Trastorno bipolar fundabipolar

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Trastorno bipolar fundabipolar

  1. 1. TRASTORNO BIPOLARActualización Dr. Jeanrro Aguirre Medico Psiquiatra Asociado A La Red de Especialistas Del Trastorno del Animo
  2. 2. Trastorno bipolar: una enfermedad común Prevalencia estimada del 1-3% (dependiendo de los criterios diagnósticos) Hombres = mujeres Aparece en todas las culturas y etnias Factores hereditarios.
  3. 3. ¿Qué es el t. bipolar? Trastorno bipolar: fases Fase maníaca Hiperactividad Euforia Conducta desordenada Ideas delirantes Fase depresiva Apatía Sensación de tristeza o de vacío Deseo de morir Inhibición social Fase mixta Hostilidad Cambios rápidos de humor Comportamiento descontrolado Insomnio
  4. 4. HISTORIA  Areteo de Capadocia: Siglo II Hipócrates (siglos V y IV a.C)  el primero en relacionar manía y melancolía: FUEGO Bilis amarilla  «… , Manía , » TIERRA Bilis negra  «El desarrollo de la manía es Enfermedad melancólica realmente un empeoramiento de la enfermedad (melancolía) más que un cambio a otra AGUA enfermedad.» Flema Enfermedad flemática  Edad Media AIRE Sangre Enfermedad sanguínea  La enfermedad mental se percibía como un castigo por la maldad  En consecuencia, los pacientes Causa fundamental de la fueron muchas veces enfermedad: alteraciones en el encadenados, flagelados y equilibrio de los humores torturados Para «vaciar el cuerpo de humor  Tratamiento centrado sobre la idea desequilibrado» se prescribía un de catarsis (p. ej., sangrado de los régimen de ejercicio y dieta afectados para producir crisis)
  5. 5. Siglo XIX: psiquiatría francesa  Philippe Pinel (1745-1826) fue de los primeros en declarar la importancia del tratamiento humano de los dementes  Se opuso a los tratamientos de catarsis, favoreciendo el tratamiento moral (primer intento de psicoterapia individual)  Jean Etienne Esquirol (1772-1840) sucedió a Pinel y trabajó para establecer un funcionamiento adecuado de los manicomios  En 1838 publicó Des maladies mentales, uno de los primeros libros de texto en
  6. 6. Siglo XIX: Benjamin Rush  En EE.UU., Benjamin Rush fue uno de los primeros defensores del tratamiento humano para los pacientes con enfermedad mental  Su obra, Medical Inquiries and Observations upon Diseases of the Mind, publicada en 1812, fue el primer libro de psiquiatría americano  Inventor de la silla tranquilizante, efectiva para calmar a pacientes maníacos
  7. 7. El concepto moderno de trastorno bipolar En 1851, Jean-Pierre Falret (1794-1870) fue el primero en describir el trastorno bipolar como una entidad independiente  De la folie circulaire ou forme de maladie mentale caracterisée par l’alternative réguliere de la manie et de la mélancholié.  Caracterizó la folie circulaire como un ciclo continuo de depresión, manía e intervalos asintomáticos. Andrés Piquer, médico de cámara de Fernando VI, describe el “ afecto melancólico-maníaco: la melancolía y la manía son una misma enfermedad”. Discurso sobre la enfermedad del Rey nuestro señor Fernando VI (1759).
  8. 8. Emil Kraepelin  1913: Psychiatrie (8.a ed.)  Descripción clínica más completa y matizada  Introdujo el concepto de psicosis maníaco-depresiva  Delimitó la esquizofrenia y el trastorno bipolar  Argumentaba que las variables sociales y psicológicas influyen en el inicio de las recaídas Supuso la apertura de un nuevo campo nosológico: Psicosis del humor Psicosis de la razón (psicosis maníaco- (esquizofrenia- depresiva paranoia)
  9. 9. Siglo XX: tratamientos somáticos Terapia del coma insulínico: La introducción de mejores terapias para la esquizofrenia conllevó el declive de esta difícil terapia Lobotomía: Popular durante la década de 1930 Utilizada para trastornos afectivos, trastorno obsesivo-compulsivo y estados de ansiedad Terapia electroconvulsiva: Utilizada como tratamiento para todo tipo de psicosis Actualmente es un tratamiento para la depresión, en especial para la depresión grave
  10. 10. Siglo XX: avances Litio, primer fármaco introducido como antimaníaco (1949); posteriormente utilizado como estabilizador del humor Descubrimiento de la clorpromazina como el primer neuroléptico (1952); precursora de una nueva era para la psiquiatría:  Fármaco poderoso y fácilmente manejable para la esquizofrenia y las psicosis maníacas Descubrimiento de la imipramina (1957), otro gran paso en el tratamiento de la depresión Desarrollo de hipótesis biológicas modernas de trastornos funcionales (p. ej., esquizofrenia, manía y depresión)  Dopamina para esquizofrenia  Noradrenalina/serotonina para depresión Los resultados positivos obtenidos con las terapias farmacológicas iniciaron un movimiento de desinstitucionalización En 1980 se incorpora el termino TRASTORNO BIPOLAR por la DSM-III.
  11. 11. EN LA ACTUALIDADNuevos campos deinvestigación en psiquiatríautilizan diferentes tipos deestudios como la Tomografíapor Emisión de Positrones(PET), no para undiagnóstico individual sino deun grupo patológicodeterminado.El objetivo es detectarpatrones que puedanasociarse a las diferentespatologías.Imagen de PET en la que selocaliza el núcleo estriadopara la investigación demarcadores de serotonina.
  12. 12. Imagen en 3D. Técnica VBM.Los estudios convencionales deneuroimagen en la patologíapsiquiátrica no suelen aportarinformación sobre su etiología.Sin embargo es importanterealizar estudios de neuroimagenen pacientes con trastornos deconducta porque en ocasionesexiste una patología subyacente,normalmente localizada en laregión frontal, que es la causa deeste trastorno.Nuevas aplicaciones de la RMcomo la espectroscopia, la RMfuncional, el estudio volumétricomediante técnica de voxel basedmorphometry y los estudios deconectividad utilizando imágenesde tensor de difusión, se estánaplicando en estudios de
  13. 13. El sistema límbicocomprende aquellasestructuras relacionadascon el control de laemoción, la conducta y lamemoria.
  14. 14. etiologiaLa causa es desconocida, aunque se describendiversos factores que interactuarían entre sí parasu desarrollo: Alteraciones bioquímicas: deficiencias en laneurotransmisiónRegulación neuroendocrina: el ejehipotálamohipófiso-adrenal genera niveleselevados de cortisol en los estados depresivos yen situaciones de estrés. Esta hipercortisolemia esnociva para las neuronas del hipocampo. El ejetiroideo también se ha vinculado con los trastornosdel ánimo, especialmente el hipotiroidismo.Neuroimágenes: se han descrito alteraciones endiversas estructuras que regulan la conductaemocional y de respuesta al estrés. Factores genéticos: el 50% de los pacientes contrastorno bipolar tiene antecedentes familiares dealguna enfermedad del estado de ánimo. Eltrastorno depresivo mayor también tendría uncomponente genético.Factores psicosociales: los acontecimientosvitales, el estrés ambiental, el entorno familiar y lapersonalidad previa son variables que intervienenen el desarrollo de estas patologías
  15. 15. Etiología del trastorno bipolarGeneral Sensibilización conductual y por kindling Disfunción de la neurotransmisión Anomalías en los canales iónicos voltaje-dependientes (Na+, Ca++)Específico
  16. 16. maniaUn episodio maníaco se caracteriza por unestado de ánimo anormal ypersistentemente exaltado, eufórico oirritable, que dura al menos una semana oque obliga a la internación hospitalaria delindividuo. El comienzo puede ser brusco ogradual. Se acompaña de autoestima muyelevada o grandiosidad, disminución de lanecesidad de dormir, verborragia ypensamiento acelerado, el cual puedellegar a la "fuga de ideas". La atención sedesvía fácilmente hacia estímulosirrelevantes y el nivel de actividadpsicomotora intencional aumenta. Lapersona que cursa un episodio maníaco seinvolucra de forma excesiva en actividadesplacenteras que pueden acarrearconsecuencias graves. Es frecuente que ladesinhibición sexual sobrepase lonormalmente aceptado en su cultura. Elcuadro puede acompañarse de síntomaspsicóticos y requerir internación, porconstituir un riesgo para sí o para los
  17. 17. Manía y manía mixta: síntomas dominantesHumor y comportamiento Disforia o humor maníaco y comportamientoEuforia negativoGrandiosidad DepresiónHabla acelerada AnsiedadImpulsividad IrritabilidadLibido excesiva HostilidadConducta imprudente Violencia o suicidioNecesidad de sueño disminuida Síntomas cognitivos  Taquipsiquia  DistraibilidadSíntomas psicóticos  Escasa conciencia de Delirios enfermedad (insight) Alucinaciones  Desorganización  Inatención Hiperactividad sensorial  Confusión
  18. 18. Trastorno bipolar: características clínicas Bipolar I: al menos un episodio maníaco con o sin episodio depresivo Típicamente se presenta como manía aguda, que requiere hospitalización o control equivalente Bipolar II: al menos un episodio hipomaníaco más depresiones; ausencia de manía Típicamente se presenta como episodios recurrentes de depresión e hipomanía Como media, se producen 4 episodios cada 10 años Algunos pacientes experimentan más (p. ej., cicladores rápidos ≥4 episodios al año)
  19. 19. Trastornos bipolares: DSM-IV Trastorno bipolar I  Al menos un episodio de manía  Posible mixto, episodios hipomaníacos y depresivos Trastorno bipolar II  Episodios hipomaníacos y depresivos solamente Ciclotimia  Numerosos períodos de síntomas depresivos y síntomas hipomaníacos sin cumplir los criterios de episodio de manía, mixto o depresivo, durante al menos 2 años Trastorno bipolar no especificado  No reúne criterios para ningún trastorno bipolar específico  Síntomas depresivos y períodos de elevación del humor  Otras clasificaciones: Tipo I, II, III, IV.
  20. 20. El espectro bipolar Casos típicos  Bipolar I: episodios maníacos (con humor eufórico o irritable) y episodios de depresión mayor Casos atípicos y complicados  Episodios mixtos (manía disfórica o depresión agitada)  Curso continuo circular o cicladores rápidos  Con síntomas psicóticos incongruentes con el humor Fases seudounipolares Bipolar II: episodios de depresión mayor y episodios de hipomanía Bipolar III: episodios de depresión mayor y episodios de hipomanía secundarios a antidepresivos Bipolar IV: episodios de depresión mayor superpuestos a temperamento hipertímico Casos subclínicos Ciclotimia, hipertimia
  21. 21. Incidencia del trastorno bipolar Crecimiento en los últimos años debido a:  Anticipación genética: aparición de enfermedades genéticas con precocidad creciente en cada generación  Extensión generalizada del uso de antidepresivos y del trastorno bipolar III  Refinamiento de los criterios diagnósticos Trastorno bipolar I 0 – 1,7% Trastornos del espectro bipolar 2,6 – 6,5% Edad de inicio más frecuente: 20 años  Edad de inicio mayor para el trastorno bipolar II respecto del trastorno bipolar I Las mujeres presentan episodios depresivos, episodios mixtos y ciclación rápida con más frecuencia que los hombres Dentro del trastorno bipolar, en las mujeres predominan los episodios depresivos, mientras que en los hombres los episodios maníacos igualan o superan a los depresivos
  22. 22. Historia natural Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico desde la primera visita a psiquiatría: Trastorno bipolar I: 7 años Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 años El 57% había recibido el diagnóstico de trastorno depresivo unipolar El 37% de los pacientes seguían estando mal diagnosticados de depresión unipolar tras haber presentado un primer episodio maníaco o hipomaníaco Los episodios de depresión mayor aparecen 5 años antes que los de manía y son más frecuentes
  23. 23. Marcadores de riesgo de bipolaridad Presencia de episodios hipomaníacos inducidos por antidepresivos Inicio en la etapa puerperal o juvenil Presencia de hipersomnia y retardo psicomotor en los episodios depresivos Historia familiar de trastorno bipolar
  24. 24. Trastornos con límites difícilescon el trastorno bipolar1) Trastorno esquizoafectivo2) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad3) Trastorno límite de la personalidad4) Abuso de sustancias5) Lesiones orgánicas cerebrales
  25. 25. Trastorno bipolar y abuso de sustancias: impacto Altas tasas de suicidio. Manías mixtas o disfóricas Deterioro cognitivo/ejecutivo mayor Ciclados rápidos Mayor tasa de recaídas y hospitalización Cumplimiento terapéutico pobre Mayor riesgo de violencia Remisión sintomatológica más lenta Resultados del tratamiento subóptimos
  26. 26. Que tipos de fármacos usamos paratratar el t. bipolar. Eutimizantes o estabilizadores del ánimo: sales de litio o acido valproico. Neurolépticos o antipsicóticos: efectos secundarios. Antidepresivos: viraje. Anisolíticos e hipnóticos.
  27. 27. Eutimizantes en el trastorno bipolar Clásicos (acción preferentemente antimaníaca): Litio Valproato Carbamazepina Nuevos: Lamotrigina (acción preferentemente antidepresiva) Topiramato (acción preferentemente antimaníaca) Oxcarbazepina (acción preferentemente antimaníaca)
  28. 28. Eutimizantes: eficacia comparada Manía Depresión bipolar Profilaxis agudaLitio +++ ++ +++Valproato +++ –/+ +++Carbamazepina +++ + +++Oxcarbazepina + ? +Lamotrigina – ++ ++Topiramato – –/+ +
  29. 29. Antipsicoticos Típicos: Haloperidol. Atípicos:  Risperidona.  Paliperidona.  Olanzapina.  Quetiapina.  Clozapina.
  30. 30. antidepresivos Tricíclicos: Clomipramina, Imipramina. Duales: Venlafaxina, Duloxetina. ISRS: Fluoxetina, Sertralina, Escitalopran.
  31. 31. insight CONCIENCIA DE ENFERMEDAD. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. RECONOCIMIENTO DE SINTOMAS. RELACION MEDICO-PACIENTE. APOYO FAMILIAR.
  32. 32. Trastorno bipolar: trastornos afectivos y hormonas reproductivas Las mujeres con trastorno bipolar presentan mayor vulnerabilidad a padecer episodios afectivos durante el embarazo, el período premenstrual y la menopausia El embarazo no es un factor protector de recaídas en el trastorno bipolar Elevadas tasas de recaídas en mujeres con trastorno bipolar recurrente que han discontinuado el tratamiento durante el embarazo La decisión de utilizar psicofármacos durante el embarazo debe sopesar el riesgo relativo de la exposición fetal y los riesgos para la madre y el feto de las recaídas del trastorno bipolar durante el embarazo (Lamotrigina)
  33. 33. Trastorno bipolar: opciones terapéuticas durante el embarazo Trastorno bipolar leve-moderado: ¿Discontinuar el tratamiento profiláctico antes del embarazo? ¿Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo?  Problemático en el caso del ácido valproico Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o durante el segundo trimestre Trastorno bipolar grave: En mujeres con enfermedad altamente recurrente considerar continuar con el eutimizante durante el embarazo El litio se posiciona como la alternativa más segura para los casos que precisan eutimizantes en ausencia de episodios mixtos Si no hay respuesta al litio, considerar: Monoterapia con lamotrigina Lamotrigina + antipsicóticos típicos/atípicos Monoterapia con antipsicóticos atípicos (?)
  34. 34. Trastorno bipolar y posparto Las pacientes con trastorno bipolar (I y II) presentan un elevado riesgo de recaída durante el posparto Episodios depresivos/disfóricos más frecuentes Riesgo de psicosis: 20-30% Reintroducir el tratamiento y valorar
  35. 35. tratamiento Psicoeducación. Psicocoterapia. Incluida la familia. Psicofarmacolgía. Abstinencia a alcohol y drogas. No consumir bebidas estimulantes. Regulación del sueño. Prevención, detección de prodromos. Recuperación funcional.
  36. 36. Catherine Zeta-Jones Ha pasado ya un año y medios desde que Catherine Zeta-Jones tuviera que ser ingresada en un centro psiquiátrico para tratarse durante cinco días de un trastorno bipolar, sin embargo a pesar del largo periodo de tiempo que ha pasado, la actriz ha confesado que lucha contra el estigma que supone haber sufrido este trastorno en su vida.
  37. 37.  En una entrevista concedida a la edición estadounidense de InStyle, la actriz habló sobre esos días en los que permaneció ingresada. "Fue un momento muy intenso, con sus cosas buenas y malas. Encontré cosas en mi interior que nunca supe que estaban allí", confesaba Catherine.
  38. 38.  "No se puede huir de lo que la gente dice y esto puede hacer mucho daño. Lo más inteligente que hice fue dejar de usar Internet. Era el tipo de persona que siempre veía el lado negativo de las cosas" admite la esposa de Michael Douglas. Pero este problema no solo fue difícil para la actriz, sino también para su marido, quien una vez más le brindó el apoyo necesario
  39. 39.  . "Yo no soy ese tipo de persona que le gusta exponer sus problemas personales en público, pero con mi trastorno bipolar hecho público, solo deseo que la gente sepa que es una enfermedad totalmente controlable" y tanto lo es, que Catherine volvió al trabajo, a la rutina y a esa vida familiar que tanto la han ayudado a salir adelante. “Desearía ayudar a remover cualquier estigma relacionado con esta enfermedad y que aquellos que no puedan controlarla busquen ayuda y accedan a todos los recursos disponibles para tratarla”.
  40. 40.  El trastorno bipolar es una enfermedad controlable y se debe adquirir la consciencia de lo que se tiene para aceptar el tto y la ayuda medica.
  41. 41. Sitios de interes www.fundabipolarve.org www.psiquiatriaactiva.blogspot.com www.svpca.blogspot.com

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