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Trastorno bipolar Actualizacion
 

Trastorno bipolar Actualizacion

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    Trastorno bipolar Actualizacion Trastorno bipolar Actualizacion Presentation Transcript

    • TRASTORNO BIPOLAR Actualización Dr. Jeanrro Aguirre Medico Psiquiatra Asociado A La Red de Especialistas Del Trastorno del Animo
    • Trastorno bipolar: una enfermedad comúnPrevalencia estimada del 1-3% (dependiendo de los criterios diagnósticos)Hombres = mujeresAparece en todas las culturas y etniasFactores hereditarios.
    • ¿Qué es el t. bipolar? Trastorno bipolar: fases Fase maníaca Hiperactividad Euforia Conducta desordenada Ideas delirantes Fase depresiva Apatía Sensación de tristeza o de vacío Deseo de morir Inhibición social Fase mixta Hostilidad Cambios rápidos de humor Comportamiento descontrolado Insomnio
    • HISTORIA  Areteo de Capadocia: Siglo II Hipócrates  el primero en relacionar manía y (siglos V y IV a.C) melancolía: FUEGO Bilis amarilla  «…οι δε µαινονται, αυζη της Manía νουσου µαλλον, η αλλαγη παθεος»  «El desarrollo de la manía es TIERRA Bilis negra realmente un empeoramiento de la Enfermedad melancólica enfermedad (melancolía) más que un cambio a otra enfermedad.» AGUA Flema Enfermedad flemática  Edad Media AIRE  La enfermedad mental se percibía como un Sangre castigo por la maldad Enfermedad sanguínea  En consecuencia, los pacientes fueron muchas veces encadenados, flagelados y Causa fundamental de la enfermedad: torturados alteraciones en el equilibrio de los humores  Tratamiento centrado sobre la idea de Para «vaciar el cuerpo de humor catarsis (p. ej., sangrado de los afectados para producir crisis) desequilibrado» se prescribía un régimen de ejercicio y dieta
    • Siglo XIX: psiquiatría francesa  Philippe Pinel (1745-1826) fue de los primeros en declarar la importancia del tratamiento humano de los dementes  Se opuso a los tratamientos de catarsis, favoreciendo el tratamiento moral (primer intento de psicoterapia individual)  Jean Etienne Esquirol (1772-1840) sucedió a Pinel y trabajó para establecer un funcionamiento adecuado de los manicomios  En 1838 publicó Des maladies mentales, uno de los primeros libros de texto en psiquiatría
    • Siglo XIX: Benjamin Rush  En EE.UU., Benjamin Rush fue uno de los primeros defensores del tratamiento humano para los pacientes con enfermedad mental  Su obra, Medical Inquiries and Observations upon Diseases of the Mind, publicada en 1812, fue el primer libro de psiquiatría americano  Inventor de la silla tranquilizante, efectiva para calmar a pacientes maníacos
    • El concepto moderno de trastorno bipolarEn 1851, Jean-Pierre Falret (1794-1870) fue el primero en describir el trastorno bipolar como una entidad independiente De la folie circulaire ou forme de maladie mentale caracterisée par l’alternative réguliere de la manie et de la mélancholié. Caracterizó la folie circulaire como un ciclo continuo de depresión, manía e intervalos asintomáticos. Andrés Piquer, médico de cámara de Fernando VI, describe el “ afecto melancólico-maníaco: la melancolía y la manía son una misma enfermedad”. Discurso sobre la enfermedad del Rey nuestro señor Fernando VI (1759).
    • Emil Kraepelin  1913: Psychiatrie (8.a ed.)  Descripción clínica más completa y matizada  Introdujo el concepto de psicosis maníaco- depresiva  Delimitó la esquizofrenia y el trastorno bipolar  Argumentaba que las variables sociales y psicológicas influyen en el inicio de las recaídas Supuso la apertura de un nuevo campo nosológico: Psicosis del humor Psicosis de la razón (psicosis maníaco- (esquizofrenia-paranoia) depresiva
    • Siglo XX: tratamientos somáticos Terapia del coma insulínico: La introducción de mejores terapias para la esquizofrenia conllevó el declive de esta difícil terapia Lobotomía: Popular durante la década de 1930 Utilizada para trastornos afectivos, trastorno obsesivo-compulsivo y estados de ansiedad Terapia electroconvulsiva: Utilizada como tratamiento para todo tipo de psicosis Actualmente es un tratamiento para la depresión, en especial para la depresión grave Continúa siendo una opción para los casos de manía
    • Siglo XX: avances Litio, primer fármaco introducido como antimaníaco (1949); posteriormente utilizado como estabilizador del humor Descubrimiento de la clorpromazina como el primer neuroléptico (1952); precursora de una nueva era para la psiquiatría:  Fármaco poderoso y fácilmente manejable para la esquizofrenia y las psicosis maníacas Descubrimiento de la imipramina (1957), otro gran paso en el tratamiento de la depresión Desarrollo de hipótesis biológicas modernas de trastornos funcionales (p. ej., esquizofrenia, manía y depresión)  Dopamina para esquizofrenia  Noradrenalina/serotonina para depresión Los resultados positivos obtenidos con las terapias farmacológicas iniciaron un movimiento de desinstitucionalización En 1980 se incorpora el termino TRASTORNO BIPOLAR por la DSM-III.
    • EN LA ACTUALIDADNuevos campos de investigación enpsiquiatría utilizan diferentes tiposde estudios como la Tomografía porEmisión de Positrones (PET), nopara un diagnóstico individual sinode un grupo patológicodeterminado.El objetivo es detectar patrones quepuedan asociarse a las diferentespatologías.Imagen de PET en la que se localizael núcleo estriado para lainvestigación de marcadores deserotonina.
    • Imagen en 3D. Técnica VBM.Los estudios convencionales deneuroimagen en la patología psiquiátricano suelen aportar información sobre suetiología. Sin embargo es importanterealizar estudios de neuroimagen enpacientes con trastornos de conductaporque en ocasiones existe una patologíasubyacente, normalmente localizada en laregión frontal, que es la causa de estetrastorno.Nuevas aplicaciones de la RM como laespectroscopia, la RM funcional, elestudio volumétrico mediante técnica devoxel based morphometry y los estudiosde conectividad utilizando imágenes detensor de difusión, se están aplicando enestudios de investigación con el fin deprofundizar en las estructuras cerebralesrelacionadas con estas patologías.
    • El sistema límbico comprendeaquellas estructuras relacionadascon el control de la emoción, laconducta y la memoria.
    • etiologiaLa causa es desconocida, aunque se describen diversos factoresque interactuarían entre sí para su desarrollo: Alteraciones bioquímicas: deficiencias en laneurotransmisiónRegulación neuroendocrina: el eje hipotálamohipófiso-adrenal genera niveles elevados de cortisol en los estadosdepresivos y en situaciones de estrés. Esta hipercortisolemia esnociva para las neuronas del hipocampo. El eje tiroideotambién se ha vinculado con los trastornos del ánimo,especialmente el hipotiroidismo.Neuroimágenes: se han descrito alteraciones en diversasestructuras que regulan la conducta emocional y de respuestaal estrés. Factores genéticos: el 50% de los pacientes con trastornobipolar tiene antecedentes familiares de alguna enfermedad delestado de ánimo. El trastorno depresivo mayor tambiéntendría un componente genético.Factores psicosociales: los acontecimientos vitales, elestrés ambiental, el entorno familiar y la personalidad previason variables que intervienen en el desarrollo de estaspatologías
    • Etiología del trastorno bipolarGeneral Sensibilización conductual y por kindling Disfunción de la neurotransmisión Anomalías en los canales iónicos voltaje-dependientes (Na +, Ca++)Específico
    • maniaUn episodio maníaco se caracteriza por un estado deánimo anormal y persistentemente exaltado, eufóricoo irritable, que dura al menos una semana o queobliga a la internación hospitalaria del individuo. Elcomienzo puede ser brusco o gradual. Se acompañade autoestima muy elevada o grandiosidad,disminución de la necesidad de dormir, verborragia ypensamiento acelerado, el cual puede llegar a la "fugade ideas". La atención se desvía fácilmente haciaestímulos irrelevantes y el nivel de actividadpsicomotora intencional aumenta. La persona quecursa un episodio maníaco se involucra de formaexcesiva en actividades placenteras que puedenacarrear consecuencias graves. Es frecuente que ladesinhibición sexual sobrepase lo normalmenteaceptado en su cultura. El cuadro puede acompañarsede síntomas psicóticos y requerir internación, porconstituir un riesgo para sí o para los demás. Todosestos síntomas no se deben a los efectos directos desustancias ni a enfermedades médicas. Un episodiohipomaníaco se caracteriza por la presencia de lasintomatología descrita, pero de un modo másatenuado y sin síntomas psicóticos.
    • Manía y manía mixta: síntomas dominantesHumor y comportamiento Disforia o humor maníaco y comportamientoEuforia negativoGrandiosidad DepresiónHabla acelerada AnsiedadImpulsividad IrritabilidadLibido excesiva HostilidadConducta imprudente Violencia o suicidioNecesidad de sueño disminuida Síntomas cognitivos  Taquipsiquia  DistraibilidadSíntomas psicóticos  Escasa conciencia de Delirios enfermedad (insight) Alucinaciones  Desorganización  Inatención Hiperactividad sensorial  Confusión
    • Trastorno bipolar: características clínicasBipolar I: al menos un episodio maníaco con o sin episodio depresivo Típicamente se presenta como manía aguda, que requiere hospitalización o control equivalenteBipolar II: al menos un episodio hipomaníaco más depresiones; ausencia de manía Típicamente se presenta como episodios recurrentes de depresión e hipomaníaComo media, se producen 4 episodios cada 10 años Algunos pacientes experimentan más (p. ej., cicladores rápidos ≥4 episodios al año)
    • Trastornos bipolares: DSM-IV Trastorno bipolar I  Al menos un episodio de manía  Posible mixto, episodios hipomaníacos y depresivos Trastorno bipolar II  Episodios hipomaníacos y depresivos solamente Ciclotimia  Numerosos períodos de síntomas depresivos y síntomas hipomaníacos sin cumplir los criterios de episodio de manía, mixto o depresivo, durante al menos 2 años Trastorno bipolar no especificado  No reúne criterios para ningún trastorno bipolar específico  Síntomas depresivos y períodos de elevación del humor  Otras clasificaciones: Tipo I, II, III, IV.
    • El espectro bipolar Casos típicos  Bipolar I: episodios maníacos (con humor eufórico o irritable) y episodios de depresión mayor Casos atípicos y complicados  Episodios mixtos (manía disfórica o depresión agitada)  Curso continuo circular o cicladores rápidos  Con síntomas psicóticos incongruentes con el humor Fases seudounipolares  Bipolar II: episodios de depresión mayor y episodios de hipomanía  Bipolar III: episodios de depresión mayor y episodios de hipomanía secundarios a antidepresivos  Bipolar IV: episodios de depresión mayor superpuestos a temperamento hipertímico Casos subclínicos  Ciclotimia, hipertimia
    • Incidencia del trastorno bipolar Crecimiento en los últimos años debido a:  Anticipación genética: aparición de enfermedades genéticas con precocidad creciente en cada generación  Extensión generalizada del uso de antidepresivos y del trastorno bipolar III  Refinamiento de los criterios diagnósticos Trastorno bipolar I  0 – 1,7% Trastornos del espectro bipolar  2,6 – 6,5% Edad de inicio más frecuente: 20 años  Edad de inicio mayor para el trastorno bipolar II respecto del trastorno bipolar I Las mujeres presentan episodios depresivos, episodios mixtos y ciclación rápida con más frecuencia que los hombres Dentro del trastorno bipolar, en las mujeres predominan los episodios depresivos, mientras que en los hombres los episodios maníacos igualan o superan a los depresivos
    • Historia natural Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico desde la primera visita a psiquiatría: Trastorno bipolar I: 7 años Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 años El 57% había recibido el diagnóstico de trastorno depresivo unipolar El 37% de los pacientes seguían estando mal diagnosticados de depresión unipolar tras haber presentado un primer episodio maníaco o hipomaníaco Los episodios de depresión mayor aparecen 5 años antes que los de manía y son más frecuentes
    • Marcadores de riesgo de bipolaridadPresencia de episodios hipomaníacos inducidos por antidepresivosInicio en la etapa puerperal o juvenilPresencia de hipersomnia y retardo psicomotor en los episodios depresivosHistoria familiar de trastorno bipolar
    • Trastornos con límites difícilescon el trastorno bipolar1) Trastorno esquizoafectivo2) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad3) Trastorno límite de la personalidad4) Abuso de sustancias5) Lesiones orgánicas cerebrales a nivel frontal.
    • Factores que influyen en el pronóstico A mayor número de episodios, peor pronóstico (Goldberg y cols., 1995) La necesidad de tratamientos combinados implica peor pronóstico que en los que toman sólo litio (Goldberg y cols., 1996) El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al litio y mayor riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1987) El inicio tardío del tratamiento con litio, tras múltiples episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz (Gelemberg y cols., 1989; Tondo y cols., 1998) La comorbilidad con alcoholismo o abuso de sustancias empeora el pronóstico, quizás al predisponer a la manía disfórica (Brady y Sonne, 1995)
    • Trastorno bipolar y abuso de sustancias: impacto Suicidabilidad Manías mixtas o disfóricas Deterioro cognitivo/ejecutivo mayor Ciclados rápidos Mayor tasa de recaídas y hospitalización Cumplimiento terapéutico pobre Mayor riesgo de violencia Remisión sintomatológica más lenta Resultados del tratamiento subóptimos
    • Que tipos de fármacos usamos paratratar el t. bipolar.Eutimizantes o estabilizadores del ánimo: sales de litio o acido valproico.Neurolépticos o antipsicóticos: efectos secundarios.Antidepresivos: viraje.Anisolíticos e hipnóticos.
    • Tratamiento de los trastornos bipolares: la seguridad es lo primero Hay muchas formas de tratar el trastorno bipolar El litio, los eutimizantes y los antipsicóticos son eficaces, pero... Los pacientes bipolares son muy sensibles a los efectos secundarios Y entonces dejan los tratamientos y recaen Deben tratarse los episodios sin dejar de prevenir y tener en cuenta la posibilidad de recidivas a largo plazo Por eso lo primero es el binomio SEGURIDAD- TOLERANCIA
    • Eutimizantes en el trastorno bipolarClásicos (acción preferentemente antimaníaca): Litio Valproato CarbamazepinaNuevos: Lamotrigina (acción preferentemente antidepresiva) Topiramato (acción preferentemente antimaníaca) Oxcarbazepina (acción preferentemente antimaníaca)
    • Eutimizantes: eficacia comparada Manía Depresión bipolar Profilaxis agudaLitio +++ ++ +++Valproato +++ –/+ +++Carbamazepina +++ + +++Oxcarbazepina + ? +Lamotrigina – ++ ++Topiramato – –/+ +
    • AntipsicoticosTípicos: Haloperidol.Atípicos: Risperidona. Paliperidona. Olanzapina. Quetiapina. Clozapina.
    • antidepresivosTricíclicos: Clomipramina, Imipramina.Duales: Venlafaxina, Duloxetina.ISRS: Fluoxetina, Sertralina, Escitalopran.
    • insightCONCIENCIA DE ENFERMEDAD.ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.RECONOCIMIENTO DE SINTOMAS.RELACION MEDICO-PACIENTE.APOYO FAMILIAR.
    • Trastorno bipolar: trastornos afectivos y hormonas reproductivas Las mujeres con trastorno bipolar presentan mayor vulnerabilidad a padecer episodios afectivos durante el embarazo, el período premenstrual y la menopausia El embarazo no es un factor protector de recaídas en el trastorno bipolar Elevadas tasas de recaídas en mujeres con trastorno bipolar recurrente que han discontinuado el tratamiento durante el embarazo La decisión de utilizar psicofármacos durante el embarazo debe sopesar el riesgo relativo de la exposición fetal y los riesgos para la madre y el feto de las recaídas del trastorno bipolar durante el embarazo (Lamotrigina) Las pautas-guía varían en función de la gravedad del trastorno bipolar
    • Trastorno bipolar: opciones terapéuticas durante el embarazo Trastorno bipolar leve-moderado: ¿Discontinuar el tratamiento profiláctico antes del embarazo? ¿Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo?  Problemático en el caso del ácido valproico Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o durante el segundo trimestre Trastorno bipolar grave: En mujeres con enfermedad altamente recurrente considerar continuar con el eutimizante durante el embarazo El litio se posiciona como la alternativa más segura para los casos que precisan eutimizantes en ausencia de episodios mixtos Si no hay respuesta al litio, considerar: Monoterapia con lamotrigina Lamotrigina + antipsicóticos típicos/atípicos Monoterapia con antipsicóticos atípicos (?)
    • Trastorno bipolar y posparto Las pacientes con trastorno bipolar (I y II) presentan un elevado riesgo de recaída durante el posparto Episodios depresivos/disfóricos más frecuentes Riesgo de psicosis: 20-30% Reintroducir el tratamiento y valorar retirar la lactancia.
    • tratamiento Psicoeducación. Psicocoterapia. Incluida la familia. Psicofarmacolgía. Abstinencia a alcohol y drogas. No consumir bebidas estimulantes. Regulación del sueño. Prevención, detección de prodromos. Recuperación funcional.
    • Catherine Zeta-JonesHa pasado ya un año y medios desde que Catherine Zeta-Jones tuviera que ser ingresada en un centro psiquiátrico para tratarse durante cinco días de un trastorno bipolar, sin embargo a pesar del largo periodo de tiempo que ha pasado, la actriz ha confesado que lucha contra el estigma que supone haber sufrido este trastorno en su vida.
    • En una entrevista concedida a la edición estadounidense de InStyle, la actriz habló sobre esos días en los que permaneció ingresada. "Fue un momento muy intenso, con sus cosas buenas y malas. Encontré cosas en mi interior que nunca supe que estaban allí", confesaba Catherine.
    • "No se puede huir de lo que la gente dice y esto puede hacer mucho daño. Lo más inteligente que hice fue dejar de usar Internet. Era el tipo de persona que siempre veía el lado negativo de las cosas" admite la esposa de Michael Douglas. Pero este problema no solo fue difícil para la actriz, sino también para su marido, quien una vez más le brindó el apoyo necesario
    • . "Yo no soy ese tipo de persona que le gusta exponer sus problemas personales en público, pero con mi trastorno bipolar hecho público, solo deseo que la gente sepa que es una enfermedad totalmente controlable" y tanto lo es, que Catherine volvió al trabajo, a la rutina y a esa vida familiar que tanto la han ayudado a salir adelante.“Desearía ayudar a remover cualquier estigma relacionado con esta enfermedad y que aquellos que no puedan controlarla busquen ayuda y accedan a todos los recursos disponibles para tratarla”.
    • El trastorno bipolar es una enfermedad controlable y se debe adquirir la consciencia de lo que se tiene para aceptar el tto y la ayuda medica.