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    • Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde 2010; 12(2) : 25-30 |25 Maria Carolina Sales Sousa1 Luiza Fonseca 2 Carla Figueiredo Brandão3 Paulo José Lima Juiz4 |Avaliação microbiológica de antissépticos fluoretados: estudo in vitro RESUMO | Objetivos: O estudo avaliou in vitro a eficácia de alguns antissépticos fluoretados, na inibição do crescimento da microbiota da saliva. Métodos: Os antissépticos avaliados foram: Plax® da Colgate-Palmolive, Oral B ® da Gillete do Brasil®, Cepacol Flúor® da Aventis Pharma Ltda., Fluordent ® da Johnson e Jonhson, e as soluções fluoreto de sódio (0,5%), fluoreto de sódio (1,0%) e fluoreto de sódio (2,0%) preparados em laboratório e serviram como controle. Os inóculos foram obtidos a partir da cultura proveniente de saliva. Os quatros antissépticos e as soluções fluoretadas eram colocadas, separadamente, em tubos de ensaio (13x100mm) autoclavados, utilizando-se pontas adaptadas e pipetas automáticas com dosagens de 25μL, 50μL e 100μL. A seguir, acrescentou-se 1,0mL do inóculo diluído a 10-4 .Os tubos contendo os experimentos eram colocados em jarras de anaerobiose (método de vela) para produção de CO2. As leituras foram realizadas nos períodos de 24 e 48 horas. Resultados: Os resultados revelaram que o Plax® se apresentou como o mais eficiente na redução da microbiota da saliva, seguido pelo Oral B® e Cepacol®; e que tanto os fluoretos de sódio (0,5%, 1,0% e 2,0%) como o Fluordent® não apresentaram resultados de eficiência. Conclusão: Conclui-se que o fluoreto associado a outros agentes que apresentem maior substantividade em sua composição apresenta melhor atividade antimicrobiana.
    • Palavras-chave | Antissépticos; Atividade antimicrobiana; Colutórios. 1Cirurgiã-dentista- Salvador, Bahia 2 Professor adjunto no Curso de Odontologia da FBDC, Bahia 3 Professor adjunto no Curso de Odontologia da FBDC, Bahia 4 Professor da Universidade Federal do Reconcavo da Bahia, Bahia ABSTRACT | Objective: The in vitro study evaluated the effectiveness of some antiseptic fluoride,to inhibit growth of microbes in saliva. Methods: The antiseptics were: Plax * Colgate-Palmolive,Oral B* of Brazil’s Gillette*,Cepacol*Fluoride Aventis Pharma ltda,Fluordent*Johnson and Johnson, sodium fluoride (0.5%),sodium fluoride (1.0%) and sodium fuoride(2.0%) prepared in the laboratory that served as control. the inocula were obtained from the culture from saliva. The four anti-septics and rinses were placed separately in test tubes (13x100mm.),autoclaved,using appropriate tips an pipettes with dosages of 25ml.,50ml. and 100ml. and then added to these 1.0ml. of inoculum diluted to 10*-4.Tubes containing the experiments were placed in anaerobic jars (candle method) for production of CO2. The readings were taken at 24 and 48 hours. Results: The results revealed that Plax* is presented as the most effective in reducing the microbiota of saliva,followed by Oral B* and Cepacol*, and that both sodiun fluoride (0.5%,1.0% and 2.0%)as the Fluordent* did not apresented effective results. Conclusion: The results showed that fluoride in combination with other agents to provide greater substantivity in its composition has better antimicrobial activity. Keywords| Anti-bacterial; Antimicrobial activity; Mouthwashes.
    • Microbiological evaluation of antiseptics fluoridated: study in vitro 26| 2010; 12(2) : 25-30 Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde INTRODUÇÃO | Medidas de caráter preventivo são fundamentais para a saúde bucal. Nas últimas décadas, a Odontologia Preventiva tem como principal fundamento manter a cavidade bucal saudável, prevenindo o desenvolvimento de doenças7. A escovação é o método mais comumente utilizado para a higiene bucal, reconhecendo-se o controle da placa/ biofilme supragengival como um dos principais fatores na prevenção de cáries e doenças periodontais9. A maioria dos agentes quimioprofiláticos é formulada para serem utilizados como suplemento dos procedimentos profiláticos orais mecânicos com o objetivo de prevenir ou limitar o acúmulo de placa e o seu metabolismo12. Entretanto, as substâncias ativas podem também causar efeitos adversos4. A quantidade retida de um quimioprofilático na cavidade oral depende da capacidade de sua ligação às superfícies, bem como do índice do fluxo salivar e gengival, dosagem, concentração, tempo de contato e frequência de aplicação15. Ito et al.5 verificaram, por meio de estudo duplo cego, a influência de bochechos com cloreto de cetilpiridínio em diferentes concentrações sobre a formação da placa dental e índice gengival e, concomitantemente, a contagem de unidade formadora de colônias do número de S. salivarius e S. mutans. Os autores observaram que a solução de cloreto de cetilpiridínio a 0,05% inibiu estatisticamente a formação da placa dental, acompanhada da redução quantitativa do
    • número de S. mutans, o que não aconteceu com S. salivarius. Monfrin e Ribeiro7 avaliaram in vitro a ação de antissépticos sobre a microbiota da saliva. Selecionaram 50 amostras de saliva e, após o cultivo dos microrganismos das amostras, procederam à inoculação de dez diferentes antissépticos (Kolynos®, Oral B®, Cepacol®, Periogard ®, Flogoral®, Malvatricim®, Fluordent®, Wash®, Plax®, Listerine®) em três dosagens (10μL, 20μL e 25μL). O primeiro estudo, com base no tempo de 24 horas e na dosagem de 10μL, mostrou que os antissépticos Flogoral® e Listerin® apresentaram resultados iguais e pouco eficientes em relação ao Periogard®, que se mostrou eficiente em oito amostras. O segundo estudo, baseado no tempo de 24 horas e dosagem de 20μL, indicou que os antissépticos obtiveram resultados independentes, destacando-se o Periogard®, que foi eficiente em 24 amostras. No terceiro estudo, considerando o tempo de 24 horas e a dosagem de 25μL, apenas o Fluordent® se comportou de maneira distinta, quando comparado com o Flogoral® e o Listerine®. O quarto estudo compreendeu o tempo de 48 horas e a dosagem de 10μL e mostrou que o Periogard® foi o único eficiente. No quinto estudo, com base no tempo de 48 horas e dosagem de 20μL, apenas os antissépticos Oral B® e Periogard® se distinguiram dos demais. O sexto e último estudo baseou-se no tempo de 48 horas e na dosagem de 25μL e teve o Periogard® como destaque, pois foi eficiente em 28 amostras. O triclosan encontrado no agente Plax® é um agente não iônico com propriedades hidrofílicas e hidrofóbicas. Possui amplo espectro antimicrobiano com atividade contra bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e fungos. A substantividade do triclosan, demonstrada in vivo, e a sua
    • eficácia antiplaca são limitadas quando usadas sem associação, por isso os fabricantes adicionam o copolímero ácido maléico, éter metílico polivinil (PVM/MA), comercialmente conhecido como Gantrez15. Rodrigues, Zawadzki e Calvete, em 199913, realizaram um trabalho para avaliar a eficácia do colutório Plax® no controle químico da placa bacteriana, utilizando o digluconato de clorexidina a 0,12% , como controle positivo, e um placebo, como controle negativo. Observaram que o Plax® teve uma redução significativa de 15,0% na formação de placa, quando utilizado como controle químico, seguido do digluconato de clorexidina com 35,5% e do placebo com 6,7%. Um agente antimicrobiano ideal deveria possuir ação bactericida rápida. Altas concentrações de fluoretos (>1000 ppm) mostram propriedades bactericidas, porém em baixas concentrações. O fluoreto é mais eficaz como agente preventivo na redução da cárie dental. Seu mecanismo cariostático é exercido segundo os seguintes princípios: interferência nos processos enzimáticos das bactérias; ação bactericida direta; interferência na aderência dos microrganismos; aumento na remineralização do esmalte dentário; estimulação da formação dos grandes cristais de apatita; diminuição da solubilidade do esmalte dentário2. O flúor é o mais eletronegativo dos elementos, portanto dotado de uma intensa reação química. O flúor, em seu metabolismo bacteriano, pode alterar a função da barreira da membrana extracelular e intracelular, inibindo aquelas enzimas que necessitam de magnésio, principalmente a enolase, e deprimindo os produtos finais da glicose. A aplicação tópica, diária, sob a forma gel, bochechos ou dentifrícios, resulta em altos níveis de íons fluoreto nos
    • biofilmes dentais. Os programas com bochechos com fluo- Avaliação microbiológica de antissépticos fluoretados: estudo in vitro | Sousa MCS et al. Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde 2010; 12(2) : 25-30 |27 reto são usualmente realizados com fluoreto de sódio contendo 0,1 ou 0,2 %11. Sabe-se que os estreptococos e os lactobacilos apresentam um importante papel no início e progressão da cárie. Dessa forma, Yoshihara et al.17 estudaram a ação do bochecho fluoretado sobre os estreptococos e os lactobacilos salivares, concluindo que o uso do bochechos com fluoretos reduz, significantemente, o nível de Streptococcus mutans na saliva. Os colutórios representam o veículo mais simples para os agentes quimioprofiláticos e, em geral, apresentam uma mistura do princípio ativo em água e álcool, com a adição de um surfactante, um umectante e um sabor15. O objetivo deste artigo foi avaliar, in vitro, enxaguatórios bucais, fluoretados e não fluoretados em associação com outros agentes nas dosagens de 25μL, 50μL e 100μL e nos tempos de 24 e 48 horas. MATERIAL E MÉTODOS | Foram testados quatro antissépticos associados ao fluoreto de sódio, usados como colutório bucal, encontrados no comércio e, para o controle, foram preparados no laboratório o fluoreto de sódio p.a em água destilada nas concentrações de 0,5%, 1,0% e 2,0%: a)Fluordent® (fluoreto de sódio a 0,05% - 225ppm, água desmineralizada, sorbitol, álcool etílico, glicerin); b)Oral-B® (Fluoreto de sódio a 0,05% - 225ppm, água desmineralizada, glicerina, cloreto de cetilpiridínio monohidrato); c)Plax® (fluoreto de sódio-227ppm, Triclosan a 0,03%, Gantrez (0,20%) da Colgate);
    • d)Cepacol Flúor® (fluoreto de sódio- 226,2ppm, cloreto de cetilpiridínio, álcool etílico); e)Fluoreto de sódio a 2,0% (1000ppm), preparado no Laboratório de Microbiologia da FBDC; f)Fluoreto de sódio a 1,0% (500ppm), preparado no Laboratório de Microbiologia da FBDC; g)Fluoreto de sódio a 0,05% (250ppm), preparado no Laboratório de Microbiologia da FBDC. Preparo do inóculo microbiano Os inóculos foram obtidos a partir da cultura proveniente de saliva coletada de pacientes para estoque e uso no trabalho de rotina no Laboratório de Microbiologia, ativados e mantidos em 10,0mL de caldo de cultura BHI, com o objetivo de preservar o crescimento dos microrganismos. Para o preparo do inóculo, 24 horas antes do procedimento, a cultura com microrganismos da saliva foi ativada em tubos com 5,0mL de caldo BHI (em triplicata) e incubada a 370C por 24 horas, observando-se o crescimento por turvação do meio. Os tubos foram devidamente identificados. Após crescimento dos microrganismos, foi anotada a turvação do meio de cultura acompanhada de sedimentação ou película para posterior comparação dos resultados. A seguir foi retirado 1,0mL do inóculo e adicionado ao tubo A (10-1) que continha 9,0mL do caldo BHI, previamente preparado e autoclavado e, após, foram iniciadas as diluições de 10-1 até 10-4, com a finalidade atingir a escala padrão 0,5 de McFarland com a proporção aproximada de 1,5x108 de células por mL. Para conhecimento dos morfotipos, foi usado o método de Gram. Preparo dos antissépticos e soluções fluoretadas Previamente, os quatros antissépticos e as três soluções fluoretadas (controle) foram colocados, separadamente, em
    • tubos de ensaios (13X100mm), autoclavados, utilizando-se de pontas adaptadas em pipetas automáticas com dosagens de 25μL, 50μL e 100μL, totalizando 27 tubos para cada amostra. Após esse procedimento, foi retirada 1,0mL do tubo com o inóculo diluído 10-4 e acrescentado aos tubos que continham os antissépticos e solução fluoretada nas concentrações de 25 μL,50μL e 100μL. A seguir, os tubos contendo os experimentos foram colocados em jarras de anaerobiose (método da vela) para produção CO2, e incubados a 37ºC por um tempo de 24 e 48 horas. Os tubos com as diluições (104) e um tubo com 10,0mL de caldo BHI (controle negativo) também foram incubados e observado o crescimento por turvação. As leituras foram realizadas por dois examinadores, no período de 24 e 48 horas,e os resultados foram registrados para avaliação. RESULTADOS | Foi realizada leitura observando-se turvação nos tubos com as amostras (teste/controle) com presença de sedimentação, película na superfície ou ambos. Essas observações da presença de sedimentos e película nas amostras Avaliação microbiológica de antissépticos fluoretados: estudo in vitro | Sousa MCS et al. 28| 2010; 12(2) : 25-30 Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde do teste/controle foram comparadas com as anotações prévias feitas do que foi encontrado no inóculo (saliva) usado como indicador. Para a análise dos resultados, foi utilizada a mesma classificação proposta por Monfrin e Ribeiro7: a)Eficiente: ausência de crescimento bacteriano. b)Quase eficiente (turvação do meio de cultura): crescimento reduzido de microrganismos. c)Pouco eficiente (turvação do meio de cultura acompanhada
    • de sedimentação ou película de crescimento bacteriano): significa crescimento moderado de microrganismos quando comparado com B. d)Nada eficiente (turvação do meio de cultura acompanhada de sedimentação e película de crescimento bacteriano): significa abundante crescimento quando comparado com C. Resultados de amostras de acordo com a classificação (A, B, C, D) nas primeiras 24 horas e 48 horas 1)Para dosagem de 25μL: a) Com resultado eficiente, o Plax® apresentou-se com 51,8% nas primeiras 24 horas, seguido pelo Oral B® (22,2%), Cepacol® (18,5%). Nas 48 horas na mesma ordem, o Plax® apresentou 48,1% seguido pelo Oral B® (14,8%) e Cepacol® (11,1%); b) Como quase eficiente (B) nas primeiras 24 horas, o fluoreto de sódio 2,0% (14,8%) seguido do fluoreto de sódio 1,0% (11,1%), fluoreto de sódio 0,5% (7,4%), Oral B (7,4%) e Fluordent® (3,7%). Nas 48 horas, o fluoreto de sódio 1,0% (11,1%), fluoreto de sódio 2,0% (11,1%) e Fluordent® (7,4%). c) Como pouco eficiente nas 24 horas, o Fluordent® apresentou-se com 70,3%, seguido do Plax® em 18,5%. A solução do fluoreto de sódio 0,5% (59,2%), fluoreto de sódio 1,0% e 2,0% com 55,5%, Oral B® com 25,9% e Cepacol® com 33,3%. Nas 48 horas, o Plax® se manteve em 18,5%. Por sua vez, o Fluordent®, fluoreto de sódio a 2,0% e fluoreto de sódio 0,5% com 62,9%, seguido do fluoreto de sódio 1,0%, que manteve o valor em 55,5%, Oral B® com 37,0% e Cepacol® com 22,2%. d) Apenas o Oral B® não apresentou resultado nada eficiente nas primeiras 24 horas. O Fluordent® e o Plax® com 25,9%, seguidos do fluoreto de sódio 1,0% e 2,0%
    • com 29,6%, Cepacol® com 33,3% e fluoreto de sódio com 40,7%. Nas 48 horas, o fluoreto de sódio 1,0% e 2,0% se mantiveram em 29,6% das amostras. 2)Para dosagem de 50μL a) Plax® foi eficiente em 59,2% das amostras, seguido do Oral B® (25,9%) e do Cepacol® (18,5%). O resultado, nas 48 horas, foi mantido pelo Cepacol® (18,5%), igual valor para o Oral B® (18,5%) e com maior eficiência o Plax® (48,1%). a p b) O resultado do quase eficiente nas primeiras 24 horas foi em ordem para as soluções de fluoreto de sódio 0,5% (51,8%), fluoreto de sódio 2,0% (18,5%), fluoreto de sódio 1,0% (3,7%), Fluordent (7,4%), Cepacol® (3,6%) e Oral B® (3,7%). Nas 48 horas, o fluoreto de sódio 0,5% apresentou- se com 40,7% seguido do fluoreto de sódio 1,0% e 2,0% com 7,4% de suas amostras. c) Para pouco eficiente, o Fluordent® e fluoreto de sódio 0,5% e 1,0% apresentaram igual valor de 62,9%, Plax® com 22,2%, Oral B® (25,9%), Cepacol®( 33,3%), fluoreto de sódio 2,0% com 51,8%. Nas 48 horas, o Cepacol® com o valor de 14,8%, seguido do Plax® (18,5%) e Oral B ®33,3%. O Fluordent® manteve 62,9% seguido do fluoreto de sódio 2,0% (62,9%) e fluoreto de sódio 0,5% e 1,0% com 59,2% das amostras. d) Em relação ao nada eficiente, o fluoreto de sódio 0,5% apresentou-se com 40,7%, o fluoreto de sódio 1,0% e 2,0% com igual valor de 29,6%, Cepacol® com 25,9%, Fluordent ® 22,2%, Plax® 14,8%. Nas 48 horas, as soluções de fluoreto de sódio 0,5%, 1,0% e 2,0% mantiveram-se com 29,6%, o Cepacol® com 51,8%, Plax® 22,2% e Fluordent ® 33,3% das amostras. 3)Para a dosagem de 100 μL
    • a) Como muito eficiente, em ordem, foi o OralB® (29,6%), Plax® (59,2%) e Cepacol® 18,5%. Nas 48 horas, os resultados permaneceram com iguais valores para o Oral B, Cepacol® e o Plax® com 48,1%. b)Quanto ao quase eficiente, nas 24 horas, a solução de fluoreto de sódio 2,0% com 22,2%, Cepacol® 11,1%, Fluordent ® 7,4%, Oral B® e fluoreto de sódio a 1,0% com 3,7%. Nas 48 horas, o Fluordent® com 3,7% e o fluoreto de sódio 2,0% e 1,0% com igual valor de 3,7% das amostras. c)Em relação ao pouco eficiente, em ordem, o Fluordent® (66,6%), Oral B® (22,2%), Plax® (25,9%), Cepacol® (29,6%), fluoreto de sódio 0,5% (66,6%), 1,0% (59,2%) e 2,0% (55,5%). Nas 48 horas, o Fluordent® (62,9%), Oral B® (33,3%), Plax® (25,9%) e Cepacol® (18,5%), fluoreto de sódio 0,5% (62,9%), 1,0% (62,9%) e 2,0% (70,3%). Avaliação microbiológica de antissépticos fluoretados: estudo in vitro | Sousa MCS et al. Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde 2010; 12(2) : 25-30 |29 d)Como nada eficiente, o Fluordent® (22,2%), Plax (3,7%), Cepacol (18,5%), fluoreto de sódio 0,5% e 1,0% (37,0%), 2,0% (22,2%). Nas 48 horas, o Fluordent® (25,9%), Plax® (18,5%), Cepacol® (40,7%), fluoreto de sódio 0,5% e 1,0% (33,3%), 2,0% (25,9%). DISCUSSÃO | A literatura tem nos beneficiado com pesquisas, que mostram aos cirurgiões-dentistas a importância de se conhecer os benefícios dos agentes quimioprofiláticos na prevenção e controle da cárie, limitando o acúmulo da placa bacteriana e atividade da microbiota oral. Por outro lado, encontram-se também opiniões que se opõem ao seu uso rotineiro, por períodos prolongados, revelando observações quanto à concentração inibitória máxima e mínima,
    • bem como ao tempo de contato e frequência de aplicação, para que, com segurança, se possam orientar e advertir os pacientes quanto aos efeitos adversos que esses agentes podem causar em sua cavidade oral4,12,15. As pesquisas têm mais se concentrado na eficiência dos enxaguatórios fluoretados, associando-os aos tecidos dentais e dando pouca atenção aos efeitos sobre as bactérias na saliva17. Neste estudo, foi observado que o antisséptico Plax® mostrou ser o mais eficiente (A) agente antimicrobiano, quando comparado com os demais pesquisados, nas dosagens de 25μL, 50μL e 100μL e nos tempos de 24 e 48 horas. Esses dados são diferentes do que foi observado por Monfrin e Ribeiro7 com as dosagens de 10μL, 20μL e 25μL, quando encontraram pouca redução de microrganismos na saliva, o que nos faz considerar que o aumento nas concentrações, provavelmente, influenciou na atividade do agente em frente aos microrganismos. Além disso, o trilosan/gantrez, um dos componentes presentes no Plax®, associado ao fluoreto de sódio, é um composto bacteriano de amplo espectro, não iônico, com baixa toxicidade e que aumenta a permeabilidade da parede bacteriana3,8,16. Monfrin e Ribeiro7 relatam que o Plax® está mais destinado à deposição de flúor do que à redução de microrganismos. Os antissépticos Cepacol® e Oral B®, associados ao fluoreto de sódio, apresentaram uma efetividade muito inferior ao Plax® em parte da amostra. Monfrin e Ribeiro7 observaram que o Cepacol® e o Oral B® resultaram em um nível menor de atividade antimicrobiana que os outros enxaguatórios usados em seu trabalho (Malvatricin® e Periogard®) e, assim, baseados na literatura, acrescentaram a necessidade do uso de antisséptico à base de cloreto
    • de cetilpiridínio várias vezes ao dia para que se tenha um resultado mais eficaz. Os componentes presentes nesses enxaguatórios têm um poder de diminuição de microorganismos significativo, o que foi observado por Ito et al5, Meier et al.6 e Pinheiro10. Ainda consideram que a diluição utilizada normalmente em bochechos de 1:2 seja eficaz contra as bactérias da cavidade oral. Por outro lado, considerando que o Cepacol® contém, em sua composição, o álcool etílico, cabe aqui citar a advertência feita por Poggi et al.12, de que o seu consumo deve ser feito com segurança e que os pacientes devem ser avisados sobre as implicações de seu uso. O Fluordent®, que possui em sua composição o fluoreto de sódio, sem associação com outros agentes antimicrobianos, mostrou atividade pouco eficiente (C), aproximando- se dos resultados observados com fluoreto de sódio, p.a (0,5%, 1,0% e 2,0%) preparado em laboratório. Esses resultados também foram apresentados por Monfrin e Ribeiro7, quando observaram pouca atividade antimicrobiana do Fluordent® com as dosagens de 10 μL, 20μL e 25 μL, e concluíram relatando que o emprego desse antisséptico está mais destinado à deposição de flúor do que à redução de microrganismos. Assim como o Cepacol®, o Fluordent ® apresenta, em sua composição, a presença de álcool etilico, cabendo-lhe considerações quanto aos prováveis efeitos deletérios. Diante dos dados analisados, verificamos que novas investigações devem ser feitas por meio de estudos in vivo e in vitro, a respeito da atividade antimicrobiana de enxaguatórios encontrados no comércio e usados como bochechos, a fim de se prevenir e controlar a cárie e a doença periodontal. E, ainda, que esses enxaguatórios devem ser
    • indicados para pacientes com segurança, de acordo com as suas necessidades. Sobretudo os antissépticos usados em bochechos orais têm sido utilizados para a descontaminação de escovas dentais, que podem funcionar como reservatório de microrganismos e via de transmissibilidade1,11,14,18. CONCLUSÕES | O fluoreto de sódio (225ppm), associado ao triclosan e ao copolímero Gantrez (Plax®) demonstrou ser mais eficiente (A) em todas as dosagens (25μL, 50μL e 100μL) e nos tempos de 24 e 48 horas. O fluoreto de sódio, associado ao cloreto de cetilpiridínio (Cepacol® - 226ppm e Oral B® - 225ppm), apresentou Avaliação microbiológica de antissépticos fluoretados: estudo in vitro | Sousa MCS et al. 30| 2010; 12(2) : 25-30 Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde eficiência nas dosagens de 25μL, 50μL e 100μL e nos tempos de 24 e 48 horas, porém em menor porcentagem do que a apresentada pelo Plax®. O fluoreto de sódio preparado no laboratório nas concentrações de 0,5%, 1,0% e 2,0%, comparado com o fluoreto de sódio a 0,05%, associado ao álcool e à glicerina (Fluordent ®), não mostrou eficiência nas dosagens de 25μL, 50μL e 100μL e nos tempos de 24 e 48 horas. REFERÊNCIAS | 1.Caudry SD, Klitorinos A, Chan ECS. Contaminated toothbrushes and their disinfection. J Can Dent Assoc 1995; 61(6):511-6. 2.Caufield PW, Navia JM. Agentes antimicrobianos na profilaxia das cáries. In: Menaker L. Cáries dentárias bases biológicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1984. p. 340-367. 3.Dantas EM, Seabra EG, Garcia AO. Estudo entre o bochecho
    • com solução de clorexidina a 0,12% e a escovação com gel de clorexidina a 1%, utilizados com agente antiplaca bacteriana. Rev Periodontia 2003; 13(8):21-5. 4.Gagari E, Kabani SA. Adeverse effects of mouthwash use. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1995; 80(4):432-8. 5.Ito IY et al. Efeitos do cloreto de cetilpiridínio na inibição da placa dental e nas condições clínicas da gengiva humana. Odont Mod 1980; 7(2):3-15. 6.Meier S et al. Investigation of the efficacy of CPC for use in toothbrush decontamination. J Dent Hyg 1996; 70(4):161- 5. 7.Monfrin RCP, Ribeiro MC. Avaliação in vitro de anti-sépticos bucais sobre a microbiota da saliva. Rev Assoc Paul Cir Dent 2000; 54(5):400-7. 8.Moran J et al. Zinc citrate/triglyceride toothpaste inhibits plaque formation. Dent Abstr 2001; 46(4):190-1. 9.Panzeri H et al. Avaliação da ação do triclosan em várias associações comuns em dentifrícios. Rev ABO Nac 2001; 9(1):18-23. 10.Pinheiro CE. Efeito da associação do cloreto de cetilpiridínio: fluoreto de sódio na fermentação e na síntese de polissacarídeos extracelulares insolúveis da placa dentária in vitro. Rev Bras Odontol 1991; 48(1):18-20. 11.Pinto EDR, Paiva EMM, Pimenta FC. Viabilidade de microorganismos anaeróbios da cavidade bucal em escovas dentárias. Rev Periodontia1997; 6(1):8-12. 12.Poggi P, Baena RRY, Rizzo S, Rota MT. Mouthrinses with alcohol: cytotoxic effect on human gingival fibroblasts in vitro. J Periodontol 2003; 74(5):623-9. 13.Rodrigues LG, Zawadzki PT, Calvete E. O efeito do plax na formação da placa bacteriana. Rev Periodontia1999; 8(1):39-44.
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    • bactérias obtidas de uma amostra de saliva de 10 indivíduos. Foram analisados enxaguatórios com os seguintes antissépticos: gluconato de clorexidina a 0,12%; gluconato de clorexidina a 0,2 %; cloreto de cetilpiridínio com e sem flúor; timol; triclosan com flúor ; extrato de malva com flúor e xilitol e peróxido de hidrogênio. A técnica utilizada foi por difusão em ágar, método da placa com orifício, com incubação a 37º C em aerobiose e microaerofilia. Após incubação, observou-se a presença ou a ausência de halo de inibição de crescimento em torno dos orifícios. A formação de halo demonstrou atividade antimicrobiana. Nos enxaguatórios com timol e com flúor associado ao xilitol, não foi evidenciada atividade sobre as bactérias utilizadas. Os outros enxaguatórios apresentaram eficácia sobre as bactérias, com exceção dos que continham cloreto de cetilpiridínio, que não apresentaram atividade sobre Pseudomonas aeruginosa, e do enxaguatório com malva associada ao flúor e xilitol, sem atividade sobre P. aeruginosa, S. mutans e bactérias da saliva. Os enxaguatórios com triclosan com flúor, peróxido de hidrogênio e clorexidina foram os mais efetivos, de acordo com o diâmetro dos halos de inibição formados e a metodologia utilizada. Os resultados obtidos comprovaram que substâncias antissépticas podem constituir-se em opção complementar para o controle do biofilme dental e de infecções bucais, somando-se aos métodos já preconizados e de efeitos comprovados. Palavras-chave: Antissépticos bucais - Atividade antimicrobiana - Biofilme dental - Difusão em ágar. INTRODUÇÃO A saúde bucal depende da utilização de medidas de caráter curativo e preventivo. A cárie dentária e a doença periodontal são doenças relacionadas com a presença do biofilme dental (MONFRIM; RIBEIRO, 2000; GEBRAN; GEBERT, 2002), que pode ser definido como uma comunidade microbiana embebida por uma matriz aglutinante, firmemente aderida a uma superfície sólida e úmida (LORENZO, 2004). Para o controle do biofilme dental e das R. Ci. méd. biol., Salvador, v.8, n.2, p.153-161, mai./ago. 2009 154 patologias decorrentes da sua presença, diversos
    • métodos são propostos: os recursos mecânicos e químicos, ou através do controle da dieta. O controle mecânico representa o método mais valioso utilizado na prevenção e remoção do biofilme e consiste na escovação e no uso do fio dental. Porém nem sempre é realizado adequadamente. Desse modo, diversas substâncias têm sido utilizadas para o controle químico da placa bacteriana, como adjutórias aos procedimentos mecânicos (MONFRIN; RIBEIRO, 2000; GEBRAN; GEBERT, 2002; ADDY, 2005). O uso de substâncias químicas antissépticas para a redução ou eliminação do biofilme dental é recomendado para pacientes com dificuldades operacionais frente ao controle mecânico. Elas estão incorporadas em dentifrícios ou em soluções para bochechos, os enxaguatórios ou colutórios (MONFRIN; RIBEIRO, 2000; GEBRAN;GEBERT, 2002). Os enxaguatórios representam o meio mais simples para a veiculação de substâncias antissépticas, sendo uma mistura do componente ativo, água, álcool, surfactantes, umectantes e flavorizantes (TORRES et al., 2000). As propriedades de um antisséptico ideal incluem: estabilidade, baixa tensão superficial, poder germicida e letal em baixas concentrações, ausência de toxicidade e poder de penetração. No entanto, nenhum produto disponível no
    • mercado possui todos os requisitos acima citados, o que justifica os efeitos colaterais ou a pouca eficiência apresentada por alguns (MONFRIN; RIBEIRO, 2000). Várias substâncias antimicrobianas são utilizadas sob a forma de enxaguatórios: fluoreto de sódio, cloreto de cetilpiridínio, triclosan, timol, clorexidina, tirotricina, dentre outras (MONFRIN; RIBEIRO, 2000). Os benefícios na prevenção à cárie por sais de fluoreto estão bem estabelecidos. Além da atividade durante a mineralização, o íon fluoreto contribui para efeitos cariostáticos, porque influencia na ecologia do biofilme dental. Em odontologia, é empregado sob diversas formas. Nos enxaguatórios, o fluoreto de sódio pode ser utilizado a 0,05% em bochechos diários (TORRES et al., 2000; ADDY, 2005). O cloreto de cetilpiridínio, presente nas marcas comerciais Cepacol e Oral B, é um composto monovalente, catiônico, tensoativo e pertence ao grupo dos compostos quaternários de amônia (MENDES et al., 1995). É mais efetivo contra Gram-positivos, provocando aumento da permeabilidade celular e rompimento da parede celular bacteriana (GEBRAN; GEBERT, 2002). O uso prolongado dessa substância pode causar sensação de queimação, descoloração dos dentes, ulcerações recorrentes e aumento da formação do cálculo
    • (GRANJEIRO et al., 1993). A clorexidina é uma bisguanida catiônica, disponível principalmente na forma de sais de digluconato. Apresenta amplo espectro sobre as bactérias Gram-positivas, Gram-negativas, fungos e leveduras. Diminui significativamente a placa, pois afeta a aderência microbiana, aumenta a permeabilidade celular por meio do rompimento da bactéria ou age através da coagulação e precipitação dos seus constituintes citoplasmáticos. Pode ser utilizada em concentrações de 0,12%, 0,2% e 2%, sendo a clorexidina a 0,12% a mais indicada, devido à associação da eficácia contra os microrganismos e a diminuição dos efeitos adversos, quando comparada com soluções mais concentradas (MENDES et al., 1995; GEBRAN; GEBERT, 2002; SOUZA; ABREU, 2003). O triclosan é um fenol sintético, não iônico, de baixa toxicidade, e não provoca desequilíbrio na cavidade bucal (SABA-CHUJFI et al., 1998; GEBRAN; GEBERT, 2002). Tem amplo espectro bacteriano, sendo eficaz contra Gram-positivos e Gram-negativos, demonstrando efetividade também contra Mycobacterium e principalmente bactérias anaeróbias, assim como esporos e fungos da espécie Candida. Sua ação ocorre pela lise da membrana citoplasmática do microorganismo (SABA-CHUJFI et al., 1998; MONFRIN;
    • RIBEIRO, 2000). O triclosan pode ser encontrado associado ao copolímero gantrez 0,2% (metoxietileno mais ácido maléico). Essa associação é realizada para aumentar a sua presença na cavidade bucal, devido à baixa substantividade apresentada pelo antisséptico. O copolímero também aumenta o seu espectro R. Ci. méd. biol., Salvador, v.8, n.2, p.153-161, mai./ago. 2009 155 de ação sobre bactérias Gram negativas e leveduras (SABA-CHUJFI et al., 1998; GEBRAN; GEBERT, 2002; Bugno et al., 2006). A tirotricina (gramicidina 20 a 25% e tirocidina cerca de 60%), presente no enxaguatório Malvatricin, é oriunda do Bacillus brevis. A depender da concentração, pode ter ação bacteriostática ou bactericida. Atua sobre bactérias Gram-negativas e tem ação tópica duradoura (MONFRIN; RIBEIRO, 2000). O enxaguatório também apresenta extrato de malva além de outros componentes em sua composição, existindo formulações sem tirotricina. O enxaguatório comercialmente denominado Listerine está na categoria dos óleos essenciais, sendo composto por timol, eucaliptol, mentol e salicilato de metila. Age lesando a parede celular bacteriana, inibindo os sistemas enzimáticos e diminuindo os
    • lipopolissacarídeos e o conteúdo protéico da placa bacteriana. Possui baixa substantividade. Sensação de queimação, gosto amargo, manchas nos dentes e injúrias ao tecido bucal constituem seus efeitos colaterais (MENDES et al., 1995). O peróxido de hidrogênio, presente no enxaguatório Peroxil, é um agente oxidante, que atua sobre a membrana lipídica e no DNA, sendo ativo contra micro-organismos anaeróbios. Apresenta como efeitos colaterais o desequilíbrio da microbiota oral, queimaduras e irritação dos tecidos bucais (Torres et al., 2000; GEBRAN; GEBERT, 2002). No Brasil, os enxaguatórios bucais são classificados como produtos de higiene pessoal e cosméticos. As formulações que apresentam indicações específicas como antissépticos, antiplaca e de uso infantil são classificadas como produtos de grau 2 e demandam a comprovação da sua segurança e eficácia antimicrobiana (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2005). A avaliação da eficácia antimicrobiana dos antissépticos bucais pode ser realizada por testes in vivo ou in vitro. Os últimos geralmente são adaptações dos procedimentos de difusão em ágar, da determinação da concentração inibitória mínima (CIM) ou de ensaios para a determinação do tempo de redução decimal (BOTELHO, 2000), não havendo, no Brasil,
    • uma metodologia oficial para a avaliação da atividade antimicrobiana dos enxaguatórios bucais (BUGNO et al., 2006). O objetivo deste estudo é avaliar in vitro a atividade antimicrobiana de antissépticos bucais comercialmente disponíveis sobre Streptococcus mutans ATCC 25175, Pseudomonas aeruginosa ATCC 115442, Staphylococcus aureus ATCC 6538, Enterococcus faecalis e bactérias mesófilas facultativas obtidas de saliva. MATERIAIS E MÉTODOS O material deste estudo foi constituído de antissépticos bucais comercialmente disponíveis em farmácias, drogarias e supermercados da cidade de Salvador, Bahia. A identificação dos produtos foi realizada segundo o seu principio ativo e sua marca comercial. Foram analisados nove enxaguatórios bucais com os antissépticos descritos no Quadro 1. Todos os produtos foram avaliados quanto à sua atividade antimicrobiana sem diluição, conforme a indicação de uso. Para a realização das análises, a técnica utilizada foi por difusão em ágar, método da placa com orifício, de acordo com o procedimento operacional n° 65.3210.006 do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (2006). Os antissépticos foram testados com culturas de Streptococcus mutans ATCC- 25175, Pseudomonas aeruginosa ATCC-
    • 115442, Staphylococcus aureus ATCC- 6538, Enterococcus faecalis e um pool de saliva coletada em 10 indivíduos. As culturas foram ativadas em tubos com 10 mL de caldo BHI (Brain Heart Infusion, Difco) e repicadas por 3 dias consecutivos, com incubação a 35ºC , verificando-se sempre a sua pureza através da técnica de Gram. Após o terceiro repique, adicionou-se com um pipetador automático 0,2ml da cultura bacteriana a 30 ml de ágar BHI fundido e resfriado, homogeneizando e vertendo o conteúdo em placa de Petri, fazendo dois orifícios através de cilindros metálicos estéreis com 1,5 cm de diâmetro e 1 cm de altura, R. Ci. méd. biol., Salvador, v.8, n.2, p.153-161, mai./ago. 2009 156 deixando solidificar. Após a solidificação, foi colocado, nos orifícios, o antisséptico em teste. Para cada antisséptico, foram feitas placas em duplicatas, com um total de quatro orifícios. Foram feitos dois controles. O controle positivo com triclosan 0,5% em álcool, e o controle negativo com soro fisiológico (NaCl 0,85% em água destilada). O mesmo procedimento técnico utilizado para os testes foi adotado para os controles. As placas foram incubadas em estufa bacteriológica regulada a 37ºC por 24 horas. A leitura foi feita observando-se a formação de
    • halos de inibição de crescimento que, quando presentes, indicavam propriedades bacteriostáticas ou bactericidas dos enxaguatórios. Os resultados obtidos foram expressos através da média do diâmetro dos halos de inibição de crescimento formados em volta dos orifícios (Quadro 1). RESULTADOS Os resultados obtidos nas análises microbiológicas realizadas em nove enxaguatórios bucais frente às bactérias utilizadas estão descritos nas Figuras 1 a 12. Nas Figuras 1, 2 e 3, são visualizados o aspecto do crescimento das bactérias nas placas, os halos de inibição de crescimento produzidos e os controles positivo e negativo. Nas Figuras 4 a 12, estão representados os gráficos com as médias dos halos de inibição do crescimento das bactérias frente aos antissépticos sob teste. Avaliando-se a atividade dos princípios ativos componentes dos enxaguatórios sobre cada bactéria, exibiram atividade contra S. mutans os enxaguatórios com peróxido de hidrogênio (Peroxil), clorexidina a 0,12 e a 0,2% (Periogard e Paradontax), cloreto de cetilpiridínio (Cepacol e Oral B) e triclosan com flúor (Plax). A maioria dos antissépticos foi eficaz para S. aureus, com exceção dos enxaguatórios com flúor + xilitol (Fluormint) e timol (Listerine). Para Enterococcus faecalis, foram
    • ativos clorexidina (Periogard e Paradontax), extrato de malva, fluoreto e xilitol (Malvatricin), peróxido de hidrogênio (Peroxil), cloreto de cetilpiridinio (Cepacol e Oral B) e triclosan (Plax). Para P. aeruginosa, foram eficazes os enxaguatórios com triclosan, clorexidina e peróxido de hidrogênio. Foram ativos sobre as bactérias da saliva os enxaguatórios com cloreto de cetilpiridínio, triclosan, clorexidina e peróxido de hidrogênio. DISCUSSÃO A produção de estudos sobre a eficácia de medicamentos, particularmente os antissépticos, é pouco expressiva e pouco divulgada. Consequentemente, os profissionais de saúde têm uma visão sobre eles veiculada pelos fabricantes, sendo de vital importância a realização de testes in vitro para confirmar a sua efetividade, possibilitando melhor escolha do produto a ser prescrito. Cloreto de cetilpiridínio é um antisséptico muito utilizado em bochechos, devido às suas propriedades antimicrobianas. Os resultados obtidos com o cloreto de cetilpiridínio, princípio ativo dos enxaguatórios Cepacol e Oral B (Figura 4; Figura 5), demonstraram a sua efetividade para S. mutans, E. faecalis, S. aureus e bactérias da saliva, confirmando o seu principal alvo de ação, sobre bactérias Gram positivas, e a ausência de
    • atividade contra P. aeruginosa, bactéria Gram negativa. O resultado obtido com o Streptococcus mutans, no qual foi evidenciada atividade do cloreto de cetilpiridínio sobre esse microrganismo, foi semelhante ao de Tirapelli e Ito (2003) que, testando a atividade de antissépticos sobre amostras de saliva, obtiveram, após o uso do cloreto de cetilpiridínio, a inibição do crescimento de estreptococos do grupo mutans. Pitten e Kramer (2001) verificaram que os produtos à base de cloreto de cetilpiridínio reduziram as contagens microbianas na saliva entre 2 e 2,5 ciclos logarítmicos. Mota e colaboradores (2004), estudando in vivo a eficácia de dois enxaguatórios bucais no controle da placa supra-gengival, concluíram que o cloreto de cetilpiridínio foi eficaz na prevenção da formação da placa. Óleos essenciais, como timol, mentol e eucaliptol, constituem os princípios ativos do R. Ci. méd. biol., Salvador, v.8, n.2, p.153-161, mai./ago. 2009 157 Quadro 1. Antissépticos testados, marca e fabricante. Antissépticos Marca Fabricante Cloreto de Cetilpiridínio Cepacol Aventis Pharma Triclosan + Fluoreto de Sódio Plax Colgate Fluoreto de sódio+Cloreto de cetilpiridinio Oral-B Lab. Rety Fluoreto de sódio + Xilitol + Timol Fluor mint Daudt Extrato de Malva +Fluoreto de sódio + xilitol Malvatricin Daudt Peróxido de Hidrogênio Peroxil Colgate
    • Timol Listerine Pfizer Clorexidina 0,12% Periogard Colgate Clorexidina 0,2% Paradontax SmithKline B.C.H. Figura 1. Halo de inibição de crescimento de S. mutans utilizando Peróxido de hidrogênio. Figura 2. Halo de inibição de crescimento de E. faecalis utilizando Clorexidina a 0,12% (Periogard). Figura 3. Controle negativo (esquerda) e positivo (direita) R. Ci. méd. biol., Salvador, v.8, n.2, p.153-161, mai./ago. 2009 158 Figura 4. Cloreto de Cetilpiridínio. Figura 5. Cloreto de Cetilpiridinio +Fluoreto de Sódio (Oral B). Figura 6. Triclosan (Plax). Figura 7. Fluoreto de Sódio+Xilitol + Timol (Fluomint). Figura 8. Extrato de Malva + Flúor + Xilitol (Malvatricin). Figura 9. Peróxido de Hidrogênio (Peroxil). Figura 10. Timol (Listerine). Figura 11. Clorexidina 0,12% (Periogard). Figura 12. Clorexidina 0,2% (Parodontax). Listerine. São compostos fenólicos que agem contra as bactérias rompendo a parede celular ou inibindo a ação enzimática. São aceitos pela ADA (American Dental Association) para o controle da placa bacteriana e gengivite (MENDES et al., 1995; GEBRAN; GEBERT, 2002).
    • Os resultados visualizados na Figura 10 expressam a ausência de atividade antibacteriana apresentada pelo Listerine. Como a técnica R. Ci. méd. biol., Salvador, v.8, n.2, p.153-161, mai./ago. 2009 159 utilizada neste estudo foi por difusão em Agar, e o fenômeno da difusão depende das propriedades físico-químicas do produto e do meio de cultura, a ausência da formação de halos de inibição de crescimento poderia estar associada ao grau de difusão do antisséptico listerine em ágar, não estando obrigatoriamente relacionada com a ausência de atividade antimicrobiana. Monfrin e Ribeiro (2000) evidenciaram pouca eficácia do Listerine na redução da microbiota da saliva. No entanto, utilizando o método de regressão linear para avaliar a eficácia antimicrobiana de enxaguatórios bucais, Bugno e colaboradores (2006) evidenciaram que o produto à base de óleos essenciais (timol) foi o que apresentou melhor atividade antimicrobiana, em relação aos demais. Os resultados obtidos com o enxaguatório Fluormint, cujos princípios ativos são fluoreto de sódio associado ao xilitol e timol (Figura 7), foram idênticos aos obtidos com o Listerine (timol), não tendo o produto demonstrado atividade antimicrobiana. Esses resultados podem estar relacionados com a capacidade de
    • difusão do flúor em ágar. Monfrin e Ribeiro (2000), testando antissépticos com flúor, relataram resultados concordantes com os ora obtidos. Esses autores comentaram que o mecanismo anticariogênico do flúor deve ser exercido nos ciclos de desmineralização e remineralização, estando o antisséptico mais apropriado à deposição de flúor do que à redução de micro-organismos. Os testes realizados com o Malvatricin, cujos princípios ativos são malva, fluoreto de sódio e xilitol, demonstraram efetividade do enxaguatório sobre E. faecalis e S. aureus. Utilizando meio de cultura líquido, Monfrin e Ribeiro (2000) obtiveram com o mesmo enxaguatório, porém com adição de tirotricina, redução dos microrganismos da saliva, embora não aconselhassem a sua utilização indiscriminadamente, devido à presença de substância antibiótica em sua fórmula. O peróxido de hidrogênio é um agente oxidante usado em endodontia para desinfecção de canais radiculares e, em periodontia, por tempo determinado, pois o seu uso poderá causar desequilíbrio da microbiota oral. Apresenta como efeitos colaterais queimaduras e irritação dos tecidos bucais (GEBRAN; GEBERT, 2002). Os resultados expressos na Figura 9 demonstraram elevada efetividade do peróxido de hidrogênio (Peroxil) sobre todas as bactérias utilizadas nesta
    • investigação, especialmente sobre S. mutans. Apesar de sua eficiência, esse produto deverá ser utilizado para fins específicos, devido aos efeitos colaterais acima mencionados. Triclosan é um derivado fenólico utilizado em soluções para bochechos e apresenta amplo espectro de ação sobre os microrganismos. Os resultados visualizados na Figura 6 demonstraram a atividade do triclosan sobre todas as bactérias utilizadas (Gram positivas e Gram negativas). Nesse antisséptico, peróxido de hidrogênio e gluconato de clorexidina foram os princípios ativos que demonstraram maior atividade e espectro de ação, de acordo com o diâmetro dos halos de inibição de crescimento produzidos. Avaliando a eficácia antimicrobiana de anti-sépticos bucais, Tirapelli e Ito (2003) constataram que o enxaguatório com triclosan foi o mais efetivo sobre estreptococos do grupo mutans. Porém Monfrin e Ribeiro (2000), testando o mesmo antisséptico, obtiveram pouca redução dos microrganismos da saliva. As Figuras 11 e 12 representam os resultados obtidos com enxaguatórios que contêm clorexidina em concentrações de 0,12 e 0,2% (Periogard e Paradontax, respectivamente). Os enxaguatórios foram ativos contra todas as bactérias sob teste, incluindo Pseudomonas aeruginosa. Não houve diferença
    • significante nas médias do diâmetro dos halos de inibição do crescimento entre os dois enxaguatórios, nas diluições de 0,12% e 0,2%. Esses resultados foram concordantes com os descritos por Monfrin e Ribeiro (2000), que obtiveram, com o enxaguatório que continha clorexidina, o melhor resultado na redução dos microrganismos da saliva. CONCLUSÃO De acordo com a metodologia utilizada neste estudo, pode-se concluir que foram eficazes R. Ci. méd. biol., Salvador, v.8, n.2, p.153-161, mai./ago. 2009 160 sobre Streptococcus mutans, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa e bactérias mesófilas facultativas da saliva os enxaguatórios com peróxido de hidrogênio (Peroxil), triclosam com flúor (Plax), clorexidina a 0,12% (Periogard), a 2% (Paradontax). Exibiram diferenças quanto ao espectro de ação sobre as bactérias o cloreto de cetilpiridínio (Oral B e Cepacol) e malva, flúor e xilitol (Malvatricin). Os enxaguatórios com timol (Listerine) e associação de fluoreto de sódio, xilitol e timol (Fluormint) não demonstraram atividade antibacteriana. Como esses são antissépticos bastante utilizados, recomenda-se a realização de novos ensaios utilizando-se outra metodologia.
    • Os resultados http://scholar.google.com.br/scholar?q=avalia%C3%A7%C3%A3o+invitro+da+atividade+antimicrobiana+de+++antissepticos+bucais&btnG=&hl=pt-BR&as_sdt=0%2C5&as_ylo=2009