Sindromecoronarioagudo2012

ACC/AHA 2007 STEMI Guidelines Focused Update
1
V
SINDROME
CORONARIO
AGUDO
Dr. DANIEL MENESES

2
ENFERMEDAD CORONARIA
AGUDA
• DESAFIO
– COLECTAR Y SELECCIONAR
INFORMACION RECIENTE
– ENFOCAR INFORMACION
• CLINICA
• INVESTIGACION

3
ENFERMEDAD CORONARIA
AGUDA
• ABORDAJE
– PROBABILISTICO
– FISIOPATOLOGICO
– PROTOCOLOS Y GUIAS

4
Clase I
Beneficios >>>
Riesgo
Procedimiento/
Tratamiento DEBE
ser realizado/
administrado
Clase IIa
Beneficio >> Riesgo.
Conflicto entre
múltiples estudios
aleatorios o MA
Estudio con objetivos
específicos se
necesitan
ES RAZONABLE
Realizar el
procedimiento/
administrar tratamiento
Clase IIb
Beneficio ≥ Riesgo
Estudios con objetivos
generales se necesitan.
El registro de la data
adicional será útil
PODRIA SER
CONSIDERADO
Procedimiento/
Tratamiento
Clase III
Riesgo ≥ Beneficio
Sin necesidad de
estudios adicionales
NO debe ser
realizado/administrado
Procedimiento/
Tratamiento
PUES NO ES
BENEFICIOSO Y
PUEDE SER DAÑINO
Clasificación de Recomendaciones y Nivel de
Evidencia Aplicada
Nivel A: Recomendación basada en la evidencia de múltiples ensayos aleatorios o meta-análisis
Múltiples (3-5) los estratos de población de riesgo evaluados. Existe consistencia general de la dirección y
la magnitud del efecto
Nivel B: Recomendación sobre la base de pruebas de un único ensayo aleatorio o no aleatorio, o conflictos en
estudios múltiples, o MA
Estudios limitados (2-3) los estratos de población de riesgo evaluados
Nivel C: Recomendación sobre la base de la opinión de los expertos, estudios de casos, o la norma de atención
Muy limitado (1-2) los estratos de población de riesgo evaluados

5
Arterias
perforantes
80 mm Hg 10 mm Hg
PP = 70 mm Hg

6
Flujo
coronario

7
Thrombus Formation and ACS
UA NQMI STE-MI
Plaque Disruption/Fissure/Erosion
Thrombus Formation
Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary
Syndrome (ACS)
ST-Segment
Elevation
Acute
Coronary
Syndrome
(ACS)
Old
Terminology:
New
Terminology:

8
Hospitalizaciones en los EE.UU. Debido al Síndrome
coronario agudo (SCA)
Sindromes Coronarios
Agudos*
1.57 Million Admisiones Hospitalarias - SCA
UA/NSTEMI†
STEMI
1.24 million
Admisiones por año
.33 million
Admisiones por año
Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171.
*Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.

9
ACC/AHA 2007 Guias para el manejo
del IAM con
Elevación del Segmento ST
Basado en el: 2007 Focused Update of the
ACC/AHA Guidelines for the Management of
Patients With ST-Elevation Myocardial
Infarction (STEMI): A Report of the ACC/AHA
Task Force on Practice Guidelines

10
Analgesia

11
Analgesia
• La morfina sigue siendo Clase I para
STEMI, lo cual no ha cambiado, aunque
puede aumentar los efectos adversos en
UA /NSTEMI –IIa-

12
Los pacientes habitualmente tomando –antes
del STEMI- antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), a excepción de la aspirina, tanto no
selectivos, como los COX-2 selectivos,
deberán SUSPENDERLOS en el momento de
la presentación del STEMI, por el aumento de
los riesgos de mortalidad, reinfarto,
hipertensión, insuficiencia cardiaca, infarto y
ruptura, asociados con su uso. Al igual que casi
toda la presentación ésta es nueva
recomendación.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Analgesia

13
Los AINES´s (excepto la aspirina), los no
selectivos como los COX – 2 selectivos, no
deben ser administrados durante la
hospitalización por STEMI, debido al
aumento en el riesgo de mortalidad,
reinfarto, hipertensión, insuficiencia
cardiaca y ruptura miocardica asociada con
su uso. –IIIC-
Analgesia

14
ASPIRINA
POST STENT
• Dosis: 162 – 325 mg QD.
• BMS: 1 mes
• Sirulimus Eluting Stent: 3 meses
• Paclitaxel Eluting Stent : 6 meses
• Luego: 75 – 162 mg qd 8 meses
Recomendación Modificada
• Riesgo al Sangrado
• Dosis de 75 mg a 162 mg es razonable Post Stent.

15
BetaBloqueantes

16
TREATMENT: Metoprolol 15 mg iv over 15 mins, then
200 mg oral daily vs matching placebo
INCLUSION: Suspected acute MI (ST change or LBBB)
within 24 h of symptom onset
EXCLUSION: Shock, systolic BP <100 mmHg, heart rate
<50/min or II/III AV block
1° OUTCOMES: Death & death, re-MI or VF/arrest up to 4
weeks in hospital (or prior discharge)
Mean treatment and follow-up: 16 days
COMMIT: Study design

17
Effects of Metoprolol
Lancet. 2005;366:1622.
Death
13%
P=0.0006
ReMI
22%
P=0.0002
VF
15%
P=0.002
Totality of Evidence (N = 52,411)COMMIT (N = 45,852)
Increased
early risk of
shock
Risk factors for cardiogenic shock :heart failure, age > 70 , systolic blood
pressure < 120, sinus tachycardia > 110 or heart rate < 60, increased time
since onset of STEMI symptoms

18
Terapia con betabloqueantes por via ORAL es una inicación IB
IB- Pero, en AUSENCIA de los siguientes signos:
1) signos de insuficiencia cardiaca,
2) bajo gasto cardiaco,
3) alto riesgo para shock cardiogénico*,
4) Bloqueos IC (PR>0.24 sec, bloqueo AV de 2do o 3er grado.
5) Asma
El nivel de evidencia ha sido movido de A a B**.
Terapia betabloqueante por vía INTRAVENOSA es razonable,
al inicio de la presentación del STEMI –IIaB-,
1.-en pacientes hipertensos
2.- en ausencia de los signos mencionados. .
Beta-Bloqueantes.

19
Angioplastia Coronaria
Percutanea Primaria

20
ACP Primaria
•Pacientes con STEMI.
•<90minutos.
•Hospital con capacidad de ACP Primaria
•DEBE SER TRATADO CON ACP –IA-
•Pacientes con STEMI.
•Hospital sin capacidad de ACP.
•Imposible trasladarlo a un Lab ACP <90min.
•Debe ser tratado con FIBRINOLISIS <3horas) –IB-

21
ACP Facilitada

22
Meta-analysis: Facilitated PCI vs
Primary PCI
1.03
(0.15-7.13)
3.07
(0.18-52.0)
1.43
(1.01-2.02)
1.03
(0.49-2.17)
Mortality Reinfarction Major Bleeding
Fac. PCI
Better
PPCI
Better
Fac. PCI
Better
PPCI
Better
Fac. PCI
Better
PPCI
Better
Keeley E, et al. Lancet 2006;367:579.
0.1 1 10 0.1 1 10 0.1 1 10
1.38
(1.01-1.87)
1.71
(1.16 - 2.51)
1.51
(1.10 - 2.08 )
Lytic alone
N=2953
IIb/IIIa alone
N=1148
Lytic +IIb/IIIa
N=399
All
(N=4500)
1.40
(0.49-3.98)
1.81
(1.19-2.77)

23
La estrategia de ACP Facilitada NO es RECOMENTDABLE –
IIIb-
1.- Full dosis –o reducida- de fibrinolíticos
2.- seguida de una ACP inmediata, -IIIB-
La estrategia de ACP Facilitada PUEDE ser CONSIDERADA –
IIbC-
1.- usando otros regimenes diferentes a la terapia fibrinolítica
-Ej IIb/IIIa-
2.- seguida de ACP
3.- cuando todo lo siguiente está presente: -IIbC-
a. Los pacientes son de alto riesgo,
b. ACP no está disponible dentro de los 90 minutos, y
c. El riesgo de sangrado es baja: edad, PA bajo control
IMC normal.(peso)
ACP Facilitada

24
ACP DE RESCATE

25
Wijeysundera HC, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:422-430.
Meta-analysis: Rescue PCI vs Conservative Tx
Outcome Rescue PCI Conservative
Treatment
RR (95% CI) P
Mortality, %
(n)
7.3
(454)
10.4
(457)
0.69
(0.46–1.05)
.09
HF, %
(n)
12.7
(424)
17.8
(427)
0.73
(0.54–1.00)
.05
Reinfarction,
% (n)
6.1
(346)
10.7
(354)
0.58
(0.35–0.97)
.04
Stroke, % (n) 3.4
(297)
0.7
(295)
4.98
(1.10–22.48)
.04
Minor
bleeding,
% (n)
16.6
(313)
3.6
(307)
4.58
(2.46–8.55)
<.001
In 3 trials, enrolling 700 patients that reported the composite end point of
all-cause mortality, reinfarction, and HF, rescue PCI was associated with
a significant RR reduction of 28% (RR 0.72; 95% CI, 0.59-0.88; P=.001)

26
Por lo tanto una ACP DE RESCATE (o un By Pass
coronario de emergencia) es RECOMENDADA -IB o
C- en pacientes postfibrinolisis sin éxitp, y/o
presentan:
a. Shock Cardiogénico, < 75 años.
b. ICC severa y/o edema pulmonar (Killip clase III).
c. Arritmias ventriculares con compromiso
hemodinámico.
ACP de Rescate

27
ACP de Rescate
Una ACP DE RESCATE (o un By Pass
coronario de emergencia) es RAZONABLE
–IIaB- en pacientes postfibrinolisis, ≥ 75
años, están en shock cardiogénico, y son
candidatos adecuados para
revascularización.

28
ACP de Rescate
• Una ACP DE RESCATE, tambien es
RAZONABLE –IIaB- en pacientes POST
FIBRINOLISIS en los que:
1. Persiste la elevación del ST >50% en los
siguientes 90 min, en la derivación que
muestre la peor elevación inicial, y,
2. Persista un área significativa de miocardio en
riesgo (IM anterior, IM inferior con compromiso
de ventriculo derecho o depresión del
segmento ST en derivaciones precordiales).

29
Una ACP de una arteria con una estenosis
hemodinamicamente significativa > 24 horas
después de un STEMI puede ser
CONSIDERADA. –IIbB-
Una ACP de una arteria totalmente ocluida
> 24 horas después de un STEMI NO ES
RECOMENDADA en pacientes asintomáticos,
con enfermedad de uno o dos vasos, sin
evidencia de isquemia, hemodinamica y
electricamente estables. –IIIB-
ACP Tardía posterior a Fibrinolisis o para
Pacientes sin Reperfusión Primaria

30
Anticoagulantes

31
Anticoagulantes
Pacientes reperfundidos con fibrinolíticos deben
recibir terapia anticoagulante -HNF- por un mínimo de
48 horas –IC- .
Preferiblemente la anticoagulación se mantiene
durante el ingreso hospitalario de 8 días, con
regímenes distintos de la heparina no fraccionada
[HNF] como Enoxiheparina para disminuir al riesgo de
trombocitopenia. -I A-
Regimenes anticoagulantes son Clase I.
♥ HNF (NDE: C)
♥ Enoxaparin (NDE:A) -Estract TIMI 25 trial-
♥ Fondaparinux (NDE:B) -OASIS 6 trial-

32
Pacientes con STEMI sin tratamiento fibrinolítico
ES RAZONABLE -IIaB- que reciban terapia
anticoagulante (régimen no-HNF) –HBPM-
durante su hospitalización , hasta 8 días.
Anticoagulantes

33
ExTRACT-TIMI 25: Primary End Point (ITT)
Death or Nonfatal MI
0
3
6
9
12
15
0 5 10 15 20 25 30
PrimaryEndPoint(%)
Enoxaparin
UFH
Relative Risk
0.83 (95% CI, 0.77 to
0.90)
P<.001
Days after Randomization
9.9%
12.0
%
Lost to follow-up = 3
17% RRR
Adapted with permission from Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-1488.

34
OASIS-6 Trial: Resultados
15%
Primary End Point:
Death/Reinfarction (%)
P=.008 P=.003 P=.008
Frequency
12%
9%
6%
3%
0%
9.7%
11.2%
7.4%
8.9%
13.4%
14.8%
30 days 9 days 3-6 months
Fondaparinux (n=6036) Control (n=6056)
14%
Reduction in Death/MI at 30 days:
Stratum 1 (No UFH indicated)
P<.05
Reduction in Death/MI: Stratum 2
(UFH Indicated)
P=NS
p=0.
97
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
11.2%
14%
Fondaparinux Placebo
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Fondaparinux UFH
8.3% 8.7%
Yusuf S, et al. JAMA. 2006;295:1519-1530. Adapted with
permission from www.clinicaltrialresults.org

35
Heparina No Fraccionada
 Inhibidor indirecto de la
trombina no inhibe
coagulos sujetos a la
trombina
 Vínculos inespecíficos a:
― Proteasas serina
― Células endoteliales
(pueden dar lugar a la
variabilidad en el nivel de
la coagulación)
 Reducido efecto en ACS
― Inhibido por PF-4
 Causa agregación
plaquetaria
Desventajas
 Anticoagulación inmediata.
 Múltiples lugares de
acción en la cascada de
coagulación.
 Larga historia de exitoso
uso clínico
 Monitoreo leible con un
aPTT y ACT
Ventajas
Hirsh J, et al. Circulation. 2001;103:2994-3018. aPTT = activated partial thromboplastin time; ACT = activated coagulation time; PF-4 =
platelet factor 4; HIT = heparin-induced thrombocytopenia.

36
Heparina de Bajo Peso Molecular
 Inhibidor indirecto de la
trombina
 Menos reversible
 Difícil de monitorear
(no aPTT o ACT)
 Aclaramiento renal
 Vida media larga
Desventajas
 El aumento de actividad anti-Xa a
anti-IIa → inhibe la actividad de
generación de trombina de
manera más eficaz
 Induce ↑ liberación de TFPI vs
HNF
 No neutralizada por el factor 4
plaquetario
 Menos unión a las proteinas
plasmáticas (ej; reactantes de
fase aguda) → anticoagulación
más consistente
 Menor nivel de fibrinógeno
 Fácil de administrar (SC)
 Larga historia de estudio sy
esperiencia. Aprobación de la
FDA
 Monitoreo tipicamente no
necesario
Ventajas
Hirsh J, et al. Circulation. 2001;103:2994-3018. TFPI = tissue factor pathway inhibitor; UFH = unfractionated heparin;
SC = subcutaneous; aPTT = activated partial thromboplastin time;
ACT = activated coagulation time.

37
Tienopiridinas

38
Clopidogrel 75 mg oral por día debe añadirse a la
aspirina en pacientes con STEMI independientemente de
que sean objeto de reperfusión con terapia fibrinolítica o
no reciben terapia de reperfusión.
Tratamiento con clopidogrel debe continuar por lo menos
14 días.
Todo paciente post ACP que recibe un DES, clopidrogel 75
mg diarios debe ser dado por lo menos 12 meses, si no
hay alto riesgo de sangrado.
Tienopiridinas

39
DOSIS DE CARGA
En pacientes < 75 años quienes reciben terapia
fibrinolítica o no reciben terapia de reperfusión, es
razonable administrar clopidrogel por vía oral en dosis
de carga de 300 mg. (No se dispone de datos para
orientar la toma de decisiones con respecto a una dosis
de carga oral en pacientes ≥ 75 años de edad.)
DURACION
Terapia de mantenimiento de largo tiempo (e.j., 1 año)
con clopidogrel (75 mg oral por día) pude ser beneficioso
en pacientes con STEMI independientemente de que
sean o no objeto de reperfusión con terapia fibrinolítica
Tienopiridinas

40
CLARITY-TIMI 28 Primary Endpoint:
Occluded Artery (or D/MI thru Angio/HD)
PlaceboClopidogrel
LD 300 mg
MD 75 mg
P=0.00000036P=0.00000036
Odds Ratio 0.64
(95% CI 0.53-0.76)
Odds Ratio 0.64
(95% CI 0.53-0.76)
Clopidogrel
better
Placebo
better
n=1752 n=1739
Sabatine N Eng J Med 2005;352:1179.
STEMI, Age 18-75
15.0
21.7
0
5
10
15
20
25
OccludedArteryorDeath/MI(%)
1.00.4 0.6 0.8 1.2 1.6
36%
Odds
Reduction
36%
Odds
Reduction

41
Dead
(%)
Days Since Randomization (up to 28 days)
Placebo + ASA:
1,846 deaths (8.1%)
Clopidogrel + ASA:
1,728 deaths (7.5%)
0.6% ARD
7% RRR
P = 0.03
N = 45,852
No Age limit ; 26% > 70 y
Lytic Rx 50%
No LD given
COMMIT: Effect of CLOPIDOGREL on
Death In Hospital
Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607.

42
Incidence of MI by clopidogrel use
HR 1.35(1.08-1.70)p=0.009
0. 00
0. 02
0. 04
0. 06
0. 08
0. 10
0. 12
0 6 12 18 24
Clopidogrel Use 0-6 6-12 12-18 18-24
At risk Events At risk Events At risk Events At risk Events
On clopidogrel 5962 51 5815 46 4662 90 2682 87
Off clopidogrel 980 38 903 10 783 19 578 11

43
Prevención Secundaria y
Manejo a Largo Tiempo

44
Prevención Secundaria
• Preguntar, aconsejar, evaluar, y aistir
pacientes a que paren de fumar –I B-
• Aspirina
• Clopidogrel 75 mg diarios:
– ACP –I B-
– no ACP –IIa C-
• Objetivo de Estatinas:
– LDL-C < 100 mg/dL –I A-
– considerar LDL-C < 70 mg/dL –IIa A-

45
• Actividad física diaria 30 min 7 d/sem,
minimo 5 d/sem –IB-
• Inmunización contra influenza anual –IB-
• Control de PA –IA-
• Control Diabetes Mellitus: HbA1 <7.0
mg/dl –IA-

46
• Continuar Beta bloqueantes. –IA-
• Inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina: Baja FE, HTA –IA- (IIaB)
• Bloqueadores de los receptores de la
angiotensina: idem.
• Otros Blqueadores del SRAA: Spironolactona. En
ICC sin K alto.
• Antioxidantes y estrógenos: no prescribir –IIIC_

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Editor's Notes