Sistema Neurologico

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Sistema Neurologico

  1. 1. Farmacología Pediátrica. Universidad Autónoma de Guadalajara Escuela de Enfermería Postecnico en Enfermería
  2. 2. INTEGRANTES <ul><li>Juárez Jiménez María de la O </li></ul><ul><li>López Cárdenas, Carmelita. </li></ul><ul><li>Lucano Venegas, Jazmín. </li></ul><ul><li>Vidrio Sánchez, Alejandrina. </li></ul><ul><li>Zúñiga Vargas, María Guadalupe. </li></ul>
  3. 3. ANTIEPILÉPTICOS / ANTICONVULSIVANTES. <ul><li>Fenobarbital </li></ul><ul><li>Acido Valproico </li></ul><ul><li>Fenitoina (DFH) </li></ul><ul><li>Topiramato </li></ul><ul><li>Carbamacepina </li></ul>
  4. 6. ANTIEPILÉPTICOS CLÁSICOS <ul><li>Fenobarbital </li></ul><ul><li>Fenitoína </li></ul><ul><li>Etosuximida </li></ul><ul><li>Primidona. </li></ul>
  5. 7. ANTIEPILÉPTICOS DE 2ª. GENERACIÓN <ul><li>Eficacia similar a los de 1ª. generación </li></ul><ul><li>Mejor tolerabilidad </li></ul><ul><li>Mejor perfil farmacocinético. </li></ul>
  6. 8. ANTIEPILÉPTICOS NUEVOS O DE TERCERA GENERACIÓN. <ul><li>Buena tolerabilidad. </li></ul><ul><li>Menos interacciones entre sí y con otros fármacos </li></ul><ul><li>Algunos son eficaces frente a epilepsias resistentes a los clásicos. </li></ul>
  7. 11. VIGABATRINA (Sabril) <ul><li>Inhibidora irreversible de la enzima GABA-T (GABA transaminasa). </li></ul><ul><li>Indicada en las crisis parciales con o sin generalización, refractarias a otras drogas. </li></ul><ul><li>Efectos adversos: son centrales, somnolencia, mareos, cefaleas, excitación psicomotriz, agitación, insomnio y depresión y aumento de peso. no es inductor ni inhibidor enzimático. </li></ul>
  8. 12. <ul><li>Se administra por vía oral </li></ul><ul><ul><li>Niños: -9 kg: 40 mg/kg/día hasta 100 mg/kg/día </li></ul></ul><ul><li>10 a 15 kg:0.5 a 1 g/día </li></ul><ul><li>15 a 30 kg: 1 a 1.5 g/día </li></ul><ul><li>30 a 50 kg: 1.5 a 3 g/día </li></ul><ul><li>+ 50 kg: 2 a 4 g/día . </li></ul><ul><li>Se absorbe en el tracto GI </li></ul><ul><li>Pico plasmático: se observa a las 0,5 – 3 horas. </li></ul><ul><li>No se liga a proteínas plasmáticas </li></ul><ul><li>Eliminación: renal. </li></ul><ul><li>Vida media: de 7-13 horas. </li></ul>
  9. 13. TOPIRAMATO. (Topamax). <ul><li>Antiepiléptico y Estabilizante del Estado de Ánimo (Anticíclico). </li></ul><ul><li>Bloquea el voltaje de entrada de los canales de Na+ </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Crisis maníaca aguda. </li></ul></ul><ul><ul><li>Profilaxis del Trastorno Bipolar (maníaco-depresivo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Epilepsia Parcial. </li></ul></ul><ul><li>Vía de Administración: Oral </li></ul><ul><ul><li>Dosis: Niños 2 a 16 años, inicial:1 a 3 mg/kg/día (máximo 25 mg) administrados en la noche durante 1 semana. Aumentar 1 a 3 mg/kg/día divididos en dosis a intervalos de una o dos semanas. Mantenimiento: 5 a 9 mg/kg/día divididos en 2 dosis. </li></ul></ul>
  10. 14. <ul><li>Eliminación: renal. </li></ul><ul><li>Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas, ajustándolo posteriormente hasta alcanzar la dosis efectiva. </li></ul><ul><li>Efectos Secundarios: </li></ul><ul><ul><li>Sistema Nervioso Central: Inestabilidad, temblor, trastornos del lenguaje, trastornos de la palabra, disartria, somnolencia, lentitud mental, parestesias, cefalea, déficit de concentración, confusión mental, nerviosismo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Litiasis Renoureteral: Se da en el 2% de los tratados siendo más frecuente en hombres y más aun si tienen antecedentes familiares de litiasis. </li></ul></ul>
  11. 15. <ul><li>Pérdida de peso de hasta el 10% del peso corporal </li></ul><ul><li>Alteraciones Oftalmológicas: Glaucoma de ángulo estrecho con miopía aguda, visión borrosa, cefaleas y dolor ocular. </li></ul><ul><li>Otros: Hipertermia, acidosis metabólica por descenso del bicarbonato sanguíneo e hipercloremia. </li></ul>
  12. 16. FENITOINA <ul><li>ACCIONES: </li></ul><ul><ul><li>Antiepiléptico que actúa previniendo la dispersión de la actividad convulsiva a través de la corteza motriz. </li></ul></ul><ul><li>POSOLOGIA PEDITARICA: </li></ul><ul><ul><li>En Estado Epiléptico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>5 10mg/kg IV administrados en 15 a30minutos. </li></ul></ul></ul><ul><li>EFECTOS ADVERSOS: </li></ul><ul><ul><li>Nauseas, vomito, estreñimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Ataxia, habla farfullarte, visión borrosa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Confusión mental, alucinaciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalea, mareo, temblosa, insomnio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Depresión de la medula ósea. </li></ul></ul>
  13. 17. <ul><li>ASPECTOS DE ENFERMERIA: </li></ul><ul><ul><li>Se toma entes de los alimentos con medio vaso de agua. </li></ul></ul><ul><ul><li>Las inyecciones intramusculares deben ser profundas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sus soluciones inyectables son fuertemente alcalinas de modo que deberá evitar mezclas con otros fármacos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los pacientes deberán avisar si tienen fiebre o úlceras bucales que son signos tempranos de medula ósea. </li></ul></ul><ul><li>ADVERTENCIA: </li></ul><ul><ul><li>Si cambia a otros anticonvulsivos a fenitoina y viceversa se hace de modo gradual ya que una suspensión súbita puede precipitar un estado epiléptico. </li></ul></ul>
  14. 18. FENOBARBITAL <ul><li>ACCIONES: </li></ul><ul><ul><li>Barbitúrico de acción prolongada con propiedades sedantes, hipnóticas y antiepilépticas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Su acción comienza en una hora y dura de 6+ a10 horas. </li></ul></ul><ul><li>POSOLOGIA PEDIATRICA: </li></ul><ul><li>En Estado Epitelectico: </li></ul><ul><ul><li>De manera inicial 15mg/kg/24hr IV o IM, luego 5mg/kg/24hr dividido en dos dosis con intervalo de 12horas. </li></ul></ul><ul><li>Sostén: </li></ul><ul><ul><li>1.5 a 2.5mg/kg por vía oral cada 12 horas. </li></ul></ul><ul><li>Profilaxis de convulsión por fiebre: </li></ul><ul><ul><li>3 a 4mg/kg orales por la noche. </li></ul></ul>
  15. 19. <ul><li>AJUSTE NOENATAL: </li></ul><ul><ul><li>Dos dosis de 10mg/kg IV con 3 a 4 horas de separación, </li></ul></ul><ul><ul><li>luego 3 a 4mg/kg/24horas por inyección IV. </li></ul></ul><ul><li>EFECTOS ADVERSOS: </li></ul><ul><ul><li>Depresión respiratoria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Irritabilidad, hiperexcitabilidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Confusión, inquietud. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rara vez erupción en la piel. </li></ul></ul><ul><li>INTERACCIONES: </li></ul><ul><li>* Otros depresores nerviosos incrementan los efectos de fenobarbital sobre el SNC. </li></ul><ul><ul><li>Fenobarbital reduce la actividad de dexametasona, antidepresivos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fenobarbital disminuye la concentración plasmática de calcio, acido fólico, y valproato sódico. </li></ul></ul>
  16. 20. <ul><li>ASPECTOS DE ENFERMERIA. </li></ul><ul><li>En presencia de dolor el paciente puede presentar insomnio, excitación y delirio. </li></ul><ul><li>La inyección IM deben ser profundas. </li></ul><ul><li>Informe al paciente acerca de la necesidad de continuar con el tratamiento y de no interrumpir de manera súbita el fármaco. </li></ul>
  17. 21. VALPROATO DE SODIO. <ul><li>ACCIONES: </li></ul><ul><ul><li>Se piensa que eleva la concentración cerebral del ácido gamma- aminobutirico, trasmisor inhibidor de las sinapsis. </li></ul></ul><ul><li>INDICACIONES: </li></ul><ul><ul><li>Epilepsia parcial o simple </li></ul></ul><ul><ul><li>Adyuvante en el tratamiento de epilepsia parcial. </li></ul></ul><ul><li>POSOLOGIA PEDIATRICA: </li></ul><ul><ul><li>Menores de 20kg de peso 20mg/kg/24hr por vía oral. </li></ul></ul><ul><ul><li>Arriba de 20kg inicialmente, 400mg/día oral, dividido en dos , con incremento espaciados hasta lograr el control (20 a 30mg/kg/24hr). </li></ul></ul>
  18. 22. <ul><li>EFECTOS ADVERSOS: </li></ul><ul><ul><li>Anorexia, nauseas, vómitos, diarrea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento del apetito, elevación de peso. </li></ul></ul><ul><ul><li>Somnolencia, fatiga. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rara vez hematomas y hemorragias </li></ul></ul><ul><li>ASPECTOS DE ENFERMERIA: </li></ul><ul><ul><li>El fármaco se almacena en un ligar seco a temperatura menor menos de 30°C y lejos de la luz solar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se toma con los alimentos o después de estos. </li></ul></ul><ul><ul><li>El sujeto estará informado de que la suspensión del fármaco debe ser gradual en varios días o semanas a menos de que exista la necesidad urgente de retirarlo de modo abrupto. </li></ul></ul>
  19. 23. CARBAMACEPINA <ul><li>ACCIONES </li></ul><ul><li>antineuralgicas de fenitoina. </li></ul><ul><li>Antiepilectico, con algunas acciones analogicas a las propiedades. </li></ul><ul><li>Tiene propiedades sedantes leves, anticolinergicas, de relajante musculares. </li></ul>
  20. 24. <ul><li>INDICACIONES: </li></ul><ul><li>Epilepsia tonico-clonico </li></ul><ul><li>Epilepsia del lobulo temporal </li></ul><ul><li>Neuralgia glosofaringea. </li></ul><ul><li>POSOLOGIA PEDIATRICA: </li></ul><ul><li>Se administra por via oral dividida en 2 a 4 dosis. </li></ul><ul><li>Menores de un año de edad:100 a200mg/24hr. </li></ul><ul><li>1 a 5 años: 200 a 400mg diarios </li></ul><ul><li>5 a 10 años: 400 a 600mg diarios </li></ul><ul><li>10 a 15 años: 600 a 1000mg diarios </li></ul>
  21. 25. <ul><li>EFECTOS ADVERSOS: </li></ul><ul><li>Somnolencia, mareos, cefalea, ataxia. </li></ul><ul><li>Tonitus, resequedad en la boca. </li></ul><ul><li>Confusión agitación y delirio. </li></ul><ul><li>Fotosensibilidad. </li></ul><ul><li>Trastornos cardiacos. </li></ul><ul><li>ASPECTOS DE ENFERMERIA: </li></ul><ul><li>Los pacientes pueden sentirse confundidos o agitados de modo que requieran barandales a los lados de la cama. </li></ul>
  22. 26. BENZODIACEPINAS <ul><li>Diazepam </li></ul><ul><li>Clonazepam </li></ul><ul><li>Midazolam </li></ul><ul><li>Lorazepam </li></ul><ul><li>Alprazolam </li></ul>
  23. 27. BENZODIAZEPINAS Son fármacos controlados y requieren de receta medica. Indicaciones: Terapéuticas ansiedad depresión y se recomienda que sea por periodos breves de seis semanas en promedio. Acciones farmacológicas de Benzodiazepinas: ­Ansiolítica ­Hipnótica ­Anticonvulsivante ­Relajadora de la musculatura estriada ­Amnésica BDZ ansiolíticas
  24. 28. CLACIFICACIÓN. ­Acción larga t ½ = >24 h Clorodiazepoxido Clobazam Bromazepam Alprazolam Diazepam Ketazolam Clorazepato Clonazepam ­Acción intermedia t ½ = 5-24 h ­Acción corta t ½ = < 5 h Lorazepam, 1 y 2 mg comp. vo y subl. Oxazepam, 10, 15 y 30 mg comp. vo ­ Acción corta t½= 3-5 h Acción ultracorta t½= 1.5-2.5 h Midazolam, 7.5 y 15 mg comp., vo 0.5 mg/kg niños
  25. 29. Hipn ó ticos • Barbit ú ricos: Pentobarbital Fenobarbital • Agonistas de los receptores benzodiacep í nicos: Benzodiacepinas y Compuestos “ Z ” • Melatonina y agonistas • Eszopiclone • Indiplon • Gaboxadol • Otros: antipsic ó ticos, antidepresivos, etc. Barbit ú ricos • Moduladores alost é ricos positivos de GABA • No se utilizan actualmente para el insomnio • Bajo í ndice terap é utico • Intoxicaci ó n severa en sobredosis • Interacciones medicamentosas • R á pido desarrollo de tolerancia • Elevado riesgo de f á rmaco dependencia
  26. 30. Su metabolismo es hepático . Su eliminación es renal. Reacciones adversas BDZ ansiolíticas: Uso a corto plazo: ­Somnolencia ­Alteración de funciones psicomotoras ­Alteración de la memoria ­DZP iv (flebitis, bradicardia, bradipnea) ­``floppy infant síndrome'' ( hipotonía, fallas termorregulación, leve depresión respiratoria) con 30 o más mg madre, previo parto BDZ ansiolíticas .
  27. 31. Contraindicaciones ­Absolutas: ·Apnea del sueño, embarazo y lactancia ­Relativas: ·Insuficiencia hepática, renal y pulmonar ·Intoxicación aguda con Benzodiazepinas
  28. 32. CLONACEPAM <ul><li>ACCIONES: </li></ul><ul><li>Es una benzodiacepina estrechamente relacionada con nitracepam, que tiene propiedades antiepilépticas y de relajante muscular. </li></ul><ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><li>Epilepsia tónica-clónica </li></ul><ul><li>Convulsiones mioclonicas </li></ul>
  29. 33. <ul><li>POSOLOGIA PEDIATRICA: </li></ul><ul><li>Hasta dos años de edad: de manera inicial, 0.3mg/día orales, dividido en dos dosis, luego terapéutica de sostén de 0.5 a 1.0mg de 3 a 4 veces al día. </li></ul><ul><li>2 a 5 años de edad: 0.5mg/día por vía oral divididos en dos dosis, luego sostenimiento con 1.5 a 3.0mg de 3 a 4 veces al día. </li></ul><ul><li>6 a 12 años de edad: 0.75mg/día, luego sostenimiento con 1 a 2mg de 3 a 4 veces al día. </li></ul>
  30. 34. <ul><li>EN ESTADO EPILEPTICO: </li></ul><ul><li>0.5mg en inyección IV lenta o en infusión continua. </li></ul><ul><li>EFECTOS ADVERSOS: </li></ul><ul><li>Somnolencia, fatiga, debilidad muscular. </li></ul><ul><li>Trastorno de la comunicación, hipersalivación, vértigo. </li></ul><ul><li>Cambios de la conducta, confusión. </li></ul><ul><li>Hipotensión, taquicardia. </li></ul><ul><li>Trastorno gastrointestinales y dérmicos. </li></ul>
  31. 35. <ul><li>ASPECTO DE ENFERMERIA: </li></ul><ul><li>Dado que en lactante y en niños puede presentarse hipersecreciones salival y bronquial, es necesario conservar despejada la vía respiratoria y supervisar de cerca al paciente. </li></ul><ul><li>Se debe distinguir entre los comprimidos de 0.5mg y los de 2mg. </li></ul>
  32. 36. Diazepam: Vallium- jarabe 2mg/5ml. Vallium sol inyectable 10mg /2ml. Administración en niños>6meses:ia2,5mg, vo tres veces al día o cuatro veces al día , aumentar gradualmente. Tétanos. Niños>30 días a 5años: 1 a2 mg I.M. o I.V. lentamente repetir C/3ª 4 horas. Niños >5 años en adelante 5 a 10 mg I.M. o I.V. lentamente C/3 a 4 horas. Crisis convulsivas, como complemento. Niños> 6 meses 1 a 2.5 mg v. o tres veces al día o cuatro veces al día ajustar dosis respuesta. Status epilépticos: Niños > 5 años 1mg I.V.C/2ª5min, hasta un máximo de 5mg. Control de actividad aguda de crisis convulsivas en pacientes con Anticonvulsivante. Niños>12 años .0.2mg/kg vía rectal; usar aplicador. Segunda dosis en 4 a 6 horas según respuesta. Niños de 6 a11 años: 0.3mg/kg rectal, usar aplicador.
  33. 37. CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA. Diazepam es un fármaco ansiolítico, relajante de musculo esquelético, amnésico, Anticonvulsivante por 30 a 60 min en admón. I.V. Niños >de 6 meses la seguridad en la admón. Oral no se a establecido. Niños < 30 días: la seguridad en la admón. parenteral no se a establecido. Usar con precaución en alteraciones de función hepática, renal, en pacientes debilitados. Para la admón. parenteral se mantendrá al paciente en reposo y vigilancia por lo menos tres horas después para prevenir posibles accidentes. Tener equipo de reanimación. En la admón. I.V. N o diluir o mesclar con otros fármacos .Administrar<5mg/min o dosis total durante >3 min. Comprobar la presencia de trombosis o flebitis en el sitio de la inyección , lo cual puede ocurrir rápidamente.
  34. 38. MIRAZOLAM : (Dormicum),administración : I.V. IM VO. Sedación pre anestésica para inducir somnolencia y mejorar la angustia. Inducción anestésica general. Niños: dosis inicial en pacientes intubados ,0.05 a 0.2 mg/kg durante 2 a 3 min. Neonatos :usar sólo en neonatos con intubación. Iniciar con infusión a 0.06 a 0.12 mg/kg/h (1ª2 mg/kg/min).Ajustar la dosis en +_25% de la dosis inicial o velocidad de infusión hasta tener sedación óptima. Neonatos<32semanasde gestación dar infusión a velocidad de 0.03mg/kg/h (0.5mg/kg/min). Neonatos > 32 semanas de gestación : velocidad de infusión ,0.06 mg/kg/hora(1mg/kg/min).La infusión debe ser rapida.
  35. 39. CONSIRACIONES DE ENFERMERÍA Administración: I.V. Para infusión mesclar el vial de 5 mg/ml, diluir a 0.5mg/ml con dosis con sol sal normal. Administrar lentamente por un periodo de 2 minutos para prevenir depresión respiratoria Y esperar 2 min para obtener el efecto de la dosis. Tener oxigeno y equipo de reanimación . Se puede presentar apnea y muerte en la admón I.V rápida. Niños: <6 meses : La seguridad y eficacia de la solución oral n se a determinado. Vigilar la cantidad de bencil alcohol cuando se usa en neonatos . Sedación , hastaansiolítico, antes de procedimientos de diagnostico, terapéuticos, endoscópico O en niños antes de la inducción anestési. Niños de 13 a16 años 0.07ª 0.08 mg/kg I.M 30 min, antes de la cirugía en sedación con conciencia, 1ª 2.5 mg I.V por 2 min. Niños de 6 a 12 años ,25 a 50 mg/kg I.V,hasta 400mg/kg (dosis regular no exederse de 10mg).
  36. 40. FARMACOCINÉTICA. Las Benzodiazepinas son activas por vía oral y difieren principalmente en la duración de su acción. La de acción corta con T ½ de2 a 8 horas son Clonazepam, Oxazepam, Midazolam y triazolam; se metabolalizan a compuestos inactivos y emplean principalmente en el insomnio. La acción intermedia con T ½ de 10 a20 horas consisten en Alprazolam , Lorazepam y temazepam, las de acción larga con T1/2 días 3 son Clorodiazepoxido, Diazepam y flurazepam se trasforman a un metabolito activo de larga duración y en otros casos (nitrazepan)el fármaco padre se metaboliza lentamente . La administración I.M de clordizepoxido y diazepam es lenta y erratica con menoresconcentraciones plasmaticas que en la admón oral o IV. Sin embargo , la admón I.M del diazepan en el musculo deltoides es r4apida y completa .
  37. 41. BENZODIACEPINAS <ul><li>Diazepam </li></ul><ul><li>Clonacepam </li></ul><ul><li>Loracepam </li></ul><ul><li>Midazolam </li></ul>
  38. 42. BENZODIAZEPINAS <ul><li>Son fármacos controlados y requieren de receta medica. </li></ul><ul><li>Indicaciones: Terapéuticas ansiedad depresión y se recomienda que sea por periodos breves de seis semanas en promedio. </li></ul><ul><li>Acciones farmacológicas de Benzodiazepinas: </li></ul><ul><ul><li>Ansiolítica </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipnótica </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticonvulsivante </li></ul></ul><ul><ul><li>Relajadora de la musculatura estriada </li></ul></ul><ul><ul><li>Amnésica BDZ ansiolíticas </li></ul></ul>
  39. 43. <ul><li>CLACIFICACIÓN. ­Acción larga t ½ = >24 h Clorodiazepoxido Clobazam Bromazepam Alprazolam Diazepam Ketazolam Clorazepato Clonazepam ­Acción intermedia t ½ = 5-24 h ­Acción corta t ½ = < 5 h Lorazepam, 1 y 2 mg comp. VO y subl. Oxazepam, 10, 15 y 30 mg comp. VO </li></ul><ul><li>­Acción corta t½= 3-5 h </li></ul><ul><li>Acción ultracorta t½= 1.5-2.5 h Midazolam, 7.5 y 15 mg comp., VO 0.5 mg/kg niños </li></ul>
  40. 44. <ul><li>Hipnóticos • Barbitúricos: Pentobarbital Fenobarbital • Agonistas de los receptores benzodiacepínicos: Benzodiacepinas y Compuestos “Z” • Melatonina y agonistas • Eszopiclone • Indiplon • Gaboxadol • Otros: antipsicóticos, antidepresivos, etc. </li></ul><ul><li>Barbitúricos • Moduladores alostéricos positivos de GABA • No se utilizan actualmente para el insomnio • Bajo índice terapéutico • Intoxicación severa en sobredosis • Interacciones medicamentosas • Rápido desarrollo de tolerancia • Elevado riesgo de fármaco dependencia </li></ul>
  41. 45. <ul><li>Su metabolismo es hepático . </li></ul><ul><li>Su eliminación es renal. </li></ul><ul><li>Reacciones adversas BDZ ansiolíticas: Uso a corto plazo: ­Somnolencia ­Alteración de funciones psicomotoras ­Alteración de la memoria ­DZP iv (flebitis, bradicardia, bradipnea) ­``floppy infant síndrome'' ( hipotonía, fallas termorregulación, leve depresión respiratoria) con 30 o más mg madre, previo parto BDZ ansiolíticas . </li></ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><li>Absolutas: </li></ul><ul><ul><li>Apnea del sueño, embarazo y lactancia </li></ul></ul><ul><li>Relativas: </li></ul><ul><ul><li>Insuficiencia hepática, renal y pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Intoxicación aguda con Benzodiazepinas </li></ul></ul>
  42. 46. DIAZEPAN <ul><li>Presentación: </li></ul><ul><ul><li>Comprimidos de 5 y 10 mg ; Ampollas de 10 mg/2ml; Rectal 5mg/ml </li></ul></ul><ul><li>Reacciones adversas </li></ul><ul><ul><li>Cardiovasculares: paro cardiaco, hipotensión, colapso cardiovascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistema nervioso central: sopor, somnolencia, confusión, mareo, fatiga, amnesia, habla fartullante, ataxia, deterioro de la coordinación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dermatológicos: exantema, dermatitis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Locales: tromboflebitis, necrosis tisular consecutiva a extravasación </li></ul></ul><ul><ul><li>Oculares: visión borrosa, diplopía </li></ul></ul><ul><ul><li>Respiratorios: disminución FR, apnea, laringoespasmo </li></ul></ul><ul><li>Farmacodinamia. </li></ul><ul><ul><li>Inicio de acción: IV 1 a 3min, Rectal 2 a 10min. Duración: 15 a 30 min </li></ul></ul><ul><li>Farmacocinética </li></ul><ul><ul><li>Vida media: RN 50 a 95hrs, Lactantes a 2 años 40 a 50hrs, niños de 2 a 12 años 15 a 21hrs, niños de 12 a 16 años18 a 20hrs. </li></ul></ul><ul><ul><li>Eliminación: orina </li></ul></ul>
  43. 47. <ul><li>Dosificación usual </li></ul><ul><ul><li>Sedación consciente para procedimientos oral 0.2 a 0.3mg/kg, 45 a 60min </li></ul></ul><ul><ul><li>Profilaxis de convulsiones febril oral 1mg/kg c/8hrs </li></ul></ul><ul><ul><li>Sedación relajación muscular o ansiedad : oral 0.12 a 0.8mg/kg/día divididos c/6 o 8 Hrs, IM o IV 0.04 a 0.3mg/kg/dosis c/2 o 4 hrs con un máximo de 0.6mg/kg en el transcurso de 8hrs si se requiere. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estado epiléptico : IV </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>RN (no se recomienda como fármaco de primera línea)0.1 a 0.3mg/kg/dosis adm durante 3 a 5min c/15 a 30min, dosis máxima 2mg. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lactantes de 30 días a niños de 5 años 0.05 a 0.3mg/kg/dosis o 0.2 a 0.5mg/dosis administrarse de 3 a 5 min, c/15 o 30 min, hasta una dosis total máxima de 5mg; repetir de 2 a 4hrs según se requiera. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Niños mayores de 5 años 0.05 a 0.3mg/kg/dosis 0.3mg/kg/dosis o 1mg/dosis administrarse de 3 a 5 min, c/15 o 30 min, hasta una dosis total máxima de 10mg. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Anticonvulsivo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lactantes  6meses no se recomienda </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Niños  2 años la seguridad y eficacia aun no se estudian </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Niños de 2 a 5 años 0.5mg/kg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Niños de 6 a 12 años 0.3mg/kg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Niños > 12 años 0.2mg/kg </li></ul></ul></ul>
  44. 48. <ul><li>Administración: </li></ul><ul><ul><li>Oral: administrarse con alimentos o agua; no mezclar con jugo de toronja; la solución oral concentrada (5mg/ml) debe diluirse o mezclarse con jugo, refresco, puré de manzana o budín antes de usarse. </li></ul></ul><ul><ul><li>Parenteral : IV: inyección rápida puede causar depresión respiratoria o hipotensión; lactantes y niños no exceder de 1 a 2mg/min; concentración máxima de administrarse de 5mg/ml </li></ul></ul><ul><li>Parámetros a vigilar: </li></ul><ul><ul><li>FC, FR, TA </li></ul></ul><ul><li>Implicaciones para la atención de enfermería: </li></ul><ul><ul><li>Evitar la extravacion </li></ul></ul><ul><ul><li>Administrar IV a través de un acceso seguro utilizando venas mas grandes </li></ul></ul>
  45. 49. CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA. Diazepam es un fármaco ansiolítico, relajante de musculo esquelético, amnésico, Anticonvulsivante por 30 a 60 min en admón. I.V. Usar con precaución en alteraciones de función hepática, renal, en pacientes debilitados. Para la admón. parenteral se mantendrá al paciente en reposo y vigilancia por lo menos tres horas después para prevenir posibles accidentes. Tener equipo de reanimación. En la admón. I.V. N o diluir o mesclar con otros fármacos Administrar<5mg/min o dosis total durante >3 min. Comprobar la presencia de trombosis o flebitis en el sitio de la inyección , lo cual puede ocurrir rápidamente.
  46. 50. CLONACEPAM <ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><ul><li>Epilepsia tónica-clónica </li></ul></ul><ul><ul><li>Convulsiones mioclonicas </li></ul></ul><ul><li>ACCIONES: </li></ul><ul><ul><li>Es una benzodiacepina estrechamente relacionada con nitracepam, que tiene propiedades antiepilépticas y de relajante muscular. </li></ul></ul><ul><li>POSOLOGIA PEDIATRICA: </li></ul><ul><li>Hasta dos años de edad: de manera inicial, 0.3mg/día orales, dividido en dos dosis, luego terapéutica de sostén de 0.5 a 1.0mg de 3 a 4 veces al día. </li></ul><ul><li>2 a 5 años de edad: 0.5mg/día por vía oral divididos en dos dosis, luego sostenimiento con 1.5 a 3.0mg de 3 a 4 veces al día. </li></ul><ul><li>6 a 12 años de edad: 0.75mg/día, luego sostenimiento con 1 a 2mg de 3 a 4 veces al día. </li></ul>
  47. 51. <ul><li>En estado epileptico: </li></ul><ul><ul><li>0.5mg en inyección IV lenta o infusión continua. </li></ul></ul><ul><li>Efectos adversos: </li></ul><ul><ul><li>Somnolencia, fatiga, debilidad muscular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastorno de la comunicación, hipersalivación, vértigo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios de la conducta, confusión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotensión, taquicardia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastorno gastrointestinales y dérmicos. </li></ul></ul><ul><li>Aspecto de enfermeria: </li></ul><ul><ul><li>Dado que en lactante y en niños puede presentarse hipersecreciones salival y bronquial, es necesario conservar despejada la vía respiratoria y supervisar de cerca al paciente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se debe distinguir entre los comprimidos de 0.5mg y los de 2mg. </li></ul></ul>
  48. 52. LORACEPAM <ul><li>Presentación: </li></ul><ul><ul><li>Sol. Inyectable: 2mg/ml; Tabletas 0.5mg, 1mg, 2mg. </li></ul></ul><ul><li>Uso: </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento de ansiedad, estado epiléptico, sedación y amnesia preoperatoria. </li></ul></ul><ul><li>Reacciones adversas </li></ul><ul><ul><li>Cardiovasculares: bradicardia, hipertensión, hipotensión, colapso circulatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistema nervioso central: confusión, depresión SNC, sedación, estado soporoso, letargo, mareo. ataxia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Locales: dolor en el sitio de inyección </li></ul></ul><ul><ul><li>Oculares: diplopía, nistagmo </li></ul></ul><ul><ul><li>Respiratorios: depresión respiratoria, apnea. </li></ul></ul><ul><li>Farmacodinamia. </li></ul><ul><ul><li>Inicio de acción: oral 60min, IM 30 a 60min, IV 15 a 30min </li></ul></ul><ul><ul><li>Duración: 8 a 12hrs. </li></ul></ul>
  49. 53. <ul><li>Farmacocinética </li></ul><ul><ul><li>Volumen de distribución: RN 0.75L/kg, </li></ul></ul><ul><ul><li>Vida media: RN de termino 40.2h; intervalo de 18 a 73hrs, niños 10.5hrs, intervalo de 6 a 17hrs </li></ul></ul><ul><ul><li>Eliminación: orina </li></ul></ul><ul><li>Dosificación usual </li></ul><ul><ul><li>Antiemético </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Niños IV: dosis única 0.04 a 0.08mgv /kg/dosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dosis múltiples 0.02 a 0.05mg/kg/dosis (dosis máxima 2mg) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Ansiolíticos y sedantes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lactantes y niños 0.05mg/kg/dosis (dosis máxima 2mg) c/4 a 8hrs con intervalos 0.02 a 0.1mg/kg </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sedación: 0.05mg/kg con intervalos 0.02 a 0.09mg/kg </li></ul></ul><ul><ul><li>Estado epiléptico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>RN 0.05mg/kg en 2 a 5 min puede repetirse en 2 a 15 min </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lactantes y niños: 0.1mg/kg lenta en 2.5min no excederse 4mg /dosis puede repetirse una segunda dosis de 0.05mg/kg lenta de 10 a 15min si es necesario. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adolecentes: 0.07mg/kg lenta de 2 a 5 min máxima 4 mg/dosis puede repetirse de 10 a 15min </li></ul></ul></ul>
  50. 54. <ul><li>Administración: </li></ul><ul><ul><li>Oral: diluir la solución oral en agua, jugo, refresco o alimentos semisólidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Parenteral: no exceder 2mg/min o 0.05mg/kg en 2 a 5 min mezclar volumen igual al diluyente. En Sol Glucosada 5% salina0.9% y agua estéril inyectable. </li></ul></ul><ul><ul><li>IM sin diluir, inyecion profunda en masa muscular. </li></ul></ul><ul><li>Parámetros a vigilar: </li></ul><ul><ul><li>FR, TA, FC. </li></ul></ul>
  51. 55. CONSIDERACIONES DEDE ENFERMERIA <ul><li>Por su acción larga se recomienda para insomnio y también en sonambulismo de </li></ul><ul><li>Acción intermedia ansiolítica e hipnótico-sedante. </li></ul><ul><li>Se prefiere Lorazepam en enfermedades hepáticas. </li></ul><ul><li>Administrar dosis más bajas para evitar sobre sedación. </li></ul><ul><li>Su administración parenteral parece tener efectos amnésicos potentes. </li></ul><ul><li>Su administración parenteral puede causar arterioespasmo.No administrarse por esta vía. </li></ul><ul><li>En terapia prolongada, suspender gradualmente en termino de 8ª 12 semanas. </li></ul><ul><li>Ajuste de dosis: Dosis mínimas son efectivas en ancianos. </li></ul>
  52. 56. MIDAZOLAM : (Dormicum),administración : I.V. IM VO. Sedación pre anestésica para inducir somnolencia y mejorar la angustia. Inducción anestésica general. Niños: dosis inicial en pacientes intubados ,0.05 a 0.2 mg/kg durante 2 a 3 min. Neonatos :usar sólo en neonatos con intubación. Iniciar con infusión a 0.06 a 0.12 mg/kg/h (1ª2 mg/kg/min).Ajustar la dosis en +_25% de la dosis inicial o velocidad de infusión hasta tener sedación óptima. Neonatos<32semanasde gestación dar infusión a velocidad de 0.03mg/kg/h (0.5mg/kg/min). Neonatos > 32 semanas de gestación : velocidad de infusión ,0.06 mg/kg/hora(1mg/kg/min).La infusión debe ser rapida.
  53. 57. CONSIRACIONES DE ENFERMERÍA Administración: I.V. Para infusión mesclar el vial de 5 mg/ml, diluir a 0.5mg/ml con dosis con sol sal normal. Administrar lentamente por un periodo de 2 minutos para prevenir depresión respiratoria Y esperar 2 min para obtener el efecto de la dosis. Tener oxigeno y equipo de reanimación . Se puede presentar apnea y muerte en la admón I.V rápida. Niños: <6 meses : La seguridad y eficacia de la solución oral n se a determinado. Vigilar la cantidad de bencil alcohol cuando se usa en neonatos . Sedación , hastaansiolítico, antes de procedimientos de diagnostico, terapéuticos, endoscópico O en niños antes de la inducción anestési. Niños de 13 a16 años 0.07ª 0.08 mg/kg I.M 30 min, antes de la cirugía en sedación con conciencia, 1ª 2.5 mg I.V por 2 min. Niños de 6 a 12 años ,25 a 50 mg/kg I.V,hasta 400mg/kg (dosis regular no exederse de 10mg).
  54. 58. FARMACOCINÉTICA. Las Benzodiazepinas son activas por vía oral y difieren principalmente en la duración de su acción. La de acción corta con T ½ de2 a 8 horas son Clonazepam, Oxazepam, Midazolam y triazolam; se metabolalizan a compuestos inactivos y emplean principalmente en el insomnio. La acción intermedia con T ½ de 10 a20 horas consisten en Alprazolam , Lorazepam y temazepam, las de acción larga con T1/2 días 3 son Clorodiazepoxido, Diazepam y flurazepam se trasforman a un metabolito activo de larga duración y en otros casos (nitrazepan)el fármaco padre se metaboliza lentamente . La administración I.M de clordizepoxido y diazepam es lenta y erratica con menoresconcentraciones plasmaticas que en la admón oral o IV. Sin embargo , la admón I.M del diazepan en el musculo deltoides es r4apida y completa .
  55. 59. RELAJANTES MUSCULARES <ul><li>Vecuronio </li></ul><ul><li>Pancuronio </li></ul><ul><li>Rocuronio </li></ul><ul><li>Atracurio </li></ul>
  56. 60. VECURONIO <ul><li>Presentación: </li></ul><ul><ul><li>Solución inyectable, amp de 4 mg/1 ml; fco amp de 10 mg, diluyente contiene alcohol bencílico </li></ul></ul><ul><li>Uso: </li></ul><ul><ul><li>Auxiliar para la anestesia, facilita la intubación endotraqueal, relajación muscular durante intervenciones quirúrgicas o ventilación mecánica. </li></ul></ul><ul><li>Reacciones adversas: </li></ul><ul><ul><li>Cardiovasculares: arritmias, taquicardia, hipotensión, hipertensión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dermatológicas: urticaria, exantema. </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuromusculares y esqueléticas: debilidad muscular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Respiratorias: insuficiencia respiratoria, broncoespasmo, apnea. </li></ul></ul>
  57. 61. <ul><li>Farmacodinamia. </li></ul><ul><li>1 a 3 min </li></ul><ul><li>Duración (dependiente de la dosis): 30 a 40 min. </li></ul><ul><li>Farmacocinética </li></ul><ul><li>Volumen de distribución. </li></ul><ul><ul><li>Lactantes: 0.36 L/kg </li></ul></ul><ul><ul><li>Niños: 0.2 L/kg </li></ul></ul><ul><li>Vida media, eliminación </li></ul><ul><ul><li>Lactantes 65 min </li></ul></ul><ul><ul><li>Niños 41 min </li></ul></ul><ul><ul><li>Heces por eliminación biliar 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>Orina 25% </li></ul></ul>
  58. 62. <ul><li>Dosificación usual IV </li></ul><ul><ul><li>RN: 0.1mg/kg/dosis; mantenimiento:0.03 a 0.15mg/kg/dosis cada 1 a 2 hr según se requiera. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lactantes >7 semanas a 1 año: 0.1mg/kg/dosis; repetir cada hr según requiera; puede administrarse en infusión continua a velocidad 1 a 1.5  g/kg/min (0.06 a 0.09mg/kg/h). </li></ul></ul><ul><ul><li>Niños >1 año: 0.1mg/kg/dosis; repetir cada hr según requiera; puede administrarse en infusión continua a velocidad 1.5 a 2.5  g/kg/min (0.09 a 0.15mg/kg/h). </li></ul></ul><ul><li>Administración: parenteral IV </li></ul><ul><ul><li>Diluir a una concentración máxima 2mg/ml y administrar inyección directa rápida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infusión: concentración máxima 1mg/ml en sol Glucosada 5%, sol salina 0.9%, o Ringer lactato; en RN usar agua estéril inyectable en ves de su diluyente. </li></ul></ul>
  59. 63. VECURONIO, PANCURONIO, ROCURONIO Y ATRACURIO <ul><li>Implicaciones para la atención de enfermería </li></ul><ul><ul><li>No alterar el estado de conciencia del paciente; se recomienda usar sedación y analgesia </li></ul></ul><ul><li>Parámetros para vigilar </li></ul><ul><ul><li>FC, TA, estado de ventilación asistida, medición de la respuesta </li></ul></ul>
  60. 64. PANCURONIO <ul><li>Presentación: </li></ul><ul><ul><li>Bromuro de pancuronio; Pavulón. Amp. de 40mg/2ml </li></ul></ul><ul><li>Uso: </li></ul><ul><ul><li>Relajación musculo esquelético durante la cirugía después de la inducción de anestesia general, aumenta la adaptabilidad pulmonar durante la reparación mecánica asistida y facilita la intubación. </li></ul></ul><ul><li>Reacciones adversas: </li></ul><ul><ul><li>Cardiovasculares: taquicardia, hipertensión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dermatológicas: exantemas, eritema. </li></ul></ul><ul><ul><li>Gastrointestinales: sialorrea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuromusculares y esqueléticas: debilidad muscular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Respiratorias: sibilancias, broncoespasmos. </li></ul></ul>
  61. 65. <ul><li>Farmacodinamia. </li></ul><ul><ul><li>Efecto máximo IV: 2 a 3 min </li></ul></ul><ul><ul><li>Duración: 40 a 60 min dependiente de la dosis. </li></ul></ul><ul><li>Farmacocinética. </li></ul><ul><ul><li>Eliminación: orina 60% y biliar 40% </li></ul></ul><ul><li>Dosificación usual IV </li></ul><ul><ul><li>RN y Lactantes: 0.1 mg/kg cada 30 a 60 min según se requiera, o en infusión continua de 0.02 a 0.04mg/kg/h o 0.4 a 0.6  g/kg/min </li></ul></ul><ul><ul><li>Niños: 0.15 mg/kg cada 30 a 60 min según se requiera, o en infusión continua de 0.03 a 0.1mg/kg/h o 0.5 a 1.7  g/kg/min </li></ul></ul><ul><li>Administración: parenteral IV </li></ul><ul><ul><li>Rápida sin diluir, infusión continua diluir de 0.01 a 0.8mg/ml en sol Glucosada 5%, sol salina 0.9%, o Ringer lactato </li></ul></ul>
  62. 66. ROCURONIO <ul><li>Presentación: </li></ul><ul><ul><li>Esmeron, solución inyectable, y fco de 500 mg/5 ml; 100 mg/10 ml y 250 mg/25 ml. </li></ul></ul><ul><li>Uso: </li></ul><ul><ul><li>Relajación muscular durante la cirugía tras de la inducción de anestesia general, aumenta la distensibilidad pulmonar durante la ventilación mecánica asistida, facilita la intubación endotraqueal. </li></ul></ul><ul><li>Reacciones adversas </li></ul><ul><ul><li>Cardiovasculares: taquicardia, hipertensión hipotensión arritmias. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dermatológicas: exantema, prurito. </li></ul></ul><ul><ul><li>Gastrointestinales: vómito. </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuromusculares y esqueléticas: debilidad muscular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Respiratorias: broncoespasmos. </li></ul></ul>
  63. 67. <ul><li>Farmacodinamia. </li></ul><ul><ul><li>Efecto máximo: 30 seg a 1 min </li></ul></ul><ul><ul><li>Duración: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Niños de 3 a 12 meses: 40min; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Niños de 1 a 12 años: 26 a 30 min </li></ul></ul></ul><ul><li>Farmacocinética </li></ul><ul><ul><li>Volumen de distribución: niños 0.21 a 0.3L/kg </li></ul></ul><ul><ul><li>Eliminación: excreción biliar 70%, orina 30% </li></ul></ul><ul><li>Dosificación usual IV </li></ul><ul><ul><li>Lactantes: 0.5mg/kg/dosis; repetir cada 20 a 30 min según requiera. </li></ul></ul><ul><ul><li>Niños: inicial: 0.6mg/kg con dosis repetidas de 0.075 a 0.125mg/kg cada 20 a 30 min con base a respuesta clínica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infusión continua: 10 a 12  g/kg/min (el intervalo de dosificación eficaz es de 4 a 16  g/kg/min </li></ul></ul><ul><li>Administración: parenteral IV </li></ul><ul><ul><li>Rápida sin diluir </li></ul></ul><ul><ul><li>Infusión 0.5 a 1mg/ml en sol Glucosada 5%, sol salina 0.9%, o Ringer lactato </li></ul></ul>
  64. 68. ATRACURIO <ul><li>Presentación: </li></ul><ul><ul><li>Fco amp, 100 mg/10ml amp, 10mg/ml en amp de 25mg/2.5 y 50mg/5ml. </li></ul></ul><ul><li>Uso: </li></ul><ul><ul><li>Facilita la intubación endotraqueal como adyuvante la de anestesia general, relajación muscular esquelético durante la cirugía, durante la ventilación mecánica. </li></ul></ul><ul><li>Reacciones adversas </li></ul><ul><ul><li>Cardiovasculares: efectos mínimos y transitorios. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dermatológicos: eritema, prurito, urticaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Respiratorios: sibilancias, secreciones bronquiales. </li></ul></ul><ul><li>Farmacodinamia. </li></ul><ul><ul><li>Inicio de acción IV 1 a 4 min </li></ul></ul><ul><ul><li>Efecto máximo 3 a 5 min </li></ul></ul>
  65. 69. <ul><li>Farmacocinética </li></ul><ul><ul><li>Volumne de distribucion: Lactantes 0.21L/kg, Niños 0.13L/kg </li></ul></ul><ul><ul><li>Vida media de eliminacion: Lactantes 20min, niños 17 min. </li></ul></ul><ul><li>Dosificacion usual IV </li></ul><ul><ul><li>RN a niños de 2 años: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>0.3 a 0.4 mg/kg, seguidos por dosis de mantenimiento de 0.3 a 0.4mg/kg según sea necesario para mantener el bloqueo neuromuscular. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infusión continua: 0.6 a 1.2 mg/kg/h o 10 a 20  g/kg/min </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Niños mayores 2 años: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>0.4 a 0.5mg/kg,despues 0.08 a0.1mg/kg 20 a45min despues de la dosis inicial para mantener el bloqueo neuromuscular. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infusión continua: 0.4 a 0.8 mg/kg/h o 6.7 a 13  g/kg/min (intervalo:2 a 15  g/kg/min) </li></ul></ul></ul><ul><li>Administración: parenteral IV </li></ul><ul><ul><li>Rapida sin diluir. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infusión continua, concentracción maxima de 0.5mg/min (las soluciones mas concentraciones tiene menos inestabilidad, es decir,  24hrs a temperatura ambiental) </li></ul></ul><ul><ul><li>No debe inyectarse IM a causa de irritacion tisular. </li></ul></ul>
  66. 70. GRACIAS

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