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  • 1. DIRECTORIO DR. JOSÉ ENRIQUE VILLA RIVERA Director General DR. EFRÉN PARADA ARIAS Secretario General DRA. YOLOXÓCHITL BUSTAMANTE DÍEZ Secretaria Académica DR. JORGE VERDEJA LÓPEZ Secretario Técnico ING. MANUEL QUINTERO QUINTERO Secretario de Apoyo Académico DR. ÓSCAR ESCÁRCEGA NAVARRETE Secretario de Extensión y Difusión CP. RAÚL SÁNCHEZ ÁNGELES Secretario de Administración DR. LUIS ZEDILLO PONCE DE LEÓNSecretario Ejecutivo de la Comisión de Operación y Fomento de Actividades Académicas ING. JESÚS ORTIZ GUTIÉRREZ Secretario Ejecutivo del Patronato de Obras e Instalaciones LIC. ARTURO SALCIDO BELTRÁN Director de Publicaciones
  • 2. I N S T I T U T O POLITÉCNICO N A C I O N A L —MÉXICO—
  • 3. Fundamentos de OclusiónPRIMERA EDICIÓN: 2004D.R. 2004 © INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONALDirección de PublicacionesTresguerras 27, 06040, México, DFISBN: 970-36-0166-9Impreso en México/Printed in Mexico
  • 4. INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNEste trabajo es una investigación bibliográfica; una recopilación de la expe-riencia de reconocidos profesionales de la Odontología, especialistas en oclu-sión dental tratando de organizar sus conocimientos y técnicas en una solasecuencia práctica de enseñanza, con el fin de que los estudiantes de licen-ciatura en Odontología tengan otra alternativa en el estudio de la oclusión. Una vez que el estudiante haya comprendido esta información tendrá unmejor entendimiento del aparato masticatorio, de su funcionamiento y de larelación con la salud general del paciente. El diccionario define oclusión como el acto de cerrar o ser cerrado. En Odontología la palabra oclusión incluye tanto el cierre de las arcadasdentarias como los diversos movimientos funcionales con los dientes superio-res e inferiores en contacto. Además se emplea para designar la alineaciónanatómica de los dientes y sus relaciones con el resto del aparato masticato-rio. También oclusión significa relaciones estáticas y dinámicas entre las su-perficies oclusales y, más aún, entre todas las partes de dicho sistema. Así,cuando se dice oclusión armónica, se quiere señalar que la relación entre lassuperficies oclusales de ambas arcadas dentarias son armónicas entre sí y contodas las demás partes del sistema. Quiero hacer notar que, con demasiada frecuencia, en las cátedras deprostodoncia, ortodoncia, periodoncia, etcétera, son enseñados conceptosdiferentes y hasta contradictorios sobre oclusión. Estos conceptos deberíanser uniformados en los planes de estudio de todas las escuelas y facultades dela república mexicana. De otra manera el estudiante se graduará con una im-presión confusa e incompleta de los problemas de la oclusión, tal como suce-de actualmente. Finalmente, agradezco a la Dirección de Publicaciones del Instituto Poli-técnico Nacional (IPN) por todo el apoyo brindado para la realización de estaobra. C . D. M. O. Anselmo Apodaca Lugo Especialidad en Docencia en Odontología (Oclusión Dental) Maestría en Ciencias Odontológicas (Oclusión Dental)
  • 5. 8 blanca
  • 6. 10 blancaC.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 7. 1 Capítulo ESTOMA OGNÁ OMATOGNASISTEMA ESTOMATOGNÁTICO OGNATICOEl sistema masticatorio, actualmente denominado siste-ma estomatognático, es una entidad fisiológica y funcio-nal perfectamente definida, integrada por un conjuntoheterogéneo de órganos y tejidos, pero cuya biología yfisiopatología son absolutamente interdependientes. La función del aparato masticatorio o estomatognáticoestá dada por los músculos y el sistema nervioso; losdientes desempeñan un papel pasivo. El equilibrio fisiológico permite mantener la saluddel sistema masticatorio durante toda la vida, sin olvidarque este aparato es parte del organismo y puede serafectado por lesiones extrabucales. Resulta imposible hablar de masticación sin revisarla anatomía y la fisiología de los músculos masticatorios,de las articulaciones temporomandibulares (ATM), del sis-tema neuromuscular y de los mecanismos de la oclusión. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 11
  • 8. La integración de estos elementos anatómicamente tan disímiles, en un sólido e invisible sistema funcional, es resultado de un proceso evolutivo odontológico. La existencia de una entidad biológica bucal, y sus relaciones recíprocas en salud y enfermedad con el res- to del organismo, fueron comprendidas y aceptadas por las ciencias médicas desde hace ya siglos. El diente no puede ser considerado aisladamente, sino que debe estudiarse en la función junto a sus veci- nos y antagonistas; es decir, los conceptos de oclusión y articulación dentarias, que han sido estudiados con Componentes anatómicos del sistema dedicación por los protesistas y ortodoncistas desde estomatognático hace mucho tiempo. HUESOS En los años 20, la descripción de un tipo de enfer- cráneo, mandíbula, hioides, clavícula y esternón. medad periodontal producido o agravado por altera- MÚSCULOS MÚSCULOS ciones de la oclusión dentaria, llevó a los periodoncistas de la masticación, deglución y expresión facial. al estudio profundo de las íntimas relaciones existentes ARTICULA TICULACIONES ARTICULACIONES entre la oclusión dentaria y las estructuras de soporte. dento-alveolar (periodonto), y Se comenzó a ver algo más que el simple diente con sus temporomandibular. estructuras soportantes. LIGAMENTOS LIGAMENTOS periodontales y temporomandibulares. En los últimos 20 años, la clínica médica ha sido LENGUA, LABIOS Y CARRILLOS incapaz de resolver todos los casos de alteraciones de DIENTES las articulaciones temporomandibulares, que han recu- VASCULAR SISTEMA VASCULAR (relacionado) rrido al médico, otólogo, neurólogo y hasta al psiquia- SISTEMA NERVIOSO (relacionado) tra; que solicitaron y recibieron la atención de la Odon- tología, que pronto llegó a la conclusión que 90% de esas alteraciones se debían a desarmonías funcionales en la oclusión dentaria y por lo tanto, debían ser trata- das odontológicamente, hasta dejar aclarados fehacien- temente múltiples y variados aspectos de la fisiología íntima normal y patológica de la oclusión dentaria de todo el sistema masticatorio demostrando, de forma in- controvertible, la total interdependencia de 4 factores fisiológicos básicos: oclusión dentaria, periodonto, ATM y mecanismo neuromuscular.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 9. Capítulo 1 Componentes fisiológicos del sistema estomatognático OCLUSIÓN PERIODONTO PERIODONTO ARTICULA TICULACIÓN TEMPOROMANDIB OMANDIBULAR ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR NEUROMUSCULAR MECANISMO NEUROMUSCULAR MASTICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . Una de las principales funciones del sistema estoma- tognático es sin duda la que se refiere a la masticación. Uno de estos investigadores, John Thompson, com- Los movimientos masticatorios no sólo comprendenprendió que este coordinado sistema funciona como tal movimientos mandibulares, aunque éstos son los de ma-no sólo en el acto masticatorio, sino también en la de- yor importancia clínica, la masticación es una funciónglución, respiración, fonación y postura (de la mandí- compleja que también comprende movimientos linguales,bula, lengua e hioides); lo estudió exhaustivamente y lo faciales y de la musculatura del cuello. Todos estosllamó con acierto sistema estomatognático, denomina- movimientos se hallan sincronizados entre sí y con lación que fue de inmediato aceptada en todos los círcu- respiración, y no puede considerarse que la masticaciónlos científicos. ha concluido sino hasta que se deglute el bolo alimentario. De las funciones del sistema gnático, la respiración y la deglución son innatas; la masticación y el lenguaje Funciones del sistema estomatognático son aprendidos. MASTICACIÓN MASTICACIÓN Es preciso tener presente que los movimientos masti- DEGLUCIÓN catorios representan la suma de la actividad de los RESPIRACIÓN RESPIRACIÓN diversos músculos, entre ellos los de la cabeza, el cue- FONACIÓN FONACIÓN llo y de los hombros, pero básicamente hablamos POSTURA (de mandíbula, lengua e hioides) de los músculos de la masticación y nos referimos a los tem- porales, los maseteros, los pterigoideos y al digástrico. Los temporales intervienen esencialmente en el cie- Es evidente que toda la actividad funcional de este rre de la mandíbula, que llevan a la relación céntricasistema es producida por la acción de los músculos guia- ( RC ). Está demostrado que estos músculos son losdos por los impulsos nerviosos, es decir, por el mecanis- más activos durante el cierre y la actividad masticatoria.mo neuromuscular, mientras que los otros elementos,dientes, periodonto y ATM, son de carácter pasivo. Sin En cuanto a los maseteros, su función principal con-embargo, cualquier intento de determinar cuál de estos siste en cerrar la mandíbula cuando está el alimento in-cuatro factores es el más importante o dominante, es terpuesto y lograr su trituración. Está comprobada lainútil, debido a la estrechísima e intrincada interrelación casi inactividad de estos músculos durante el cierreexistente entre todos los elementos funcionales: estímu- de la mandíbula cuando no hay contacto con el alimentolos neuromusculares, morfología oclusal y de ATM, pa- en el área molar.trones de movimientos mandibulares, estado de saludbiológica local y general, etc. Estamos, pues, frente auna unidad biológica-funcional indivisible y, como tal,deberá ser comprendida, diagnosticada y tratada. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 13
  • 10. La función de los pterigoideos internos consiste en En la apertura, el haz inferior del pterigoideo exter- la elevación y el movimiento lateroprotrusivo de la man- no y la porción anterior del digástrico, ayudados por la díbula, lo que es fundamental cuando se incide el ali- fuerza de gravedad, inician el movimiento. mento, es decir en el primer paso del ciclo masticatorio. En una apertura máxima todo el digástrico y el resto Los pterigoideos externos deben dividirse como si de los suprahioideos entran en contracción; no debe- fueran dos músculos, a saber, el inferior encargado de mos olvidar que en este movimiento máximo de los llevar el cóndilo hacia delante en movimientos de aper- elevadores también actúan como el límite o freno de la tura, protrusivos o laterales, siempre trabajando en co- apertura. laboración con el masetero y el pterigoideo interno, y el superior responsable de asentar el menisco sobre la También se habla de una actividad del maxilar supe- eminencia en el cierre y permitir mediante su acción rior que se produciría por la inclinación de la cabeza que éste acompañe al cóndilo en sus excursiones. hacia atrás y arriba por acción de músculos del cuello y los hombros. En cuanto al músculo digástrico, si bien éste es de- presor de la mandíbula, ejerce su mayor actividad en la En un movimiento de apertura combinado con culminación del movimiento de apertura. protrusión, además de los músculos que ya se han descrito entran en actividad los pterigoideos internos, los maseteros superficiales y las fibras anteriores del temporal. ELEMENTOS AUXILIARES DE LA MASTICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . En el movimiento de cierre sin alimento interpuesto y hasta que se produzca el contacto de los molares la La masticación sería prácticamente imposible sin los actividad es casi exclusiva de las fibras verticales del movimientos sincronizados de los labios, carrillos, len- temporal. gua y músculos hioideos. Estas estructuras intervienen en ésta al colocar el alimento en posición de ser mordi- Cuando se produce el contacto de los molares do, ayudan en la identificación de las propiedades físicas comienza la actividad del masetero y del pterigoideo y el tamaño de las partículas alimentarias, prenden al interno y si este cierre es forzado se agregan los múscu- alimento y lo presionan contra el paladar y los dientes, los del cuello y la cara. formando el bolo alimenticio y transportándolo para su deglución. Durante el cierre en masticación este movimiento se combina con otros de lateralidad y protrusivos y por lo tanto los pterigoideos externos y las fibras horizontales del temporal en contracciones y relajaciones y relajacio- MOVIMIENTOS DE LA MANDÍBULA . . . . . . . . . . nes combinadas se agregan a la actividad de los múscu- los ya descritos. Durante la masticación la mandíbula realiza lo que llamamos un ciclo masticatorio. Este consiste en un mo- Los movimientos de lateralidad se producen por con- vimiento tridimensional resultante de la conjunción de tracciones isolaterales del temporal medio y posterior y movimientos de apertura, cierre, lateralidad, protrusión contralaterales de los pterigoideos internos y externos. y retrusión. Por lo tanto, será preciso conocer cómo se realiza cada uno de éstos y cuál es la actividad muscu- En los movimientos combinados con apertura y lar necesaria para que tengan lugar. protrusión se hace muy notable la actividad de los infrahioideos, mientras que el masetero y las fibras verticales del temporal actúan como antagonistas.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 11. Capítulo 1 Por último, el movimiento protrusivo está dado bási- CORTE Y TRITURACIÓN . . . . . . . . . . . . . .camente por la contracción de los pterigoideos externoe interno con relajación simultánea de las fibras hori- El segundo movimiento masticatorio es el de corte yzontales del temporal. trituración. El bolo es llevado al interior de la cavidad bucal por la acción de labios, carrillos y lengua hacia Debe tenerse presente que durante la masticación los premolares, que lo cortan en partículas más peque-también participan activamente los músculos de la len- ñas por medio de sus crestas. La porción oclusal másgua, las mejillas y los labios; con la electromiografía es importante de los dientes, desde el punto de vista masti-posible observar la compleja actividad de los músculos catorio, son las crestas, especialmente las crestasmasticadores, de la cara y del cuello durante los más marginales oclusales que cortan las fibras y las partícu-simples movimientos de la mandíbula. las grandes evitando el empaquetamiento entre los espacios interproximales. Es por ello que los dientes con el desgaste o erosión oclusal deben considerarse como entidades patológicas.INCISIÓN . . . . . . . . . . . . . . Las crestas de los dientes, cuando se hallan normal-El movimiento incisal de la presión de alimentos co- mente localizadas y formadas, están en armonía con losmienza con un movimiento de apertura preparatorio. Esta movimientos mandibulares; cuando no lo están, se con-incisión se efectúa con los incisivos y caninos, siendo el vierten en inútiles instrumentos de masticación y seránmovimiento posible por la trayectoria bilateral condílea una amenaza para la salud de la articulación temporo-y la contracción simultánea de ambos pterigoideos ex- mandibular y del parodonto.ternos. Siendo los incisivos inferiores más pequeños ymás cortantes que sus antagonistas, atraviesan al bocado La poca frecuencia con que se emplea la masticacióncon doble profundidad. En la posición borde a borde (una hora más o menos diariamente), la excluye en cier-que marca la incisión, en condiciones normales, los ta forma de ser un factor etiológico importante de lasdientes posteriores deben estar separados. disfunciones. Es de desearse el mayor número de dientes ante- Las cúspides interiores (linguales y palatinas) se ne-riores en contacto, idealmente seis superiores y ocho cesitan para ayudar a la lengua a sostener el alimento eninferiores. Debido a la sobremordida de los incisivos posición para un desmenuzamiento mayor.superiores, el movimiento protrusivo no puede ser undesplazamiento simple en línea recta; es necesario quelos premolares y molares disocluyan por un movimientode apertura mientras los bordes de los incisivos inferio-res se deslizan a lo largo de las superficies palatinas delos incisivos superiores hasta que llegan a la oclusióncéntrica. No habrá movimiento protrusivo si los pterigoideosexternos no funcionan. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 15
  • 12. DEGLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . Ya hemos hablado de la forma en que se produce el meca- nismo de la masticación, tanto fisiológica como mecánicamente, y hemos visto que durante ésta hay re- flejos en gran parte aprendidos que continúan hasta la formación del bolo alimenticio y el comienzo de la deglución. Una vez ubicado el bolo en la faringe superior el resto de la deglución se producirá por reflejos primiti- vos involuntarios. Diagrama esquemático que ilustra el acto de la deglución. Anatomía del Cuerpo Humano, autores: Yokochi, Esquema tomado del libro Atlas Fotográfico de Rohen y Weinreb, edit. Interamericana McGraw Hill 1. Paladar blando 7. Nasofaringe 2. Amígdala palatina 8. Constrictor superior 3. Hueso hioides, músculo genihioideo 9. Orofaringe 4. Bolo alimenticio 10. Epiglotis a) antes de la deglución 5. Cartílago tiroides b) durante la deglución 6. Tráquea 11. Laringofaringe Laringofaring ofaringe 12. EsófagoC.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 13. Capítulo 1 El proceso de deglución se divide en cuatro etapas: Ubicación del bolo alimenticio. Pasaje de la boca a la faringe. Paso a través de la faringe. Pasaje a través del esfínter hipofaríngeo. CUARTA ETAPA . . . . . . . . . . . . . . El bolo pasa sobre la epiglotis y es llevado al esófago aPRIMERA ETAPA . . . . . . . . . . . . . . través del esfínter hipofaríngeo. Se calcula que cuandoEsta etapa puede ser dividida en dos tiempos: el bolo alimenticio alcanza esta posición el paladar Tiempo en el que el alimento masticado es ubicado blando se relaja, la laringe desciende y la glotis se abre,entre la lengua y el paladar anterior con gran actividad con lo que se reanuda la respiración.de los músculos linguales y peribucales, y mínima acti-vidad de los maseteros que habían llegado al máximo La lengua se mueve hacia adelante y la mandíbulade su actividad en los momentos previos. adopta su posición de reposo. Tiempo en el que la lengua, en un movimiento ondu- Se estima que la duración de estas cuatro etapas eslante, lleva el bolo alimenticio hacia atrás a la posición de aproximadamente 1.5 segundos.superior de la faringe y ésta se abre para darle paso. Las otras dos funciones importantes del sistema gnático -el lenguaje y la respiración- no serán descritas porque consideramos que se apartan del lineamientoSEGUNDA ETAPA . . . . . . . . . . . . . . general del tema de oclusión; sin embargo, la observa-En esta etapa se produce la elevación del hioides por ción clínica lleva a deducir que con una oclusión orgá-acción del milohioideo que levanta el piso de la boca; nica mejora la dicción.el paladar blando se eleva y los músculos palatofaríngeosse contraen y cierran la comunicación con la cavidad Existen otros investigadores que nos dicen que lanasal. deglución puede dividirse en tres partes: Por la acción combinada de los temporales poste- Bucal, Bucal etapa voluntaria que inicia al acto. El bolo esriores, los maseteros y los suprahioideos el maxilar impulsado hacia atrás en el interior de la faringe, la len-adopta una posición posterior con leve contacto denta- gua se deprime y su punta se encuentra con el paladarrio. Se considera que se trata de una ORC. En caso de duro, mientras los músculos faríngeos se contraen.que existieran discrepancias se producirán allí los con-tactos prematuros. aríngea ea, Faríngea involuntaria que constituye el paso del alimento de la faringe al esófago. El bolo pasa hacia el esófago, el paladar blando se eleva para cerrar la nasofaringe, laTERCERA ETAPA . . . . . . . . . . . . . . laringe se eleva hacia la epiglotis y las cuerdas vocalesJunto con el contacto dentario se produce la elevación se aducen para cerrar la glotis.de la faringe y el cierre de la glotis para interrumpir larespiración cuando pasa el bolo alimenticio. Esofágica, Esofágica involuntaria también, que corresponde al descenso del bolo de la faringe al estómago. El bolo es impulsado por la contracción de los constrictores faríngeos y la peristalsis esofágica. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 17
  • 14. 2 ARTICULACIÓN ARTICULA TICULACIÓN TEMPOROMANDIB OMANDIBULAR TEMPOROMANDIBULAR El maxilar inferior, formado por un solo hueso, se arti- cula hacia arriba, por la parte superior y posterior de sus dos ramas, con la zona media de la base del crá- neo; se le llama articulación temporomandibular. Esta articulación, en la que tienen lugar todos los movi- mientos de la masticación, sufre considerables mo- dificaciones según su modo de locomoción y el régi- men alimenticio propio de cada ser humano.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 15. Capítulo 2 La ATM es la articulación que hace posible abrir y cerrar la boca. Es donde la mandíbula se articula con el hueso temporal del cráneo, delante del oído y en cada lado de la cabeza. Se utiliza al masticar, hablar, tragar, bostezar, etc. Por ello es una de las articulaciones más usadas en el cuerpo. Usted puede localizarla poniendo sus dedos delante de cada oído y presionando firme- La articulación del maxilar inferior con el cráneo en mente al abrir y cerrar la boca: el movimiento quela fosa articular se conoce con el nombre de articula- sentirá ocurre en cada ATM. Trabajan siempre juntas yción temporomandibular (ATM), y es la más compleja conducidas por cinco pares de músculos que crean susdel cuerpo humano. Permite movimientos de bisagra en movimientos; cuando funcionan correctamente, ustedun plano y por tanto puede considerarse como una arti- puede abrir y cerrar su boca sin dolor ni molestias.culación ginglimoide. Pero al mismo tiempo permite mo-vimientos de deslizamiento y desplazamiento laterales FUNCIÓN DE LA ATM. . . . . . . . . . . . . .y esto la clasifica dentro de las articulaciones artrodiales. Hace posible los movimientos de apertura, cierre,Esto quiere decir técnicamente que la ATM es una articu- protrusión, retrusión y lateralidad.lación ginglimoartrodial (Okeson, 1985) y es única en elcuerpo humano. También se le considera como una ar- La ATM es una articulación compleja. Su estructura yticulación bicondilea porque presenta dos cóndilos que función se divide en dos sistemas diferentes: uno de ellosson: a) cóndilo mandibular localizado en la parte supe- es el que circunda la cavidad sinovial inferior (cóndilo yrior del extremo de la mandíbula y b) temporomandibular disco articular). Como el disco está íntimamente unidoque está formado por el hueso temporal. a la cabeza condilar por los ligamentos laterales y discal mediano, el único movimiento fisiológico posible entre La ATM consiste en una superficie condilar que se une las dos superficies es la rotación con el disco sobre laen la fosa del hueso temporal. Entre las dos estructuras superficie articular del cóndilo. Por tanto, el complejoóseas se interpone el disco articular que por su mor- cóndilo-disco es el responsable del movimiento de ro-fología le permite a la articulación la variedad de tación de la ATM.movimientos. El segundo sistema es el complejo cóndilo-disco fun- Es una articulación doble, en la cual dos cavidades cionando contra la superficie articular de la fosa. Comosinoviales dentro de una membrana fibrosa común que- el disco no está íntimamente unido a la fosa articular,dan completamente separadas por un menisco interarticular pueden efectuarse movimientos libres entre las dosfibroso, delgado y ovalado. La cara superior de este superficies en la cavidad superior. Estos movimientos semenisco es cóncava y convexa, amoldándose al cóndilo realizan cuando la musculatura comprometida en losy a la cavidad glenoidea del temporal, respectivamente; movimientos mandibulares traslada el maxilar inferior ala cara inferior se adapta a la superficie articular elípti- una posición anterior. Estos movimientos reciben el nom-ca del cóndilo del maxilar. Su periferia se une a la cáp- bre de traslación.sula articular y, por delante, al tendón del músculopterigoideo externo. En la protrusión de la mandíbula, el menisco interarti- cular y el cóndilo del maxilar de ambos lados se deslizan juntos hacia delante y algo hacia abajo, sobre la ca- vidad glenoidea del temporal; en la retrusión de la mandíbula, los movimientos son opuestos. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 19
  • 16. ATM La ATM de Anatomía Humana, autores: R. M. Esquema tomado del libro Gran Atlas H. Mc Minn y R. T. Hutchings 1. Conducto auditivo externo. 2. Cavidad glenoidea del temporal. 3. Menisco o disco articular. articular. 4. Cóndilo mandibular. mandibular ular. 5. Eminencia o tubérculo del temporal. La protrusión de un lado y la retrusión del opuesto, La combinación de estos movimientos produce in- combinadas con una ligera rotación de los cóndilos clinación de la mandíbula alrededor de un eje que pasa, sobre la cara inferior de los meniscos, ocasionan movi- aproximadamente, por el orificio superior del conducto mientos de la barbilla hacia un lado y movimientos dentario inferior de ambos lados. Poniendo un dedo en masticatorios oblicuos de los dientes. el orificio externo del meato auditivo externo y otro en el ángulo del maxilar inferior, se advierten fácilmente En consecuencia, si se mueve la barbilla a la izquier- al abrir la boca el movimiento hacia delante de la ca- da, apretando con un dedo delante del trago derecho beza y el desplazamiento posterior del ángulo. Además, se palpará la cara posterior del cóndilo del maxilar que se debe señalarse que este movimiento origina poca desplaza hacia delante y se torna más saliente. tensión en los vasos y nervios que llegan al orificio su- perior del conducto dentario. Al abrir y cerrar la boca, los meniscos interarticulares derecho e izquierdo se mueven sobre el hueso tempo- ral, y el cóndilo del maxilar también gira sobre un pivote sobre la concavidad del menisco.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 17. Capítulo 2 Presenta dos caras: endocraneal y exocraneal. La cara exocraneal del temporal nos muestra las tres partes constituyentes de este hueso: 1) Porción escamosa o concha. Situada delante del peñasco. De la parte inferior de la cara exter- na parte una potente apófisis zigomática; de la Componentes de la articulación zona inferior del nacimiento de la apófisis y por temporomandibular delante del conducto auditivo externo encontra- mos la cavidad glenoidea. HUESOS a) Temporal 2) Porción mastoidea. Por delante de la región b) Maxilar inferior mastoidea vemos un ancho orificio externo que corresponde al conducto auditivo externo; este con- ducto tiene el techo formado por la escama y las a) Cavidad glenoidea demás zonas las constituye el hueso timpánico. SUPERFICIES b) Sinovial En la parte anterior del hueso timpánico existe ARTICULARES c) Disco o menisco articular una cisura muy importante que se denomina cisu- d) Cápsula articular ra de Glaser. e) Cóndilo 3) Porción pétrea o peñasco. Es la porción del a) Ligamentos colaterales temporal más compleja a causa de sus conexio- LIGAMENTOS b) Ligamento capsular LIGAMENTOS nes, de las importantes cavidades que contiene. ATM DE LA ATM c) Ligamento temporomandibular Su forma de pirámide cuadrangular se encuentra d) Ligamentos accesorios orientada hacia atrás del conducto auditivo y la espina de Henle. La unión de esta región y el hue- so timpánico se denomina porción mastoidea. a) Temporal b) Masetero Un elemento muy importante es la apófisis esti- MÚSCULOS c) Pterigoideo interno loides por la inserción del ligamento estilo-mandibular. DE LA d) Pterigoideo externo MASTICACIÓN e) Digástrico MASTICACIÓN Los elementos importantes de este hueso para noso- f) Suprahioideos tros son: g) Infrahioideos a) Cavidad glenoide o glenoidea. b) Cóndilo del temporal, situado en la base de la eminencia articular. c) Cara externa anterior de la zona timpanal que forma la pared posterior de la cavidad glenoidea. HUESOS . . . . . . . . . . . . . . ARTICULACIONES a) Temporal Por dentro con el esfenoides. Hueso plano par que ocupa el espacio entre el Por delante en el arco zigomático con el malar.occipital, el parietal y el esfenoides; este hueso contie- Por arriba con el parietal.ne en su espesor los órganos esenciales de la audición, Por atrás con el occipital.forma parte de la bóveda y de la base del cráneo. Por abajo con el maxilar inferior y con éste integra la articulación bicondílea temporomandibular. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 21
  • 18. 1. Porción escamosa 10. Conducto auditivo externo 2. Escotadura parietal 11. Porción timpánica Por orción 3. Surco para la arteria temporal media 12. Apófisis mastoides 4. Triángulo supramiático Triángulo 13. Apófisis vaginal 5. Tubérculo posglenoideo Tubér ubérculo 14. Apófisis estiloides 6. Cavidad o fosa glenoidea 15. Tubérculo posglenoideo ubérculo 7. Apófisis cigomática 8. Tubérculo cigomático anterior Tubér ubérculo cigomático 9. Cisura timpanoescamosa Hueso temporal Hueso maxilar inferior 1. Cabeza 7. Borde inferior de la rama 13. Agujero dentario inferior 2. Cuello 8. Apófisis coronoides 14. Espina de spix 3. Borde posterior de la rama 9. Borde anterior de la rama 15. Agujero mentoniano 4. Ángulo 10. Línea oblicua 16. Porción alveolar 5. Escotadura mandibular 11. Cuerpo 17. Tubérculo mentoniano Tubér ubérculo 6. Rama 12. Base 18. Protuberancia o eminencia mentonianaC.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 19. Capítulo 2 El borde inferior grueso o base del maxilar inferior, a cada lado de la sínfisis presenta la fosita digástrica en la que se inserta el vientre anterior del músculo del mis- b) Maxilar inferior mo nombre; debajo de las ramas, este borde es más El maxilar inferior o mandíbula es un hueso fuerte en delgado, donde forma el ángulo del maxilar con el bordeel que se insertan los dientes inferiores y los músculos inferior de la rama.masticadores, por cuya acción las caras masticatoriasde los dientes inferiores se aplican contra las de la ar- La cara interna del cuerpo, al igual que la externa,cada superior; además, da inserción a los músculos de muestra una línea diagonal, la línea oblicua interna ola lengua y del suelo de la boca; consiste en un cuerpo milohioidea, visible abajo de los molares, pero borra-horizontal en forma de arco gótico y en cuyo vértice da hacia la porción media del borde inferior donde elqueda la barbilla o mentón, y de los dos extremos se músculo milohioideo se une al del lado opuesto porproyectan verticalmente las ramas del maxilar. arriba de la fosita digástrica. Por insertarse en la línea oblicua de ambos lados, los milohioideos forman un CUERPO. En su cara externa, en la línea media, la diafragma muscular para el suelo de la boca; por arriba desínfisis mentoniana presenta una rugosidad vertical que esta línea, una zona amplia de mucosa bucal quedacorresponde a la línea de unión de las mitades del cuer- adosada al hueso. A ambos lados de la sínfisis, inme-po hacia el segundo año de edad. En dirección del bor- diatamente por arriba de la línea oblicua, se observande inferior, esta rugosidad se ensancha formando una las apófisis geni superiores o inferiores, donde se inser-zona triangular, la eminencia mentoniana, en cuyos án- tan el geniogloso y el geniohioideo, respectivamente; agulos basales están los tubérculos mentonianos. menudo las cuatro apófisis se fusionan y forman una eminencia mediana (espina mentoniana). Inmediatamen- La barbilla prominente es característica del hombre, te por fuera de la sínfisis se aprecia la fosita sublinguala diferencia del borde inferior inclinado hacia atrás en donde se aloja la glándula del mismo nombre; debajo delos monos superiores. Por debajo de los incisivos, hay la línea milohioidea se observa la fosita submaxilar, queuna fosa superficial donde se origina el músculo borla se extiende hacia la rama del maxilar y aloja la glándulade la barba: por abajo del espacio interpremolar se salival del mismo nombre.observa el agujero mentoniano de dirección oblicua,por el que pasan los vasos y nervios mentonianos hasta Las relaciones en la zona del último molar son im-la superficie. La línea oblicua externa parte del tubércu- portantes para percatarse de la continuidad de la paredlo mentoniano y es más notable hacia atrás, donde se muscular entre la boca y la faringe. El ligamento pterigo-continúa con el borde de la rama del maxilar. Esta línea, maxilar desciende desde el gancho del ala interna de laademás de brindar inserción hacia adelante al músculo apófisis, pterigoides y alcanza el borde superior delcuadrado de la barba y al triangular de los labios, y cuerpo detrás del último molar; el buccinador nace dehacia atrás al buccinador, señala el límite inferior de la la porción anterior de este ligamento, y el constrictormucosa adosada al hueso. Por debajo de esta línea obli- superior de la faringe se origina en su borde posterior.cua, se inserta el cutáneo del cuello hacia el borde infe- El buccinador se inserta en la cara externa del maxilarrior; la arteria facial puede palparse en la línea de unión superior y del inferior del lado de los molares y se diri-del cuerpo con la rama. ge hacia adelante; el constrictor nace en el extremo pos- terior de la línea milohioidea, en la mucosa bucal y los En la porción superior del cuerpo o borde alveolar músculos adyacentes de la lengua, y se dirige hacia atrásse observan los alvéolos o cavidades para los dientes, formando la pared faríngea. El nervio lingual, adosadopor lo cual recibe el nombre de porción alveolar; cuan- a la cara interna de la rama del maxilar por arriba ydo se han perdido los dientes, experimenta resorción, detrás del tercer molar, se dirige hacia arriba y dentrono quedan huellas de los alvéolos, la altura del hueso en el extremo posterior de la línea milohioidea ydisminuye casi a la mitad y el agujero mentoniano queda alcanza la cara lateral de la lengua.cerca del borde superior e inferior, como en el adultoque posee todos sus dientes. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 23
  • 20. LA RAMA DEL MAXILAR es plana; su borde ante- CÓNDILO DEL MAXILAR INFERIOR; se proyecta rior se proyecta hacia la apófisis coronoides, el borde hacia arriba, atrás y adentro por una porción estre- posterior, inclinado hacia atrás, termina en el cóndilo cha en sentido anteroposterior, llamada cuello; se continúa del maxilar; éste queda separado de la apófisis coronoi- con la rama del maxilar; hacia arriba queda el cóndilo des por el borde superior cóncavo y delgado, llamado propiamente dicho; su eje mayor tiene dirección interna escotadura sigmoidea. y ligeramente hacia atrás y abajo; el revestimiento del cartílago se extiende a una buena parte de la cara pos- La cara externa de la rama del maxilar brinda in- terior. En la cara anterior del cuello se inserta el pterigoideo serción al masetero excepto en la porción superior externo; en la externa, el ligamento temporomaxilar, y el y posterior, que queda en contacto con la parótida. nervio aurículotemporal queda por dentro y atrás. Si se hace presión con el dedo por delante del trago, y cuan- En la cara interna, por arriba de su porción central, do se introduce el dedo en el conducto auditivo externo el orificio superior del conducto dentario inferior, de y se indica al individuo que abra y cierre la boca se dirección oblicua, conduce al conducto dentario infe- apreciarán el movimiento de la articulación tempo- rior y a los vasos y nervios dentarios inferiores que romandibular y la cercanía del cóndilo y el cartílago del llegan a las raíces de los dientes; a la altura de los conducto auditivo. premolares se dirige hacia afuera y atrás, hasta alcanzar la superficie en el agujero mentoniano. Hacia abajo del Situado a su vez en la parte inferior de la cara, el orificio superior del agujero dentario y de la línea maxilar inferior o mandíbula es un hueso impar, central milohioidea, se observa el canal milohioideo, por don- y simétrico, que constituye por sí solo la mandíbula. Para de pasan los vasos y nervios del mismo nombre. mayor claridad de descripción, se divide en dos partes: Detrás del canal, la zona correspondiente al ángulo 1. Parte media o cuerpo de la mandíbula presenta rugosidades donde se inserta 2. Ramas o dos extremos laterales el pterigoideo interno; en el borde posterior del ángulo se inserta el ligamento estilomaxilar y por arriba de este 1. Cuerpo del maxilar Tiene forma de herradura maxilar: sitio la parótida rodea el borde y ambas caras (interna y cuya concavidad mira hacia atrás; hemos de considerar externa), incluido el cuello. En esta región se advierte dos caras, anterior y posterior, y dos bordes, superior e que la arteria maxilar interna y sus ramas meníngeas y inferior. maseterina están en relación inmediata; la última se di- rige a la escotadura sigmoidea; por delante del orificio a) Cara anterior: Presenta en su parte media una superior del conducto dentario, el nervio lingual está línea vertical, indicio de la soldadura de las dos y hacia adosado al hueso. Una laminilla delgada llamada língula debajo de la sínfisis mentoniana se encuentra la emi- o espina de Spix, cubre al agujero como un escudo; por nencia mentoniana. delante y abajo presta inserción al ligamento esfenomaxilar, que se dirige a la espina del esfenoides. Tiene poca De cada lado de la eminencia mentoniana parte una importancia como ligamento, pero interesa por un resto línea saliente, denominada línea oblicua externa y que del cartílago de Meckel. termina en el borde anterior de la rama, prestando in- serción a los músculos triangular de los labios, cuadra- LA APÓFISIS CORONOIDES es delgada y triangu- do de la barba y cutáneo. Un poco por encima de esta lar; en su cara interna y en sus bordes se inserta el mús- línea y aproximadamente a nivel del segundo premolar culo temporal, que se continúa por el borde anterior de se encuentra un orificio circular, el agujero mentoniano. la rama del maxilar hasta llegar al cuerpo del hueso. Esta apófisis coronoides se palpa fácilmente haciendo b) Cara posterior: En su línea media presenta cua- presión en el masetero relajado después de abrir la boca; tro pequeñas eminencias designadas apófisis geni, donde en esas circunstancias, la apófisis desciende por detrás se insertan en las dos superiores los músculos genioglosos del hueso malar que la cubre. y en las dos inferiores los músculos geniohioideos.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 21. Capítulo 2 Como en la precedente cara también encontramos vo externo. Una cisura detalladamente estudiadauna línea media, saliente y oblicua, denominada línea en Osteología, la cisura de Glaser, divide nuestraoblicua interna o milohioidea. En su parte posterior cavidad glenoidea en dos partes desiguales: laa nivel de los molares, por la parte interna, existe una parte anterior, la más pequeña, está labrada en lanueva depresión, la foseta submaxilar, en la cual se aloja base de la concha y constituye la cavidaden parte la glándula submaxilar. glenoidea propiamente dicha; la parte posterior, la más grande, está formada en gran parte por la 2. Las ramas del maxilar inferior son cuadriláteras, pared anterior del conducto auditivo y embrio-más altas que anchas y llevan una dirección oblicua de lógicamente pertenece al hueso timpanal.abajo hacia arriba y de delante atrás. Están coronadasen su borde superior por dos apófisis voluminosas, una De estas dos partes, la primera más regularmenteanterior, llamada apófisis coronoides, otra posterior, excavada y más lisa forma parte de la articulación; ladesignada con el nombre de cóndilo del maxilar supe- parte posterior, que está situada detrás de la cisura derior. Estas dos apófisis están separadas por una escota- Glaser, es extraarticular y únicamente está en relacióndura profunda, llamada escotadura sigmoidea. con el tejido celulograsoso. El cóndilo del maxilar inferior es una eminencia elipsoi- Unidos entre sí, el cóndilo del temporal y la porcióndea, aplanada en sentido anteroposterior, cuyo eje articular de la cavidad glenoidea forman en su conjuntomayor se dirige oblicuamente de afuera hacia adentro y una superficie cuadrilátera, convexa en su parte poste-de delante hacia atrás; sensiblemente inclinado hacia rior, que mide por término medio 22 milímetros enadentro, sobresale aproximadamente un centímetro del sentido anteroposterior.plano interno de la rama ascendente, se articula con lacavidad glenoidea y el cóndilo del temporal. La cavidad glenoidea está dividida en dos partes por la cisura de Glaser; de éstas sólo la anterior es articu- En el cuello del cóndilo hay una depresión en la par- lar, constituyendo la cavidad glenoidea propiamentete anterointerna destinada a la inserción del pterigoideo dicha, y se halla recubierta por tejido fibroso. La poste-externo. rior extraarticular carece de revestimiento y forma la pared anterior del conducto auditivo externo. La super- En la apófisis coronoides se inserta el músculo tem- ficie articular del temporal, convexa por delante yporal. cóncava por atrás, no se adapta directamente al cóndi- lo del maxilar, sino que lo hace por intermedio de un menisco interarticular de forma elíptica y de eje mayor SUPERFICIES ARTICULARES . . . . . . . . . . . . . . paralelo al del cóndilo. a) Cavidad glenoidea La cavidad glenoidea es una depresión profunda de b) Sinovialforma elipsoide, cuyo eje mayor lleva exactamente la La cápsula o membrana sinovial es una capa de teji-misma dirección que el cóndilo. Está limitada: do conectivo altamente vascularizada que recubre todas las estructuras de la ATM que no están bajo fuer- 1. Por delante, por el tubérculo cigomático y por zas de compresión o de tracción. Las áreas de cobertura la raíz transversal del arco cigomático o cóndilo sinovial más importantes se encuentran en la zona re- del temporal. trodiscal y cuando el cóndilo se coloca en la fosa 2. Por detrás por la apófisis y la cresta pétrea. articular la membrana sinovial forma pliegues en su as- 3. Por dentro, por la espina del esfenoides. pecto posterior. Cuando el cóndilo se desplaza hacia 4. Por fuera, por la raíz longitudinal de la apófi- adelante estos pliegues desaparecen porque la mem- sis cigomática, la rama de bifurcación interior de brana sinovial ha sido traccionada. esta raíz y la pared anterior del conducto auditi- FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 25
  • 22. c) Disco o menisco articular El disco articular está compuesto por tejido conec- cóncava en toda su extensión. En cuanto a la vertiente tivo denso sin vascularización o inervación. En un plano posterior, está libre de todo contacto con el disco fi- sagital se le consideran 3 zonas: una central o interme- broso y se encuentra en relación inmediata con la parte dia, una anterior y otra posterior. La intermedia, donde posterior de la cápsula articular. se localiza la zona articular, es la más delgada y está bordeada por las zonas anterior y posterior, que son b) De los dos bordes del menisco, el posterior es más gruesas (especialmente la posterior). mucho más grueso que el anterior: mide 3 o 4 milíme- tros de altura, mientras que el anterior no pasa de 1 o 2 Observando frontalmente el disco, generalmente es y continúa por arriba de la dirección de la vertiente pos- más grueso en su superficie mediana (interna) que en su terior del cóndilo del maxilar; el anterior avanza hasta superficie lateral (externa). Su forma la determina la el límite anterior del cóndilo del temporal. morfología del cóndilo y de la fosa, pues durante el movimiento mandibular se adapta a las demandas fun- Las dos extremidades del menisco temporomaxilar cionales de las superficies articulares; es decir, el disco se distinguen en externa e interna. Una y otra se doblan tiene flexibilidad y adaptabilidad dentro de ciertos lí- ligeramente hacia abajo y se fijan, por medio de delga- mites normales; cuando éstos se traspasan puede defor- dos fascículos fibrosos, en las extremidades corres- marse y alterarse de forma irreversible. pondientes del cóndilo maxilar. De esto resulta que en los diferentes movimientos de la articulación temporo- El disco articular está adherido posteriormente a un maxilar, el menisco fibroso acompaña siempre al maxi- área de tejido conectivo laxo, ricamente vascularizado lar en sus excursiones. e inervado, conocido con el nombre de tejido retrodiscal, el cual se encuentra adherido al ligamento capsular. El En suma, el menisco temporomaxilar es un disco fi- disco articular también se inserta por fibras tendinosas broso, de forma elíptica, con el eje mayor transversal, al músculo pterigoideo lateral y se encuentra adherido al cóncavo a la vez por su cara superior y por su cara infe- ligamento capsular no solamente anterior y posterior sino rior y por consiguiente mucho más delgado en el centro también mediana y lateralmente (interna y externamen- que en la periferia, hasta el extremo de que a veces tie- te); esto quiere decir que la ATM se encuentra franca- ne en su centro un agujero, aunque la existencia de éste mente dividida en dos compartimentos: el superior, que es extremadamente rara. se encuentra limitado por la fosa articular y por la cara superior del disco, y el inferior, limitado por la cabeza d) Cápsula articular del cóndilo y la superficie inferior del disco. Posee forma de manguito o cilindro cuya extremidad superior se inserta, por delante, en la raíz transversa de Podemos considerar en él dos caras, dos bordes y la apófisis cigomática, por detrás en el labio de la ci- dos extremidades: sura de Glaser, por fuera en el tubérculo cigomático y en la raíz longitudinal de la apófisis cigomática, y por a) De las dos caras, una es anterosuperior y la otra dentro, en la base de la espina del esfenoide. Su ex- posteroinferior. La cara anterosuperior es a la vez tremidad inferior se inserta en el cuello del cóndilo, cóncava y convexa: cóncava por delante, en donde se descendiendo más en su parte posterior que en la ante- aplica contra el cóndilo del temporal y convexa por rior. Su superficie interna, tapizada por la sinovial, sirve detrás, en donde se corresponde con la cavidad de inserción al reborde del menisco, quedando así divi- glenoidea. Esta porción convexa es mucho menos ex- dida la cavidad articular en una porción suprameniscal tensa en el cóndilo maxilar y por consiguiente resulta y otra inframeniscal.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 23. Capítulo 2 e) Cóndilo SUPERFICIES ARTICULARES De las dos superficies de la articulación temporo- atrás. Estas dos vertientes se unen en el punto culminan-mandibular, una, la inferior, es la superficie maxilar; la te del cóndilo; en su conjunto, representa una especieotra, la superior, pertenece al temporal y es la superfi- de albardilla convexa, a la vez en sentido anteroposteriorcie temporal. y en sentido transversal. a) Superficie maxilar b) Superficie temporal Por parte del maxilar tenemos dos cóndilos de este Para la articulación temporomaxilar, el temporal pre-hueso. Son dos eminencias elipsoides que miden por senta una eminencia transversal, el cóndilo del tempo-término medio de 20 a 22 milímetros de longitud por 7 ral y por detrás del cóndilo, una cavidad glenoidea. Elu 8 milímetros de anchura. Estas dos eminencias se di- cóndilo del temporal lo constituye la raíz transversal derigen oblicuamente de fuera hacia adentro y de delante la apófisis cigomática; es ésta una eminencia transver-a atrás, de tal modo que sus ejes mayores, prolongados sal, fuertemente convexa de delante a atrás y ligeramen-hacia delante de la parte central del agujero occipital; te cóncava de fuera a adentro. Partiendo del tubérculo,sus ejes menores, prolongados hacia delante, se encon- se dirige oblicuamente hacia dentro y un poco atrás.trarían también un poco por delante de la sínfisis del Mira hacia abajo y un poco fuera, lo cual quiere decirmentón. que su extremidad externa está sensiblemente más eleva- da que su extremidad interna. Los cóndilos del maxilar ocupan, como hemos di-cho más arriba, la porción posterior y superior de lasramas ascendentes y con este motivo haremos notar que LIGAMENTOS DE LA ATM . . . . . . . . . . . . .la altura de estas ramas, muy variable según las espe- Los ligamentos de la ATM juegan un papel importantecies, es tanto más considerable cuanto más alejada como estructuras protectoras. Realmente no entran ac-de la base del cráneo está la bóveda palatina. Dicho de tivamente en su funcionamiento, sino que en forma pasi-otro modo, existe una correlación constante entre la al- va restringen los movimientos mandibulares o articula-tura de la rama del maxilar y la altura de la masa ósea res. Los ligamentos de la ATM son:facial. a) Ligamentos colaterales Considerando en sus relaciones con la rama del b) Ligamento capsularmaxilar, el cóndilo está sostenido por una porción larga c) Ligamento temporomandibularllamada cuello. El cuello, redondo y obtuso en su parte d) Ligamentos accesoriosposterior, presenta en la anterior, en sus tres cuartosinternos, una depresión siempre muy marcada, en lacual viene a insertarse el músculo pterigoideo externo. a) Ligamentos colateralesEl cóndilo, con su cuello, está fuertemente inclinado hacia Los ligamentos colaterales o discales adhieren losadentro. Algunos autores dicen que está situado entera- bordes mediano y lateral del disco articular a los dosmente por delante del plano sagital que pasa por la rama polos del cóndilo. Estos ligamentos van del disco aldel maxilar. En efecto, si trazamos una vertical a lo lar- cóndilo y están constituidos por fibras colágenas muygo de la cara externa de esa rama y entonces miramos el densas que no permiten su estiramiento. Su funcióncóndilo, aproximadamente su cuarta o quinta parte ex- es restringir los movimientos del disco, es decir, hacenterna, queda constantemente por fuera de dicha vertical. que éste se mueva pasivamente con el cóndilo cuando éste se desplaza anteriormente. Son responsables de Cada uno de los cóndilos, considerado aisladamen- los movimientos de bisagra de la ATM que se producente, presenta dos caras: cara anterior o vertiente anterior, entre el cóndilo y el disco articular. Los ligamentos co-que mira hacia arriba y adelante, casi directamente arri- laterales tienen su propia vascularización e inervación.ba; cara posterior o vertiente posterior, que mira hacia FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 27
  • 24. b) Ligamento capsular d) Ligamentos accesorios La ATM está completamente circundada por el liga- El ligamento esfenomandibular se extiende desde mento capsular. Las fibras superiores del ligamento la espina del esfenoides hacia abajo y hacia el lado, a capsular se insertan en el hueso temporal, en los bordes una pequeña eminencia ósea en la parte media de la de la superficies articulares de la fosa mandibular y de rama ascendente que se conoce con el nombre de língula. la eminencia articular. En su extremidad inferior las fi- El ligamento estilomandibular se extiende desde el pro- bras del ligamento capsular se insertan en el cuello del ceso estiloide hacia abajo y hacia delante, hasta el án- cóndilo. La función del ligamento capsular consiste gulo y borde superior de la rama ascendente del maxi- en controlar las fuerzas medianas y laterales que tien- lar inferior. El ligamento esfenomandibular no tiene efecto den a dislocar las superficies articulares; además, cie- limitante importante de los movimientos mandibulares. rra completamente el compartimento articular y mantie- En cambio, el estilomandibular limita los movimientos ne en su interior el líquido sinovial. El ligamento capsular protrusivos excesivos del maxilar inferior. también tiene su inervación propia que da mensajes pro- pioceptivos, indicando la posición y movimientos de la articulación. c) Ligamento temporomandibular MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN . . . . .. . . . . . . El aspecto lateral del ligamento capsular está refor- PRINCIPALES MÚSCULOS MASTICADORES zado por fibras fuertes que constituyen el ligamento Se conocen cinco músculos que intervienen directa- lateral o temporomandibular. Éste está constituido por mente en los movimientos del maxilar inferior: tempo- una parte externa oblicua y una interna horizontal; la ral, masetero, pterigoideo interno, pterigoideo externo porción externa se extiende de la superficie externa del y digástrico. tubérculo articular y del proceso cigomático hacia el bor- de posterior del cuello del cóndilo. La porción interna Los cuatro primeros tienen por función común ele- horizontal va de la misma superficie externa del tubér- var el maxilar inferior y el descenso de éste lo produce culo articular y del proceso cigomático al polo lateral del un músculo, que toma igualmente su origen en la base del cóndilo, parte posterior y parte del disco articular. La cráneo y se denomina digástrico. Es el depresor de porción oblicua del ligamento temporomandibular la mandíbula y se encuentra situado en la región resiste la apertura excesiva de la boca; en este movi- suprahioidea. miento el ligamento se tensiona y marca el límite de apertura, de 20-25 mm. Esta característica limitante del a) Temporal movimiento rotacional de apertura del ligamento tem- El músculo temporal ocupa la fosa temporal, tenien- poromandibular solamente se encuentra en humanos. do forma de un ancho abanico, cuya base se halla dirigida arriba y atrás y cuyo vértice corresponde a la La porción interna horizontal del ligamento tempo- apófisis coronoides del maxilar inferior. romandibular limita los movimientos posteriores del cóndilo y del disco. En efecto, cuando se aplican fuer- INSERCIONES zas de desplazamiento posterior condilar, esta porción Este músculo se inserta por arriba 1. En la línea tem- del ligamento se hace rígida e impide que el cóndilo se poral inferior, 2. En toda la extensión de la fosa tempo- mueva posteriormente en la fosa mandibular. Entonces, ral situada por debajo de la línea temporal inferior; su función será proteger los tejidos retrodiscales por el 3. En la cara profunda de la aponeurosis que lo cubre, desplazamiento posterior del cóndilo. Esta porción pero solamente en sus dos tercios superiores. 4. En la interna horizontal del ligamento temporomandibular parte media de la cara interna del arco cigomático, por también protege al músculo pterigoideo lateral, impi- algunos fascículos de desarrollo muy variable y también diendo una distensión exagerada. en la cara anterior del tendón de origen del músculo masetero.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 25. Capítulo 2 Desde estas diferentes superficies de inserción,los fascículos carnosos del músculo temporal se diri-gen los anteriores, verticalmente abajo; los medios,oblicuamente abajo adelante; y los posteriores, hori-zontalmente adelante. Terminan en las dos caras, in-terna y externa, de una lámina fibrosa que tiene la mis-ma forma del músculo y que al principio está situada ensu espesor. Se separa pronto del mismo, disminuyendoen anchura a medida que va insertándose en la apófisiscoronoides del maxilar inferior. Esta inserción se efectúa a la vez en el vértice, endos bordes, en la cara interna y, raras veces, en la exter-na de la apófisis coronoides del maxilar inferior. A pro-pósito de la inserción inferior del músculo temporal esde notar que las fibras que provienen de la parte infe-rior del ala mayor del esfenoides forman, en la cara pro-funda del músculo, un fascículo más o menos distintoque va a terminar en el labio interno del borde anteriorde la rama del maxilar, descendiendo hasta cerca delúltimo molar. Músculo temporal Resulta de la descripción precedente que el múscu-lo temporal se compone de dos planos de fibras: unplano superficial, que termina en la cara externa del ten-dón y un plano profundo, que termina en su cara inter-na. De estos dos planos el segundo es mucho más im-portante que el primero. ACCIÓN. El músculo temporal eleva el maxilar infe-rior y lo une al maxilar superior. Por sus fascículos pos-teriores, de dirección horizontal, atrae el cóndilo haciaatrás y lo conduce hacia la cavidad glenoidea, cuandoha sido llevado hacia delante por la contracción de losdos pterigoideos externos. b) Masetero Músculo grueso en forma de rombo, desciende delarco cigomático para insertarse en la cara externa de laapófisis coronoides, la rama y el ángulo del maxilarinferior. El masetero está cubierto parcialmente por laglándula parótida, lo cruza el conducto parotídeo deStenon y está revestido por una prolongación delgadade la aponeurosis parotídea; se palpa fácilmente, y en Músculoocasiones se ve, cuando se aprietan con fuerza los dien- maseterotes; en estas circunstancias, el conducto de Stenon pue-de hacerse notar debajo del dedo. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 29
  • 26. INSERCIONES. Este músculo está constituido por del ala externa de la apófisis pterigoides; 2. En el fondo dos fascículos que se ven muy claramente examinándo- de la fosa pterigoidea; 3. En parte de la cara externa del los por la cara externa: uno anteroexterno y otro fas- ala interna, y 4. Por medio del fascículo denominado cículo profundo o posterointerno. palatino de “Juvara”, en la apófisis piramidal del palatino. a) Fascículo superficial. Es el más importante de los Desde la fosa pterigoidea se dirige hacia abajo, atrás dos, y se inserta por arriba en el borde inferior del arco y afuera, en busca de la cara interna del ángulo del maxi- cigomático en sus dos tercios anteriores, esta inserción lar, en donde termina enfrente de las inserciones del de origen se hace por medio de una aponeurosis muy masetero. gruesa y resistente, que se extiende sobre la cara exter- na del músculo y se prolonga hasta su parte media, ACCIÓN. Es principalmente un músculo elevador del . donde termina en forma de lengüetas más o menos maxilar inferior, pero, debido a su posición, también pro- afiladas, pero siempre muy irregulares. Las fibras cons- porciona a este hueso pequeños movimientos laterales. titutivas del fascículo superficial se dirigen oblicuamente de arriba abajo y delante atrás, para terminar en el án- gulo del maxilar, así como en la porción inferior de la d) Pterigoideo externo cara externa de la rama ascendente. El músculo pterigoideo externo situado por fuera del pterigoideo interno se aloja en la fosa cigomática. Re- b) Fascículo profundo. Está situado por dentro del presenta un ancho abanico, o más bien un cono cuya fascículo superficial, del que sobresale por detrás. Las base corresponde a la base del cráneo y cuyo vértice fibras que lo constituyen se insertan a la vez en el borde ocupa la parte interna de la articulación temporomaxilar. inferior y en la cara interna del arco cigomático. Desde Es una pirámide triangular de vértice condíleo. este punto, se dirigen oblicuamente abajo y adelante, y se ocultan por debajo de las fibras del fascículo super- a) El fascículo superior o esfenoidal se inserta en la ficial a las que cruzan formando un ángulo de 40º a 45º. porción del ala mayor del esfenoides que forma la bó- Finalmente, van a insertarse en la cara externa de la rama veda de la fosa cigomática. Esta inserción se verifica en maxilar, desde la zona de inserción del fascículo super- parte con fibras carnosas y en parte por fibras tendinosas ficial hasta la base de la apófisis coronoides. muy cortas. Accesoriamente, se inserta por fuera de la cresta temporal del esfenoides y en el tubérculo esfenoidal ACCIÓN. Así como el temporal, el masetero es un . que la termina por delante: esta inserción del tubérculo músculo elevador del maxilar inferior. se hace por dos fascículos tendinosos resistentes. b) El fascículo interior o pterigoideo se inserta, como c) Pterigoideo interno su nombre lo indica, en la cara externa de la apófisis La porción principal del músculo pterigoideo inter- piramidal pterigoidea y en la parte más inferior en la por- no nace de la superficie interna de la apófisis pterigoides ción externa de la apófisis piramidal del palatino. Este y de la porción inferior de la fosa pterigoidea y recibe fascículo se inserta, como el anterior, a la vez por fibras un manojo, situado superficialmente al pterigoideo ex- carnosas y por lengüetas cortas tendinosas. terno, que procede de la tuberosidad del maxilar supe- rior; de esta manera se forma un músculo cuadrilátero Desde su superficie de inserción craneal, los dos fas- que se inserta en el maxilar inferior, entre el canal cículos constitutivos del pterigoideo externo se dirigen milohioideo y el ángulo del hueso. hacia la parte interna de la articulación temporomaxilar siguiendo el fascículo superior una dirección horizontal INSERCIONES. Situado por dentro de la rama del y el inferior una dirección oblicua hacia arriba y afuera. maxilar inferior, tiene la misma disposición que el Al llegar a la articulación y a veces antes, estos dos masetero. Superiormente se inserta: 1. En la cara interna fascículos que estaban separados por un pequeño espa-C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 27. Capítulo 2 Pterigoideo interno y externocio triangular de base interna, se fusionan más o menos Al encontrarse un solo músculo, sólo se mueve elen un músculo único, para venir a fijarse finalmente: 1. cóndilo sobre el que se inserta, el otro cóndilo perma-En la parte interna del cuello del cóndilo. 2. En la parte nece inmóvil y el maxilar ejecuta alrededor de este últi-correspondiente al menisco interarticular. mo movimiento de rotación que tiene por objeto dirigir la barbilla hacia el lado opuesto. ACCIÓN. El músculo pterigoideo externo tiene cons-tantemente su punto fijo en el cráneo y el móvil en el Si los pterigoideos externos se contraen alternativa-cóndilo del maxilar. Como el punto móvil está situado mente y siguiendo un ritmo regular la barbilla se dirigehacia atrás y afuera del punto fijo, la contracción del alternativamente a la derecha (contracción del músculomúsculo tiene por efecto dirigir hacia delante y adentro izquierdo) e izquierda (contracción del músculo derecho)el cóndilo sobre el que se inserta. y los molares inferiores rozan en todos sentidos con los superiores. Al contraerse los dos músculos simultáneamente, losdos cóndilos se mueven a la par; juntos se dirigen hacia En resumen, 1. La contracción simultánea de los dosdelante y siguiendo todo el maxilar este movimiento de pterigoideos externos determina los movimientosprogresión, el arco dentario inferior se coloca por de proyección hacia delante del maxilar inferior. 2. Ladelante del arco dentario superior. contracción aislada y alternativa o de diducción, en vir- tud de los cuales la barbilla se dirige hacia el lado que el músculo se contrae. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 31
  • 28. Digástrico e) Digástrico Vientre anterior. Se dirige de atrás a adelante y un El músculo digástrico se extiende desde la base del poco de fuera a adentro, hacia el borde inferior del cráneo al hueso hioides y desde éste a la porción cen- maxilar; finalmente, va a fijarse un poco por fuera de la tral del maxilar inferior. Representa en su conjunto un sínfisis, en una fosilla especial, llamada fosilla digástrica. largo arco de concavidad dirigida arriba, que abraza a la vez a la glándula parótida y a la glándula submaxilar. ACCIÓN. Los dos vientres del digástrico, como es- tán inervados por nervios diferentes, gozan de una acción Este músculo digástrico, como su nombre lo indica, autónoma y, en la mayoría de los casos, se contraen está constituido por dos porciones o vientres, uno ante- aisladamente. rior y otro posterior, unidos en medio. a) El vientre anterior inferior del digástrico, si toma Vientre posterior. El vientre posterior o mastoideo su punto fijo en el hueso hioides, baja el maxilar. Desem- se inserta, por arriba, en el lado interno de la apófisis peña en este caso un papel importante en el acto de la mastoides, en una ranura especial, llamada ranura masticación; es depresor del maxilar. Si se toma su punto digástrica. Se dirige oblicuamente hacia abajo, delante fijo en el maxilar, eleva el hueso hioides. y adentro, y después de un trayecto de 3 o 4 centímetros termina en el lado interno de una hoja tendinosa arro- b) El vientre posterior puede tomar su punto fijo en llada en semicono, la cual se transforma paulatinamen- el cráneo o en el hueso hioides; en el primer caso dirige el te en un tendón cilíndrico: el tendón intermedio. hueso hioides hacia atrás y arriba; en el segundo, incli- na la cabeza hacia atrás, siendo de este modo congéne- Tendón intermedio. Éste continúa la dirección del re de los músculos extensores. vientre posterior, se aproxima luego al músculo estilo- hioideo, al que atraviesa por su parte más inferior, lle- c) Finalmente, cuando los dos vientres del digástrico gando de este modo encima del cuerpo del hioides. Se se contraen a la vez, elevan el hueso hioides. encorva entonces sobre sí mismo, para dirigirse hacia delante y adentro, e inmediatamente después da origen a los fascículos carnosos, cuya reunión constituye el vien- tre anterior del músculo.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 29. Capítulo 2 f) Suprahioideos ESTILOHIOIDEO. Es un músculo en forma de hueso ACCIONES EN GRUPOsituado en casi toda su extensión por dentro y por Los maseteros, los temporales y los pterigoideos inter-delante del vientre posterior del digástrico. Se extiende de nos elevan el maxilar inferior y pueden hacer gran fuerzala apófisis estiloides al hueso hioides. al apretar los dientes. Al ser fijado por estos múscu- los, el maxilar inferior puede colocarse en protrusión ACCIÓN. Es elevador del hueso hioides. por la acción de los pterigoideos externos, y en retrac- ción al contraerse las fibras posteriores de los tempora- MILOHIOIDEO. Entre los dos milohioideos forman les; la acción alternada de los pterigoideos externosel suelo de la boca. Su forma es aplanada y más o me- de uno y otro lado producen movimientos de vaivén delnos cuadrangular y se extiende del maxilar inferior al maxilar inferior hacia delante y hacia el lado opuesto.hueso hioides. El temporal, el masetero y el pterigoideo interno ele- ACCIÓN. Elevador del hueso hioides y también de la van al maxilar inferior; al morder con los incisivoslengua, interviniendo por consiguiente en los movimien- actúan primero el masetero y el pterigoideo interno, ytos de deglución. luego la porción anterior del temporal. Con los molares tienen los tres su máxima acción. La apertura de la boca GENIHIOIDEO. Músculo corto que se extiende como es debida primero al pterigoideo externo, que dirigeel precedente, encima del cual se ha situado. Se extien- hacia delante el cóndilo y hace rotar el maxilar inferiorde del maxilar inferior al hueso hioides. alrededor de un centro que se halla próximo al ángulo; es auxiliado al principio de su acción por los músculos INSERCIONES. Superiormente, se inserta este mús- milohioideo, digástrico y genihioideo. Cuando la bocaculo en las apófisis geni, merced a láminas tendinosas es abierta contra resistencia, los músculos infrahioideosmuy cortas; sigue luego en dirección oblicua hacia aba- actúan fijando el hioides y los suprahioideos cooperan enjo y atrás para insertarse en la cara anterior del cuerpo ello. El pterigoideo externo determina la protrusión deldel hueso hioides. maxilar y acompaña, sinérgicamente, a los músculos oclusores. El pterigoideo interno actúa solamente en esta ACCIÓN. Es elevador del hueso hioides o abatidor . acción como sinérgico con otros músculos oclusores,del maxilar inferior, según donde tome su punto de apoyo. evitando así la rotación que abriría la boca excesiva- mente. Si actúa el pterigoideo externo de un lado, el lado correspondiente del maxilar se dirige hacia delante g) Infrahioideos mientras el cóndilo opuesto permanece fijo, y se efec- El grupo de músculos infrahioideos (esternocleido- túan movimientos de lateralidad tales como los quehioideo, omohioideo, esternotiroideo y el tirohioideo), ocurren en la trituración de los alimentos. El maxi-rara vez suelen estar afectados clínicamente como lar inferior es retraído por las fibras posterioresconsecuencia de disfunciones del sistema gnático. Sin del músculo temporal.embargo, su conocimiento puede ser útil para comple-mentar el diagnóstico y los planes de tratamiento. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 33
  • 30. CONCLUSIONES Músculos de la masticación Se llaman músculos de la masticación a los directamente responsables de las posiciones y movi- masticación. mientos mandibulares. Si bien cada músculo interviene en variados movimientos, podemos clasificarlos de acuerdo a su función primaria o principal, en: elevadores y depresores, protrusores y retrusores, y de lateralidad. Este conocimiento es importante, porque la determinación de la función principal de un músculo hipertónico por ejemplo, puede orientar al diagnóstico de la disfunción oclusal causal. a) Elevadores: masetero, pterigoideo interno y parte anterior del temporal. b) Depresores: pterigoideo externo, parte anterior del digástrico, y los suprahioideos (milohioideo, genihioideo); - colaborando también los infrahioideos para estabilizar al hueso hioides. c) Protrusores: pterigoideos externo e interno. d) Retrusores: porciones media y posterior del temporal, y parte posterior del digástrico; colaborando los supra e - infrahioideos en la fijación del hueso hioides. e) Lateralidad: porciones media y posterior del temporal de un lado, simultáneamente con contracciones de los - pterigoideo interno y externo del otro lado. Esta es una forma didáctica de analizar los músculos de la masticación; pero debemos recordar que el movimiento producido por los músculos esqueléticos en general, es bastante más complejo; involucrando corrientemente cuatro tipos de función muscu- lar: 1) los motores primarios, que mueven la parte del cuerpo; 2) los sinérgicos, que asisten o ayudan a los primarios; 3) los anta- gonistas, que se oponen o limitan la acción de los músculos primarios; y 4) los de fijación, que mantienen las diversas asociaciones articulares en una posición óptima apropiada para que se realicen eficientemente los movimientos deseados. Para cerrar la boca por ejemplo, el masetero actúa como motor primario, ayudado por la acción del temporal y del pterigoideo interno que son los sinérgicos; estos músculos están opuestos por la acción del pterigoideo externo y el milohioideo que actúan como antagonistas, limitando o suavizando la acción de los motores primarios; y las fibras posteriores del temporal, por su capa- cidad de mantener retruida la mandíbula, actúan como un músculo de fijación y dan firmeza a las ATM. Normalmente, todos estos músculos actúan simultáneamente como un perfecto equipo, controlados fundamentalmente por el cerebelo; ya directamente, o ya creando arcos reflejos fisiológicos. Pero en un proceso tan complejo algo puede fallar y destruir totalmente esta sincronización; y ello no es difícil, bastando a veces una simple interferencia cuspídea bajo tensión psíquica para crear un verdadero caos funcional. Movimientos mandibulares. Cuando los músculos masticatorios entran en acción se aprecian dos tipos de movimientos en Movimientos la ATM: rotación y translación. En el sistema masticatorio se presenta el movimiento de rotación cuando hay apertura y cierre de la boca alrededor de un eje fijo que pasa por los cóndilos. Este movimiento de rotación se realiza en el compartimento inferior de la articulación. Es, pues, un movimiento entre la superficie superior del cóndilo y la inferior del disco articular. El movimiento de rotación del maxilar inferior se puede efectuar en tres planos: horizontal, frontal (vertical) y sagital. En cada plano se logra dicho movimiento alrededor de un punto llamado eje de rotación. El movimiento mandibular alrededor del eje horizontal es un movimiento de apertura y cierre. Se denomina movimiento de bisagra y el eje alrededor del cual se mueve recibe el nombre de eje de bisagra. Este es un movimiento puramente rotacional. Cuando los cóndilos están en su posición más superior en la fosa articular y la boca se abre, el eje alrededor del cual se realiza este movimiento se llama eje de bisagra terminal. En el movimiento de traslación todo el cuerpo mandibular se mueve hacia delante en forma protrusiva; el movimiento de translación se efectúa en el interior de la cavidad superior de la articulación, entre la superficie superior del disco articular y la inferior de la fosa articular, es decir, entre el complejo disco-cóndilo y fosa articular. En la mayoría de los movimientos masticatorios normales los dos movimientos de rotación y translación se realizan simultáneamente.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 31. Capítulo3 DENTALOCLUSIÓN DENTALPodría decirse que: oclusión es la relación entre lassuperficies masticatorias de los dientes de la arcada su-perior con la inferior al hacer contacto en el momentodel cierre. Esta relación de contacto puede ser estática y diná-mica. La primera se realiza sin acción muscular; es laque alcanza mayor superficie o mayor número de pun-tos de contacto. Algunos autores cuentan 138 pequeñaszonas que se tocan, pero se pueden identificar en ma-yor número, según el criterio de cada observador. A estaposición se le nombra oclusión central o céntrica, y aúnexiste discusión con relación a este concepto. La oclusión dinámica se produce al actuar con ciertaenergía los músculos masticadores, que obligan a lamandíbula a ejecutar movimientos de deslizamiento.Cuando se efectúa éste, en un lado de la arcada, se pro-duce el contacto de trabajo mientras que el otro lado,se realiza el llamado contacto de compensación o debalance. En este momento actúan más los dientes pos-teriores. Los incisivos al hacer contacto tienen poca áreade trabajo, los caninos la tienen un poco mayor. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 35
  • 32. INCISIVO CENTRAL INFERIOR . . . . . . . . . . . . . Para lograr que se realice una acción dinámica en Hace trabajo de oclusión únicamente con el incisivo la parte anterior del arco, se necesita un movimiento de central superior. El área de trabajo está, además del protusión, y en este caso los incisivos inferiores resba- borde, sobre la cara labial del incisivo central inferior, lan su borde incisal contra las caras palatinas de los que actúa a su vez sobre la cara palatina del oponente incisivos superiores. En este caso, los posteriores ac- (incisivo central superior). túan en menor grado. Los dientes de la arcada superior están colocados INCISIVO LATERAL INFERIOR . . . . . . . . . . . . . por adelante y por fuera de los inferiores; el arco dentario El incisivo lateral inferior efectúa trabajo de oclu- superior es más amplio que el inferior; las eminencias sión con dos quintas partes de su borde incisal, en su vestibulares de los posteroinferiores quedan atrapa- porción mesial y parte del tercio oclusal de la cara la- das por las fosas de los posterosuperiores; por lo tanto bial, contra el borde incisal y parte de la cara palatina hacen contacto con una parte de la superficie vestibular del incisivo central superior en su tercio distal, y con las en su tercio oclusal de los inferiores, convirtiéndola en tres quintas partes restantes del incisivo inferior, contra área de trabajo. Lo mismo pasa con alguna porción de el borde incisal y la cara lingual del incisivo lateral su- la cara palatina de los dientes superiores. perior. Cada uno de los planos inclinados del área de traba- En una oclusión normal, el mamelón central del jo de un diente encuentra una superficie análoga en el borde cortante incisivo lateral inferior coincide con el sur- diente antagonista, con la que se hace contacto al reali- co interdentario formado entre el incisivo central y el zarse la oclusión. lateral superiores, por la cara lingual de éstos. Este mamelón central o pequeña cúspide sirve en muchos casos para identificar al incisivo lateral inferior. INCISIVO CENTRAL SUPERIOR . . . . . . . . . . . . El incisivo central superior hace trabajo de oclusión, CANINO SUPERIOR . . . . . . . . . . . . . . o mejor dicho de incisión, con su borde incisal y con La oclusión del canino superior se hace con dos dien- gran parte de su cara palatina contra el borde cortante y tes inferiores; al canino inferior le toca con el brazo el tercio incisal de la superficie de los incisivos central mesial de su borde cortante y al primer premolar con su y lateral inferiores. brazo distal. Se volverá a hacer referencia de esto al describir los dientes inferiores. Por esta fricción el borde cortante sufre una abrasión hacia el lingual, el que toma forma de cincel. Se marca de esta manera el lugar de trabajo de oclusión, que puede CANINO INFERIOR . . . . . . . . . . . . . . ser de borde incisal solamente, o de la totalidad de la El área de trabajo se localiza en el borde cortante y cara palatina, incluyendo el cíngulo; en ocasiones más tercio incisal de la cara labial. Algunas veces en la tota- allá de la línea gingival. Esto depende de muchas cir- lidad de ella, lo que depende de su colocación. cunstancias especiales. La superficie que se produce al desgastarse por la fricción es el área de trabajo. Hace oclusión en el incisivo lateral superior en el tercio distal de la cara palatina y con el tercio mesial de la cara palatina del canino superior. En ambos casos acciona el borde incisal.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 33. Capítulo 3 PRIMER PREMOLAR SUPERIOR . . . . . . . . . . . . Su brazo distal hace contacto con la vertiente mesial La corona del primer premolar superior hace traba- de la porción oclusal de la cúspide vestibular del pri-jo de masticación no sólo con la cara oclusal o triturante, mer premolar superior.también alcanza alguna pequeña porción de la carapalatina en su tercio oclusal. Estas dos porciones for- El contacto que se realiza entre el tercio oclusal deman el área de trabajo. la cara vestibular y los antagonistas superiores, puede considerarse como trabajo de incisión. Considerando esto desde un punto de vista clásico,la cima de la cúspide palatina del diente superior que- SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR . . . . . . . . . .da atrapada dentro del área de trabajo de los premolares La zona de trabajo del segundo premolar inferior esinferiores. La cresta intercuspídea del premolar supe- muy grande en proporción al tamaño de su corona. Serior hace contacto con la ranura interdentaria oclusal, recordará que el tercio oclusal de la cara vestibular estácolocada entre vertientes de las crestas marginales del dentro del área de trabajo. Hace contacto en su vertien-primero y segundo premolar inferior. te mesial, con el primer premolar superior en la por- ción oclusodistal de la cúspide vestibular. La porción La cima de la cúspide vestibular corresponde a la distal del inferior hace contacto con la vertiente mesial deregión del surco interproximal entre los dos premolares la parte oclusal de la cúspide vestibular del segundoinferiores. premolar superior. Un plano virtual que venga orientado desde apical, La cima de la cúspide vestibular en la oclusión llegapartiendo en dos la cúspide vestibular del primer pre- hasta el surco interdentario que forman los dos premolaresmolar, pasará por el área de contacto entre los dos superiores.premolares inferiores; esto dará una orientación de lacorrecta posición de este diente. Los brazos que bajan la cima de la cúspide coinci- den con las fosetas triangulares de los dos premolares superiores. El brazo mesial del inferior coincide con la SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR . . . . . . . . . . foseta triangular mesial del segundo premolar superior. La cima de la cúspide palatina del segundo premolarsuperior ocluye con el surco interdentario formado en- El surco fundamental del premolar inferior hace con-tre el primer molar y el segundo premolar inferiores. La tacto en su porción mesial, con la cúspide palatina y lacima de la cúspide vestibular toma la orientación del porción distal de la foseta triangular del primer premolarárea de contacto de estos dos dientes inferiores. superior. La porción distal del surco fundamental del se- gundo premolar inferior hace contacto con la vertiente mesial de la cúspide palatina del segundo premolar PRIMER PREMOLAR INFERIOR . . . . . . . . . . . . superior. La cara lingual del segundo premolar inferior La oclusión del primer premolar inferior puede ser no tiene contacto de oclusión.considerada como la transición entre los dientes ante-riores y los posteriores, porque no tiene gran superficie detrabajo; sólo hace contacto oclusal con la vertiente distal PRIMER MOLAR SUPERIOR . . . . . . . . . . . . . .de su cúspide vestibular, contra el primer premolar su- La corona del primer molar superior realiza el tra-perior, en su vertiente mesial de la cúspide palatina. Toda bajo de oclusión con una superficie mayor que todosla vertiente mesial de la cara oclusal del premolar los dientes descritos. Interviene el área intercuspídea, oinferior no hace contacto de oclusión. La parte mesial sea la cara oclusal y, además, el tercio oclusal de la caradel tercio oclusal de su cara vestibular, hace contacto palatina correspondiente a las eminencias mesiopalatina ycon la porción distal en la cara palatina del canino distopalatina.superior. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 37
  • 34. 1. Vertiente armada mesio-oclusal. Cúspide mesiovestibular. mesiovestibular. estibular 2. mesiovestibular. estibular Vertiente armada disto-oclusal. Cúspide mesiovestibular. 3. Vertiente armada oclusal. Cúspide mesiopalatina. 4. Vertiente armada mesial. Cúspide distovestibular. distovestibular. estibular 5. Vertiente armada disto-oclusal. Cúspide distovestibular. distovestibular. estibular 6. Arista oclusal. Cresta oblicua porción palatina. 7. Foseta triangular distal, que continúa con el surco oclusodistopalatino. 8. distovestibular. estibular Arista oclusal. Cúspide distovestibular. 9. Vertiente lisa mesiopalatina. Cúspide distopalatina. 10. Surco oclusodistopalatino. 11. Vertiente lisa distopalatina. Cúspide mesiopalatina. 12. anterior. Misma zona anterior. 13. Vertiente lisa mesiopalatina. Cúspide mesiopalatina. 14. mesiovestibular. estibular Arista oclusal. Cúspide mesiovestibular. 15. Fosa central. 16. mesiovestibular. estibular Vertiente armada mesio-oclusal. Cúspide mesiovestibular. 17. Cresta marginal mesial. 18. Vértice o cima del tubérculo mesiopalatino. Molar superior Molar inferior 1. Vertiente lisa vestibular distal. Cúspide mesiovestibular. vestib estibular mesiovestibular. estibular 2. Vertiente lisa mesial. Cúspide de centro vestibular. centro vestibular. estibular 3. Vertiente armada mesio-oclusal. Cúspide centrovestibular. centrovestibular ovestibular. 4. Vertiente lisa vestibulodistal. Cúspide centrovestibular. vestib estibulodistal. centrovestibular ovestibular. 5. Vertiente lisa mesiovestibular. Cúspide distovestibular. mesiovestibular. estibular distovestibular. estibular 6. Arista y vertiente distal. Cúspide centrovestibular. vertiente centrovestibular ovestibular. 7. distovestibular. estibular Arista oclusal. Cúspide distovestibular. 8. Surco oclusodistovestibular. estibular Surco oclusodistovestibular. 9. Vertiente armada disto-oclusal. Cúspide distolingual. 10. Arista oclusal. Cúspide distolingual. 11. Vertiente armada mesio-oclusal. Cúspide distolingual. 12. Vertiente armada disto-oclusal. Cúspide mesiolingual. 13. Arista oclusal formada por vertientes armadas mesial y distal. Cúspide mesiolingual. 14. Surco oclusovestibular. estibular Surco oclusovestibular. 15. centrovestibular ovestibular. Vértice o cima de la cúspide centrovestibular. 16. mesiovestibular. estibular Vertiente armada oclusodistal. Cúspide mesiovestibular. 17. Arista y vertiente armada mesio-oclusal. Cúspide mesio- estibular ular. vestibular. 18. Fosa central.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 35. Capítulo 3 1. Cima de la cúspide distovestibular. distovestibular. estibular 1. Fosa central. 2. Fosa central. 2. Cima de la cúspide mesiopalatina. 3. vestib estibulomesial. Vertiente lisa distal de la cúspide vestibulomesial. 3. mesiovestibular. estibular Vertiente armada mesial de la cúspide mesiovestibular. 4. distovestibular. estibular Vertiente lisa mesial de la cúspide distovestibular. 4. mesiovestibular. estibular Vertiente armada distal de la cúspide mesiovestibular. 5. distovestibular. estibular Vertiente lisa distal de la cúspide distovestibular. 5. distovestibular. estibular Vertiente armada mesial de la cúspide distovestibular. 6. mesiovestibular. estibular Vertiente armada distal de la cúspide mesiovestibular. 6. Vertiente armada oclusal de la cúspide mesiopalatina. 7. distovestibular. estibular Vertiente armada de la cúspide distovestibular. 7. Vertiente armada distal de la cresta transversa. cresta transversa. 8. distovestibular. estibular Vertiente armada distal de la cúspide distovestibular. 8. Vertiente armada mesial de la cúspide distopalatina. 9. Vertiente armada distal de la cúspide mesiolingual. 9. Vertiente lisa mesial de la cúspide mesiopalatina. 10. Vertiente armada mesial de la cúspide distolingual. 10. Vertiente lisa distal de la cúspide mesiopalatina. 11. Vertiente armada distal de la cúspide distolingual. 11. Vertiente lisa mesial de la cúspide distopalatina.Segundo Segundomolar molarinferior superior Al efectuarse la intercuspidización de estas eminen- Para fijar la correcta posición de contacto de estoscias contra las del diente oponente, se hace el contacto dientes, se tomará como referencia la cima de la cúspidede todos estos planos inclinados y se encuentra una ex- mesiovestibular del molar superior, que coincide contensa superficie de trabajo. el surco oclusovestibular del molar inferior. De este modo, la cima de la cúspide vestibulodistal del supe- Los tubérculos palatinos quedan atrapados entre las rior corresponde con el surco oclusovestibulodistal deleminencias vestibulares y linguales del primer molar inferior.inferior, de manera que la cima de la cúspide mesio-palatina del diente superior coincide con el centro de la La cima de la cúspide vestibulocentral del molar in-fosa central del diente inferior. ferior ocluye haciendo contacto con la fosa central del molar superior, y la fosa central del inferior es ocupada SEGUNDO MOLAR SUPERIOR . . . . . . . . . . . . por la cúspide mesiopalatina del superior. La cima de la cúspide mesiovestibular coincide conel surco oclusovestibular del 2° molar inferior. La cimade la cúspide mesiopalatina hace contacto con la fosa SEGUNDO MOLAR INFERIOR . . . . . . . . . . . . .central del 2° molar inferior. Las dos cimas de las cúspides mesiales del segundo molar inferior ocluyen con el espacio interdentario si- PRIMER MOLAR INFERIOR . . . . . . . . . . . . . . tuado entre el primero y el segundo molares superiores. El contacto lo hace con el primer molar superior, yuna sexta parte con el segundo premolar superior. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 39
  • 36. RELACIÓN DE CONTACTO DE PLANOS RELACIÓN CONTACTO INCLINADOS DE DIENTES ANTERIORES Y POSTERIORES FRONT INCISIVOS ONTAL PLANO FRONTAL INCISIVOS Y CANINOS La superficie incisal labial del incisivo central infe- rior está en contacto con dos terceras partes de la su- perficie incisal palatina del incisivo central superior. La mitad mesial de la superficie incisal labial del incisivo lateral inferior está en contacto con una tercera parte de la superficie incisal palatina del incisivo cen- PREMOLARES Y MOLARES tral superior. 1. El plano inclinado interno de las cúspides bucales de las piezas superiores está en contacto con el plano La mitad distal de la superficie incisal labial del inclinado externo de las cúspides vestibulares de las incisivo lateral inferior está en contacto con la mitad piezas inferiores. mesial de la superficie incisal palatina del incisivo lateral superior. 2. El plano inclinado interno de las cúspides palatinas de las piezas superiores está en contacto con el plano La mitad mesial de la superficie incisal labial del inclinado interno de las cúspides vestibulares de las pie- canino inferior está en contacto con la mitad distal zas inferiores. de la superficie incisal palatina del incisivo lateral superior. 3. El plano inclinado externo de las cúspides palatinas de las piezas superiores está en contacto con el plano La mitad distal de la superficie incisal labial del ca- inclinado interno de las cúspides linguales de las pie- nino inferior está en contacto con la mitad mesial de la zas inferiores. superficie incisal del canino superior.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 37. Capítulo 3 PLANO HORIZONTAL PREMOLARES Y PRIMER MOLAR INFERIOR MOLARES 10. El plano inclinado externo mesial de la cúspide PRIMER PREMOLAR INFERIOR mesivestibular está en contacto con el plano inclinado 1. El plano inclinado externo distal de la cúspide interno distal de la cúspide bucal del segundo premolarvestibular está en contacto con el plano inclinado inter- superior.no mesial de la cúspide bucal del primer premolar su-perior. 11. El plano inclinado interno mesial de la cúspide mesiovestibular está en contacto con el plano inclina- 2. El plano inclinado interno distal de la cúspide do interno distal de la cúspide palatina del segundovestibular está en contacto con el plano inclinado inter- premolar superior.no mesial de la cúspide palatina del primer premolarsuperior. 12. El plano inclinado interno mesial de la cúspide mesiolingual está en contacto con el plano inclinado 3. El plano inclinado interno distal de la cúspide externo distal de la cúspide palatina del segundolingual está en contacto con el plano inclinado externo premolar superior.mesial de la cúspide palatina del primer premolar su-perior. 13. El plano inclinado interno distal de la cúspide mesiolingual está en contacto con el plano inclinado ex- SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR terno mesial de la cúspide mesio palatina del primer 4. El plano inclinado externo mesial de la cúspide molar superior.vestibular está en contacto con el plano inclinado internodistal de la cúspide bucal del primer premolar superior. 14. El plano inclinado interno distal de la cúspide mesiovestibular está en contacto con el plano inclinado 5. El plano inclinado interno mesial de la cúspide interno mesial de la cúspide mesiopalatina del primervestibular está en contacto con el plano inclinado inter- molar superior.no distal de la cúspide palatina del primer premolarsuperior. 15. El plano inclinado externo distal de la cúspide mesiovestibular está en contacto con el plano inclinado 6. El plano inclinado interno mesial de la cúspide interno mesial de la cúspide mesiobucal del primer molarlingual está en contacto con el plano inclinado externo superior.distal de la cúspide palatina del primer premolar superior. 16. El plano inclinado interno mesial de la cúspide 7. El plano inclinado externo distal de la cúspide distolingual está en contacto con el plano inclinado ex-vestibular está en contacto con el plano inclinado inter- terno mesial de la cúspide mesiopalatina del primerno mesial de la cúspide bucal del segundo premolar molar superior.superior. 17. El plano inclinado interno mesial de la cúspide 8. El plano inclinado interno distal de la cúspide centrovestibular está en contacto con el plano inclinadovestibular está en contacto con el plano inclinado inter- interno distal de la cúspide mesiopalatina del primerno mesial de la cúspide palatina del segundo premolar molar superior.superior. 18. El plano inclinado externo mesial de la cúspide 9. El plano inclinado interno distal de la cúspide centrovestibular está en contacto con el plano inclinadolingual está en contacto con el plano inclinado externo interno distal de la cúspide mesiobucal del primer mo-mesial de la cúspide palatina del segundo premolar lar superior.superior. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 41
  • 38. 19. El plano inclinado externo distal de la cúspide centrovestibular está en contacto con el plano inclinado interno mesial de la cúspide distobucal del primer mo- lar superior. 20. El plano inclinado interno distal de la cúspide centrovestibular está en contacto con el plano inclinado 28. El plano inclinado interno mesial de la cúspide interno mesial de la cúspide distopalatina del primer distolingual está en contacto con el plano inclinado ex- molar superior. terno distal de la cúspide mesiopalatina del segundo molar superior. 21. El plano inclinado interno distal de la cúspide distolingual está en contacto con el plano inclinado ex- 29. El plano inclinado interno mesial de la cúspide terno mesial de la cúspide distopalatina del primer molar distovestibular está en contacto con el plano inclinado in- superior. terno distal de la cúspide mesiopalatina del segundo molar superior. SEGUNDO MOLAR INFERIOR 22. El plano inclinado interno mesial de la cúspide 30. El plano inclinado externo mesial de la cúspide mesiolingual está en contacto con el plano inclinado distovestibular está en contacto con el plano inclinado in- externo distal de la cúspide distopalatina del primer terno distal de la cúspide mesiobucal del segundo molar superior. molar superior. 23. El plano inclinado interno mesial de la cúspide 31. El plano inclinado externo distal de la cúspide mesiovestibular está en contacto con el plano inclinado distovestibular está en contacto con el plano inclinado interno distal de la cúspide distopalatina del primer interno mesial de la cúspide distobucal del segundo molar superior. molar superior. 24. El plano inclinado externo mesial de la cúspide 32. El plano inclinado interno distal de la cúspide mesiovestibular está en contacto con el plano inclinado distovestibular está en contacto con el plano inclinado in- interno distal de la cúspide distobucal del primer molar terno mesial de la cúspide distopalatina del segundo superior. molar superior. 25. El plano inclinado externo distal de la cúspide 33. El plano inclinado interno distal de la cúspide mesiovestibular está en contacto con el plano inclinado in- distolingual está en contacto con el plano inclinado ex- terno mesial de la cúspide mesiobucal del segundo molar terno mesial de la cúspide distopalatina del segundo superior. molar superior. 26. El plano inclinado interno distal de la cúspide mesiovestibular está en contacto con el plano inclinado in- terno mesial de la cúspide mesiopalatina del segundo molar superior. 27. El plano inclinado interno distal de la cúspide mesiolingual está en contacto con el plano inclinado ex- terno mesial de la cúspide mesiopalatina del segundo molar superior.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 39. Capítulo 3CONTACTO DE PLANOSCONTACTOINCLINADOS EN PLANOHORIZONTALHORIZONTAL FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 43
  • 40. SAGIT GITAL. PLANO SAGITAL. PREMOLARES Y MOLARES el plano inclinado interno distal de la cúspide mesiobucal 1. El plano inclinado externo distal de la cúspide del primer molar superior. vestibular del primer premolar inferior contacta con el plano inclinado interno mesial de la cúspide bucal del 7. El plano inclinado externo distal de la cúspide primer premolar superior. centro vestibular del primer molar inferior contacta con el plano inclinado interno mesial de la cúspide distobucal 2. El plano inclinado externo mesial de la cúspide del primer molar superior. vestibular del segundo premolar inferior contacta con el plano inclinado interno distal de la cúspide bucal del 8. El plano inclinado externo mesial de la cúspide primer premolar superior. mesio vestibular del segundo molar inferior contacta con el plano inclinado interno distal de la cúspide distobucal 3. El plano inclinado externo distal de la cúspide del primer molar superior. vestibular del segundo premolar inferior contacta con el plano inclinado interno mesial de la cúspide bucal 9. El plano inclinado externo distal de la cúspide del segundo premolar superior. mesio vestibular del segundo molar inferior contacta con el plano inclinado interno mesial de la cúspide 4. El plano inclinado externo mesial de la cúspide mesiobucal del segundo molar superior. mesiovestibular del primer molar inferior contacta con el plano inclinado interno distal de la cúspide bucal del 10. El plano inclinado externo mesial de la cúspide segundo premolar superior. distovestibular del segundo molar inferior contacta con el plano inclinado interno distal de la cúspide mesiobucal 5. El plano inclinado externo distal de la cúspide del segundo molar superior. mesiovestibular del primer molar inferior contacta con el plano inclinado interno mesial de la cúspide 11. El plano inclinado externo distal de la cúspide mesiobucal del primer molar superior. distovestibular del segundo molar inferior contacta con el plano inclinado interno mesial de la cúspide distobucal 6. El plano inclinado externo mesial de la cúspide del segundo molar inferior. centrovestibular del primer molar inferior contacta conC.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 41. Capítulo 3 CONTACTO DE PLANOS CONTACTO INCLINADOS EN PLANO SAGIT GITAL SAGITAL EN DIENTES POSTERIORESLa superficie incisal labial hacecontacto con la superficieincisal palatina.CONTACTO DE PLANOSCONTACTOINCLINADOS EN PLANOSAGITAL EN DIENTESSAGIT GITALANTERIORES FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 45
  • 42. RELACIÓN CÚSPIDE FOSA RELACIÓN CÚSPIDE-FOSA La relación cúspide-fosa es también conocida como oclusión de diente a diente. Ésta se encuentra raramente en la dentición natural. Este tipo de relación proporciona una excelente distribución de las fuerzas oclusales y estabili- dad a la dentición restaurada. Cada cúspide funcional de los dientes mandibulares contacta con la fosa de los dientes maxilares antagonistas, y cada cúspide funcional de los dientes maxilares contacta con la fosa de los dientes antago- nistas mandibulares. CÚSPIDES BUCALES INFERIORES 1. Cúspide vestibular del primer premolar inferior. Contacta con la foseta mesial del primer premolar superior. CÚSPIDES PALATINAS SUPERIORES 2. Cúspide vestibular del segundo premolar inferior. 1. Cúspide palatina del primer premolar. Contacta Contacta con la foseta mesial del segundo premolar con la foseta distal del primer premolar inferior. superior. 2. Cúspide palatina del segundo premolar. Contacta 3. Cúspide mesiovestibular del primer molar infe- con la foseta distal del segundo premolar inferior. rior. Contacta con la foseta mesial del primer molar superior. 3. Cúspide mesiopalatina del primer molar supe- rior. Contacta con la foseta media del primer molar 4. Cúspide media del primer molar inferior. Con- inferior. tacta con la foseta central del primer molar superior. 4. Cúspide distopalatina del primer molar supe- 5. Cúspide distovestibular del primer molar inferior. rior. Contacta con la foseta distal del primer molar Contacta con la foseta distal del primer molar superior. inferior. 6. Cúspide mesiovestibular del segundo molar infe- 5. Cúspide mesiopalatina del segundo molar supe- rior. Contacta con la foseta mesial del segundo molar rior. Contacta con la foseta media del segundo molar superior. inferior. 7. Cúspide distovestibular del segundo molar infe- 6. Cúspide distopalatina del segundo molar supe- rior. Contacta con la foseta central del segundo molar rior. Contacta con la foseta distal del segundo molar superior. inferior.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 43. Capítulo 3RELACIÓN CÚSPIDE-REBORDE MARGINALRELACIÓN CÚSPIDES BUCALES INFERIORES 1. El primer premolar inferior. Contacta entre el re-borde marginal de la foseta mesial del primer premolar CÚSPIDES PALATINAS SUPERIORESsuperior y el canino superior. 1. La cúspide palatina del primer premolar superior. Contacta con el reborde marginal de la foseta distal 2. El segundo premolar inferior. Contacta entre el re- del primer premolar y con la foseta mesial del segundoborde marginal de la foseta distal del primer premolar premolar inferior.superior y los rebordes marginales de la foseta mesialdel segundo premolar superior. 2. La cúspide palatina del segundo premolar supe- rior. Contacta con los rebordes marginales de la foseta 3. La cúspide mesiovestibular del primer molar infe- distal del segundo premolar inferior y la foseta mesial delrior. Contacta con los rebordes marginales de la foseta primer molar inferior.distal del segundo premolar superior y con el rebordemarginal de la foseta mesial del primer molar superior. 3. La cúspide mesiopalatina del primer molar supe- rior. Contacta con la foseta central del primer molar 4. La cúspide media del primer molar inferior. inferior.Contacta con la foseta media del primer molar superior. 4. La cúspide distopalatina del primer molar supe- 5. La cúspide distovestibular del primer molar rior. Contacta con el reborde marginal de la foseta distalinferior. Contacta con la foseta distal del primer molar del primer molar inferior y con los rebordes marginales desuperior. la foseta mesial del segundo molar inferior. 6. La cúspide mesiovestibular del segundo molar in- 5. La cúspide mesiopalatina del segundo molar su-ferior. Contacta con los rebordes marginales de la foseta perior. Contacta con la foseta central del segundodistal del primer molar superior y rebordes marginales molar inferior.de la foseta mesial del segundo molar superior. 6. Cúspide distopalatina del segundo molar supe- 7. La cúspide distovestibular del segundo molar in- rior. Contacta con los rebordes marginales de la fosetaferior. Contacta con la foseta media del segundo molar distal del segundo molar inferior.superior. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 47
  • 44. El reborde marginal mesial del primer premolar mandi- En las áreas de molares, el reborde marginal distal bular no tiene contacto con los dientes antagonistas. del primer molar mandibular, debe tener contacto con la cúspide distolingual del primer molar maxilar. Esta El reborde marginal distal del primer premolar mandi- cúspide debe tener contacto también con el borde mar- bular y el reborde marginal mesial del segundo premolar, ginal mesial del segundo molar mandibular. son las áreas del contacto céntrico para la cúspide palatina del primer premolar maxilar. La cúspide palatina del segundo premolar maxilar, debe tener contacto con el reborde marginal distal del segundo premolar mandibular y con el reborde margi- nal mesial del primer molar mandibular. CONCLUSIONES Este tipo de asentamiento cuspídeo es también conocido como cúspide en contra de áreas interproximales. Esta es una relación de un diente contra dos dientes. Cada cúspide bucal mandibular contacta con los rebordes marginales de los dientes maxilares antagonistas, con excepción de las siguientes cúspides, las cuales contactan en: 1. Cúspide distal y distobucal del primer molar inferior. Contactan en la fosa distal y la fosa central del primer molar superior respectivamente. 2. Cúspide distal del segundo molar inferior. Contacta con la fosa central del segundo molar superior. En la relación de la cúspide contra el reborde marginal, cada cúspide palatina maxilar, contacta con los dos rebordes marginales de los dientes mandibulares antagonistas a excepción de las siguientes cúspides, las cua- les contactan en la fosa central de los dientes antagonistas mandibulares. 1. Cúspide mesiopalatina del primer molar superior. 2. Cúspide mesiopalatina del segundo molar superior.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 45. CapítuloIMPRESIONES, MODELOS YMONTAJE ARTICULADORMONTAJE EN EL ARTICULADOR Definición: es el registro de las estructuras dentalesy tejidos blandos de la cavidad oral, con un material4elástico y suave (alginato), que nos sirve para obtenermodelos de yeso, que por medio de un arco facial se-rán transportados a un articulador para analizar laoclusión dental. También puede usarse la técnica con presión, ejer-ciendo la fuerza de la masticación en el material de im-presión. A ésta también se le conoce como impresión aboca cerrada. PROCEDIMIENTOS PARA LA TOMA DE IMPRESIO- NES CON ALGINATO . . . . . . . . . . . . . . Coloque y proteja con una toalla la ropa del pacien-te. Ajustar la altura del sillón de modo que el operadorde pie pueda alcanzar la boca y realizar cómodamentelas maniobras necesarias. 1. Coloque al paciente en una posición con el bustorecto y con el maxilar a impresionar paralelo al suelo yapoyando la zona occipital en la cabeza del sillón. 2. Para obtener la impresión superior, la boca delpaciente debe estar al nivel del codo del operador quiense colocará a la derecha y ligeramente hacia atrás. 3. Para obtener la impresión inferior, la boca del pa-ciente debe estar al nivel del hombro del operador quiense colocará frente al paciente. 4. Seleccionar la cucharilla que sea lo suficientemen-te grande para brindar un espesor de 3 a 4 mm del ma-terial de impresión. 5. Las cucharillas se acondicionan con cera blandapara que el alginato impresione lo más posible de lostejidos. 6. Al utilizar el alginato coloque la cantidad polvo-líquido adecuado en una taza de hule limpia y seca;poner el agua y luego agregar el alginato, espatule rápi-damente sobre las paredes de la taza. Antes, se le pideal paciente que se enjuague con agua para eliminar elexceso de saliva. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 49
  • 46. 6 1 5 2 4 3C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 47. Capítulo 4 7. Evitar el atrapamiento de aire, colocando rápida- Tomamos el registro intermaxilar en cera, en la posi-mente con el dedo el alginato en todas las caras oclusales ción más retruida no forzada (relación céntrica), que nosde los dientes posteriores antes de colocar la cuchari- servirá para unir los modelos a la hora del montaje en ellla con el alginato. articulador (fig. 20). 8 y 9. Mantener inmóvil la cucharilla por tres minu- Elabore el modelo en yeso piedra inmediatamentetos aproximadamente, haciendo una leve presión digital para evitar los cambios dimensionales del alginato.sobre la zona de premolares. 11 10. Impresiones terminadas. 11. Lave la impresión y elimine la saliva con un suavechorro de agua. 7 10 8 9 FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 51
  • 48. PROCEDIMIENTOS PARA OBTENER EL MODELO Tener a la mano el yeso piedra junto con la medida de agua siguiendo las instrucciones del fabricante (propor- ción aproximada agua-yeso 28 ml x 100 g). Poner el agua en la taza de hule y luego agregar el 15 yeso, espatular por un minuto y colocar la taza sobre un vibrador para permitir el escape del aire atrapado. Con la espátula agregue la primera porción de yeso en las zonas distales. Se pone la cucharilla en el vibra- dor para que el yeso cubra todo el arco dentario y esto evita el atrapamiento de aire. Después se cubre total- mente la cucharilla con el yeso. Esta cucharilla no debe voltearse hasta que fragüe totalmente el yeso, de lo con- trario el agua fluirá hacia las caras masticatorias y sal- drán burbujas en el modelo (fig. 12,13 y 14). Retire el modelo de yeso después de 45 minutos y así podrá añadir otra porción de yeso en la base para 14 darle grosor y altura adecuada (fig. 15,16 y 17). Recortar el modelo de acuerdo a la técnica protésica (fig. 18,19,20 y 21). 12 13C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 49. Capítulo 416 2117 2018 19 FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 53
  • 50. FRACASOS EN LA OBTENCIÓN DEL MODELO Debe recortarse, con una cuchilla muy afilada y con 1. Separación prematura del modelo de la impresión. sumo cuidado, todo el alginato que se extienda más allá de la parte posterior de la cucharilla para impedir que 2. Mezcla incorrecta; esto da como resultado un el alginato toque la mesa donde se coloca la impresión. modelo débil o de superficie blanda. Si el material sobrante toca cualquier cosa aun por unos cuantos segundos, puede distorsionarse toda la impre- 3. Fractura del modelo al separarlo de la impresión sión. Si no se puede recortar el sobrante de alginato, la por haber transcurrido un período prolongado de cucharilla deberá sostenerse por su asa. tiempo. No debe envolverse la impresión en una toalla hú- 4. Vibración insuficiente, tanto en la mezcla del yeso meda porque la presión y el peso de ésta sobre el como en el vaciado del mismo en la impresión. alginato distorsiona. CÓMO OBTENER MODELOS DENTALES PRECI- Se puede lavar con agua del grifo, fría, dejándola SOS PARA ANALIZAR LA OCLUSIÓN . . . . . . . . correr con suavidad sobre la impresión y después El medio que se usa con más frecuencia para tomar rociar la superficie con una capa delgada de yeso piedra, impresiones es un hidrocoloide irreversible llamado quitando el exceso con un cepillo suave de pelo de alginato. camello. Se quita con cuidado el yeso, con lo que se eliminará la saliva o sangre adherida. La elaboración de modelos precisos hechos de las impresiones con alginato implica mucho más que sólo Para que los resultados sean más precisos, la mez- llenar la impresión con yeso piedra. Debe enfatizarse la cla de yeso piedra para el modelo debe correrse de preparación de modelos de yeso piedra precisos he- inmediato en la impresión. No puede guardarse una im- chos con las impresiones de alginato, porque de lo con- presión de alginato porque se deshidrata o absorbe trario tendrían superficies de pésima calidad. Muchas agua, dependiendo de si está expuesta al aire o sumer- de las siguientes recomendaciones pueden aplicarse gida en agua. Cuando se deshidrata una impresión de tambien a la preparación de modelos hechos con otros alginato se contrae; cuando absorbe agua se expande. materiales para impresiones. De cualquier manera se distorsionará la impresión. Si se tarda en vaciar la mezcla de yeso para formar PROCEDIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . el modelo estará cometiendo el error más común en el Examine cuidadosamente la impresión tan pronto la uso de material para impresiones de alginato y obten- retire de la cavidad bucal. Cerciórese de que: drá un modelo impreciso y distorsionado. 1. No quede alginato adherido a los dientes. Antes de correr la impresión, debe eliminarse toda 2. En la impresión se produzca hasta el más mínimo el agua excesiva con un chorro de aire suave, especial- detalle de los tejidos duros en especial en las caras mente en las depresiones producidas por los dientes (si oclusales. se afloja el material de la impresión, nunca recuperará su posición en la cucharilla). Sin embargo, la superficie de 3. No se desprenda el alginato del portaimpresiones. la impresión no debe secarse completamente. Puesto que se cuida de impedir que se deshidrate la superficie de 4. Que el portaimpresiones no se vea a través del la impresión, el yeso se mezcla antes de que se elimine el alginato, en especial en el área de los dientes. agua excesiva de la superficie de la impresión. Si no se observan defectos o fallas y se decide que la No trate de encajonar una impresión de alginato, ni impresión es aceptable, debe lavarse de inmediato. de llenar el espacio de la lengua en la cucharilla mandi- bular, porque lo único que hará será distorsionarla.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 51. Capítulo 4 Pese con exactitud el yeso piedra y mezcle con agua La superficie superior de la piedra debe quedar ás-destilada. La relación de agua-polvo es muy importan- pera y tener grumos pequeños con una base delgada quete. Para obtener mejores resultados cierna el yeso so- recibirá y retendrá el vaciado final de piedra para for-bre el agua medida con anterioridad y colóquese en un mar la base. No invierta la impresión.vibrador mecánico. La parte interior de la taza de hule yla espátula no deben tener rayones y estar escrupulosa- Después que se ha efectuado el fraguado inicial debemente limpias. Cualquier residuo de piedra en el reci- sopletearse el exceso de agua y agregar la base usandopiente o en la espátula alterara las propiedades físicas el mismo tipo de yeso y la misma relación de agua-polvo.de las mezclas posteriores. Uno de los cambios más nota- Esto puede lograrse colocando la segunda mezcla debles será el tiempo de fraguado más corto. yeso en una loseta de vidrio o de plástico conformando la mezcla para darle forma adecuada y el espesor de- El yeso piedra es altamente susceptible a la hidrata- seado para la base.ción. El yeso que se usa para obtener modelos siempredebe guardarse en una bolsa de plástico sellada o en un Se agrega un poco de yeso a la base del modelo y sefrasco hermético. Nunca lo deje en una lata abierta, ni invierte dentro de la mezcla nueva de yeso. Es suma-en un recipiente metálico o de cartón, porque aunque esté mente importante separar el modelo de la impresiónpuesta la tapa se corre el riesgo de que se hidrate. entre 45 min y una hora después del primer vaciado, si se deja más tiempo el alginato atacará la superficie del La mayoría de los yesos que se usan en los laborato- yeso produciendo aspereza.rios dentales necesitan mezclarse en proporcionesde 100 g de polvo con 28 ml de agua destilada aproxi- Si se desprende demasiado pronto, se corre el peli-madamente. gro de que la piedra que está en contacto con la super- ficie del material de la impresión no haya fraguado. Un Debe usarse una vibración suave mínima para que el hidrocoloide actúa como retardante para el fraguadoyeso fluya en la impresión. Si ésta se somete a vibracio- del yeso piedra y por lo tanto aunque la base se sientanes prolongadas o violentas, se puede distorsionar. dura, la piedra que está en contacto con el hidrocoloide puede estar suave todavía. El material de alginato que está en la cucharilla deimpresión nunca debe tocar ni la mesa ni el vibrador, Tan pronto como se separe el modelo de la impre-porque se distorsiona con mucha facilidad. sión, quite cuidadosamente cualquier rastro de alginato que haya quedado pegado, pero no lave ni recorte el El yeso debe agregarse a la impresión en incremen- modelo sino hasta que haya estado separado por lotos pequeños en una esquina distal de la impresión y menos durante tres horas o más. Es preferible que trans-vibrarse hacia las depresiones hechas por los dientes, curra un lapso de 12 horas.hasta que fluya por el otro extremo. Si queda algo de rebaba en el modelo debe des- Cuando se hayan llenado todas las depresiones, debe prenderse con un cepillo de pelo de camello muy sua-agregarse la piedra con más rapidez hasta que esté to- ve. Nunca debe usarse un cepillo para dentaduras, untalmente llena la impresión. cepillo de dientes, ni un cepillo para manos porque ra- yarán parte de la superficie del modelo, haciéndolo, por Si el modelo se corre en dos etapas, se obtienen mejo- lo mismo inexacto.res resultados. El primer vaciado debe cubrir toda lasuperficie de la impresión (la porción anatómica). No Si se han seguido todos los procedimientos anterio-invierta la impresión. res y los modelos son inexactos, el problema radicará en el yeso y en el alginato utilizados, porque pueden no ser compatibles. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 55
  • 52. MODELOS DENTALES PRECISOS . . . . . . . . . . . Lista de comprobación 1. Examinar la precisión de la impresión. Después de que se ha recortado el modelo, de que 2. Lavar con agua del grifo. se ha alisado y que está razonablemente seco, el dentis- ta (y esto es esencial) debe examinarlo críticamente para 3. Lavar y cepillar con yeso piedra. asegurarse de que es exacto y de que tiene hasta el mí- nimo detalle y, personalmente, debe desprender cual- 4. Mezclar yeso piedra y agua destilada en propor- quier nódulo de yeso que afecte la oclusión. Debe tener ciones cuidadosamente medidas. las siguientes características: 5. Elimine el agua o líquido superficial de la impre- 1. La superficie del modelo debe ser dura, densa sión. y estar libre de rebaba dejada por el recortador de modelos. 6. Vacíe de inmediato, vibrando, suavemente la mez- cla de yeso en la impresión. 2. Los modelos deben extenderse en su totalidad para que incluyan todas las áreas disponibles. 7. Deje la base del primer vaciado áspera y con re- tenciones. 3. Deben extenderse 3 mm más allá de la zona hamular del modelo del maxilar y 3 mm allá de la pro- 8. Agregue la base con la nueva mezcla en propor- minencia retromolar del modelo mandibular. ciones iguales del mismo tipo de yeso. 4. El rodete periférico debe estar completo y no te- 9. Separar entre 45 min a una hora después del pri- ner una profundidad mayor de 3 mm. mer vaciado. 5. El borde que se extiende hacia fuera del rodete 10. Cuidadosamente desprenda el alginato residual periférico debe ser aproximadamente de 3 mm de ancho. del modelo de yeso. No recortar en ese momento. 6. Las paredes laterales deben ser verticales o redu- 11. Deje que el modelo se fragüe de 3 a 12 horas. cirse hacia fuera, pero no deben tener retenciones. 12. Recorte en el recortador de modelos. 7. La base siempre debe ser entre 8 y 10 mm de espesor. 13. Inmediatamente después del recorte quite toda la rebaba residual empleando un cepillo fino de pelo de 8. El espacio para la lengua debe cortarse en plano y camello. quedar liso. 14. Cuando el modelo esté razonablemente seco 9. No deben hacerse marcas en el modelo maestro, debe ser inspeccionado por el dentista que hizo la im- excepto para iniciar el estudio de la oclusión y poner el presión. Él personalmente debe desprender los nódulos nombre del paciente. de yeso. 15. Anote el nombre del paciente en la parte poste- rior de todos los modelos.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 53. Capítulo 4 1. Veremos un articulador semiajustable del sistema Whip-Mix, que facilita el diagnóstico instrumental y la MONTAJE DE MODELOS EN EL ARTICULADOR elaboración de ajustes en modelos, elaboración de pró- Técnica para orientar el modelo superior al articulador tesis provisionales y definitivas, guardas oclusales, etc.semiajustable tipo arcón. Se necesita que el odontólo- Este tipo de articuladores lleva los elementos condilaresgo siga la secuencia de los pasos que a continuación en la parte inferior y las guías condilares en la parteveremos, pues de lo contrario fracasaremos en el intento superior. Recibe las relaciones dentoaxiocraneales yde hacer un buen diagnóstico instrumental. Debemos copia los tres centros de rotación del movimientotener especial atención en que no tenga movilidad la mandibular y una vez ajustados sus controles simularáhorquilla o tenedor que sostienen al modelo superior. los movimientos mandibulares del paciente. 2. También usaremos un arco facial sistema Whip- Mix. Los arcos faciales son un complemento indispen- sable para la programación de los articuladores semiajus- tables, porque permiten el montaje correcto del mode- lo superior, de forma que las arcadas encuentren en el espacio articular la misma posición que ocupan respecto al cráneo, correspondiendo la rama superior del articulador al plano del eje orbitario del paciente. Arco facial del whip-mix DB 2000: A , horquilla intraoral; B , perno de unión vertical; C , barra transversal; D , tornillo de bloqueo del perno; E,E, F, doble abrazadera; F, tornillo de bloqueo de la doble abrazadera (no visible en esta ilustración); H, G, olivas auriculares; H, tornillo de bloqueo de los dos brazos del arco. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 57
  • 54. 3. Se calienta ligeramente la horquilla o tenedor a la flama y se pega la relación de mordida en cera. Después se sumerge en agua caliente para adap- tarla adecuadamente. El mango de esta horquilla debe quedar centrado en la línea media. 4. Ya está colocado el arco facial en el articulador. Las paredes internas de las cavidades glenoida- les son llevadas a su máxima apertura para fijar los cóndilos y el segmento inferior y así, poder montar el arco firmemente. 5. Se puede ver en el plano sagital la inclinación del plano de oclusión con respecto al plano hori- zontal de referencia dado por los brazos laterales del arco facial. Dicho plano de oclusión es otro de los determinantes anatómicos de la oclusión que deben ser transportados al articulador para hacer un verdadero análisis oclusal funcional. 6. El modelo superior se coloca en la horquilla o tenedor, comprobando de inmediato que coinci- da con las indentaciones o huellas de las caras oclusales en la cera. Se mezcla en yeso y se coloca sobre la superficie de montaje del modelo; se cie- rra el articulador y se espera hasta que endurezca. Así el modelo superior queda orientado al segmento superior del articulador, con las mismas relaciones tridimensionales en que los maxilares superiores se encuentran con respecto al cráneo.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 55. Capítulo 4 7. Se pone invertido el articulador y secoloca la cera de céntrica sobre el modelosuperior, poniendo encima de la misma elmodelo inferior, verificando la conexión de lasindentaciones. 8. Se mezcla yeso hasta conseguir una con-sistencia cremosa y se coloca sobre la superfi-cie de montaje del modelo inferior. Se cierra elarticulador ejerciendo presión con el dedo paraque no se produzcan alteraciones y se vigila queel vástago incisal haga contacto con la platinaincisal y luego que el yeso haga contacto conésta hasta fraguar completamente. 9. Una vez que el yeso ha fraguado, se vol-tea el articulador a su posición original hastaver que el vástago descanse en la platina incisal,lo que es señal que no hubo distorsión o altera-ción de la dimensión vertical. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 59
  • 56. BRUXISMO Y OCLUSIÓN TRAUMÁTICA El bruxismo (del griego bryxo, rechinar los dientes) hace referencia al hábito que se caracteriza por hiperfunción 5 muscular masticatoria que lleva al apretamiento y rechinamiento de dientes con el consiguiente desgaste y alteración de la relación oclusal. Las superficies oclusales se aplanan, los bordes incisales se desgastan y las guías para los movimientos posteriores del maxilar inferior, lo mismo que para los movimientos anteriores, se alte- ran considerablemente. Ramfjord y Ash (1983) anotan: "El término bruxismo se deriva del francés bruxomanie". Forman en 1931, fue tal vez el primero en utilizar la palabra bruxismo para designar apretamiento y rechinamiento de los dientes con propósitos no funcionales. Miller sugirió que se hiciera una diferenciación entre el hábito de rechinar los dientes por la noche, que él llamó bruxismo y al hábito de rechinar los dientes du- rante el día, lo denominó bruxomanía. La tendencia a apretar y rechinar los dientes asociados con coraje o agresión ha estado ligado a situaciones de tensión. Así, el bruxismo es un hábito que desarrolla el pa- ciente, especialmente durante la noche y se piensa que tiene un componente de estrés muy importante. El tipo de bruxismo más severo es el nocturno, pero muchos individuos rechinan sus dientes durante el día cuando están en situación de estrés. Éste hábito se considera como una actividad parafun- cional que se desarrolla durante el sueño. Consiste principalmente en apretamiento combinado con rechi- namiento de los dientes causando lesiones destructivas en el sistema estomatognático. Como la hiperactividad fun- cional se relaciona directamente con la musculatura masticatoria, las lesiones producidas por el hábito se pueden apreciar en la articulación temporomandibular (ATM), en la misma musculatura masticatoria, en los ten- dones de inserción, en los dientes y en las estructuras periodontales de soporte.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 57. Capítulo 5 Los estudios han demostrado que durante el día, El bruxismo de frotamiento es más común durante elcuando el paciente voluntariamente aprieta los dientes, sueño, mientras que el de apretamiento es más comúnhay una relación especial muscular que rige los movi- durante el día; aunque ambas condiciones pueden pre-mientos mandibulares. Esto quiere decir que dentro del sentarse tanto de día como de noche.bruxismo diurno hay un control consciente especial querige la actividad muscular; en cambio, durante el bruxismo El bruxismo de apretamiento ha sido denominadonocturno no existe este control, se ha pensado que du- por Ramfjord bruxismo céntrico, porque se produce enrante éste opera principalmente el estrés emocional. las proximidades del área céntrica o área retrusiva. El paciente aprieta o frota ligerísimamente en la pequeña área entre la posición muscular, la posición intercuspal Otra definición de bruxismo y la posición retruida. Bruxismo es el hábito lesivo de apretamiento ofrotamiento de los dientes, durante el día o durante la En el bruxismo de frotamiento denominado bruxismonoche, con intensidad y persistencia, en forma incons- excéntrico, el paciente realiza amplios movimientosciente, fuera de los movimientos funcionales de masti- mandibulares friccionales, bastante alejados de la po-cación y deglución. sición céntrica de la oclusión. Las interferencias cuspídeas más patogénicas en este bruxismo excéntri- Los factores desencadenantes son fundamentalmente co, son las que se presentan en la fase lateral no funcio-desarmonías oclusales, y también gingivitis, periodontitis, nal o de balance.tensión psíquica, estrés, etcétera. La eliminación de las interferencias, tanto en el área En algunos casos, una pequeña interferencia cuspídea retrusiva como en las fases excursivas o friccionales (poren personas con intensa tensión psíquica, inicia y man- desgaste selectivo por ejemplo), se manifiesta por unatiene el bruxismo. En otros casos, grandes interferencias evidente reducción del tono de los músculos involucradoscuspídeas con ligera tensión psíquica, conducen a los y en una disminución de los síntomas patológicos en elmismos resultados. Lo que no admite dudas, es que sistema estomatognático.ambos factores son indispensables para iniciar este há-bito lesivo. La importancia del bruxismo radica, pues, en que la hiperactividad muscular por él generada, es capaz de Es bien sabido que existe un alto porcentaje de indi- producir severas secuelas patológicas como abrasión pato-viduos con desarmonías oclusales, pero que al no estar lógica, trauma periodontal, artritis traumática de las ATM,en tensión psíquica, no presentan bruxismo, y también sin que el paciente se dé cuenta que está autodestru-existen individuos en tensión psíquica, pero al no pre- yendo su sistema estomatognático.sentar desarmonías oclusales, no la manifiestan en for-ma de bruxismo. SIGNOS CLÍNICOS DEL BRUXISMO. . . . . . . . Clínicamente se aprecian cambios de las estructuras Para iniciar el verdadero bruxismo, no hay dudas que dentarias caracterizados por facetas de desgaste,es indispensable la conjunción de dos factores: desar- zonas de desgaste en dientes anteriores y posteriores,monía oclusal y tensión psíquica. especialmente en la región de caninos, movilidad den- taria y dolor (pericoronitis, pulpitis). Radiológicamente El grado de bruxismo depende de la intensidad de la se observa ensanchamiento del espacio del ligamentofuerza utilizada en el apretamiento o frotamiento, y del periodontal en varios de los dientes afectados portiempo o constancia en que se ejercen esas fuerzas. En acción del bruxismo.algunos individuos, durante períodos de estrés, la in-tensidad del bruxismo aumenta; cuando la tensión emo- En ciertas zonas es evidente una franca destruccióncional se reduce, el bruxismo disminuye. del hueso de soporte con movilidad clínica dentaria característica. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 61
  • 58. Además de los elementos clínicos de diagnóstico que de los factores etiológicos más importantes en el sín- hemos mencionado, se pueden apreciar fracturas (dien- drome doloroso de la ATM. tes, obturaciones, coronas, ganchos, áreas de soldaduras), reabsorciones y fracturas radiculares. La musculatura Los signos y síntomas que conducen a un diagnósti- masticatoria, especialmente los maseteros, se observa co de bruxismo, son múltiples y variados. Se pueden considerablemente hipertrófica y puede haber en igual estudiar en dos grandes grupos: dentarios y neuromus- forma sintomatología dolorosa de la ATM, conformando culares. La presencia de uno o más de los siguientes el síndrome doloroso miofacial por mal función del sis- signos y síntomas, permite pensar en la existencia del tema estomatognático. Por lo tanto, el bruxismo es uno bruxismo. Fotografías tomadas del Atlas de Diagnóstico Funcional y PrincipiosTerapéuticos en Odontología, autores: Axel Buhmann y Ulrich LotzmannC.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 59. Capítulo 5 Signos y síntomas del bruxismo Ante el examen clínico, la erosión se presenta siem- pre en dientes que están recibiendo evidentemente cargas DENTARIOS DENTARIOS oclusales excesivas en intensidad, duración y constan- Facetas de desgaste parafuncionales cia, unidas a la toxicidad de productos de desecho del Erosión metabolismo de las estructuras periodontales dañadas, Movilidad exagerada exagerada que no son eliminadas por la vía normal del torrente Periodontitis sanguíneo sino en forma de exudado a nivel del cuello Hipersensibilidad pulpar dentario. Su acción sobre el esmalte se manifiesta en Sonidos oclusales audibles las caras vestibulares, y no en las linguales, porque aquí son barridas más fácilmente por la lengua y saliva. NEUROMUSCULARES NEUROMUSCULARES Hipertonicidad (espasmos) Es significativo observar que tanto la abrasión pato- Miositis lógica, como las facetas del bruxismo y la erosión del Limitación de movimientos esmalte, se presentan en pacientes con un cuadro per- Mialgias fectamente definido de tensión psíquica. Hipertrofias 3) Movilidad exagerada. Es sabido que el aumento exagerada. de la movilidad dentaria es generalmente uno de los sig- nos de la enfermedad periodontal. Pero adquiere una DENTARIOS real significación en los pacientes bruxómanos, cuando se presenta en dientes con muy pocos síntomas de alte- 1) Facetas de desgaste parafuncionales Se distin- ) parafuncionales. raciones periodontales, y aun en ausencia total de losguen fácilmente de las facetas de desgaste producidas mismos. Muhlemann demostró que dientes periodon-por la masticación (funcionales), porque aparecen en talmente sanos en pacientes con bruxismo nocturno, tie-áreas anormalmente ubicadas: bordes incisales de nen un grado de movilidad apreciablemente mayor encaninos e incisivos superiores, facetas de balance en la mañana que durante el resto del día (trauma prima-premolares y molares, facetas de retrusión (desde la rio). En casos extremos, el paciente acusa la sensaciónposición intercuspal a la posición retruida), cúspides de que en esos momentos sus dientes están flojos.de obturaciones, etcétera. 4) Periodontitis. Dientes que reciben las fuerzas in- Las facetas de desgaste oclusal provocadas por el tensas y descontroladas del bruxismo, presentan conbruxismo son, en general, pequeñas y brillantes, en las eta- frecuencia un sonido sordo a la percusión, y puedenpas iniciales; y en forma de copas, en las etapas avanzadas. acusar dolor al morder, especialmente en la mañana, al despertar (bruxismo nocturno). Las facetas del bruxismo se dividen en dos tipos biendefinidos, cuya exacta diferenciación es fundamental en 5) Hipersensibilidad pulpar. Dientes que sufren es- ) pulpar.la diagnosis y tratamiento: a) las facetas correspondien- fuerzos oclusales traumáticos, pueden ofrecer hiperemiates al par de dientes que ofreció la interferencia inicial pulpar con síntomas dolorosos especialmente al frío.desencadenante del bruxismo (contactos "provocantes desíntomas" según Krogh-Poulsen), y b) las facetas de des- Es un hecho relativamente común, que después de lagaste que se presentan en otros pares de dientes como inserción de una restauración o prótesis fija, el pacienteconsecuencia o efecto secundario del hábito ya instalado. acuse sensibilidad al frío. El odontólogo cree muchas veces que es debido por la proximidad pulpar al metal 2) Erosión Desde hace muchos años, hemos venido Erosión. restaurador, y le dice al paciente que pronto desaparece-observando la estrecha relación clínica entre bruxismo y rá; y así sucede. Pero la causa fue por interferencia cus-erosión química del esmalte. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 63
  • 60. pídea; y los síntomas desaparecen, cuando el odontó- Ya vimos que cuando por la contracción isométrica logo elimina la interferencia por desgaste. sostenida de las fibras musculares, los productos tóxi- cos resultantes del metabolismo no pueden ser elimina- 6) Sonidos oclusales audibles Pueden manifestar- audibles. dos por el torrente sanguíneo con la celeridad necesaria, se naturalmente en el tipo excéntrico por frotamiento su acumulación en la intimidad del tejido muscular del bruxismo, y durante el sueño. Su existencia no es produce como reacción una inflamación (miositis), y al siempre comprobable, pero cuando se comprueba, palpar esas zonas, surge el dolor, común a la presión de este signo es señal de bruxismo. cualquier tejido inflamado. Pero cuando acumular productos tóxicos se hace cró- NEUROMUSCULARES nico, se produce una verdadera agresión química a las estructuras tisulares, que acusan dolor espontáneamen- 1) Hipertonicidad (espasmos) El hipertono o espas- (espasmos). te, sin necesidad de presiones o movimientos. El pa- mo muscular es una característica de los individuos con ciente acusa sensación de dolores diversos (de oído, bruxismo. Se manifiesta por una resistencia incontro- de dientes, de cabeza), vagos e irradiados, difíciles de lable a los intentos del operador de guiar la mandíbula localizar, que confunden frecuentemente a pacientes y tanto a la relación céntrica como a las posiciones de profesionales (odontólogos y médicos). lateralidad. Esta situación hace muy difícil y a veces im- posible, la localización de las interferencias oclusales Estas mialgias, que muchas veces acompañan a los para su adecuada eliminación. En estos casos se debe- pacientes durante años sin ser diagnosticadas ni trata- rá reducir, en primer lugar, la hipertonicidad muscular y das, desaparecen de inmediato al restablecer la función luego hacer el análisis funcional de la oclusión que nos normal del sistema estomatognático. dará las bases seguras para el diagnóstico y plan de tratamiento. 5) Hipertrofias En estos casos de bruxismo cróni- Hipertrofias. co, se pueden observar fácilmente las consecuencias que 2) Miositis. Los pacientes con bruxismo severo, acu- Miositis. sobre la armonía facial tienen estas hipertrofias funcio- san dolor a la palpación de los músculos involucrados. nales de los músculos elevadores, principalmente Según el tipo de bruxismo y según la localización de las maseteros. En los casos de bruxismo céntrico, con interferencias oclusales, sabemos cuáles son los interferencias en el área retrusiva, la hipertrofia es bila- músculos afectados. Esta relación es tan precisa que es teral. En el bruxismo excéntrico, por frotamiento, con posible asegurar la localización de la interferencia sin interferencias en el lado de balance, la hipertrofia es haber visto aún la oclusión, sólo en base a los datos unilateral. que brinda la palpación muscular y las respuestas dolorosas. Para el diagnóstico precoz del bruxismo, los signos más importantes son: a) las facetas de desgaste oclusal 3) Limitación de movimientos Como consecuencia Limitación movimientos. parafuncionales, y b) la miositis (sensibilidad muscular de los dolores provocados por la miositis, puede surgir a la palpación). una limitación de los movimientos mandibulares. Por ejemplo, en el movimiento de apertura, el paciente de- Como conclusión dejemos establecido que: el tiene la acción en el momento que aparece el dolor, por bruxismo constituye un efectivo puente patogénico en- estiramiento de las fibras y compresión de la zona in- tre la disfunción oclusal y sus severas secuelas en el flamada. sistema estomatognático: abrasión patológica, trauma periodontal y artritis traumática de las ATM. La desarmo- 4) Mialgias Otra alteración neuromuscular pro- Mialgias. nía oclusal junto con la tensión psíquica inician el vocada por el bruxismo son las mialgias; dolores bruxismo; y el bruxismo producirá severas secuelas musculares espontáneos no provocados. patológicas en la parte más vulnerable del sistema estomatognático.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 61. Capítulo 5 TRATAMIENTO DEL BRUXISMO . . . . . . . . . . La terapia sintomática del síndrome doloroso miofacial por mal funcionamiento del sistema estomatognático El tratamiento del bruxismo, tiene por objeto norma- ayuda también a tratar algunos de los signos dellizar la función masticatoria con ayuda de placas bruxismo. Como se mencionó anteriormente, la ayudaneuromiorrelajantes para uso nocturno que al mismo psicológica y la orientación e información del odontó-tiempo sirven de protectoras de los dientes. Además, logo pueden ayudar considerablemente al paciente endentro de las limitaciones descritas se ha utilizado la el manejo del hábito del bruxismo.técnica de tallado selectivo cuando hay interferenciasoclusales. Las placas neuromiorrelajantes también son efica- ces en el manejo del hábito. Un simple protector oclusal El bruxismo es desencadenado tanto por factores psí- ayuda al paciente durante el sueño a relajar inconscien-quicos como por factores oclusales locales, por tanto, temente la musculatura masticatoria cuando trata depuede eliminarse al hacer terapia psíquica o bien, terapia bruxar.oclusal local. Como se comprende, el tratamiento del bruxismo no Hay autores que sugieren separar las dos variedades es fácil. Hay varios factores responsables del hábito yde bruxismo (diurno y nocturno) y establecer terapias di- tal vez el más complejo es el elemento psicológico. Seferentes: para tratar el diurno, mejorar el aspecto oclusal aconseja el siguiente plan de tratamiento.y para el nocturno, atender el aspecto psicosomático. 1. Eliminación de discrepancias oclusales. La terapia de fijación oclusal puede reducir efectiva- 2. Placas neuromiorrelajantes.mente el bruxismo nocturno, pero el mecanismo que lo 3. Fisioterapia de la musculatura masticatoria (sigobierna no es claro. hay dolor). 4. Soporte psiquiátrico en casos muy especiales. Ya que la actividad parafuncional diurna y nocturnaparecen tener origen diferente, es importante que se iden-tifiquen y se separen. Por ejemplo, la actividad diurna OCLUSIÓN TRAUMÁTICA OCLUSIÓN TRAUMÁTICApuede responder mejor a la modificación de conducta ya la terapia oclusal, mientras que la actividad nocturnaresponde mejor a la terapia del estrés emocional y a la El periodonto tiene cierta capacidad de adaptación fun-estabilización oclusal. cional que le permite tolerar pequeños cambios que se pueden producir durante el normal funcionamiento del El profesional odontólogo no está entrenado para aparato masticatorio. Sin embargo, cuando las fuerzasmanejar el problema psicosomático del paciente, sin oclusales son anormales y sobrepasan la capacidad deembargo, es importante entender que en muchos casos adaptación de estos tejidos, se presentan cambios pa-el análisis y explicación del problema al paciente pue- tológicos en las estructuras periodontales que se cono-de favorecerlo considerablemente. Muchos pacientes ig- cen con el nombre de trauma de la oclusión.noran la correlación estrés emocional-bruxismo y unavez que se les explica, pueden entenderla y tratar de Algunos autores describen trauma oclusal: "El trau-corregirla, sin necesitar terapia adicional. ma oclusal se define como una alteración microscópica de las estructuras vecinas al ligamento periodontal, que Con la técnica de tallado selectivo es posible elimi- se manifiesta clínicamente como aumento de la movili-nar contactos prematuros que pueden ser puntos clave dad dentaria".que inician el hábito. La oclusión del paciente puedemanejarse con tallado selectivo, ortodoncia o prosto- El trauma de la oclusión no es otra cosa que la fuerzadoncia, según el criterio clínico. anormal originada en el acto masticatorio que lleva a alteraciones en el hueso de soporte de los dientes y en FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 65
  • 62. el propio diente. Esta lesión causada al tejido perio- TRAUMA OCLUSAL SECUNDARIO . . . . . . . . dontal por las fuerzas oclusales normales o anormales Este término hace relación a los efectos nocivos es lo que se conoce con el nombre de trauma de la sobre el periodonto afectado que puede ocasionar la oclusión. El término implica lesión en las estructuras simple oclusión normal. Es decir, las estructuras periodontales, sin embargo, es importante tener en cuen- periodontales de soporte han perdido su capacidad de ta que se pueden presentar alteraciones en la ATM o en tolerancia y cualquier tipo de contacto funcional de los los músculos de la masticación, como consecuencia del dientes entre sí puede traer como consecuencia lesión mismo trauma oclusal. al periodonto. El hecho de que las estructuras óseas de soporte se hayan perdido, coloca al periodonto en con- Toda oclusión que produce lesión periodontal es diciones de desventaja, aun cuando las fuerzas de la traumática. La mal oclusión en sí no necesariamente es sinó- masticación sean fisiológicas. nimo de oclusión traumática; no todas las mal oclusiones producen daño a los tejidos periodontales. La labilidad del periodonto frente a las fuerzas oclusales puede deberse: a) características morfológicas de co- El trauma oclusal es una lesión de las estructuras pro- ronas, raíces y arcadas, posiciones inadecuadas denta- fundas de soporte dentario, producida por acción de rias y/o mandibulares, las que hacen desfavorable la las fuerzas creadas en el mecanismo neuromuscular del dirección de las fuerzas (laterales); b) la persistencia de sistema estomatognático y transmitidas por los contac- las fuerzas actuantes (bruxismo) que no permite la re- tos oclusales. paración biológica; c) presencia de inflamación. Esta lesión puede ser producida por efecto de las CUADRO CLÍNICO fuerzas anormales (en intensidad, duración, dirección Las manifestaciones estructurales y funcionales del y frecuencia) actuando sobre estructuras periodontales trauma oclusal pueden estudiarse en signos clínicos, normales (trauma primario); o bien por efecto de las síntomas y signos radiográficos. fuerzas oclusales excesivas o aún normales, actuando sobre estructuras periodontales debilitadas o enfermas Signos y síntomas del trauma oclusal (trauma secundario). Signos clínicos Hipertonicidad muscular TRAUMA OCLUSAL PRIMARIO . . . . . . . . . . . Movilidad dentaria aumentada Se denomina trauma oclusal primario a la lesión sú- Migración dentaria bita ocasionada al periodonto normal por un factor ex- Sonido a la percusión terno, por ejemplo, la inserción de una obturación alta Abcesos periodontales o de un aparato protésico inadecuado que produce aumento exagerado en las fuerzas oclusales. Los movi- Síntomas mientos ortodóncicos inadecuados también pueden Dolores musculares producir la sintomatología del trauma oclusal primario. Dolor periodontal Clínicamente se caracteriza por sensibilidad exagerada Dolor pulpar del diente al ocluir, inclusive a la presión suave. Natu- Sensación de flojedad y deseos de apretar ralmente, el tratamiento consiste en retirar la causa que lo ha producido. Signos radiográficos Alteraciones de la lámina dura Alteraciones del espacio periodontal Rarefacción del hueso alveolar Reabsorción radicular Calcificaciones pulparesC.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 63. Capítulo 5 empaquetamiento alimenticio, erosiones y retracciones SIGNOS CLÍNICOS gingivales. Existen las llamadas hendiduras de Stillman, 1) Hipertonicidad muscular Puesto que el trauma muscular uscular. que se pueden presentar sobre la superficie vestibularoclusal es casi siempre consecuencia del bruxismo, es de la encía. Estas hendiduras se manifiestan en formalógico encontrar músculos masticadores hipertónicos (en lineal en dirección apical simulando una “V” en el tejidoespasmo), y con miositis (sensibles a la palpación). gingival marginal. También se han asociado con el trau- ma oclusal los llamados festones de McCall, que vienen 2) Movilidad dentaria aumentada El grado de Movilidad aumentada. a ser pequeños engrosamientos semilunares en el mar-movilidad dentaria puede ser afectado por diversos gen gingival.factores: oclusales, periodontales, sistémicos. Para quepueda ser considerado como un signo de trauma oclusal, El trauma oclusal precipita la atrofia gingival, talla movilidad debe estar acompañada por otros signos o como se aprecia en caso de aplicación anormal de fuer-síntomas característicos de esta alteración. zas ortodóncicas. El mecanismo exacto de la atrofia gingival no se conoce, pero se cree que el trauma oclusal 3) Migración dentaria La acción intensa y persis- dentaria. perturba la normal irrigación in situ , ocasionandotente de fuerzas anormales características del bruxismo, reabsorción ósea y atrofia del tejido gingival marginal.puede desplazar en forma notable a los dientes que El hueso proporciona nutrición al tejido gingival; si elintervienen, cuyas estructuras de soporte están eviden- primero se reabsorbe, el segundo se atrofia.temente debilitadas. Los dientes empujados violenta yrepetidamente, no tienen oportunidad de consolidarse Ocasionalmente se puede presentar reabsorción in-en ninguna nueva posición; y se presentan migrados y terna como consecuencia del trauma oclusal, el cual puedepermanentemente con movilidad. ser asintomático, presentar una difusa incomodidad, o acusar dolores evidentes; ello depende de las condi- 4) Sonido a la percusión Los dientes con trauma percusión. ciones biológicas en que evoluciona la enfermedad.oclusal, presentan a la percusión un sonido que rechi-na, diferente al sonido agudo de los dientes con SÍNTOMASperiodonto normal. Este cambio es consecuencia de la 1) Dolores musculares Se pueden presentar los dos musculares.reabsorción de la lámina dura y de alteraciones de gro- tipos de dolores musculares: a) el dolor provocado porsor y consistencia del ligamento periodontal. la palpación, debido a la miositis, y/o b) el dolor es- pontáneo de la mialgia. Cuando el paciente describe 5) Abscesos periodontales En pacientes con bolsas periodontales. dolores difusos en la zona de los senos maxilares u otrasperiodontales profundas de causa local y/o general, el áreas faciales, no debe pensarse que el dolor nace entrauma oclusal, al dañar los tejidos ya infectados, dis- las estructuras periodontales, ya que es un dolor de ori-minuye notablemente la resistencia biológica de esos gen netamente muscular.tejidos enfermos, facilitando la profunda diseminaciónmicrobiana con consiguiente formación de abscesos. 2) Dolor periodontal En los casos del trauma oclusal periodontal. severo y de evolución rápida, los dientes son muy sensi- Clínicamente el signo característico más importante bles a la masticación y a la percusión. Aunque los casosdel trauma oclusal es la movilidad dentaria. En efecto el más frecuentes son los de evolución crónica, donde eltrauma oclusal, aun en ausencia de irritantes locales y dolor no existe o es muy escaso; apenas el paciente acu-de enfermedad periodontal con formación de sacos sa una especie de incomodidad vaga referida a un áreaperiodontales, es el responsable de la movilidad dentaria. maxilar extendida. Existe una variedad de signos clínicos que se han 3) Dolor pulpar Es frecuente la sensibilidad a los pulpar.asociado con la presencia del trauma oclusal, sin que cambios térmicos, especialmente al frío, en los dientesesto haya sido comprobado. Dentro de ellos están el con trauma oclusal. Ello es consecuencia de la conges- FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 67
  • 64. tión pasiva o hiperemia venosa de la pulpa, puesto que las fuerzas oclusales interfieren menos sobre la arteria 4) Reabsorción radicular Se puede observar en ca- Reabsorción radicular. que trae la sangre a la pulpa, que sobre la vena que la sos severos y crónicos de bruxismo, y en tratamientos retira a través del foramen apical. En casos severos de ortodóncicos incorrectos y prolongados, una falta de bruxismo, pueden hasta estrangular el paquete vasculo- continuidad y aspecto difuso del contorno radicular, nervioso apical, produciendo la muerte pulpar. especialmente en la zona periapical. Esta reabsorción se produce no tanto por la intensidad de las fuerzas, 4) Sensación de flojedad y deseos de apretar En apretar etar. sino por su acción constante y prolongada a través del casos graves de trauma oclusal, el paciente puede acu- tiempo. sar la sensación de flojedad de los dientes, y el deseo de apretar y hacer sangrar las encías, pues parecen en- 5) Calcificaciones pulpares El trauma oclusal pue- pulpares. contrar en ello cierto alivio. de ocasionar trastornos circulatorios en la pulpa, con calcificación distrófica del propio tejido pulpar, y/o for- SIGNOS RADIOGRÁFICOS mación de dentina secundaria en exceso. Lamentablemente es difícil apreciar en las radiogra- fías el daño óseo vestibular o lingual, que es lo más fre- Se ha descrito en la literatura odontológica, el caso cuente. Para que tengan real valor diagnóstico, deben ser de coronas fundas de porcelana en dientes pulpados, analizados junto con los signos clínicos y síntomas. que después de cierto tiempo fracasan por fractura del muñón dentario a nivel del cuello, por haberse calcifi- 1 ) Alteraciones de la lámina dura Su mayor o me- dura. cado totalmente la cámara pulpar. Se ha perdido la elas- nor espesor no es un signo de confianza, porque puede ticidad de la dentina normal, pues esas coronas, que ser influenciado por el enfoque radiográfico. En cam- pudieron estar funcionalmente perfectas en el momento bio, la falta de continuidad de la lámina dura, indica de su inserción, con los cambios constantes que sufre siempre la existencia del trauma; en las zonas de presión, la oclusión en su evolución a través de la vida, entraron la lámina dura se reabsorbe (desaparece la imagen de la en trauma. línea blanca), mientras que en las zonas de tensión o tracción de 1as fibras, presenta engrosamiento. Algunos autores estudian los signos de hipercemen- tosis y condensación del hueso alveolar, dentro del cua- 2) Alteraciones del espacio periodontal El grosor periodontal. dro clínico del trauma oclusal. Esto es incorrecto, puesto del espacio entre la pared radicular y el hueso de so- que la presencia de estos signos indica una magnífica porte, ocupado por el ligamento o membrana periodontal, capacidad defensiva reaccional o de adaptación del sis- es importante. En las zonas donde aparece una línea tema estomatognático para absorber mejor las fuerzas oscura gruesa, es indicio de que allí se han ejercido oclusales anormales. Cuando existen estos signos, no fuerzas de tracción anormalmente intensas. En otras hay enfermedad periodontal, no hay trauma oclusal; por zonas donde la línea oscura prácticamente no aparece, el contrario, existe un periodonto de excelente calidad, indica que allí se ejercen fuerzas de presión anormales. que frente a la interferencia oclusal, la ha compensado Generalmente, estas variaciones de grosor del espacio biológica y funcionalmente. periodontal se presentan acompañadas de las corres- pondientes variaciones de la lámina dura, acrecentando MÉTODOS DE NORMALIZACIÓN DE LA OCLUSIÓN el valor diagnóstico de estos signos. Desde el punto de vista periodontal como parte fun- damental en el tratamiento, es indispensable normali- 3) Rarefacción del hueso alveolar Para diagnosti- Rarefacción alveolar eolar. zar la relación de dientes superiores e inferiores. Esta car esta posibilidad es necesario comparar el hueso normalización se hace de diferentes maneras, a saber: mandibular que rodea al diente sospechoso con el res- 1.- Técnica de tallado selectivo to del hueso alveolar considerado sano, que aparece más 2.- Ortodoncia denso, más claro en la imagen (radiografía panorámica de 3.- Rehabilitación oclusal. los maxilares).C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 65. Fotografías tomadas del Atlas de Diagnóstico Funcional y PrincipiosTerapéuticos en Odontología,autores: Axel Buhmann y Ulrich Lotzmann Capítulo 5FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN69
  • 66. GLOSARIO ODONTOLÓGICO ODONTOLÓGICO ILUSTRADO 6 Palabras más comunes usadas en el tema de oclusión dentaria. Las ilustraciones se hacen con el fin de facili- tar el aprendizaje a los estudiantes de la licenciatura en Odontología. ABRASIÓN Desgaste por medios mecánicos, por frotamiento o fricción al realizarse la masticación (Esponda). Desgaste por medio de fricción (Espinoza de la Sierra). Plano brillante visible en la superficie oclusal e incisal de los dientes (Espinoza de la Sierra). ABRASIÓN PATOLÓGICA PA La abrasión patológica surge como un cuadro clíni- co específico de disfunción del sistema estomatognático, cuando el bruxismo encuentra tejidos periodontales y estructuras temporomandibulares muy fuertes; y las anor- males fuerzas musculares en intensidad, dirección y constancia, se manifiestan directamente sobre las es- tructuras oclusales interfirientes, ante el fracaso del mecanismo propioceptor defensivo, principio de conveniencia, que podría evitar el choque lesivo. Los cuadros clínicos pueden alcanzar una severidad extraor- dinaria, destruyendo prácticamente toda la corona clí- nica de los dientes, en una espectacular demostración de las fuerzas capaces de ser creadas en un mecanismo neuro-muscular alterado por el bruxismo (Vartan). AJUSTE OCLUSAL Es la reforma de las superficies oclusales y bordes incisales de los dientes naturales, metálicos, de porcela- na, acrílico, en boca o en modelos, con el fin de devol- verlos a una oclusión orgánica (Espinoza de la Sierra).C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 67. Capítulo 6 APERTURA BUCAL ACTIVA APERTURA BUCAL ACTIV CTIVA Después de marcar el borde incisal de los incisivossuperiores sobre la superficie vestibular de los incisi-vos inferiores, la medición de la apertura bucal activase realiza directamente (como en la imagen), o bien mi-diendo la distancia entre los bordes incisales (DBI) ysumando después la sobre mordida (Overbite), (AxelBumann y Ulrich Lotamann). APERTURA INTERINCISAL Al hacer el examen de la ATM debe tenerse en cuentala distancia interincisal de apertura máxima. El prome-dio se ha calculado entre 53-58 mm; (oclusión-Edit. ame-ricana 2ª edición). TRABAJO MASTICAT ÁREA DE TRABAJO MASTICATORIO Es aquella superficie que entra en contacto al reali-zarse la oclusión. Abarca la cara masticatoria, el áreaintercuspídea o el borde incisal, y una parte de superfi-cie coronaria, que sin cara oclusal también hace contacto. También comprende los tercios oclusales de la caravestibular de los posteroinferiores, así como los terciosoclusales de las caras palatinas de los posterosuperiores yde los anterosuperiores (Esponda). FA ARCO FACIAL Aparato parecido a un compás, usado para registrarla relación del maxilar superior con el eje intercondilar yel plano eje-orbital, y para orientar el modelo superioren la misma relación del eje intercondilar al miembrosuperior del articulador (Espinoza de la Sierra). Es un aparato en el que se van a transportar las ca-racterísticas del paciente, por medio de los modelos, alarticulador. Determina en la cabeza del paciente y trans-fiere al articulador, la posición del maxilar superior conrespecto a las articulaciones temporomandibulares. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 71
  • 68. ARCÓN Es una palabra formada por las dos primeras letras de articulación y las tres primeras de cóndilo. Se les llama así a los articuladores en los cuales pueden sepa- rarse sus dos miembros (superior e inferior) y que no tie- nen un eje metálico que los una (Espinoza de la Sierra). ARTICULADOR Instrumento mecánico que representa a las ATM al maxilar y a la mandíbula, en la cual los modelos maxilar y mandibular podrán ser relacionados entre sí. Se pro- grama para reproducir algunos movimientos mandibulares (Rey). CONTACTO EN BALANCE CONTACTO BALANCE Es el contacto entre dos dientes superiores e inferio- res, en el lado opuesto al Iado de trabajo (Rey- Barghi) CONTACTO EN TRABAJO CONTACTO TRABAJO Son los contactos de los dientes en el lado de oclu- sión hacia el cual la mandíbula ha sido movida (Rey- Barghy). CÚSPIDES DE APOYO Son las vestibulares de premolares y molares infe- riores, y las palatinas de premolar y molares superio- res; sirven para determinar la dimensión vertical; sus áreas de contacto son las llamadas contenciones céntri- cas. También se les llama cúspides estampadoras. CURVA DE SPEE CURVA Es la curvatura de las superficies de oclusión de los dientes, desde el vértice del canino inferior y siguiendo las cúspides vestibulares inferiores hasta la cúspide distovestibular del ultimo molar inferior.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 69. Capítulo 6 CURVA DE WILSON CURVA Es la curva que pasa por las cúspides vestibulares ypalatinas de premolares y molares inferiores y superiores. DIMENSIÓN VERTICAL Es la distancia entre dos puntos seleccionados, na-sal y mentoniano, cuando la mandíbula está en posiciónfisiológica postural (oclusión y diagnóstico; Alonso-Albertini) DIMENSIÓN VERTICAL DE OCLUSIÓN Se refiere a la distancia medida entre los puntos na-sal y mentoniano, cuando los dientes están en contactooclusal. Es la distancia que existe entre el punto nasal yla oclusión habitual (OH). Ver dimensión vertical. DECLIVES GUÍA Son los planos y bordes oclusales que determinan eltrayecto de las cúspides de apoyo durante las excursio-nes normal, lateral y protrusiva (Rey). DETERMINANTES DE LA OCLUSIÓN Son cuatro, tres de ellas son anatómicas:l. Articulación temporomandibular derecha2. Articulación temporomandibular izquierda3. Oclusión de la dentición permanente.El cuarto determinante es el sistema neuromuscular(Neff). FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 73
  • 70. DESARMONÍA OCLUSAL Es cuando las relaciones estáticas y dinámicas de la oclusión, no están "morfológicamente" en armonía con el patrón neuromuscular funcional individual del paciente; la forma no se adecua a la función tal como ésta se realiza en este sistema particular. Una misma interferencia cuspídea puede constituir- se en un severo factor patológico en un individuo (aquí es una desarmonía oclusal) o puede pasar completa- mente inadvertida en otro; según las condiciones fun- cionales existentes en cada caso. Estas desarmonías se manifiestan en: a) interferencias cuspídeas y b) pér- dida de dimensión vertical (Vartan). DISTANCIA INTERCONDILAR DISTANCIA Medida que existe entre los centros de rotación de los cóndilos o entre cóndilo y cóndilo. Ver eje intercondilar. BISAGRA EJE DE BISAGRA TERMINAL Se trata de un eje convencional que pasa por el cen- tro de rotación de ambos cóndilos mandibulares, por lo que se le denomina también eje intercondilar (Pessina- Bosco). ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL ESPA INTEROCLUSAL Es el espacio que existe entre los dientes superiores e inferiores cuando la mandíbula está en reposo. Tam- bién se le llama distancia interoclusal. Después de la deglución la mandíbula adopta la posición de reposo. Es la distancia que existe entre OH (oclusión habital) y PR (posición de reposo) ver dimensión vertical. FENÓMENO DE CHRISTENSEN Es el espacio que existe entre los molares superiores e inferiores cuando hay una mordida borde a borde. En un movimiento protrusivo existe una desoclusión pos- terior y a ese espacio se le denomina fenómeno de Christensen (Dos Santos).C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 71. Capítulo 6 INCISIVA GUÍA INCISIVA 1. Interferencia céntrica: Está entre las vertientes Este término se refiere a la influencia que ejercen las mesiales de las cúspides superiores y las distalessuperficies palatinas de los dientes anteriores del maxi- inferiores.lar superior sobre los movimientos del maxilar inferior. La guía incisiva puede limitar los movimientos man-dibulares dependiendo del traslape vertical, traslapehorizontal, alturas cuspídeas, y puede ser alterada me-diante el ajuste oclusal. GNATOLOGÍA GNAT 2. Interferencia protusiva: Está entre las vertientes distales Es la ciencia que trata de la biología del mecanismo de los premolares superiores y las vertientes mesiales in-masticatorio, es decir, morfología, anatomía, histología, feriores.patología y terapéutica del órgano oral, especialmente losmaxilares y dientes; y las relaciones vitales de este órga-no con el resto del cuerpo (Mc. Collum). Es la suma total de conocimientos requeridos paratratar exitosamente el complejo sistema de la masti-cación; e incluye todas las ramas de la odontología(Stallard). 3. Interferencia en lado de trabajo: Las vertientes ex- Es aquella rama de la ciencia odontológica que es- teriores de las cúspides palatinas de los molares su-tudia las relaciones oclusales fisiológicas y patológicas periores tropiezan con las vertientes interiores de lasen los movimientos mandibulares individuales; realiza cúspides linguales inferiores.mediciones y registros, transferencias y reproducciónen articuladores ajustables; y utiliza todo esto, con lamáxima precisión y exactitud, en la diagnosis, plan detratamiento y rehabilitación de la función oclusal (Vartan). GUÍA CONDILAR Se refiere al camino que recorre el eje de rotaciónhorizontal de los cóndilos durante la apertura normaldel maxilar inferior. 4. Interferencia en lado de balance: Las vertientes INTERFERENCIAS OCLUSALES interiores de las cúspides palatinas de los molares su- Las interferencias son contactos oclusales indesea- periores tropiezan con las vertientes interiores de lasbles que producen desviaciones, durante el cierre, a la cúspides vestibulares inferiores.máxima intercuspidación o que estorban el paso desdeo hacia la posición de intercuspidación. Hay 4 tipos deinterferencias: 1. Céntricas 2. En el lado de trabajo 3.En el lado de balance 4. Protrusiva (Shillimburg). FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 75
  • 72. LADO DE TRABAJO Es el lado de la mandíbula hacia el cual ésta ha sido movida (Rey- Barghi). LADO DE BALANCE Es el lado opuesto al Iado del trabajo, o el lado con- trario al cual se mueva la mandíbula (Rey-Barghi). MÁXIMA APERTURA Al continuar el movimiento de apertura hasta donde más se pueda, el paciente llegará al punto de apertura má- xima. No se puede abrir más allá de esta posición: Los cóndilos han rotado y se han trasladado hasta donde les es permitido. La mandíbula está lo más separada posi- ble del maxilar (Rey-Barghi). MOVIMIENT MANDIBULARES VIMIENTOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES Los movimientos mandibulares pueden ser clasifica- tactos dentarios en los movimientos excursivos. En rela- dos de varias maneras. De acuerdo a la dirección del ción céntrica todos los dientes mandibulares y maxilares movimiento del punto interincisivo tomando como tienen contacto con excepción de los dientes anterio- punto de partida la oclusión en relación céntrica los res. Todos los dientes posteriores del lado de trabajo, movimientos mandibulares básicos son: 1) Apertura y así como en el lado de balance tiene contacto. En cierre, 2) Propulsión y retrusión y 3) Lateralidad; los protrusión los dientes anteriores maxilares tienen con- dos últimos realizados con contacto interoclusal. Tam- tacto con los mandibulares, asimismo el último molar bién pueden clasificarse en: 1) Friccionales o contactantes, de cada arco tiene contacto con su antagonista. y 2) Vacíos, o sea, sin contacto dentario (Vartan). Se ha establecido que en oclusión balanceada ópti- BALANCEAD ALANCEADA OCLUSIÓN BALANCEADA ma, en la cual cada faceta de cada cúspide tiene con- Es aquella que ofrece en todas las posiciones y fases tacto con su cúspide antagonista y sus inclinaciones funcionales, tres puntos de contacto (uno anterior y dos durante todos sus movimientos, no es esencial en den- posteriores bilaterales); este tipo de oclusión es nece- taduras completas. Aun cuando el máximo en el lado sario para distribuir las fuerzas u ofrecer estabilidad a de trabajo son deseables, los numerosos contactos en las prótesis completas (Sears). el lado de balance es suficiente para la estabilización de las dentaduras completas. 1. Oclusión balanceada bilateral El tipo de oclusión balanceada bilateral es un con- El concepto de oclusión balanceada bilateral no es cepto odontológico que fue dado a conocer por primera aplicable a la dentición natural. A la existencia de con- vez por prostodoncistas. tactos en el lado de balance en una dentición natural, se le denomina interferencia en el balance y es considera- Se utilizó ampliamente en la oclusión para dentadu- do como perjudicial (Rey-Barghi). ras completas. Ésta ha sido modificada a través de los años hasta en su uso presente. La oclusión balanceada bilateral propone que exista el máximo número de con-C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 73. Capítulo 6 2. Oclusión balanceada unilateral La oclusión balanceada unilateral también es cono-cida como oclusión de función de grupo, es amplia-mente aceptada y utilizada en la restauración de la den-tición natural. Ya que no implica contactos en el lado de OCLUSIÓN HABITUALbalance unilateral, todos los dientes posteriores así Describe los contactos dentarios adaptados por cos-como los anteriores tienen contacto con su antagonista tumbre. Dependiendo de la mal oclusión, puede haberen relación céntrica y/u oclusión céntrica. En el lado de muchos o pocos contactos. Esta oclusión determina latrabajo, sólo las cúspides bucales mandibulares tienen posición habitual del cóndilo (Bumann-Lotzmann).contacto con la inclinación lingual de las cúspidesbucales maxilares, cuando la mandíbula se separa de la OCLUSIÓN MUTUAMENTE PROTEGIDA PROTEGIDAposición céntrica en una excursión. Los contactos oclusales en relación céntrica deben producirse según el concepto cúspide-fosa de Peter No existe contacto entre las cúspides linguales, K.Thomas, es decir, que todas las cúspides fundamen-ni maxilares, ni mandibulares, en el lado de trabajo. La tales o de apoyo (vestibulares inferiores y palatinas su-existencia de contactos entre las cúspides bucales y pala- periores) deben estar alojadas en fosas. Además, lastinas mandibulares con las cúspides bucales y palatinas fuerzas aplicadas en el cierre mandibular están asíde los dientes maxilares en el lado de trabajo, es cono- más cerca del eje longitudinal central de cada diente.cida como la estabilización natural, según algunos Esto ofrece un mejor soporte en relación céntrica y granautores. estabilidad a la dentición; los dientes no tienen tenden- cia a migrar, y por el contrario quedan fijos en sus co- Contrario a la oclusión balanceada bilateral, la oclu- rrectas posiciones; se prestan mutuo sostén (Vartan). Versión balanceada unilateral, no establece ningún contacto dibujo relación cúspide-fosa en el capítulo 3 (Alonso-en el lado de balance. Estos contactos en el lado Albertini-Bechelli).de balance son considerados perjudiciales en este tipo deoclusión. Los dientes anteriores inferiores tienen con- OVER BITEtacto en las superficies palatinas de los dientes anterio- Sobremordida vertical. Es el sobrepase o traslaperes superiores en el movimiento protrusivo, eliminando que existe de la superficie palatina de los incisivos su-así los contactos entre los dientes posteriores (Rey- periores sobre las superficies labiales de los incisivosBarghi). inferiores. OCLUSIÓN CÉNTRICA Es la relación de máxima intercuspidación entre losdientes maxilares y mandibulares (Rey-Barghi). Tambiénse le conoce como oclusión intercuspal u oclusión máxima(Vartan). FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 77
  • 74. OVER JET Sobremordida horizontal. Es el espacio que existe entre las superficies labiales de los incisivos inferiores y las superficies palatinas de los incisivos superiores. OCLUSIÓN ORGÁNICA Es la máxima intercuspidación cuando los cóndilos Al hacer el paciente la mandíbula hacia el lado iz- están en su posición más superior, inferior y media en quierdo pasa lo mismo. las cavidades glenoideas (relación céntrica) y, cuando comienza cualquier movimiento excéntrico, los contac- En oclusión orgánica, también llamada de mutua pro- tos dentarios estarán relegados a los dientes anteriores, tección, los incisivos y caninos con sus sobremordidas fuera del ciclo masticatorio en posiciones de diagnósti- protegen en los distintos movimientos a los dientes pos- co a boca vacía y de usos comunes a la boca (Espinoza teriores, los que a su vez protegen a los anteriores en la de la Sierra). máxima intercuspidación, ya que existe entre los inci- sivos un espacio que impide que choquen los bordes En una oclusión orgánica, en posición borde a incisales inferiores contra la cavidad palatina de los borde, deben ocluir, como mínimo, los dos incisivos superiores. superiores con los dos inferiores y deben desocluir los dientes posteriores. En una oclusión orgánica el cierre mandibular en relación céntrica debe coincidir con la máxima intercus- En una oclusión orgánica, al hacer el paciente la man- pidación (Espinoza de la Sierra). díbula al lado derecho, solamente las cúspides de los caninos de ese lado deben ocluir y el resto de los dientes, OC + RC = OO tanto incisivos como posteriores, deben desocluir. Oclusión Céntrica + Relación Céntrica = Oclusión Orgánica PLANO DE OCLUSIÓN Es una línea imaginaria que va del borde de los inci- sivos inferiores hasta la cúspide distovestibular de los segundos molares inferiores. Visto en plano frontal es para- lelo a la línea bipupilar y visto en plano sagital es paralelo al plano de camper.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 75. Capítulo 6 POSICIÓN DE REPOSO También se le llama posición de descanso y posi-ción fisiológica postural de la mandíbula, pues es laposición asumida por ese hueso después de la deglu-ción, cuando los músculos están en equilibrio tónico. PROTECCIÓN CANINA PRO La protección canina es también conocida como dis-clusión canina y fue introducida después del conceptode oclusión balanceada bilateral y unilateral. Este con-cepto fue el resultado de un largo estudio antropológicorealizado por D’ Amico. La frecuencia de la proteccióncanina en una población normal con un parodonto sanoha sido reportada como alta. Debido a la ausenciade contactos friccionales en los dientes posteriores, estetipo de oclusión propicia un mínimo desgaste en losdientes. Los dientes posteriores maxilares y mandibularestienen contacto en posición céntrica. La relación céntri-ca y la oclusión céntrica coinciden, y los dientes ante-riores apenas se tocan en la posición céntrica. Los dientesanteriores, incluyendo los caninos e incisivos, tienencontacto en el lado de trabajo. No existe contacto entrelos dientes posteriores en los movimientos protrusivos,tampoco existe contacto entre los dientes posterioresen el lado de balance, ya que los dientes anteriores guíana la mandíbula en este movimiento (Rey-Barghi). PLANOS DE REFERENCIA CRANEALES 1. Plano de Frankfurt Se denomina así porque se presentó en el CongresoInternacional de Antropología de Frankfurt, en 1884. Esun plano que va por el borde superior del conductoauditivo externo hasta el punto infraorbitario (Pessina-Bosco). 2. Plano de Camper Recorre la distancia que va desde el margen inferiordel ala de la nariz hasta el centro del conducto auditivoexterno. Se utiliza generalmente en la prostodoncia to-tal, para comprobar el paralelismo con el plano de Foxen un plano sagital (Pessina-Bosco). FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 79
  • 76. 3. Línea bipupilar . Es una línea recta, considerada sobre el plano fron- tal que pasa a nivel de las pupilas oculares. Constituye una referencia importante en la prostodoncia total, ya que sirve para comprobar el paralelismo del plano de oclusión con el plano de Fox (Pessina-Bosco). 4. Plano del eje orbitario 1° Un plano del eje orbitario determinado con valo- res individuales que discurre desde el punto infraorbitario al punto del eje de bisagra. 2° Un plano del eje orbitario considerado en valores promedio, que, partiendo desde el punto infraorbitario, discurre debajo del plano de Frankfurt, formando con él un ángulo de 6.5° de apertura posterior (Pessina- Bosco). PROTRUSIÓN PRO Es cuando la mandíbula se hace hacia delante dejan- do un pequeño espacio entre los dientes posteriores. RELACIÓN CÉNTRICA RELACIÓN Es la posición más retruida de la mandíbula con res- pecto al maxilar, cuando los cóndilos están en la posi- ción más superior, posterior y media en la cavidad glenoidea. Esta posición subsiste durante una apertura mandibular no mayor a 13 mm.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 77. Capítulo 6 MOVIMIENT MANDIBULARES VIMIENTOS TIPOS DE MOVIMIENTOS MANDIBULARES Existen 2 tipos de movimientos mandibulares: rotación y traslación. 1. Rotación Movimiento de un cuerpo alrededor de Rotación.su centro. 2. Traslación Movimiento de un cuerpo cuando to- raslación.dos sus puntos se mueven en una misma dirección almismo tiempo (Neff). TRIPODISMO En esta oclusión no hay contactos entre superficies oáreas, sino que se producen en puntos o líneas. El deli-cado extremo de la cúspide no llega al fondo de la fosacorrespondiente sino que e1 contacto se establece entre loslados o vertientes de la cúspide, con el perímetro de lafosa, en tres puntos. Este mínimo contacto en oclusióncéntrica, permite una mejor penetración del alimento,ofrece menor posibilidad al desgaste oclusal y menor ten-dencia a iniciar bruxismo (Vartan). FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 81
  • 78. BIBLIOGRAFÍA Abjean, José y Korbendau, Jean Marie. Oclusión, aspectos clínicos. Alonso, Albertini, Bechell. Oclusión y diagnóstico en rehabilitación oral. Boucher, Louis. Occlusal articulation. odontología. Bumann, Axel y Lotzmann, Ulrich. Atlas de diagnóstico funcional y principios terapéuticos en odontología. Diamond. Manual de anatomía dental. Dos Santos, José. Occlusion. Principles and concepts. Esponda Vila, Rafael. Anatomía dental. Guichet, Niles F. Occlusion a teaching manual. Howat Capp, Barret. Oclusión y mal oclusión. Martínez Ross, Erick. Oclusión orgánica. Mc Minn, R.M.H. y Hutchings, R.T. Gran atlas de anatomía humana. Oclusión, edit. Americana 2ª edición. Odontología clínica de Norteamérica. Rehabilitación oclusal, serie VII, vol. 21. Pessina, E. y Bosco, M. A.M. Vinci. Articuladores y arcos faciales en prótesis odontológicas y gnatología. Quiroz Gutiérrez, F. Anatomía humana. RamfJord y Ash. Oclusión. Revista Quintaesencia.v odontología gía. Rey Bosh, Rogelio. Nasser Barghi. Oclusión básica para estudiantes de odontología Rey Bosh, Rogelio. Oclusión (Núcleo 1) S.U.A. Shillimburg. Fundamentos de prótesis fija. restor estored Smukler. Equilibration in the natural and restored dentition. Syllabus preclinical University of San Antonio Texas, Dental School. Syllabus for preclinical occlusion. rehabilitación Vartan Behsnilian. Oclusión y rehabilitación, 2ª Edición. fotog Yokochi –Rohen- Weinreb. Atlas fotográfico de anatomía del cuerpo humano.C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo
  • 79. Capítulo Impreso en los Talleres Gráficos de la Dirección de Publicaciones del Instituto Politécnico Nacional Tresguerras 27, Centro Histórico, México, DF Junio de 2004. Edición: 2000 ejemplares CORRECCIÓN: Carolina Varela Hidalgo DISEÑO Y FORMACIÓN: Ariadne Apodaca Sánchez SUPERVISIÓN: Manuel Toral AzuelaPROCESOS EDITORIALES: Manuel Gutiérrez Oropeza PRODUCCIÓN: Martha Varela Michel DIVISIÓN EDITORIAL: Jesús Espinosa Morales DIRECTOR: Arturo Salcido Beltrán FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 83

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