Valvulopatias Medicina Interna Enfoque Practico

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Valvulopatias Medicina Interna Enfoque Practico

  1. 1. OBJETIVO DE LA CLASE CORRELACIONAR LOS HALLAZGOS SEMIOLOGICOS DE LA AUSCULTACION CARDIACA CON POSIBLES PATOLOGIAS VALVULARES SUBYACENTES
  2. 2. Los soplos (murmullos) son sonidos anormales causados por flujo turbulento a través de las válvulascardiacas ,ya sea por dificultad en su apertura (estenosis) o por incompetencia del cierre (insuficiencia).
  3. 3. 1.Auscultación de mayor intensidad.2.Momento del ciclo en que se producen.3.Intesidad.4.Irradiación de los soplos.5.Forma de los soplos.6.Maniobra que los modifican.
  4. 4. 1.Mitral.2.Aortico.3.Pulmonar.4.Tricuspidea.5.Aortico accesorio.
  5. 5. PROTOSISTOLICOS MESO TELEDIASTOLICOS HOLO
  6. 6. GRADO CARACTERISTICA I Difícil de auscultar II Leve III Moderado IV Fuerte con frémito V Muy fuerte y con frémito VI Sin necesidad de apoyar el estetoscopio sobre el tórax.
  7. 7. Espalda: Insuficiencia mitral.Cuello: Estenosis aortica.Mesocardio: Insuficiencia aortica.Apex: Estenosis aortica.Axila: Insuficiencia mitral.
  8. 8. 1.Creciente/Decreciente2.Continuo3. Decreciente
  9. 9. Bipedestación.De pie inclinado hacia adelantecon brazos elevados.Decúbito lateralValsalva
  10. 10. ESTENOSIS AORTICA ESCLEROSIS AORTICA Obstrucción del flujo VI a la aorta forma un flujo turbulento a través de la válvula SOPLO
  11. 11. Fisiopatologia OBSTRUCCIO Aumento de N VALVULAR presion IV para mantener el GC (-)Distensibilidad (+)PTDVI Isquemia ANGINA Arritmia (+) Presion llenado SINCOPE Dilatacion Ventricular DISNEA Disf.Contraccion (-) F.E
  12. 12. Diagnostico:Triada Clasica: Angina Sincope DisneaExploracion Fisica : Soplo sistólico Crecendo-Decrecendo Esternal sup der ->Carotidas Pulso parvus
  13. 13. Pruebas Diagnosticas:ECG : HAI – HVIRx torax: - HVI - Cardiomegalia - Calcificación de la aorta o valvasPrueba de EsfuerzoTAC
  14. 14. Tratamiento: Estatinas Si ECO revela EA Vasodilatadores ECO leve IECADOPPLER Si ECO Arteriografía Coronaria revela EA Aumento Sustitución Válvula Aortica EA pronunciada con síntomas en exploración física
  15. 15. Reflujo de sangre de laaorta al VI a través de la válvula incompetente.
  16. 16. Sobrecarga Mecanismos Dilatación e vol del VI de hipertrofia del VI compensación Descompensación del VI Síntomas de bajo gasto FE GC Disfunción Síntomas de contráctil ICC
  17. 17. FatigaDisnea de esfuerzoPalpitacionesOrtopneaDolor anginoso
  18. 18. Soplo diastólico de mayor tono en focoaórtico que se propaga al ápex.Tensión arterial divergente y pulsosaltón.Presión de pulso aumentaDanza carotideaSigno de Musset
  19. 19. EKG: Hipertrofia del VI
  20. 20. ECOCARDIOGRAMA:Examina la gravedad de la IAobservando el tamaño del VI durantesístole y diástole y el tamaño de la raízaortica
  21. 21. La paciencia es unárbol de raízamarga pero defrutos muy dulces.Proverbio
  22. 22. Obstrucción al llenado del VI quese produce como consecuencia de una alteración estructural queimpide la correcta apertura de la válvula mitral .
  23. 23. área de la presión- válvula). hipertrofia FA - trombos Presión SVP Edemapulmonar Sobrecarga e hipertrofia se dilata y falla
  24. 24. FatigaDisnea de esfuerzoSíntomas de falla cardiaca derechaOrtopneaFibrilación auricularFenómenos embolicosHemoptisis
  25. 25. FACIES MITRAL •PULSO ARTERIAL
  26. 26. EKG: hipertrofia de la AI y VDECOCARDIOGRAFIA: permite medir el grado dela estenosis mitral mediante el gradiente medioy el área valvular
  27. 27. ANTIARRITMICOS: mantener el ritmo sinusalANTICOAGULANTES: ptes con FA y EM.B. BLOQUEADORESCa ANTAGONISTAS
  28. 28. INSUFICIENCIA MITRALIncapacidad de la válvula mitral de permanecer cerrada durante la sístole ventricular permitiendo el reflujo anormal de sangre del ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda.
  29. 29. Incrementode la cargade volumende la A.I y el INSUFICIENCIA V.I MITRALAUMENTO DE: 1. PTD Y AI EDEMA2. precarga VI PULMONAR E HIPOTENSION 3.FC Deterioro de mecanismoscompensatorios
  30. 30. ETIOLOGIA • Reumática • Miocardiopatía dilatada • congénita • Degenerativa • Endocarditis infecciosa • Isquémica
  31. 31. CLINICA…Disnea de esfuerzosFatigabilidadSignos de bajo gasto
  32. 32. EXAMEN FISICO:-Latido de punta desplazado hacia la izquierda yabajo-Disminución o ausencia de S1-Soplo holosistolico intenso irradiación conhabitual hacia la axila y dorso-Pulso celer: amplio, de ascenso y descensorápido.
  33. 33. DIAGNOSTICO imagenologico Rx tórax ecocardiografía EKG• Cardiomegalia izquierda • Hipertrofia de la AI • Ritmo sinusal• Edema pulmonar • Ventrículo izquierdo • S en v1 hiperdinamico • R en v5 o v6 mayor a 35mm • permite avanzar en el diagnóstico etiológico • (rotura de cuerdas, prolapso, aspecto reumático, dilatación del anillo)
  34. 34. TRATAMIENTOAGUDO: vasodilatadores(nitropusiato)CRONICO: diuréticos, IECA, B-bloqueadores, digoxina.Cirugía
  35. 35. Estenosis pulmonar↑ resistencia salida de sangre a pulmones ↓ Ventrículo derecho ↑ grosor =compensa resistencia ↓ ↓ volumen ventricular telediastolico ↓ ↓ capacidad ventricular y gasto cardiaco
  36. 36. Pacientes con estenosis pulmonarEstenosis pulmonar adquirida → entidadexcepcionalEstenosis pulmonar congénita → hallazgofrecuenteDisembriogenesis: (valvulo o infundibulo)Infundibulo + malformaciones Tetralogia de Fallot
  37. 37. Diagnostico clínico de estenosis pulmonarSoplo sistólico eyectivo → intenso, localizadoárea pulmonar (click sistólico)Desdoblamiento del segundo ruido Eyección prolongada (ventrículo derecho) ↓ Retrasa el cierre de la sigmoidea pulmonar
  38. 38. Presencia de síntomasDisnea de esfuerzoDistensión abdominalColoración azulada enla pielEstados sincopalesEpisodios anginososLatido vigorosoRepercusión venosoyugular
  39. 39. HISTORIA NATURAL DE LA ESTENOSIS PULMONARSegún magnitud del defecto orificial: Estenosis pulmonar leve Estenosis pulmonar moderada Estenosis pulmonar grave QP/QS : indica el grado de estenosis en que se encuentra la válvula (parametro ecocardiografico)
  40. 40. EXÁMENES DIAGNOSTICOSCateterismo cardiacoRadiografía de tóraxECGEcocardiografíaRM del corazón
  41. 41. TRATAMIENTOTrastorno leve. No ttoprostaglandinasInotrópicosAnticoagulantesDiuréticosantiarritmicos
  42. 42. Cierre sigmoideas Diástole ventricular ↓ Reflujo (volumen sanguíneo eyectado de la arteria pulmonar)Dilatación idiopática de arteria pulmonar ↓Regurgitación pulmonar
  43. 43. Pacientes con insuficiencia pulmonarInsuficiencia orgánica adquirida, congénita excepcionalInsuficiencia pulmonar funcional se presenta con mayor frecuencia ↓ Hipertensión pulmonar previa
  44. 44. METODOS DXElectrocardiogramaRadiografía de tóraxEcocardiografiaCateterismo cardiaco
  45. 45. TratamientoTratar la etiología causante de laregurgitación (endocarditis, hipertensiónpulmonar, síndrome carcinoideEl tratamiento con digital y diuréticos seempleara si ahí falla cardiaca derechaTratamiento quirúrgico reservado
  46. 46. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
  47. 47. DEFINICIÓN: Reflujo de sangre a través de la válvula tricúspide que se da durante la contracción del ventrículo de derecho.
  48. 48. Anatómicamente la válvulaFUNCIONAL… tricúspide es normal DESORDENES QUE LA INSUFICIENCIA DE LA PRODUCEN DILATACION VALVULA DE DEBE A DEL VD • Disfunción ventricular • Cambios del izquierda anillo y del • Estenosis e insuficiencia tamaño del valvular mitral • Cor pulmonale, TEP VD, por • Cortocircuitos de derecha sobrecargas de a izquierda presión y / o • Estenosis e insuficiencia valvular pulmonar. volumen del • hipertiroidismo mismo.
  49. 49. Alteración intrínseca de laORGANICA… estructura de la válvula tricúspide FIEBRE REUMATICA Endocarditis Mixoma infecciosa de AD Disfunción o Traumática Fibrosis ruptura de (marcapasos) endomiocardica musculo papilar
  50. 50. Insuficiencia tricuspidea Dilatación VD se dilata yde la AD que finalmente se Trae repercusiones puede hipertrofia Hemodinámicas conducir a FA Vena Fundamentalmente Vena cava Reflujo hacia cava superior inferior •Ingurgitación yugular •Hepatomegalia congestiva. •Hinchazón venosa de •Edema de MIIs miembros superiores . •Síndrome cardio-renal. •Estancamiento en senos •Esplenomegalia cerebrales.
  51. 51. EL PACIENTE CONSULTA POR:Fatiga, cansancio.Debilidad.Edema de MIS o Ascitis.Disminución del gasto urinario
  52. 52. E.F Soplo Ingurgitación Hepatomegalia o yugular esplenomegalia holosistólicoPalpación de pulso Reflujo edema hepático hepatoyugular ascitis Soplo en el cuello FA es común
  53. 53. PRUEBAS DIAGNOSTICAS EKG: inespecifico & caracteristico de la lesion de base. Signos de hipertrofia VD & FA• RX: cardiomegalia notable. AD crecida. hipertension venosa y arterial pulmonar• cateterismo cardiaco: presiones de AD & VD elevadas en telediastoles.
  54. 54. Onda Raumentadas Desviación de plano transicional a la izquierda RS v5-6
  55. 55. Radiografía de tórax en insuficiencia tricuspidea:Congestión vascularSigno de insuficiencia cardiacaDerecha ocasionada por I.T. Aumento de tamaño en cavidades derechas
  56. 56. ECOCARDIOGRAMACuantificar severidaddeterminar la etiologíaEvaluar el tamaño y la función auricular yventricularEvaluar la presión sistólica de la arteriapulmonar
  57. 57. En ausencia de TRATAMIENTO.HTP el tto es por lo general no quirurgico & vadirigido a la causa subyacente Quirurgico: anuloplastiareemplazo valvular
  58. 58. Cuando hables, procuraque tus palabras seanmejores que el silencio.Proverbio
  59. 59. ESTENOSIS TRICUSPIDEA
  60. 60. DEFINICION:Estrechamiento anormalde la válvulaLa válvula no se abrecompletamente haciendoque la aurícula tenga queejercer una mayor presiónpara vencer la resistencia
  61. 61. ETIOLOGIA… El 100% se asocia con estenosis mitral y el 75% con estenosis aórtica reumática Casi nunca es aislada.Etiología reumática (fte)
  62. 62. ETIOLOGIA NO REUMATICA •Endocarditis infecciosa •Mixoma en AD •Sindrome carcinoide •Farmacos •colagenosis •Sindrome postradioterapia •Anomalías congenita
  63. 63. FISIOPATOLOGIA…SE PRODUCE UN GRADIENTES TRANSVALVULAR DURANTE LA DIASTOLE CONGESTION VENOSA SISTEMICA EL GASTO CARDIACO EN REPOSO POR LO GENERAL ES MUY REDUCIDO & NO SE ELEVA CON EL EJERCICIOPOR LO TANTO LAS PRESIONES DEL VD, VASOS PULMONARES, Y CAVIDADES IZQ. NO SE AUMENTAN
  64. 64. MANIFESTACIONES CLINICAS Fatiga progresiva por bajo gasto cardiaco Predominantemente en mujeres Hepatomegalia Edema de miembros inferiores. Ascitis anorexia
  65. 65. EXPLORACIÓN FÍSICA. Soplo diastólico en BEI, 4 cianosis EICI, que Edema periférico periféricaincrementa con la inspiración Pulso hepático Predomina presistolico fte ascitis hallazgos de EM palpable Onda “a” del hepatomegalia pulso venoso yugular es alta
  66. 66. DIAGNOSTICO…EKG: crecimiento de AD. Ondas “p” en D2 yV1 mayor a 0.25 mv. Sin datos desobrecarga de VDRX: cardiomegalia a expensas de AD, sindilatación de AP. Aumento del espaciorestroesternal.
  67. 67. Signos de hipertrofia auricular Ondas P picudas en D2. Ondas prominentes V1.
  68. 68. ECOCARDIOGRAMA…Imagen en “domo”Engrosamiento difuso, poca calcificación.Dilatación de AD & VCI. venas SuprahepáticasMedición de gradientes & de área valvularDescartar otras causas: grandes vegetaciones;trombos o tumores en Aurícula Derecha.
  69. 69. Válvula Tricúspide con agresión reumática ,con apertura en domo (flechas),lo mismo que la válvula Mitral.
  70. 70. TRATAMIENTO…Tto medico: dieta hiposodica. diureticosQuirurgico : estenosis tricuspidea severa.
  71. 71. PROTESIS VALVULARES1. MECANICAS2. BIOLOGICAS
  72. 72. Válvula biológicaVentaja tasa reducida de TromboembolismoSe elige en px con alto riesgo de hemorragia• Px que no cumplan la anticoagulación estrictamenteDesventaja duración limitada (10 a 15años)
  73. 73. En resumen:se preferirá una válvula biológica en: Contraindicación Mujeres jóvenes Ancianos de tto a largo que deseen plazo tener hijos
  74. 74. Válvula mecánica Riesgo deDuracion ilimitada tromboembolismoNecesidad de tto Px debe ser anticoagulante responsable con permanente el tto
  75. 75. Complicaciones de las prótesis Trombosis• formación de • choque continuo trombos, fallo de los hematies estructural • en gral sucede contra la en px no protesis anticoagulados adecuadamente Disfuncion Anemia protesica hemolitica Endocarditis infecciosa, embolia, ruidos protésicos

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