Diabetes Y Embarazo Casos

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Descripción de la Diabetes Gestacional y su clasificación, metodos de diagnostico y manejo de casos, uso y calculo de insulina segun trimestre del embarazo, consejeria preconcepcional.

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Diabetes Y Embarazo Casos

  1. 1. DIABETES Y EMBARAZO Dra. Jenniefer Cumes Macz HGJJAB
  2. 2. CASO CLINICO # 1 <ul><li>23 enero: Paciente de 24 años, unida, originaria y residente de la capital, ama de casa, catolica. </li></ul><ul><li>MOTIVO CONSULTA: control prenatal </li></ul><ul><li>Paciente vista en clinica en consulta externa de bajo riesgo cursando su 7mo mes de gestaciòn, refiere movimientos fetales, refiere sentirse bien, solamente lumbalgia por el peso de su abdomen refiere.  </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  3. 3. CASO CLINICO # 1 <ul><li>Antecedentes: </li></ul><ul><li>MED neg </li></ul><ul><li>FAM. Abuela materna diabetica </li></ul><ul><li> Padre hipertenso </li></ul><ul><li>QX neg </li></ul><ul><li>TX neg </li></ul><ul><li>ALEG neg </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  4. 4. CASO CLINICO # 1 <ul><li>GINECO-OBSTETRICOS: </li></ul><ul><li>G 3era. Gesta 3110 </li></ul><ul><li>Ur 3 / 6 /08 Confiable, No usa Acos </li></ul><ul><li>Menarquia 11 años </li></ul><ul><li>Peso producto anterior 7 lbs ( 33 sem) </li></ul><ul><li>Ultimo parto feb 2007 </li></ul><ul><li>Otros antecedentes de importancia </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  5. 5. CASO CLINICO # 1 <ul><li>Examen fisico en consulta prenatal (1era):   </li></ul><ul><li>P/a 120/70 fc 78 x’ fr 18 x’ TO 37.2 </li></ul><ul><li>Cotep, Cardio-pulmonar: normal </li></ul><ul><li>Abdomen: RGI normales, utero gravido ocupado por feto unico vivo en cefalica, FCF 134 x’, mov fetales perceptibles, contracciones no palpables , AU 30 cms, TV diferido </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  6. 6. CASO CLINICO # 1 <ul><li>Laboratorios de Rutina: </li></ul><ul><li>Hematologia Hb 10.2 HTO 26 % GB 11,000 con formula normal </li></ul><ul><li>Plaquetas 180,000 VCM 11 </li></ul><ul><li>Orina PH 7 dens. 1.010 nitritos neg, prot + glucosa ++++, GB 2 – 4 x camp, Eritros neg. </li></ul><ul><li>QQSS glicemia 189 mg/dl Creat 0.8 Bun 16 </li></ul><ul><li>VDRL neg VIH neg Grupo O RH + </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  7. 7. CASO CLINICO # 1 <ul><li>IMPRESIÓN CLINICA: </li></ul><ul><ul><li>EMBARAZO 33 SEM </li></ul></ul><ul><ul><li>DISOCIACIÒN UR/AU </li></ul></ul><ul><ul><li>DIABETES GESTACIONAL </li></ul></ul><ul><li>Referida a clinica de alto riesgo solamente con solicitud de USG por disociación UR/AU </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  8. 8. CASO CLINICO # 1 <ul><li>Fecha para USG 13 FEBRERO </li></ul><ul><li>FETO UNICO VIVO FCF 132 X CEFALICA </li></ul><ul><li>AFI 20 CMS PFE 3,900 GRS </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>IC: </li></ul><ul><ul><li>Embarazo de 36 semanas por UR </li></ul></ul><ul><ul><li>USG EXTEMPORANEO PARA CALCULO DE EDAD GESTACIONAL  </li></ul></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  9. 9. CASO CLINICO # 1 <ul><li>CITA EN CAR 28 FEBRERO </li></ul><ul><li>  Paciente refiere disminución de mov fetales de 2 dias de evol, pero no consulto a emergencia porque ya estaba proxima su cita de la consulta </li></ul><ul><li>E/F: P/A 130/80, FC 70x’, FR 18x’, Abdomen: utero gravido, No FCF, No se palpan movimientos fetales, No contracciones palpables </li></ul><ul><li>TV: cervix formado, posterior, orificios cerrados, semi-blando, sin borramiento. </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  10. 10. CASO CLINICO # 1 <ul><li>Labs de Ingreso: HB 11, HTO 30% </li></ul><ul><li>Glucometer: 192 mg/dl </li></ul><ul><li>USG: </li></ul><ul><ul><ul><li>Embarazo para 38 semanas por ur </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Muerte Fetal Tardia </li></ul></ul></ul><ul><li>Plan: Ingresa para completar estudios y posterior inducción del parto. </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  11. 11. CASO CLINICO # 1 <ul><li>ORDENES: </li></ul><ul><ul><li>Ingresa a CPN </li></ul></ul><ul><ul><li>Reposo en cama </li></ul></ul><ul><ul><li>NPO HNO </li></ul></ul><ul><ul><li>Vigilar por hemorragia, dolor tipo parto </li></ul></ul><ul><ul><li>Sol. Salina 1,000 cc. IV a 80 gts x minuto </li></ul></ul><ul><ul><li>Med: ---- </li></ul></ul><ul><ul><li>Labs: Hemato, Tiempos, QQSS, orina </li></ul></ul><ul><ul><li>RCS </li></ul></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  12. 12. CASO CLINICO # 2 <ul><li>Pte. De 32 años, casada, evangelica, ama de casa, alfabeta. </li></ul><ul><li>MOTIVO CONSULTA: Consulta a emergencia de maternidad por mareos de 4 horas de evol. </li></ul><ul><li>Historia: Refiere que desde hoy temprano inicio con mareos, nauseas y debilidad generalizada, refiere tener sed, ha orinado 6 veces en el dia. Desde anteayer no ha tomado su medicamento para el azucar. GMT al ingreso: 175 mg/dl </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  13. 13. CASO CLINICO # 2 <ul><li>Antecedentes: </li></ul><ul><ul><li>Mx Diabetes M. Desde hace 4 años Tx con pastillas </li></ul></ul><ul><ul><li>Tx, Alerg, Qx. Neg </li></ul></ul><ul><ul><li>Fam: padre diabetico </li></ul></ul><ul><li>GO: G 2010 UR 10/11/08 </li></ul><ul><ul><li>Menarquia: 13 á, Ciclos regulares, No Acos </li></ul></ul><ul><ul><li>Control Prenatal con Medico Particular </li></ul></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  14. 14. CASO CLINICO # 2 <ul><li>E/F: P/A 110/60, W: 146 lbs, FC 68x’, FR 20x’, Abdomen: utero gravido, </li></ul><ul><li>AU 14cms, FCF 138x’, no contracciones palpables, TV: cervix posterior, orificios cerrados, No hemorragia, no hidrorrea </li></ul><ul><li>IC: </li></ul><ul><ul><ul><li>Embarazo de 19 sem X UR </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diabetes Tipo 2 descompensada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No trabajo de parto </li></ul></ul></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  15. 15. CASO CLINICO # 2 <ul><li>Pte es ingresada y estabilizada, se traslada a CPN y se le realiza USG control el cual reporta Embarazo de 20 semanas sin anomalias fetales evidentes hasta el momento, se dejo dieta a paciente de 1,800 kcal por 4 dias y controles de Glicemia se mantuvieron por arriba de 170 mg/dl, por lo que se decide iniciar insulina. </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  16. 16. Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  17. 17. FISIOPATOLOGIA <ul><li>Aumento de la resistencia a la insulina y reducción de la sensibilidad a la acción de </li></ul><ul><li>la insulina . (LPH, cortisol, progesterona, prolactina) </li></ul><ul><li>1er. Tri: </li></ul><ul><li>Estrogeno estimula sensibilidad a la insulina. (estado anabólico) (hipoglicemias) </li></ul><ul><li>3er. Tri: </li></ul><ul><li>Marcada resistencia a la insulina, mayor riesgo de cetoacidosis en ambos tipos. </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  18. 18. Pacientes mal controladas Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003 Abortos espontaneos Malformaciones congénitas Hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal Crecimiento fetal desproporcionado Muerte fetal intrauterina (4 a 6 sem) Síndrome de Distress Respiratorio Restricción del Crecimiento Intrautero Preeclampsia Hipertensión y nefropatia
  19. 19. DIABETES GESTACIONAL <ul><li>Definición: Intolerancia a los carbohidratos de severidad variable con establecimiento o identificación durante el embarazo. </li></ul><ul><li>Raza negra, asiaticos, latinos, nativos americanos en alto riesgo para tipo 2 </li></ul><ul><li>¿Por qué no realizar a todas las embarazadas screening test para identificar DMG? </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  20. 20. Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003 Para identificarla y dar apropiado tratamiento y seguimiento. Para reducir la macrosomia fetal y el riesgo de muerte fetal. Por la alta prevalencia de DM Tipo 2 en ptes con DMG Identificarla para posterior Retraso o prevenir la Presentación del tipo 2
  21. 21. ANOMALIAS FETALES <ul><li>SISTEMA NERVIOSO anan, encef, mielo, esp b, holop </li></ul><ul><li>SISTEMA CIRCULATORIO – CORAZONsitus i, trans g v, def septo, coart. A, hipop v i </li></ul><ul><li>SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICOhip o ag sacra, lux cadera, pie equino, hipo femoral </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  22. 22. ANOMALIAS FETALES <ul><li>RENAL agenesia, hipoplasia, poliquistico, hidronefro </li></ul><ul><li>GASTROINTESTINAL atresia anorec, fistula te, atresia duodenal </li></ul><ul><li>PULMONAR hipoplasia </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  23. 23. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: DIAGNOSTICO DE DMG <ul><li>Iniciando con Historia clinica detallada en la primera visita prenatal. </li></ul><ul><li>PACIENTES CON BAJO RIESGO DE DMG </li></ul><ul><ul><li>< 25ä, peso corporal normal, no familiares en primer grado con DM, raza no considerada con alto riesgo, no historia de desordenes del metabolismo de la glucosa, sin antecedentes de mal resultado perinatal. </li></ul></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  24. 24. <ul><li>Glicemia preprandial: ( the fasting plasma glucose - FPG), </li></ul><ul><li>Un valor de FPG > 126 mg/dl (7.0 mmol/l) indica un nuevo control para confirmar diagnostico . </li></ul><ul><li>Un valor de FPG > 200mg/dl </li></ul><ul><li>Normoglycemia : G lucos a <100mg/dl(5.6 mmol/l) e n FPG test y valor 2-h p ost <140 mg/dl (7.8 mmol/l) e n GTT. </li></ul><ul><li>Controles de glicemia entre 24 a 28 sem. </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  25. 25. Test de Sullivan: <ul><li>TEST POSITIVO </li></ul><ul><li>Glicemia 140mg/dl (7,8 mmol/L) ó mayor </li></ul><ul><li>MEDIDO UNA HORA DESPUÉS </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003 <ul><li>50gr de glucosa oral sin importar la hora del dia ni la ultima comida. </li></ul>
  26. 26. <ul><li>TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (GTT) </li></ul><ul><li>Previa glicemia preprandial </li></ul><ul><li>100gr. Glucosa oral </li></ul><ul><li>Seguido de 3 tomas de glicemia cada hora </li></ul><ul><li>Dx DMG con 2 ó más valores alterados </li></ul><ul><li>Re lizarla por la mañana, en ayuno de aproximadamente 10-12 horas y con una dieta los tres días previos a la prueba de una cantidad igual o superior a 150gr/día de hidratos de carbono y actividad física normal. Durante la prueba, es necesario mantenerse en reposo, sentado y abstenerse de fumar. </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  27. 27. TTG tabla de valores Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003 Glicemia NDDG Carpenter/ Coustan Preprandial 105 95 1 hora 190 180 2 hora 165 155 3 hora 145 140
  28. 28. ADA (1997)Y OMS (1999) Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  29. 29. <ul><li>Pacientes el alto riesgo para DMG por su historia clinica, familiar, obesidad, deben estudiarse lo antes posible. </li></ul><ul><li>Si la prueba inicial es negativa, nuevamente repetirla a las 24 a 28 sem. </li></ul><ul><li>Pacientes encontradas como DMG antes de las 20 sem., considerar DM previa, realizar hemoglobina glucosilada por mayor riesgo de anomalias fetales. </li></ul><ul><li>Glucosuria = pobre control glucosa serica. </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  30. 30. Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  31. 31. META DEL TRATAMIENTO <ul><li>GLICEMIA MAS CERCANA AL NORMAL </li></ul><ul><li>Ayunas < 95mg/dl </li></ul><ul><li>Preprandial en cualquier tiempo >100mg/dl </li></ul><ul><li>1 hr post prandial < 140mg/dl </li></ul><ul><li>2 hr post prandial < 120mg/dl </li></ul><ul><li>Nocturna > 60mg/dl </li></ul><ul><li>Hem glucosilada < 6% </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  32. 32. MANEJO Y SEGUIMIENTO <ul><li>Visitas cada 1 a 2 sem hasta las 36 sem. Y luego semanal </li></ul><ul><li>Elemento clave: DIETA </li></ul><ul><li>Actualmente 2000 kcal: </li></ul><ul><ul><li>35 kcal/kg paciente de bajo peso </li></ul></ul><ul><ul><li>30kcal/kg peso promedio </li></ul></ul><ul><ul><li>25kcal/kg sobre peso (12kcal/kg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Incluso dietas de 1600 a 1800 kcal </li></ul></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  33. 33. MANEJO DE LA DIETA <ul><li>COMPOSICIÓN CALORICA: </li></ul><ul><ul><li>40 A 50% carbohidratos </li></ul></ul><ul><ul><li>20% proteinas </li></ul></ul><ul><ul><li>30 a 40% gasas insuturadas </li></ul></ul><ul><li>Distribuidas asi: </li></ul><ul><ul><li>10 a 25 % desayuno </li></ul></ul><ul><ul><li>20 a 30% almuerzo </li></ul></ul><ul><ul><li>25 a 40% cena </li></ul></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003 Adicionar: 2 refacciones 20 A 30%
  34. 34. MANEJO Y SEGUIMIENTO <ul><li>Ejercicio: 20 a 30 min, 3 a 4 veces/semana </li></ul><ul><li>Controles de glicemia cada 1 –2 hr postprandial: </li></ul><ul><ul><li>Glic. Preprandial >95mg/dl </li></ul></ul><ul><ul><li>Glic. 1 hr post 130 – 140 mg/dl </li></ul></ul><ul><ul><li>Glic. 2 hr post >120 mg/dl </li></ul></ul><ul><li>Indicado intervención adicional </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  35. 35. MANEJO HGJJAB <ul><li>NORMAL 35 Kcal OBESA 30 Kcal </li></ul><ul><li>Dieta 50 %carbs 25% prot 25% grasas </li></ul><ul><li>Divididas </li></ul><ul><ul><li>30% desayuno </li></ul></ul><ul><ul><li>30% almuerzo </li></ul></ul><ul><ul><li>25% cena </li></ul></ul><ul><ul><li>5% refa am y 10% refa pm </li></ul></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  36. 36. MANEJO Y SEGUIMIENTO <ul><li>Uso de insulina en base al peso ideal y edad gestacional: </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003 Peso ideal: talla – 100 x 0.9 = xxx Insulina y trimestre 1er. TRI - 0.7 UI 2do. TRI - 0.8 UI 3er. TRI - 0.9 UI Insulina y trimestre 1er. TRI - 0.8 UI 2do. TRI - 1.0 UI 3er. TRI - 1.2 UI
  37. 37. MANEJO Y SEGUIMIENTO <ul><li>Periodo post- parto: </li></ul><ul><li>15% de DMG continuaran intolerantes a glucosa. </li></ul><ul><li>Continuar dieta y ejercicios </li></ul><ul><li>Test postparto: TTG con 75gr. Glucosa a las 6 a 8 sem postparto </li></ul><ul><li>Control antes de 3 años de FPG </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  38. 38. CONSEJO PRECONCEPCIONAL <ul><li>Glicemia normal preconcepcional y 1er tri </li></ul><ul><li>Hem glucosilada 1% menor al normal </li></ul><ul><li>Descontinuar farmacos (IECA) </li></ul><ul><li>Cambiar a insulina a las ptes. tipo 2 </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  39. 39. CONSEJO PRECONCEPCIONAL <ul><li>ANOMALIAS CONGENITAS 6-12% </li></ul><ul><li>Factor etiologico clave: </li></ul><ul><li>Pobre control durante organogenesis </li></ul><ul><li>Hemoglubina glucosilada (2 a 3 meses) </li></ul><ul><ul><li>8.5% 3.4% de malformaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>9.5% 22% de malformaciones </li></ul></ul><ul><li>USG nivel II 18 a 20 semanas </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  40. 40. MANAGEMENT OF DIABETES MELLITUS COMPLICATING PREGNANCY <ul><li>Steven G. Gabbe,MD & Cornelia R. Graves, MD. </li></ul><ul><li>OBSTETRICS & GYNECOLOGY, Vol. 102, Number 4, Pags 857 - 867, Octuber 2003. </li></ul><ul><li>Capitulo # 2, BURROW-DUFFY, 5TA. ED. </li></ul>Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003
  41. 41. Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003 MUCHAS GRACIAS ...

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