Sindrome de Escroto Agudo

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Sindrome de Escroto Agudo

  1. 1. SINDROME DE ESCROTO AGUDO Cumpa Dávila, María Julia Custodio Marroquín, Jesús Alonso Fernández Otoya, Luis Enmanuel Fernández Rioja, Francisco SaúlEstudiantes de Medicina X Ciclo – Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo – Chiclayo - Perú
  2. 2. OBJETIVOS• Definir escroto agudo.• Definir Torsión testicular y su tratamiento.• Determinar los principales tipos de Apéndices Paratesticulares que sufre torsión.• Describir cómo realizar el diagnóstico y el tratamiento de la Gangrena de Fournier.• Conocer la definición, y clasificación de priapismo.• Conocer los esquemas de tratamiento para cada tipo de priapismo.• Conocer la definición, etiología y tratamiento de la epididimitis.
  3. 3. RECORDAR
  4. 4. DEFINICIÓNEl síndrome de escroto agudo una situación clínica de urgencia, dediversa etiología y tratamiento específico, caracterizado por doloragudo e intenso del contenido escrotal con irradiación bruscaascendente, acompañado a menudo de signos locales y síntomasgenerales. Son enfermedades difíciles de evaluar, debido a la dificultad a la hora de explorar el escroto doloroso e inflamado.Su importancia radica en que el escroto agudo involucra patologíasque pueden poner en riesgo la viabilidad del testículo implicado enpocas horas de evolución y requiere una pronta evaluación,diagnóstico diferencial y una exploración quirúrgica inmediata.
  5. 5. ETIOLOGÍA
  6. 6. DEFINICIÓN• Emergencia quirúrgica que compromete la circulación del órgano como consecuencia del arrollamiento o torsión del conducto espermático.• El resultado es una obstrucción aguda del flujo venoso con edema secundario que evoluciona hacia la obstrucción arterial y necrosis del órgano.
  7. 7. EPIDEMIOLOGÍA• La incidencia estimada es de 1 por daca 4 000 hombres menores de 25 años.• Puede darse a cualquier edad pero tiene un pico de aparición de 13 a 17 años y en el primer año de vida.• Supone el 25% de todas las causas de escroto agudo del grupo, y el 40% durante la infancia.• Menos del 10% de todos los casos de torsión testicular suceden a nivel extravaginal. La incidencia de torsión del cordón espermático contralateral es del 4%4.
  8. 8. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
  9. 9. CLASIFICACIÓN INTRAVAGINAL EXTRAVAGINAL• Tipo más frecuente, • Ocurre en neonatos y constituye el 94% de ocasionalmente todas las torsiones. intraútero, por la• Puede ocurrir a fijación incompleta del cualquier edad pero es gubernáculum y las más frecuente en túnicas testiculares a la adolescentes. pared escrotal, que deja al testículo libre para rotar sobre sí mismo.
  10. 10. CLÍNICA• Dolor intenso de aparición brusca, irradiado o no a hipogastrio, pubis o región inguinal ipsilateral.• Síntomas generales como náuseas o vómitos, sin fiebre, ni síntomas del tracto urinario inferior irritativos.• Congestión venosa y, posteriormente, se interrumpe el flujo arterial.• En último término se produce un infarto hemorrágico de la totalidad del testículo.• Al cabo de 4 o 6 horas de ausencia de flujo sanguíneo, puede quedar anulada la espermatogénesis del testículo afectado.
  11. 11. CLÍNICANo hay ningún signo considerado patognomónico, pero sepueden encontrar:• Signo de Governeur: testículo ascendido y doloroso dado que el enrollamiento del cordón disminuye su longitud.• Signo de Prehn: al contrario en la epididimitis, a la elevación testicular el dolor cede.• Ausencia de Reflejo cremastérico: estimulación de la piel de la cara interna del muslo, que provoca una contracción del músculo cremastérico, es un buen indicador de torsión del cordón.
  12. 12. DIAGNÓSTICO• La clínica y un examen físico adecuado nos puede sugerir el diagnóstico con un grado de sensibilidad de 90%.• Los estudios por imágenes no son imprescindibles, principalmente en casos de sospecha clínica de torsión testicular de comienzo reciente, ya que pueden hacer perder un tiempo precioso para la salvación del testículo afectado.•• La ecografía doppler color permite evaluar la anatomía y comprobar la presencia o la ausencia de flujo sanguíneo hacia el testículo. Tiene una sensibilidad del 88,9% y una especificidad del 98,8%, con una tasa de falsos positivos del 1%6. Es la prueba de elección en caso de duda diagnóstica.
  13. 13. TRATAMIENTO• La intervención quirúrgica de urgencia es el tratamiento correctivo y, en la mayoría de los casos, curativo de una torsión testicular.• El cirujano aborda el testículo con una incisión de aproximadamente 4-5 cm con el fin de realizar una detorsión el testículo con un procedimiento adicional conocido como orquidopexia.• En caso de necrosis el testículo debe ser extirpado y se realiza una biopsia. Implica la pérdida del testículo en un 20% de los casos.• Se puede comprobar con ecografía doppler la reperfusión testicular.• Si la recuperación del testículo es dudosa puede estar dañado para la producción de espermatozoides (función exocrina) pero conservar la función endocrina, y pudiera preservarse.
  14. 14. PRONÓSTICO EVOLUCIÓNEl pronóstico El testículo puededependerá del tiempo evolucionar a atrofiade evolución de la tras la intervención entorsión antes de la relación con el tiempointervención, número de evolución delde vueltas del cordón cuadro. En los testículosespermático y grado de operados en lascompresión arterial. En primeras horas aparecegeneral es bueno si la atrofia en el 8% de losorquidopexia se hace pacientes, en el 36% endentro de las 6 horas aquellos intervenidossiguientes del inicio del entre las 6 y 12 horas ydolor. Si la torsión es en el 62% de los que secompleta puede operan tras 12 a 24producirse el infarto en horas.6 horas.
  15. 15. Torsión de los Apéndices Testiculares y Epididimarios.Definición• Apéndices: Estructuras vestigiales pediculadas susceptibles de sufrir crisis de torsión.• El Apéndice Testicular resto de los Conductos de Müller.• Apéndice del Epidídimo, resto de los conductos de Wolff,
  16. 16. Fisiopatología• Estas pequeñas formaciones quísticas de 0.3 a 1 cm, penden de la albugínea testicular o en la proximidad del epidídimo, pueden girar sobre su eje y necrosarse, motivando dolor e inflamación local.• La torsión de los apéndices testiculares es el resultado de la estimulación hormonal que incrementa sus masas y los hace más proclives a torsionarse sobre el pequeño pedículo vascular en el que se sustentan.• El tejido necrótico se reabsorbe en 7 a 12 días pero si la necrosis fue incompleta y permanece un resto del apéndice, puede producirse un segundo episodio.
  17. 17. Epidemiología• 92-95% de las Torsiones Apendiculares se producen sobre la Hiátide de Morgagni (Apéndice Testicular)• Constituyen 2da causa más frecuente de Escroto Agudo en edad pediátrica: 3-13ª.• También puede presentarse en adolescentes.
  18. 18. TiposCuatro tipos.1. Apéndice Testicular (Hidátida Sésil de Morgagni): Resto de conducto mulleriano. Presente en el 90% de testículos. Es la más frecuente: 95%. Edad promedio: 10ª.2. Apéndice del Epididídimo: 7%. Resto del conducto de Wolf. Se localiza en la cabeza del epidídimo.3. Órgano de Giraldés (Paradídimo) derivado de la parte inferior del conducto de Wolf. Se sitúa en el cordón espermático.4. Conducto Aberrante del Epidídimo (Vas Averrans de Haller) resto del cuerpo de Wolf. Se sitúa en la cola del epidídimo.
  19. 19. Cuadro Clínico• Comienzo Insidioso con dolor escrotal de escasa a moderada intensidad hasta una presentación aguda semejante a la observada en la torsión de cordón.• Rara vez se acompañado de síntomas sistémicos como náuseas, vómitos, o fiebre.• En una fase temprana se puede palpar en el polo superior del testículo o del epidídimo, un nódulo blando doloroso.
  20. 20. Cuadro Clínico • En algunos casos el apéndice infartado es visible a través de la piel, signo “del punto azul”. • El reflejo cremastérico debe estar presente y el testículo es móvil. • El Diagnóstico se confirma con Ecografía.
  21. 21. Tratamiento• No es una urgencia quirúrgica.• El cuadro se resuelve con  Limitación de la actividad,  Analgésicos  antiinflamatorios y observación.Con ello el dolor remitirá en 5-7 díasy se resolverá la inflamación.• En los casos dudosos debe realizarse una exploración quirúrgica testicular y la extirpación del apéndice afectado.
  22. 22. Cuadro Comparativo entre Torsión Testicular y de Apéndice
  23. 23. Gangrena de Fournier
  24. 24. Definición• Fascitis necrotizante polimicrobiana de las áreas perineales, perianal o genital.
  25. 25. ANATOMÍA : PERINÉComprender las vías de diseminación de la infección y predecir la extensión dela necrosis tisular. El periné consta de dos triángulos: el tríangulo anal y el urogenital
  26. 26. ANATOMÍA: FASCIA PERINEAL Comprender las vías de diseminación de la infección y predecir la extensión de la necrosis tisular.Los testículos, el recto y la vejiga quedan siempre excluidos, dado que tienenaporte sanguíneo de varios sistemas arteriales.
  27. 27. ANATOMÍA: FASCIA PERINEALComo un proceso que comienza en el perineo puede extenderse a la paredabdominal, flanco, e incluso la pared torácica.
  28. 28. EPIDEMIOLOGÍA• El paciente típico con gangrena de Fournier es un anciano en su sexta o séptima década de la vida con enfermedades comórbidas.• Relación hombre-mujer es de aproximadamente 10:1.• Los casos ocurren en pacientes de 30-60 años, pero encontró sólo 56 casos pediátricos, con el 66% de las personas en los lactantes menores de 3 meses.
  29. 29. ETIOLOGÍA• Infección polimicrobiana con un promedio de 4 aislamientos por caso.Escherichia coli es el predominante aerobio, y Bacteroides es el anaerobio predominante.• La crepitación de la zona afectada, con o sin secreción fétida, es un signo patognomónico de infección por gérmenes anaeróbicos
  30. 30. FACTORES DE RIESGO• Cualquier condición que deprime la inmunidad celular • Diabetes mellitus . • Obesidad mórbida • Alcoholismo • Cirrosis • La infección por VIH • iatrogénica (por ejemplo, de largo plazo con corticosteroides)
  31. 31. CLÍNICA• Lo clásico es el dolor intenso y sensibilidad en los genitales. FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4 Evolución a choque Restauración de séptico. 24 a 48 h ,una los tejidos Tensión de los tejidos evolución necrosados, con Fase invasiva: con flictenas semejante a un cicatrización tiene corta hemorrágicas y livedo cuadro gripal, lenta, duración ,dolor reticularis, que asociada a un inicialmente perineal, eritema pueden evolucionar endurecimiento granulación escrotal y/o rápidamente alocal con prurito, profunda y, peneano, y necrosis. Puedenedema y eritema posteriormente, fiebre. extenderse a la pared de los tejidos epitelización abdominal anterior, afectados (durante varios las axilas y los meses). muslos.
  32. 32. CLÍNICA• El médico debe dirigir una atención especial a la palpación de los genitales y el perineo y el examen rectal digital, para valorar los signos de la enfermedad y buscar una puerta potencial de entrada. Fluctuación, heridas de tejido blando, crepitación, dolor localización, u oculto en cualquiera de estos sitios debe alertar al examinador a una posible enfermedad Fournier
  33. 33. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de gangrena de Fournier se basa principalmente en los hallazgos clínicos y el tratamiento se basa en los hallazgos clínicos. Biopsia por incisión en última instancia, puede confirmar el diagnóstico.• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS :• Presencia de infección perineal de rápida progresión.• Formación de gas en los tejidos comprometidos• Necrosis en los tejidos comprometidos• Toxemia evidenciada : taquicardia (pulso >100 x min) hipotensión ( presión sistólica < 90 mmHg),hiper o hipotermia y en algunos pacientes confusión mental.• (+)> = de 3 criterios.
  34. 34. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Balanitis en Medicina de Urgencias• Celulitis• Manejo Emergente de epididimitis aguda• Manejo Emergente de fascitis necrotizante• Gangrena gaseosa en Medicina de Urgencias• Hernias• Hidrocele en Medicina de Emergencia• Orquitis• Torsión testicular en Medicina de Urgencias
  35. 35. TRATAMIENTO• Emergencia quirúrgica, por lo que el tratamiento médico debe ser instaurado de inmediato .• Mantener la estabilización hemodinámica del paciente• Aplicación intravenosa de antibióticos de amplio espectro• Manejo de enfermedades subyacentes• Y simultáneamente realizarse la remoción extensa de los tejidos desvitalizados .
  36. 36. TRATAMIENTO: ANTIBIÓTICOS• Se recomienda el uso de triple cura con:• a) cefalosporinas de tercera generación o aminoglucósidos para combatir aerobios gram-negativos• b) penicilina benzatínica o amoxacilina para especies de Estreptococo• y c) metronidazol o la clindamicina contra microorganismos anaeróbios
  37. 37. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• Debridamiento radical de áreas de necrosis subcutánea• Cistostomía, cuando existe extravasación urinaria o inflamación periuretral• Colostomía, cuando exista infección del esfínter anal o perforación colónica o rectal .• Cirugía reconstructiva con injertos de piel
  38. 38. El priapismo es una afección patológica que consiste en unaerección peneana persistente más alláde la estimulación sexual, es dolorosa y que se prolonga por más de 6h. Su nombre deriva del griego PRIAPO RECODAR QUE: Erección se limita a los cuerpos cavernosos, sin afectar cuerpo esponjoso o glande como ocurre en la FUENTE PRIÁPICA ROMANA. PINTURA POMPEYANA, VILLA DEI VETII, SIGLO I. erección fisiológica.
  39. 39. SEPTUM PERFORADO
  40. 40. PUDENTAHIPOGASTRICA INTERNA PERINEAL PENEANA CAVERNOSA BULBAR URETRAL DORSAL HELICIANAS
  41. 41. VENOCLUSIVO O BAJO ARTERIAL O DE ALTO FLUJO FLUJOFLUJO SANGUINEO Bajo (isquémico) Alto (no isquémico)CAUSAS Oclusión venosa Fístula arterialFRECUENCIA Alta BajaETIOLOGIA Drogas vasoactivas Traumatismo perineal o Otras drogas peniano Enf hematologicaTRATAMIENTO Urgente ElectivoOBJETIVO Aumentar drenaje Disminuir el flujo arterial cavernosoTERAPIA Drenaje Embolización Vasoconstrictores Shunts
  42. 42. • La más frecuente.• Tiene mayor potencial de causar una alteración permanente de la función eréctil del pene.• Hay una obstrucción, parcial o completa, del drenaje de los cuerpos cavernosos.• La obstrucción del flujo de salida impide que se produzca flujo de entrada, por lo tanto, se establece un estado isquémico.
  43. 43. • Caracterizada clínicamente: Ausencia de flujo sanguíneo cavernoso.• El priapismo isquémico que tiene una duración >4 horas y se comporta como un síndrome compartimental.• Consecuencias Potenciales: Fibrosis corporal irreversible y Disfunción eréctil permanente.
  44. 44. Oclusión Oclusión Extravascular Intravascularcomponente Intravascular: componente extravascular:FORMACIÓN DE TROMBOS EDEMA EN EL TEJIDO POR ESTASIS SANGUÍNEA TRABECULAR
  45. 45. PRIAPISMO VENO- OCLUSIVO ARTERIAL (MULTIPLE) FARMACOSINTRACAVERNOSOS PSICOFARMACOS TRAUMA PERINEAL O ALTERACIONES VASODILATADORES PENEANOHEMATOLOGICAS ANTIHIPERTENSIVOS IDIOPATICO
  46. 46. FÁRMACOS INTRACAVERNOSOS• Inyección de fármacos vasoactivos se ha convertido en la causa más frecuente de esta forma de priapismo.• Oclusión extravascular de las venas de drenaje como consecuencia de la relajación persistente del músculo trabecular.
  47. 47. • Representa el 30-50%.• Patrón anormal de actividad eréctil en el test de tumescencia nocturna.• Antecedentes: Estimulación Sexual• Suele ser de bajo flujo.
  48. 48.  El objetivo determinar el tipo de priapismo. Gasometría de los cuerpos cavernosos. Eco Doppler: medir el flujo arterial
  49. 49. 1. Gasometría 2. Hemograma y Estudio de Hemostasia
  50. 50.  Fenilefrina: 1 amp en 9ml de SF inyectar en cuerpos cavernosos 0.5ml, control de la PA. Aspiración y drenaje con aguja. Shunt caverno-esponjoso. Derivación caverno-esponjoso, safeno cavernosa. Aguarda entre 7 a 10 días. Se resuelve espontáneamente. Embolización de la arteria pudenda.
  51. 51. Causa más frecuente de escroto agudo en adultosRaro en niños y adolescentesOrquiepididimitisFuente más común de diagnósticos erróneos en casos de torsión testicular:Pérdida de testículos Epididimitis crónica: Dolor sin tumefacción
  52. 52. Vía de infección: Ascendente (uretra, próstata, vejiga) Hematógena y linfática
  53. 53. Precedido por molestias miccionales discretas / ITU / Uretritis agudaInflamación, dolor y tumefacción en epidídimo y al testículoInstauración gradual: fiebre, escalofríos, síndrome del tracto urinario inferiorirritativo y secreción uretralDolor e hipersensibilidad local pueden impedir la deambulaciónAlivio al sentarseDolor lumbar ipsilateral referido
  54. 54. Aumento de tamaño del hemiescrotoSíntomas locales inflamatorios.Cuando inflamación y edema extensos: borramiento de límitesque separan el testículo y el epidídimoElevación testicular aliviará el dolor (signo de Prehn)Reflejo cremastérico presente
  55. 55. La ecografía mostrará un aumento del volumen epididimario, áreashipoecogénicas si existen acúmulos purulentos o hidrocele reaccional.La ecografía con Doppler mostrará un hiperaflujo vascular.Los niños y hombres mayores con epididimitis secundaria a bacteriuriasuelen padecer una anomalía urológica estructural, debiéndose efectuarestudio radiográfico y cistoscópico para evaluar el sistema urinario.
  56. 56. Dx Diferencias con Torsión del Cordón• Debe realizarse lo más urgente posible.• Su demora puede llevar a la pérdida del testículo.• Instauración de forma gradual+ fiebre y Signos inflamatorios locales+ Uretritis + Signo de Prenh y Reflejo Cremastéricosugiere EPIDIDIMITIS.• Se confirma por estudios de imágenes: Gammagrafía del escroto, Eco Doppler, Resonancia Magnética
  57. 57. TratamientoMedidas Generales:• Reposo en cama• frío local• elevación escrotal• analgésicos y antiinflamatorios.El Tto ATB empírico depende: edad, hábitos sexuales yantecedentes del paciente.Se deben tomar las muestras de orina y secreción uretralantes del comienzo de la antibioterapia.
  58. 58. Niños: E. Coli. Amoxicilina 25-50mg/kg/día durante 7-10 días. Las quinolonas no están indicadas a esta edad.En pacientes mayores de 40 años: - Amoxicilina-clavulánico (500/125) / 8 horas VO dos semanas. - Fluorquinolonas como ciprofloxacino 500 mg VO / 12 horas dos semanas.• En pacientes menores de 40 años (excepto niños): - Doxiciclina 100 mg / 12 horas VO dos semanas. - Fluorquinolonas como ciprofloxacino 500 mg VO / 12 horas dos semanas. - Azitromicina 250 mg / 12 horas VO durante 3 días, descansar 7 días y repetir el ciclo dos veces más.El cuadro suele mejorar en 48 horas, sino puede evolucionar a abscesotesticular, requiriendo drenaje e incluso orquiectomía.
  59. 59. CONCLUSIONES• El síndrome de escroto agudo una situación clínica de urgencia, de diversa etiología y tratamiento específico, caracterizado por dolor agudo e intenso del contenido escrotal con irradiación brusca ascendente.• La torsión testicular es una emergencia quirúrgica que compromete la circulación del órgano como consecuencia del arrollamiento o torsión del conducto espermático cuyo tratamiento es quirúrgico inmediato.• Son cuatro los Apéndices: Testicular (92-95%), Del Epidídimo (3%), del órgano de Giraldés (paradídimo) y del Conducto Aberrante del Epidídimo (vas aberrans de Haller).• El diagnóstico de gangrena de Fournier se basa principalmente en los hallazgos clínicos y el tratamiento se basa en los hallazgos clínicos.Siendo lo más usado la antibioticoterapia y el desbridamiento de la herida.
  60. 60. CONCLUSIONES• El priapismo es la erección prolongada y patológica del pene, de duración mayor a 6 horas, acompañada de dolor e hipersensibilidad; en la cual no existe deseo sexual y que no se corrige después del orgasmo. Se clasifican en: priapismo de alto flujo o arterial y priapismo de bajo flujo o isquémico.• El priapismo no isquémico o arterial requiere la evaluación y atención oportuna, sin embargo, por no ser un síndrome compartimental no representa una urgencia médica. El tratamiento consiste en la embolización de la fístula o en su ligadura quirúrgica, mientras que para el priapismo isquémico o venoclusivo el tratamiento de elección es la fenilefrina.• La epididimitis es la inflamación del epidídimo, la cual puede ser aguda o crónica. Tratamiento se inicia con antibioticoterapia empírica, de acuerdo con los antecedentes del paciente.
  61. 61. BIBLIOGRAFÍA• Castiñeiras J. Libro del residente de urología. Asociación Española de Urología, Madrid; 2007• Ekelius L, H Björkman, M Kalin, gangrena de Fournier J. Fohlman después de la perforación genital.Scand J Infect Dis . 2004;. 36 (8) :610-2• Urdaneta Carruyo E., Méndez Parr A., Urdaneta Contreras A. V.. Gangrena de Fournier: Perspectivas actuales. An. Med. Interna (Madrid) [revista en la Internet]. 2007 Abr [citado 2012 Nov 22] ; 24(4): 190-194. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S02 12-71992007000400009&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S0212-71992007000400009
  62. 62. GRACIAS

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