Dr. Daniel Meneses
Cardiólogo Intervencionista
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V
SINDROME
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AGUDO
Dr. DANIEL MENESES
75% DE TODAS LAS
MUERTES DE LOS
ADULTOS SE
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 Paciente masculino, 45ª. Casado,
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 Motivo de Consulta: evaluaciòn CV anual.
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hace 2 años, en Tx.irregular. Hernia de disco
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 Examen Fìsico: PA: 170/110, FC: 96x´, FR:
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 Hematologìa : Hb 18 gms/dl. Ht: 52%. GB:
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 Glucosa: 175 mgs%. Nitrògeno de Urea:
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(1.010-1.030). Proteinas 300mgs%.
Glucosuria ++. Leucitos 1-2xcampo.
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HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA
ECOCARDIOGRAMA.
HIPERTROFIA VI
 Protocolo de Bruce suspendida en la III etapa.
 Molestia precordial inespecífica
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 Diabetes Mellitus tipo 2
 Hipertensión Arterial Moderada
 Obesidad
 Insuficiencia Renal Leve
 Cardiopatía Hipertensi...
The Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117:743-753.
Es util el score de Framingham en este
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suffering a heart attack or dying due to coronary
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https://www.itsmyhealthrecord.com/ACCriskform2008.lasso
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Modified from Sachdeva et al. AHJ, Vol 157, 111-117 Jan 2009
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levels below 150 mg/dl
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Jim Fixx, 53 años
QUIEN TIENE MAYOR RIESGO CARDIOVASCULAR BASADO EN SU SCORE ?
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MASCULNO DE 70 AÑOS, HIPERTRIGLICERIDEMIA, HIPERTENSION,
PRUEBAS DE ESFUERZO NEGATIVAS CADA AÑO POR CINCO AÑOS
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Volume Score: 45 Volume Score: 78 Volume Score: 113
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Estatinas para todos
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For every 1,000 people in
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 Monoterapia dosis plena
 Terapia dual dosis intermedia
 Terapia triple dosis bajas
 Terapia triple dosis
intermedias
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 Paciente diabètico
 Hay evidencia de proteinuria
 Se detectò hipertrofia ventricular
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RIESGO CARDIOMETABOLICO
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COMO CALCULAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR Y METABÓLICO USANDO MEDIDAS COMUNES

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  • CAD = coronary artery disease = CHD = coronary heart diseaseSlide indicates that 77% of the population with coronary heart disease had normal LDL
  • TG = triglyceridesNormal = below 150
  • Chart summarizes the details of SHAPE guidelines for cardiologists
  • RIESGO CARDIOMETABOLICO

    1. 1. Dr. Daniel Meneses Cardiólogo Intervencionista
    2. 2. 4 V SINDROME CO40% RONARIO AGUDO Dr. DANIEL MENESES
    3. 3. 75% DE TODAS LAS MUERTES DE LOS ADULTOS SE PRODUCEN POR ATEROTROMBOSIS
    4. 4.  Gives a comprehensive picture of a patient’s health and potential risk for future disease and complications  Is inclusive of all risks related to metabolic changes associated with CVD  Accommodates emerging risk factors as useful predictive tools  Focuses clinical attention to the value of systematic evaluation, education, disease prevention and treatment  Supports an integrated approach to care Kahn, et al. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal: Joint Statement From the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Diabetes Care. 2005;28 (9)2289-2304.
    5. 5. Hay diferencias de genero en el riesgo cardiovascular ???
    6. 6. OBESO FUMADOR SEDENTARIO Sr. Winston Churchill No SOBREPESO NO FUMADOR MUY ACTIVO Jim Fixx, QUIEN TIENE MAYOR RIESGO CARDIOVASCULAR BASADO EN SU SCORE ?
    7. 7. Hipertensión Diabetes Dislipidemia Obesidad Central Arteriosclerosis Remodelado vascular LVH > Grosor IM Infarto lacunar Microalbuminuria IM, Angina ACV Insuficiencia Cardiaca Congestiva Insuficiencia Renal Enfermedad Arterial Periferica Eventos recurrentes no mortales ICC IRC Diálisis Demencia Genes Estilo de vida Muerte Adaptado de Dzau et al. Circulation 2006;114:2850-2870.
    8. 8. Consumo de Lácteos Muerte 1.. Ver televisión Internet Sedentarismo Comida Chatarra Azúcar blanca Grasas Trans Jarabe de Maíz alto en Fructosa Harina blanca Grasas Saturadas Pesticidas Herbicidas Desechos industriales Stress Polución y Degradación ambiental Drogas Sodio excesivo NacimientoEstilos de Vida Meneses D. El corazón en tus manos 2010
    9. 9. Abnormal Lipid Metabolism LDL ApoB HDL Trigly. Cardiometabolic Risk Global Diabetes / CVD Risk Overweight / Obesity Inflammation Hypercoagulation Hypertension Smoking Physical Inactivity Unhealthy Eating Age, Race, Gender, Family History GlucoseBPLipids Age Genetics Insulin Resistance ?Insulin Resistance Syndrome
    10. 10.  Paciente masculino, 45ª. Casado, comerciante.  Motivo de Consulta: evaluaciòn CV anual.  Hx. Actual: asintomàtico CV.  Antecedentes personales: tabaquismo 20/dìa desde los 15ª. Bebe: 4-6 cervezas por semana y un promedio de ½ botella de licor semanal. No refiere alergias y hace ejercicio en gimnasio 1 hora diaria.
    11. 11.  Antecedentes Patológicos: Enf. Péptica desde hace 2 años, en Tx.irregular. Hernia de disco por lo cual toma en forma regular AINES. Accidente de auto a los 40ª. le resecaron el riñón izquierdo.  Antecedentes familiares: madre diabética tipo 2 en tratamiento, actualmente tiene 70 años. Padre sufrió IAM a los 65 años y está Asx.
    12. 12.  Examen Fìsico: PA: 170/110, FC: 96x´, FR: 14x´ IMC: 32 . CA: 120cms.  Ojos: fondo de ojo: retinopatìa G-1  Cuello: pulso carotideo: nls. No plétora yugular. Tiroides: normal.  Corazón Rítmico, 1er. Y 2do. ruido normales. No hay 4to. ruido. No hay soplos.  Pulmones: normales.
    13. 13.  Hematologìa : Hb 18 gms/dl. Ht: 52%. GB: 7500. Fòrmula diferencial: normal.  Glucosa: 175 mgs%. Nitrògeno de Urea: 25mgs% (10-20mgs%), creatinina: 1.5 mgs% (0.5-1.3 mgs%).  TGO: 23mgs% (10-34mgs%), TGP: 20 mgs% (15-40 mgs5). Bilirrubinas y proteínas normales.
    14. 14.  Examen de orina: densidad urinaria 1.005 (1.010-1.030). Proteinas 300mgs%. Glucosuria ++. Leucitos 1-2xcampo. Eritrocitos 1-2 campo no hay cilindros.  TSH 2.2 (0.4 a 4 mU/l  CT: 250 mgs%, LDLc: 170 mgs%, HDLc: 30 mgs%, TG: 150 mgs%.  PSA: normal
    15. 15. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
    16. 16. ECOCARDIOGRAMA. HIPERTROFIA VI
    17. 17.  Protocolo de Bruce suspendida en la III etapa.  Molestia precordial inespecífica  Alteraciones inespecificas del segmento ST
    18. 18.  Diabetes Mellitus tipo 2  Hipertensión Arterial Moderada  Obesidad  Insuficiencia Renal Leve  Cardiopatía Hipertensiva  Hipercolesterolemia
    19. 19. The Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117:743-753.
    20. 20. Es util el score de Framingham en este paciente para predecir riesgo Cardiovascular? a)SI b)No
    21. 21. This tool is only useful for assessing the risk of suffering a heart attack or dying due to coronary disease for people age 20 or older who do not already have heart disease and have not been diagnosed with diabetes.
    22. 22. https://www.itsmyhealthrecord.com/ACCriskform2008.lasso
    23. 23. https://www.itsmyhealthrecord.com/ACCriskform2008.lasso
    24. 24. Patients with low risk of CHD usually do not benefit from further testing (for example by ExECG) and such tests will often show "false positive“ Results Patients with intermediate risk are most appropriate for ExECG testing, to provide a more accurate assessment of the probability of CHD (See Duke Treadmill Risk Score) Patients with high risk of CHD do not need ExECG for "diagnosis“, but ExECG is still useful in determining prognosis. Angiography will often be appropriate. Duke Risk Score
    25. 25. 2012;344:e3485 doi: 10.1136/bmj.e3485 (Published 12 June 2012) Objectives To develop prediction models that better estimate the pretest probability of coronary artery disease in low prevalence populations. Design Retrospective pooled analysis of individual patient data. Setting 18 hospitals in Europe and the United States. Participants Patients with stable chest pain without evidence for previous coronary artery disease, if they were referred for computed tomography (CT) based coronary angiography or catheter based coronary angiography (indicated as low and high prevalence settings, respectively).
    26. 26. 2012;344:e3485 doi: 10.1136/bmj.e3485 (Published 12 June 2012) Results We included 5677 patients (3283 men, 2394 women), of whom 1634 had obstructive coronary artery disease found on catheter based coronary angiography. All potential predictors were significantly associated with the presence of disease in univariable and multivariable analyses. The clinical model improved the prediction, compared with the basic model (cross validated c statistic improvement from 0.77 to 0.79, net reclassification improvement 35%); the coronary calcium score in the extended model was a major predictor (0.79 to 0.88, 102%). Calibration for low prevalence datasets was satisfactory. Conclusions Updated prediction models including age, sex, symptoms, and cardiovascular risk factors allow for accurate estimation of the pretest probability of coronary artery disease in low prevalence populations. Addition of coronary calcium scores to the prediction models improves The estimates.
    27. 27. http://rcc.simpal.com/RCEval.cgi
    28. 28. http://rcc.simpal.com/RCEval.cgi
    29. 29. Of 136,905 patients hospitalized with CAD, 77% had normal LDL levels below 130 mg/dl Modified from Sachdeva et al. AHJ, Vol 157, 111-117 Jan 2009 Chapter 1: Preventive Cardiology; the SHAPE of the Future in Naghavi et al. Asymptomatic Atherosclerosis: Pathophysiology, Detection and Treatment. Humana Press, 2009
    30. 30. Modified from Sachdeva et al. AHJ, Vol 157, 111-117 Jan 2009 Chapter 1: Preventive Cardiology; the SHAPE of the Future in Naghavi et al. Asymptomatic Atherosclerosis: Pathophysiology, Detection and Treatment. Humana Press, 2009 Of 136,905 patients hospitalized with CAD, 45.4% had normal HDL levels above 40 mg/dl
    31. 31. Of 136,905 patients hospitalized with CAD, 61.8% had normal triglyceride levels below 150 mg/dl Modified from Sachdeva et al. AHJ, Vol 157, 111-117 Jan 2009 Chapter 1: Preventive Cardiology; the SHAPE of the Future in Naghavi et al. Asymptomatic Atherosclerosis: Pathophysiology, Detection and Treatment. Humana Press, 2009
    32. 32. No SOBREPESO NO FUMADOR MUY ACTIVO Jim Fixx, 53 años QUIEN TIENE MAYOR RIESGO CARDIOVASCULAR BASADO EN SU SCORE ?
    33. 33. CANCER DE COLON Y ATEROSCLEROSIS. LO QUE DEBEMOS APRENDER DE LOS ONCOLOGOS
    34. 34. Atherosclerosis Test Very Low Risk3 Negative Test • CACS =0 • CIMT <50th percentile Lower Risk Moderate Risk Positive Test • CACS ≥1 • CIMT 50th percentile or Carotid Plaque Moderately High Risk High Risk Very High Risk No Risk Factors5 + Risk Factors • CACS <100 & <75th% • CIMT <1mm & <75th% & no Carotid Plaque • Coronary Artery Calcium Score (CACS) or • Carotid IMT (CIMT) & Carotid Plaque4 • CACS 100-399 or >75th% • CIMT 1mm or >75th% or <50% Stenotic Plaque • CACS >100 & >90th% or CACS 400 • 50% Stenotic Plaque6 LDL Target <160 mg/dl <130 mg/dl <130 mg/dl <100 Optional <100 mg/dl <70 Optional <70 mg/dl Re-test Interval 5-10 years 5-10 years Individualized Individualized Individualized All >75y receive unconditional treatment2 Apparently Healthy Population Men>45y Women>55y1 ExitExit Myocardial IschemiaTest NoAngiography Follow Existing Guidelines Yes The 1st SHAPE Guidelines Step 1 Step 2 Step 3 Optional CRP>4mg ABI<0.9 1: No history of angina, heart attack, stroke, or peripheral arterial disease. 2: Population over age 75y is considered high risk and must receive therapy without testing for atherosclerosis. 3: Must not have any of the following: Chol>200 mg/dl, blood pressure >120/80 mmHg, diabetes, smoking, family history, metabolic syndrome. 4: Pending the development of standard practice guidelines. 5: High cholesterol, high blood pressure, diabetes, smoking, family history, metabolic syndrome. 6: For stroke prevention, follow existing guidelines.
    35. 35. Score de calcio Score de calcio 300
    36. 36. MASCULNO DE 70 AÑOS, HIPERTRIGLICERIDEMIA, HIPERTENSION, PRUEBAS DE ESFUERZO NEGATIVAS CADA AÑO POR CINCO AÑOS
    37. 37. Calcium Score: 56 Calcium Score: 90 Calcium Score: 128 Volume Score: 45 Volume Score: 78 Volume Score: 113 1993 1995 1997 Progression of Right coronary artery calcium score over 5 years
    38. 38.  Direct in vivo measurement of thickness of carotid artery wall by B-mode ultrasound  Vessel wall thickness correlates with status of atherosclerosis and CV events  Atherosclerosis is a systemic disorder ◦ Atherosclerosis in the carotid artery is predictive of disease in other vascular beds de Groot E, et al. Circulation. (2004) 109[Suppl III]:III-33-III-38.
    39. 39. NNT NNH PREVENCION SECUNDARIA 40 240 PREVENCION PRIMARIA 1430 2500 ASPIRINA , NNT Y NNH EN PREVENCION CARDIOVASCULAR 6:1 Siller-Matula JM. Hemorrhagic complications associated with aspirin: An underestimated hazard in clinical practice. JAMA 2012; 307:2318-2320. 2:1
    40. 40. JAMA. 2012;307(21):2286-2294 De Berardis G, Lucisano G, D’Ettore A et al. Association of Aspirin Use With Major Bleeding in Patients With and Without Diabetes .
    41. 41. Estatinas para todos
    42. 42. Estatinas para todos
    43. 43. Estatinas para todos For every 1,000 people in the low-risk group treated with statins for five years there would be 11 fewer major heart attacks or strokes. “A benefit that greatly exceeds any known hazards of statin therapy,” the authors wrote.
    44. 44.  Monoterapia dosis plena  Terapia dual dosis intermedia  Terapia triple dosis bajas  Terapia triple dosis intermedias  Terapia cuadruple
    45. 45.  Paciente diabètico  Hay evidencia de proteinuria  Se detectò hipertrofia ventricular  Es un paciente jòven  El nivel de PA es muy elevado  La cifra objetivo de reducciòn en este caso es mayor a 20/10 mmHg
    46. 46.  Por su efecto prolongado.  Por su alta afinidad al receptor AT1  Por su demostrada capacidad para disminuir la hipertrofia ventricular izquierda  Por que disminuye la proteinuria  Por que el paciente tiene disfunción endotelial  Por que es muy útil en pacientes con DM2 y síndrome metabólico
    47. 47. xx/xx/xxxx Editor: Presentation name here 66  Los ARA II brindan un bloqueo más específico y selectivo de los efectos de la angiotensina II que los inhibidores ECA  Los ARA II tienden a tener una tolerabilidad más favorable que los inhibidores ECA  Contrario a los inhibidores ECA, los ARA II no interrumpen la degradación de la bradicinina, lo que lleva a una incidencia mucho menor de tos relacionada al tratamiento
    48. 48. xx/xx/xxxx Editor: Presentation name here 67  Candesartán, losartán, telmisartán, valsartán, irbesartán  + Bloqueador selectivo receptor AT1  + Utiles en falla cardíaca - HVI  + Diabetes Mellitus  + < tos y angioedema  + Post-infarto del miocardio
    49. 49. xx/xx/xxxx Editor: Presentation name here 69  Bloqueo específico de los efectos de la angiotensina II mediante el bloqueo selectivo del receptor AT1  Induce una reducción dosis-dependiente en la respuesta de la PAD a angiotensina II exógena  El efecto antihipertensivo persiste por más de 24 horas; esta larga duración de la acción parece estar relacionada a una lenta tasa de disociación del receptor AT1  Tiene una tolerabilidad parecida a placebo en los estudios clínicos
    50. 50. xx/xx/xxxx Editor: Presentation name here 70 Candesartan (n=1388) Placebo (n=573) Dolor de cabeza Infección respiratoria Dolor de espalda Mareos Náusea Tos % de pacientes que reportan eventos adversos 114321 5 6 7 10980
    51. 51. 31 estudios: 84.461 pts tratados con ARA-II OR: 0.99 (0.92-1.06) (1.82/100 pts.año ARA-II vs 1.84/100 pts.año otro tto) “Un fármaco que reduce la mortalidad CV aumenta la expectativa de vida y, por tanto, el riesgo de cancer”
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