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  • 1. EVALUAR AL NIÑO CON FIEBRE Dr. Alcibíades Batista González Pediatría II (MED-530) UNACHI
  • 2. FIEBRE • En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay: – signos generales de peligro – tos o dificultad respiratoria – diarrea y luego... • PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO FIEBRE?
  • 3. FIEBRE • Un niño con fiebre puede tener meningitis, paludismo, dengue, sepsis, sarampión u otra enfermedad grave como una infección urinaria. • O puede tener un simple resfriado o tos u otra infección vírica no grave.
  • 4. MENINGITIS • Es una enfermedad muy grave causada por la inflamación de las meninges con alteración del líquido cefalorraquídeo. • Afecta principalmente niños menores de 2 años de edad; pero no es infrecuente entre los 2 y los 5 años.
  • 5. MENINGITIS • Es una infección causada por diferentes microorganismos principalmente por bacterias, de las cuales las más frecuentes son: – Haemophilus influenzae – Streptococcus pneumoniae.
  • 6. MENINGITIS • Los signos que se presentan son: – Fiebre – Rigidez de nuca – Vomita todo – Convulsiones – El niño no puede beber ni tomar el pecho – Está letárgico o inconsciente
  • 7. MENINGITIS • Un niño que presente algún signo de peligro o rigidez de nuca puede tener meningitis.
  • 8. MENINGITIS • Los niños con meningitis bacteriana, si no se tratan rápidamente, pueden morir o sufrir secuelas graves como: – retardo mental, – ceguera, – sordera, – trastornos de la conducta y/o del aprendizaje, – parálisis cerebral.
  • 9. MENINGITIS • Por esto, es necesario referir URGENTEMENTE a este niño para iniciar tratamiento lo más pronto posible. • En el cuadro de procedimientos se puede sospechar meningitis cuando el niño se clasifica como ENFERMEDAD MUY GRAVE O ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE.
  • 10. MENINGITIS A lumbar puncture, or spinal tap, is a procedure to collect cerebrospinal fluid to check for the presence of disease or injury. A spinal needle is inserted, usually between the L3-L4 or L4-L5 in the lower spine. Once the needle is properly positioned in the subarachnoid space (the space between the spinal cord and its covering, the meninges), pressures can be measured and fluid can be collected for testing.
  • 11. PL - INDICACIONES • Sospecha de meningitis o encefalitis, con base en los signos y síntomas: – < 3 meses con fiebre sin foco definido. – Meningismo: rigidez nucal, Brudzinski, Kernig. – Irritabilidad. – Fontanela abombada. – Convulsiones febriles complejas. – Infección sistémica con compromiso SNC.
  • 12. PL - INDICACIONES • Hemorragia subaracnoidea: – Evidenciada por cefalea severa, de inicio súbito, con o sin meningismo. – Con frecuencia se realiza primero un estudio de imágenes (TAC, RMN). – PL puede detectar pequeñas hemorragias (escasa cantidad de sangre) no detectadas en los estudios radiográficos.
  • 13. PL - INDICACIONES • Pseudotumor cerebri: – Evidenciado por cefaleas crónicas con papiledema. – La hipertensión intracraneal benigna es una condición primaria. – Es más frecuente en niños y adolescentes con sobrepeso. – Debe descartarse una masa intracraneal: examen neurológico cuidadoso y estudios de neuroimagen.
  • 14. PL - INDICACIONES • Enfermedades inflamatorias del SNC: – Incluye Guillain-Barré, esclerosis múltiple y enfermedades de la colágena (LES). • PL puede realizarse para administración de medicación intratecal: – Quimioterapia – Antibióticos – Anestesia espinal – Medios de contraste
  • 15. PL - CONTRAINDICACIONES • Elevación de la presión intracraneal: – Si hay signos de focalización o papiledema. – Una lesión intracraneal ocupante de espacio debe ser sospechada y descartada. – Estudios de neuroimagen previos a la PL: TAC. – Si hay signos de herniación potencial (cambios pupilares, postura de descerebración, coma) o la tríada de Cushing (hipertensión, bradicardia y bradipnea) la PL debe diferirse.
  • 16. PL - CONTRAINDICACIONES • Coagulopatía o trombocitopenia no corregida: – Conteo de plaquetas < 50 000/mm3 • Infección localizada en la piel del área lumbar. • Inestabilidad respiratoria o cardiovascular que podría empeorar con la posición.
  • 17. MANEJO DE LAS MUESTRAS • Tubo #1: para cultivo. • Tubo #2: para química. • Tubo #3: para conteo celular, frotis gram.
  • 18. EVALUACIÓN DEL LCR Pretérmino RN término Niños Conteo celular WBC/mm3 0-25 0-22 0-7 Diferencial, % PMN 57% 61% 0% Glucosa (mg/dl) Rango 24-63 34-119 40-80 Relación LCR/sangre 55-105% 44-128% 50% Proteínas (mg/dl) 65-150 20-170 5-40 P. de apertura (mm H2 O) 80-110 80-110 <200
  • 19. BACTERIEMIA • Condición febril en la cual existen microorganismos circulantes en la sangre del niño: – sin foco infeccioso identificable aparente – sin evidencia clínica de sepsis – puede ser la manifestación inicial de patologías bacterianas graves e invasivas que ameritan: • diagnóstico temprano • tratamiento oportuno con antibióticos
  • 20. BACTERIEMIA • Entre estas patologías están: • meningitis • neumonías • osteomielitis • artritis séptica • infección urinaria • Otras infecciones
  • 21. BACTERIEMIA • Aunque la mayoría de los procesos febriles sin causa aparentes son virales, sin embargo la bacteriemia oculta puede llegar a tener una prevalencia del 4%, incrementándose a un 10% si el niño presenta empeoramiento de su estado general.
  • 22. BACTERIEMIA • Desde el punto de vista del agente bacteriano, los gérmenes encapsulados son los más importantes. • Debido a la inmadurez del sistema inmune del niño en su respuesta de – Inmunidad inespecífica: • complemento • opsonización • fagocitosis • lisis bacteriana – Humoral específica: • formación de anticuerpos
  • 23. BACTERIEMIA • Esta condición es particularmente importante en el menor de 2 años. • El germen que con más frecuencia se identifica es el Streptococcus pneumoniae en el 60 – 80 % de los casos de bacteriemia sin causa aparente. • Otros gérmenes: H. influenzae, Staph. aureus, Strep. pyogenes, Salmonella, N. meningitidis...
  • 24. BACTERIEMIA • Entre los factores a tener en cuenta para determinar la Sospecha de Bacteriemia Oculta en un niño febril sin causa aparente están: – Edad menor de 2 años – Temperatura mayor o igual a 39ºC – Empeoramiento del estado general del niño – Recuento de leucocitos mayor o igual a 15.000 – Recuento absoluto de neutrófilos mayor o igual a 10.000 – Granulaciones tóxicas o vacuolización de leucocitos en frotis de sangre periférica.
  • 25. BACTERIEMIA • Con recuentos de leucocitos = ó > a 15.000 la sensibilidad para predecir bacteriemia y la especificidad para aislamiento de bacterias, especialmente neumococos es del 80% y 70% respectivamente, mejorándose estos indicadores si el recuento absoluto de neutrófilos es mayor o igual a 10.000.
  • 26. BACTERIEMIA • El tratamiento oportuno de la bacteriemia oculta, puede reducir el riesgo de meningitis neumocócica desde un 6% en pacientes no tratados o tardíamente detectados a un 0.4% en paciente con tratamiento temprano.
  • 27. INFECCION URINARIA • Una causa importante de fiebre, rechazo a la vía oral o disminución de apetito, irritabilidad y vómito. • En RN, lactantes y preescolares: – Sintomatología inespecífica. – La incidencia de infección urinaria en lactantes con fiebre alta sin causa clara es del 5%.
  • 28. INFECCION URINARIA • La IVU es la infección bacteriana severa más común en lactantes y niños. • La IVU sintomática ocurre con menor frecuencia que la asintomática. • La prevalencia de IVU en el neonato es: – cerca al 1% en el caso de los recién nacidos a término – el 3% en los pretérminos.
  • 29. INFECCION URINARIA • La incidencia de IVU: – en niñas menores de 2 años es del 4,3% – en niños menores de 12 meses: 1,8%. • Después de esta edad se hace más frecuente en niñas (8,1%). • A los 7 años el 8% de las niñas y 2% de los niños han tenido al menos un episodio de IVU.
  • 30. INFECCION URINARIA • En los 6 a 18 meses subsecuentes el riesgo de que la IVU recurra es el 10 al 30%. • Con un solo episodio el 40% experimenta daño renal transitorio y el 5% daño renal permanente, con desarrollo probable de insuficiencia renal crónica (IRC).
  • 31. INFECCION URINARIA • El daño renal aumenta con cada recurrencia. • El 15 a 16% de las IRC terminales en niños, son causadas por la presentación de IVU con reflujo vesicoureteral.
  • 32. INFECCION URINARIA • En los preescolares la prevalencia: – en niñas es del 3% – en niños de 1.1%. • Se describe en las niñas una distribución trimodal: – un primer pico en el primer año de vida – un segundo pico entre el segundo y tercer año de vida – el último al inicio de la actividad sexual.
  • 33. INFECCION URINARIA • Los niños mayores presentan los síntomas clásicos: – disuria – polaquíuria – urgencia – dolor suprapúbico o en flanco – incontinencia urinaria
  • 34. INFECCION URINARIA • La importancia de la infección urinaria en lactantes y niños radica en que puede ocasionar enfermedad severa y complicaciones a largo plazo – cicatrices renales – hipertensión arterial – falla renal.
  • 35. INFECCION URINARIA • El urinálisis debe realizarse en los menores de 2 años por punción suprapúbica o cateterismo vesical. • Sólo el cultivo confirmará o descartará la infección. • Por el riesgo que genera una infección urinaria en menores, cualquier niño con sospecha de esta deberá remitirse para estudios completos y valoración por pediatría.
  • 36. MALARIA • La malaria es causada por parásitos en la sangre llamados "plasmodios". • Se transmiten a través de la picadura de mosquitos anófeles. • Hay cuatro especies de plasmodios que pueden causar malaria, P. vivax, P. falciparum, P. ovale y P. malarie. • La más peligrosa es Plasmodium falciparum.
  • 37. MALARIA • Las características clínicas de la malaria dependen de: – La especie del parásito. – Del número de parásitos (carga parasitaria). – Del estado inmunitario del huésped. • Edad • Estado nutricional • Enfermedades subyacentes
  • 38. MALARIA • La fiebre es el síntoma principal del paludismo. • Puede estar presente todo el tiempo o desaparecer y reaparecer con intervalos regulares.
  • 39. MALARIA • Antes de iniciarse el acceso febril se presenta un periodo de escalofríos, frío intenso y progresivo seguido de temblor incontrolable.
  • 40. MALARIA • Esta fase tiene una duración hasta de media hora. Seguidamente asciende la temperatura hasta desaparecer el escalofrío, apareciendo el periodo febril, cuya duración es de más o menos 6 a 8 horas. • Este periodo febril suele acompañarse de otros síntomas tales como cefalea intensa, mialgias, artralgias, náuseas, vómito y malestar general.
  • 41. MALARIA • Después de la fiebre, se presenta abruptamente sudoración profusa, la temperatura cae hasta su valor normal y desaparecen los síntomas. • Al terminar la sudoración se entra en un periodo asintomático, hasta el próximo acceso febril. • Un niño con malaria puede tener anemia crónica (sin fiebre) como único signo de la enfermedad.
  • 42. MALARIA
  • 43. MALARIA • En zonas con transmisión muy alta de malaria, puede ser una causa importante de mortalidad en los niños. • Un caso de malaria sin complicaciones puede, en solo 24 horas después que aparece la fiebre, transformarse en malaria grave. • La malaria grave tiene complicaciones como malaria cerebral o anemia grave. • El niño puede morir si no recibe tratamiento urgente.
  • 44. MALARIA • Situación en Panamá: – Dos especies más frecuentes • Plasmodium vivax • Plasmodium falciparum – Para clasificar y tratar a los niños con fiebre, usted necesita conocer el grado de riesgo de malaria presente en la zona de la que procede el niño.
  • 45. MALARIA • Riesgo de malaria en Panamá: – Alto riesgo de malaria en zonas como • Bocas del Toro, Panamá Este, Colón y San Blas. – Mediano riesgo de malaria en zonas como • Veraguas, Chiriquí (Alanje, Barú, Renacimiento) y Comarca Ngöbe-Buglé. – Bajo riesgo de malaria en zonas como • Coclé, Herrera, Los Santos, Panamá Metro y Panamá Oeste.
  • 46. MALARIA • La gota gruesa constituye un examen muy sencillo para detectar la presencia de plasmodium en la sangre. • Dicha prueba es tomada y procesada en todas las regiones de salud del país. • Toma de muestra con lanceta descartable. • Normas de bioseguridad.
  • 47. DENGUE • Enfermedad febril producida por un arbovirus. • Es trasmitida a través de la picadura del mosquito Aedes aegypti. • En Panamá el Degue es endémico y circulan los 4 serotipos del virus del Dengue.
  • 48. DENGUE • Las características clínicas dependen de la edad del paciente. • La infección primaria se padece después del primer año de vida: – Protección por los anticuerpos maternos – Menor exposición a los mosquitos. • El espectro de enfermedad varía desde: – Proceso asintomático – Fiebre indiferenciada – Dengue clásico – Fiebre hemorrágica y el choque dengue.
  • 49. FIEBRE DENGUE • En niños el Síndrome de la Fiebre del Dengue es generalmente asintomático o leve, con fiebre con malestar, irritabilidad, eritema faríngeo y rash. • Comienza después de un periodo de incubación de 5 a 7 días, con fiebre, cefalea, escalofrío y enrojecimiento de la piel. • La fiebre dura 2 a 6 días, pero puede persistir por 10 días. • Después de los pocos días febriles aparece una disociación entre el pulso y la temperatura.
  • 50. FIEBRE DENGUE • No es infrecuente encontrar hepatomegalia. • La esplenomegalia sí es infrecuente. • La leucopenia y neutropenia son típicas de éste estado agudo. • Un tercio a la mitad de los pacientes desarrollan trombocitopenia.
  • 51. FIEBRE DENGUE • La hemorragia puede ocurrir, pero sin incremento de la permeabilidad capilar y no debe clasificarse como Síndrome de la Fiebre Hemorrágica del Dengue. • La mayoría de los pacientes con Síndrome de la Fiebre del Dengue tienen rash el cual típicamente se desvanece.
  • 52. FIEBRE DENGUE • Enrojecimiento de la cara y la parte superior del cuerpo puede ocurrir en el curso inicial de la enfermedad cambiando a un rash maculopapular entre los días 2 y 6. • La erupción predomina en tronco y extremidades y afecta palmas y plantas. • En el momento de desvanecerse pueden aparecer petequias típicamente en la mucosa oral.
  • 53. SÍNDROME DE LA FIEBRE HEMORRÁGICA DEL DENGUE • Es similar al Síndrome de la Fiebre del Dengue. • Se diferencian porque se desarrolla una marcada permeabilidad capilar en el momento del desvanecimiento del rash.
  • 54. SÍNDROME DE LA FIEBRE HEMORRÁGICA DEL DENGUE • Se presentan manifestaciones de sangrado que incluyen, por lo menos, uno de los siguientes signos: – Prueba de torniquete positiva. • Colocar el brazalete e inflar hasta la presión media y mantener por 5 minutos, la prueba es positiva si aparecen más de 9 petequias en 2.5 cm2
  • 55. SÍNDROME DE LA FIEBRE HEMORRÁGICA DEL DENGUE • Se presentan manifestaciones de sangrado que incluyen, por lo menos, uno de los siguientes signos: – Petequias, equimosis o púrpura. – Dolor abdominal intenso. – Hepatomegalia. – Hemorragia de mucosas gastrointestinal y urogenital.
  • 56. SÍNDROME DE LA FIEBRE HEMORRÁGICA DEL DENGUE • También se presentan: – Trombocitopenia (<100.000/mm3) – Fuga plasmática capilar: • Con incremento en hematocrito de 20% o más (hemoconcentración). • Efusión pleural. – La fuga capilar mejora en 48 horas en los casos no complicados, pero puede causar choque y la muerte sin las medidas de soporte adecuadas.
  • 57. SÍNDROME DE LA FIEBRE HEMORRÁGICA DEL DENGUE • El incremento del hematocrito y la disminución de la presión de pulso (< 20 mmHg) son precursores del choque y son causados por fuga capilar. • Posteriormente se puede desarrollar coagulación intravascular diseminada, llevando a sangrado gastrointestinal significativo.
  • 58. SÍNDROME DE LA FIEBRE HEMORRÁGICA DEL DENGUE • La progresión de la enfermedad quizá cause hepatomegalia y efusión pleural, típicamente al lado derecho. • Aparece hipoalbuminemia y elevación transaminasas. • El Síndrome de la fiebre Hemorrágica del Dengue se divide en 4 grados de severidad.
  • 59. SÍNDROME DE LA FIEBRE HEMORRÁGICA DEL DENGUE • Grado I: Ausencia de sangrado con excepción de prueba de torniquete positiva. • Grado II: Sangrado (petequias, equimosis, epistaxis o hematemesis). • Grado III: Signos de falla circulatoria disminución de la presión de pulso. • Grado IV: Presión y pulsos no detectables. Si no se acompaña de sangrado, el pronóstico es bueno aún para los pacientes con choque severo. Los Grados III y IV constituyen el Síndrome de Choque por Dengue.
  • 60. DENGUE • En Panamá el Dengue es endémico, con mayor incidencia en: – Región Metropolitana. – San Miguelito. – Panamá Oeste. – Chiriquí. • Es de notificación inmediata y es prioridad nacional.
  • 61. Curso del Dengue • Dengue es una enfermedad sistémica y dinámica • El amplio espectro clínico incluye varias formas de manifestaciones clínicas severas y no severas • Después de un período de incubación la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3 fases: – Fase Febril – Fase Critica – Fase de Recuperación
  • 62. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 40 Viremia Etapas de la enfermedad Febril Crítica Recuperación Choque Hemorragias Reabsorción Sobrecarga de líquidos Deshidratación Alteración de órganos Días de enfermedad Temperatura Manifestaciones clínicas potenciales Laboratorio clínico Serología y virología Plaquetas Hematocrito Extravasación de Plasma Ac IgM Dengue: Curso de la enfermedad
  • 63. • Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o empeorar • Aquellos que mejoran después de la defervescencia tienen dengue sin signos de alarma • Aquellos que empeoran van a manifestar signos de alarma: dengue con signos de alarma
  • 64. Fase Crítica – Signos de Alarma • Los signos de alarma son el resultado de un aumento significativo de la permeabilidad capilar. • Marcan el inicio de la fase critica. Signos de alarma • Dolor abdominal intenso y continuo. • Vómitos persistentes. • Acumulación de líquidos por clínica • Sangrados de mucosas • Somnolencia o irritabilidad • Astenia • Hepatomegalia mayor de 2 cm. • Laboratorio: Incremento brusco del hematocrito asociado a un rápido descenso en el recuento de plaquetas,
  • 65. Fase Crítica – Signos de Alarma • Puede evolucionar a dengue severo con: – Escape severo de plasma que lleva al shock (shock por dengue) ± distréss respiratorio – Sangrado severo – Daño severo de órganos • El periodo de escape de plasma, clínicamente severo, usualmente dura de 24 a 48 horas
  • 66. MEJORÍAMEJORÍA CLÍNICACLÍNICA DENGUEDENGUE SEVEROSEVERO MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES HEMORRAGICASHEMORRAGICAS LEVESLEVES Petequias, Epistaxis, Gingivorragia,Petequias, Epistaxis, Gingivorragia, Vómitos con algunas estrías de sangre,Vómitos con algunas estrías de sangre, Sangramiento por venipunturas, Hematuria,Sangramiento por venipunturas, Hematuria, Prueba del torniquete positiva,Prueba del torniquete positiva, Sangramiento vaginal.Sangramiento vaginal. FASE INICIALFASE INICIAL ((≈ 3 DÍAS, MUY SINTOMÁTICA)≈ 3 DÍAS, MUY SINTOMÁTICA) FASE INICIALFASE INICIAL ((≈ 3 DÍAS, MUY SINTOMÁTICA)≈ 3 DÍAS, MUY SINTOMÁTICA) Fiebre, cefalea, dolor retroocular, artralgias, mialgias, exantema (30-50%),Fiebre, cefalea, dolor retroocular, artralgias, mialgias, exantema (30-50%), dolor abdominal discreto, diarrea, fotofobia, nauseas, anorexiadolor abdominal discreto, diarrea, fotofobia, nauseas, anorexia
  • 67. FASE DE RECUPERACIÓNFASE DE RECUPERACIÓNFASE DE RECUPERACIÓNFASE DE RECUPERACIÓN Disminución y desaparición de los derrames Cesan los sangrados. Aumento de la diuresis Exantema tardío (6to - 10mo día) asociado a prurito
  • 68. FASE DE CONVALECENCIAFASE DE CONVALECENCIA (puede prolongarse varios meses(puede prolongarse varios meses)) FASE DE CONVALECENCIAFASE DE CONVALECENCIA (puede prolongarse varios meses(puede prolongarse varios meses)) Cefalea,Cefalea, Cansancio fácil,Cansancio fácil, ArtromialgiasArtromialgias
  • 69. Presentaciones poco usuales de la fiebre de dengue. • Encefalopatía • Daño hepático • Cardiomiopatía • Hemorragia gastrointestinal severa
  • 70. Clasificación revisada de dengue Sin Con signos de alarma 1. Escape severo de plasma 2. Hemorragia severa 3. Daño severo de órgano/s Dengue severoDengue ± signos de alarma Dengue probable Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue. Más fiebre y 2 de los siguientes criterios • Anorexia y nauseas • Rash • Malestar general y dolor • Test del torniquete (+) • Leucopenia • Un signo de alarma Confirmado por laboratorio (importante si no hay escape de plasma) Signos de alarma* • Dolor espontáneo o durante la palpación de abdomen • Vómitos persistentes • Acumulacion clínica de fluidos • Sangrado de mucosas • Letargia; irritabilidad • Hepatomegalia >2cm • Laboratorio: aumento del Hto asociado a rápida caída de las plaquetas •Requiere observación estricta e intervención médica Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue severo WHO/TDR2009 1. Escape severo de plasma que lleva al: • Shock (SSD) • Acumulación de fluidos y distress respiratorio 2. Hemorragia severa • Según evaluación del clínico 3. Daño severo de órgano/s • Hígado: AST o ALT≥1000 • SNC: alteración del sensorio • Corazón u otros órganos
  • 71. Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de la enfermedad • ¿Es dengue? • ¿Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación) • ¿Existen signos de alarma? • ¿Cual es el estado de la hemodinamia e hidratación? • ¿Tiene choque?
  • 72. Decisiones Manejo • En dependencia de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el paciente puede: • Ser enviado a su casa – Grupo A • Ser hospitalizado – Grupo B • Requiere tratamiento de emergencia – Grupo C • Notificación de la enfermedad
  • 73. Grupo A – Quienes pueden ser enviados a su casa? • Puede tolerar volúmenes adecuados de líquidos por vía oral • Orina por lo menos una vez cada 6 horas • No tiene ningún signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre • El hematocrito es estable • No hay otras condiciones coexistentes Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de alarma hasta que estén fuera del periodo crítico.
  • 74. Grupo B – Quienes deben ser referidos para manejo intrahospitalario Los pacientes con cualquiera de los siguientes: • Signos de alarma • Condiciones co-existentes como embarazo, lactancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas, etc. • Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios médicos, o sin medios de transporte confiable.
  • 75. Grupo C: Quienes requieren tratamiento de emergencia y deben ser referidos de urgencia Dengue severo 1.Escape masivo de plasma con shocK 2.Acumulación de liquidos con distrés respiratorio. 2. Sangrado grave 3. Daño severo de órgano (s)   – Daño hepático con AST, ALT≥ 1000 – Alteración de la conciencia con GCS < 15 – Daño miocárdico con disminución de fracción de eyección de ventriculo izquierdo
  • 76. Recomendaciones para tratamiento de pacientes con dengue
  • 77. Grupo A – pacientes que pueden ser enviados a casa • Los pacientes deben ser evaluados a diario y con un hemograma hasta 48 horas después de la caida de la fiebre (según posibilidades) • ¿Que debe evaluarse? – Evolución de la enfermedad • Defervecencia • Aumento del hematócrito con caída rápida de las plaquetas. • Leucocitos • Aparición de signos de alarma
  • 78. Cuidados en casa ¿Que debe hacerse? • Reposo en cama • Uso de mosquiteros • Ingesta apropiada de líquidos (6 vasos o más en adultos y proporcional en niños) – Leche, jugos de frutas, suero oral, agua de arroz, sopas – Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidro - electrolíticos • Paracetamol (no más de 4 g al día en adultos y dosis indicada en niños) • Compresas de agua tibia para la fiebre • Buscar y eliminar criaderos de zancudos en la casa y en los alrededores
  • 79. Cuidados en casa Que debe evitarse? • Ingerir esteroides o AINES Ej. ácido acetil salicílico (aspirina), diclofenac, naproxeno, etc. Por cualquier vía • Si el pacientes está tomando uno estos medicamentos debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento • No administrar antibióticos
  • 80. Cuidados en casa Si aparece uno o más de los siguientes síntomas el paciente debe consultar inmediatamente al hospital: • Sangrado: – Petequias, equímosis, hematomas – Gingivorragia, sangrado nasal – Vómito con sangre – Heces negruzcas o con sangre evidente – Menstruación excesiva / sangrado vaginal • Vómitos frecuentes • Dolor abdominal intenso • Mareos, confusión mental, convulsiones • Manos o pies fríos • Dificultad para respirar
  • 81. Grupo B – El paciente debe hospitalizarse (1) Sospecha de dengue con signos de alarma: • Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar al paciente, sin retardar el inicio de la administración de líquidos intravenosos • Administrar solo soluciones isotónicas como SF (SSN) 0.9%, Ringer-lactato, Solución de Hartmann – Comenzar con 10 ml/kg por 1-2 h, luego reducir de 5 a 7 – Reducir a 3-5 ml/kg por 2-4 h y luego continuar la reducción de acuerdo a la respuesta y estado clínico del paciente
  • 82. Grupo B –El paciente debe hospitalizarse (2) Dengue con signos de alarma: • Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta mínimamente, continuar con la misma velocidad de infusión. • Si hay empeoramiento de los signos vitales e incremento rápido del hematocrito, aumentar la velocidad de infusión a 10 - 20 ml/kg por 1-2 hr.
  • 83. Grupo B – El paciente debe hospitalizarse (3) • Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48 h. • Reducir los fluidos e I.V. gradualmente cuando la severidad del escape de fluidos disminuya, al final de la fase crítica indicado por: – La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas – El hematocrito disminuye por debajo de la línea de base en un paciente estable.
  • 84. Grupo B – El paciente debe hospitalizarse (4) evaluación por el médico tratante: • Los pacientes con signos de alarma deben serevaluados hasta que termine la fase crítica. • Debe mantenerse un balance hidrico estricto. • Signos vitales y perfusión periférica (cada 1-4 horas hasta que el paciente esté fuera de la Fase Crítica) – Diuresis cada hora (por 4-6 h) – Hematocrito (antes y después del reemplazo de líquidos, luego cada 6-12 h) – Glicemia – Otros en función de daño de órgano(s) y evolución clínica • Vigilar signos de hipoperfusión
  • 85. Grupo B – El paciente debe hospitalizarse (5) Dengue sin signos de alarma: • Estimular la hidratación por vía oral. • Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa para mantenimiento • Los pacientes deben iniciar la vía oral después de pocas horas de recibir líquidos por vía IV. • evaluación por el personal de salud: - Patrón de temperatura - Balance hídrico - Diuresis – volumen y frecuencia - Signos de alarma - Hematocrito, leucocitos y plaquetas
  • 86. Grupo C: Tratamiento de urgencia Choque con hipotensión (1) • Los pacientes con choque hipotensivo deben recibir tratamiento más vigoroso. • Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos, para sacar al paciente del choque lo antes posible. • Los pacientes con dengue severo deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.
  • 87. Grupo C: Tratamiento de urgencia Choque con hipotensión (2) 1. Si la condición del paciente mejora, • Administrar infusión de cristaloides a 10 ml/kg/ en 1 h por 1 a 2 horas • Luego si hay mejoria clínica y del hematócrito reducir gradualmente la infusión de cristaloide.
  • 88. Grupo C: Tratamiento de urgencia Choque con hipotensión (3) 2. Si los signos vitales siguen aún inestables (choque persiste), repetir el bolo de cristaloide a las dosis señaladas por una o dos veces más. Evaluar Si el hematocrito aumenta comparado con el control inicial o permanece muy elevado cambiar la solusión a coloide. Ejemplo Dextran 70. en 30 minutos a 1 hora • Si el hematocrito disminuye sin mejoria clinica, sujere sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible
  • 89. Grupo C: Tratamiento de urgencia Tratamiento de la complicaciones hemorrágicas (5) • Administrar 5-10 ml/kg de glóbulos rojos o sangre completa 10-20 ml/kg a una velocidad apropiada y observar la respuesta clínica. – Una buena respuesta clínica incluye la mejoría del estado hemodinámico y el balance ácido-base – Considerar repetir la transfusión de sangre si: • Hay más pérdida de sangre o • No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la transfusión • Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados graves. No obstante se utilizan en la práctica clínica y puede exacerbar la sobrecarga de líquidos.
  • 90. Criterios de alta • Ausencia de fiebre por 48 h • Mejoría clínica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinamia estable, diuresis normal, no distres respiratorio) • Normalización o mejoria de los examenes de laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable Tan LH & Lum LCS
  • 91. SARAMPIÓN • El sarampión ya no se considera una enfermedad prevalente en Panamá. • La vigilancia epidemiológica es importante para consolidar el proceso de erradicación. • El mantenimiento de altas coberturas de vacunación (> 95%) es de suma importancia.
  • 92. SARAMPIÓN • Los signos principales del sarampión son fiebre y erupción maculopapular generalizada. • El sarampión es sumamente contagioso. • Los anticuerpos maternos contra el sarampión protegen a los lactantes por unos 6 meses después del nacimiento. • Luego la protección desaparece gradualmente.
  • 93. SARAMPIÓN • En su mayoría, los casos corresponden a niños entre 6 meses y 2 años de edad. • El hacinamiento y la vivienda deficiente contribuyen a aumentar el riesgo de sarampión a una edad temprana. • En países con coberturas de vacunación altas, aumenta la susceptibilidad entre escolares, adolescentes y adultos jóvenes.
  • 94. SARAMPIÓN • El causante del sarampión es un virus del género Morbellivious de la familia Paramyxoviridae. • Infecta la piel y las capas de células que revisten ojos, tracto respiratorio y tracto digestivo. • El virus del sarampión daña el sistema inmunitario por muchas semanas después de la aparición del sarampión. • Esto deja al niño muy expuesto a otras infecciones.
  • 95. SARAMPIÓN • Principales manifestaciones clínicas: – Fiebre alta. – Exantema generalizado de más de 3 días. – Tos. – Coriza. – Conjuntivitis.
  • 96. SARAMPIÓN • Diagnóstico: – Aislamiento del virus en secreciones nasofaríngeas. – Aislamiento del virus en orina. – IgM específica positiva. – Aumento del 4% en los títulos de anticuerpos. – Contacto con otros casos confirmados (nexo epidemiológico).
  • 97. SARAMPIÓN • Alrededor de 30% de los casos se complican con: – Neumonía – Diarrea (incluidas disentería y D. persistente) – Estridor – Úlceras en la boca – Infección de oido – Lesiones oculares (ulceración corneal y ceguera). – Encefalitis (1 : 1000 casos)
  • 98. SARAMPIÓN • El sarampión contribuye a la desnutrición porque además causa diarrea, fiebre alta y úlceras en la boca. • Estos problemas interfieren con la alimentación. • Los niños desnutridos tienen más probabilidades de sufrir complicaciones graves a causa del sarampión.
  • 99. SARAMPIÓN • Esto es especialmente cierto en los niños con deficiencia de vitamina A. • Uno de cada 10 niños con desnutrición grave y con sarampión puede morir. • Por esta razón, es muy importante ayudar a la madre a continuar alimentando al niño mientras tiene sarampión y administrarle vitamina A.
  • 100. ENFERMEDADES FEBRILES ERUPTIVAS • Son enfermedades febriles que causan erupción generalizada y que se pueden confundir con el sarampión. • Estas son: rubéola, escarlatina, roseola (exantema súbito), dengue, eritema infeccioso (la quinta enfermedad) y varicela. • No tienen las complicaciones ni la gravedad del sarampión.
  • 101. RUBÉOLA
  • 102. ESCARLATINA
  • 103. ROSEOLA
  • 104. VARICELA