psiquiatria Expresidenta del Consejo Mexicano de Psiquiatria Miembro de la Academia Nacional de Medicina Una edición de: Intersistemas, S.A. de C.V. Aguiar y Seijas 75 Lomas de Chapultepec 11000, México, D.F. Tel.: (5255) 55202073 Fax: (5255) 55403764 intersis@data.net.mx www.intersistemas.com.mxPAC® PSIQUIATRÍA-4Primera Edición 2003Copyright © 2003 Intersistemas, S.A. de C.V. En función de los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, tratamiento, tipo deTodos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ninguna par- fármaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patroci-te de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistema de recuperación, o nador no se hacen responsables de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los con-transmitida de ninguna forma o por ningún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotoco- ceptos vertidos en esta publicación, cuya aplicación queda a criterio exclusivo del lector.pia, sin autorización previa del editor. Cuidado de la edición: Dr. Luis Velásquez JonesPAC® Es una marca registrada de Intersistemas S. A. de C. V. Diseño de portada: DG. Edgar Romero Escobar Diseño y diagramación: DCG. Dulce Ma. Lomelí / DCG. Marco A. M. NavaISBN 970-655-597-8 Edición completaISBN 970-655-600-1 Libro 3 Impreso en México
  • 3. ContenidoAutoevaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Clinimetría para psiquiatras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Definiciones fundamentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Características generales de los instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . 125Sensatez en la medición clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Justificación y propósito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Validez de apariencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Validez de contenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Formato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Facilidad de uso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Consistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 El concepto básico de consistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 El papel de las instrucciones operacionales y los criterios . . . . . . . 138 Consistencia interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Expresión estadística de la consistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143Validez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Validez de criterio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Validez de constructo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 La validez de constructo como un sustituto de la validez de criterio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Principios generales de las escalas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Las categorías deben ser mutuamente excluyentes . . . . . . . . . . . . 153 Las categorías deben ser exhaustivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Las categorías deben tener valores reales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Las categorías deben tener una discriminación adecuada . . . . . . . 155 Las escalas deben ser coherentes tanto biológica como estadísticamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Entrevistas diagnósticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 PRIME-MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Depresión y ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Escala de depresión de Hamilton (Ham-D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Inventario de depresión de Beck (Beck-Dep) . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Lista de los 90 síntomas de Hopkins (Symptom checklist SCL-90) . . 170 Otros instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
  • 4. Evaluación de síntomas psicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Escala Breve de Apreciación Psiquiátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Escala del Síndrome Positivo y Negativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Escala para la evaluación de manía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Movimientos anormales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Evaluación de la calidad de vida y del funcionamiento . . . . . . . . . 179 Escala de calidad de vida de Dunbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 El cuestionario de calidad de vida y satisfacción de Endicot . . . . . . 180 La lista para evaluar la calidad de vida de los enfermos esquizofrénicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Entrevista para evaluar la calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 La escala de calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Calidad de vida de los usuarios de los programas de salud mental . . . 187 Cuestionarios de calidad de vida de la Organización Mundial de la Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Encuesta del estado de salud SF-36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Evaluación de la discapacidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191Apoyo social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Cuestionario de apoyo social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Cuestionario de apoyo social funcional DUKE-UNC . . . . . . . . . . . . 195Evaluación en Geriatría .......................... 197 Evaluación en el área cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Examen mental Breve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Examen mental abreviado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Escala de depresión geriatrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Evaluación del funcionamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Respuestas de la autoevaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . 205 INSTRUCCIONES PARA OBTENER PUNTAJE CON VALOR PARA RECERTIFICACIÓN La Asociación Psiquiátrica Mexicana avala el Programa de Actualización Continua (PAC) Psiquiatría con puntos válidos para la recertificación de médicos psiquiatras. Para solicitar los puntos es necesario que conteste todas las preguntas inclui- das en el cuadernillo de evaluación que acompaña al libro 10. Anote con claridad los datos de identificación que se le solicitan y entregue el cuadernillo al representante de Pfizer quien lo hará llegar a la Asociación Psiquiátrica Mexicana, donde le expedirán la constancia correspondiente en el caso de que cubra 80% o más de aciertos.
  • 5. Autoevaluación inicial1. La “sensatez” de un instrumento puede ser obviada si su consistencia VER RESPUESTAS y validez son adecuadas: EN LA PÁGINA 205 Falso Verdadero2. La sensibilidad y la especificidad son indicadores de consistencia: Falso Verdadero3. La validez de un instrumento se prueba contra un estándar de oro: Falso Verdadero4. Para aplicar la Entrevista Diagnóstica Internacional se requiere de entrenamiento en centros autorizados: Falso Verdadero5. La Escala de Depresión de Hamilton es un instrumento de diagnóstico: Falso Verdadero6. La escala original de Simpson-Angus permite valorar acatisia y aquinesia: Falso Verdadero7. El PANSS y el BPRS pueden ser comparados: Falso Verdadero8. La valoración de ancianos requiere de instrumentos especialmente adaptados: Falso Verdadero9. Actualmente, no es posible medir el apoyo social: Falso Verdadero10. Por ser subjetiva, no se recomienda evaluar la calidad de vida: Falso Verdadero 121
  • 6. Clinimetría para psiquiatrasINTRODUCCIÓN En varios cursos y talleres dedicados al te- Este texto va dirigido a ma, con frecuencia hemos escuchado la cualquier persona conAl iniciar la lectura de este libro es necesa- pregunta “¿Y qué escalas tiene?”. Al inda- actividad clínica dentrorio hacer un comentario y dos aclaracio- gar sobre el propósito, nos enteramos que del área de la salud mentalnes. Primero el comentario; el término en realidad no se tiene una idea clara de lo y no es un simple relato“Clinimetría” se ha incluido en el título que se pretende hacer con la “escala” sino de instrumentos, sino unacomo un homenaje al Dr. A. Feinstein, que más bien en función de la “escala” a la guía para su empleoquien acuñó y definió el término. que se tenga acceso se pensará lo que lo se hará. Con este texto, pretendemos ubicarLas dos aclaraciones: aunque en el título se el uso de instrumentos de evaluación en elmenciona que el texto va dirigido a psiquia- contexto de una práctica clínica con obje-tras, es evidente que no es exclusivo para ellos. tivos definidos, sean de investigación o deSe pretende que sea útil para cualquier perso- intervención clínica.na interesada en el trabajo clínico en el área dela salud mental. El objetivo es fundamental- Los primeros talleres de Clinimetría quemente clínico. Por esto, los médicos de cual- se ofrecieron en el Instituto Nacional dequier especialidad, los psicólogos, el personal Psiquiatría (entonces Instituto Mexicanode enfermería, trabajo social, rehabilitación, de Psiquiatría), se dirigían hacia las perso-etc. encontrarán útil este texto. nas interesadas en la investigación clínica. Al pasar el tiempo, cada vez es más evi-La segunda aclaración es que no se trata de dente que la clinimetría es o deberá serun catálogo de instrumentos, sino de una una parte importante de la cínica psiquiá-guía para el empleo sensato de éstos. Hay trica; la evaluación de las intervencionesvarios textos excelentes en los que se pue- que se realizan permitirá valorar la efecti-den encontrar listados muy completos de vidad de las mismas.instrumentos de evaluación (AmericanPsychiatric Association, 2000) incluso en Independientemente de que se empleen o La Clinimetría es unaespañol (Bulbena et al, 2000). En este libro no instrumentos (o escalas formales o con actividad aplicable enpresentaremos una introducción a la clini- epónimos), es evidente que la clinimetría cualquier actividadmetría y las características generales de al- está presente en la clínica independiente- relacionada con la primeragunos instrumentos. Trataremos de ubicar mente de que se le reconozca como tal. parte del vocablo: la clínica.el instrumento en el contexto de las inves- Cuando decimos que un paciente “ha mejo- Aunque originalmente setigaciones en las que se han empleado co- rado”, estamos empleando una categoría de aplicó al estudio de síntomasmo ejemplo de un uso que suponemos una escala de transición; la otras categorías (manifestaciones de“sensato”. Al anotar las características gene- de esta hipotética escala serían: “el paciente enfermedad) se ha extendidorales de los instrumentos, se proporciona- está igual” o “el paciente ha empeorado”. ahora a herramientas yrán las referencias pertinentes. Aunque procedimientos auxiliaresmuchos de los instrumentos mencionados DEFINICIONES FUNDAMENTALES y complementarios.no tienen restricciones para su uso acadé-mico, no lucrativo, algunos de ellos tienen ¿Podemos medir el estado clínico de losprotegidos los derechos de autor. Los con- pacientes? ¿Podemos medir el efecto detactos para solicitar las autorizaciones co- los antidepresivos sobre la depresión? Sirrespondientes, pueden encontrarse en el consideramos que medir es asignar un va-texto de la Asociación Psiquiátrica Ameri- lor a objetos, eventos o características decana (2000). acuerdo con ciertas reglas, cuando tene- 123
  • 7. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 mos las “reglas” podemos medir cualquier ricas. Las categorías que conforman la es- objeto, evento o característica, incluyendo el cala no tienen orden o rango. Por ejem- estado clínico de los pacientes. Estos objetos, plo, las categorías de la escala de religión eventos o características se designan como no tienen rango (cristiano, musulmán, ju- “variables”. dío, otro), ocupación (empleado, campe- sino, artesano, otros), etc. Las categorías Una variable es una clase de datos, una de estas escalas se describen con frecuencias, propiedad observada o cualquier caracte- porcentajes, proporciones. Por ejemplo: “el rística que nos interese medir u observar. 70% de los pacientes eran mujeres”. La Cla- En la clínica, los síntomas, los signos, los sificación Internacional de Enfermedades antecedentes de los pacientes son “varia- 10a. revisión, (CIE-10) es una escala nomi- bles”. Si estamos interesados en determi- nal o categórica, constituida por un conjun- nar las diferencias entre hombres y to de “categorías diagnósticas”. En su forma mujeres, el sexo es una variable. En un es- más sencilla, las escalas categóricas son dico- tudio sobre el pronóstico de los pacientes tómicas (con dos categorías) por ejemplo, de acuerdo a la edad de inicio del padeci- hombre/mujer, esquizofrénico/no esquizo- miento, tanto el pronóstico como la edad frénico, fumador/no fumador. de inicio del padecimiento son variables. En la escala ordinal el atributo se posee con Una escala es el conjunto de categorías que mayor o menor magnitud, pero se desco- definen a una variable. La escala de la varia- noce la relación exacta entre las categorías, ble sexo tiene dos categorías: femenino y por ejemplo: depresión leve, moderada, o masculino. La escala de la variable “edad de grave. Las puntuaciones en los diferentes inicio del padecimiento” tiene un gran nú- instrumentos de uso frecuente en psiquia- mero de categorías (cualquier edad puede tría son escalas ordinales. Por ejemplo: si al estar dentro de la escala). Es frecuente que paciente “A” se le asigna una puntuación asociemos el término escala con diferencias de 36 en la escala de Hamilton de depre- de intensidad; así, los episodios depresivos sión, está mas deprimido que el paciente mayores pueden ser leves, moderados, o se- “B”, que obtuvo 18; sin embargo no se Es útil reconocer términos veros. Sin embargo, la clasificación de la es- puede asegurar que el paciente “A” tiene el como escala (conjunto de quizofrenia en paranoide, desorganizada, doble de depresión que el paciente “B”, so- categorías que definen a una catatónica, indiferenciada o residual, tam- lo sabemos que está mas deprimido. Las variable) y categoría que es bién constituye una escala. puntuaciones en la escala de Hamilton no una de las diferentes formas tienen una relación exacta entre sí. Algunos de expresión que la variable Una categoría es una de las diferentes for- autores han llamado cuasidimensionales a puede adoptar. mas de expresión que la variable puede las escalas como la de Hamilton, ya que la adoptar. En los ejemplos mencionados, escala resultante de la suma de diferentes “femenino” es una categoría de la variable reactivos parece tener características di- sexo; “leve” es una categoría de la escala mensionales. En este rubro también se in- “intensidad”; “catatónica” es una catego- cluyen las escalas análogas visuales. Las ría de “esquizofrenia”. variables ordinales se describen con media- nas o percentiles, aunque con frecuencia se Hay diferentes niveles en la expresión de emplea el promedio para su descripción. una escala y es práctica común identificar a las variables de acuerdo a su escala de me- En las escalas dimensionales, la relación dición. Así, tenemos escalas (o variables): entre las categorías (o valores) es constan- nominales, ordinales y dimensionales. te, se pueden hacer todas las operaciones aritméticas con ellas. Se llaman de razón Las variables nominales o de atributo, tam- cuando tienen cero absoluto, se llaman de bién son conocidas como variables categó- intervalo cuando el cero no es absoluto si-124
  • 8. Clinimetría para psiquiatrasno arbitrario (por ejemplo la talla o la tes. Estas variables pueden tener expresio-edad ya que nadie puede tener 0 de esta- nes naturales o arbitrarias. Por ejemplo, latura ni de edad). Una escala dimensional edad en años es una expresión natural pe-es continua cuando puede tener valores ro si la transformamos en niño, joven yfraccionarios o discontinua o discreta si viejo, ésta es una expresión arbitraria.no tiene valores fraccionarios (número dehijos o número de ojos). La edad es una En algunos casos sólo se cuenta con expre- Una característica de losvariable dimensional ya que alguien que siones arbitrarias como por ejemplo para instrumentos de evaluacióntiene 40 años tiene exactamente el doble describir los reflejos neurológicos. Siem- clínica es que se conformande edad de alguien que tiene 20 años. pre es preferible trabajar con expresiones con información que se naturales y si es necesario, después se obtiene mediante un formatoCARACTERÍSTICAS GENERALES transforman o codifican. en el que se incluyenDE LOS INSTRUMENTOS preguntas que el sujeto Como se mencionó al principio, cuando o el clínico responden.Una característica de los instrumentos de medimos, asignamos una categoría a unaevaluación clínica es que se conforman condición de acuerdo a ciertas reglas. Lascon información que se obtiene mediante reglas son los criterios operacionales queun formato en el que se incluyen pregun- empleamos para definir a las variables ytas o reactivos que el sujeto que está sien- sus categorías. Estas “reglas” en clínica sondo evaluado tiene que responder, o que, los criterios diagnósticos. Por ejemplo, pa-basado en sus observaciones del sujeto, el ra decir que un paciente es “esquizofréni-clínico responde. co” tenemos las reglas anotadas en el DSM IV o en la CIE-10. De esta maneraLos estímulos (preguntas o reactivos) pue- podemos distinguir entre la categoría deden ser de respuestas cerradas: sí o no, op- esquizofrénico y no esquizofrénico.ción múltiple o pueden ser preguntasabiertas que deben ser interpretadas por Para asignar la categoría de mujer a unaun experto. persona, podemos elegir entre varias re- glas: la apariencia exterior de la persona, laComo ya se mencionó, una escala es un exploración física, o el sexo cromosómico.conjunto de categorías que definen una va- De acuerdo a la “regla” que seleccione-riable. La variable puede ser individual, es mos, se demarcan las categorías.decir, es la respuesta a una sola pregunta oreactivo. Sin embargo, es frecuente que las En algunos casos la demarcación de catego-variables que se emplean en el área de la sa- rías se deja al “juicio clínico”. Por ejemplo,lud mental sean variables complejas. La va- en la evaluación clínica global, el médicoriable “depresión” está compuesta por una debe decidir, de acuerdo a su experiencia siserie de características que llamamos signos la mejoría del paciente ha sido “mucha” oy síntomas. Para la exploración de estas va- “poca”. En este caso, no hay criterios espe-riables complejas es necesario construir ins- cíficos para separar “mucha mejoría” detrumentos de evaluación que incluyan “poca mejoría”.todas las características que define a la va-riable en estudio. De este modo, tenemos Instrumentos vs variables individualesescalas individuales para variables indivi-duales e “instrumentos” formados por un Los datos que se emplearon en la evalua-conjunto de variables que al agruparse con- ción de los pacientes pueden ser variablesforman una variable compleja. individuales o variables compuestas.En clínica, las variables suelen ser caracte- Las variables compuestas incluyen unrísticas, signos o síntomas de los pacien- conjunto de variables. Estas son llamadas 125
  • 9. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 “variables componentes” y se deben espe- Otra forma de obtener el resultado de la cificar claramente. combinación de variables es mediante agrupaciones que Feinstein ha llamado Las escalas llamadas globales son usadas “boleanas”. El diagnóstico en psiquiatría constantemente en la clínica y éstas carecen se hace de esta manera: el paciente debe de variables componentes explícitas. Cuan- reunir ciertas variables y no debe tener do la mejoría del pacientes se determina otras para que se pueda decir que es esqui- como “mucha” o “poca”, se está empleando zofrénico por ejemplo. una escala global en la cual no se ha iden- tificado qué se toma en cuenta cuando se El perfil contiene una serie de variables dice “mucha” o “poca”. En las escalas glo- componentes citadas juntas en combina- bales los componentes son implícitos. ción sin haber sido fusionadas en una ex- presión nueva. La expresión final es un Los elementos que componen a un instru- perfil que identifica el estado individual mento son preguntas o resultados observa- de cada componente por separado y por dos que ocurren espontáneamente, como lo tanto no se pierde información pero no reacciones del paciente a los eventos de la es fácilmente codificado para análisis y vida o de la enfermedad o bien a otros estí- comparaciones es descriptivo. mulos específicos individuales. En otros ca- sos, se registra la respuesta del paciente a un En algunos caso, antes de formar una es- estímulo; por ejemplo, la respuesta a una cala final, las variables componentes son prueba neuropsicológica, o a un estímulo agregadas en variables compuestas llama- del cerebro. Tanto el estímulo como la res- das ejes o subescalas. El resultado final puesta a observar deben ser claramente es- puede ser el conjunto de estas subescalas o pecificadas. Se debe prestar atención al la combinación de estas subescalas para grado de cooperación del paciente. dar una escala final. Por ejemplo, el SCID de personalidad da como resultado un Si un instrumento se emplea para la eva- conjunto de subescalas y no un resultado luación de una variable compleja, en la que final. La prueba de Wechsler para la eva- se incluyen muchas variables, éstas deberán luación de inteligencia proporciona el re- combinarse para tener una expresión final. sultado de varias subescalas que a su vez se En algunos casos se combinan un gran nú- combinan en dos (verbal y de ejecución), mero de variables en una sola expresión que a su vez se combinan en una sola (CI que permite la evaluación de una condi- total). En este caso se especifica el método ción clínica, por ejemplo depresión. de agregación de variables a ejes, el esque- ma de puntaje para cada eje y el método La escala final puede expresarse de dife- de combinarlos en la escala final. rentes formas: como un perfil o como un resultado único. En ocasiones se deben modificar las escalas de las variables originales antes de integrar- La combinación de variables puede hacer- las en un índice compuesto. Se puede de- se mediante puntajes aritméticos; lo más gradar una variable dimensional, para frecuente en el área de la salud mental, eliminar las distinciones finas que afectarían mediante la adición de variables o con al- los resultados (el peso se transforma en: gún otro arreglo aritmético, por ejemplo, obeso/no obeso, la temperatura en: fiebre/ un cociente (índice de obesidad). no fiebre). Las variables ordinales también se pueden transformar en dicotómicas, por En otros casos, a unas variables se les da más ejemplo la puntuación en el Inventario de puntuación que a otras (“pesan más”), a lo Depresión de Beck se transforma en: depri- que se llama ponderación. mido/no deprimido. Se puede convertir126
  • 10. Clinimetría para psiquiatrasuna variable nominal en una ordinal, por Este tipo de información adicional es muyejemplo: muy deprimido, regularmente útil para los clínicos. La información extradeprimido, poco deprimido. Una variable mejora los datos que los clínicos puedennominal se transforma en dicotómica: es- utilizar para elegir y evaluar a las variablesquizofrenia simple, paranoide, catatónica y candidatas.no esquizofrenia, se transforma en: esquizo-frenia/no esquizofrenia. ¿Qué tipo de evidencia se va a incluir en el índice?Antes de que se combinen las variables enun índice se deben tomar varias decisio- La evidencia es intrínseca o proximalnes. El investigador debe tener una idea cuando corresponde a la descripción di-clara del propósito del índice y el ambien- recta del fenómeno observado.te o escenario donde se aplicará. La evidencia es extrínseca o distal cuan-El siguiente paso incluye una serie de de- do refleja una consecuencia o un efectocisiones conceptuales que preceden a la indirecto del fenómeno observado. Estaelección de las variables o componentes. puede tener al menos 3 niveles de separa- ción del fenómeno proximal:Al término de este proceso, las variablescandidatas son elegidas, examinadas y re- 1) La evidencia refleja una consecuenciasumidas, conservando las variables com- inmediata aunque indirecta del fenó-ponentes. meno. 2) La evidencia refleja una respuesta sub-Revisión de antecedentes jetiva del paciente o una reacción a las consecuencias del fenómeno.Se puede trabajar empíricamente a partir 3) La evidencia refleja la manera en quede la información disponible. Si no se otro responde o reacciona al fenóme-dispone de datos empíricos, entonces se no observado en el paciente.pueden utilizar: Los clínicos con frecuencia usan directa- mente la evidencia intrínseca cuando esa. Variables elegidas por costumbre: sin posible, a pesar de la ausencia de valores evidencias documentales en la litera- estandarizados. Sin embargo, no debe tura. omitirse la evidencia extrínseca.b. Sabiduría convencional: creencias ge- nerales de la comunidad clínica. Importancia de la relaciónc. Experiencia personal del investigador interpersonald. Reunión de grupos colegiados o auto- ridades: para alcanzar un consenso. La relación interpersonal es un elemento que debe ser tomado en cuenta cuando seLa información adicional se puede obte- diseñan instrumentos de evaluación; en laner por lo menos de 4 diferentes fuentes: práctica médica, los pacientes están acos- tumbrados a proporcionar información1) Observación clínica de otros fenómenos. muy íntima y personal. Usualmente esperan2) Información de laboratorio y responden de buena forma a preguntas3) Familia del paciente u otros recursos respecto a evacuación, micción, actividad para indicar o verificar exposición pre- sexual, otras funciones del cuerpo y varios via a agentes ocupacionales, farmacéu- aspectos de sus hábitos y sentimientos. ticos entre otros.4) Observación clínica de la evolución Sin embargo, este intercambio de infor- del paciente. mación entre el investigador y el sujeto, 127
  • 11. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 difícilmente ocurre en cierto tipo de inves- los índices clínicos, el reto principal es tigaciones. Para evitar invadir la privacidad medirlo, no probar que existen. personal y para permitir respuestas libres de miedos u oprobio moral o ético las pre- ¿Cómo se seleccionan las variables a incluir guntas se hacen de manera impersonal e en un índice? indirecta. Sin embargo, esto puede ser una desventaja pues el que responde puede ci- De acuerdo al DSM IV, un sujeto tiene tar actitudes públicas generales más que un “Trastorno de ansiedad generalizada” creencias personales. Otra desventaja del cuando ocurren abordaje impersonal es la evitación del ata- que directo y frontal del objetivo; así, la • Ansiedad y preocupación excesivas so- respuesta que se ofrece da valores indirectos bre una amplia gama de acontecimien- o poco útiles. tos o actividades, que se prolongan más de 6 meses La ventaja del enfoque médico tan perso- • Le resulta difícil controlar este estado nal es que se enfoca específicamente al pa- de constante preocupación ciente y permite preguntar muchas cosas y • La ansiedad y preocupación se asocian tener respuestas directas. a tres (o más) de los 6 síntomas si- guientes (algunos de los cuales han Identificación del “constructo” persistido más de 6 meses). En los ni- ños sólo se requiere uno de estos sín- La actividad Muchas de las variables utilizadas en la clí- tomas: inquietud o impaciencia, clinimétrica implica nica se refieren a conceptos intelectuales fatigabilidad fácil, dificultad para con- “disecar” el fenómeno llamados “constructos” que no existen de centrarse o tener la mente en blanco, observado, para lo manera tangible. De hecho, los diagnósti- irritabilidad, tensión muscular, altera- cual el clínico emplea su cos son constructos: “esquizofrenia para- ciones del sueño. intuición “ilustrada”. noide” es un término en el que se incluyen ciertas características de un sujeto, y es un ¿Cómo se llegó a estos criterios? Evidente- constructo porque “esquizofrenia paranoi- mente, por la observación directa de los de” no es una característica tangible, obje- pacientes. En clínica, las variables que se tiva, como puede ser, “ojos negros”. incluyen en los índices suelen obtenerse mediante la observación. Otros constructos que emplean los clíni- cos se refieren a la severidad de la enfer- La actividad clinimétrica implica “dise- medad, efectos de la comorbilidad o car” el fenómeno observado, para lo cual grados de incapacidad funcional. el clínico emplea su intuición “ilustrada”. Muchas de las ideas expresadas como ín- En la actividad psicométrica, el proceso dices también son constructos intangibles suele ser diferente. A partir de una teoría, se (inteligencia, relación intrafamiliar, pre- desarrolla una gran cantidad de variables en juicio étnico, etc). Otros tipos de cons- forma de reactivos, preguntas o items indi- tructos no son fáciles de identificar. Los viduales pertinentes para el fenómeno bajo constructos se proponen como explicacio- investigación. Estos reactivos, preguntas o nes para ciertos agregados de variables que items serán sometidos a la evaluación de emergen de un análisis matemático. Si es- jueces o expertos y también serán someti- te es el caso, el investigador tendría que dos a procedimientos estadísticos sofistica- probar que los constructos realmente exis- dos y finalmente darán un resultado, ten y que se identifican apropiadamente como entidades conceptuales. Para la ma- En este proceso, las decisiones fundamenta- yoría de los constructos que aparecen en les dependen de los datos proporcionados128
  • 12. Clinimetría para psiquiatraspor los jueces externos y por el modelo teó- radas importantes, pero éstas no deben serrico particular que se utilizó al revisarlos. excesivas ya que entonces la extensión del instrumento hará difícil su aplicación.Las diferencias en los enfoques empleadosen clínica y en el campo psicosocial fue- Para que un índice sea fácil de usar deberon revisadas previamente (Lara y Ortega) tener pocas variables componentes; peropor lo que no se detallarán mas. para que haga su trabajo de manera efec- tiva ninguna variable potencialmente im-Sin embargo, vale la pena aclarar que más portante debe omitirse. Se sugiere que losque dos enfoques diferentes tendríamos instrumentos tengan un número relativa-que hacer referencia al tipo de variables mente pequeño de variables entre las queque son estudiadas. Actualmente, los clí- se incluyan las que son importantes.nicos cada vez con mayor frecuencia tie-nen la necesidad de valorar constructos Para decidir cuáles son las variables impor-psicosociales como “apoyo social” o “cali- tantes se emplea el juicio clínico basado endad de vida”. las costumbres, sabiduría convencional, ex- periencia personal o por consenso de auto-Ya que la disección intuitiva y la selección ridades. Sin embargo, para ciertos índicesanalítica no han sido deliberadamente se necesita otro tipo de juicios que requie-comparadas, ninguna de las dos estrate- ren de la colaboración directa de los pa-gias puede ser considerada superior a la cientes. Cuando las variables involucranotra. La selección analítica es apropiada al temas como satisfacción, capacidad funcio-estudio de las actitudes psicosociales nal o calidad de vida, la mejor indicacióncuando no está disponible ninguna corre- de importancia se obtiene de las preferen-lación etiológica particular, diagnóstica, cias expresadas por los mismos pacientes,pronóstica o terapéutica. El enfoque de no a partir de juicios hechos por clínicos odisección intuitiva es apropiado para estu- paneles de autoridades.diar los fenómenos clínicos en los que sepueden obtener correlaciones etiológicas, La elección de las variables que van a in-diagnósticas, pronósticas o terapéuticas. cluirse en un índice puede ser consecuen- cia de un modelo matemático.Los clínicos a menudo seleccionan las varia-bles a incluir en un índice disecando sus in- La elección de los modelos depende del ti-tuiciones previas u observaciones globales. po de variables y del tipo de escala final que se desea. Las variables se pueden arreglar deSin embargo, no siempre se incluyen las diferentes formas. El resultado matemáticovariables importantes. puede ser una calificación aritmética o un agrupamiento. Cuando se aplica este enfo-Si una variable elemental tiene una escala que, la escala final puede ser una ecuaciónpara ser medida, seguramente será inclui- de regresión lineal múltiple o logística oda en el índice. Si por el contrario, no se una serie de factores.ha desarrollado una escala para medir lavariable, o no hay consenso para la medi- Para evitar los extremos del juicio clínicoción de la misma, entonces no se incluirá. que no tiene evidencias confirmatorias o modelos matemáticos que no tienen un¿Qué se debe incluir en un índice com- juicio clínico que los corrobore, se puedepuesto? ¿Muchas o pocas variables en el utilizar una combinación de ambos. Poríndice? La decisión acerca de lo que es im- ejemplo, algunos índices pronósticos seportante es un acto complejo. El clínico construyeron como racimos de categoríasdeberá incluir todas las variables conside- elegidas originalmente de acuerdo al juicio 129
  • 13. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 clínico, pero se agruparon según sus efectos eje y los mecanismos por los que los com- estadísticos en el resultado que se predijo. ponentes se agregan en ellos. Finalmente, hay que identificar la escala final y la ma- Las escalas clínicas Este tipo de juicio clínico-estadístico se uti- nera en que los ejes o los componentes bá- son instrumentos liza también cuando la variable candidata sicos se agregan para formar ésta. de evaluación que se utilizan para incluirse en un índice se somete a un para detectar una enfermedad panel de jueces, expertos y no expertos y Objetivos de las escalas(o una condición), confirmarla, después se realiza un análisis estadístico. de evaluación clínica excluir otras, medir su intensidad y valorar la Después de ser elegidas las variables com- Las escalas clínicas son instrumentos de evolución de la misma tras ponentes, deben identificarse adecuada- evaluación que se utilizan para la terapéutica implementada mente para ser reproducidas. Las variables o cualquierintervención componentes podrían no ser identificadas 1. detectar una enfermedad o una condi- o que no se liste su escala de evaluación o ción en un grupo de población que las categorías de la escala se citen sin 2. confirmar la enfermedad o condición, criterios de demarcación. excluir otras 3. medir la intensidad o magnitud de la Podemos tener una buena idea de lo que se enfermedad, condición debe cubrir si recordamos que un índice se 4. valorar la evolución de la misma tras la crea al identificar los componentes combi- terapéutica implementada o cualquier nándolos en ejes y combinando éstos en las intervención. escalas de resultados. Necesitaremos identi- ficar cada una de las variables componentes Estos cuatro objetivos deberán ser recor- y su escala. Si se usan ejes, se necesita iden- dados pues serán abordados nuevamente tificar las escalas de evaluación para cada en la sección de validez. ■130
  • 14. Sensatez en la medición clínicaE n contraste con los principios bien mismo método o el mismo observador Sensatez es, para definidos que constituyen la teoría (variabilidad intraobservador) o por otro los fines de este capítulo, de la medición en psicología, los ín- observador (variabilidad interobservador). un conjunto dedices clinimétricos usualmente se desarro- El término consistencia parecer ser mejor especificaciones utilizablesllan de manera intuitiva. que el término de confiabilidad para des- para construir y evaluar cribir este atributo. Otro término alterna- índices clinimétricos.De acuerdo a los textos de psicometría, un tivo es reproducibilidad y confiabilidad.instrumento de evaluación debe tener va- Independientemente del término que selidez y confiabilidad. emplee es claro que la condición impres- cindible para que una medición sea consi-La Psicometría cita principios y fórmulas derada científica debe ser consistente.para determinar la confiabilidad (o repro-ducibilidad) y la validez (o precisión) de las Otro atributo importante de la medición espruebas psicométricas, pero no se han da- la validez o exactitud. Éste se evalúa deter-do especificaciones análogas para determi- minando el acuerdo entre la medición ob-nar las características óptimas de un instru- servada y el resultado obtenido con el siste-mento de evaluación clínica. Feinstein ha ma de referencia estándar. Desafortunada-propuesto un conjunto de especificaciones mente, la idea de la exactitud no siempreque se puedan usar tanto para construir ín- puede aplicarse a los índices clinimétricosdices clinimétricos como para evaluarlos. porque la referencia estándar inequívoca noEste conjunto de especificaciones es lo que existe o no se puede obtener. No tenemosFeinstein llama “sensatez”. Antes de deter- una referencia estándar con la cual compa-minar la validez y la confiabilidad de un rar puntuaciones de ansiedad, dolor o capa-instrumento de medición clínica, conviene cidad funcional. Entonces, se ha reemplaza-determinar su “sensatez”. do el término exactitud por el de validez. Para los psicólogos, un instrumento tieneCuando evaluamos un índice en particular, validez si mide lo que se pretende medir. La “sensatez” es “sentido¿cómo decidimos si es bueno o malo, sa- Para Feinstein, este término se refiere a qué común ilustrado”, que estisfactorio o insatisfactorio?. Estas, entre tan bien el índice hace su trabajo. Ya que un una mezcla de sentidootras, son preguntas necesarias cuando eva- índice realiza muchos trabajos, se distin- común más conocimientosluamos un índice nuevo o uno viejo y guen varios tipos de validez, que a menudo sobre fisiopatología y clínica.cuando decidimos qué índice utilizar si hay resultan confusos para el clínico.varios disponibles para describir el mismofenómeno. En el trabajo de laboratorio, el Para Feinstein, la “sensatez” es “sentidosistema de evaluación requiere que las me- común ilustrado”, que es una mezcla dediciones sean reproducibles cuando el pro- sentido común más conocimientos sobreceso se repite y sean precisas, es decir, sean fisiopatología y clínica. La evaluación desimilares a la cantidad que se obtiene cuan- la sensatez de los instrumentos incluye 5do la substancia se mide con un procedi- puntos principales:miento de referencia (estándar de oro). 1. Justificación y propósitoUn atributo importante de un sistema 2. Validez de aparienciacientífico de medición es su consistencia 3. Validez de contenidopara obtener el mismo resultado cuando 4. Formatoel proceso de medición se repite con el 5. Facilidad de uso 131
  • 15. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 JUSTIFICACIÓN Y PROPÓSITO guía. El estado descrito puede ser un sus- tantivo, cuando el índice muestra la exis- Antes de que se evalúe un índice necesita- tencia de una entidad particular (deprimi- mos saber qué se supone que hace. ¿Identi- do/no deprimido), o un adjetivo cuando fica un estado, denota un cambio, predice delinea la severidad o el grado de una con- En este capítulo un resultado u ofrece una guía?. ¿Para qué dición existente (leve, moderado, grave). resaltan los conceptos se necesita, en qué tipo de situación clínica Los cambios en el estado pueden notarse de validez de apariencia se aplica?. Las respuestas a estas preguntas después del uso repetido de un índice de es- y validez de contenido. acerca de la función clínica, la justificación tado o de índices especiales de transición. y la aplicabilidad se necesitan al principio y Cuando se añade información conveniente, al final de la evaluación. Al principio, el un índice de estado o de cambio puede pro- evaluador necesita la información para ducir una estimación pronóstica o una guía orientarse acerca de lo que el índice hace. de tratamiento. Un solo índice puede usar- Al final, la información es necesaria para las se para una o más de estas funciones. decidir si el índice ha logrado su propósito. Aplicabilidad clínica Cada índice tiene un propósito que se de- muestra con su función clínica y la justifica- La evaluación de la aplicabilidad involu- ción de su existencia. Cada índice se desarro- cra la atención de la función y la estructu- lla y se aplica dentro de una estructura parti- ra del índice. En la función, un índice que cular de pacientes e instalaciones clínicas. fue satisfactorio para un rol no necesaria- mente lo será para otro. Por ejemplo, un Justificación clínica índice que fácilmente se aplica para diag- nosticar la existencia de depresión podría El término “validez de Cuando se reporta un índice nuevo, se espe- no ser adecuado para distinguir cambiosapariencia” (face validity) se ra que el investigador demuestre porqué se en la severidad de la misma. Otro índice emplea para la evaluación necesita y porqué es superior a índices pare- que sea excelentemente aplicado parainmediata del índice, sin una cidos que ya existen. El investigador no identificar cambios en un estado podría atención profunda a sus construye un índice clinimétrico nuevo a no ser efectivo para predecir resultados fu- componentes; nos indica si menos que se pretenda que haga algo dife- turos. La estructura del índice tiene parti-“en apariencia” (o por lo que rente o que lo haga mejor que lo que ya es- cular importancia para evaluar sus varia- se percibe a primera vista) taba disponible. Las razones para construir bles componentes y el espectro clínico de el índice es adecuado. un índice y el motivo fundamental de su subgrupos en los que se puede aplicar. aparente superioridad constituyen la justifi- Una revisión de este espectro ayudará a cación del mismo. A veces esto se demuestra demostrar si el índice es demasiado fino o al comparar los resultados de los índices grueso para su pertinencia clínica. nuevos y antiguos, pero usualmente, la jus- tificación es un recuento verbal de lo que el Un índice que parezca satisfactorio en su investigador tiene en mente. Si el índice construcción clinimétrica puede ser insa- ofrece una expresión completamente nueva tisfactorio en la aplicación clínica. del fenómeno, entonces la justificación es evidente. Si ofrece una nueva expresión al- VALIDEZ DE APARIENCIA ternativa a algo ya citado, el investigador tendrá una razón especial para crearlo. Este término se utiliza para la evaluación inmediata del índice, sin una atención pro- Función Clínica funda a sus componentes. El término en in- glés es “face validity” y nos indica si “en apa- Las 4 funciones principales de un índice riencia” (o por lo que se ve a primera vista) son describir un estado, denotar un cam- el índice es adecuado. Lo que se observa en bio, estimar un pronóstico y ofrecer una este tipo validez es, de acuerdo a Feinstein,132
  • 16. Sensatez en la medición clínicala naturaleza del intercambio personal, la La coherencia biológica se refiere a la mane-elección de evidencia básica, la coherencia ra en que las variables se acomodan juntas.de las variables a incluirse y la colaboraciónadecuada de la persona a quien el índice es- El tema de la coherencia es parte impor- La validez de contenidotá dirigido. tante de la validez de apariencia cuando corresponde al juicio muchas variables se han agregado de ma- sobre los componentesAunque este tipo de validez se aprecia de nera arbitraria en un índice compuesto de un índice y se evalúamanera obvia recibe poca atención direc- la omisión de variablesta porque no se puede medir estadística- Los índices derivados de la observación clí- importantes, la inclusiónmente y es difícil de definir. Sin embargo, nica directa generalmente no tienen este de variables inadecuadas,la validez de apariencia es a menudo el problema porque si se han agregado es por- la importancia de lasatributo más importante del índice. que previamente se han observado juntas. variables, la conveniencia de la escala y la cualidadCuando se aplica un índice, se produce un Otro elemento a considerar dentro de la de los datos básicos.intercambio interpersonal entre el usuario validez de apariencia es la motivación dely el evaluador (o las preguntas). Si esto no paciente, el esfuerzo y el apoyo durante lase toma en cuenta se hace el tipo incorrec- realización de la tarea. Si esto se omite,to de preguntas o se obtiene de manera ina- una calificación puede no ser válida ni re-propiada información personal. Esto tam- producible. ¿Sería válido preguntar sobrebién puede ocurrir con preguntas autoapli- la actividad sexual en una sala de espera?cadas, diseñadas para ser contestadas sinayuda, no se entienden bien y se responden VALIDEZ DE CONTENIDOotras cosas. El juicio sobre los componentes de un índi-¿Cuál es la evidencia que elegimos para ce se denominan a menudo, validez de con-incluir en un índice? La evidencia básica tenido. Como la validez de apariencia, la depuede ser desplazada de diferentes mane- contenido no se puede evaluar con métodosras. El fenómeno que se pretende descri- estadísticos porque las decisiones se refierenbir puede alterarse a partir de una entidad a la conveniencia en la selección y agrega-blanda como dolor en el pecho hasta un ción de los componentes. Como parte de ladato duro como es un hallazgo en el elec- validez de contenido se evalúa la omisión detrocardiograma. Otro ejemplo sería la variables importantes, la inclusión de varia-evaluación del funcionamiento: ¿Qué de- bles inadecuadas, la importancia (el peso)seamos saber? ¿Cuál es el funcionamiento de las variables, la conveniencia de la escaladel paciente en sus actividades de la vida y la cualidad de los datos básicos.diaria? o ¿Cuál es su funcionamiento enuna actividad realizada en el laboratorio? Omisiones importantesEn algunas ocasiones, estas sustituciones ylos desplazamientos pueden ser apropia- Las cosas que se dejan fuera de un índicedos y justificados, pero inconvenientes en son a veces más importantes que las que seotras. La decisión acerca de su convenien- incluyeron. Después de considerar las va-cia dependerá del fenómeno particular riables que parecen ser clínicamente im-descrito por el índice y del propósito espe- portantes y convenientes y después de dis-cífico del mismo. Si el propósito del índi- tinguir lo que se incluyó en el índice; elce y la evidencia elegida están en acuerdo, examinador puede determinar lo que seel resultado será conveniente. De lo con- omitió. Hay varias razones para ello:trario, el índice podría tener un foco ina-propiado. Por ejemplo una evaluación de La variable se probó y se encontró que noansiedad basada en la respuesta galvánica era importante. En este caso, los investi-de la piel. gadores mostrarán la evidencia. 133
  • 17. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 La variable se probó y se encontró que se nos complejos tales como incapacidad fun- correlacionaba cercanamente con otra va- cional, calidad de vida, estado de salud o sa- riable que se utilizó en su lugar. Por ejem- tisfacción con los servicios médicos. Debido plo, el valor de hemoglobina pudo haber- a la importancia de cada una de las variables se omitido de un índice que utiliza el va- componentes, éstas pueden calificarse de lor del hematocrito. manera diferente por pacientes y clínicos. La variable se consideró y se desechó sin El problema de la ponderación es particu- probarse, debido a que otra variable se es- larmente importante cuando los pesos se cogió como un sustituto preferente. escogen por modelos matemáticos más que por mecanismos de juicio. Con mo- La variable pudo haberse considerado pe- delos diferentes, los coeficientes de ciertas ro no se incluyó porque no tiene su pro- variables en el mismo conjunto de datos pio índice o escala de medición clinimé- pueden tener diferencias notables en los trica (es decir, el investigador no supo có- pesos o aun diferentes direcciones (en sig- mo medir la variable de interés). nos positivos o negativos). La evaluación de la sensatez de los pesos asignados a las La importancia de la variable no se reco- diferentes variables componentes es muy noció. importante cuando la asignación se hizo sin un juicio clínico. Inclusiones inapropiadas Escalas elementales satisfactorias La conveniencia de la inclusión de la varia- ble depende del propósito del índice. La de- Aun si un índice tiene todos los componen- cisión de incluir variables requiere de juicios tes básicos y los pesos que hacen parecer a su clínicos en los que no todos los examinado- contenido como conveniente, las variables res concordarán. Por estas razones, los com- componentes podrían no ser expresadas de ponentes incluidos en un índice son proba- manera satisfactoria. Algunas de las escalas blemente mejor calificados como claramen- elementales podrían adolecer de una catego- te convenientes, claramente inconvenientes ría neutral conveniente como incierta o in- o equívocamente convenientes. El evalua- determinada, que se necesitarían para diag- dor puede decidir si una variable en parti- nóstico u otras decisiones que no siempre se cular es claramente conveniente o inconve- expresan en un sí o no definitivo. niente. Los componentes que sean equívo- camente convenientes pueden calificarse Otras escalas elementales puede ser dema- mejor si uno se basa en las justificaciones es- siado gruesas (como viejo o joven, para tablecidas para su inclusión. edad) o demasiado finas (como 1,2,3, ... 98, 99, 100 para volumen clínico de un Peso de los componentes murmullo) para permitir la adecuada dis- criminación del fenómeno descrito. Quizá Otro atributo distintivo es la sensatez de los el problema más grande de las escalas ele- pesos relativos (o importancia) asignada a mentales es su no-existencia. La ausencia los diferentes componentes de un índice. de una escala apropiada es probablemente Los juicios utilizados en el proceso de pon- la razón principal para la omisión de varia- deración pueden realizarse de manera dife- bles componentes en índices clínicos. rente por gente distinta, en particular con decisiones que requieren de juicios de valor. Calidad de los datos básicos El peso de los componentes es importante Finalmente, aun cuando todo parezca sa- cuando se construyen índices para fenóme- tisfactorio, el evaluador puede tener sus134
  • 18. Sensatez en la medición clínicareservas científicas acerca del proceso de de definir con un conjunto de reglas fijas. Sinevaluación y reporte de los fenómenos bá- embargo, existen 4 principios para que lasicos. En este nivel de la evaluación, el te- comprensibilidad se note de las observacio-ma se refiere a la calidad científica de los nes de los índices y sea popular y útil. Estosdatos básicos más que a la construcción principios son: simplicidad, pocas variables,del índice clinimétrico. transparencia y connotación biológica.En laboratorios ordinarios, los datos básicos La simplicidad, si es adecuada, es siempreson las mediciones directas de una sola va- una virtud. Ayuda a entender, recordar y ariable como el colesterol o la glucosa. En las utilizar las variables o instrumentos que seactividades clinimétricas, los datos básicos emplean. La simplicidad de un índice se Tanto la validezpueden ser observaciones primarias directas observa en la expresión de la escala de re- de apariencia comocomo presión diastólica (77 mm Hg) o de- sultados. Un índice será más fácil de mane- la de contenidosignaciones secundarias como petequia, que jar si todos sus componentes se identifican no se evalúanrepresenta la interpretación de una observa- de manera clara y si las expresiones origina- con métodos estadísticosción primaria inexpresada de la piel. les de los datos evitan transformaciones sino por consenso. esotéricas o inusuales.FORMATO Otra manera de mantener las cosas simplesIndependientemente de cómo se hayan es- es limitar el número de variables contenidascogido y acomodado los contenidos, todos en el índice. Si el Apgar hubiera incluido diezlos índices se expresan con un formato. És- variables en lugar de cinco, lo atractivo delte puede ser una sola oración con una sola índice podría haberse reducido drásticamen-respuesta, o una larga lista de múltiples ora- te y quizás nunca hubiera tenido su popula-ciones o preguntas. Algunas características ridad actual. Por otra parte, las ventajas deimportantes son: la comprensibilidad, ¿en- una escala simple y con pocas variables, po-tendemos que entra y que surge después?, la drían no compensar las desventajas produci-reproducibilidad, ¿las instrucciones de ope- das si la escala no funciona efectivamente.ración estipulan claramente los ingredientesdel índice y cómo se mezclan?. Otra carac- Aunque Feinstein menciona que el núme-terística es la conveniencia de la escala de re- ro de variables debe limitarse es necesariosultados, ¿tiene un alcance adecuado, un mantener el equilibrio entre el número depatrón lógico de puntuaciones, una capaci- variables y qué tan exhaustivo se pretendedad satisfactoria de discriminación?. que sea el índice.En contraste con el juicio clínico que se La transparencia se refiere a la posibilidadnecesita para evaluar la pertinencia de un de “ver” a los componentes en la califica-índice para su propósito y estructura, cier- ción final. Entre menos variables, más fá-tos atributos importantes pueden exami- cilmente el usuario “verá” en la escala fi-narse sin ningún conocimiento clínico es- nal a los componentes de una calificaciónpecífico, por alguien que está familiariza- particular del índice. Otro determinantedo con los 3 principales retos que pertene- de la transparencia es el número de cate-cen a cualquier actividad métrica. Estos gorías en la escala de medición utilizadadesafíos son: comprensibilidad, reprodu- en cada variable componente. Una terceracibilidad y conveniencia de la escala final. característica es la variación en la ponde- ración de los elementos individuales enComprensibilidad una calificación aditiva.La comprensibilidad, como la belleza, está en La connotación biológica de un instru-el ojo y la mente del espectador y no se pue- mento es un atributo que indica por un 135
  • 19. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 lado lo que es posible biológicamente y drá variar de manera sustancial sin haber- por el otro, lo que biológicamente es re- se presentado ningún cambio real. levante. Conveniencia de la escala final Reproducibilidad La escala debe incluir todas las categorías La reproducibilidad de un índice depende, posibles (exhaustividad) y éstas deben ser en primer lugar, de la claridad y minuciosi- mutuamente excluyentes. Debe tener va- dad de las instrucciones para su uso. Cuan- lores reales y debe discriminar adecuada- do se utiliza por otra persona además del mente entre diferentes valores. creador, ¿pueden discernir fácilmente que hacer y cómo hacerlo?. La reproducibilidad FACILIDAD DE USO se determina por un juicio cualitativo deri- vado de la lectura de las instrucciones ope- No importa que tan bien está construido racionales que acompañan al índice. Ve- el índice, la medición será poco atractiva mos la descripción operacional del índice y si es demasiado difícil de hacer. Conse- preguntamos si todos los ingredientes se cuentemente, el último aspecto de la sen- han estipulado de manera adecuada. Si no satez de un instrumento se refiere a la can- podemos determinar exactamente lo que tidad de tiempo, personal, riesgos y es- entra al índice y cómo se junta, el índice no fuerzos involucrados en obtener y organi- tendrá una alta reproducibilidad a pesar de zar la información necesaria para expresar que tan bueno parezca con las estadísticas el resultado del índice. de los estudios cuantitativos de variabili- dad. Otro problema surge cuando el índi- Aunque citado al último, la importancia de ce se expresa como una escala global, sin este atributo es obvia. Se refiere a la canti- criterios explícitos para demarcar las pun- dad de tiempo, los esfuerzos, los riesgos y el tuaciones que se citan en la escala. En au- tipo de personal necesario para recolectar la sencia de tales criterios, una escala global información utilizada en el índice. No im- tendrá la desventaja de que las puntuacio- porta que esté bien construido, probado o nes dadas por personas diferentes podrían reportado; no puede ser satisfactorio si no estar estandarizadas. consume demasiado tiempo, es riesgoso o muy costoso el aplicarlo. Si la adquisición Un problema distinto surge de los instru- de los datos requiere instalaciones especia- mentos autoaplicados. Es necesario asegu- les como un programa de computadora rarse que el usuario entiende las instruc- con video terminal o si necesita otras técni- ciones. El reto para el creador es ponerse cas especiales, las características y la com- en el lugar de los usuarios y decidir cómo plejidad de la tecnología deben identificar- reaccionarán a las instrucciones. Otros se y reconocerse. Otra característica es la puntos implican la estandarización para aceptación que tenga en la gente a quien se los aparatos u otros procedimientos que aplica. Si contiene preguntas sobre infor- acompañan el uso del índice. mación sexual, familiar, económica o per- sonal, podría haber gente renuente a discu- Un aspecto más, se refiere al papel del es- tirlas con un extraño y si las preguntas no fuerzo y apoyo y también de la elección se redactan de manera discreta el índice del umbral de los síntomas del paciente o puede fallar porque no reciba adecuada de la máxima tolerancia cuando la magni- cooperación. Finalmente otro aspecto es el tud se cita para la ejecución de una tarea. procedimiento en sí mismo, como ser muy Si estas distinciones no se manejan ade- largo, o muy complejo (por ejemplo, con cuadamente, la “magnitud” reportada po- múltiples patrones de salto). ■136
  • 20. ConsistenciaD espués de que se ha desarrollado intraobservador. Cuando es aplicado por un índice, debe validarse. El proce- otra persona se determina la variabilidad so es algo confuso para los clínicos, interobservador. Si las aplicaciones repeti-porque a menudo involucra expresiones es- das dan resultados similares, el índice setadísticas que no le son familiares. En el considera consistente.campo psicométrico, las principales activi-dades de validación son: a) determinar la Un índice puede ser inconsistente por tresconfiabilidad del instrumento y b) determi- razones:nar su validez. a) El evento es variable. La entidad bajo es-Confiabilidad o consistencia se pueden tudio puede cambiar de un examinadorreferir a dos cosas diferentes: la “variabili- a otro. Por ejemplo: una sustancia séricadad externa”, en la cual un índice es usa- inestable, la condición del paciente es al- El término confiabilidaddo en diferentes ocasiones o por diferentes terada por observaciones sucesivas. o consistencia se refiere tantoobservadores y la consistencia interna de b) El procedimiento en sí mismo es varia- a la “variabilidad externa”,los elementos del índice. ble. Por ejemplo, un reactivo químico en la cual un índice es usado inestable, las instrucciones dadas en un en diferentes ocasiones o porValidez se puede referir al menos a cuatro cuestionario o un formato vago o am- diferentes observadores, comoideas diferentes, las cuales han sido desig- biguo acerca de lo que hay que hacer. a la consistencia interna denadas con nombres tales como validez de Se le ha llamado variabilidad del méto- los elementos del índice.apariencia, validez de contenido, validez do o variabilidad del instrumento.de criterio y validez de “constructo”. c) Variabilidad de la persona que aplica el procedimiento; también se le llama va-En clínica, la validación empieza cuando riabilidad del usuario.se evalúa la sensatez del instrumento; enesta evaluación se incluyen la validez de Las variaciones en cualquiera de estos tresapariencia y la validez de contenido. elementos producirán desacuerdo en los re- sultados cuando el índice se aplica de ma-A continuación, se procede a determinar nera repetida.la consistencia (o confiabilidad) del índicey su validez de criterio y de “constructo”. ¿Porqué es importante la consistencia?EL CONCEPTO BÁSICO La mayoría de la gente piensa que un datoDE CONSISTENCIA es científico cuando es “duro”. Sin embar- go, no suele definirse lo que es duro o loEl término consistencia suele emplearse co- que es blando.mo sinónimo de confiabilidad. Un índicetiene consistencia externa si arroja resulta- Un dato es considerado “duro” si poseedos similares cuando se aplica repetida- características tales como 1) precisión, 2)mente a la misma persona. Este tipo de objetividad, 3) dimensionalidad y 4) pre-consistencia se prueba cuando los mismos servabilidad. La información es precisa sipacientes son evaluados nuevamente por el la medida obtenida con un proceso enmismo clínico o por otros usando el índi- particular concuerda con el resultado ob-ce. Cuando el índice se reaplica por la mis- tenido con el procedimiento estándar. Esma persona se determina su variabilidad objetiva si la medición está libre de prejui- 137
  • 21. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 cios que pueden ocurrir en los observado- mo el malestar del paciente, el estado fun- res humanos. Es dimensional si no se ex- cional o la calidad de vida son a menudo presa en categorías o puntajes arbitrarios más relevantes para el cuidado clínico que sino en una escala numérica de valores di- otras variables como datos de laboratorio mensionales (categorías equiintervalares). y/o gabinete, y cuando se reconoce que ob- Es preservable si la entidad-muestra de tener esta información es sensato, podre- suero, de tejido, imagen radiológica- pue- mos empezar a mejorar su consistencia. de ser guardada para reexaminarse en una fecha posterior. La medición en el laboratorio implica toda una serie de actividades como la calibra- Una medición puede Sin embargo, hay información considerada ción de los equipos, la preparación de los ser inconsistente porque científica que no posee estas cuatro caracte- reactivos, de las muestras, el registro de las el evento cambie, porque el rísticas. Por ejemplo el estado del clima no operaciones y la observación de los resulta-procedimiento de medición sea puede ser preservado y aun así la informa- dos. De igual manera se requiere de todo variable, o porque la persona ción meteorológica es considerada científi- un proceso para hacer que un índice sea que está midiendo lo haga ca; los organelos de una célula no son consistente. de manera diferente. descritos en escalas dimensionales. Más aun, a una gran cantidad de observaciones repor- EL PAPEL DE LAS INSTRUCCIONES tadas como datos científicos no se le puede OPERACIONALES Y LOS CRITERIOS determinar su precisión porque no existe un estándar. Por ejemplo, la información dada Así como un cocinero necesita una receta por un patólogo, un radiólogo, etc. para preparar algo nuevo, a una persona que va a utilizar un índice se le deben pro- Si para que un dato sea considerado duro no porcionar un conjunto de instrucciones es necesario que se demuestre su precisión, adecuadas. Si hay variaciones en el produc- objetividad, dimensionalidad o preservabili- to que emerge cuando cocineros diferentes dad, entonces podemos concentramos en el emplean la misma receta, las diferencias principal requerimiento de la información pueden deberse a los hábitos personales de científica: la consistencia. Los datos tendrán los cocineros, pero otra fuente de inconsis- Muchos de los estándares calidad científica si los resultados de la medi- tencia puede ser una receta poco clara. Un empleados “científicamente” ción son consistentemente reproducidos por grupo de cocineros cuya conducta culinaria fueron obtenidos mediante el mismo u otro observador. es suficientemente similar para producir acuerdos arbitrarios, por exactamente la misma cosa con una receta ejemplo, la duración de una A menudo se olvida que muchos de los es- bien especificada podría tener grandes va- hora, la longitud del metro, tándares empleados “científicamente” fue- riaciones en el producto si la receta es am- el volumen de un litro. ron obtenidos mediante acuerdos que bigua o confusa. Al aplicar un índiceLa consistencia es lo que hace pueden ser considerados arbitrarios, por clinimétrico en una situación clínica parti- que estas mediciones sean ejemplo, la duración de una hora, la longi- cular, el usuario cursa por un proceso en científicas, un metro tud del metro, el volumen de un litro. Lo tres fases. Primero el usuario observa la en- siempre es un metro y que las hace científicas es la consistencia, tidad (paciente, muestra histológica, placa un litro siempre es un litro. un metro siempre es un metro y un litro radiológica, etc). En la segunda fase el usua- siempre es un litro. rio convierte esas observaciones en datos crudos. En el tercer paso los datos son con- Es frecuente que la información clínica sea vertidos en una categoría de la escala final. considerada blanda y permanece blanda porque no se realizan esfuerzos para “endu- La primera fase es el proceso de observa- recerla”. La solución a este problema está en ción que los clínicos usan durante la elabo- reconocer la importancia de los datos clíni- ración de la historia clínica o de la cos y de los índices clinimétricos. Cuando exploración física. Los métodos para mejo- se reconoce que variables clínicas tales co- rar la calidad científica de estas observacio-138
  • 22. Consistencianes básicas han sido extensamente descri- Las fuentes de variabilidad del procedi-tos. En ocasiones, la observación se realiza miento deben ser evaluadas cuidadosamen-en un expediente clínico o en otro registro te y son a menudo más importantes que lamédico. Por ejemplo, un paciente mani- variabilidad del evento o la del usuario enfiesta que es el presidente de la república. la variabilidad observada.La segunda fase involucra especificaciones Si la consistencia es la característica funda-operacionales para convertir los datos cru- mental para considerar que un dato es cientí-dos en las variables que forman parte del ín- fico ¿Porqué a veces no se reporta este dato?dice. Estas especificaciones hacen que elproceso pueda reproducirse. La definición En ocasiones, la consistencia se evalúa en un Los datos tendránde ideas delirantes dice que son ideas que no estudio piloto que no se reporta formalmente. calidad científicacorresponden a la realidad, que no son acce- si los resultadossibles a la razón y que no son compartidas En otras ocasiones, determinar la consisten- de la medición sonpor el grupo. La creencia que el paciente tie- cia es difícil o imposible. Por ejemplo, ya consistentementene de que es presidente de la república (sin que no podemos programar el nacimiento reproducidos porserlo), cumple los criterios de idea delirante. de los bebés y porque los recién nacidos a el mismo u otro menudo cambian su condición rápidamen- observador.En la tercera fase, las variables incluidas se te, no es posible realizar estudios de consis-combinan y convierten en una categoría en tencia de la escala de Apgar, podríamosla escala final. Esta fase será defectuosa si las determinar la variabilidad entre observado-categorías de la escala final no están clara- res que están presentes en cada nacimiento,mente demarcadas o si el rango y/o la dis- pero tendríamos una gran dificultad en ar-criminación son inadecuadas. Los criterios mar el mismo grupo de observadores paradel DSM IV especifican los síntomas y la una serie de nacimientos diferentes.duración, que además de las ideas delirantesdeberá tener un paciente para ser considera- Las pruebas completas de la variabilidaddo esquizofrénico o no esquizofrénico. interobservador serían imposibles para pro- cedimientos como broncoscopía o variosPor ejemplo, si no se especifica qué son tipos de endoscopias cuya repetición puedeideas delirantes, habrá dificultad en repro- implicar un gran malestar para los pacien-ducir un diagnóstico que incluya como cri- tes. Podríamos hacer que los examinadoresterio la presencia de este tipo de ideas. realizaran sus observaciones después de que el endoscopio haya sido previamenteCualquiera de estos u otros defectos en las insertado, pero los pacientes estarían muyespecificaciones operacionales de las varia- molestos si cada observador repitiera elbles que componen el índice o de los cri- proceso desde el principio.terios que se emplean para combinarlaspueden llevar a variabilidad en el uso del ín- Por otro lado, sería muy difícil determinardice porque el usuario tendrá incertidum- la consistencia intraobservador en cir-bre sobre qué hacer. Por ejemplo, si no se cunstancias en las cuales los clínicos pue-especificara el tiempo de duración de los den recordar lo que los pacientes dijeronsíntomas para asignar la categoría de “esqui- previamente, si la segunda prueba se reali-zofrénico” a un paciente, habría variabili- za poco tiempo después de la primera. Undad (como solía ocurrir) en la asignación de retraso en la segunda prueba, esperandoesta categoría a los pacientes. darle al clínico la oportunidad de olvidar lo que anotó previamente, sería pertinente só-Los detalles operacionales y los criterios de un lo si la condición del paciente es estable oíndice determinan que la evaluaciones que se permanece sin cambio en ese intervalo. Arealicen con el mismo sean reproducibles. causa de este problema a muchos índices 139
  • 23. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 clinimétricos se les determina la consisten- patología, radiología, o tomografía compu- cia entre observadores y no intra-observa- tarizada que no se considera necesario de- dor. Ambos tipos de consistencia pueden terminar formalmente su consistencia. ser evaluados si el usuario trabaja con datos grabados más que con un paciente vivo o En los casos en los que la información clí- con muestras biológicas que no cambian nica proporcionada por un índice es consi- entre observaciones. derada inmediatamente como valiosa, el índice puede resultar aceptado en base a su En otras ocasiones, no se hace un estudio validez de apariencia y validez de conteni- formal para determinar la variabilidad en do sin estudios de variabilidad entre obser- el uso de un índice debido a la tradición vadores o del mismo observador. Un nuevo médica de no confirmar la consistencia índice clínico se difunde y se emplea antes de los datos subjetivos. Por ejemplo, los de ser sujeto a cualquier prueba que pudie- epidemiólogos rara vez determinan la ra demostrar inconsistencia. consistencia de la información acerca de exposiciones a agentes que se sospecha De esta manera, a causa de las diferentes que son nocivos; los clínicos, no corro- tradiciones en los campos médico y psico- boran los datos acerca de síntomas y sig- lógico, los índices se desarrollan con algu- nos físicos. nas paradojas. Muchos índices psicológicos tienen alta consistencia pero un valor du- Sin embargo, en el campo clínico, la eva- doso y muchos índices clínicos que tienen luación de la consistencia no es totalmente alto valor tienen consistencia dudosa. desconocida. En algunos casos, particular- mente cuando se trata de una situación de CONSISTENCIA INTERNA la que depende un tratamiento radical co- mo una cirugía, los radiólogos tenderán a Cuando un índice está formado por la su- corroborar la interpretación de imágenes y ma de puntajes de una serie de variables los patólogos las designaciones de citología individuales, por ejemplo la Escala de De- e histopatológica. Antes de cualquier pro- presión de Hamilton o un examen para cedimiento radical, es práctica común bus- certificar la competencia clínica, debe eva- car una “segunda opinión”. luarse la relación de las variables individua- les (unas con otras). La consistencia deberá evaluarse en cada elemento del índice y en la composición El punto aquí no es la variabilidad externa del mismo. de los usuarios sino la homogeneidad inter- na, es decir, la coherencia de los items en su Quizá la razón más común para no hacer intercorrelación de unos con otros. un estudio formal de la consistencia de un índice es el valor de la información que Supongan que desarrollamos un índice de proporciona. Cuando este valor no es tan competencia clínica con una serie de 200 aparente, el creador del índice tenderá a ha- preguntas. Si aleatoriamente dividimos las cer estudios en los que demuestre la “con- 200 preguntas en dos grupos de 100 pre- fiabilidad” del índice como una de las guntas cada uno, podríamos esperar que el principales formas de atraer usuarios po- candidato reciba puntajes similares en cada tenciales. La demostración de que un índi- mitad de las preguntas. Este tipo de prue- ce es consistente será un punto importante ba de la consistencia de un índice es llama- para su empleo en la medición de un atri- do “consistencia de mitades”. Es expresada buto. Por ejemplo. Es tan aparente la im- estadísticamente como un coeficiente de portancia de muchas observaciones clínicas correlación entre los rangos de los puntajes y de los resultados producidos por la histo- obtenidos en las dos mitades.140
  • 24. ConsistenciaOtra forma es el desarrollo de formas alter- interrelaciones que existen entre las varia-nativas del instrumento. En esta situación, el bles componentes del índice. Los valoresfoco básico de las preguntas individuales se del alfa de Cronbach pueden ir de 0 a 1.mantiene, pero las preguntas en sí mismas Los valores se consideran “buenos” si sonson alteradas para producir una segunda >0.8 y excelentes si >0.9 (aunque paraevaluación diferente. Por ejemplo, si la pri- Nunnally 0.70 es suficiente). El ejemplo ci-mera evaluación contiene tres preguntas tado por Feinstein ilustra claramente esteacerca de farmacología, cuatro preguntas concepto: un investigador quiere desarrollaracerca de anatomía y cinco preguntas acerca un índice de “eritematosidad” de la sangrede criterios diagnósticos, la segunda evalua- utilizando medidas de hemoglobina, hema-ción podría contener un número similar de tocrito, conteo de células rojas, de reticulo- En el área de salud mental,preguntas acerca de los mismos tópicos ex- citos y de células blancas como posibles es recomendable la realizacióncepto que las preguntas se referirían a una se- variables componentes del índice. Cuando de un estudio preliminar derie diferente de farmacología, anatomía y lo aplica a un gran grupo de pacientes, los variabilidad interobservadorcriterios diagnósticos. Los mismos candida- cinco componentes podrían no tener un ni- siempre que participen variostos tomarían ambas evaluaciones y se espera- vel particularmente elevado de intercorrela- observadores en un estudio.ría una correlación cercana de su desempeño ción mostrado por el alfa de Cronbach.en las dos evaluaciones como una buena evi- Un análisis factorial, sin embargo, podríadencia de su confiabilidad. Las formas alter- mostrar que la hemoglobina, el hemato-nativas de la prueba de Wechsler de memoria crito y el conteo de células rojas están co-es un ejemplo de esto. Se recomienda tener rrelacionadas entre sí mientras que elformas alternativas de un instrumento cuan- conteo de reticulocitos y de células blancasdo el efecto del recuerdo puede producir re- parecen variables separadas. El investigadorsultados inconsistentes. elimina estos últimos componentes y cons- truye el índice de “eritematosidad” única-La intercorrelación de variables o items mente con las tres primeras variables. Concomponentes es una forma útil de deter- estas tres variables el índice podría tenerminar si un índice es unidimensional. Si una alfa de Cronbach extremadamente ele-las variables individuales (o items) pare- vada, lo que sugeriría que las tres variablescen correlacionar bien, o si cada par de son homogéneas y probablemente midencomponentes tiene iguales correlaciones, los el mismo fenómeno.componentes pueden ser considerados comorelativamente homogéneos. Entonces medi- Por supuesto que las variables contenidasrían presumiblemente la misma cosa y pro- en el índice serían redundantes ya que es-ducirían un índice unidimensional. Es decir, tos tres elementos con frecuencia se em-todas las variables, aunque diferentes, miden plean como sinónimos.la misma dimensión. Por ejemplo, todos losreactivos del Inventario de depresión de Beck Si se hubiera pensado en la sensatez de unmiden la dimensión “depresión”. índice de este tipo más que en sus caracte- rísticas estadísticas, antes de desarrollar elUno de los mecanismos estadísticos utiliza- índice el investigador habría tenido algunasdos para evaluar la magnitud de estas corre- dudas acerca del propósito y de la funciónlaciones son el cálculo del alfa de Cronbach. de un índice de “eritematosidad”.Cuando los items son expresados en unaforma binaria como si/no, verdadero/falso El alfa de Cronbach casi no suele calcular-el resultado calculado es llamado el coefi- se para los índices clinimétricos porque és-ciente de Kuder-Richardson-20. El alfa de tos a menudo son construidos “como elCronbach (o su análogo de Kuder-Richard- Apgar o los estadios TNM– como unason) es un coeficiente de correlación que re- composición deliberada de variables múlti-presenta el promedio ponderado de las ples que tiene roles individuales diferentes; 141
  • 25. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 sin embargo, como ya se ha mencionado, se tiende a incrementar el número de varia- la mayoría de los índices clinimétricos sur- bles de un índice. Sin embargo, en clínica gen de la observación de ciertos fenómenos ésta no es una práctica común ya que por en los pacientes, que el clínico “diseca”, por restricciones de tiempo puede ser deseable lo tanto, es razonable esperar que cuando acortar el número de variables eliminando se evalúan ciertos atributos que el clínico aquellas que parecen redundantes. ha observado que generalmente se presen- tan juntos, el alpha de Cronbach sea eleva- Otra forma de evaluar la consistencia es lla- do. Por ejemplo, esperaríamos que los mada confiabilidad prueba-contraprueba. componentes de un índice de depresión (Escala de depresión de Hamilton) tuviese Dependiendo del objetivo de la medición, un alpha elevado. Por otro lado, si una va- en algunos casos se puede realizar un análi- riable componente hace una contribución sis de la consistencia prueba-contraprueba distinta al índice, los clínicos deberán in- empleando el procedimiento de mitades. cluir esa variable y aceptar algunos de los Para la primera prueba el candidato res- problemas subsecuentes que ocurren cuan- ponde una muestra aleatorizada de la mi- do se agregan variables diferentes. tad de las preguntas. En la segunda prueba el candidato responde el resto de las pre- Si el resultado compuesto es utilizado para guntas. En clínica, no se han desarrollado identificar el agregado total de una condi- estas formas alternas de los índices. Gene- ción particular, el clínico deseará incluir to- ralmente lo que se ha incluido es la infor- das las distinciones importantes en la mación que se requiere, por lo tanto la expresión compuesta. Por el otro lado, si creación de una segunda forma, o la divi- ciertas variables están tan cercanamente re- sión en dos mitades no sería algo sensato; lacionadas (como hemoglobina y hemato- aunque si el proceso involucró nuevas pre- crito) que una puede ser substituida por guntas de una serie escogida al azar de las otra, una de estas variables podría ser elimi- preguntas previas, la confiabilidad prueba- nada porque no hace una contribución dis- contraprueba requiere una evaluación de tinta al índice compuesto. La aparente dos versiones diferentes del mismo índice. redundancia de las variables correlacionadas Si en ambas ocasiones es usado el mismo a menudo se evita cuando los índices clini- índice el investigador no se enfrenta con el métricos son construidos con modelos ma- desempeño del índice sino con la variabili- temáticos más que con un tipo de juicio dad de los usuarios. como el que llevó a la escala de Hamilton. En tales procedimientos matemáticos, co- Para evaluar la competencia clínica rara vez mo la regresión lineal múltiple, las variables se repite la misma serie de preguntas para la serán eliminadas si no contribuyen lo sufi- misma serie de candidatos porque proba- ciente al índice total. En algunos instru- blemente recordarán las primeras respues- mentos de evaluación psicológica, sin tas. Debe construirse una versión diferente embargo, la redundancia puede ser delibe- del mismo tipo de preguntas para determi- radamente buscada como un mecanismo nar la confiabilidad prueba-contraprueba. para obtener un grado razonable de homo- Ya que no es fácil desarrollar estas versiones geneidad para un grupo de variables. Por diferentes, muchos de los análisis psicomé- ejemplo un índice que contiene tres varia- tricos determinan la consistencia dividien- bles con correlaciones de 0.3 tendrán un al- do a la mitad más que haciendo realmente fa de Cronbach de 0.56. Si el índice tiene una prueba-contraprueba. Ocasionalmen- 20 variables con correlaciones de 0.3 el alfa te algunas preguntas de evaluación que fue- de Cronbach será de 0.90. Debido a que un ron usadas en un año podrían ser repetidas número incrementado de variables interrre- al año siguiente. Los resultados de estas lacionadas eleva el alfa de Cronbach, a veces pruebas repetidas -si los dos grupos de can-142
  • 26. Consistenciadidatos son razonablemente similares pue- promedio de todo el grupo como la expre-den entonces ser comparados para confia- sión directa de la consistencia observada.bilidad prueba-contraprueba (aunque lossujetos sean diferentes). En clinimetría, Este proceso es adecuado cuando los datoscuando se habla de prueba-contraprueba se expresan en dimensiones o en valoresno se está probando en sí al índice, lo que cuasi dimensionales. Para los datos expresa-se está probando es la consistencia de los dos en grados ordinales los desacuerdossujetos en sus respuestas. pueden ser citados de acuerdo al número de categorías de disparidad. Entonces, siEXPRESIÓN ESTADÍSTICA un puntaje es de 2+ y otro de 3+ estos di-DE LA CONSISTENCIA fieren en un grado, si un puntaje es de 1+ y otro 4+ difieren en tres grados. Para datosA diferencia de la sensatez, la cual puede ser binarios, donde sólo dos categorías estánevaluada cualitativamente, la consistencia es disponibles, pueden ocurrir cuatro tipos deevaluada cuantitativamente. Los estudios resultados para dos observadores: dos tiposque se realicen se diseñan de acuerdo al tipo de acuerdo (SÍ-SÍ y NO-NO) y dos tiposde consistencia (interna, intra-observador, de desacuerdo (SÍ-NO y NO-SÍ).inter-observador) que se desea determinar. Para datos ordinales, binarios o nominalesPara los estudios de variabilidad intra-obser- la expresión de resumen más comúnmentevador, cada serie de observaciones está hecha utilizada es el porcentaje de acuerdo. El nú-por el mismo observador en ocasiones dife- mero de acuerdos exactos es dividido entrerentes. Para la variabilidad inter-observador el número total de observaciones pareadas.cada grupo de observaciones es hecha por Entonces si dos observadores están com-observadores diferentes. El acuerdo entre las pletamente de acuerdo en 37 de 50 paresdiferentes observaciones puede ser expresa- de observaciones tendrán un porcentaje dedo de maneras directas e indirectas. acuerdo del 74%. Esta expresión es satis- factoria para datos binarios, pero no reflejaEn la forma directa, cada par de observacio- la magnitud de categorías de desacuerdo ennes se compara y se anota el acuerdo o el de- datos nominales u ordinales.sacuerdo entre ellas, con diferencias depuntuación o con proporciones o porcenta- Las expresiones que más se emplean y se re-jes de acuerdo. Las formas directas de expre- portan cuando se describen las característi-sión de la consistencia no se emplean con cas de un instrumento son los métodosfrecuencia. indirectos.Por ejemplo si se evalúa a una persona que En los métodos indirectos, el patrón ente-obtiene una calificación de 18 puntos en ro de acuerdos y desacuerdos se cita conla escala de Hamilton cuando es valorado una sola expresión estadística.por el observador A y 20 por el observa-dor B, el desacuerdo puede ser citado co- El coeficiente expresa la relación entre los re-mo un incremento de 2 (20-18) puntos. sultados observados y los resultados espera-Otro método es citar la diferencia del in- dos para un modelo matemático particular.cremento como una proporción del valorpromedio. En el ejemplo el valor prome- El modelo matemático más usado para losdio de los dos observadores es 19 datos dimensionales es el coeficiente de corre-(20+18/2). El desacuerdo proporcional lación. Un valor cercano a uno para este coe-sería 2/19=0.10. Después de que se deter- ficiente indica una relación cercana entre lasminan estos valores para cada par de ob- dos series de observaciones, un valor cercanoservaciones, se puede obtener el valor a cero indica una relación pobre o nula. 143
  • 27. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 Aunque los coeficientes de correlación se han ordinales, la kappa ponderada. No se han vuelto expresiones estadísticas estándares de establecido estándares cuantitativos para el acuerdo, en realidad indican tendencias más nivel en el cual la concordancia es conside- que concordancias. Por ejemplo, si un proce- rada buena, excelente, etc. Sin embargo, dimiento se basa en resultados que siempre Landis y Koch han sugerido los valores son elevados el uno con respecto al otro, 2 o anotados en el Cuadro 1. 10 veces, las dos series de observaciones nun- ca serán concordantes pero tendrán un a A pesar de las grandes ventajas de cualquier correlación positiva de 1. Por ejemplo, un clí- cita cuantitativa, las expresiones estadísticas nico siempre califica como más graves a los de variabilidad observada deben ser evalua- Para expresar consistencia pacientes que otro clínico, sus evaluaciones das con un juicio cualitativo cuidadoso. se emplean coeficientes nunca serán concordantes pero la correlación de concordancia que toman entre sus evaluaciones será cercana a 1. ¿Cuándo es necesario hacer un estudio formal en cuenta la concordancia de consistencia? esperada por azar como En datos dimensionales una correlación kappa o kappa ponderada. cercana llevará a que el valor de una varia- Si el índice tiene una excelente sensatez, los ble fácilmente sea convertida en el valor de estudios piloto y su aplicación clínica de otra. Tales correlaciones han sido usadas en rutina no indican mayores discrepancias en los laboratorios químicos como procedi- su uso, el organizar un estudio formal de mientos estándares de transformaciones en variabilidad únicamente servirían para sa- los cuales los resultados dimensionales me- tisfacer los deseos cuantitativos de un eva- didos por un método se convierten en los luador (o de su comité de revisión). resultados obtenidos por otro método. Cuando una correlación es suficientemen- Aunque algunos estudios muestren inconsis- te cercana el proceso de conversión es pre- tencia entre los diferentes usuarios, general- ciso y efectivo. En circunstancias en las mente los valores de coeficientes como kappa cuales el investigador está especialmente son de alrededor de 0.6, indicando un acuer- preocupado por el acuerdo más que la ten- do substancial que fue reconocido ya antes dencia de los datos dimensiónales, el coefi- del estudio. El estudio puede satisfacer los de- ciente de correlación intraclase sustituye al seos cuantitativos de un evaluador riguroso, coeficiente de correlación ordinario. pero el investigador clínico puede creer que el estudio no es particularmente productivo pa- El acuerdo para los datos no dimensionales ra el tiempo, esfuerzo y recursos que se em- se expresa estadísticamente como un coefi- plean en los estudios de consistencia. ciente de concordancia más que de tenden- cia. Los coeficientes de concordancia son Aunque este tipo de juicio clínico a veces además deseables porque toman en cuenta permite desechar la idea de realizar un es- la concordancia esperada por azar. tudio de campo de variabilidad, a menudo esta decisión es injustificada; y es necesario Para los datos binarios el mejor coeficiente o deseable realizar estudios de campo. de concordancia es kappa y, para los datos Los estudios de campo son necesarios cuan-Cuadro 1. Valores para el nivel de concordancia do el índice requiere de un juicio más que de VALOR DE KAPPA ACUERDO una observación. Si el diagnóstico de anemia <0 Pobre se establece a partir de cierto nivel de hemo- 0-0.20 Leve globina o de eritrocitos, no será necesario 0.21–0.40 Regular realizar un estudio de variabilidad; si por otro 0.41-0.60 Moderado 0.61-0.80 Sustancial lado lado, anemia será identificada por “pa- 0.81-1.00 Casi perfecto lidez de tegumentos” será necesario realizar un estudio de variabilidad interobservador.144
  • 28. ConsistenciaEn el área de salud mental, es recomendable entrenado en un servicio de psiquiatría dela realización de un estudio preliminar de va- una institución privada. En este caso, será ne-riabilidad interobservador siempre que parti- cesario determinar que ambos psiquiatras,cipen varios observadores en un estudio. Por cuando observen a un paciente con agita-ejemplo, un psiquiatra entrenado en una ins- ción psicomotora, lo identifiquen de latitución psiquiátrica de tercer nivel de la Se- misma forma: leve, moderada o grave, ycretaría de Salud seguramente tenderá a esto solo será posible determinarlo me-calificar a un paciente con agitación psicomo- diante un estudio de variabilidad (o con-tora de manera diferente que un psiquiatra sistencia interobservador). ■ 145
  • 29. ValidezL a validez es probablemente uno de los Hay casos en los que el índice se convierte en aspectos mas difíciles de establecer en el estándar definitivo porque no hay con qué los índices de evaluación clínica. Este compararse. Por ejemplo, cuando un clínicotérmino aparece en el lenguaje común, pe- emplea los criterios del DSM IV, o de la Cla-ro se le da especial significado cuando es sificación Internacional de Enfermedades losempleado en clinimetria. reconoce como “estándares de oro”. Aunque algunos clínicos no estén de acuerdo con losA la validez se han aplicado términos como criterios del índice y como no hay un están-consistencia, exactitud, precisión, relevan- dar definitivo para confirmar o refutar loscia etc. La idea de exactitud o precisión es criterios diagnósticos, se emplean consensos.familiar y es sencilla; por ejemplo, en lasmediciones químicas se refiere a la cercanía Este es un mecanismo para crear un están- Para los instrumentoscon que los resultado de un procedimiento dar de referencia y en realidad más que va- clinimétricos no hayen particular se conforma a los resultados lidez estamos probando conformidad con estándares para compararlos,obtenidos con un estándar definitivo o con el estándar. Es decir si no tenemos un es- por lo que es difícil establecerotros procedimientos que están midiendo tándar de oro, lo que se prueba es la con- la validez de criterio dela misma entidad. formidad con el estándar adoptado por instrumentos que midan consenso y aquí esto se produce mediante depresión, ansiedad, etc.La exactitud es un problema mayor en la un proceso que se llama validación de con-clínica debido diferentes circunstancias. En senso, un grupo de expertos deliberan so-primer lugar cuando hay una ausencia de bre alguna cosa en particular y se ponen deun estándar definitivo y en segundo lugar acuerdo o proponen un estándar.cuando este estándar no puede ser fácil-mente utilizado. Los procesos consensuales pueden ser utili- zados para establecer estándares para unaEn ciertos tipos de mediciones clínicas variedad de índices, desde el diagnósticono hay estándares definitivos y en algu- definitivo de una muestra de tejido hasta lanos casos el índice o el instrumento se va evaluación de la condición clínica del pa-a convertirse en el estándar definitivo. ciente. Este proceso se utiliza constante-Por ejemplo cuando se hace un diagnós- mente aunque no se reconoce como tal.tico de cáncer a través de un Papanico- Por ejemplo cuando un comité establecelaou, podemos utilizar la biopsia como las respuestas correctas para preguntas enun estándar definitivo. Por otro lado un examen que certifica la competencia clí-cuando diferentes histopatólogos desig- nica o cuando se desarrollan índices paranan un tipo celular de tejido pero no se evaluar la calidad de la atención, despuéstiene un estándar definitivo, uno de los de que el estándar es establecido consen-patólogos puede ser identificado como el sualmente se puede establecer el grado deestándar incuestionable. conformidad del que está realizando el pro- cedimiento y entonces la actividad del quePara la mayor parte de instrumentos con está realizando el procedimiento puede serescalas ordinales no hay estándares de oro, adecuada o correcta pero aquí no estamospor ejemplo ,para la depresión, para la an- hablando precisamente de exactitud.siedad, etc. En general, la mayoría de lossíntomas y trastornos psiquiátricos carecen Además, la exactitud es un rasgo perma-de un “estándar de oro”. nente, mientras que lo correcto o lo que 147
  • 30. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 implica conformidad está sujeto a cambios Las expresiones estadísticas van a depender de acuerdo a las autoridades que establecie- del nivel de medición de la variable que se ron el estándar. está midiendo. Por ejemplo, para los instru- mentos que miden variables dicotómicas, se La idea de crear un estándar definitivo al van a utilizar indicadores estadísticos co- utilizar el consenso de autoridades puede mo sensibilidad y especificidad y para va- ser vista con desdén por los científicos que riables dimensionales se van a utilizar están acostumbrados a exactitudes de los índices de correlación como el coeficiente datos duros. de correlación de Spearman. Los tipos de validez La estrategia de establecer estándares por Debido a la ausencia de “estándares de oro” que se abordan en este consenso está bien establecida para los datos en Psiquiatría, generalmente se emplean capítulo son la validez duros y es aplicable para el endurecimiento otros instrumentos para comparar los nue- de criterio y la de constructo. de datos blandos. El mayor problema en vos. Este proceso corresponde a la validez la estrategia no es la idea de usar un con- de constructo, aunque algunos confunden senso sino la dificultad de establecer un este proceso con la validez de criterio. grupo de autoridades cuyas opiniones for- men el consenso. VALIDEZ DE CONSTRUCTO ¿Es relevante la medición que queremos La validez de constructo o de construcción hacer?. Generalmente, esta pregunta no siempre ha sido un concepto difícil para los surge cuando se hacen mediciones en la- clínicos ya que el término constructo rara boratorios. Muchas cosas se miden sim- vez lo utilizan. Los constructos que gene- plemente por que están ahí y si el proceso ralmente utilizan los médicos no se llaman de medición es consistente y exacto , en- así y la validación ocurre de una manera tonces se supone que se ha hecho algo diferente. Por ejemplo, las cosas que los bien y a nadie le interesa qué tan útil pue- clínicos consideran enfermedad, normal, de ser la información. La mayoría de los descompensación, exceso, deficiencia, se- índices sin embargo, se construyen para veridad son constructos, ya que no existen servir un propósito en particular y los ín- en la naturaleza de manera tangible sino dices no pueden considerarse satisfacto- que son creaciones intelectuales para expli- rias a no ser que hagan exactamente lo car fenómenos observados. Se establece un que se pretende que hagan. nuevo constructo cuando los clínicos deci- den alterar el concepto de una enfermedad, Esta primera evaluación cualitativa es la por ejemplo cuando se identifican nuevas que se refiere a validez de apariencia y vali- enfermedades o se descubre un nuevo me- dez de contenido que fueron revisadas en la canismo fisiopatológico, de esta manera los sección de “Sensatez”. clínicos desarrollan e incorporan nuevos constructos en el razonamiento clínico. En esta sección revisaremos los conceptos de Hay constructos cuya existencia es amplia- validez de criterio y validez de constructo. mente reconocida y aceptada, por ejemplo, educación médica, competencia clínica, ca- VALIDEZ DE CRITERIO pacidad funcional y calidad de vida . El de- sacuerdo surge cuando se trata de ver qué La validez de criterio puede ser validez con- es lo que se va a incluir en el constructo currente o validez predictiva. La validez (¿Qué incluye la calidad de vida? ¿Qué in- concurrente generalmente se alcanza fácil- cluye el apoyo social?) o en las demarcacio- mente con estudios transversales pero la va- nes de excelente, bueno, regular o malo lidez predictiva requiere de un estudio (¿Qué es una calidad de vida excelente? longitudinal. ¿Qué es un apoyo social regular?).148
  • 31. ValidezLa idea de la validez de constructo para rencia. Por ejemplo si tenemos un índiceFeinstein se refiere a qué tan bien hace su de severidad de la enfermedad que única-trabajo el índice o el instrumento cuando mente toma en cuenta los síntomas de lase emplea. enfermedad y otro índice que además de la enfermedad toma en cuenta el efecto de la La validez de criterio puedeEn el trabajo clínico la mayoría de los comorbilidad entonces en los pacientes ser validez concurrenteconstructos se establecen antes de que se que solamente tengan la enfermedad prin- o validez predictiva.desarrolle un índice para describirlo. cipal, por ejemplo depresión, la correlación La validez concurrenteSon pocos los constructos que se han de- entre los dos índices va a ser elevada, y en generalmente se alcanzasarrollado directamente del análisis de los pacientes en los que además de la depre- fácilmente con estudiosun instrumento. Algunos surgen de un sión tienen ansiedad, la correlación entre transversales pero la validezprocedimiento matemático como del los dos índices va a ser diferente. predictiva requiere de unanálisis factorial o de algunos otros pro- estudio longitudinal.cesos multivariados. Estos análisis se uti- A esta característica que Feinstein llamalizan para seleccionar algunos agregados disociación, los psicólogos llaman validezque se definen como factores o clusters. divergente y es una forma de validez deEsos agregados que se identifican des- constructo.pués de que se analizan los datos puedenconsiderarse constructos por ejemplo, En clínica, como los constructos general-un conjunto de variables agregadas re- mente ya existen y ya están bien aceptados,presentan algo que posteriormente se no hay la necesidad de probarlos y como laidentifica como el “factor de ansiedad de calidad del índice ha sido previamente eva-la interacción madre-hijo”. luada con la sensatez, utilizando juicios cualitativos clínicos, cuando se formula unPor ejemplo también cuando se están ana- nuevo índice que incluye cosas que falta-lizando las características de la atención ban o eran inadecuadas en el índice viejo,médica, se puede seleccionar un conjunto la contribución distintiva del nuevo índicede características y llamarlo el “factor hu- se evalúa con juicio clínico, por lo que lamanista” o el “factor de competencia clíni- mayoría de los clínicos rara vez hacen eva-ca”, etc. en estas circunstancias cuando el luaciones de la validez de constructo.constructo se desarrolla después y no antesde que el índice sea creado, el investigador LA VALIDEZ DE CONSTRUCTOtiene dificultad para convencer a las perso- COMO UN SUSTITUTOnas que este constructo nuevo, arbritario, DE LA VALIDEZ DE CRITERIOes útil y válido (¿Existe un factor humanis- Se han utilizado procesosta en la atención médica? ¿Existe por sepa- Este es un aspecto muy importante en la clí- consensuales para establecerrado de la “competencia clínica”?). nica particularmente en la psiquiatría, ya que estándares para una variedad como hemos mencionado generalmente ca- de índices, desde el diagnósticoCuando un índice nuevo es razonablemen- recemos de criterios externos o estándares. definitivo de una muestrate similar a uno anterior pero hace algo de de tejido hasta la evaluaciónuna manera diferente la correlación entre Es importante diferenciar cuando el cons- de la condición clínicaambos (o falta de correlación) estará rela- tructo es generado mas que descrito por los del paciente.cionada con la validez de constructo de datos que se han utilizado para desarrollarambos instrumentos. Para demostrar que el índice.los dos índices son razonablemente simila-res, requerimos un elevado grado de asocia- ¿Cuándo se va a establecer la validez deción pero para demostrar que los índices constructo en lugar de la de criterio?son diferentes no queremos que esta aso-ciación sea muy elevada. La disociación es • Cuando el criterio de referencia es im-la característica que demostrará esta dife- posible o poco factible de crear. 149
  • 32. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 • Cuando el criterio esta incluido en el tante. Esta situación surge cuando el índi- índice. ce produce un adjetivo que describe la • Cuando el criterio puede lograrse pero magnitud relativa de una entidad o el gra- no se ha desarrollado do mas que cuando se trata de indicar la • Cuando existe el criterio pero no es ac- existencia o no de la entidad. cesible o se ha desarrollado y es accesi- En algunas circunstancias ble pero no se utiliza mucho. Con frecuencia, los índices producen adje- se establece la validez de tivos, por ejemplo la magnitud de cierta ac- constructo en lugar de la ¿Cuándo es imposible el criterio de referencia? titud, ansiedad, depresión, apoyo familiar.validez de criterio; por ejemplo, Estos índices clínicos de intensidad a me-cuando el criterio de referencia Cuando el paciente describe la existencia nudo se establecedn por el consenso de ex- es imposible o poco factible de un síntoma como depresión no hay un pertos o grupos de autoridades,. de crear, o cuando existe el criterio de referencia, es imposible. Pode- criterio pero no es accesible mos hacer varias cosas para decidir si el En otras ocasiones, el criterio de referen- o existe y es accesible pero paciente está diciendo la verdad y pode- cia está desarrollado pero no está disponi- no se utiliza mucho. mos observar fenómenos asociados que ble fácilmente, este caso ocurre cuando pueden ayudar a apoyar o no lo que el pa- para hacer el diagnóstico por ejemplo es ciente está diciendo pero no hay un crite- necesario hacer biopsias o intervenciones rio de referencia. quirúrgicas. ¿Cuándo el criterio de referencia es poco factible? Finalmente un criterio de referencia existe y es disponible pero se le ve con Por ejemplo un grupo de expertos pue- cierto desdén, a veces es porque este cri- den tener poca dificultad para alcanzar terio está basado en datos blandos o en el acuerdo acerca de los estándares para datos posiblemente sesgados. Por ejem- La validez de construcción el diagnostico de infarto al miocardio, plo el director de un programa evalúa la requiere del empleo de pero el consenso puede ser difícil y algu- competencia clínica de un residente (la procedimientos estadísticos nas veces imposible para identificar los evaluación que haga el resto de los pro- como por ejemplo mediante estándares de educación medica, calidad fesores, tendría que correlacionar con lael análisis factorial o mediante de vida , satisfacción con el cuidado a la del director del programa, ¿Qué tan la identificación de diferencias salud e interacciones entre la madre y el aceptable sería?. entre grupos reconocidos hijo. como diferentes. La validez Con mas frecuencia el criterio no es em- convergente y divergente ¿Cuándo el criterio está incluido dentro del pleado porque parece inapropiado para el corresponden a este tipo índice? índice o porque el investigador está inte- de validez. resado en utilizar el nuevo índice mas que Para el diagnóstico de algunos trastornos en hacer estudios para determinar la vali- psiquiátricos y para el diagnóstico de con- dez de criterio. Por ejemplo un índice clí- diciones que no pueden identificarse con nico que se realiza para determinar la evidencia patognomónica se requiere de un capacidad funcional podría validarse con- conjunto de variables clínicas y paraclínicas tra una prueba de estrés, pero al investiga- y este conjunto (criterios diagnósticos) to- dor eso no le interesa. ma el papel de estándar. Si su prueba la va a utilizar para evaluar Criterio que no se ha desarrollado una intervención sin tener que pasar una prueba clinimétrica, al investigador le En otras condiciones, el criterio de refe- puede interesar la capacidad funcional del rencia puede lograrse pero no se ha desa- paciente en su vida diaria más que en una rrollado, porque no ha habido suficiente prueba de esfuerzo. Esto es lo que Feins- interés ya que no se considera muy impor- tein llama validación por aplicación.150
  • 33. Validez¿Cuáles son las estrategias para la validez de identificación de diferencias entre gruposconstrucción? reconocidos como diferentes (por ejem- plo, se esperaría que la calidad de vidaLa validez de construcción requiere de el fuera diferente en pacientes con diferenteempleo de procedimientos estadísticos. severidad de esquizofrenia).Como ya se mencionó, una de las formasde obtener este tipo de validez es median- La validez convergente y divergente corres-te el análisis factorial. Otra forma es la ponde a este tipo de validez. ■ 151
  • 34. Principio generales de las escalasC omo ya se mencionó previamente, el problema del rango no proporcionan una escala es un conjunto de cate- una adecuada discriminación si quisiéra- gorías. Las categorías de la escala mos saber el diagnóstico particular citadodeberán incluir todas las posibles expre- en la categoría de “otros”.siones de la variable, deberán ser mutua-mente excluyentes entre una y otra pero Un reto especial en las escalas ordinales es Las categorías de unaexhaustivamente incluyentes, y deberán decidir sobre incluir o excluir una categoría escala deben ser exhaustivas,tener valores realistas. neutral. Aunque tradicionalmente los psi- mutuamente excluyentes cólogos tienden a incluir en sus escalas una y deben tener valores reales.Supongamos que organizamos una escala categoría para “neutral”, “ni de acuerdo nien la cual el diagnóstico de esquizofrenia se en desacuerdo”, es conveniente mencionarexpresa como una de dos categorías para- la postura de Feinstein y el ejemplo quenoide o catatónica. Tal escala no es exhaus- propone. Supongamos que queremos indi-tiva, puesto que no contiene una categoría car si un paciente tiene o no “ánimo depri-en la cual se enliste una persona que tenga mido”. Si la escala está construida conesquizofrenia hebefrénica. cuatro categorías –definitivamente sí, pro- bablemente sí, probablemente no, definiti-En mediciones de laboratorio, la escala de vamente no– el diagnóstico será calificadouna variable dimensional puede libremen- como positivo o negativo para cada pacien-te expandir su rango para cubrir las mag- te, pero si la escala incluye “incierto” quenitudes observadas. Si un valor particular pueda ser si o no como una quinta catego-está fuera del rango de medida sobre una ría neutral a la mitad de la escala, a muchosescala existente, el resultado se puede citar pacientes les será asignada esta calificación.como por debajo del más bajo o por enci- Puesto que la inclusión u omisión de unama de la categoría más alta de la escala. categoría neutral puede producir cambiosAsí, si no podernos medir los valores de cruciales en los resultados, la decisión de-glucosa en suero que estén por abajo de penderá de los objetivos particulares de la40 o por encima de 1000 mg/dL, siempre investigación, es decir, tendrá que ser unapodemos usar expresiones tales como < 40 decisión “sensata”.ó > 1000 o podemos cambiar a un meca-nismo más preciso para mediciones de va- LAS CATEGORÍAS DEBENlores extremadamente bajos o altos. SER MUTUAMENTE EXCLUYENTESEn las categorías nominales o binarias de Una escala será ambigua si contiene dos ouna escala clinimétrica las expresiones “por más categorías que no son mutuamente ex-arriba de” o “por debajo de” no pueden cluyentes. Por ejemplo supongamos queemplearse fácilmente. Una manera fácil de una escala para calificar el síntoma princi-resolver el problema del rango es incluir pal del paciente, contiene las categoríassiempre categorías tales como “otros” (uti- “depresión, ansiedad, ideas obsesivas,lizada cuando no existen datos) e “incier- otros”, la escala será exhaustiva puesto quetos” (utilizada cuando se dispone de la la categoría de “otros” se puede utilizar pa-información pero ésta no es lo suficiente- ra cualquier queja que no sea alguna de lasmente precisa como para permitir la asig- tres mencionada. Sin embargo, la escala esnación a una de las categorías disponibles). ambigua puesto que no sabríamos que ca-Aunque estos mecanismos podrían resolver tegoría usar para clasificar a un paciente cu- 153
  • 35. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 yas quejas principales sean depresión y an- corresponden a combinaciones de las tres siedad, los tres síntomas, o combinaciones variables componentes. Si ponemos en de uno de éstos y algo más. mayúscula el atributo presente y en mi- núscula el atributo ausente tendríamos las Este problema que ocurre particularmen- siguientes 8 combinaciones: ABC, aBC, te en escalas nominales se puede manejar AbC, Abc, Abc, aBc, abC, abc. listando cada una de las posibles combi- naciones como una categoría individual; Si alguna de estas combinaciones no se por ejemplo; fiebre sola, fatiga sola, fiebre incluyera en la escala final, esta sería di- y fatiga, sólo dolor, fiebre y dolor, etc. Sin fícil de usar y los resultados serían incon- embargo un mejor enfoque es convertir sistentes. las categorías nominales en variables bina- rias con escalas separadas. En el ejemplo Este tipo de problema fue notado como presente, el nuevo arreglo de las cuatro va- fuente de variabilidad ínterevaluador en el riables podría tener escalas de sí o no para uso del índice de desempeño propuesto fiebre como una variable, para fatiga co- por Karnofsky. Los componentes del índi- mo otra variable, para dolor y para otros. ce dependen de las calificaciones positivas Si una (o más) de estas cuatro entidades o negativas para las tres variables: habili- debe ser designada como la queja princi- dad para el trabajo, para ocuparse de acti- pal, se puede usar un código especial para vidades normales sin asistencia y para su designación. Pero la presencia de otros ocuparse de las necesidades personales. síntomas también podrá ser anotada ade- Las 8 posibles combinaciones de estos fac- cuadamente. tores binarios, no fueron incluidas en los arreglos de la escala final. Por ejemplo la Un enfoque indeseable es forzar el uso de escala no contiene una categoría en la cual categorías que se traslapan en una misma se cite el estado de un músico parapléjico escala para seleccionar únicamente una de que puede trabajar satisfactoriamente pe- ellas como la queja principal. Si la principal ro que necesita ayuda en otras actividades. molestia del paciente es la combinación de fiebre y fatiga, una elección única guiará a El reconocimiento de este problema ha una pérdida importante de información y a hecho que cada vez con frecuencia se em- una distorsión en los resultados. El proce- pleen este menor tipo de escalas. Por el dimiento de exclusión, desafortunadamen- contrario se tiende a preferir enlistar y ca- te se utiliza a lo largo del mundo en lificar cada variable por separado y me- agencias de salud que trabajan con certifi- diante algún arreglo conveniente, obtener cados de defunción. Dentro de las muchas una escala final. enfermedades que pudieron haber contri- buido a la muerte de un paciente, solo se LAS CATEGORÍAS DEBEN TENER permite listar una de ellas como causa de VALORES REALES muerte. Esto es una fuente de defectos en los tabuladores nacionales e internacionales Una escala no tendrá valor si sus compo- de “causa específica de mortalidad”. nentes producen categorías que son bioló- gicamente imposibles. Supongamos por LAS CATEGORÍAS DEBEN ejemplo, un índice creado por combina- SER EXHAUSTIVAS ción de dos variables binarias, cada una expresada como Sí o No para sexo feme- Supongamos que un índice tiene tres va- nino y para presencia de embarazo. Cuan- riables: A, B y C, cada una de las cuales se do la primera variable se califica como No califica como presente o ausente. La esca- y la segunda como Sí, el resultado de la es- la final tendrá 8 posibles categorías que cala denotará a un hombre embarazado.154
  • 36. Categorías de las escalasOtro ejemplo ocurre cuando la escala es En las mediciones clinimétricas el problemauna puntuación aritmética producida por de una discriminación excesiva, surge cuan-un modelo matemático de regresión lineal do la escala requiere de juicios que son de-múltiple. En tal modelo expresado como masiado difíciles de hacer. Supongamos quey = b0 + b1 x1 + b2 x2 + b3 x3 + ..., el re- se tiene una escala con categorías 1, 2, 3, 4,sultado de la escala para Y (días de estan- 5 o 6 para dar una puntuación global a lacia en el hospital) podría ser menor de 0. depresión de un sujeto. Sin importar quéPara evitar esta peculiaridad, el modelo de criterio se utilice para esta calificación, se po-regresión lineal múltiple a menudo se reem- dría desarrollar un mecanismo razonable pa-plaza por un modelo de regresión logística ra decidir cuando aplicar el número 1 comomúltiple, el cual constriñe el resultado de el valor más bajo y 6 como el más alto, y La elección del nivel detal manera que los valores de “Y” serán cuando utilizar los valores intermedios. Si se discriminación de una escalasiempre una probabilidad entre 0 y 1. pide dar esta puntuación global pero uti- es un reto. Si hay demasiadas lizando categorías del uno al diez, podría categorías, la escala puedeLAS CATEGORÍAS DEBEN tener dificultades para diferenciar entre resultar difícil de usar puestoTENER UNA DISCRIMINACIÓN las categorías, pero eventualmente podría que la elección de lasADECUADA desarrollar mecanismos consistentemente categorías está mas allá de razonables de discriminación. las capacidades humanasEn medidas dimensionales podría darse que habituales. Por el contrario,no siempre queramos que los resultados Supongamos ahora que se le solicita califi- si hay muy pocas categorías,sean tan precisos como sea posible. Es decir car la depresión usando una escala del 1 al la escala puede ser fácil deusualmente expresamos la edad de un adul- 100. Esta escala sería imposible de aplicar usar, pero las distincionesto en años, más que en meses, días u horas. de cualquier manera práctica. ¿Qué tan importantes se pierdenSin embargo, en un recién nacido, podría- fácilmente se podría distinguir entre 37 ymos desear discriminar la edad de manera 38 o 72 y 73?. La discriminación tan finamas precisa y podríamos utilizar horas, días requerida en esta escala está mas allá deo semanas como escala de medida. nuestra capacidad de discernimiento del fe- nómeno en observación. Habría muchosLa elección de una discriminación adecua- problemas de variabilidad intraobservador,da, es un reto. Si la discriminación es de- cuando usáramos la escala repetidas vecesmasiado grande, la escala puede resultar para nuestra misma calificación e interob-difícil de usar, puesto que la elección de las servador cuando busquemos acuerdo entrecategorías está mas allá de las capacidades diferentes observadores.humanas habituales. Si la discriminación esdemasiado pequeña, la escala puede ser fá- Este tipo de dificultad es la razón de quecil de usar, pero las distinciones importan- muchas escalas clinimétricas globales seantes se pierden. expresadas en un número limitado de cate- gorías, tales como 0, l+, 2+, 3+, 4+. Un pe-Cuando las mediciones científicas se repor- queño grupo de calificaciones puedentan convencionalmente y los porcentajes discernirse y reproducirse mejor que unason citados en dos dígitos, la organización selección más grande.es la acostumbrada por dos razones: en lamayoría de las instancias de medición, tres Aunque un número pequeño de categoríasdígitos (acompañados si es necesario por es fácil de usar, la escala podría no hacerexponentes adicionales, tales como 3.73 x una buena discriminación, particularmen-105 o 8.41 x 10 -3) serán suficientes para te cuando se emplea para detectar cambiosdiscriminar la magnitud de los resultados. mas que para denotar un solo estado. TalesPara la mayoría de los porcentajes, la men- calificaciones como A, B, o C, pueden serte humana puede recordar fácilmente y buenas para clasificar el estado de cada per-evaluar dos dígitos más que tres. sona en un determinado punto del tiempo, 155
  • 37. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 pero en una fecha posterior, cuando quere- ce de cambio tienen diferentes funciones mos discernir el cambio de cada persona, y pueden incluso requerir diferentes cons- estas tres categorías podrían ser inadecua- trucciones un índice de transición por se- das para mostrar transiciones. parado es un método mejor para medir cambio. Con esta técnica el estado funcio- Por ejemplo, un paciente que está confina- nal del paciente podría calificarse con dos do a la cama podría inicialmente ser califi- índices más que con uno. El primero po- cado como C. Más tarde el paciente podría dría ser un índice del estado funcional. El todavía estar confinado a permanecer en segundo podría ser un índice de transi- cama y recibir aun la calificación C pero ción para mostrar los cambios en el esta- Las estrategias para mejorar podría tener una mejoría substancial en la do funcional. El segundo índice se expresala discriminación dependen del continencia urinaria y en la habilidad para en una escala de transición, tal como mu- objetivo de la escala. Se puede alimentarse asimismo. Sin embargo, la me- cho mejorado, un poco mejor, sin cam- aumentar el número de joría no sería detectada si calificamos los bio, un poco peor, mucho peor. Al tener categorías, se pueden dos estados como C. un número limitado de categorías esta es- desarrollar índices de cambio cala es fácil de usar y obviamente puede y se puede reducir el número Las estrategias que se pueden usar para in- discriminar cambios. de variables, dejando sólo crementar la discriminación dependen del aquellas particularmente objetivo de la escala. Se puede aumentar el El proceso que se utiliza para construir una relevantes. Otra estrategia es número de categorías, se pueden desarro- escala de transición se ilustra en la tradicio- no incluir a la variable más llar índices de cambio y se puede reducir el nal escala de calificación de alivio del dolor, importante en el índice sino número de variables, dejando sólo aquellas o en el que frecuentemente se emplea en calificarla por separado. particularmente relevantes. psiquiatría, la Impresión Clínica Global de Mejoría (CGI por sus siglas en inglés). Feinstein ha introducido el término de “discriminación oscura” para referirse al En algunos casos de índices compuestos, es hecho de que en ocasiones en una escala posible que los problemas de discrimina- final no podemos “ver” las características ción de una escala se deban a la gran canti- específicas de una condición. Por ejem- dad de variables incluidas en ella. En estos plo, tenemos una calificación en la escala casos es posible que la mejor alternativa sea de Hamilton de 36 no podemos ver cuá- evaluar la variable que se considera mas im- les fueron los síntomas más graves. portante o en la que se está mas interesado. Si la escala tiene muy pocas categorías se Si el problema de discriminación se pro- puede incrementar el número de éstas. Si duce por un exceso de variables compo- una escala que tiene tres categorías se pue- nentes, el problema se puede reducir o de expandir para incluir 6, 7 o más. Este eliminar al quitar las variables componen- enfoque es particularmente atractivo y fácil tes extra. Cuando queremos saber princi- si las categorías adicionales se identifican y palmente acerca de cambios en la variable delimitan fácilmente. Por otro lado. el in- A, el índice utilizado para discernir el cremento en el número de categorías po- cambio debe enfocarse principal o exclu- dría hacer la escala más difícil de usar. Un sivamente sobre la variable A sin incluir número extra de categorías puede producir variables B, C, D como componentes adi- un problema de discriminación excesiva. cionales. Si la combinación A-B-C-D es evaluable como un índice agregado, dicha Para evitar la dificultad antes citada, los agregación podrá preservarse para los pro- investigadores clínicos han empezado a pósitos particulares que sirva. Un índice usar un enfoque alterno el cual involucra separado (o la sub-escala de la variable A) la construcción de un índice de cambio. puede ser utilizada para identificar cam- Puesto que un índice de estado y un índi- bios en la variable A.156
  • 38. Categorías de las escalasLa principal dificultad en este tipo de pro- Este juicio humano también debe ser apli-cedimiento es tomar la decisión sobre cuál cado para decidir cuando utilizar una pun-variable se requiere un índice por separado. tuación aritmética, por ejemplo unaTal decisión requiere un mecanismo para sumatoria, y cuándo se debe hacer otro ti-identificar la importancia de la variable A. po de arreglo, por ejemplo una agrupación. Así al formar su calificación, Virginia Ap-La amplitud y discriminación de la escala gar eligió aplicar rangos numéricos para laspuede ser fácilmente evaluada por una per- 5 variables componentes y después sumar-sona inteligente, sin un conocimiento pro- las, mas que tratar de hacer conjuntos (“ofundo de los fenómenos científicos o clusters”) de categorías. Sin embargo, enclínicos a los que se dirigen. La persona no otras circunstancias, un cluster puede ser La capacidad para formarnecesita ser un experto en nada para deter- biológicamente más informativo que una combinaciones biológicamenteminar que las categorías son no exhausti- calificación y éste es más fácil de arreglar plausibles es una habilidadvas, ambiguas, o inadecuadas para una cuando está formado por variables que es- únicamente humana. Nodiscriminación satisfactoria. Sin embargo, tán citados en una calificación categórica o puede ser hecha por un modelopara apreciar la coherencia de una escala dicotómica como presente o ausente. Por matemático o programa denormalmente se requiere de conocimientos ejemplo supongamos que usamos la escala computación. Un sistemaespecíficos sobre el fenómeno. Esto es par- de calificación de presencia de edema peri- inanimado no es capaz deticularmente relevante en el caso de los ín- férico, estertores pulmonares y venas del producir un diagnóstico, hastadices compuestos. cuello distendidas. Cuando la composición que los conceptos y criterios de la escala de resultados se prepara por la hayan sido incorporados porLAS ESCALAS DEBEN SER suma de las tres calificaciones, la presencia un humano a un sistemaCOHERENTES TANTO BIOLÓGICA de las tres manifestaciones clínicas será ca- automático.COMO ESTADÍSTICAMENTE lificada como 3. Por otro lado, si pensamos sobre la connotación clínica de las tres va-Si decidimos combinar tres variables: seve- riables constitutivas, un paciente que tengaridad de los síntomas, severidad de la co- edema periférico, estertores pulmonares ymorbilidad, hobby favorito, en un índice venas del cuello distendidas podría consi-para estado clínico del paciente con enfer- derarse en una categoría mucho más infor-medad de Alzheimer, no importa lo bien mativa dentro del cluster titulado fallaconstruida que esté la escala y qué tanto las cardíaca congestiva.categorías producen una discriminaciónadecuada, el índice no parece biológica- La coherencia biológica es relativamentemente coherente ya que "hobby favorito" fácil de evaluar en una categoría, pero esno es un componente adecuado para un más difícil de observar como una califica-índice de estado clínico. Al omitir hobby ción. Los clínicos generalmente prefierenfavorito las otras dos variables pueden se- expresar sus juicios con escalas que con-guir juntas de una manera plausible. tengan categorías más que puntuaciones aunque éstas suelen tener un enormeLa capacidad para formar combinaciones atractivo científico, los datos dimensiona-biológicamente plausibles es una habili- les u ordinales, son convertidos regular-dad únicamente humana. No puede ser mente en arreglos categóricos tales comohecha por un modelo matemático o pro- anormal, normal; muy alto, muy bajo;grama de computación. No importa que presencia o ausencia de enfermedad; uso otan ingeniosa sea la estrategia matemática no uso de tratamiento, etc.o algoritmo lógico, un sistema inanimadono es capaz de producir un diagnóstico, La transparencia de una escala final unhasta que los conceptos y criterios hayan problema único de los índices compuestossido incorporados por un humano a un y se refiere a la capacidad de ver a travéssistema automático. del resultado lo que contiene. 157
  • 39. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 La escala de depresión de Hamilton es una El proceso ocurre secuencialmente, de suma de valores del 0, 1, o 2 asignados a 21 acuerdo a la eliminación de las variables (o 17) variables diferentes; la escala final no candidatas, a la inclusión de variables com- nos permite saber cuáles son las característi- ponentes para formar ejes, al combinar los cas clínicas específicas del paciente. Esta ejes para formar una escala de resultado o es una dificultad ineludible al utilizar índices al combinar las variables componentes. clinimétricos compuestos. Aunque éstos pueden ser satisfactorios al ofrecer una califi- Si la combinación es una calificación arit- cación única, los componentes particulares mética, las instrucciones son relativamen- no se ven. El problema no es muy importan- te simples. te si lo único que nos interesa es una califica- ción final. Cuando es necesario determinar Por el contrario, cuando se trata de agru- cuáles componentes han aportado más para paciones, éstas pueden ser ambiguas. Para la calificación final, se tiene que desagregar el evitar la ambigüedad, en el DSMIV no valor total en sus elementos individuales. solamente se especifique lo que es necesa- rio para hacer un diagnóstico, también se Un aspecto básico de la reproducibilidad especifica bajo qué circunstancias el diag- en los índices clinimétricos es identificar nóstico se excluye. los componentes y sus demarcaciones. La fase siguiente es la combinación de los Pueden ocurrir cuando la escala final es ex- componentes. Se deben especificar los me- presada en agregados con criterios de inclu- canismos de la combinación y las catego- sión y exclusión como las categorías del rías resultantes que emergen. DSM IV. ■158
  • 40. Entrevistas diagnósticasE l primer de nivel de medición en La entrevista clínica estructurada fue desa- Hay dos tipos de entrevistas: psiquiatría es el nivel categórico y rrollada por Spitzer e incluye información aquellas que son altamente la más sencilla de las categorías es la demográfica, historia laboral, motivo de la estructuradas y que puedenpresencia o ausencia de un trastorno. Pa- consulta, historia del presente y de periodos ser aplicadas por un lego,radójicamente para llegar a este nivel se pasados de enfermedad psiquiátrica, histo- y aquellas que dependenrequieren de entrevistas estructuradas que ria del tratamiento, evaluación de funciona- del juicio clínico y que debenson instrumentos muy largos, muy com- miento actual y preguntas abiertas. ser aplicadas por un clínicoplicados y que con mucha frecuencia de- con experiencia.ben de ser aplicados por un psiquiatra. Incluye 9 módulos diagnósticos:Los criterios diagnósticos con los que secuenta para hacer estos diagnósticos son 1. episodios afectivos,los criterios de la Clasificación Internacio- 2. síntomas psicóticosnal de Enfermedades y de la Asociación 3. diferencial para síntomas psicóticosPsiquiátrica Americana en su versión IV 4. diferencial para trastornos afectivos(DSM-IV). 5. uso de sustancias 6. ansiedadDespués de que se ha hecho un tamizaje 7. trastornos somatomorfospara excluir otros diagnósticos y confirmar 8. trastornos de la alimentaciónel diagnostico presuntivo si el objetivo del 9. trastornos de adaptaciónestudio es destacar o concluir el diagnósti-co se deben realizar estas entrevistas. Hay dos versiones: una para investiga- ción, otra para el clínico. La que se utilizaLas entrevistas más empleadas son: por el clínico incluye solamente los diag- nósticos que se ven mas frecuentemente• La entrevista clínica estructurada del en la práctica clínica y excluye la mayoría DSM-4,SCID. de los subtipos. Incluye un módulo sim-• La cédula para la evaluación clínica en plificado de trastornos del estado de áni- neuropsiquiatría o SCA. mo y de uso de sustancias.• La cédula para los trastornos afectivos y la esquizofrenia SADF. La versión de investigación tiene 3 presen- La entrevista diagnóstica• La cédula de entrevista diagnóstica DIS. taciones: Una, la estándar que sirve para Internacional (CIDI) es una• La entrevista diagnóstica compuesta pacientes psiquiátricos. Otra edición para entrevista psiquiátrica internacional CIDI. no pacientes, por ejemplo para entrevistas estructurada que proporciona• La evaluación de trastornos mentales en comunidad, estudios familiares, en diagnósticos para la CIE10 y en atención primaria PRIME-MD. atención primaria y una más que sirve pa- para el DSM IV. Su objetivo ra pacientes psiquiátricos que no requieren es posibilitar la realizaciónLa cédula para trastornos afectivos y es- una evaluación del trastorno psiquiátrico internacional de entrevistasquizofrenia proponía diagnósticos de por ejemplo pacientes en psicoterapia. psiquiátricas que puedan seracuerdo a los criterios de investigación empleadas en comparacionesRDC, era administrado por el clínico y La edición de no pacientes y la que sola- internacionalestenía una sección de síntomas y otra de la mente evalúa con un tamizaje los psicóti-historia de los trastornos mentales. Dado cos es que no asume una queja principal yque este sistema diagnóstico es poco utili- que utiliza únicamente un screeningzado actualmente únicamente nos referi- (tamizaje) para trastornos psicóticos enremos a los otros instrumentos. lugar de un módulo completo. 159
  • 41. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 También hay un SCID para trastornos de para la CIE10 y para el DSM IIIR. Su ob- la personalidad. Esta entrevista debe ser jetivo es posibilitar la realización internacio- empleada por alguien con experiencia clí- nal de entrevistas psiquiátricas que puedan nica suficiente y conocimientos de psico- ser empleadas en comparaciones interna- patología y de diagnóstico psiquiátrico. cionales, se mantiene el formato de entre- Toma 1 hora o menos administrar este vista totalmente estructurada del DIS. instrumento en sujetos con poca o sin pa- tología, pero de 2 a 3 horas en aquellos Las pruebas efectuadas hasta la fecha han que tienen varios trastornos psiquiátricos. revelado que el CIDI posee una confiabi- lidad entre entrevistadores y de test retest Debido a la ausencia de Tiene buena confiabilidad para la mayoría para todas las categorías diagnósticas muy “estándares de oro” en la de los trastornos del DSM-III excepto pa- altas, con valores de kapa superiores a 0.7. evaluación clínica en ra agorafobia sin pánico, trastorno obsesi- psiquiatría, los diagnósticos vo-compulsivo y trastorno somatomorfo. El SCAN consta de 4 componentes: obtenidos por clínicos empleando este tipo de La carencia de estándares de oro en psi- 1. La décima versión del PSE entrevistas, se han empleado quiatría han conducido a pocos estudios 2. Un glosario de definiciones diferen- como “estándares de oro”. de validez de este instrumento. Sin em- ciales bargo, la confiabilidad Inter.-observador y 3. El Check list prueba-contraprueba ha sido adecuada. 4. Cuestionario para la historia clínica. Es una de las mejores entrevistas para ser Elementos del SCAN: La entrevista, el aplicada por el clínico y hace diagnósticos glosario de definiciones y Catego 5 que es de acuerdo a la nomenclatura del DSM un programa de computadora que proce- IV. Aunque lleva mucho tiempo el hecho sa el SCAN. de que tenga módulos le permite al clíni- co utilizarla selectivamente. La entrevista contiene tres componentes que son: la evaluación del estado actual La Entrevista Clínica Están desarrollados por la OMS, el pro- (PSE 10), el check list y un formato para Estructurada (SCID) es una pósito es evaluar , medir y clasificar la psi- la historia clínica.de las mejores entrevistas para copatología y la conducta asociada con los ser aplicada por el clínico y trastornos psiquiátricos mayores de la vi- El PSE 10 tiene 3 partes: La primera de 14hace diagnósticos de acuerdo a da adulta. secciones para información demográfica, his-la nomenclatura del DSM IV. toria clínica, salud física, signos y síntomas de Aunque lleva mucho tiempo, El DIS es una entrevista psiquiátrica estruc- trastorno somatomorfos, disociativos, ansie- el hecho de que tenga módulos turada desarrollada en la Universidad de dad, afecto, alimentación, alcohol y otro uso le permite al clínico utilizarla Washington es aplicada por legos y se utilizó de sustancias y un tamizaje en la parte 2. selectivamente. en el proyecto ECA. Evalúa psicopatología de adultos y puede hacer diagnósticos en tres La parte dos contiene 11 secciones, signos sistemas Sdeirmer, RCD, DSM III. Se pue- y síntomas de trastornos psicóticos y cog- den hacer hasta 43 diagnósticos. Es una en- nitivos, insight y manifestaciones de dete- trevista muy estructurada, las respuestas son rioro funcional. sí o no. La confiabilidad entre entrevistado- res kapa 94, entre clínicos no clínicos 95. La lista de cotejo (check list) incluye 59 signos y síntomas que se evalúan en base a El SCAN se ha utilizado en pacientes y el la información de la experiencia de otros de CIDI en población general. clínicos e informantes. El CIDI es una entrevista psiquiátrica es- En la historia clínica se describe la educa- tructurada que proporciona diagnósticos ción durante la infancia, el nivel intelec-160
  • 42. Entrevistas diagnosticastual, los trastornos de la personalidad, el tienden a sobreportar síntomas conforme ladeterioro social y el curso clínico. entrevista progresa. Otros cambios incluyen que se removieron ciertas reglas de salto enEn el programa Catego se introducen los el CIDI que interferían con la capacidad pa- La Cédula para la Evaluacióndatos de las entrevistas del SCAN y pro- ra estudiar comorbilidad entre trastornos Clínica Neuropsiquiátricaduce perfiles de los individuos. mentales y uso de sustancias. Se mejoró el (SCAN) fue desarrollada por detalle en el que la edad de aparición de los la OMS. Consta de unaEste instrumento debe ser aplicado por trastornos es evaluada y hay preguntas expli- entrevista, un glosarioclínicos bien entrenados y que conozcan citas sobre episodios de comorbilidad y el de definiciones y Catego 5,las áreas de definiciones diferenciales, se tiempo para establecer la prioridad temporal que es un programarequiere entrenamiento específico. Lleva y causal entre los síndromes. de computadora.de una y media a dos horas administrarlo,sin embargo puede ser mucho más tiem- Tanto el DIS como el CIDI pueden serpo si el paciente tiene mucha psicopatolo- completados en una sesión y no se requie-gía. Los estudio de confiabilidad del PSE re de fuentes adicionales de información.entre 1960 y 1970 demostraron buenos Como es modular se pueden seleccionaríndices 0.71 a 0.81 pero la confiabilidad los módulos para cada estudio. Se requie-test retest fue de 0.41 a 0.64. ren de 90 a 120 minutos. Se recomienda que la gente se entrene en centros autori-La confiabilidad conjunta que es la forma zados por la OMS y el entrenamiento lle-intra clase de kapa para los diagnósticos va aproximadamente 5 días.actuales generados por el SCAN estuvie-ron en el rango de 0.30 a 0.76, 0.30 para Una versión del DIS en español dio Kapaobsesivo-compulsivo, 0.76 para trastorno de 0.16, para disquinecia de 0.92, parade pánico. El coeficiente de correlación trastorno de la personalidad antisocial, eltotal fue de 0.67 y para los diagnósticos a intervalo prueba reprueba fue de 7 días.lo largo de la vida 0.60. Los ensayos de la OMS encontraron confia-Una de las desventajas del SCAN es que bilidad test retest para el CIDI con interva-se requiere un estudio muy cuidadoso y los de 1 a 6 días y en estos estudios lamuy prolongado del paciente, que se re- mayoría de los acuerdos fue superior a 85%quiere tener entrenamiento. y algunos sobre 90%, sin embargo las Kapas correspondientes fueron de 0.52 para disti-Una versión alternativa del CIDI se desa- mia,0.84 para pánico. La confiabilidad con-rrolló para usarse en la encuesta nacional junta el acuerdo para todo los diagnósticosde comorbilidad a principios de lo noven- fue 97% y las kapas de 0.90, sólo el trastor-tas, comúnmente conocida como CIDI no de somatización fue de 0.67.de la Universidad de Michigan, en este es-tudio el principal investigador fue Kessler. Comparando el DIS con el acuerdo conIncluye varias modificaciones del CIDI los diagnósticos del DSM determinadosoriginal que son de gran significado para por evaluación clínica se obtuvieron kapasel estudio de la comorbilidad de los tras- de -0.06 a 0.60 para esquizofrenia, 0.13 atornos mentales. 0.84 para trastorno depresivo mayor y 0.05 a 0.90 para el trastorno obsesivoUna de las modificaciones más importantes compulsivo. La validez de las primerases que hay preguntas de tamizaje para todos versiones del CIDI son superiores a las delos trastornos que se hacen al principio de la las primeras versiones del DIS.entrevista, de tal manera que los que respon-den no aprenden la respuestas positivas, lle- Los clínicos utilizaron un ckeck list paravan a que se les pregunte más y entonces hacer diagnósticos del DSM y de la Clasi- 161
  • 43. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 ficación Internacional de Enfermedades y Este instrumento se desarrolló para ser la kapa global para la concordancia diag- utilizado en el primer nivel de atención nóstica fue de 0.78 y por grupos diagnós- donde hay restricciones de tiempo. El ticos la ansiedad o los trastornos fóbicos tiempo promedio que se emplea para su 0.70, trastornos depresivos 0.84, uso de aplicación es de alrededor de 8 minutos; sustancias 0.83. Con los diagnósticos de 8.4 para los pacientes que tienen un sín- la ICD kapa total 0.77, ansiedad o tras- toma positivo. Para los pacientes a los tornos fóbicos 0.73, trastornos depresivos que se les hizo un diagnóstico el tiempo 0.78 y uso de sustancias 0.83. fue de 11.4 minutos. El 95% de los casos requieren menos de 20 minutos. Puede El PRIME-MD Este es un Además de identificar diagnósticos la CI- ser administrado en la computadora y instrumento diseñado para DI puede determinar la progresión y los por teléfono. que el médico de primer nivel patrones de duración de síntomas clínica- pueda diagnosticar los mente significativos. La confiabilidad se detrminó comparandotrastornos mentales. Tiene dos los diagnósticos realizados por un profe- componentes, un cuestionario PRIME MD sional de la salud mental y los diagnósti- de una página que es cos realizados por los médicos de primer completado por el paciente Para la evaluación en primer nivel de los nivel. La kappa fue de 0.71para cualquier antes de ver al médico y una trastornos mentales éste es un instrumen- diagnóstico. Para los trastornos individua-guía de evaluación clínica de 9 to diseñado para que el médico de primer les fue de 0.73 para trastorno de la con- páginas que es una entrevista nivel pueda diagnosticar adecuadamente ducta alimentaria, a 0.15 para trastornos estructurada que el médico los trastornos mentales que se identifican depresivos menores, para depresión ma-usa para evaluar los síntomas en el primer nivel de atención. Tiene dos yor 0.61, trastorno de pánico 0.60. que fueron señalados como componentes, un cuestionario de una pá- positivos en el cuestionario gina que es completado por el pacientes Si la evaluación por el profesional de salud del paciente. antes de ver al médico y una guía de eva- mental se ve como un criterio estándar, la luación clínica de 9 páginas que es una sensibilidad del PRIME-D fue buena pa- entrevista estructurada que el médico usa ra detectar cualquier trastorno psiquiátri- para evaluar los síntomas que fueron seña- co 0.83 y menos satisfactoria para detectar lados como positivos en el cuestionario los diagnósticos en módulos particulares. del paciente. La sensibilidad fue de 0.81 para probable abuso o dependencia de alcohol a baja El cuestionario del paciente es un tamizaje 0.22 para trastorno depresivo menor. La para los trastornos mentales, son 25 pre- especificidad fue excelente de 0.92 a 0.99 guntas con una escala binaria de respuestas para todos los módulos y para diagnósti- (si/no) sobre signos y síntomas experimen- cos específicos de 0.91 a 0.96. La exacti- tados por el paciente en el último mes y un tud diagnóstica fue de buena a excelente reactivo que se refiere a la salud global. 15 (0.84 a 0.96). reactivos cubren la mayoría de las quejas somáticas y se refieren a: 1)trastornos de la Dentro de sus ventajas clínicas es que conducta alimentaria, 2)síntomas de de- fue diseñado para ser empleado por mé- presión, 3) síntomas de ansiedad, 4) pro- dicos no psiquiatras, pero también pue- blemas con uso de alcohol. de ser utilizado por éstos para hacer una evaluación rápida de pacientes con an- La guía de evaluación clínica consiste en 5 siedad, depresión, o síntomas somáticos. módulos de diagnóstico que cubren algu- Sus limitaciones son que cubre solo nos trastornos del DSM, trastornos del unos diagnósticos psiquiátricos e ignora afecto, ansiedad, uso de alcohol, trastor- ciertos aspectos de los criterios de los nos de la alimentación y trastornos soma- trastornos como el deterioro y el diag- tomorfos y una hoja de resumen. nóstico diferencial. ■162
  • 44. Depresión y ansiedadE s posible medir la depresión? Para el escalas dimensionales sobrediagnostican la personal en el área de salud mental, depresión en comparación con los sistemas ésta no deja de ser una pregunta re- categóricos.tórica. Para las personas ajenas a esta área,les puede resultar difícil aceptar que la de- El uso de instrumentos de evaluación estan-presión es un concepto que puede medir- darizados facilita las comparaciones entre pa- La depresión se midese de forma consistente y válida. cientes, evaluadores, estudios y servicios. categórica u ordinalmente.La depresión se mide categórica u ordinal- En el cuadro 2 se presentan algunos instru-mente, aunque a veces esta última forma se mentos para la evaluación de la depresión.refiere como “dimensional”. Sin embargo, Todos los instrumentos que se mencionanes evidente, de los capítulos anteriores, que han sido sometidos a estudios de validez yen la medición de la depresión no es posi- confiabilidad. Aunque no se trata de una re-ble alcanzar el nivel dimensional, sino úni- visión exhaustiva, están incluidos todos loscamente ordinal. instrumentos mencionados en el Manual de Mediciones en Psiquiatría de la AsociaciónCuando se diagnostica, se asigna una cate- Psiquiátrica Americana (2000), además degoría. Aunque éste es el primer nivel de los incluidos en otros revisiones (Bulbena Vi-medición, el procedimiento no es sencillo; larrasa et al. 2000). Como se observa en elpor el contrario, es complicado y requiere cuadro 1, a excepción de la Escala de Depre-de experiencia clínica. sión del Centro de Estudios Epidemiológi- cos (CES-D por sus siglas en inglés) todos losLa forma más confiable para el estableci- instrumentos fueron diseñados para pacien-miento de un diagnóstico es mediante una tes con diagnóstico de depresión, la mitad deentrevista estructurada. Las entrevistas diag- las escalas son aplicadas por un clínico y lanósticas como la Entrevista Clínica Estruc- mitad son autoaplicadas. El número de reac-turada (SCID por sus siglas en inglés, tivos que las componen son de 3 (escala deStructured Clinical Interview, First et al. Raskin) a 52 (Escala de Carroll).1995) o las Entrevistas para la EvaluaciónClínica en Neuropsiquiatría (SCAN por Otros instrumentos, que no se muestransus siglas en inglés, Schedules for Clinical en el cuadro, evalúan varias dimensiones deAssessment in Neuropsychiatry, Wing y psicopatología, y entre ellas, evalúan depre-cols. 1990) no pueden emplearse rutinaria- sión. Las diferentes versiones del Inventa-mente tanto por la falta de personal entre- rio de Salud Mental, evalúan síntomasnado como por el tiempo que toma su psiquiátricos en general, incluyendo depre-administración. Con los instrumentos que sión. Una de las seis subescalas del Cuestio-evalúan “dimensionalmente” a la depresión nario del Hospital de Middlesex (Crown ypuede hacerse un diagnóstico con base en Crisp, 1966) es la de depresión. La lista deun punto de corte establecido o puede me- 90 síntomas (SCL-90 por sus siglas en in-dirse la intensidad de los síntomas depresi- glés) (Derogatis, 1978) cuantifica psicopa-vos presentes en un sujeto. Los diagnósticos tología en 9 dimensiones, incluyendoobtenidos mediante una entrevista y aque- depresión. El Inventario Breve de Sínto-llos obtenidos con otros instrumentos no mas, derivado del SCL-90, consta de 53siempre coinciden. Se ha reportado que reactivos, es autoaplicable y evalúa las mis-los diagnósticos obtenidos por medio de mas dimensiones del SCL-90. 163
  • 45. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 Cuadro 2. Instrumentos desarrollados para evaluar depresión Instrumento, Mide Población Aplicación Número de Autor (año) reactivos Escala de Depresión Efecto del tratamiento Pacientes deprimidos Clínico 17 Hamilton (1960) Escala de Raskin (1970) Respuesta al tratamiento Pacientes deprimidos Clínico 3 hospitalizados Montgomery-Asberg Intensidad de la depresión, Pacientes deprimidos Clínico 10 (1979) respuesta al tratamiento Bech y Rafaelsen (1980) Respuesta al tratamiento Pacientes deprimidos Personas con 11 conocimientos clínicos Cuestionario de Beck Intensidad de la depresión Pacientes psiquiátricos Autoaplicable 21 (1961) Escala de Zung (1965) Intensidad de la depresión Pacientes deprimidos Autoaplicable 20 (poco sensible a cambios en el tiempo) Escala de Depresión Identifica depresión (tamizaje), Población general Autoaplicable 20 del Centro de Estudios sensible a los cambios Epidemiológicos,CES-D en el tiempo (Radloff 1977) Escala de depresión Intensidad de la depresión Pacientes deprimidos Autoaplicable 52 de Carroll (1981) Inventario de síntomas Intensidad de la depresión Pacientes deprimidos Una 28 de depresión autoaplicable (Rush y cols, 1985) y otra calificada por un clínico Cuadro 3. Instrumentos para pacientes que se atienden en unidades no psiquiátricas y que evalúan depresión Instrumento, Objetivo Población Aplicación Número de Autor (año) reactivos Cuestionario General Detección Pacientes de medicina general Autoaplicable 60, 30, 28 y 2 de Salud, Goldberg (1972) Escala para la evaluación Evaluación Pacientes con Autoaplicable 7 para de Ansiedad y Depresión condiciones médicas ansiedad, 7 en el Hospital, Zigmond para depresión y Snaith y (1983) PRIME-MD (Primary care Detección Pacientes de primer 1ª. Parte: 1ª. Parte: 26 Evaluation of Mental (1a. Parte) nivel de atención Autoaplicable preguntas, 2 Disorders) Spitzer y diagnóstico 2ª. Parte: de depresión y cols, (1994) (2a. Parte) Clínico 2ª. Parte: 12 p. Evaluación concisa Detección Pacientes médicamente Clínico 6 de depresión, enfermos Silverstone (1996) “Identificador” Detección Pacientes de primer Autoaplicable 2-3 de depresión nivel de atención (Depression screener) Kramer y Smith (2000) La escala de depresión Diagnóstico Pacientes de primer Aplicada por 11 de Arkansas (D-ARK) nivel de atención clínico Kramer y Smith, (2000)164
  • 46. Depresion y ansiedadAunque los instrumentos mencionados en el Desde su publicación inicial en 1960, lacuadro originalmente fueron diseñados para Ham-D ha sido aceptada como el estándarevaluar la depresión en pacientes con diag- de la evaluación para depresión clínica y hanóstico de depresión, también se han utiliza- sido extensamente usada en la investigacióndo para identificar depresión en estudios en clínica para determinar la eficacia de los me- El instrumentola comunidad, y en la consulta del médico dicamentos antidepresivos y otras modalida- más empleadofamiliar por ejemplo Beck (1972). La escala des de tratamiento. Otros investigadores en el área de la saludde Zung; aunque fue desarrollada para me- que han desarrollado otras escalas para eva- mental es la Escala dedir intensidad de la depresión en pacientes luar depresión han usado la Ham-D como Depresión de Hamilton.deprimidos, también se ha empleado para el principal instrumento de validación, ypacientes con condiciones médicas y como también ha sido utilizada para evaluar sínto-instrumento de tamizaje (Meakin, 1992). mas de depresión en una amplia variedad de enfermedades, desde alcoholismo, enferme-Finalmente, otros instrumentos se han desa- dad de Parkinson, esquizofrenia, etc.rrollado específicamente para pacientes quese atienden en unidades no psiquiátricas, co- La escala original de Hamilton consta demo los que se muestran en el cuadro 3. 17 variables (síntomas). De éstos, diez se califican de 0 a 4 y once de 0 a 2, dando Hamilton enfatizóESCALA DE DEPRESION una total que va desde 0 hasta 62 puntos. que la Ham-D no debeDE HAMILTON (HAM-D) de ser usada como un La versión más empleada es la de 17 varia- instrumento diagnósticoEl instrumento mas empleado en el área de bles que se listan a continuación: sino solamente comosalud mental, es sin duda, la Escala de De- una herramienta parapresión de Hamilton (Ham-D). 1. Ánimo deprimido ayudar a establecer la 2. Sentimientos de culpa severidad de los síntomasEs utilizada para medir la severidad de la 3. Pensamientos suicidio depresivos.depresión; no es un instrumento diagnósti- 4. Insomnio inicialco. Sirve para medir los cambios a través 5. Insomnio intermediodel tiempo y la respuesta al tratamiento. 6. Insomnio terminal 7. Trabajo y actividadesEste instrumento fue diseñado para cuanti- 8. Retardoficar en forma sistemática los resultados de 9. Agitaciónuna entrevista clínica con pacientes diagnos- 10. Ansiedad psíquicaticados con un trastorno depresivo. Hamil- 11. Ansiedad somáticaton enfatizó que la Ham-D no debe de ser 12. Síntomas somáticos gastrointestinalesusada como un instrumento diagnóstico si- 13. Síntomas somáticos en generalno solamente como una herramienta para 14. Síntomas genitalesayudar a establecer la severidad de los sín- 15. Hipocondriasistomas depresivos. Señaló que su valor de- 16. Pérdida de pesopende enteramente de la habilidad de un 17. Introspecciónentrevistador para obtener la informaciónnecesaria, recomienda una entrevista de al Las variables que generalmente se excluyen son:menos media hora de duración. Propone eluso de toda la información disponible (in- 18. Variación diurnacluyendo información de los parientes, ami- 19. Despersonalización y desrealizacióngos, enfermeras etc. cuando hubiera duda 20. Síntomas paranoidesde la exactitud de las respuestas del pacien- 21. Síntomas obsesivos compulsivoste, y provee sugerencias detalladas para en-trevistar y evaluar a los pacientes deprimidos Una versión poco empleada incluye tres va-en cada reactivo de la Ham-D. riables adicionales: 165
  • 47. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 22. Desamparo El procedimiento de evaluación recomen- 23. Desesperanza dado proporcionaría automáticamente in- 24. Inutilidad formación sobre la confiabilidad entre los evaluadores. La Ham-D es un instrumento que reúne los criterios de sensatez ya mencionados. Desafortunadamente pocos estudios han Fue elaborado directamente a partir de la utilizado este procedimiento rutinariamente. práctica clínica, su amplia aceptación y uti- lización prueban su validez de apariencia y Incluso que aquellos que aparentemente lo su validez de contenido se manifiesta por el hacen, con frecuencia no reportan detalles hecho de que la mayoría de los investigado- metodológicos importantes (número de res emplean la versión original, sin varia- pacientes y número de pares de evaluado- bles suplementarias. res, tipos de pacientes y momento de las evaluaciones con respecto al curso de la en- De acuerdo a su función clínica, este ins- fermedad, si las entrevistas fueron conduci- trumento fue diseñando para evaluar la das juntas o separadas, la naturaleza de la magnitud de la depresión (indicador de es- estadistica, etc.) tado) aunque también ha sido ampliamen- te utilizado como parte de la arquitectura Varios estudios han demostrado correlacio- de la investigación ya que con frecuencia se nes tan elevadas como 0.94 (coeficiente de emplea como criterio de inclusión para en- correlación de Spearman) entre evaluado- sayos farmacológicos (por ejemplo, una ca- res (Knesevich et al. 1977). lificación de 18). Su gran sensibilidad al cambio ha hecho que se emplee para la de- Un coeficiente de confiabilidad de menos de finición de conceptos como "mejoría" (una 0.84 ha sido reportado para solo un par de disminución de por lo menos el 50%) y evaluadores clínicos en todos estos estudios. “remisión” (un máximo de 7 puntos) en los estudios de intervenciones terapeúticas. La evidencia indica que se puede obtener un buen acuerdo interevaluador con la Además de la sensatez, la Ham-D reúne los Ham-D, especialmente cuando se tiene ex- criterios de confiabilidad y validez que se periencia clínica y entrenamiento formal requieren de cualquier instrumento. en la calificación de la escala . Consistencia Validez Se han determinado los diferentes tipos de La Ham-D fue desarrollada como una me- consistencia: interna y externa. dida sistemática de la severidad de la depre- sión más que como una herramienta La consistencia interna, medida con el alfa de diagnóstica, por lo que la principal prueba Cronbach, se ha reportado de 0.48 a 0.85, de validez debe incluir su relación con otras antes y después de tratamiento, (Gastpar y medidas o variables que miden la severidad Gilsdorf, 1990), 0.76 (Rehm y O’Hara, de la enfermedad en pacientes deprimidos 1985) hasta 0.92 (Reynolds y Kobak, 1995). ya diagnosticados. El uso estandarizado de los 17 reactivos de Los tres principales tipos de estudio de vali- la Ham-D produce un máximo posible de dez de la Ham-D que se han empleado son: 50 puntos. Hamilton recomienda que dos evaluadores califiquen independientemente 1. Aquellos que relacionan las puntuacio- al paciente en la misma entrevista.Al sumar nes de la Ham-D con otros instrumen- las dos puntuaciones daría un total de 100. tos calificados por el clínico166
  • 48. Depresión y ansiedad2. Aquellos que relacionan estas puntua- También se ha reportado una correlación de ciones con autorreportes del paciente. 0.77 entre la Ham-D y el Beck para pacien-3. Aquellos que demuestran que las pun- tes admitidos en hospital general y de 0.25 tuaciones de la escala se modifican con entre la Ham-D y la Zung para pacientes al- el tratamiento (sensibilidad al cambio). cohólicos desintoxicados recientemente.En estudios de pacientes deprimidos se Con la escala análoga de depresión (autoa-han demostrado correlaciones altas (0,84 plicable) se han reportado relaciones mo-0.89 (Knesevich et al 1977) 0.90) entre deradamente altas, de 0.63 y 0.79 paralas puntuaciones de la Ham-D y evalua- pacientes deprimidos.ciones clínicas globales de severidad almomento de la admisión. Otro estudio El estudio más detallado y sistemático de lasque reportó esta misma relación, incluyó relaciones entre la evaluación clínica y lospacientes psiquiátricos deprimidos y no autoreportes de pacientes deprimidos utili-deprimidos y su correlación fue de 0.67. zó una versión modificada de la Ham-D, “la entrevista clínica para depresión” y unLa Ham-D ha sido descrita como algo me- inventario autoaplicable de 110 reactivosjor en la diferenciación en niveles de seve- .Los resultados indicaron un acuerdo mo-ridad entre pacientes deprimidos que la derado entre la entrevista y las evaluacionesescala de depresión autoaplicable de Zung autoaplicables durante los episodios depre-y casi igual a la escala de depresión de Beck. sivos (reactivos comparables correlaciona- ron uno con el otro con valores de 0.63 yLas correlaciones con severidad total y depre- 0.11 y mediana de 0.41) las mediciones to-sión alcanzaron 0.56 y 0.66 respectivamente tales de severidad de la enfermedad depresi-para valoraciones pretratamiento y 0.77 y va correlacionaron a un nivel de 0.36 y estas0.87 para valoraciones postratamiento. Las correlaciones se incrementaron considera-evaluaciones de la conducta objetiva como el blemente en evaluaciones similares despuéshabla, el sonreír y la actividad motora del pa- de la recuperación. Los autores concluyeronciente durante el curso de la hospitalización que durante los episodios agudos de depre-por depresión también correlacionó alta- sión los médicos usan criterios más específi-mente con la Ham-D (0.71). cos en sus juicios de evaluación que los autorreportes del paciente, y que “el pacien-Muchos estudios han reportado la relación te tiene menos experiencia que el psiquiatrade las puntuaciones de la Ham-D con medi- para juzgar como la enfermedad se ajusta alciones autoaplicables, particularmente con el amplio espectro de la depresión”.inventario de depresión de Beck y con la es-cala de depresión autoaplicable de Zung. Como se señaló anteriormente la Ham-D y las modificaciones relacionadas se hanLos valores de la correlación Ham-D-Beck de usado extensamente en la investigación deestudios con pacientes deprimidos evaluados tratamientos, particularmente para moni-previos al tratamiento va de 0.21 a 0.82 con tonizar y evaluar la eficacia de varios medi-una mediana de 0.58; las correlaciones de la camentos antidepresivos. Se ha reportadoHam-D-Zung van de 0.38 a 0.62 con una en forma constante que la Ham-D reflejamediana 0.45. En general, estas relaciones se los cambios del tratamiento observados clí-incrementan algo con cambios promovidos nicamente en los estudios farmacológicoscon el tratamiento. En otro estudio se obser- con pacientes deprimidos así como los es-varon correlaciones de 0.68 y 0.71 para una tudios con terapia electroconvulsiva.mezcla de pacientes psiquiátricos y no depri-midos entre las puntuaciones de la Ham-D y Otra aproximación al estudio de la validezlas de Beck y Zung respectivamente. de un instrumento es el análisis factorial. Se 167
  • 49. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 han reportado muchos estudios de análisis parativo de la Ham-D y el establecimiento factorial de la Ham-D con pacientes depri- de normas generalizables. midos. Se han obtenido de 3 a 6 factores en cada estudio, dos factores relativamente es- Se ha demostrado poca ventaja del uso de tables. El factor A fue el inicialmente referi- las puntuaciones por factor de la Ham-D do por Hamilton como el que reflejaba al intentar analizar los componentes de- depresión endógena o retardada y más tarde presivos o cambios que van más allá del como “factor general de la enfermedad de- puntaje total. También hay poca eviden- presiva que mide la severidad de los sínto- cia sistemática de su capacidad para dife- mas”. Un segundo factor relativamente rencias varios grupos diagnósticos. estable y permanente “B” es una variable bi- polar que aparentemente representa depre- Aunque no fue diseñada con este propósi- sión agitada y ansiosa (reactiva) que se sitúa to, esta escala se ha empleado para cuanti- en el polo opuesto de la depresión endóge- ficar el grado de síntomas depresivos en na retardada. pacientes que no tienen enfermedades de- presivas primarias. O´Brien y Glaudin (1988) identificaron 4 factores (síntomas somáticos, anorexia, al- A pesar de la evidencia considerable de la teraciones del sueño y agitación/retardo) y superioridad en general de la Ham-D sobre no encontraron el “factor general” que han las mediciones autoaplicables, particular- encontrado otros autores. Guy etiquetó es- mente durante la etapa aguda de la enfer- te factor como “ansiedad/somatización”. medad, muchos investigadores señalan que la evaluación clínica y las autoevaluaciones Otros factores de la Ham-D no se han re- tienen diferentes componentes y que am- producido y no son interpretables. bos procedimientos son importantes en la evaluación de la depresión. Utilidad Ventajas La Ham-D fue diseñada para cuantificar sistemáticamente la severidad de la enfer- Un número de investigadores han reportado medad por medio de una entrevista clínica. una buena confiabilidad interevaluador y Una revisión de la literatura deja poca du- han documentado la validez de la Ham-D da acerca de lo bien que puede hacer su tra- como una medida de severidad de la enfer- bajo esta escala especialmente por médicos medad depresiva. Las puntuaciones totales experimentados y bien entrenados. de la Ham-D están relacionadas con otros juicios clínicos de la severidad de la depre- Tal evaluación clínica requiere de una buena sión, están moderadamente relacionadas cantidad de tiempo, tanto para el entrena- con los autorreportes, y reflejan los cambios miento para su uso estandarizado, como pa- del paciente a través del tratamiento. ra la evaluación de cada paciente deprimido. Desde su publicación inicial en 1960, el Muchos investigadores han encontrado de- Ham-D se ha aceptado como una escala de seable añadir o modificar las variables de la evaluación estándar para cuantíficar siste- Ham-D e incluso cambiar el formato y o máticamente los resultados de las entrevis- los procedimientos en forma significativa tas clínicas en pacientes con el diagnóstico aunque la literatura parece indicar que ta- de depresión. les modificaciones probablemente no han afectado la confiabilidad o la validez de las Es un instrumento corto, su aplicación no mediciones resultante. Dichas modifica- interfiere con la entrevista clínica, ya que ciones ciertamente complican el uso com- la información requerida se obtiene a par-168
  • 50. Depresión y ansiedadtir del curso de ésta y puede aplicarse en el 9. ideación suicidaconsultorio; por lo general se recomienda 10. llantorealizar una consulta de por lo menos me- 11. irritabilidaddia hora y tomar en cuenta la intensidad de 12. aislamientolos síntomas desde diez días previos. 13. indecisión 14. imagen corporalEl principal componente de análisis que se 15. rendimiento laboralobtiene, es el factor de severidad de los sín- 16. trastornos del sueñotomas depresivos, aunque se han descrito 17. fatigabilidadotros factores para diferenciar el tipo de de- 18. apetitopresión (Hamilton1960). 19. pérdida de peso 20. preocupación somáticaEs el instrumento usado con mayor fre- 21. pérdida de la libidocuencia para validar las nuevas escalas utili-zadas en depresión. Las primeras 14 variables son síntomas afectivo-cognoscitivos y los últimos 7 sonSe ha utilizado en la investigación clínica pa- síntomas somáticos y vegetativos que aun-ra evaluar la eficacia de los tratamientos an- que se incluyen para hacer el diagnósticotidepresivos y además se ha aplicado para de depresión, también pueden ser el resul-valorar la presencia de síntomas depresivos tado de una enfermedad física.en una gran cantidad de enfermedades, porejemplo en personas con cefalea migrañosa, Inicialmente fue diseñado para ser admi-dolor facial atípico, fobias, trastorno obsesi- nistrado por entrevistadores entrenados pe-vo-compulsivo, alcoholismo, enfermedad ro se usa más frecuentemente como unade Parkinson, esquizofrenia; depresión se- escala autoaplicable.cundaria asociada a enfermedad cerebralvascular, mastectomía y efectos secundarios El Beck-Dep es sensible a los cambios aso-de anticonceptivos orales (Hedlund, 1979). ciados con ensayos farmacológicos, técni- cas psicoterapéuticas diversas.INVENTARIO DE DEPRESIÓNDE BECK (BECK-DEP) Aunque fue desarrollado específicamente para evaluar depresión. en pacientes psi-El Beck-Dep derivó de las observaciones quiátricos, el Beck-Dep se ha empleado pa-clínicas acerca de las actitudes y síntomas ra detectar depresión en pacientes con unaque presentaban pacientes psiquiátricos variedad de problemas médicos y en adul-deprimidos. Las observaciones fueron re- tos en comunidad.ducidas a 21 síntomas y actitudes quepodían ser evaluados con una intensidad Para hacer diagnóstico de depresión, se re-de 0 (ausencia del síntoma) a 3 (severi- quiere una puntuación mínima o punto dedad máxima del síntoma). Las variables corte. Dependiendo de los autores, este va-incluidas son: ría de 11 a 21 puntos. Con un punto de corte de 13 (Nielsen y Williams, 1980) ob-1. ánimo servaron una sensibilidad de 0.79 y una es-2. pesimismo pecificidad de 0.77. Con 17 como punto3. sensación de fracaso de corte, la sensibilidad disminuye a 0.66 y4. insatisfacción la sensibilidad aumenta a 0.84. En el Insti-5. sentimientos de culpa tuto Nacional de Cardiología (Torres-Cas-6. sensación de castigo tillo y et al. 1991) encontraron con 147. autoaceptación puntos el mejor equilibrio entre sensibili-8. autoacusación dad (0.86) y especificidad (0.86). 169
  • 51. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 Su coeficiente de confiabilidad interna en LISTA DE LOS 90 SÍNTOMAS un estudio diseñado con este propósito fue DE HOPKINS (SYMPTOM de 0.86. CHECKLIST SCL-90) La confiabilidad prueba-contraprueba del Esta escala esta diseñada para ser contesta- Beck-Dep parece ser bastante alta (0.70). To- da por el propio paciente. También ha si- rres-Castillo y cols. (1991) encontraron un do utilizada por los clínicos para describir coeficiente de correlación intraclase de 0.77. el estado sintomático del paciente. Puntuaciones menores a 4 indican depre- La SCL-90 ofrece las siguientes ventajas: El SCL-90 es un cuestionario sión leve, entre 14 y 20 indican depresión Provee un registro estandarizado detalla- diseñado para evaluar moderada y puntuaciones severas de depre- do,permite la comparación para evaluar la presencia e intensidad sión son 21 y más. los cambios. Ofrece administración rápi-de la sintomatología reportada da y eficiente, ayuda en la entrevista del por el paciente; valora Validez paciente, permite un alto grado de acepta- síntomas referentes a diversas ción del paciente y provee una evaluación manifestaciones subjetivas La magnitud de las correlaciones entre eva- multidimensional. que se experimentan durante luaciones clínicas de depresión y el Beck- el estrés, la enfermedad Dep reportadas van de 0.60 a 0.90. A lo largo de la historia, las primeras esca- y la tensión emocional. las para medir sintomatología fueron de- Las relaciones del Beck-Dep con escalas de sarrolladas a partir del índice médico de evaluación psiquiátricas y pruebas psicológi- Cornell (1948). En un principio fue la es- cas han sido ampliamente estudiadas y han cala de malestar realizada por Parloff en conducido a correlaciones que varían entre 1948 y revisada por Frank en 1953, que se 0.050 y 0.80 El Beck-Dep ha discriminado utilizó en investigación para evaluar trata- entre pacientes psiquiátricos que muestran mientos psicoterapéuticos y posterior- diferentes tipos de depresión y ha demostra- mente el listado de síntomas de Hopkins do qe puede diferenciar entre diferentes diag- (HSCL), que consistía en 58 preguntas y nósticos psiquiátricos como esquizofrenia y una versión abreviada de 38 puntos. Des- depresión psicótica. Sin embargo Beck-Dep pués de algunas revisiones a estas escalas, correlaciona con mediciones de ansiedad. finalmente se introduce la escala de sínto- mas de Hopkins SCL-90. En un estudio de análisis factorial, Tanaka y Huba encontraron que el Beck-Dep presen- El SCL-90 es un cuestionario diseñado pa- ta tres factores primarios correlacionados ra evaluar la presencia e intensidad de la –actitudes negativas, suicidio y dificultad en sintomatología reportada por el paciente, el desempeño– estos tres factores por su par- valora síntomas referentes a diversas mani- te describen un segundo factor de orden ge- festaciones subjetivas que se experimentan neral que representa depresión en general. durante el estrés, la enfermedad y la ten- En los diferentes estudios de análisis facto- sión emocional. Incluye 90 reactivos, que rial reportados la dimensión principal es la a su vez se agrupan en 9 subescalas, cada evaluación cognitiva. una con un total de 6 a 13 items. La inten- sidad del síntoma es medido por el pacien- Steerer y cols. realizaron una revisión sobre te en una escala de severidad, en donde los estudios de validez y confiabilidad del 0=nada y 4=severo, tomando un tiempo de Beck-Dep. En esta revisión quedó demos- referencia de 7 días. trada la validez de esta escala. Reportaron una confiabilidad prueba-reprueba de 0.70 La SCL-90 es un instrumento autoaplica- y una consistencia interna con un coefi- ble que evalúa 9 dimensiones de la psico- ciente alpha de Cronbach de 0.86 patología.170
  • 52. Depresión y ansiedadLas variables del SCL-90 se agrupan en las manera gráfica, según lo amerite la investi-siguientes subescalas. gación. La estructura factorial del SCL-90 debe ser establecida de manera empírica pa-1. Somatización (12 variables) ra cada población. Esta escala ha sido utili-2. Obsesivo Compulsivo (10 variables) zada en varias poblaciones de consulta3. Sensibilidad Interpersonal (9 variables) externa con diagnósticos como distímia,4. Depresión (13 variables) trastornos ansiosos y anorexia nervosa. Asi-5. Ansiedad (10 variables) mismo en pacientes hospitalizados con cua-6. Hostilidad (6 variables) dros psicóticos y neuróticos. En poblaciones7. Ansiedad Fóbica (7 variables) de veteranos psiquiátricos con cuadros de8. Pensamiento de contenido paranoide ansiedad, depresión y esquizofrenia; en po- El Cuestionario de Salud (6 variables) blaciones no psiquiátricas y en poblaciones Mental 5 (MHI-5) es un9. Síntomas psicóticos (10 variables) geriátricas sin que se hubiera realizado un instrumento autoaplicable10. Síntomas aislados (7 variables) análisis factorial. Existen estudios en dife- de 5 preguntas que permite rentes partes del mundo (Holi y Cols 1998). identificar la presenciaLa puntuación máxima para cada uno de de depresión en pacientesellos es de 4 a excepción de los síntomas Holi y cols. (1998) demostraron en un es- que acuden a un servicioadicionales. tudio en Finlandia un coeficiente alfa de de primer nivel de atención. Cronbach de 0.77 a 0.90. En la muestraPara calificar, se suma el total de los reactivos comunitaria mayor de 40 años se encon-y se divide entre el número de los mismos. traron puntajes consistentemente superio- res a los del grupo menor de 40 años. EnPara calificar el total se suma el resultado relación a la interdependencia entre las di-previamente obtenido de cada una de las mensiones del cuestionario y las poblacio-dimensiones y se divide entre 90. nes en su estudio encontraron que estas se correlacionaron en un 0.67 para la pobla-El instrumento ha demostrado su validez, y ción en la comunidad y en un 0.57 para launa sensibilidad y especificidad entre el muestra de pacientes.80% al 90%. OTROS INSTRUMENTOSEl cuestionario incluye un instructivo pararesponder de manera adecuada, está escrito El Cuestionario de Salud Mental 5, MHI-5en un lenguaje básico y entendible; las pre- por sus siglas en inglés, (Berwick y cols,guntas están formuladas de manera en que 1991) es un instrumento breve (5 pregun-se pueden leer y cuantificar en un progra- tas) y autoaplicable para identificar la pre-ma de computadora; dando como resulta- sencia de depresión en pacientes que acudendo final un índice sintomático general que a un servicio de primer nivel de atención;es la suma de todos los puntajes de los fac- deriva del Inventario de Salud Mental (Wa-tores y se divide entre 90, el total de sínto- re, Johnston y Davies-Avery, 1979; Veit ymas positivos, que es el número de Ware, 1983). Detecta trastornos que inclu-síntomas que el paciente cuantifica con al- yen depresión mayor, trastornos afectivosgún grado de severidad diferente de , el ni- generales y trastornos de ansiedad. El MHI-vel de malestar que producen los síntomas 5 se deriva del MHI18 que a su vez se deri-positivos, definido como el nivel promedio va del MHI de 38 reactivos. El MHI-5 esde malestar provocado por los síntomas re- una forma corta basada solo en los reactivosportados como problema. que reproducen mejor el puntaje total basa- do en la versión más larga.Con las medidas anteriores se puede analizarel perfil del paciente, los resultados se pue- Escala de Autoevaluación de Zung, publi-den observar en una hoja de cálculo y de cada en 1965 por Zung y Durham, se ha 171
  • 53. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 utilizado en nuestro país. Es una escala au- Escala de ansiedad de Hamilton toaplicada, tiene varios reactivos que dejan duda no son claros, no investiga sobre inse- La escala de ansiedad de Hamilton pro- guridad, ideas obsesivas y disminución de porciona una medición de ansiedad glo- la concentración. bal incluyendo síntomas cognitivos y somáticos. Inicialmente fue diseñada co- Escala de Cornell de Depresión en la De- mo un indicador de severidad de la neu- mencia (Cornell Scale for Depression in rosis de ansiedad, sin embargo esta escala Dementia, CSDD) valora el humor, las al- no se enfoca a síntomas de ansiedad gene- teraciones de conducta, signos físicos, fun- ralizada de acuerdo al DSM IV. Es un ins- Las Escala de ansiedad de ciones cíclicas y alteración de las ideas. trumento administrado por el clínico Hamilton es una de las tiene 14 reactivos que evalúan: mediciones de ansiedad mas La escala de Depresión del Centro para Es- utilizadas en estudios tudios Epidemiológicos (CES-D, Center 1. Ansiedad farmacológicos de ansiedad. for Epidemiologic Studies Depression Sca- 2. Tensión le) fue desarrollada para medir síntomas de 3. Temor depresión en sujetos en la comunidad 4. Insomnio (Radloff, 1977). 5. Síntomas cognitivos 6. Afecto deprimido Es un cuestionario autoadministrado que 7. Conducta durante la entrevista incluye 20 variables como ánimo depri- 8. Síntomas somáticos sensoriales mido, sentimiento de minusvalía, de de- 9. Síntomas cardiovasculares sesperanza, pérdidad de apetito, falta de 10. Síntomas respiratorios concentración y alteraciones del sueño. 11. Gastrointestinales 12. Genitourinarios Las variables incluidas proceden de varias 13. Autonómicos fuentes como el Zung-Dep, Beck-Dep, la 14. Somáticos Escala de Raskin, el MMPI, entre otros. La escala de calificación va de 0 a 4 para ca- Las variables se califican de 0 a 3, en res- da reactivo. La calificación final va de 0 a puesta a “Durante la última semana, ¿con 56. Se ha sugerido 14 como punto de cor- qué frecuencia…?”. La puntuación es de 0 te para indicar ansiedad con significado clí- a 60, con un punto de corte de 16 que per- nico. El tiempo de administración va de 15 mite diferenciar pacientes con depresión a 30 minutos, se recomienda que haya en- media de sujetos normales con una pun- trenamiento, aunque los clínicos pueden tuación de 23 para depresión significativa. utilizar la escala sin entrenamiento. La principal ventaja de este instrumento es Como en todos los instrumentos que son que toma cinco minutos el contestarlo. calificados por un observador se recomien- da verificar la confiabilidad entre los obser- Escala de Cornell para depresión y de- vadores cuando participen varios en un mencia diseñada por Alexopoulus 1988, estudio. debe ser administrada por un médico to- ma diez minutos con el paciente, tiene Esta escala tiene buena consistencia inter- 19 reactivos se evalúa por tres puntos au- na. El alfa de Cronbach de0.79 a 0.86. sente, mediano o intermitente y sínto- Con buen entrenamiento la confiabilidad mas severos. Una puntuación de 8 entre evaluadores va de 0.74 a 0.96. La sugiere síntomas depresivos. Es la mejor confiabilidad a un día y a una semana de escala para evaluar depresión en sujetos test retest es de 0.96. Para adolescentes la con demencia (Burns 2002). estabilidad a un año a sido de 0.64.172
  • 54. Depresión y ansiedadLa validez se ha determinado con la corre- de calificar. Es útil para monitorear cam-lación con otras escalas de ansiedad. Por bios durante el tratamiento.ejemplo con la escala de ansiedad globalde Covi de 0.63 a 0.75 y con el Beck de Tiene la desventaja de que no evalúa preo-ansiedad de 0.56. cupaciones, que es un síntoma de la ansie- dad generalizada.Distingue pacientes ansiosos de no ansioso.En un estudio, se observó que sujetos no Escala de ansiedad social de Liebowitzansiosos tienen un promedio de 2.40 y pa-cientes que buscaban tratamiento para Es una entrevista semi estructurada admi-trastornos de ansiedad de 18.95. nistrada por el clínico para evaluar la fobia La escala de Yale Brown fue social de acuerdo a los criterios del DSM. diseñada específicamente paraEs la medición de ansiedad más utilizada Incluye 24 variables, 13 que describen si- medir los síntomas obsesivosen estudios farmacológicos de ansiedad. tuaciones de ejecución (performance) y y compulsivos. 11 que describen situaciones de interac-Inventario de ansiedad de Beck ción social. Se califica de 0 a 3.Este instrumento evalúa la ansiedad enfo- Las 24 variables se agrupan en 4 subescalas:cándose a los síntomas somáticos. Tiene 21reactivos entre los que incluyen síntomas tí- 1. de temor social,picos de ansiedad como nerviosismo, inca- 2. evitación social ,pacidad para relajarse, mareo o sensación de 3. temor de ejecución yligereza en la cabeza. Se registra qué tanto les 4. evitación de ejecución.ha molestado esto a los pacientes durante lasemana pasada. La puntuación total va de 0 El temor y los reactivos de evitaciòn se su-a 63. Cada reactivo se califica de 0 a 3. man en situaciones sociales y la de ejecu- ción para dar un total de 0 a 72. No seA diferencia del anterior, éste es un instru- requiere entrenamiento especifico, tienemento autoaplicable, que es respondido direc- una buena consistencia interna con alfatamente por el paciente. Aproximadamente de Cronbach de 0.82 a 0.92.lleva 5 minutos de aplicación. En los estudios de validez se ha encontra-Tienen elevada consistencia interna (alfa de do que correlaciona con las mediciones deCronbach de 0.90 a 0.94). La confiabili- ansiedad social por ejemplo con el inven-dad prueba reprueba de 0.67 a 0.93 con un tario de fobia social y ansiedad 0.87 y conintervalo de1 semana y el coeficiente de co- la escala breve de ansiedad social 0.76.rrelación 0.62 con 7 semanas de intervalo. Es sensible al cambio con tratamiento far-En cuanto a su validez se ha visto que co- macológico y psicoterapeútico.rrelaciona con otras mediciones de ansie-dad en adultos, adolescentes, ancianos y en Esta es administrada por el clínico y no es unmuestras de comunidad. La correlación instrumento diagnóstico. Es fácil de aplicar.con Hamilton de 0.51, y con el Inventariode Ansiedad Rasgo Estado de Spielberger Escala de Yale Brownes de 0.47 0.58, con la sub escala de ansie-dad de SCL 90 0.81. Sin embargo las co- Esta escala fue diseñada específicamenterrelaciones con las escalas de depresión para medir los síntomas obsesivos y com-también son elevadas. pulsivos, así como su severidad, tiene 10 variables, con puntuaciones de 0-4, don-Sus ventajas son que es confiable, está vali- de 0 es la ausencia del síntoma y 4 es ladada, es corta, es autoadministrada y fácil presentación extrema, el puntaje total va 173
  • 55. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 de 0 a 40, con subtotales separados para instrumento confiable para la evaluación la severidad de las obsesiones y las com- de la severidad de los síntomas obsesivo- pulsiones. Posee un alto grado de consis- compulsivos (34). La validación en Mé- tencia interna, lo que sugiere que es un xico fue realizada por Nicolini et al. ■174
  • 56. Evaluación de síntomas psicóticosLos instrumentos que miden síntomas psi- Bech y Rafaelsen propusieron una segun-cóticos son útiles para la evaluación de pa- da versión con 5 grados de severidad en lacientes con esquizofrenia y trastornos que superan las deficiencias de la anterior,esquizoafectivos, esquizofreniformes, psicó- esto es, cuenta con un manual para suticos breves o delirantes. Dos son los instru- aplicación que incluye la definición, claramentos de este tipo que se han empleado y concisa de cada síntoma evaluado y sus Los instrumentos que midencon más frecuencia: la Escala Breve de Apre- respectivos grados de severidad. síntomas psicóticos son útilesciación Psiquiátrica (BPTS) y la Escala de para la evaluación deSíntomas Positivos y Negativos (PANSS). En los estudios de consistencia entre eva- pacientes con esquizofrenia,En este capítulo también se hará referencia a luadores se han obtenido coeficientes de trastornos esquizoafectivos,la evaluación de la manía y de los movi- correlación de Pearson superiores a 0.80 trastornos esquizofreniformes,mientos anormales, que generalmente son para la calificación total y de 0.63 a 0.83 trastornos psicóticos breves oconsecuencia del tratamiento antipsicótico. para las variables de manera individual. trastornos delirantes.ESCALA BREVE DE APRECIACIÓN De la versión original de Overall, hay tra-PSIQUIÁTRICA ducciones al español en México, aunque hasta donde sabemos, no hay estudios deLa Escala Breve de Apreciación Psiquiátri- reproducibilidad. Con respecto a la ver-ca (BPRS de la siglas en inglés para Brief sión que emplea una escala de 5 catego-Psychiatric Ratign Scale, BPRS) desarro- rías, de acuerdo a estudios preliminaresllada por Overall y Gorham (1962) es un realizados en el Instituto Nacional de Psi-instrumento que evalúa varios síntomas quiatría (Ortega-Soto et al., datos no pu-de los trastornos mentales, pero, princi- blicados) tiene una reproductibilidadpalmente síntomas psicóticos. satisfactoria cuando es aplicada por psi- quiatras entrenados (coeficiente de corre-Consta de 18 variables que son valoradas lación intraclase: 0.77).por un clínico con experiencia en pacien-tes psicóticos: preocupaciones somáticas. Varios reportes mencionan 4 factores de laansiedad, pobreza emocional. desorgani- escala: Trastorno del pensamiento, Retrai- La Escala Breve dezación conceptual, sentimientos de culpa. miento/retardo, Hostilidad/Suspicacia y Apreciación PsiquiátricaTensión, amaneramientos y posturas ex- Ansiedad/Depresión. La forma más sencilla (BPRS) un instrumento quetrañas, grandiosidad, depresión, hostili- de agrupar las variables ha sido en dos facto- evalúa varios síntomas de losdad, suspicacia, alucinaciones. retardo res: síntomas positivos y síntomas negativos. trastornos mentales, pero,motor, falta de cooperación, contenido principalmente síntomasdel pensamiento raro, aplanamiento afec- La correlación del BPRS con el PANSS ha psicóticos. Consta de 18tivo. excitación, desorientación sido elevada tanto en la calificación total variables que son valoradas (0.84) como en las subescalas de síntomas por un clínico con experienciaLa escala de evaluación propuesta por Ove- positivos (0.92) y síntomas negativos (0.82). en pacientes psicóticos.rall, incluye siete categorías de severidad(ausente, muy leve, leve, moderado, mode- El BPRS se ha empleado en varios cientosradamente intenso, intenso, muy intenso o de estudios (Hedlund y Vieweg, 1980) pa-severo), aunque describe los síntomas, mas ra medir el cambio en respuesta al trata-no cómo calificar los grados de severidad miento farmacológico y no farmacológico,por lo que se requiere de experiencia para incluyendo los antipsicóticos atípicos. Lala calificación de este instrumento. validez concurrente se ha demostrado con 175
  • 57. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 la correlación elevada que se ha obtenido El coeficiente alfa de Cronbach indicó una con la Escala de Apreciación Clínica Glo- consistencia interna elevada de las subesca- bal cuando se emplean simultáneamente. las: 0.73, 0.83 y 0.79 para las subescalas po- sitiva, negativa y general respectivamente. ESCALA DEL SÍNDROME POSITIVO Y NEGATIVO Los índices de confiabilidad en la prueba- contraprueba, aplicada a pacientes que no La Escala del Síndrome Positivo y Negativo remitieron su sintomatología durante un (PANSS, de las siglas en ingles para Positive intervalo de 3 a 6 meses, fue de 0.80, and Negative Syndrome Scale) desarrollada 0.68, 0.60 0 para las subescalas positiva, Escala del Síndrome Positivo por Kay y col (1987), es una escala que mi- negativa y de psicopatología general res- y Negativo (PANSS) es una de severidad de los distintos síntomas pre- pectivamente (Kay et al, 1987). escala que mide severidad de sentes en la esquizofrenia, y permite evaluar los distintos síntomas los cambios en respuesta al tratamiento. Estudios recientes han encontrado la con- presentes en la esquizofrenia, fiabilidad interobservador del PANSS dey permite evaluar los cambios Incluye 30 variables agrupadas en 3 subes- 0.83 a 0.87. Tiene una correlación eleva- en respuesta al tratamiento. calas: de síntomas positivos, de síntomas da con el método de Andreasen para la va- Incluye 30 variables negativos y de psicopatología general. Ta- loración de síntomas positivos (r= 0.77) y agrupadas en 3 subescalas: les variables son las siguientes; delirios, alu- síntomas negativos (r=0.77) (Kay, Opler y una de síntomas positivos, cinaciones, desorganización conceptual, Lindermayer, 1987). una de síntomas negativos y excitación, hostilidad, suspicacia , grandio-una de psicopatología general. sidad, afecto aplanado, falta de espontanei- ESCALA PARA LA EVALUACIÓN dad, retirada emocional, empatía limitada, DE MANÍA Retirada social apática, dificultades en el pensamiento abstracto, pensamiento este- La Escala para la Evaluación de la Manía, reotipado, preocupación, ansiedad, ten- de Young y cols. (1978) (MRS, de las si- sión, depresión, sentimientos de culpa, glas en inglés para Manía Rating Scale) es retraso motor, manerismos, falta de aten- un instrumento con 11 variables diseñado ción. evitación social activa, falta de juicio, para medir la gravedad de los síntomas de alteración de la voluntad, falta de coopera- manía y para determinar el efecto del tra- ción, contenido inusual de pensamiento, tamiento sobre estos síntomas. desorientación, deficiente control de im- pulsos, preocupación somática. Se desarrolló siguiendo el modelo de la es- cala de depresión de Hamilton por lo que Cada variable se califica de acuerdo a la se- debe ser calificada por un clínico entrena- veridad desde 1 igual a ausente, hasta 7, ex- do y con experiencia. Para calificar esta es- tremadamente severo. El punto de corte es cala, se requiere una entrevista de 15 a 30 60. La validación en México fue realizada minutos. en 90 pacientes del IMP, por Ortega et al. Las 11 variables incluidas son: afecto, Las diferencias entre las calificaciones positi- energía, interés sexual, sueño, irritabilidad, vas y negativas forman una escala compuesta discurso, trastorno del lenguaje-pensa- que expresa el grado de predominancia de miento, contenido, conducta disruptiva- un síndrome sobre el otro. agresiva, apariencia, insight (penetración, discernimiento). El PANSS tiene criterios operacionales es- trictos para conducir una entrevista clínica, Siete variables se califican con una escala definiciones específicas para cada uno de las de 0 a 4 y cuatro (Irritabilidad, Discurso, 30 variables, criterios de calificación más de- Contenido y Conducta disruptiva-agresi- tallados para cada nivel de psicopatología. va) con otra de 0 a 8.176
  • 58. Evaluación de síntomas psicóticosLa consistencia interna, determinada por caída del brazo, rigidez del hombro, rigi-la correlación entre la calificación total y dez del codo, rigidez de la muñeca, ruedacada una de las variables fue buena, de dentada, balanceo de la pierna, rigidez de0.45 para apariencia a 0.85 para Trastor- la nuca, temblor, salivación.no del Lenguaje-pensamiento. Las variables en la Escala de DiMascioLa confiabilidad interevaluadores fue muy son: expresión facial, temblor, aquinesia,buena, 0.93 para la calificación total, con rigidez, acatisia, distonia.un rango del 0.66 para Conducta disrup-tiva-agresiva a un 0.95 para sueño. La consistencia y la validez de ambos instru- mentos han sido determinados en nuestro En los últimos añosPara determinar la validez concurrente se país. Ortega et al (1991) modificaron la Es- se ha incrementado el interéscorrelacionó con la Escala de Petterson, con cala de Simpson-Angus agregando a las 10 por la evaluación de losuna evaluación global de severidad y con la variables originales dos más, una para la eva- efectos secundarios de losEscala de Biegel aplicada por enfermeras. luación de Acatisia y otra para la evaluación neurolépticos, en especial deLa correlación con la evaluación global fue de Aquinesia. Encontraron una confiabili- los movimientos anormales.de 0.88, con la Escala de Petterson de dad prueba-contraprueba de 0.70 (coefi- Para medirlos se emplean la0.89), y con la Escala de Biegel fue de 0.71. ciente de correlación intraclase) para la escala de Simpson-Angus puntuación total de la escala de DiMascio y y la escala de DiMascio,Este instrumento es sensible al cambio. de 0.86 para la de Simpson-Angus. Estos ambas validadas en México. autores encontraron, como se espera en losMOVIMIENTOS ANORMALES instrumentos que son evaluados por el clíni- co, que las correlaciones más elevadas fueronEn los últimos años se ha incrementado el entre los evaluadores con mayor experiencia.interés por la evaluación de los efectos se-cundarios de los neurolépticos, en especial La validez de la escala de DiMascio se de-de los movimientos anormales. terminó al observarse diferencias en las puntuaciones de pacientes tratados conLos dos instrumentos que se han emplea- haloperidol y aquellos tratados con carba-do con más frecuencia son la escala de macepina.Simpson-Angus y la escala de DiMascio.Las variables incluidas en la Escala de La correlación entre la escala de Simpson-Simpson-Angus comprenden: marcha, Angus y la de DiMascio fue 0.6. 177
  • 59. Calidad de vidaEVALUACIÓN DE LA CALIDAD de vida relacionada a la salud” y “estado de Calidad de vida es laDE VIDA Y DEL FUNCIONAMIENTO salud”. Debido a este traslapo, en este capí- evaluación subjetiva tulo hemos incluido tanto los instrumentos sobre qué tan satisfechoPara algunos lectores, este capítulo les pare- cuyo título incluye el término “calidad de vi- está el sujeto con su vida.cerá desproporcionado en relación a los da” como aquellos dirigidos a la evaluaciónotros capítulos. Dos razones; por un lado, del funcionamiento.éste ha sido nuestro campo de experiencia yen segundo lugar, en la mayoría de los tra- La selección que se haga del instrumento,bajos se privilegia le evaluación de los sínto- dependerá de los objetivos del investigador.mas ya que se considera que desaparecer alos síntomas es el objetivo fundamental de Uno de los catálogos mas extensos de ins-la actividad clínica. Considerando que ac- trumentos para la evaluación de la calidadtualmente este punto de vista tiende a mo- de vida es el de Spilker. Nosotros revisare-dificarse, este capítulo servirá para poner a mos algunos de los que se han empleadolos clínicos e investigadores en contacto con con mayor frecuencia en el área de la sa-un área no muy estudiada. lud mental.Actualmente, la calidad de vida es un cons- ESCALA DE CALIDADtructo cuya utilidad se reconoce en la prác- DE VIDA DE DUNBARtica clínica. La controversia no es acerca dela importancia de medir la calidad de vida; Es un instrumento autoaplicable que cons-sino acerca de cómo medirla. ta de dos subescalas: a) Calidad de vida ac- tual (estado actual) y b) Calidad de vidaLa historia del concepto ha sido revisada (La- ideal (estado ideal). Cada una de ellas con La mayoría de losra) por lo que no nos detendremos en ella. 23 reactivos, los cuales se pueden agrupar instrumentos que evalúanSolo resaltaremos algunos aspectos relevantes en 8 dimensiones: calidad de vida incluyena la controversia sobre su medición. Se ha varias dimensiones,mencionado que la calidad de vida es (o de- 1. bienestar psicológico, las que los investigadoresbería ser) una evaluación subjetiva, qué tan 2. bienestar físico, y en algunos casos lossatisfecho está el sujeto con su vida. Sin em- 3. ánimo, usuarios de los instrumentosbargo, la mayoría de los instrumentos, inclu- 4. locus de control, han identificado comoye varias dimensiones, las que los 5. relaciones sociales, pertenecientes a lainvestigadores y en algunos casos los usuarios 6. empleo, “calidad de vida”.de los instrumentos, han identificado como 7. actividades e intereses ypertenecientes a la “calidad de vida”. Gene- 8. aspecto económico.ralmente estas dimensiones, que también yahan sido revisadas (Lara y Ponce de León) in- Cada reactivo se responde con una escalacluyen una dimensión física (funcionamien- gráfica, de 10 categorías, con un extremoto y síntomas), una dimensión psicológica y positivo y otro negativo.una dimensión social (funcionamiento yapoyo social). Es decir, hay un traslapo im- Este instrumento fue diseñado para ser em-portante en lo que evalúan los instrumentos pleado en pacientes psiquiátricos no psicóti-de calidad de vida y aquellos que evalúan cos La validez y la confiabilidad se evaluaronfuncionamiento. También ha habido contro- en 129 pacientes con trastorno de ansiedadversia en relación a conceptos como “calidad generalizada y depresión mayor. 179
  • 60. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 Cuadro 4. Coeficientes de correlación de Spearman con otros instrumentos. Perfil de Impacto de la Enfermedad -0.33 a -0.61 Cuestionario General de Salud - 0.44 Escala de Depresión de Hamilton (semana 6) - 0.46 a -0.68 Escala de Depresión de Hamilton (semana 12) -0.58 a -0.71 Escala de Ansiedad de Hamilton (semana 6) -0.20 a -0.33 Escala de Ansiedad de Hamilton (semana 12) -0-51 a -0.65 Subescala de Depresión del HAD (semana 6) -0.68 a -0.86 Subescala de Depresión del HAD (semana 12) -0-50 a -0.81 Subescala de Ansiedad del HAD (semana 6) -0.52 a -0.69 Subescala de Ansiedad del HAD (semana 12) -0.60 a -0.73 Subescala de Extraversión (Eysenck) 0.23 Subescala de Neuroticismo -0.29Se han diseñado instrumentos La confiabilidad se determinó mediante la el día 1 y día 2. Se obtuvo un coeficiente de genéricos para la evaluación prueba-reprueba (coeficiente de correlación correlación intraclase de 0.66-0.89 en las de la calidad de vida y de Spearman). El instrumento se aplicó el diferentes subescalas. específicos para la evaluación día 1 y el día 2 y las correlaciones obtenidas de pacientes con depresión fueron de 0.66 a 0.83. La consistencia interna fue evaluada me- o esquizofrenia. diante el coeficiente alpha de Cronbach. La consistencia interna calculada a través Los resultados fueron 0.91-0.96 en las di- del coeficiente alpha de Cronbach fue de ferentes subescalas. 0.90 a 0.94. LA LISTA PARA EVALUAR La validez, obtenida mediante la correla- LA CALIDAD DE VIDA ción de la calificación total con otros instru- DE LOS ENFERMOS mentos, se muestra en el cuadro 4. ESQUIZOFRÉNICOS (MALM, 1981) Como se observa, la escala de Dunbar tiene Este fue el primer instrumento publicado un traslape grande con instrumentos que para evaluar la calidad de vida de los enfer- evaúan ansiedad y depresión. mos esquizofrénicos; y fue elaborado en un hospital sueco (Malm y col, 1981). EL CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA Y SATISFACCIÓN Según Malm, la calidad de vida no sólo DE ENDICOT significa tener un sentimiento general de felicidad. Sería inconveniente definir sólo Entre los instrumentos Es una escala autoaplicable para explorar subjetivamente la calidad de vida por dos específicos para la evaluación el grado de satisfacción que experimentan razones: 1) se pasaría por alto la anorma- de la calidad de vida los pacientes en varias áreas de su funcio- lidad mental, asumiendo que la felicidad de pacientes con depresión namiento diario. Estas áreas son: salud fí- y la insatisfacción nunca son patológicas y se incluyen la escala de sica, sentimientos subjetivos, trabajo, 2) se impediría distinguir a los privilegia- Dunba y la de Endicott. actividades del hogar, trabajo en la escue- dos de los que están socialmente en des- la, actividades en tiempo libre, relaciones ventaja, proporcionando una excusa para sociales y actividades generales. la inacción. Consta de 93 reactivos los cuales se califican El desafío es poder describir y evaluar las en una escala de 1 a 5 experiencias de los enfermos. Un gran nú- mero de factores materiales y sociales, La confiabilidad fue evaluada mediante la junto con la experiencia subjetiva, contri- prueba-reprueba, el instrumento se aplicó buyen a la calidad de vida integral.180
  • 61. Calidad de vidaSon varias las áreas propuestas por Malm 3. Relaciones humanas (familia, amigos,que deben evaluarse. Por una parte están las intimidad sexual, libertad, discrimina-necesidades que deben ser cubiertas por el ción y alienación). En la evaluación se in-sistema de salud y, por el otro, las que están cluyen sólo las personas que viven: suscubiertas por los otros sistemas: el de reha- padres, su cónyuge, sus hijos, su red socialbilitación, el familiar y el comunitario. (los amigos, los vecinos, los miembros de una sociedad, o de un club).1. La calidad de vida material (habita-ción, ropa y lavado de ropa, alimentos, 4. Dependencia. Se debe evaluar tanto lahigiene, bienes de consumo, privacidad, dependencia económica como la psicológi-belleza ambiental y sin contaminación). ca. Por la dependencia económica se en- Para la evaluación de tiende que el enfermo viva del dinero que le pacientes con esquizofrenia seLa evaluación del lugar se hace de acuerdo proporciona otra persona o el estado. cuenta con la Lista de Malm,con las normas que marca la sociedad a la la Entrevista para Evaluar laque pertenece el enfermo. De acuerdo con Por dependencia psicológica se entiende Calidad de Vida de Lehman,Malm, el enfermo debe tener un departa- que el enfermo necesite de otras personas; la escala de calidad de vidamento propio o un cuarto amueblado con que no pueda vivir sola. de Heinrichs.baño y cocina; luz y calefacción, (obvia-mente esto es lo normal en Suecia). 5. Experiencias internas (experiencias espirituales y religiosas, armonía inte-En este inciso también se incluyen las co- rior, placer de vivir, autorrealización,municaciones y los transportes (teléfono, intereses, contacto emocional, motivoscarreteras, medios de transporte y correo). para vivir, sentimiento de identidad,Estos servicios son particularmente im- paz mental).portantes cuando el paciente acaba de sa-lir del hospital; debe tener un teléfono La evaluación de esta área puede hacerse me-disponible para que pueda solicitar ayuda diante las definiciones operacionales de lascuando la necesite. La comunicación debe escalas psiquiátricas reconocidas. Por ejem-darse en ambas direcciones: es importante plo “el placer de vivir” corresponde al reacti-que el paciente sienta que puede obtener vo “incapacidad de sentir” de la Escala deayuda cuando la necesite, ya sea de día o Psicopatología de Asberg (1978), El “con-de noche. tacto emocional” corresponde a “alteraciones del contacto afectivo” de la misma escala, o al2. Conocimientos, educación, recrea- reactivo “capacidad de empatía” de Hein-ción (periódicos, revistas, libros, radio, richs (1984). Para los “motivos para vivir”televisión, deportes, teatro, cine, arte, también puede usarse esta última escala; pa-música, educación para adultos e infor- ra el “placer de vivir” se puede emplear “an-mación pública). La idea fundamental es hedonia” y para “estimulación-interés”, seproporcionar los estímulos, las habilida- puede emplear la escala de “curiosidad”.des y las oportunidades necesarias paraampliar o preservar los horizontes y las ca- 6. Atención médica (alivio de los sínto-pacidades del individuo. Esto no quiere mas, prevención de las recaídas, preven-decir que deba someterse al pacientes a un ción y alivio de las enfermedadesgran número de “terapias”. físicas): Aunque parezca raro, la atención médica general que se da a los enfermosPara evaluar primero esta área se determi- esquizofrénicos no suele ser igual a la quena el nivel académico del enfermo. Se se le proporciona a otros enfermos ni a losanota la frecuencia con la que lee periódi- demás miembros de la comunidad. Lacos, revistas, libros o ve programas com- atención se enfoca principalmente a lapletos en la televisión. prevención de las recaídas. 181
  • 62. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 7. Recreación. Puede emplearse la Escala pendencia, 6) experiencias internas, 7) sa- de Ajuste de Katz (1963), o se puede re- lud mental, 8) salud física, 9) recreación, gistrar el número de actividades. Estas se 10) trabajo, 11) religión, (Skantze y col, evalúan de acuerdo con los estándares lo- 1992). Con las calificaciones de estas áreas cales, por ejemplo, “ir al cine una o dos se obtiene un índice total de la calidad de veces al mes”. Los “días libres” se marcan vida. La confiabilidad prueba-reprueba de sólo para las personas que están emplea- la puntuación total fue de 0.88. das. Los “viajes” se refieren a los que se ha- cen fuera del área. Esta lista identifica algunas áreas específicas de intervención terapeútica. 8. Trabajo y condiciones en las que se trabaja (empleos de tiempo parcial o La evaluación la puede hacer el paciente o rehabilitación vocacional). La rehabili- un observador. En cualquier caso, la eva- tación vocacional se evalúa de acuerdo luación reflejará la percepción del evalua- con la disponibilidad para trabajar y la dor. Se debe observar si hay discrepancia manera de cumplir con el trabajo. Si es entre los estándares del paciente y las de la necesario, el ajuste ocupacional puede comunidad. Si son los mismos, la evalua- evaluarse con las diferentes escalas que ya ción (satisfactoria-insatisfactoria) se hace existen. Las labores del hogar se marcan por consenso. Si el paciente quiere algo que como empleo “abierto”. esté por abajo o por arriba de los estándares ya sea algo realista, ilusorio o francamente 9. Religión. No hay instrucciones especia- psicótico- se anota en la parte abierta de la les para evaluarla. lista. Por ejemplo, si un paciente que traba- ja en una fábrica no está satisfecho porque Otra área que debe tomarse en cuenta es la quiere ser fotógrafo, el “empleo” se califica que se refiere a la seguridad de los enfermos como satisfactorio, y en la parte abierta se (fuego, delitos, policía, inundaciones, tem- anota su deseo de ser fotógrafo y se califica blores, y seguridad en el hogar y en el traba- como “insatisfactorio”. jo). Los pacientes esquizofrénicos son presa fácil de adictos, estafadores y otros delin- Las percepciones del paciente siempre se cuentes, por lo que es necesario fijarse en las anotan en relación a estándares locales, y el condiciones locales de delincuencia y pro- clínico decidirá si ayuda al enfermo a obte- porcionar servicios especiales de protección ner lo que quiere o lo ayuda a que sus aspi- y apoyo. raciones sean más realistas. Sin embargo, consideramos que calificar de acuerdo con Los desastres naturales se pueden mitigar si los estándares de la comunidad, probable- se usan normas seguras de construcción. Es mente desvirtúe la esencia de la calidad de necesario que los pacientes sepan qué hacer vida, si partimos del hecho de que debería en caso de desastre. ser una evaluación subjetiva. La lista de Malm se basó en una lista sobre La lista puede emplearse como guía para el la calidad del ambiente. Esta lista evalúa el tratamiento o para medir el resultado de último mes. Los estándares están adaptados una intervención. a la comunidad. Posteriormente hizo otra versión de esta lista y la estructuró con 100 Si se emplea como guía para el tratamiento, variables (QLS-100) organizadas en 11 la confiabilidad no será ningún problema. El áreas: 1) vivienda, incluyendo el cuidado de objetivo es identificar las necesidades indivi- la casa, 2) ambiente, incluyendo los servi- duales y las metas, y proponer las interven- cios de la comunidad, 3) conocimientos y ciones adecuadas para obtenerlas. Algunas educación, 4) relaciones humanas, 5) de- áreas se vuelven insatisfactorias conforme au-182
  • 63. Calidad de vidamentan las oportunidades y la asertividad. 1) situación en la vida, 2) familia, 3) rela-Estos cambios se discuten y se evalúan con el ciones sociales, 4) actividades recreativas,enfermo. Así, cuando un apartado se califica 5) trabajo, 6) finanzas, 7) seguridad per-como insatisfactorio, se le ponen nuevas me- sonal, y 8) salud.tas al tratamiento. Excepto en el caso de lasdistorsiones psicóticas, la satisfacción gene- Con este instrumento Lehman intentó de-ralmente corresponde a la mejoría clínica. terminar cuáles son los factores que más se relacionan con la sensación global de bie-Si la lista se emplea para evaluar los resulta- nestar (calidad de vida).dos, los criterios deben definirse operacio-nalmente. Los estándares locales también La entrevista evalúa tres aspectos: indicadoresdeben definirse. objetivos de calidad de vida, indicadores sub- jetivos y la percepción global de bienestar.Es comprensible que los investigadores sepreocupen por la validez y la confiabilidad Los indicadores objetivos de la calidad dede los instrumentos. Pero esto no basta. Los vida se desarrollaron a partir de varias medi-instrumentos deben medir las variables que ciones de recursos y funciones. La validez detengan algún significado para el paciente y construcción de estas escalas se confirmó conpara la sociedad. un análisis factorial de componente principal y se conservaron las escalas con consistenciaSkantze y col (1992) evaluaron la relación interna de alpha de Cronbach mayor a 0.5.que tiene la calidad de vida con los estánda-res de vida de un grupo de enfermos esqui- Los indicadores subjetivos se califican enzofrénicos. La calidad de vida, como ya se una escala de 7 categorías, de “muy mal” amencionó es una evaluación subjetiva, en “muy placentero o satisfactorio”. La consis-tanto que el estándar de vida es objetivo. El tencia interna de estas escalas fue de 0.67 aestándar de vida incluye la evaluación obje- 0.87 y un análisis factorial confirmó la vali-tiva de las habilidades del paciente para dez de construcción de las mismas.cumplir las actividades de la vida diaria yaceptar su dependencia de los demás para Para la medición global del bienestar sevivir en la comunidad. No hubo ninguna emplean tres escalas por separado:relación entre el estándar de vida y la calidadde la misma, lo que sugiere que estos dos as- 1. Una escala de “espantosa” a “excelente”pectos son independientes en este grupo de para responder a la pregunta ¿Cómo perci-enfermos. Algunas variables demográficas se be su vida, en general? Esta pregunta se ha-relacionaron con la calidad de vida: a medi- ce al principio y al final de la entrevista.da que aumentaba la edad, los pacientes di-jeron tener menor calidad de vida; los de 2. Una escala de bienestar formada pormayor nivel académico dijeron tener menor reactivos como: “Durante el mes pasado,calidad de vida y los que tenían empleo di- ¿qué tanto sintió que el futuro parecía espe-jeron tener una mejor calidad de vida. El es- ranzador y promisorio?”tándar de vida de estos pacientes era similaral de la población general de Suecia 3. Escalas de diferencial semántico para el reactivo “Creo que mi vida es…”, (“aburri-ENTREVISTA PARA EVALUAR da-interesante”, “miserable-disfrutable”,LA CALIDAD DE VIDA “no vale la pena-vale la pena”). La confiabi-ANTHONY F. LEHMAN (1982, 1983) lidad de estas escalas fue de 0.74 a 0.87.Lehman desarrolló la Entrevista para Evaluar La evaluación simultánea de las condicionesla Calidad de Vida, que abarca ocho áreas: de vida (indicadores objetivos) y de los ni- 183
  • 64. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 veles de satisfacción (indicadores subjetivos) Se encontraron correlaciones significativas permiten determinar la relación que hay entre la mayoría de los indicadores objeti- entre ambas. vos y subjetivos, pero no en todos. Por ejemplo, la autonomía, que se refiere a La característica de los hogares que más se poder tomar algunas decisiones, como las correlacionó con la satisfacción fue la pri- relacionadas con los alimentos que prefie- vacidad: los que tenían una habitación ren, no se correlacionó con la satisfacción, propia o un lugar privado fueron los que como si para los enfermos no fuera muy se sintieron más satisfechos con las condi- importante tomar las decisiones diarias. Los ciones de vivienda. programas que promueven una mayor au- tonomía entre estos pacientes, tendrían que La satisfacción con las relaciones sociales se vencer primero su falta de motivación. correlacionó con la frecuencia de contactos en los lugares en los que residen, pero no Tampoco se correlacionaron los indicadores con la frecuencia de contactos fuera del área objetivos y subjetivos relacionados con las de su residencia; esto apoya el punto de vis- actividades recreativas. Los pacientes que ta de que las relaciones adentro y afuera de tuvieron más actividades recreativas no es- la casa son dimensiones distintas. Los resul- tuvieron más satisfechos. Esto indica que el tados de este estudio indican que deben aumentar el número de estas actividades no mejorarse las relaciones adentro de la casa. es suficiente para que los pacientes experi- La existencia de un amigo íntimo, sobre to- menten mayor satisfacción. do si reside en la misma casa fue la caracte- rística de las relaciones sociales que más se El hecho de que las correlaciones entre los correlacionó con la satisfacción. indicadores objetivos y subjetivos hayan se- guido la dirección esperada apoya la validez En el área laboral, las correlaciones entre de construcción de estas evaluaciones, que los indicadores objetivos y subjetivos fue- miden cosas similares. Sin embargo, el he- ron elevadas. Entre los que trabajaban, cho de que las correlaciones sean relativa- trabajar más y ganar más se asoció con mente bajas, muestra que los indicadores una mayor satisfacción; esto indica el ele- objetivos y subjetivos corresponden a aspec- mento de recompensa financiera e intrín- tos diferentes de la calidad de vida. seca del trabajo. En cuanto a indicadores objetivos, solo el Varios indicadores objetivos de salud du- trabajo tuvo correlaciones superiores a 0.3 rante el año anterior se correlacionaron con (esto solo se aplicó a los que estaban em- estar satisfechos con su salud. Los pacientes pleados) con el bienestar global. que estuvieron más enfermos y utilizaron más los servicios de salud estuvieron menos Los indicadores objetivos más relacionados satisfechos con su salud. Los que percibie- con el bienestar global fueron: no haber sido ron mejor acceso a los servicios de salud asaltadas, haber usado menos los servicios de estuvieron más satisfechos. Casi todos los atención a la salud, haber tenido contactos pacientes percibieron que era fácil acceder sociales más frecuentes y más íntimos, estar a los servicios médicos, lo que indica que es empleado y tener privacidad en el hogar. más fácil acceder a los servicios médicos que a los servicios legales. Los indicadores subjetivos (satisfacción con las áreas de la vida) estuvieron más Al comparar las condiciones objetivas de correlacionados con el bienestar subjetivo. vida con la satisfacción con éstas, no se Las correlaciones más altas fueron en las observó desacuerdo en ninguna de las áreas de salud, en las actividades recreati- áreas evaluadas. vas y en las relaciones sociales.184
  • 65. Calidad de vidaEn conclusión, los indicadores subjetivos validez que deben ser tomados en cuenta.de la calidad de vida en áreas específicas de Requieren una autoevaluación relativa-la vida fueron mejores predictores del bie- mente estable de las condiciones de vidanestar global que los indicadores objetivos. que está influida por las expectativas, las ex-Tres indicadores objetivos de calidad de vi- periencias anteriores y la percepción de lasda y cuatro indicadores subjetivos fueron condiciones actuales. Para que sean válidas,los que más se relacionaron con el bienestar es necesario que estas mediciones no cam-global de los enfermos: bien dramáticamente en poco tiempo, ex- cepto cuando ocurran cambios en las1. Haber sido asaltado el año anterior condiciones de vida. Se ha establecido la2. Haber acudido a los servicios médicos validez de construcción de las mediciones El impacto o carga (burden) durante el año anterior globales empleadas en este estudio, sin em- producida por la enfermedad3. La frecuencia de contactos sociales ín- bargo, es necesario determinar su estabili- se calcula sumando la muerte timos dad en el tiempo y su sensibilidad al prematura y los años vividos4. La satisfacción con su salud cambiar las condiciones objetivas de vida. con discapacidad (disability)5. La satisfacción con el tiempo dedica- por lo que es necesario medir do a la recreación También es necesario determinar el impacto la discapacidad6. La satisfacción con sus relaciones so- que tiene la psicopatología en los indicado- ciales y res subjetivos de calidad de vida, particular-7. La satisfacción con sus condiciones fi- mente si se van a emplear en personas con nancieras trastornos psiquiátricos conocidos.Más que intentar determinar cuáles indica- LA ESCALA DE CALIDAD DE VIDAdores (objetivos o subjetivos) tienen mayorvalidez, lo que importa es reconocer que es- Evaluación del síndrome de déficittos dos tipos de indicadores miden aspectos esquizofrénico Douglas W.Heinrichsdiferentes y complementarios de la expe- et al. 1984riencia del paciente. En el caso de los esquizofrénicos hay unaLos indicadores objetivos suelen ser más continuidad en las deficiencias premór-atractivos porque son tangibles y reflejan bidas, mórbidas iniciales y déficits fun-normas aceptadas de funcionamiento y cionales postpsicóticos. Este deterioro en elestilo de vida, y se refieren a condiciones funcionamiento se llama sintomatología deambientales y conductas que pueden mane- déficit. Aunque menos dramáticos y másjarse en los programas de atención a estos difíciles de describir con precisión, los sín-pacientes. Su principal desventaja es que di- tomas de déficit son a menudo los que máscen poco acerca de cómo sienten los pacien- duran y los que más incapacitan a los enfer-tes que es su vida, por lo que se omite su mos. Desafortunadamente, estos síntomasparticipación (o sus preferencias) en la pla- de déficit han sido los más resistentes a losneación y evaluación de programas para tratamientos convencionales.ellos. A la inversa, los indicadores subjeti-vos, aunque nos dicen directamente en qué De acuerdo con Heinrichs, los instrumen-áreas se encuentran satisfechos los enfer- tos para evaluar los síntomas negativos nomos, poco dicen acerca de las condiciones son adecuados para evaluar el estado deobjetivas que podrían mejorarse. Por lo déficit, porque, aunque se traslapan, notanto, es necesario emplear ambos tipos de son idénticos.indicadores siempre que sea posible. La escala de calidad de vida desarrollada porLas evaluaciones subjetivas de la calidad de este autor consta de 21 reactivos sobre losvida, por otro lado, presentan problemas de síntomas y el funcionamiento durante las 4 185
  • 66. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 semanas anteriores. Debe ser administrada ciales; implica la evaluación de la capacidad por un clínico entrenado y requiere aproxi- para manejarse en la intimidad, contra la madamente de 45 minutos para ser contes- participación pasiva; la evitación contra el tada. Cada reactivo se califica con una escala retraimiento (este es un juicio evaluativo). de 7 categorías y requiere del juicio del clíni- co para ser contestado. Cada reactivo se 3. Desempeño del rol compone de tres partes: 1) la descripción de lo que se va a evaluar (por ejemplo, “las re- Evalúa su papel como trabajador, estudian- laciones íntimas”: este reactivo evalúa las re- te, ama de casa/padre. Además de evaluar laciones cercanas con personas con las que se el nivel de funcionamiento, se evalúa el ni- interactúa, que no sean la familia inmediata; vel de logro, el grado del subempleo por las excluye a los trabajadores de salud mental), características y oportunidades del paciente, 2) algunas preguntas para evaluar este tema y su satisfacción derivada de esto. (por ejemplo: ¿Tiene amigos muy cercanos? ¿Habla de cosas personales con ellos?) y 3) la 4. Posesiones y actividades escala de evaluación: “0, virtualmente au- sente” a “6, involucramiento adecuado, y re- Una participación adecuada en la comuni- laciones cercanas con más de una persona”. dad se refleja en la posesión de algunos ob- jetos y en comprometerse a llevar a cabo Esta escala está diseñada para evaluar los as- algunas actividades regulares. pectos más insidiosos de la esquizofrenia. Se refiere, principalmente, a los sujetos que vi- Es evidente que las alteraciones en las rela- ven fuera de las instituciones, aunque puede ciones interpersonales y en el papel desem- adaptarse a los sujetos institucionalizados. peñado por el enfermo pueden tener otras causas diferentes al síndrome deficitario del Es apropiada para el enfoque fenomenoló- esquizofrénico, y el evaluador debe tener es- gico de los autores, en el que la única fuen- to en cuenta. Por ejemplo, la disminución te de información adecuada es el paciente. de la actividad social como resultado de una lesión física no debe atribuirse al síndrome Los reactivos se integran en 4 subescalas: deficitario del esquizofrénico. 1. Estructura intrapsíquica. Los autores proponen esta escala como una medida de desenlace o resultado y como Evalúa la conación, cognición y afectividad una medición de cambio, en la evaluación que frecuentemente están alteradas en el sín- de las intervenciones y en la descripción del drome de déficit del esquizofrénico. Evalúa curso de la enfermedad. los propósitos, la motivación, la curiosidad, la empatía, la capacidad para experimentar Estandarizando los juicios clínicos impor- placer y la interacción emocional. Estas ca- tantes que a menudo se dejan de lado en el pacidades son la base para que se puedan cuidado y estudio de los esquizofrénicos, el construir las relaciones interpersonales y el empleo de escalas de calidad de vida mejo- rol de funcionamiento (instrumental). Las ra el entrenamiento y enriquece los datos de deficiencias en esta área provocan deficien- las investigaciones clínicas cias en las otras. Las características psicométricas-clinimétri- 2. Relaciones interpersonales cas de esta escala son adecuadas. Se ha visto que se correlaciona con la escala de Lehamn. Evalúa la experiencia interpersonal y social. Muchos de los reactivos van más allá de la La confiabilidad interobservador de las su- cantidad o frecuencia de los contactos so- bescalas es la siguiente: estructura intrapsí-186
  • 67. Calidad de vidaquica 0.84, relaciones interpersonales 0.87, de dificultad. Las relaciones interperso-papel instrumental 0.94, posesiones y acti- nales requieren de un desempeño ade-vidades 0.94, total .88 (Heinrichs, 1984). cuado para recibir recompensas, ser atractivo, tener intereses recíprocos, etc.Otros autores han descrito indicadores de 9. Trabajo en casa: ir de compras, mante-confiabilidad interobservador muy simila- ner la casa, preparar las comidasres. Browne y col. (1996) encontraron 10. Capacidad laboral: las habilidades re-coeficientes de correlación intraclase tan- queridas para conseguir y mantenerto para el total como para las subescalas de un trabajo.0.92 a 0.98. 11. Trabajo: calidad del trabajo, motiva- ción, cooperación con los compañerosCALIDAD DE VIDA de trabajo, capacidad para aceptar laDE LOS USUARIOS supervisión.DE LOS PROGRAMAS DE SALUD 12. Uso recreativo del tiempo libre: activi-MENTAL BIGELOW, 1991 dades creativas o de automejoramiento, actividades que beneficien a otros, acti-Este instrumento se diseñó específica- vidades que satisfagan las necesidadesmente para evaluar los resultados de los personales.programas de salud mental. Consta de 13. Consecuencias negativas del uso de al-263 reactivos que evalúan 14 componen- cohol y 14. Consecuencias negativas deltes de la calidad de vida. uso de drogas: los problemas del estado La Organización Mundial de ánimo, de salud, de capacidad para de la Salud ha desarrollado1. Malestar psicológico: incluye ansie- controlar la conducta y la capacidad pa- instrumentos genéricos que dad, depresión, hostilidad y trastornos ra desempeñar el rol social relacionadas se emplean para la evaluación somáticos. con el uso de alcohol o drogas. de personas en cualquier2. Bienestar psicológico: incluye placer, condición de salud. Los optimismo, tranquilidad y alegría La consistencia de estas escalas fluctuó en- WHOQL 100 y WHOQL3. Tolerancia al estrés: habilidad para tole- tre 0.054 para las interacciones interper- breve, que permiten rar y luchar contra el estrés sonales y 0.977 para las consecuencias evaluaciones internacionales4. Satisfacción de las necesidades básicas: negativas del uso del acohol. de la calidad de vida. alojamiento, comida, ingresos econó- micos, transporte y atención médica. CUESTIONARIOS DE CALIDAD5. Independencia: vivir en la comuni- DE VIDA DE LA ORGANIZACIÓN dad, tomar sus propias decisiones cada MUNDIAL DE LA SALUD día, contender con las contradicciones diarias (incertidumbre), con el estrés y En 1991 la Organización Mundial de la las presiones. Salud inició el proyecto para desarrollar6. Interacciones interpersonales: evalúa la un instrumento de calidad de vida. El satisfacción con la necesidad de afilia- grupo WHOQoL (World Health Organi- ción. La aceptación y el apoyo de la co- zation Quality of Life) en colaboración munidad dependen de que se lleven con 15 centros alrededor del mundo desa- bien con los conocidos, los amigos y los rrollaron en 1993 dos instrumentos para familiares. medir la calidad de vida: WHOQL 1007. Papel como pareja (esposo): es la opor- (Cuadro 5) y WHOQL breve, para lograr tunidad para lograr la afiliación, la es- una evaluación internacional de la calidad timación y la satisfacción de otras de vida, para investigar y comparar la ca- necesidades. lidad de vida en diferentes culturas, que8. Apoyo social: consiste en tener con fuera aplicable en diferentes enfermeda- quien compartir los buenos momentos des, en diversos estratos socioeconómicos, y en quién apoyarse en los momentos y en todos los grupos de edad. 187
  • 68. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 Cuadro 5. Subescalas del WHOQOL 100 Salud física Energía y fatiga Dolor y molestia Sueño y descanso Psicológica Imagen y apariencia Sentimientos negativos Sentimientos positivos Autoestima Pensamiento, aprendizaje, memoria y concentración. Nivel de independencia Movilidad Actividades de la vida diaria Dependencia a medicamentos y ayuda médica Capacidad para el trabajo Relaciones sociales Relaciones personales Apoyo social Actividad sexual Medio Ambiente Origen del financiamiento Libertad, seguridad física, social, cuidados de salud, accesibilidad y calidad Hogar Oportunidad para adquirir nueva información y habilidades Recreación, clima Transporte Creencias personales, espirituales, religiosasPara medir el estado de salud, Estos instrumentos pueden ser usados en ción con el SF 36 y el SQLP (Francia) sien-se ha empleado la forma breve una gran variedad de culturas, en la comu- do de moderada a alta.(Bonomi 2000). (SF-36) del instrumento del nidad o con enfermos. Son sensibles a pro-Estudio de Resultados Médicos grama de intervención, y a cambios en el La validación que se realizó en Gran Bre- (Medical Outcome Study). tiempo relacionados con circunstancias es- taña demostró una consistencia interna pecíficas de la vida (Bonomi 2000) elevada. Se exploró si las características so- ciodemográficas afectaban la forma de Se desarrollaron en varias etapas. Se selec- respuesta al instrumento. En la dimensión cionaron 100 reactivos, que se agruparon psicológica se observó que los hombres re- en 24 factores relacionados con la calidad portaban mejor calidad de vida, los ancia- de vida que a su vez se incluyeron en 6 su- nos reportaron mejor estado psicológico, bescalas. El WHOQL breve está formado social, en el medio ambiente y en la salud por 4 subescalas (Harper 1996). relacionada con la calidad de vida que en los individuos jóvenes. Los jóvenes son La validez y la confiabilidad de estos instru- más independientes que los ancianos. Se mentos se han probado en diferentes centros. concluyó que la edad se relaciona con di- Puede ser utilizado en la práctica médica, en versos aspectos de la calidad de vida ( Ske- la investigación y en las políticas de salud. Se vington 1999). encuentra traducido a 20 idiomas. Puede medir los cambios en la calidad de En los estudios de validez y consistencia en vida sobre el curso de un tratamiento. Uti- los Estados Unidos se obtuvo una consis- liza cinco puntos en escalas tipo Likert para tencia interna de 0.82-0.95 y una reprodu- todos los reactivos del instrumento, es au- cibilidad de 0.83 a 0.96. La validez de toaplicable con una duración aproximada constructo fue demostrada por su correla- de quince minutos. (Harper 1996).188
  • 69. Calidad de vidaCuadro 6. Subescalas del WHOQOL breve Dimensiones Áreas dentro de las dimensiones 1. Salud Física Actividades de la vida diaria Dependencia a medicamentos o sustancias Energía y fatiga Movilidad Dolor y descontento Sueño y descanso Capacidad para el trabajo 2. Psicológica Imagen corporal y apariencia Sentimientos negativos Sentimientos positivos Autoestima Espiritualidad, religión, creencias Pensamientos, aprendizaje, memoria y concentración 3. Relaciones Sociales Relaciones personales Apoyo social Actividad sexual 4. Medioambiente Fuente financiera Libertad, seguridad Accesibilidad y calidad de los servicios sociales y de salud Ambiente del hogar Oportunidades para adquirir nueva información Actividades de recreación Medioambiente físico TransporteEl WHOQL 100 es muy largo para el uso Puede evaluar cambios en la calidad de vidapráctico, por lo que se desarrolló una ver- en el curso de tratamientos.sión breve (Cuadro 6), con un total de 26variables. Se incluyó una pregunta de cada En la versión breve, las puntuaciones mul-una de las 24 áreas del WHOQL 100 mas tiplicadas por cuatro para que resultendos que evalúan globalmente la calidad de comparables a las del WHOQOL 100.vida y la percepción de la salud. Las puntuaciones elevadas indican una ele-EL WHOQL breve ha sido traducido a 19 vada calidad de vida.idiomas, puede ser autoadministrado o ad-ministrado por un entrevistador. Presenta 4 ENCUESTA DEL ESTADOdimensiones, se excluyen el nivel de inde- DE SALUD SF-36pendencia y las creencias. Probablemente el instrumento mas em-Tiene una correlación de 0.9 con el pleado para medir el estado de salud sea laWHOQL 100. Tiene validez de criterio y forma breve (SF-36, Short Form) del ins-discriminante así como consistencia en la trumento del Estudio de Resultados Mé-prueba contra-prueba (Harper 1998). dicos (Medical Outcome Study).Puede utilizarse cuando una evaluación bre- Este instrumento fue construido para lave de la calidad de vida es apropiada, como investigación del estado de salud en el Estu-en la clínica, estudios epidemiológicos y en- dio de Resultados Médicos (Medical Out-sayos clínicos. come Study) en donde se demostró su 189
  • 70. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 validez y confiabilidad. Fue diseñada para el 6. Funcionamiento social 2 uso en la práctica clínica, en investigación, 7. Rol emocional 3 evaluaciones de políticas de salud e investi- 8. Salud mental 5 gaciones en la población general. 9. Transición de salud 1 Existen 6 versiones en castellano desarrolla- 1. Funcionamiento Físico: Incluye esfuerzos das para México, Argentina, Colombia, Es- para levantar, traer comestibles de la tienda, paña, Honduras y la población México – subir escaleras, ponerse de rodillas, caminar Americana de EUA. moderadas distancias, se puede estimar la severidad de cualquier limitación. Detecta Este instrumento ha sido ampliamente eva- la presencia y extensión de las limitaciones luado tanto psicométrica como clínicamente. físicas. En cuanto a su validez, distingue entre pa- 2. Rol Físico: se refiere a las limitaciones de cientes con y sin condiciones crónicas, discri- salud relacionadas con el trabajo, es más mina a grupos con diferentes condiciones aplicable para individuos retirados y dis- médicas y psiquiátricas, detecta niveles de tingue de las limitaciones entre la salud fí- gravedad en los diagnósticos médicos y refle- sica y mental. ja cambios asociados con cambios en la seve- ridad de la enfermedad. (Sullivan 1995) 3. Dolor: se refiere a la frecuencia del dolor y malestar por el mismo, así como la extensión Esta escala es autoadministrada, puede ser e interferencia con las actividades normales. administrada por teléfono o también admi- nistrada por un entrevistador. Se aplica a 4. Percepción de Salud en General: utiliza personas de 14 años y más. Ha sido utiliza- un reactivo para interrogar sobre si la sa- da en estudios de ancianos, con escasos re- lud se percibe como excelente o pobre, y cursos, escolaridad baja, enfermos crónicos 4 del cuestionario de percepciones de sa- con resultados confiables (Ware 1992). lud. Detecta cambios en la percepción de salud actual y en la del año anterior (Wa- En México se utiliza la versión 1.1 la cual si- re 1992). guió un procedimiento estandarizado de traducción y retraducción por expertos así 5. Vitalidad: mide el nivel de energía y fati- como análisis de grupos representativos. ga, fue adicionado para capturar mejor las (Zúñiga 1999) diferencias en el bienestar subjetivo. Contiene 36 preguntas con un tiempo 6. Funcionamiento Social: evalúa los efectos promedio de aplicación de 8 a 12 minu- de la salud relacionada con las actividades tos. Las respuestas a cada pregunta se co- sociales, la escala evalúa el impacto de la sa- difican y se recodifican y los resultados se lud física o problemas emocionales en la ac- presentan en una escala de 0 para peor sa- tividad social. lud y de 100 para mejor salud. 7. Rol emocional : problemas con el trabajo Consta de las siguientes dimensiones de o con otras actividades diarias como resul- salud: tado de problemas emocionales 1. Funcionamiento físico 10 8. Salud mental: fue construida con pregun- 2. Rol físico 4 tas sobre las principales áreas de salud men- 3. Dolor 2 tal como son: ansiedad, depresión, pérdida 4. Salud general 5 de la conducta o control emocional y bie- 5. Vitalidad 4 nestar psicológico.190
  • 71. Calidad de vida9. Transición de salud: describe la transición Algunos de estos instrumentos son: el Perfilde la percepción respecto al mejoramiento de Moskowitz y McCann, el de Barthel, deo empeoramiento del estado de salud. (Zú- Katz, de autocuidado de Kenny, de Estadoñiga 1999). Funcional de Forer, el de Impacto de la En- fermedad, el de Discapacidad de Londres,En México se ha demostrado su consisten- el Perfil de Salud de Duke, el de Notting-cia y validez,no se encontró evidencia para ham el de Dartmouth y probablemente losmodificar los algoritmos, (Zúñiga 1999). mas empleados, los del consorcio del Pro- yecto Internacional para la Evaluación de laEVALUACIÓN Calidad de Vida, SF-36, SF-20, SF-12.DE LA DISCAPACIDAD En 1990 la Depresión Mayor Las alteraciones en el funcionamiento se Unipolar ocupó el 4o. lugarLa revisión de los instrumentos mencio- evalúan en tres niveles: 1) deterioro (im- en impacto de la enfermedadnados, tanto de calidad de vida como de pairment) o reducción en las capacidades fí- y para 2020 ocuparáestado de salud, indica que el denomina- sicas o mentales, 2) cuando los efectos del el 2o. lugar, después de lador común a todos ellos es que evalúan, el deterioro no se corrigen, se produce la dis- enfermedad coronariafuncionamiento de los sujetos en tres capacidad, y 3) la restricción de una perso- isquémica.grandes áreas: el funcionamiento físico, na para realizar una función de manerapsicológico y social. considerada normal. La discapacidad puede o no limitar la capacidad del individuo pa-Las deficiencias en el funcionamiento es lo ra desarrollar normalmente su función so-que se considera discapacidad. cial, dependiendo de la severidad de la discapacidad y de lo que la persona deseaLa evaluación de la “discapacidad” durante hacer. El tercer aspecto se refiere a lo que so-mucho tiempo se limitó a los enfermos con lía llamarse “handicap”, traducida comorestricciones físicas. Sin embargo, actual- minusvalía y que alude a una desventaja so-mente se reconoce que otras condiciones cial derivada de una discapacidad.producen aun más discapacidad. La Clasificación Internacional del Funcio-En 1990 la Depresión Mayor Unipolar namiento, la Discapacidad y la Saludocupó el 4o. lugar en impacto de la en- (CIF) es la revisión de la Clasificación In-fermedad y para 2020 ocupará el segun- ternacional del Deterioro, Discapacidad ydo lugar, después de la enfermedad Minusvalía (International Classificationcoronaria isquémica. of Impairments, Disabilities, and Handi- caps) publicada por la OrganizaciónEl impacto o carga (burden) producida Mundial de la Salud en 1980. Fue conce-por la enfermedad se calcula sumando la bida como una herramienta de comunica-muerte prematura y los años vividos con ción entre diferentes disciplinas y es útildiscapacidad (disability). para valorar la situación clínica. Propor- ciona descripciones funcionales y datosEsto plantea la necesidad de medir la disca- cuantificables.pacidad. Se basa en el concepto de que enfermedadEn los últimos años han proliferado los y discapacidad son constructos diferentes,instrumentos para la medición de disca- que pueden ser medidos independiente-pacidad, algunos para la evaluación de mente. El nivel de discapacidad no debecondiciones específicas y otros han sido ser visto automáticamente como un indi-desarrollados para ser empleados en dife- cador de la severidad de la enfermedad. Serentes condiciones, cada uno enfatizando puede tener una enfermedad con diferen-diferentes aspectos de la discapacidad. tes grados de severidad (diabetes, depre- 191
  • 72. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 sión, etc.) y las discapacidades no estar re- 3. Capacidad para moverse en su alrededor lacionadas a la severidad. o entorno Es importante señalar que aunque hay 4. Cuidado personal: evalúa la dificultad en compatibilidad conceptual entre “calidad su cuidado personal. de vida” y “discapacidad”, la “calidad de vida” alude a lo que la gente siente acerca 5. Relación con otras personas: evalúa la difi- de su enfermedad o las consecuencias de cultad para relacionarse con los demás la misma, es una concepción del “sentirse bien” subjetivamente. Por otro lado, los 6. Actividades de la vida diaria: evalúa la di- El Cuestionario para la conceptos de enfermedad/discapacidad se ficultad para realizar los quehaceres de la ca-Evaluación de Discapacidades refieren a signos objetivos y exteriorizados sa, y cuidar de las personas que conviven de la Organización Mundial en el sujeto. con el paciente o que le son cercanas. de la Salud (WHO-DAS) valora el nivel y la evolución La Organización Mundial de la Salud tam- 7. Actividades escolares o de trabajo: evalúa la de la discapacidad. bién ha trabajado en el desarrollo del Ins- dificultad que hay en relación a actividades trumento de Evaluación de Discapacidades escolares o de trabajo. (WHO-DAS por sus siglas en inglés) por medio del cual se evalúan las consecuencias 8. Participación en la sociedad: evalúa la di- de la enfermedad de manera estructurada y ficultad relacionada a su participación en de acuerdo a la CIF. la sociedad y el impacto que el problema de salud ha tenido sobre el paciente y su Actualmente se cuenta con una versión en familia. español en proceso de validación. Escala de funcionamiento psicosocial Cuestionario del funcionamiento y la discapacidad (WHODAS) Se realiza en forma de una entrevista se- miestructurada. Está compuesta por 5 áreas El Cuestionario para la Evaluación de de evaluación: Discapacidades de la Organización Mun- dial de la Salud (WHODAS) (por sus si- 1. ocupacional, glas en inglés, World Health Organization 2. social, Disability Assessment Scale) evalúa el ni- 3. económica, vel de deterioro y la evolución del deterio- 4. sexual y ro a discapacidad, dependiendo de si la 5. familiar. severidad limita o no la capacidad del in- dividuo de desarrollar su función social. Las preguntas incluidas en estas áreas se Está constituida por 8 áreas que son eva- califican con una escala de cinco catego- luadas por un entrevistador: rías: 1) muy satisfecho, 2) satisfecho, 3) neutral o indiferente, 4) insatisfecho, 5) 1. Total: evalúa la salud física (enfermedad muy insatisfecho. El período de evalua- o lesión), la salud mental (desde estrés cau- ción puede variar de acuerdo al tipo de es- sado por problemas de la vida diaria hasta tudio que se pretenda realizar. Se califica formas específicas de trastornos mentales, cada área y se obtiene un promedio global. problemas relacionados con alcohol o dro- El promedio de “1”, indica un adecuado gas), y, la salud en general. funcionamiento, mientras que el de “5” traduce un mayor deterioro del funciona- 2. Comprensión y comunicación: evalúa la di- miento. La validación de la escala, realiza- ficultad en relación a la comprensión y co- da por el mismo autor, reportó un alto municación del paciente con los demás. grado de confiabilidad y validez. ■192
  • 73. Apoyo socialE l apoyo social se define en términos La medición del apoyo social incluye el as- de la disponibilidad de personas en pecto funcional y cualitativo, más que el las que el sujeto confía, en quienes número de contactos sociales.puede apoyarse y quienes hacen que sesienta protegido y valorado como persona. El apoyo social que se deriva de las redes sociales, es importante para el bienestar de El apoyo social tiene unEl concepto de apoyo social debe distin- los individuos, sobre todo en los momen- efecto positivo en el estadoguirse de otro muy relacionado, la red so- tos de estrés, transición o crisis. de salud y sirve como uncial. Esta se refiere al papel que el sujeto amortiguador o modificadordesempeña en diferentes ambientes y a las Actualmente se acepta que el apoyo social de los efectos del estrésligas del individuo con amigos, familiares o tiene un efecto positivo en el estado de sa- en la salud mental y físicaconocidos. Se puede considerar que la red lud y sirve como un amortiguador o mo- del individuo.social es la estructura a través de la cual se dificador de los efectos del estrés en laproporciona el apoyo social. Idealmente salud mental y física del individuo, por louno pertenece a diversos grupos de apoyo que el apoyo social tiene un efecto protec-en el hogar, trabajo, iglesia y sitios de re- tor para numerosas enfermedades.creación o distracción. Cualquier indivi-duo pertenece a diversas redes de apoyo Las variables que son útiles para explicar elvariando la intensidad del contacto. apoyo social son: la ocupación, el salario, la educación y la residencia, las cuales reflejanUna de los primeros instrumentos para la las oportunidades para pertenecer a gruposevaluación del apoyo social fue el Indice de apoyo. Para medir la red de apoyo socialde Berle publicado en 1952. Por más de se puede utilizar la presencia de la familia,30 años las únicas mediciones de apoyo amigos y miembros en varias organizaciones.social fueron indirectas como el estado ci-vil u otras variables sociodemográficas. Tradicionalmente la familia era el mayor apoyo, actualmente la reducción de la fer-El apoyo puede ser de varios tipos. Sherbour- tilidad y las familias menos numerosasne y Stewart distinguen cinco categorías: han conducido a que se busque apoyo con los amigos y vecinos.1. proporcionar apoyo emocional, amor y empatía La evaluación del apoyo social es comple-2. proporciona apoyo instrumental, tan- jo debido a que se trata de un constructo gible multidimensional y cada aspecto que lo3. proporcionar información, guía o re- compone tendrá efectos distintos sobre el troalimentación sobre la conducta bienestar de los sujetos.4. ofrecer apoyo para ayudar a la persona a su propia autoevaluación Existen tres formas para evaluar el apoyo5. proporcionar compañía en actividades social: recreativas. 1. La evaluación de la integración social,La medición de la red social se basa en la que son el número de relaciones delexistencia y cantidad de relaciones sociales sujeto con otros individuos.(número de amigos y familiares) y en la 2. Análisis de redes, se evalúa todo elcercanía de los miembros de la red. campo social del sujeto 193
  • 74. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 3. Enfoque perceptual, es la evaluación 82% de la varianza de la disponibilidad y subjetiva del apoyo percibido. el 72% de la puntuación de satisfacción. La elección del tipo de evaluación depen- La correlación entre ambas calificaciones derá de los objetivos de la investigación, ha sido de 0.21 a 0.34, lo que indica que para obtener un conocimiento global se son dos variables independientes. investigará sobre las redes, si se investiga sobre salud y bienestar, las medidas fun- Se han correlacionado ambas calificaciones cionales serán mejores. con variables relacionadas, lo que a juicio de los autores apoyan la validez del instrumen- CUESTIONARIO to. Por ejemplo, la satisfacción ha correla- DE APOYO SOCIAL cionado con medidas de depresión (-0.22 a –0.43) y con optimismo (0.57).La validez de los cuestionarios El Cuestionario de Apoyo Social de Sarason de apoyo social se ha (1983) cuantifica la disponibilidad (percep- Sarason (1987) desarrolló una versión abre- determinado mediante la ción de que hay suficiente gente disponible viada con 6 preguntas. El alfa de Cronbach correlación de los mismos con en caso de necesidad) y la satisfacción con el ha sido de 0.90 y 0.93 y la correlación con cuestionarios que evalúan apoyo social del que se dispone. la versión completa es de 0.95 y 0.96.constructos relacionados comodepresión, optimismo, soledad, Es un cuestionario autoaplicable de 27 EL escrutinio de apoyo social del estudio funcionamiento marital. preguntas con dos partes, en la primera se de resultados médicos. pide al sujeto que enliste a las personas a las que podría acudir en caso necesario El Escrutinio de apoyo Social es un cues- (disponibilidad) y en la segunda parte que tionario autoadministrado que evalúa la indique el grado de satisfacción con el disponibilidad de apoyo social. apoyo disponible. Está formado por 19 reactivos que cubren Para cada pregunta se lista un máximo de 5 dimensiones de apoyo: 9 personas y la satisfacción se califica con una escala de 6 categorías: muy satisfecho 1. Apoyo emocional a muy insatisfecho. 2. Apoyo informativo 3. Apoyo tangible El apoyo total se obtiene promediando el nú- 4. Interacciones sociales positivas mero de personas disponibles en cada situa- 5. Afecto ción y la satisfacción con el apoyo es el promedio de satisfacción en las 27 preguntas. Como las dos primeras dimensiones se ca- lifican juntas, se obtienen cuatro subesca- El alfa de Cronbach (consistencia interna) las. El promedio de éstas proporciona una de la disponibilidad de apoyo es de 0.97 y calificación total de apoyo. para la satisfacción es de 0.94. En este Escrutinio no se pregunta sobre La consistencia prueba-contrapueba ha si- quién proporciona el apoyo sino con qué do de 0.90 para la disponibilidad y de frecuencia el apoyo está disponible. 0.83 para la satisfacción, en pruebas apli- cadas en un intervalo de 4 semanas. La escala de respuestas está formada por cinco categorías, desde “nunca” a “todo el La validez se ha determinado con diferen- tiempo”. tes aproximaciones. En análisis factoriales de las dos dimensiones por separado se El alfa de Cronbach (consistencia interna) obtuvo un factor principal que explicó el de la calificación total es de 0.97 y de las su-194
  • 75. Apoyo socialbescalas es de 0.91 a 0.96. La confiabilidad Aunque inicialmente incluía 14 varia-pureba-contraprueba fue de 0.78 para la ca- bles, las que correspondían a la cantidadlificación total y de 0.72 a 0.76 para las su- de apoyo y al apoyo instrumental fueronbescalas en un intervalo de un año. eliminadas por ser inconsistentes por lo que actualmente este cuestionario estáSe han realizado estudios de validez de formado por 8 variables agrupadas enconstructo correlacionando el escrutinio dos subescalas.con variables relacionadas como la sole-dad (r= - 0.53 a – 0.69), funcionamiento La escala de respuestas tiene 5 categoríasmarital (r=0.38 a 0.57) entre otras. que van desde: “tanto como me gustaría” a “mucho menos de lo que me gustaría”. El instrumento más empleadoCUESTIONARIO DE APOYO es el Cuestionario Duke, queSOCIAL FUNCIONAL DUKE-UNC Sumando todos los reactivos se obtiene además de ser adecuado desde un total, también pueden obtenerse califi- el punto de vista clinimétrico,Este Instrumento fue diseñado por Broad- caciones de las dos subescalas.. tiene la ventaja de ser el máshead de la Universidad Duke de Durham, breve de los cuestionarios deCarolina del Norte. Responde a las necesi- La escala fue validado en España en 1991 apoyo social, por lo que puededades de evaluación del apoyo social y to- por De la Revilla en la consulta de primer ser empleado rutinariamentema en cuenta que éste tiene efecto positivo nivel de atención. Posteriormente Bellón en la práctica cllínica.directo en el estado de salud y sirve como Saameño, realizó un estudio de validez yun amortiguador o modificador de los confiabilidad denominando al cuestiona-efectos del estrés psicosocial y físico en la rio Duke –UNC-11.salud física y mental de los individuos.(Broadhead 1988). La consistencia interna fue de 0.90.El Cuestionario Duke es autoadministrado, La confiabilidad del cuestionario se deter-las variables se responden con una escala Li- minó mediante una prueba-contrapruebakert, con puntuaciones del 1 al 5. Es multidi- con dos semanas de intervalo; los coefi-mensional e incluye mediciones cuantitativas cientes de correlación para cada uno dey funcionales, evalúa el apoyo percibido, es los reactivos fue de 0.50 a 0.77.breve y se administra en pocos minutos. Para la validez de constructo se contras-Es un cuestionario diseñado para el uso en taron una serie de hipótesis avaladas enestudios de la población de atención pri- la literatura: las personas mayores de 40maria, y permite estudiar los efectos del años tienen un menor apoyo social, losapoyo social en la salud y la interacción viudos, separados y divorciados presen-del apoyo social con otros determinantes tan un grado menor de apoyo social quede salud. (Broadhead 1988) los casados, el que vive solo percibe un peor apoyo social. Hipótesis que fueronEvalúa cuatro dimensiones de apoyo confirmadas en el estudio.1. Cantidad de apoyo Además de ser adecuado desde el punto de2. Apoyo confidencial (indica una rela- vista clinimétrico, este Cuestionario tiene la ción de confianza) ventaja de ser el más breve de los cuestiona-3. Apoyo afectivo (demostraciones de rios de apoyo social. Esta característica lo amor, cariño y empatía) hace adecuado para ser empleado rutinaria-4. Apoyo instrumental mente en la práctica clínica. ■ 195
  • 76. Evaluación en Geriatría“Anciano”, de acuerdo al Diccionario de EVALUACIÓN DEL ÁREAla Real Academia de la Lengua Española COGNITIVAes un adjetivo que se aplica a las “personasde mucha edad”. Evidentemente, la “mu- Cualquier estudio en el que estén inclui-cha edad” puede ser definida de diferentes dos ancianos, deberá incluir una medi-formas. En este capítulo se incluirán los ción del estado cognitivo. En el anciano debeinstrumentos que se han empleado en tra- medirse el funcionamientobajos realizados con personas de por lo Los instrumentos mas empleados son el cognitivo, el estado afectivo,menos 60 años, que convencionalmente Examen Mental Breve (Mini-Mental State el funcionamiento físico;se acepta para identificar a los ancianos. Examination) desarrollado por Folstein y la satisfacción con la vida, col. (1975) y el Examen Mental Abreviado (calidad de vida)Se debe tomar en cuenta que además de (Abbreviated Mental Test Score) desarrolla- y el apoyo social.cualquier condición que puede estar pre- do por Hodkinson (1972) a partir del ins-sente en las personas de cualquier edad, trumento empleado por Blessed (19689.con mayor frecuencia, los ancianos pueden Para el diagnóstico de demencia en estudiospresentar disminuciones de la agudeza vi- epidemiológicos en comunidad y para lasual o auditiva, incontinencia, etc condi- evaluación del efecto de una intervención esciones que también deberán ser evaluadas. el Estado Mental Geriátrico (Geriatric Mental State) de Copeland y cols. (1976).Básicamente las mediciones que se requie-ren en el área de la salud mental en el an- EXAMEN MENTAL BREVEciano son: el funcionamiento cognitivo;afecto: ansiedad y depresión; funciona- Probablemente es el instrumento mas em- El Examen Mental Breve esmiento físico; satisfacción con la vida, (ca- pleado para evaluar el área cognitiva. Su el instrumento más empleadolidad de vida) y apoyo social. uso no se restringe a los ancianos; sin em- para evaluar el área bargo, lo hemos incluido en esta sección ya cognitiva. En cualquierSon muchos los instrumentos diseñados que en cualquier evaluación de ancianos, evaluación de ancianos,para la evaluación de ancianos. La decisión generalmente se evalúa previamente su es- generalmente se evalúadel instrumento a emplear deberá seguir tado cognitivo antes de continuar con previamente su estadolos criterios de sensatez ya mencionados. otros instrumentos de evaluación. Se con- cognitivo antes de continuarEn el caso de los ancianos, la primera pre- sidera que de esta manera, la información con otros instrumentos degunta que deberá responderse es, ¿En qué obtenida podrá ser consistente y válida. evaluación. Se consideraescenario se va a aplicar el instrumento? que de esta manera la¿Son ancianos institucionalizados o que vi- Una adaptación al español de Lobo, vali- información obtenida podráven en la comunidad? dada en el IMSS es muy utilizada; evalúa ser consistente y válida. cálculo, atención y habilidad de construc- En México ha sido validadoBatería recomendada: ción, sensible para detectar alteraciones de en ancianos.- Indice de Barthel: funcionamiento: no la función cognitiva toma 10 minutos su en comunidad sino en instituciones administración. Necesita de adiestramien-- Evaluación mental abreviada (Hod- to para su aplicación. kinson); hay otras mas breves- Escala Geriátrica de Depresión (Yesavage) Esta escala de medición del estado cogni-- Escala Moral del Centro Geriátrico de tivo fue elaborada por Marshal F. Folstein Filadelfia: satisfacción con la vida y as- y Susan E. Folstein en 1973; el objetivo pectos morales de su elaboración fue reducir el tiempo de 197
  • 77. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 aplicación de 30 minutos que duraban al- tectar demencia y delirio en pacientes gunas evaluaciones a 5 a 10 minutos, de- hospitalizados, se ha reportado que la es- bido a que únicamente evalúa los aspectos pecificidad es más baja en pacientes con cognitivos de las funciones mentales, ex- menos de 8 años de educación y arriba de cluyendo la evaluación del estado de áni- los 65 años de edad. mo, las experiencias mentales anormales y la forma del pensamiento. El Examen Mental Breve ha sido utilizado por un gran número de investigadores pa- Esta reducción del tiempo de aplicación ra evaluar las habilidades cognitivas del fue dirigida principalmente hacia el adul- adulto mayor es estudios epidemiológicos to mayor, particularmente a los que pre- y longitudinales, su uso se atribuye a la fa- sentan delirio o síndromes de demencia, cilidad de aplicación, puntaje objetivo, y que cooperan por periodos cortos (Fols- toda la evidencia acumulada. tein 1975). Tombaugh T. et al. en 1992 realizaron Se divide en dos secciones, la primera re- una revisión de la información acumulada quiere respuestas verbales, cubriendo en los últimos 26 años, concluyeron que orientación, memoria y atención, el máxi- el puntaje total se ve afectado por la edad, mo puntaje es de 21 y la segunda parte el nivel de escolaridad, marco de referen- prueba habilidad para nombrar y seguir cia, el sexo no influyó. instrucciones verbales y escritas, escribir un enunciado espontáneamente y copiar No debe ser utilizado como prueba diag- un polígono complejo similar al emplea- nóstica sino como una primera prueba, do en el Test Gestáltico Visomotor de siendo evaluados nuevamente los sospecho- Bender. En esta segunda parte la puntua- sos. Los puntos de corte propuestos son los ción máxima es de 9, no se mide el tiem- siguientes: 24-30 sin deterioro cognitivo, po. El puntaje máximo total es de 30. 18-23 deterioro cognitivo medio y 17 o menos deterioro cognitivo grave. La validez de la escala fue determinada por sus autores en 1974 por la correlación Roccaforte et al. (1992) validaron el Exa- de su puntuación con la Prueba de Inteli- men Mental Breve en su versión telefóni- gencia de Wechsler, obteniendo un coefi- ca, resultando útil y más económico para ciente de correlación de Pearson de 0.776 detectar deterioro cognitivo. para la prueba verbal y de 0.666 para la de ejecución. La confiabilidad obtuvo una En la versión en italiano (1993) se modi- correlación de Pearson de 0.887. ficó el punto de corte a 21-22. El Examen Mental Breve es una prueba El Examen Mental Breve ha sido traducido válida y confiable para evaluar deterioro y validado en diferentes idiomas aunque se cognitivo, separa pacientes con deterioro han encontrado problemas al tratar de tra- y sin él, éste no remplaza un examen clí- ducirlo para poblaciones no anglosajonas. nico (Folstein 1975). En México se realizó la traducción, adap- Un estudio realizado por Folstein y Lobo tación y validación para la población de en 1984 en pacientes ancianos con cáncer adulto mayor en el Instituto Mexicano del demostró que con un punto de corte de Seguro Social, en individuos de la consul- 23-24 se obtiene una alta sensibilidad y ta externa de psiquiatría, en un hospital especificidad. Escobar J. y colaboradores de 2º nivel de psiquiatría y en individuos en 1986, encontraron una sensibilidad del institucionalizados del Distrito Federal. 87% y una especificidad del 82% para de- Se excluyeron a los individuos con dete-198
  • 78. Evaluacion en geriatríarioro mental grave. Se obtuvo un alfa de La consistencia interna es de 0.89.Cronbach de 0.89, Kappa de 0.90, En laCurva Roc el punto de corte fue de 23- En las pruebas de validez se ha observado24, por lo que los que tienen 23 o menos que discrimina entre pacientes psiquiátri-tienen algún daño cognitivo y los que tie- cos y aquellos con trastornos orgánicos.nen 24 o más no lo tienen. La sensibilidadfue de 0.98, la especificidad de 0.70 y la Hay una forma breve de 7 preguntas com-tasa de falsos positivos 0.29. parable en sus propiedades clinimétricas a la forma de 10 preguntas.EXAMEN MENTAL ABREVIADO En general, los instrumentos para la eva-Este instrumento fue desarrollado por luación del estado cognitivo incluyen co-Hodkinson (1972) y Qureshi y Hodkin- mo variables principales a la orientación,son (1974) a partir de la prueba Roth- la atención y la memoria. Las preguntasHopkins empleada por Blessed y cols. que se realizan son muy similares.(1968) que correlaciona con cambios en-contrados en autopsias. Puede emplearse Área afectivaen ambientes institucionales y en la co-munidad. La evaluación del estado afectivo es im- portante en los ancianos por la frecuenciaEste instrumento es calificado por el en- elevada de depresión y por la posibilidadtrevistador e incluye 10 preguntas; las res- de que se presente pseudodemencia.puestas correctas se califican con 1 y alfinal se suman todas las respuestas correc- Aunque hay consenso sobre la necesidadtas. La calificación máxima posible es 10 y de evaluar esta área, no lo hay sobre losel punto de corte para distinguir normali- instrumentos mas apropiados.dad de anormalidad es variable, de menosde 6 a menos de 10. Jitapunkul y cols El HAD se considera adecuado ya que no(1991) encontraron que el mejor punto incluye síntomas somáticos. Como se sa-de corte era 8 para identificar pacientes de be, en un porcentaje elevado de personasacuerdo a los criterios del DSM-III-R. de la tercera edad se encontrarán enferme- La escala de depresión dades múltiples. de Yesavage fue creadaLas 10 preguntas del Examen Mental específicamente para serAbreviado indagan sobre: Algunos síntomas, que suelen incluirse en empleada en ancianos. los instrumentos de depresión, como tras- Sus ventajas son que elimina1. Memoria remota: Edad tornos del sueño, disminución de la ener- los síntomas somáticos,2. Orientación: Hora gía y disminución de la libido se observan frecuentes en este grupo3. Orientación: Año con frecuencia en ancianos sin depresión. de edad, y que el formato4. Orientación: Lugar es sencillo.5. Orientación: Reconocimiento de dos ESCALA DE DEPRESIÓN personas GERIÁTRICA6. Memoria remota: Fecha y mes de na- cimiento La Escala de Depresión Geriátrica (Geria-7. Memoria remota: Fecha de la Primera tric Depresión Scale, GDS) de Yesavaje y Guerra Mundial Brink, (1983) es el instrumento mas em-8. Conocimiento general y memoria: pleado para evaluar la depresión en el an- Nombre de la reina (presidente) ciano.9. Atención: Contar del 20 al 110. Atención/memoria reciente: Recuerdo El objetivo de esta escala es la identifica- a los 5 minutos de una dirección ción de ancianos con depresión. 199
  • 79. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 Cuadro 7. Indicadores clinimétricos Indicador Valor Consistencia interna Alpha de Cronbach 0.94 Consistencia test-retest Coeficiente de correlación 0-85 Validez Concurrente con Zung r 0.84 Hamilton r 0.83 Fue diseñada para ser autoaplicable. Exis- • Elimina los síntomas somáticos que ten varias versiones, la original, de 30 reac- son frecuentes en este grupo de edad tivos, una breve de 15 (Sheikh y Yesavage, • El formato es sencillo 1986), otra para ser aplicada mediante en- • El instrumento ha demostrado ser vá- trevista (Jamison y Scogin, 1992) y una lido y confiable versión para ser aplicada por teléfono • La sensibilidad y la especificidad son (Burke et al 1995). adecuadas para la identificación de personas deprimidas Está constituida por preguntas relaciona- • Se ha observado sesgo (subreporte de das con síntomas depresivos como quejas síntomas): en los hombres, los más an- somáticas y cognoscitivas, motivación, cianos, y aquellos con una inteligencia orientación futura y pasada, pérdida de la verbal elevada. Sin embargo, no es cla- autoestima, agitación y humor y rasgos ro si esto se presenta únicamente con obsesivos. éste o también con otros instrumentos. • Puede emplearse para medir la evolu- Diez preguntas se responden positivamente ción de pacientes con tratamiento y 20 se responden negativamente. Las res- (Burns 2002). puestas depresivas se suman; la escala final va de 0 (no hubo ninguna respuestas depresiva) La depresión se acompaña frecuente- a 30 (todas las respuestas fueron depresivas. mente de pérdida de la memoria y dete- rioro cognitivo en ésta población, la Los indicadores clinimétricos se muestran presencia de síntomas somáticos hacen el en el cuadro 7. diagnóstico en general; sin embargo son menos útiles en el adulto mayor, lo mis- Los estudios de validez indican que la dis- mo los disturbios del sueño dan diagnós- criminación de sujetos deprimidos es tan tico de depresión interna en personas buena como con el Ham-Dep y mejor jóvenes y no así en el adulto mayor (Ye- que con el Zung-Dep. savage 1983). Con un punto de corte de 9 la sensibili- La sensibilidad y especificidad del GDS dad fue del 85% y la especificidad del con un punto de corte de 11 es 84% para 80% (Brink et al 1982). Con un punto de la sensibilidad y 95% para la especifici- corte de 10, se observó una sensibilidad dad, cuando el punto de corte es de 14, la de 84% y una especificidad de 91% (Mc- sensibilidad es 80%, especificidad 100%. Givney et al, 1994) Por lo que se clasificó la puntuación de 0 a 10 como normal, 11 o más como un po- Tiene las siguientes ventajas: sible indicador de depresión. Esta escala no solamente puede aplicarse en personas • Fue creada específicamente para ser saludables, sino también en enfermos o empleada en ancianos con deterioro cognitivo.200
  • 80. Evaluacion en geriatríaEs un instrumento de tamizaje que puede versidad de Duke en los 1970s. Consta dedistinguir entre deprimidos y no deprimi- dos secciones: el Cuestionario de Evalua-dos más no de diagnóstico. ció Funcional Multidimensional, que eva- lúa el funcionamiento físico, psicológico yResultados: social y el Cuestionario de Evaluación deEnvejecimiento normal de 0 a 10 puntos Servicios, que evalúa el uso de servicios.Depresión, más de 11 puntosDepresión grave: más de 23 puntos Las subescalas de salud mental evalúan funcionamiento cognitivo, estado psi-EVALUACIÓN quiátrico y la autoevaluación de paciente,DEL FUNCIONAMIENTO pero no permiten hacer diagnósticos. Es- tas subescalas son: satisfacción con la vida,La evaluación del funcionamiento ha sido autoevalaución de la salud mental, dete-tratada en un capítulo previo por lo que rioro cognitivo y estado psiquiátrico.solo mencionaremos la Cédula de Evalua-ción de Recursos y Servicios para Ancia- La consistencia y validez del instrumentonos (Older Americans´ Resources and se consideran adecuadas (Fillenbaum yServices Schedule) desarrollada en la Uni- Smyer, 1981). ■ 201
  • 81. Lecturas recomendadas. ReferenciasAmerican Psychiatric Association. Diagnostic and Cronbach LJ. Coefficient alpha and the internal struc- Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. ture of tests. Psychometrika, 22:293-6, 1951. Washington, DC: APA, 1994. Crowns S, Crisp AH. A short clinical diagnostic selfBech P, Rafaelsen O. The use of rating scales exem- rating scale for psychoneurotic patientes: the plified by comparison of the Hamilton and the Middlesex Hospital Questionnnaire (MHQ). Bech Rafaelsen melancolía scale. Acta Psy- Br J Psychiatry, 112:917-923 1966. chiatr Scand 62(Supl 285):128-132 1980. Derogatis LR, Lipman RS. and Covi, L. SCL-90:Beck AT and Beck RW. Screening depressed patients An outpatient psychiatric rating scale prelimi- in family practice: A rapid technic. Postgra- nary report. Psychopharmacology Bulletin, duate Medicine, 52:81-5, 1972. 9:13-28, 1974.Beck AT, Steer RA, and Garbin MG. Psychometric Derogatis LR, Rickels K. and Rock A. The SCL-90 properties of the Beck Depression Inventory: and the MMPI: A step in validation of a new Twenty-five years of evaluation. Clinical Psy- self-report scale. British Journal of Psychiatry, chology Review, 8:77-100, 1988. 128:280-9, 1976.Beck AT, Ward C, Mendelson M. et al. An inven- Derogatis LR. SCL-90r. Administration, Scoring tory for measuring depression. Archives of Ge- and Procedures: Manual 1 Clinical psychome- neral Psychiatry, 4:561-71, 1961. tric Research. Baltimore 1977.Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB. et al.The Sick- Endicott J. and Spitzer RL. A diagnostic interview: ness Impact Profile: Development and final re- The Schedule for Affective Disorders and Schi- vision of a health status measure. Medical Ca- zophrenia. Archives of General Psychiatry, re, 19:787-805, 1981. 35:837-44, 1978.Bergner M, Bobbitt RA. Pollard, W.E. et al. The Feinstein AR: Clinimetrics. Yale University Press, Sickness Impact Profile: Validation of a health New Haven, 1980 status measure. Medical Care, 14:57-67, 1976. Fillenbaum GG and Smyer MA. The development,Berwick DM, Murphy JM, Goldman PA, Ware JE, validity and reliability of the OARS Multidi- Barsky J, Weinstein MC. Performance of a fi- mensional Functional Assessment Questionnai- ve item mental health screening test. Medical re. Journal of Gerontology, 36:428-34, 1981. Care 29 (2) 169:176, 1991 First MB, Spitzer RL, Gibbson M et al.. User´s Gui-Biggs JT, Wylie LT and Ziegler VE. Validity of the de for the Structured Clinical Interview for Zung self-rating depression scale. British Jour- Axis I DSM IV Disorders (Clinical Version) nal of Psychiatry, 132:381-5, 1978. American Psychiatric Press, Washington 1995.Blessed G, Tomkinson BE and Roth M. The associa- Folstein MF, Folstein SE. and McHugh PR. “Mini- tion between quantitative measures of demen- Mental State”: A practical method for grading the tia and of senile change in the central grey cognitive state of patients for the clinician. Jour- matter of elderly subjects. British Journal of nal of Psychiatric Research, 12:189-98, 1975. Psychiatry, 114:797-811, 1968. Goldberg DP. The detection of Psychiatric Illness byBroadhead WE, Gehlbach SH, de Gruy FV, et al. questionnaire. Oxford University Press, The Duke-UNC Functional Social Support Maudsley Monogrph No. 21 Londres 1972. Questionnaire: measurement of social support Gurland BJ, Golden RR, Teresi JA and Challop J. The in family medicine patients. Med Care 26: SHORT-CARE: An efficient instrument for the 709-723, 1988 assessment of depression, dementia and disabi-Burnam MA, Karno M, Hough RL et al. The Spa- lity. Journal of Gerontology, 39:166-9, 1984. nish Diagnostic Interview Schedule: Reliabi- Hamilton M: A rating scale for depression. J Neurol lity and comparison with clinical diagnoses. Neurosurgery and Psychiatry, 23:56-62, 1960 Archives of General Psychiatry, 40:1189-96, Hodkinson HM. Evaluation of a mental test score 1983. for assessment of mental impairment in the el-Carroll BJ, Feinberg M, Smouse PE, Rawson SG, derly. Age and Ageing, 1:233-8, 1972. Greden JF. The Carroll Rating Scale For De- Katz MM. and Lyerly SS. Methods for measuring pression: I Development reliability and valida- adjustment and social behaviour in the com- tion Br J Psychiatry 138:194-200 1981 munity: I. Rationale, description, discriminati-Copeland JRM, Kelleher MH, Kellet JM. et al. A se- ve validity and scale development. Psychologi- mi-structured clinical interview for the assess- cal Reports, Monograph, 13:503-35 (suppl), ment of diagnosis and mental state in the el- 1963. derly: The geriatric mental state Schedule Kendell RE, Everitt B, Cooper JE et al. Reliability of I:Development and reliability. Psychological the Present State Examination. Social Psy- Medicine, 6:439-49, 1976. chiatry, 3:123-9,1968. 203
  • 82. PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3 Kramer TL and Smith GR. Tool to improve the detec- sion in the medically ill J Psychosom Res 41 tion and treatment of depression in primary care. (2):161-170 1996. En: Maruish ME (ed). Handbook of Psychologi- Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M. Guía del cal Assesment in Primary Care Settings. Lawrence usuario para la entrevista clínica Estructurada Erlbaum Associates, Inc., 463-490 Mahwah 2000. para el DSM-III R. Departamento de Psiquia- Lara MC, Ortega Soto H. ¿La clínimetría o la psico- tria, Investigaciones Biomédicas de la Universi- metría?. Medición en la práctica psiquiátrica. dad de Columbia, Instituto Psiquiátrico del Salud Mental 1995. 18 (4):33-40 Estado de Nueva York, American Psychiatric Lara MC, Ponce de León S, de la Fuente JR. Con- Press, Inc. Washington 1988. ceptualización y medición de la calidad de vi- Spitzer RL, Williams JBW, Kroenke K et al. Utility da de pacientes con cáncer. 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  • 83. RESPUESTASA LA AUTOEVALUACION INICIAL 1. F 6. F 2. F 7. V 3. V 8. V 4. V 9. F 5. F 10. F 205