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Presentación del trabajo de graduación como especialista en Pediatría, de la Dra. Lidia Cuevas Toribio

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  • 1. Mortalidad Neonatal en el Hospital Materno Infantil José Domingo De Obaldía Año 2011 Presentado por: Dra. Lidia Cuevas ToribioAsesorado por: Dr. Johny Iván Parra Montes - Pediatra Neonatólogo 24 de octubre de 2012
  • 2. Objetivo general Analizar la mortalidad neonatal en el Hospital Materno Infantil José Domingo De Obaldía en el Año 2011.
  • 3. Objetivos específicos Revisar las características demográficas y clínicas de las defunciones neonatales en Hospital Materno Infantil José Domingo De Obaldía. Contrastar las características de las muertes neonatales en el Hospital Materno Infantil José Domingo De Obaldía con las de otras instituciones de salud. Evaluar la letalidad neonatal por peso de nacimiento en nuestra institución.
  • 4. Propósito Determinar las características más relevantes relacionadas a la mortalidad de los niños recién nacidos, y así compararlas con lo descrito en otras latitudes con miras a proponer medidas que mejoren la salud de nuestros niños y niñas recién nacidos.
  • 5. Justificación En el Hospital Materno Infantil José Domingo De Obaldía no se han realizado estudios que describan la mortalidad neonatal, y que nos permitan visualizar el mínimo peso al nacer y edad gestacional que logran altas tasas de supervivencia en esta población.
  • 6. Marco teórico
  • 7. El período neonatal  Comienza al nacimiento y termina a los 28 días luego del nacimiento.  Etapa de transición.  Numerosas condiciones maternas, placentarias y fetales pueden interferir con la transición fisiológica a la vida extrauterina.Cifuentes J, Ventura-Juncá P. Recién nacido, concepto, riesgo y clasificación. Chile. 2004.
  • 8. Mortalidad neonatal  Indicador más básico para expresar el nivel de desarrollo que tiene la atención del recién nacido en una determinada área geográfica o en un servicio. Número de recién nacidos fallecidos antes de completar 28 días por cada 1.000 nacidos vivos.Cifuentes J, Ventura-Juncá P. Recién nacido, concepto, riesgo y clasificación. Chile. 2004.
  • 9. Mortalidad neonatal Muerte neonatal precoz: • Las muertes neonatales precoces son las que ocurren durante los siete primeros días de vida. Muerte neonatal tardía: • Son las muertes que ocurren después del séptimo día pero antes de los veintiocho días completos de vida.Parra J. Manual de neonatología. 2a. edición. Editorial Universitaria Carlos Manuel Gasteazoro, Panamá. 2008.
  • 10. Mortalidad neonatal a nivel mundial  En 2010, las muertes Causas principales neonatales representaron el 41%  Infecciones de todas las defunciones en los (sepsis/neumonía, téta menores de 5 nos y diarrea) 36% años, mientras solía representar el 37% en  Prematuridad 27%. 1990.  Asfixia perinatal 23%.Estado Mundial de la Infancia. UNICEF. Panamá. 2009.
  • 11. Tasas de Mortalidad Neonatal a Nivel Mundial, Regional y Local (por 1000 Nacidos Vivos) 1990-2011.Organización Mundial de la Salud. Levels & Trends in Child Mortality. Report 2012.Estado mundial de la infancia. Unicef Panamá. 2009.
  • 12. Tasas de mortalidad neonatal en el mundo. 2004. (por 1000 nacidos vivos)Organización Mundial de la Salud, Estadístics Sanitarias Mundiales 2004.
  • 13. Letalidad neonatal por peso de nacimiento  Indicador más específico del nivel de atención neonatal. Número de muertes neonatales de un rango de peso determinado referidas a los recién nacidos vivos de ese mismo rango de peso expresado en porcentaje.Cifuentes J, Ventura-Juncá P. Recién nacido, concepto, riesgo y clasificación. Chile. 2004.
  • 14. Clasificación del Recién Nacido según la Edad gestacional RNPT (Recién • Nacidos después de 42 semanas de nacido postérmino) gestación. RNT (Recién • Nacidos entre 37 y 42 semanas de nacido a término) gestación. RNPrt (Recién • Nacidos entre 28 y 36 semanas de nacido pretérmino) gestación. • Nacidos entre las 21 y 27 semanas de Inmaduro gestación. • Expulsión del producto de la concepción Aborto con menos de 500 gramos de peso o menos de 20 semanas de gestación.Parra J. Manual de neonatología. 2a. edición. Editorial Universitaria Carlos Manuel Gasteazoro, Panamá. 2008.
  • 15. Clasificación del Recién Nacido según el Peso y la Edad gestacional AEG (Adecuados • Neonato con peso entre el percentil para la edad 10 a 90 para su edad gestacional. gestacional) PEG (Pequeños • Neonato con peso por debajo del para la edad percentil 10 para su edad gestacional) gestacional. GEG (Grandes • Neonato con peso por encima del para la edad percentil 90 para su edad gestacional) gestacional.Parra J. Manual de neonatología. 2a. edición. Editorial Universitaria Carlos Manuel Gasteazoro, Panamá. 2008.
  • 16. Clasificación del Recién Nacido de acuerdo al Peso del Nacimiento Recién nacido con bajo peso al nacer • Neonatos con peso <2500g. Muy bajo peso al nacer • Neonatos con peso <1500g.Extremo bajo peso al nacer • Neonatos con peso <1000g. Microneonatos o infantes fetales • Neonatos con peso <750g.Parra J. Manual de neonatología. 2a. edición. Editorial Universitaria Carlos Manuel Gasteazoro, Panamá. 2008.
  • 17. Metodología
  • 18. Tipo de estudio: Área de estudio Se realizó un estudio  El estudio se realizó descriptivo, retrospecti en el Hospital Materno vo, de los casos de las Infantil José Domingo defunciones ocurridas De Obaldía, Ciudad de en la Sala de David. Neonatología en el Hospital Materno Infantil José Domingo De Obaldía durante el año 2011.
  • 19. Universo El universo • Se conformó por todos los pacientes quienes fallecieron durante el período neonatal, o durante su hospitalización en la Sala de Neonatología en el año 2011. Recuperación de datos • Se produjeron 99 defunciones en la Sala de Neonatología en el año 2011. Se recuperaron para su análisis, 98 de los 99 expedientes.
  • 20. Métodos e instrumentos derecolección de datos Se revisaron los expedientes de los pacientes quienes fallecieron durante el período neonatal, o durante su hospitalización en la Sala de Neonatología en el año 2011. Esta información se registró en un instrumento de recolección de datos. Se revisaron los archivos del parte único de nacimiento de los niños y niñas nacidos vivos en el año 2011, para obtener las edades gestacionales y pesos al nacer de los mismos.
  • 21. Las unidades de análisisCriterios de inclusión:Todo paciente que haya fallecido durante el períodoneonatal en el Hospital Materno Infantil José Domingo DeObaldía durante el período comprendido entre 1 de eneroal 31 de diciembre de 2011, oTodo paciente que haya fallecido luego de cumplir los 28días de edad cronológica y que se encontrabahospitalizado en la Sala de Neonatología del HospitalMaterno Infantil José Domingo De Obaldía al momento dela defunción durante el período del estudio.Criterios de exclusión: que no cumpliese con loscriterios de inclusión.
  • 22. Variables del estudio Edad materna  Número de orden de Edad paterna nacimiento  Lugar de residencia Escolaridad materna habitual Situación conyugal de  Lugar de nacimiento la madre  Asistente o persona Patología materna que atendió el Pertenencia o nacimiento asociación a sistemas  Presentación fetal de atención de salud  Vía de nacimiento Número de controles  Nacimiento único o prenatales múltiple
  • 23. Variables del estudio Tipo de reanimación al  Ventilación mecánica momento del  Enfermedades nacimiento  Causa de defunción Puntuación Apgar  Lugar de ocurrencia de Edad cronológica la defunción Sexo  Días de estancia Edad gestacional intrahospitalaria Peso al nacer  Tipo de ingreso Raza  Realización de autopsia
  • 24. Plan de tabulación y análisis Se utilizó tabulado de distribución de frecuencias, en número absolutos, porcentajes, tasas, y gráficos con el programa Microsoft Excel 2011.
  • 25. DefinicionesNacimientos o Nacidos Vivos en el HMIJDDO:• Recién nacidos que nacieron dentro de las instalaciones del HMIJDDO. No incluye a los pacientes trasladados de otros centros, ni los nacimientos domiciliarios, ni a los reingresos.Tasa de Mortalidad Neonatal de los atendidos en elHMIJDDO:• División del total de las defunciones ocurridas en la Sala de Neonatología, entre el número total de nacimientos en el HMIJDDO en el año multiplicado por 1000.Tasa de Mortalidad Neonatal corregida de los Nacidosen el HMIJDDO:• Es la tasa de mortalidad de los nacidos dentro del HMIJDDO; resultado de la división del total de las neonatos fallecidos que nacieron en el HMIJDDO entre el total de nacimientos en el HMIJDDO en el año multiplicado por 1000.
  • 26. DefinicionesTasa de mortalidad neonatal precoz:• Defunciones de menores de 7 días de edad en un área y año determinados entre el número de nacidos vivos en ese área y año, multiplicado por 1000.Tasa de mortalidad neonatal tardía:• Defunciones de niños de 7 a 28 días de edad en un área y año determinados entre el número de nacidos vivos en ese área y año, multiplicado por 1000.Tasas de letalidad:• Número de defunciones por una enfermedad o condición dada entre el número de pacientes con esa enfermedad o condición, multiplicado por 100.
  • 27. Resultados
  • 28. Resultados Se reportaron 99 defunciones de la Sala de Neonatología, de las cuales se excluyó un expediente, ya que no se localizó el mismo.
  • 29. Tabla No. 1 Distribución de nacidos vivos y defunciones neonatales según edad materna. HMIJDDO. 2011. Total de nacidos vivos = 8,545.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 30. Tabla No. 2 Defunciones neonatales según edad paterna. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 31. Tabla No. 3 Defunciones neonatales según escolaridad materna. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 32. Tabla No. 4 Defunciones neonatales según situación conyugal de la madre. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 33. Tabla No. 5 Defunciones neonatales según patología materna. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 34. Gráfica No. 1 Defunciones neonatales según pertenencia o asociación a sistemas de atención de salud. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 35. Tabla No. 6 Distribución de nacidos vivos y defunciones neonatales según número de controles prenatales. HMIJDDO. 2011. Total de nacidos vivos = 8,545.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 36. Tabla No. 7 Distribución de nacidos vivos y defunciones neonatales según número de orden de nacimiento. HMIJDDO. 2011. Total de nacidos vivos = 8,545.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 37. Tabla No. 8 Distribución de nacidos vivos y defunciones neonatales según lugar de residencia habitual. HMIJDDO. 2011. Total de nacidos vivos = 8,545.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 38. Gráfica No. 2 Distribución geográfica de las defunciones neonatales con residencia habitual en la Provincia de Chiriquí según distritos. HMIJDDO. 2011. Número de defunciones = 60.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 39. Gráfica No. 3 Distribución geográfica de las defunciones neonatales con residencia habitual en la Comarca Ngöbe Buglè según distritos. HMIJDDO. 2011. Número de defunciones = 24Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 40. Gráfica No. 4 Distribución geográfica de las defunciones neonatales con residencia habitual en la Provincia de Bocas del Toro según distritos. HMIJDDO. 2011. Número de defunciones = 14Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 41. Gráfica No. 5 Defunciones neonatales según lugar de nacimiento. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 42. Tabla No. 9 Defunciones neonatales según persona que atendió el nacimiento. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 43. Gráfica No. 6 Defunciones neonatales según presentación fetal. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 44. Tabla No. 10 Distribución de nacidos vivos y defunciones neonatales según vía de nacimiento. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 45. Tabla No. 11 Distribución de nacidos vivos y defunciones neonatales según nacimiento múltiple. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 46. Gráfica No. 7 Defunciones neonatales según tipo de reanimación al momento del nacimiento. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 47. Tabla No. 12 Defunciones neonatales según puntuación Apgar. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 48. Tabla No. 13 Defunciones neonatales según edad cronológica. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 49. Gráfica No. 8 Defunciones neonatales tempranas y tardías. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 50. Tabla No. 14 Distribución de nacidos vivos y defunciones neonatales según sexo. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 51. Gráfica No. 9 Defunciones neonatales según sexo. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 52. Tabla No. 15 Distribución de nacidos vivos y defunciones neonatales según edad gestacional. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 53. Gráfica No. 10 Porcentaje de defunciones neonatales según edad gestacional (semanas). HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 54. Tabla No. 16 Distribución de nacidos vivos y defunciones neonatales según peso al nacer. HMIJDDO. 2011. Total de nacidos vivos = 8,545.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 55. Tabla No. 17Distribución de nacidos vivos y defunciones neonatales en niños con bajo peso al nacer. HMIJDDO. 2011. Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 56. Gráfica No. 11 Porcentaje de defunciones neonatales en niños con bajo peso al nacer. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 57. Gráfica No. 12 Defunciones neonatales según raza. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 58. Gráfica No. 13 Necesidad de ventilación mecánica en las defunciones neonatales según edad cronológica. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 59. Tabla No. 18 Principales diagnósticos en los admitidos a Sala de Neonatología. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 60. Tabla No. 19 Defunciones neonatales según enfermedades más frecuentes. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 61. Tabla No. 20 Defunciones neonatales según causa de defunción. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 62. Gráfica No. 14 Defunciones neonatales según lugar de ocurrencia de la defunción. HMIJDDO. 2011Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 63. Tabla No. 21 Defunciones neonatales según días de estancia intrahospitalaria. HMIJDDO. 2011. Total de defunciones = 98.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 64. Gráfica No. 15 Defunciones neonatales según tipo de ingreso. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 65. Gráfica No. 16 Defunciones neonatales y realización de autopsias. HMIJDDO. 2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 66. Tabla No. 22 Tasas de mortalidad de la Sala de Neonatología en HMIJDDO según año. 2007-2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 67. Gráfica No. 17 Tasas de mortalidad la Sala de Neonatología en HMIJDDO según año. 2007-2011.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 68. Tasa de mortalidad neonatal de los atendidos en HMIJDDO 2011:11,6 x 1000 NV Tasa de mortalidad neonatal corregida de los nacidos en HMIJDDO 2011: 6,3 x 1000 NV. Tasa de mortalidad neonatal precoz de los atendidos en HMIJDDO 2011: 5,6 x 1000 NV. Tasa de mortalidad neonatal tardía de los atendidos en el HMIJDDO 2011: 3,4 x 1000 NV.Fuente: Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 69. Discusión
  • 70. Comparación de porcentaje de defunciones según variables relacionadas a la madre Variable CHMAAM HMIJDDO Edad materna <18años 1,5% 12,2% Sin control prenatal 21,5% 20,4% < 3 controles prenatales 16,9% 26,5% Primípara 24,6% 38,8% Nacimiento Vía Cesárea 69,2% 43,9% Producto de embarazo 9,2% 8,2% múltipleInforme Estadístico. Servicio de Neonatología. CSS CHMAAM. 2009.Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 71. Indicador/Variable CHMAAM HMIJDDOTasa de mortalidad 13,2 x 1000 NV 11,6 x 1000 NVneonatal de losatendidosTasa de mortalidad 11,8 x 1000 NV 6,3 x 1000 NVneonatal corregida% Defunciones de 92,3% 67,3%nacidos en el hospitalRazón 1,3: 1 1,4:1Masculino:FemeninoPrimeras causas de • Sepsis/Choque • Sepsis/Choquedefunción séptico 38,5% séptico 38,8% • Cardiopatías • Cardiopatías congénitas 12,3% congénitas 8,2% • Hemorragia pulmonar • Asfixia perinatal 6,1% 10,8% • Hemorragia pulmonar 6,1% Informe Estadístico. Servicio de Neonatología. CSS CHMAAM. 2009. Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 72. Tasas de mortalidad neonatal en HMIJDDO, Panamá y otros países. 2011. (por 1000 Nacidos Vivos)Organización Mundial de la Salud. Levels & Trends in Child Mortality. Report 2012.Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 73. Tasas de letalidad por peso de nacimientoPeso de nacimiento CHMAAM HMIJDDO (gramos) >4000 0,4% 0,8% 2500-4000 0,1% 0,3% <2500 8,3% 9,2% <1500 29,6% 24,3% <1000 62,5% 74,0% <800 75,9% 100% <600 100% 100%Informe Estadístico. Servicio de Neonatología. CSS CHMAAM. 2009.Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 74. Tasas de letalidad por edad gestacional Edad gestacional CHMAAM HMIJDDO (semanas) >42 - - 37-42 0,1% 0,6% 35-36 0 4,6% 33-34 2.3 10% 29-32 10 26,2% 27-28 47.5 75% 25-26 81.8 100% < 24 100% 100%Informe Estadístico. Servicio de Neonatología. CSS CHMAAM. 2009.Archivos clínicos del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas HMIJDDO. Septiembre 2012.
  • 75. Conclusiones En el HMIJDDO, la tasa mortalidad neonatal de los atendidos fue de 11,6 por 1000 nacidos vivos, y la mortalidad neonatal corregida fue de 6,3 por 1000 nacidos vivos. Las características de los nacidos vivos que son posibles factores de riesgo para la mortalidad neonatal en el HMIJDDO son las madres adolescentes y mayores de 40 años, el pobre control prenatal, la gran multiparidad, lugar de residencia en la Comarca Ngöbe Buglè u otras zonas indígenas, nacimiento vía cesárea, nacimiento gemelar, sexo masculino, prematuridad, y el bajo peso al nacer.
  • 76. Conclusiones Las principales causas de muerte neonatal en el HMIJDDO en el año 2011 fueron la sepsis neonatal, las cardiopatías congénitas, la asfixia perinatal y la hemorragia pulmonar. La letalidad por edad gestacional es mayor a menor edad gestacional, siendo de 100% en los menores de 27 semanas de gestación. La tasa de letalidad por peso al nacer es mayor mientras menor sea el peso al nacer, con un 100% en los niños con menos de 800 gramos de peso al nacer.
  • 77. Recomendaciones Realizar interrogatorios completos, y anotar toda la información requerida para una historia clínica y examen físico adecuados. Se podrían incluir datos como la edad paterna, escolaridad materna, situación conyugal de la madre, el número de controles prenatales, la raza, y si el nacimiento es único o gemelar en las hojas de admisión a la Sala de Neonatología. Procurar el uso de letras legibles en los expedientes clínicos. Se postula realizar estudios futuros, para comparar a través del tiempo las tasas de mortalidad neonatal, y de letalidad por edad gestacional y peso al nacer en el HMIJDDO. Fortalecer los servicios de atención primaria en nuestro país en especial en las zonas indígenas, reforzando el control prenatal, aplicando el AIEPI neonatal, y la reanimación neonatal.
  • 78. Reconocimientos Departamento de Registros Médicos y Estadísticas del Hospital Materno Infantil José Domingo De Obaldía, especialmente a la Lcda. Minerva Troncoso de Merel, y la Lcda. Dora C. de Delgado, Supervisora de Archivos. Lcda. Caroll Jiménez del Departamento de Relaciones Públicas. Lcdo. Víctor Kaa, Programador de Computación, del Departamento de Informática. Dra. María Araúz, del Departamento de Patología.
  • 79. Gracias

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