tipos de retardo del crecimiento, pronostico, diagnostico por ultrasonido, manejo y oxigenoterapia

1. RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Dra. Jenniefer Cumes M.

2. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia en países desarrollados es de 3 a 8%. 40% de los óbitos presentan RCIU! La incidencia en países en vías de desarrollo y subdesarrollados es de 6 a 30%. La tasa de mortalidad perinatal es de 6 a 10 veces mayor que los neonatos con peso adecuado para su edad gestacional. Clin Obstet Gynecol 2003; 46:93 OBSTETRICIA. GABBE 2,004 DANIEL CAFICI 2 RCIU Dra. J Cumes

3. DEFINICIÓN Nomenclatura: Retardo del crecimiento intrauterino Bajo peso al nacer Retraso del crecimiento intrauterino Pequeño para edad gestacional Restricción del crecimiento intrauterino OBSTETRICIA. GABBE 2,004 DANIEL CAFICI 3 RCIU Dra. J Cumes

4. RCIU Seminar perinat 2004;26-30 ACOG 2007 incapacidad del feto para alcanzar su potenicial genético de crecimiento debajo del percentil 10 falta para obtener un peso intrauterino optimo RCIU/PEG NO HAY DEFINICIÓN UNIVERSAL ACEPTADA 4 RCIU Dra. J Cumes

5. CLASIFICACIÓN OBSTETRICIA. GABBE 2,004 DANIEL CAFICI 5 RCIU Dra. J Cumes

6. RCIU ETAPA DE HIPERPLASIA HIPERTROFIA ETAPA DE HIPERPLASIA ETAPA DE HIPERTROFIA 0 20 28 40 RCIU I RCIU intermedio RCIU II DANIEL CAFICI 6 RCIU Dra. J Cumes

7. DEFINICIÓN - Infeccionesfetalesintrauterinas (TORCH) - Anomalíascromosómicas - Malformacionescongénitas Restriccióntipo I: 20-30% antes de las 20 semanasprovocandoreducciónarmónica Sinónimos: RCIU simétrica, hipoplasica, simétrico, tipo I de Winik o perfilbajo de Campbell. Dxpormedio de USG: biometriadisminuida de modosimétrico (CC, DBP, AC, FL) OBSTETRICIA. GABBE 2,004 DANIEL CAFICI 7 RCIU Dra. J Cumes

8. DEFINICIÓN Restriccióntipo II: despuésde laslas 20 semanasprovocandoreducciónno armónica Sinónimos: RCIU asimétrica, hipotrófico, disarmónico, tipo II de Winik o achatamientotardío de Campbell. Disminuyetamañohepático, depositosgrasos y masa muscular OBSTETRICIA. GABBE 2,004 DANIEL CAFICI 8 RCIU Dra. J Cumes

9. DEFINICIÓN Restricción tipo II: Redistribución o centralización de flujo (poca afección encefálica y de huesos largos) DBP y FL acorde a EG AC bajo 10 P (sospecha!!) Relaciones corporales afectadas: FL/AC OBSTETRICIA. GABBE 2,004 DANIEL CAFICI 9 RCIU Dra. J Cumes

10. DEFINICIÓN Restricción tipo II: Insuficiencia placentaria Hipoxia Malnutrición fetal El feto con RCIU presenta una adaptación hemodinámica progresiva a la situación de hipoxia. 10 RCIU Dra. J Cumes “ Son aquellosfetosquehantenido un potencialgenéticoparadesarrollar un peso elevado. Es de notar la DISCORDANCIA aunque el peso estésobre el percentil 25”

13. El 20% de todas las muertes perinatales.Tejani y Mann RCIU 11 Dra. J Cumes

14. ETIOLOGÍA Basado en etiología RCIU Intrínseco: Pequeños por causas fetales como infección intrauterina o anomalías cromosómicas. RCIU Extrínseco: Por elementos ajenos al feto como trastornos placentarios o enfermedad materna. RCIU Combinado: factores extrínsecos e intrínsecos. RCIU Idiopatico OBSTETRICIA. GABBE 2,004 12 RCIU Dra. J Cumes

15. ETIOLOGÍA RCIU OBSTETRICIA. GABBE 2,004 Dra. Ana Lucía Campos R. Residente IV DANIEL CAFICI 13 RCIU Dra. J Cumes

16. ETIOLOGÍA Insuficiencia placentaria primaria Mecanismo de defensa de la madre que produce respuesta inflamatoria con inadecuada invasión trofoblastica 14 RCIU Dra. J Cumes

18. Biopsia de trofoblasto, amniocentesis, cordocentesis: cariotipo, madurez pulmonar.

19. Estriol sérico y urinario, h LP sérico materno (en desuso).RCIU 15 Dra. J Cumes

20. DOPPLER - RCIUFisiopatología Respuesta fetal a la hipoxia: Adaptación hemodinámica Redistribución flujo (cerebro, corazón, riñón) - “brain sparing” effect Incremento en el riesgo de muerte 16 RCIU Dra. J Cumes

21. DOPPLER – RCIUFisiopatología INSUFICIENCIA PLACENTARIA RESULTADO DE INVASIÓN TROFOBLASTO < FLUJO DE LA PLACENTA > DEMANDA OXIGENO FETAL <DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN DANIEL CAFICI 17 RCIU Dra. J Cumes

24. Si no, usar DBP, FL, Diámetro cerebeloso.18 RCIU Dra. J Cumes

26. Estudiar flujometría en todo feto con peso bajo 10 P o con discordancias marcadasOBSTETRICIA. GABBE 2,004 DANIEL CAFICI 19 RCIU Dra. J Cumes

27. ULTRASONOGRÁFICO RCIU Relación CC/AC CC/AC mayor a 1 antes de la 35-37s. No se altera en el RCIU I, pero si en el RCIU II Relación FL/AC Equivalente intraútero del índice ponderal posnatal Valor Cte. A partir de la 21S Ultilen RCIU II OBSTETRICIA. GABBE 2,004 DANIEL CAFICI 20 RCIU Dra. J Cumes

28. ULTRASONOGRÁFICO Maduración placentaria OBSTETRICIA. GABBE 2,004 DANIEL CAFICI 21 RCIU Dra. J Cumes

29. RCIU METODOLOGÍA CLINICAS DE PERINATOLOGÍA 22 RCIU Dra. J Cumes

30. Prediccion Preeclampsia y RCIU RCIU 23 Dra. J Cumes

31. ARTERIAS UTERINAS RCIU 24 Dra. J Cumes

33. 70% RCIU

34. 90 % PREECLAMPSIA“RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz, Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV Congreso Nacional de GO septiembre 2007. Dra. J Cumes

35. RCIU 26 Dominio de la Arteria Umbilical. ARTERIAS UMBILICALES Presencia de alta resistencia asociado a flujo D inverso hay riesgo de muerte fetal en un 40% ( 3 a 4 semanas) Asociado a derivación en ACM, riesgo 33% de muerte fetal ( 2 a 3 semanas) La alteración de la OVF umbilical se produce cuando hay una obstrucción fetal vellositaria de 50-60%. “RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz, Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV Congreso Nacional de GO. septiembre 2007. El intérvalo entre la desaparición del flujo telediastólico y la aparición de desaceleraciones en el NST es de aprox. 12 días en 90%. J.M. Carrera, F. Figueras y E. Antolín HEMODINAMIA FETAL: MEDIANTE DOPPLER Clin Invest Gin Obst 2003;30(8):242-69 Dra. J Cumes

37. Ductus venoso RCIU 28 FLUJOS VENOSOS FETALES: DV Dra. J Cumes

38. FLUJOS VENOSOS FETALES: DV Disminución de la presión venosa umbilical Presión venosa central aumenta según la hipoxia Aumento de la resistencia periferica y placentaria Disminución de la contractilidad cardiaca por hipoxia RCIU 29 Disminución de las velocidades minimas Velocidades maximas normales, con aumento del Flujo reverso en DV Disminucion de flujo en VU Aumento de postcarga ventricular derecha “RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz, Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV Congreso Nacional de GO. septiembre 2007. Pulsatilidad en VU + insuficiencia cardiaca congestiva Kiserud y cols.. Dra. J Cumes

39. FLUJOS VENOSOS FETALES: DV RCIU 30 Disfunción miocardica donde las ondas E/A se igualan o invierten Por baja contraccionsistolica y aumento de volumen ventricular. “RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz, Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV Congreso Nacional de GO. septiembre 2007. Dra. J Cumes

40. FLUJOS VENOSOS FETALES: DV RCIU 31 PRE RCIU arteria uterina y LA 1 mes RCIU y OLIGO Aumento AU/ ACM 3 SEM HIPOXIA PBF Y DV 1 SEM HIPOXIA Alteración DV y VU 1 dia “RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz, Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV Congreso Nacional de GO. septiembre 2007. Dra. J Cumes

41. FLUJOS VENOSOS FETALES: DV RCIU 32 32 A 34 SEM INTERRUMPIR MENOS DE 24 SEM CONSERVADOR 24 A 32 SEMANAS Llevar 26 a 29 y 30 a 33 sem MEJORA RESULTADO PERINATAL “RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz, Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV Congreso Nacional de GO. septiembre 2007. Dra. J Cumes

42. RCIU 33 CONSTITUCIONAL: bajo peso, LA normal DOPPLER NORMAL ANEUPLOIDIAS: bajo peso, LA normal o aumentado, marcadores bioquimicos DOPPLER NORMAL INFECCIOSO: bajo peso, LA normal o disminuido, calcificaciones cerebrales o hepaticas DOPPLER ANORMAL ( AU y/o ACM) RCIU: bajo peso, LA disminuido DOPPLER ALTERADO (AU y ACM) DUCTUS VENOSO ALTERADO “RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz, Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV Congreso Nacional de GO. septiembre 2007. Dra. J Cumes

43. DOPPLER EN OBSTETRICIA FLUJO SISTÓLICO Y DIATÓLICO NORMAL > RESISTENCIA. DISMINUYE FD Ausencia de flujo diastólico Flujo reverso DANIEL CAFICI 34 RCIU Dra. J Cumes

45. Indice AB: > 4 (a partir de las 26 semanas)DANIEL CAFICI Dra. Ana Lucía Campos R. Residente III 35 RCIU Dra. J Cumes

47. Segundaadaptacion: REDISTRIBUCIÓN

48. “OLIGOAMNIOS OLIGURICO”OBSTETRICIA. GABBE 2,004 36 RCIU Dra. J Cumes

49. TRATAMIENTO Identificación de pacientes portadoras de fetos pequeños. Reconocer factores de alto riesgo Pacientes con fechas no fiables Pacientes con crecimiento uterino anormal. Control preparto del feto con RCIU Determinar el momento optimo del parto valorando constantemente la FcF, el AFI, amniocentesis para determinar maduración pulmonar. 37 RCIU Dra. J Cumes

50. TRATAMIENTO Valorar Oligohidramnios como indicador de un feto gravemente comprometido. PARTO: ASFIXIA INTRAPARTO es la principal causa de morbimortalidad en el feto con RCIU. El feto con RCIU tiene capacidad reducida para tolerar el sufrimiento del parto… Depleción de reservas energéticas (nivel hepático y TCSC) Cuando hay hipoxia la reserva de energía se consume rápidamente. Su metabolismo se desvía hacia la vía anaerobia, se manifiesta con Apgar bajo a los 5 minutos. 38 RCIU Dra. J Cumes

51. RCIUTERAPIA Reposo en cama, DLI. Suplemento nutricional materno. Eicosanoides : PGI. Oxígeno. Fármacos: aspirina, betamiméticos. Suplemento nutricional fetal. Terapia mecánica. Inducción de madurez pulmonar fetal: corticoides. RCIU 39 Dra. J Cumes

52. RCIUOXIGENOTERAPIA El aporte de O2 al feto es vital para su crecimiento normal. Enf. Cardíaca cianótica, neumopatía crónica, altitud, etc: disminuyen aporte de O2 al feto y se asocian a RCIU. La oxigenación materna contribuye más a disminuir la mortalidad perinatal del RCIU, pero no aumentan el peso al nacer. La hiperoxigenación materna (O2 al 55%, 8 lt/min) a las 26 – 34 sem. : mejoran parámetros sanguíneos del feto: O2, CO2, PH y la mortalidad perinatal fue menor. RCIU 40 Dra. J Cumes

53. RCIUFORMA DEL PARTO Con pruebas de bienestar fetal normales, la gestación debería llegar hasta las 37 sem. La cesárea es el método de parto de elección. De elegir la vía vaginal: Monitoreo Intraparto Intensivo es obligatorio. El Neonatólogo debe brindar los cuidados de reanimación necesarios al RN, quien en 50% presentará meconio en la tráquea. RCIU 41 Dra. J Cumes

54. Complicaciones RCIU Muerte intrautero TPP Hipoxia perinatal Hipoglicemia Policitemia Convulsiones Hemorragias endocraneanas Déficit de desarrollo neurológico y motor OBSTETRICIA. GABBE 2,004 42 RCIU Dra. J Cumes

55. BIBLIOGRAFIA ECOGRAFIA DE DANIEL CAFICI ECOGRAFIA FLEISCHER- MANNING – JEANTY ECOGRAFIA DE CALLEN “RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz, Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV Congreso Nacional de GO. septiembre 2007. DOPPLER ENDOVAGINAL DE BONILLA MUSOLLES INTERNET RCIU 43 Dra. J Cumes

56. RCIU 44 MUCHAS GRACIAS.... Dra. J Cumes