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Seminario Sepsis
 

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    Seminario Sepsis Seminario Sepsis Document Transcript

    • UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTO TORIBIO DEMOGROVEJO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINASEMINARIO DE SEPSIS AUTORES: Custodio Marroquín, Jesús DezaBecerra, Fátima Fernandez Rioja, Francisco Fernandez Otoya, Luis Larios León, Javier ASESOR: Dr. Sánchez Hoyos Ricardo Chiclayo, 2012
    • OBJETIVOS1. Identificar la historia y etiología de la Sepsis y definir conceptos básicos.2. Identificar los elementos celulares y humoral presente en la fisiopatología de la sepsis.3. Reconocer los principales mecanismos implicados en la sepsis.4. Conocer las principales manifestaciones clínicas de la Sepsis.5. Determinar como se realiza el diagnóstico de sepsis.6. Determinar las principales medidas a instaurar ante un paciente con sepsis grave y shock séptico.7. Determinar las medidas con evidencia científica que ayuden al tratamiento del paciente con sepsis grave y shock séptico.
    • INTRODUCCIONLa sepsis es la causa más frecuente de muerte no coronaria en UCI, la enfermedad másprevalente en UCI. En los últimos años se han conseguido avances importantes en elconocimiento de la epidemiología y la fisiopatología de la sepsis, y se han encontradotratamientos efectivos.Esta enfermedad es responsable de más muertes que el infarto agudo de miocardio o el ictus, yque los cánceres de mama, colon, recto, páncreas y próstata, todos juntos. Es un problema degran envergadura de la salud pública. Se ha evidenciado un aumento de la incidencia de laSepsis, este aumento en la incidencia de la sepsis se ha puesto en relación con el aumento de laedad de la población, y la generalización de procedimientos invasivos y fármacosquimioterápicos e inmunosupresores; a pesar de las mejoras terapéuticas introducidas en losúltimos años, que han reducido la letalidad de la sepsis, su cada vez mayor incidencia hace queel número de fallecimientos por esta enfermedad esté aumentando.Es una enfermedad "emergente“, se trata de una enfermedad antigua, pero sus criterios dedefinición actuales se han establecido en los últimos años (a partir de la conferencia de consensode 1991), y presenta una elevada incidencia y mortalidad, que van ambas en aumento, por loque supone una amenaza para la salud actual y futura de la población, que requiere la adopciónde políticas sanitarias específicas.La incidencia, morbilidad y mortalidad de la sepsis la convierten en un importante problemasanitario que requiere la adopción de medidas específicas dirigidas a tomar conciencia delproblema, identificarlo precozmente, desarrollar pautas de actuación de acuerdo a losconocimientos actuales y facilitar su aplicación en la práctica asistencial. Hasta los años 80, lafalta de una definición adecuada de sepsis traía como consecuencia confusión en relación aldiagnóstico y abordaje de esta entidad.En 1991 Se celebró una Conferencia de Consenso, patrocinada por el American College ofChestPhysicians y la Society of CriticalCare Medicine, en la que se propusieron las definicionesde los síndromes sépticos aceptadas en la actualidad. Sin embargo, en los últimos años se hanseñalado las limitaciones del citado esquema. Las definiciones no tienen en cuentasuficientemente la fisiopatología de la enfermedad, y no permiten su diagnóstico precoz, que seconsidera fundamental para mejorar el pronóstico.En el año 2001, se realizConferencia de consenso internacional para revisar las definiciones desepsis, y para intentar superar las limitaciones de las hasta entonces existentes. En dichaconferencia participaron las siguientes sociedades científicas: EuropeanSociety of IntensiveCareMedicine (ESICM), Society of CriticalCare Medicine (SCCM), American College ofChestPhysicians (ACCP), American ThoracicSociety (ATS) y SurgicalInfectionSociety (SIS).La conclusión fue que aunque la clasificación de sepsis, sepsis grave y shock séptico no permiteun estadiaje preciso de la respuesta del huésped a la infección, se sigue considerando útil yválida; del mismo modo, se recomienda mantener el concepto de SRIS, aun reconociendo suescasa especificidad. A este respecto, los autores de la conferencia de consenso presentan"criterios diagnósticos de sepsis”
    • En su deseo de aportar algo novedoso, los participantes en la conferencia de consenso presentanun esquema de clasificación para la sepsis, al que denominan "PIRO", esquema que nodesarrollan y del que reconocen que es "rudimentario", que consta de cuatro elementos.El esquema PIRO no tiene ninguna aplicación práctica actual.FORO INTERNACIONAL SOBRE LA SEPSISEl "International Sepsis Forum" (ISF) es la primera iniciativa contemporánea dirigidaespecíficamente al problema de la sepsis. Su misión es mejorar entre los profesionales elconocimiento sobre la sepsis grave y progresar en el manejo de los pacientes que padecen estaenfermedad.El ISF ha promovido y promueve múltiples actividades, tanto científicas como de divulgación(conferencias, debates, reuniones de trabajo, desarrollo de pautas de actuación clínica, etc.): las"Guidelinesforthemanagement of severe sepsis and septic shock", publicadas en 2001.En el año 2002, las Sociedades Científicas lanzan una campaña con lema Surviving SepsisCampaign, campaña liderada por las áreas de Cuidados Intensivos de ambos lados del Atlánticocon la participación de: EuropeanSociety of IntensiveCare Medicine, International SepsisForum, y La Society of CriticalCare Medicine; centradas en el manejo de la sepsis en loscentros asistenciales, fundamentalmente en el ámbito de la Unidades de Cuidados Intensivos.CAMPAÑA “SOBREVIVIR A LA SEPSIS”La elevada incidencia, morbilidad y mortalidad de la sepsis la convierten en un importanteproblema sanitario que requiere la adopción de medidas específicas dirigidas a tomar concienciadel problema, desarrollar pautas de actuación de acuerdo a los conocimientos más actuales yfacilitar su puesta en práctica en la rutina asistencial. Objetivo principal: conseguir unareducción de la mortalidad de la sepsis grave en un 25%.La CSS se ha desarrollado en tres fases:
    • Declaración de Barcelona: Se declaran los objetivos de la campaña y las fases para ponerlosen práctica. Los autores ponen ejemplos de varias medidas y actitudes terapéuticas que hanmostrado en los últimos años su eficacia para reducir la mortalidad en la sepsisDesarrollo de las pautas de actuación clínica sobre sepsis grave y shock séptico.Implantación de las medidas terapéuticas efectivas en la práctica clínicaPAUTAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA SOBRE SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICOEn abril de 2004 se publicó en las revistas IntensiveCare Medicine y CriticalCare Medicine laspautas de actuación clínica sobre sepsis y shock séptico.La clasificación de las pautas puede resumirse de la manera siguiente.IMPLANTACIÓN DE LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS EFECTIVASEn la búsqueda de metodologías más efectivas, se ha encontrado que el desarrollo de paquetesconcretos de medidas pueden facilitar la implantación de pautas de actuación yrecomendaciones.“Bundles” (“Rutinas” o “paquetes”): conjunto de intervenciones sobre una determinadaenfermedad, que puestas en práctica de modo sinérgico, consiguen mejores resultados que si serealizan por separado. Se han desarrollado los siguientes conjuntos de medidas por parte delInstituteforHealthcareImprovement, que se deben poner en práctica en las primeras 6 y 24 horasde los pacientes con sepsis grave (sin shock) y shock séptico.DEFINICIÓN DE CONCEPTOS:Infección: Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de m.o. o a la invasión por estos detejidos del huésped que habitualmente son estériles.Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre.Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: Respuesta inflamatoria sistémicadesencadenada por gran variedad de enfermedades (pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo,quemaduras o cirugía) como consecuencia de una “disrregulación” de la respuesta inflamatoriadel huésped.Se reconoce por 2 o más de las siguientes: Temperatura > 38.5°c o <35°c FC > 90 lxm
    • FR > 20 rxm. PaCo2 < 32 mmHg. Leucocitos > 12 000/mm3 o < 4000/mm3 o > 10% de formas jóvenes.Sepsis: Respuesta inflamatoria sistémica causada por una infección con cultivo positivo oidentificada en la exploración.Sepsis grave: Sepsis y al menos un signo de los siguientes de disfunción multiorgánica ohipoperfusión: Áreas de piel moteada, Tiempo de relleno capilar > o = 3”, Diuresis < 0,5ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal, Lactato > 2mmol/l, Alteración aguda delestado mental o EEG anormal, Plaquetas < 100 000/ml o CID, SDRA, Disfunción cardíaca(ecocardiograma).Shock séptico: Sepsis grave que a pesar de un adecuado aporte de aporte de fluidos (20-30ml/kg de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solución cristaloide)persiste la hipotensión ( PAM < 60 mmHg –en pacientes con hipertensión < 80 mmHg-; PAS < 90 mmHgo una reducción > 40 mmHg con respecto a la basal) y los signos de hipoperfusiónperiférica requiriendo tratamiento con agentes inotrópicos o vasopresores.Shock séptico refractario: Necesidad de dopamina > 15 ug/kg/min o noradrenalina > 0.25ug/kg/min para mantener una PAM > 60 mmHg (80 mmHg si hay hipertensión previa)Síndrome de disfunción multiórgano: Presencia de alteraciones de la función de algún órganode forma que su homeostasis no puede ser mantenida sin intervención.Síndrome De Respuesta Antiinflamatoria Compensatoria (CARS): Es un fenómeno quebusca proteger el organismo del efecto del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.Donde para antagonizar los efectos de los mediadores proinflamatorios, se liberan mediadoresque poseen actividades antiinflamatorias, como: citocinas, (TGF-b1), IL-10 y el INF-gamma,IL-4 y los glucocorticoides endógenos.Síndrome De Respuesta Antagonista Mixta (MARS): Se define como un estadio intermedioentre SIRS y el CARS en donde ambas fuerzas se encuentran en equilibrio para regular lahomeostasis. ETIOLOGÍAPara el desarrollo de la sepsis no es esencial que exista una invasión del microorganismo deltorrente sanguíneo, ya que la propagación de las moléculas de señalización microbianas o de lastoxinas también puede provocar esta respuesta. Las infecciones del tórax, abdomen, sistemagenitourinario y las bacteriemias primarias causan más del 80% de las sepsis.La incidencia de neumonía y bacteriemia ha ido en aumento progresivo con el paso del tiempo,mientras que las infecciones abdominales se han estabilizado y las genitourinarias handescendido.La sepsis debida a bacterias gramnegativas ha disminuido hasta el 25-30% en 2000. Lasinfecciones por bacterias grampositivas o polimicrobianas son la causa de la sepsis en el 30-50% y el 25% de los casos, respectivamente (tabla 1).
    • Es importante resaltar que en el 25% de los casos la sepsis se debe a bacterias multirresistentesu hongos. Virus y parásitos se identifican en el 2-4% de los casos aunque su frecuencia puedeestar infravalorada. Finalmente, en aproximadamente el 30% de los casos no se establece undiagnóstico etiológico, especialmente en la sepsis de adquisición en la comunidad que hasido tratada con antibióticos previamente a su ingreso en un centro hospitalario. FISIOPATOLOGÍA1.-TeoríasLa teoría predominanteha sido que lasepsissupone unincontroladoinflamatoriarespuesta.Numerosos ensayosfueronllevados a cabocon agentes que bloqueanla cascada inflamatoria-corticosteroides, anticuerpos antiendotoxina, factor de necrosis tumoral(TNF), interleucina-1-receptor antagonistas, yotros agentes.El fracaso de losagentes antiinflamatoriosallevado a losinvestigadoresa cuestionarsi la muerteen los pacientes consepsises resultado del descontrol de lainflamación.Teoría de Lewis Thomas (clásica o inflamatoria):La teoría de quela muertedesepsiseraatribuible a unsistema inmuneestimulado.En estos estudios, los animales murieron a causa de"tormenta de citoquinas", y compuestos y macromoléculas que bloquean los mediadoresmejorado la supervivencia
    • Teoría de MunfordyPugin (inmunosupresión):sostienen que larespuesta del cuerpoalestrésnormal esla activación demecanismos anti-inflamatorioy en elcuerpopredominanrespuesta antiinflamatoriasistémica.Postulanquecélulas inmunesy citocinastienentantapatógenicidadyfunciones de proteccióny queel bloqueo de estosmediadorespuede empeorarelresultado.Teoria mixta:Una respuestasecuenciala la sepsis,coninflamación marcada inicial seguidadeinmunosupresión.2.- Teoría inflamatoriaLa respuesta del huésped a la infección es un proceso complejo que permite localizar y controlarla invasión bacteriana e iniciar la reparación de los tejidos lesionados. La proliferación de losmicroorganismos en el foco primario de infección se acompaña de la liberación de diferentescomponentes estructurales y toxinas extracelulares. Estos componentes poseen la capacidad deactivar a células de estirpe monocito-macrofágica, neutrófilos y células endoteliales. Éstassintetizarán y secretarán diversos mediadores que inducirán el reclutamiento de otras células conactividad inflamatoria e inmune, modificaciones en la permeabilidad endotelial y alteracionestisulares.Se tiende a considerar la sepsis, de forma sencilla, como la sobreexpresión de esta respuestainflamatoria. Normalmente los sistemas inmune y neuroendocrino controlan estrechamente elproceso local inflamatorio para erradicar los patógenos invasores. Cuando estos mecanismosfallan se produce la inflamación sistémica que conduce a la infección, a sepsis o shock séptico.2.1.- Señales microbianasLa actividad del sistema inmune parte del reconocimiento y la reacción frente a señales internaspeligrosas más que de la discriminación entre moléculas propias y extrañas. Estas señales dealerta incluyen el reconocimiento de moléculas exógenas como endotoxinas (lípido A dellipopolisacárido), exotoxina A de Pseudomonasaeruginosao toxina A eritrogénica del estrep-tococo P-hemolítico, lipoproteínas, constituyentes de la pared celular de las bacteriasgrampositivas (peptidoglicanos o ácido lipoteicoico, entre otros), y de moléculas endógenasliberadas en la lisis bacteriana como fragmentos de ADN. El lipopolisa-cárido (LPS) es lamolécula de señalización de las bacterias gramnegativas mejor estudiada. Una proteínaplasmática transfiere el LPS al CD14 de la superficie de monocitos, ma-crófagos y neutrófilos.Con ello se induce la expresión de mediadores que amplifican la señal y la transmiten a otrascélulas o tejidos. La especificidad de la señal reside en la membrana plasmática y es conferidapor miembros de la familia de los receptores de tipo tollde proteínas transmembrana. Al estar alinicio de la cascada inflamatoria en el período de reconocimiento del antígeno, una mutación delos mismos conlleva diferente susceptibilidad y pronóstico ante la infección.2.2.- Mediadores celularesLa sepsis se asocia con la migración de leucocitos activados desde el torrente sanguíneo hacialos tejidos inflamados y con un aumento de la producción de los mismos en la médula óseadesde donde son abocados a la sangre como células totalmente diferenciadas o inmaduras. Losleucocitos liberan numerosas proteasas que desempeñan un papel primordial en el combatefrente a la infección. De hecho, las concentraciones de elastasa están incrementadas en plasma yen el lavado bronco-alveolar y pueden contribuir al shock y la disfunción orgánica.
    • Los macrófagos ejercen efectos directos debidos a la fagocitosis de los microorganismosresponsables y liberación de enzimas al micromedio ambiente. Tras la unión de la señal a sureceptor de membrana elabora citocinasproinflama-torias como el factor de necrosis tumoral(TNF) y la inter-leucina (IL) 1.Los neutrófilos activados por una vía similar al macrófa-go expresan en su superficie lasintegrinas (moléculas de adhesión al endotelio). Tras la unión, y gracias a los estímulosquimiotácticos procedentes del foco inflamatorio, se orientan la diapedesis y la infiltracióntisular.Los linfocitos T CD4 se activan tras la presentación del antígeno por parte del macrófago yliberan al medio diferentes citocinas: De carácter inflamatorio: favorecedoras de la proliferación clonal linfocitaria y de la activación macrofágica y de células citotóxicas: TNF-a, IL-2 e interferon (IFN) y. Es la respuesta tipo 1 (Th1). De carácter antiinflamatorio: favorecedoras de la diferenciación de linfocitos B a células plasmáticas: IL-4, -5, -10 y -13. Es la respuesta tipo 2 (Th2).La barrera epitelial en el pulmón, hígado e intestino se puede alterar directamente por la accióndel LPS, con lo que se promueve la translocación bacteriana y el fallo orgánico. A ellocontribuyen el óxido nítrico (NO), el TNF y el IFN-y Las células endoteliales activadascooperan en el proceso inflamatorio por las siguientes vías: Promoción de la adhesión de los leucocitos que pueden migrar a los tejidos. Generación de mediadores humorales que potencian el proceso: TNF, IL-1, leucotrienos y prostaglandinas.Activación de la cascada de la coagulación tanto por la vía intrínseca como extrínseca deforma muy precoz a través de la generación de factor tisular (expresado por los monocitossanguíneos) y en menor grado de la activación del factor XII. Con ello se favorece la síntesis detrombina y la trombosis de la microvasculatura. La trombina junto a los mediadores infla-matorios alteran el potencial fibrinolítico al estimular la liberación del inhibidor tisular delplasminógeno (PAI-1). La propia trombina potencia los efectos de las citocinasproinflamatoriascon la consiguiente retrorregulación positiva del proceso. Un factor regulador de granimportancia de la vía de la coagulación es la proteína C activada que depende de la unión detrombina a trombomodulina. La síntesis endotelial de esta última está disminuida en la sepsis ycon ello la de proteína C activada. Esta deficiencia provoca falta de inactivación de factores Vay VIIIa (mayor síntesis de trombina), fallo sobre la inhibición de PAI-1 con disminución de laactividad fibrinolí-tica y falta de inhibición sobre la producción de TNF e IL-1.2.3.- Mediadores humoralesLa sepsis se asocia con concentraciones elevadas de histamina en plasma proviniente demastocitos y basófilos tras la activación del complemento dependiente de las anafilotoxinas C3ay C5a. Ello produce un aumento de la permeabilidad vascular, debilita la contracción musculary atrae la presencia de leucocitos.CitocinasLas citocinas son un grupo extenso de glucoproteínas de bajo peso molecular que se producenen exceso y su presencia se puede detectar en plasma; normalmente están ausentes. Tienendiversas características comunes: 1. Sintetizadas por células ampliamente distribuidas por el organismo.
    • 2. Segregadas de forma transitoria y local. 3. Son muy potentes al unirse a receptores específicos de las membranas celulares. 4. Actúan sinérgicamente, inducen su propia liberación y la de otros mediadores. 5. Su amplia gama de efectos biológicos las convierte en responsables de los cambios hemodinámicos, inmunológicos y metabólicos del síndrome de respuesta inflamatoria sisté-mica (SRIS).Las citocinasproinflamatorias (TNF, IL-1 e IFN-y) pro-vinientes de los macrófagos y lascélulas endoteliales inducen la síntesis de: 1. Fosfolipasa A2 que libera el ácido araquidónico a partir de los fosfolípidos de la membrana. 2. Ciclooxigenasa y acetiltransferasa que convierten el ácido araquidónico en eicosanoides: prostaglandinas y leuco tríenos. La prostaglandina E2 y la prostaciclina producen va-sodilatación periférica, mientras que el tromboxano es vasoconstrictor y estimula la agregación plaquetar. 3. Factor activador plaquetar que actúa como potente estimulador de la agregación plaquetaria y la degranulación de los neutrófilos.Las citocinas antiinflamatorias también se producen en grandes cantidades durante la sepsis.Disminuyen la producción de las citocinasproinflamatorias para proteger de la sepsis y delshock inducido por la endotoxina. Se trata de las IL-4, -6, -10 y -13 y del IFN-a, entre otros.Así, la IL-6 induce la producción de reactantes de fase aguda que limitan la inflamación como laproteína C reactiva y favorece la aparición de la fiebre, y la IL-10 inhibe la respuesta de losmonocitos inducida por el LPS.Además, tras la exposición a las endotoxinas se liberan grandes cantidades de NO,fundamentalmente del endotelio vascular, que contribuye al daño microvascular y a la disfun-ción orgánica probablemente por la inducción de la apopto-sis. Si bien su misión sería la delmantenimiento de la perfusión tisular, su liberación masiva disminuye las resistenciasperiféricas, la presión arterial y la función miocárdica.NeuromediadoresLos neuromediadores tienen un papel primordial en el control de la inflamación. La sustancia Paumenta la producción de citocinas, la liberación de histamina vía degranulación de mastocitosy la permeabilidad vascular. La noradrenalina aumenta la producción de TNF mientras que laadrenalina la disminuye a la vez que aumenta la producción de IL-8 y -10 y suprime laproducción de NO. El péptido intestinal vasoactivo también inhibe la producción de citocinas.El equilibrio entre citocinas y neurohormonas es la piedra angular de la recuperación de lahomeostasis durante el shock. La producción y liberación de vasopresina y corticotropina seestimula con la circulación de TNF e IL-1, -2 y -6. Además la síntesis de cortisol se modula através de la expresión local de IL-6 y TNF. Los glucocorticoides inhiben la síntesis de citocinaspor los monocitos y aumentan la expresión de receptores adrenérgicos, con lo que lascatecolaminas pueden aumentar la presión arterial.
    • Tabla 1: Principales mediadores de la sepsisFuente : Medicine 20102.4.- Mecanismos de la disfunción orgánicaEn las necropsias de estos pacientes los órganos afectados presentan menos necrosis celular dela esperada por el grado de disfunción previo. Este hecho implica que la lesión no depende demecanismos isquémicos o hemorrágicos. Si bien queda un largo camino por recorrer en elestudio de la fisiopatología de la sepsis, los nuevos avances apuntan a que los mediadores comoTNF, IL-1 y NO pueden inhibir la cadena respiratoria mitocondrial, lo que induciría a la hipoxiacelular con la consiguiente reducción en la producción de energía. También pueden alterar lamodulación de las funciones biológicas mediadas por el sistema nervioso autónomo queconllevaría una interrupción en la comunicación entre órganos que precedería al shock y ladisfunción multiorgánica. Finalmente, la excesiva expresión de factores tisulares, el descenso enlas concentraciones y actividad de los inhibidores de la coagulación (antitrombina III, proteínaC activada) y la insuficiente actividad fibrinolítica conducen a un estado procoagulante queinteractúa con los mediadores inflamatorios en un círculo vicioso que desemboca en el falloorgánico.Figura 1 : Algoritmo del proceso inflamatorio que caracteriza la sepsis/shock séptico.
    • Fuente : Medicine 20102.5.-.- Rol del endotelio en la sepsisLos médicos saben que el progresivo edema subcutáneo y la cavidad del cuerpo por lo generalse desarrollan en pacientes con sepsis, sugiriendo aumentos generalizada en la permeabilidadvascular. Tejido edematoso no es benigno: la acumulación de parénquima y el líquidointersticial podría perjudicar la función del órgano mediante el aumento de la distanciarequerida para la difusión del oxígeno y por comprometer la perfusión microvascular debidoincrementado presión intersticial. No es casualidad que bien reconocido que la recuperación delshock séptico es una diuresis espontánea con reducción en el edema, coherente con larestauración de la integridad vascular.Dado que todos los vasos sanguíneos se alinean con las células endoteliales, la fuga vascular yel tejido del edema en la sepsis sugieren disfunción endotelial. En efecto, se es fácil imaginarcómo un daño generalizado al endotelio microvascular podría predisponer no sólo a la fugavascular y el edema, sino también a shock, trombosis microvascular y falla orgánica.Las citocinas y otros mediadores inflamatorios inducen brechas entre las células endoteliales porel desmontaje de las uniones intercelulares, alterando la estructura del citoesqueleto celular, opor daño directo de la monocapa celular. Esta creación de espacios puede dar lugar a fugasmicrovasculares y edema tisular, que son característicos de la sepsis. Un estudio realizado porLondon et al demostraron que mediante la unión del receptor Robo-4, la proteína Slit impide ladisociación de p120-catenina de VE-cadherina en respuesta a mediadores inflamatorios, con elresultado de que la VE-cadherina permanece en la membrana plasmática. Por lo tanto, se impideel desmontaje de las uniones intercelulares, y se mantiene la integridad de la barrera. Unpotencial enfoque terapéutico sería para estabilizar o mejorar la hendidura mediada por la
    • señalización a través del receptor Robo4. Otro enfoque sería estabilizar directamente laasociación entre p120-catenina y VE-cadherina.Figura 2. Descripción del edema Fuente : NEJM.Copyright © 2012. Massachusetts Medical Society3.-Teoría de MunfordyPugin (inmunosupresión):sostienen que larespuesta del cuerpoalestrésnormal esla activación demecanismos anti-inflamatorioy en elcuerpopredominanrespuesta antiinflamatoriasistémica.Postulanquecélulas inmunesy citocinastienentantapatógenicidadyfunciones de proteccióny queel bloqueo de estosmediadorespuede empeorarelresultadoWeighardt y colaboradores examinaron que el liposacárido -estimuló la producción decitoquinas por los monocitos en pacientes con sepsis ocurridos después cirugía visceralimportante.La sepsis postoperatoria se asoció con la aparición inmediata de defectos en laproducción de ambas citocinas inflamatoria y antiinflamatoria por los monocitos, y lasupervivencia entre los pacientes con sepsis se correlacionaron con la recuperación de larespuesta inflamatoria, pero no antiinflamatoria del respuesta.Estos investigadores concluyeron que la inmunosupresión era una respuesta primariacompensatoria a la sepsis.4.- Un concepto emergente de la naturaleza de la respuesta inmune en la sepsisLa hipótesis actual con respecto a la actividad del sistema inmune durante la sepsis se ilustra enla figura 3, que representa las respuestas de tres hipotético pacientes. El tipo de respuesta sedetermina por muchos factores, incluyendo la virulencia del organismo, el tamaño del inóculo, ylos del paciente enfermedades concomitantes, estado nutricional, la edad y polimorfismos engenes de citoquinas u otras moléculas efectores immunes o sus receptores.
    • Nuestra evaluación de bazo eliminado después de la muerte de los pacientes con sepsis hademostrado que la sepsis más prolongada, la más profunda fue en la pérdida de las células B ylas células CD4 T.La mayoría de las muertes ocurridas durante el estado hypoimmuneprolongado, y la reversión o prevención de esta deficiencia inmune debe ser un foco importantede investigación. La Estrategia Antiinflamatoria aplicada tempranamente en pacientes con unarespuesta inmune hiperinflamatoria puede salvar la vida.Además de TNF-a y-interleucina 1b,otros mediadores inflamatorios pueden tener papeles críticos en la mediación de la lesión celularen la sepsis. Recientemente, alta movilidad grupo 1 de proteína fue identificada como mediadortardío de la letalidad de endotoxinas en ratones y se ha correlacionado con los resultados enpacientes con sepsis.La medición de las concentraciones circulantes de mediadores de la inflamación puededemostrar ser útil en la evaluación de la etapa de la sepsis y en la adaptación de laadministración de agentes antiinflamatorios. Alternativamente, agentes antiinflamatoriosutilizados durante la fase hipoimmune puede empeorar el resultado.Cuando los pacientes estándeterminados a estar en una estado hipoimmune, la estrategia inflamatorias mejoran la funciónde la inmunidad innata o el sistema adaptativa puede ser encontrado para ser eficaces.La capacidad de interferón-g, un potente activador de macrófagos, mejorar la supervivencia enun subgrupo de pacientes con sepsis puede ser el primer ejemplo de terapia de elevar el sistemainmune para contrarestar la sepsis.El interferón-g fue encontrado para restaurar los macrófagosHLA-DR expresión y TNF-a en pacientes con sepsisFigura 3. Respuesta inmunológica de tres pacientes hipotéticos con sepsisFuente : NEJM.Copyright © 2003 Massachusetts Medical SocietyMecanismo de la Disfunción OrgánicaEn las necropsias de estos pacientes los órganos afectados presentan menos necrosis celular dela esperada por el grado de disfunción previo. Este hecho implica que la lesión no depende demecanismos isquémicos o hemorrágicos. Si bien queda un largo camino por recorrer en elestudio de la fisiopatología de la sepsis, los nuevos avances apuntan a que los mediadores como
    • TNF, IL-1 y NO pueden inhibir la cadena respiratoria mitocondrial, lo que induciría a la hipoxiacelular con la consiguiente reducción en la producción de energía.También pueden alterar la modulación de las funciones biológicas mediadas por el sistemanervioso autónomo que conllevaría una interrupción en la comunicación entre órganos queprecedería al shock y la disfunción multiorgánica.Finalmente, la excesiva expresión de factores tisulares, el descenso en las concentraciones yactividad de los inhibidores de la coagulación (antitrombina III, proteína C activada) y lainsuficiente actividad fibrinolítica conducen a un estado procoagulante que interactúa con losmediadores inflamatorios en un círculo vicioso que desemboca en el fallo orgánico.Por último, también existe un espectro de gravedad en la disfunción/fallo de órganos,reservándose el término “fallo” para los niveles de más. De los distintos sistemas de valoraciónde la disfunción de parece haber logrado en adultos es el sistema SOFA (“SepsisrelatedOrganFailureAssessment”, o “SequentialOrganFailureAssessment”).Se trata de un sistemasencillo, diseñado específicamente para la sepsis y para serevaluado deforma repetida a lo largo de la evolución delenfermo. Incluye la valoración de la función de 6órganos,con puntuaciones para cada uno de ellos de 0 a 4,denominándose “disfunción” cuandose asignan 1 ó 2puntos, y “fallo” del órgano cuando alcanza la puntuaciónde 3 ó 4.De los órganos cuya función evalúa el SOFA, elcardiovascular es el que mayor importancia depronóstico tiene,lo que apoya la clasificación de la sepsis incluyendo el shockséptico comoestadio independiente, y no solo como un órgano disfuncionante más.SISTEMA SOFA DE VALORACIÓN DE DISFUNCIÓN DE ÓRGANOS EN LA SEPSIS CLINICALa sepsis no posee un cuadro clínico específico y, además, sus manifestaciones se puedensuperponer a los síntomas y signos de la enfermedad subyacente y de la infección primaria delpaciente. Existen una serie de signos y síntomas que sugieren su presencia: 1. La hiperventilación es a menudo un signo precoz. 2. Cerca del 50% de los pacientes con sepsis grave o shock séptico desarrollarán un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) con aparición de infiltrados pulmonares difusos e hipoxemia (PaO2/FiO2 < 200 mmHg) debido a un aumento de la
    • permeabilidad capilar alveolar. Sin embargo, una neumonía por virus o Pneumocystisjirovecii podría ser indistinguible del SDRA. 3. La hipotensión arterial se debe a una mala distribución del riego sanguíneo y a una hipovolemia causada por la extravasación capilar difusa. La resistencia vascular disminuida y el gasto cardíaco normal distinguen al shock séptico del cardiogénico o hipovolémico. Otros procesos como el beriberi, la anafilaxia o la sobredosis de narcóticos también pueden producir este patrón hemodinámica. 4. La desorientación y la confusión también aparecen de manera temprana, especialmente en ancianos. Los signos focales neurológicos son raros, pero los déficit previos pueden agravarse. 5. La hipotensión y la coagulación intravascular diseminada (CID) predisponen al desarrollo de acrocianosis y necrosis isquémica, sobre todo de los dedos. La diseminación por vía hematógena de los microorganismos puede provocar celulitis, ampollas o lesiones hemorrágicas cutáneas o de tejidos blandos. Como ejemplo una sepsis acompañada de petequias apuntará a una infección por Neisseriameningitidis. Una eritrodermia generalizada debe hacer sospechar un síndrome del shock séptico secundario a Staphylococcusaureus o Streptococcuspyogenes. 6. Es frecuente la oliguria y la hiperazoemia. La insuficiencia renal se debe en gran parte a la necrosis tubular aguda provocada por la hipotensión. 7. Finalmente, la característica más destacada es la progresiva aparición de inestabilidad hemodinámica, con una velocidad de evolución variable y durante la cual se asiste al progresivo fallo de órganos y sistemas COMPLICACIONESEl cuadro clínico de la sepsis, como ya se menciono anteriormente, genera diversos signos ysíntomas inespecíficos, o manifestaciones dependientes del lugar de origen o enfermedadsubyacenente. Su característica principal radica en la inestabilidad hemodinámica progresiva,con una velocidad de evolución variable y durante la cual se asiste al progresivo fallo deórganos y sistemas.En la sepsis grave y en el shock séptico, la función de cualquier órgano vital puede versereducida, independientemente del sitio de origen de la infección. De esta forma, analizaremoslas diversas manifestaciones de las complicaciones en función del órgano afectado.Alteraciones CardiovascularesEn las fases iniciales existe una vasodilatación periférica, seguida por una situación deincremento de resistencias como consecuencia de la hipovolemia efectiva.En fases finales se detectan datos de disfunción miocárdica.Alteraciones del Equilibrio Ácido-BaseInicialmente los pacientes con sepsis pueden presentar una alcalosis respiratoria, consecuenciade la taquipnea, pero a medida que el cuadro progresa se desarrolla una acidosis metabólicacomo respuesta a la disminución del aclaramiento de lactato por el hígado, riñón y músculoesquelético. En el caso de que se instaure el fallo circulatorio e hipoxia tisular, la producción delactato aumentará debido al metabolismo anaerobio, empeorando la acidemia.
    • Alteraciones del SNCSe inician por agitación, progresan a confusión o delirium y pueden acabar en obnubilación ocoma.Alteraciones CutáneasLa hipoperfusión tisular induce una vasoconstricción periférica, con la consecuente aparición dela clásica piel fría y húmeda. Excepciones a esta situación incluyen la hiperemia cutánea de lafase temprana, distributiva del shock, y la vasodilatación periférica de la fase terminal asociadaal fallo de los mecanismos encargados de mantener la resistencia periférica.Como consecuencia de alteraciones de la coagulación y desarrollo del síndrome de coagulaciónintravascular diseminada, pueden detectarse petequias, equimosis, necrosis de partes acras, etc.Alteraciones RenalesLa oliguria aparece como expresión de la vasoconstricción renal y redistribución de flujosanguíneo hacia otros órganos. La hipoperfusión renal puede evolucionar hacia la necrosistubular.Alteraciones PulmonaresLas modificaciones del endotelio capilar (aumento de la permeabilidad) o del flujo sanguíneopulmonar desembocan en un edema alveolar e intersticial, cuya consecuencia es el síndrome dedistrés respiratorio agudo (SDRA). Clínicamente se caracteriza por hipoxemia, infiltradospulmonares difusos y signos de shunt derecha-izquierda. La presión de enclavamiento pulmonares normal.Alteraciones DigestivasSon frecuentes la anorexia, náuseas, vómitos. Como consecuencia de las alteracioneselectrolíticas, puede desarrollarse íleo. Son frecuentes las úlceras de estrés, reactivación deúlceras pépticas previas o, relacionadas con las alteraciones de la coagulación/ vasomoción,isquemia de diferentes órganos gastrointestinales.En una gran mayoría de enfermos se detecta ictericia, atribuible a isquemia hepática, yelevaciones moderadas de las cifras de transaminasas.Alteraciones MetabólicasEn la respuesta a la infección son frecuentes la hipertrigliceridemia y, en cuadros de mayortiempo de evolución, hipoalbuminemia.Alteraciones HematológicasLa expresión hematológica típica consiste en la leucocitosis (la leucopenia suele indicar un malpronóstico), con desviación izquierda y presencia de granulación tóxica y cuerpos de Döhle. Latrombocitosis suele acompañar la fase aguda. En cuadros mantenidos se detecta anemia detrastornos crónicos. DIAGNÓSTICOEl diagnóstico precoz de la sepsis es fundamental, ya que cada hora en shock séptico aumentala mortalidad, y la rapidez del tratamiento es lo único que ha logrado disminuir de formasignificativa su morbilidad y la mortalidad. Sin embargo, no existe ninguna prueba diagnósticacomplementaria específica, por lo que la sospecha fundamental debe estar fundamentada en laclínica. El diagnóstico es fácil en la fase de shock séptico descompensado pero muy complicadoen las fases iniciales.En un paciente con sospecha de sepsis pueden realizarse diversas exploracionescomplementarias con los siguientes objetivos: • Apoyar el diagnóstico clínico de sepsis. • Valorar la repercusión de la misma, su gravedad, su evolución y su pronóstico.
    • • Establecer el foco origen de la infección. • Averiguar el agente etiológico (diagnóstico microbiológico).No todas las pruebas complementarias están indicadas en todos los casos.Algunas se realizan en el abordaje inicial y otras en función de la etiología sospechada o delfoco infeccioso detectado clínicamente. 1.1. HemogramaLa leucocitosis, la neutrofilia y el aumento de neutrófilos inmaduros (bandas) se asociantípicamente con la presencia de infección bacteriana. La sensibilidad y especificidad de estosdatos tomados aisladamente son insuficientes para que tengan por sí solos relevancia clínica. Enlactantes pequeños y menores de un mes es frecuente la presencia de leucopenia.La leucopenia y la neutropenia son signos de mal pronóstico en el paciente séptico.La serie roja inicialmente suele ser normal, aunque frecuentemente muestra anemia, másmarcada con la evolución del proceso séptico. Las plaquetas pueden ser normales o estardisminuidas por consumo y secuestro vascular. Esto último es más frecuente en la sepsis grave.Leucocitosis: más de 10.000 - 11000 leucocitos o más de 500 cayados por mm3. Es un signomuy poco sensible y específico ya que muchos procesos infecciosos en la infancia causanleucocitosis y las sepsis más fulminantes presentan leucopenia, que es signo de mal pronóstico.La presencia de granulaciones tóxicas en los leucocitos orienta a infección bacteriana. 1.2. Estudio de coagulaciónToda sepsis tiene repercusión en el sistema de la coagulación. Los hallazgos pueden variardesde mínimas alteraciones en los parámetros básicos de laboratorio hasta una coagulaciónintravascular diseminada (CID), que es un signo de mal pronóstico.Los hallazgos de laboratorio propios de la CID son los siguientes:1. Por consumo de plaquetas y factores de la coagulación: Trombocitopenia
    • Prolongación del tiempo de protrombina (TP), en un 50-75 % de los casos. Prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), en un 50-60 % de los casos. Descenso de factor VIII.2. Por formación de fibrina Descenso en el fibrinógeno, no siempre presente ya que el fibrinógeno es un reactante de fase aguda que puede aumentar por la inflamación y la sepsis subyacente. Se considera que tiene una sensibilidad de sólo el 28 %, por lo que un fibrinógeno normal no descarta la presencia de CID. Prolongación del tiempo de trombina, cuando el fibrinógeno está disminuido. Anemia hemolítica microangiopática.3. Por fibrinólisis Aumento de PDF, en el 85 % de los casos de CID. No es un dato específico, ya que pueden estar elevados en otras situaciones. D-dímero, elevado en el 90 % de los pacientes con CID y mucho más específico que los PDFs.Ninguno de estos hallazgos de laboratorio es por sí mismo diagnóstico de CID. Deben valorarseen conjunto y mediante determinaciones seriadas, ya que se comportan de forma dinámica.Resulta más útil estudiar su evolución que interpretar el valor de un momento concreto.Para aumentar la precisión del diagnostico de CID, se han propuesto varios scores que puntúancon diferente peso específico las alteraciones de parámetros analíticos. No existe evidencia de lautilidad en niños de ninguno de ellos. 1.3. GasometríaEn shock séptico se produce una acidosis, inicialmente metabólica, con aumento del lactatosecundaria a mala perfusión tisular y posteriormente mixta ya que se añade hipoventilación. Laacidosis y el exceso de bases son indicadores de mal pronóstico. 1.4. Marcadores de infección bacteriana y sepsisSe han estudiado diversas sustancias como marcadores séricos de infección bacteriana y sepsis,pero no todas se han hecho un lugar en la práctica asistencial. Para que esto pueda suceder, unparámetro tiene que demostrar utilidad y además tener disponibilidad para su análisisestandarizado y sin un coste desmesurado en los laboratorios clínicos. 1.5. Proteína C reactivaEs un parámetro habitualmente utilizado y que ha demostrado utilidad en el diagnóstico deinfección bacteriana, pero que también tiene algunas debilidades que hacen que suinterpretación tenga limitaciones. Existen trabajos que han demostrado que aumentasignificativamente en infecciones bacterianas (neumonía, pielonefritis, enteritis), apendicitis ysepsis, aunque su valor predictivo varía según los diferentes estudios. Como desventajas, tienemás sensibilidad que especificidad, su elevación es bastante más retardada que la de otrosmarcadores como la procalcitonina y se eleva también en situaciones diferentes a la infecciónbacteriana (postoperatorio, enfermedades autoinmunes, procesos reumatológicos o tumoresmalignos). Su determinación seriada permite monitorizar la respuesta al tratamiento. 1.6. ProcalcitoninaEs un marcador de investigación más reciente y que tiene algunas características que lo hacensuperior en utilidad a la proteína C reactiva. Tiene mayor sensibilidad y especificidad que éstaen el diagnóstico de infección bacteriana y además sus niveles pueden ayudar a distinguir conun buen valor predictivo la sepsis de la infección bacteriana localizada o de otras causas deSRIS. Se correlaciona con el pronóstico de la sepsis y permite monitorizar la respuesta al
    • tratamiento. Otra ventaja es que se eleva de forma más precoz que la proteína C reactiva, por loque es de mayor utilidad en pacientes con una evolución corta de la fiebre. 1.7. Otros marcadores de sepsisPueden enumerarse diversas citoquinas cuya elevación se ha estudiado en infeccionesbacterianas y sepsis: IL-6, IL-8, Il-1 β, TNF, amiloide, sTREM-1, G-CSF. Ninguna de ellas seha generalizado para la práctica clínica diaria, por lo que su análisis en detalle escapa a losobjetivos de esta pauta. 1.8. Equilibrio ácido - baseAunque en algunos casos y en fases muy iniciales puede haber alcalosis respiratoria porhiperventilación o acidosis respiratoria si existe compromiso de la función pulmonar, el patrónhabitual del equilibrio ácido-base en el niño séptico es la acidosis metabólica. 1.9. LactatoLa elevación del lactato forma parte de la definición de disfunción orgánica y, por tanto, desepsis grave. A pesar de que siempre se ha considerado que la causa de su aumento es la hipoxiatisular, actualmente se sabe que hay otros factores implicados.Su nivel se correlaciona con la evolución de la sepsis, tanto en adultos como en niños, y sirvepara valorar la respuesta al tratamiento. El mantenimiento de niveles de lactato elevados seasocia con una alta mortalidad, mientras que su descenso en las primeras horas de terapia es unsigno de buen pronóstico. Es importante tener en cuenta que su determinación en sangre venosaperiférica debe interpretarse con precaución, ya que la correlación con el lactato arterial no esdel todo buena.Pruebas de localización de la infecciónAdemás del diagnóstico del propio estado séptico, es importante determinar el foco originariode la infección, así como posibles focos secundarios a la bacteriemia. Este modo de actuaciónposibilita la toma de medidas específicas, tanto farmacológicas como intervencionistas, para elcontrol de dichos focos infecciosos. Pueden estar indicadas diversos tipos de pruebascomplementarias, unas se realizarán sistemáticamente y otras en función de la sospecha clínica.Analítica de orinaDebe realizarse en todos los pacientes un examen básico de orina que incluya parámetros deinfección: células, nitritos y tinción de Gram para la identificación de gérmenes, además deurocultivo. La recogida de la muestra debe realizarse mediante técnica estéril.Pruebas de imagen Radiografía simple: Útil para el diagnóstico de neumonías y derrames pleurales como focos infecciosos intratorácicos. Permite también valorar la existencia de edema pulmonar. Ecografía: Puede ser diagnóstica en derrames pleurales, empiemas, abscesos, artritis y otras colecciones. TAC: Permite la detección de colecciones a diferentes niveles (intracraneal, senos paranasales, abscesos cervicales, empiema, abdominal, retroperitoneal, pélvico,
    • genitourinario). Generalmente es de segunda elección cuando la ecografía no es concluyente, ya que implica irradiación y además obliga al traslado del paciente, lo que supone un riesgo. Estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR): La punción lumbar tiene como objetivo el diagnóstico de meningitis asociada a la sepsis. Está indicada en pacientes con signos meníngeos positivos o con manifestaciones neurológicas. También debe realizarse sistemáticamente en el lactante séptico, aunque no haya signos clínicos de sospecha de meningitis, salvo que exista contraindicación. Debe retrasarse si hay insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica. Está contraindicada si existen signos de hipertensión intracraneal grave o focalidad neurológica. La coagulopatía significativa también es una contraindicación para su realización, por lo que se recomienda que se demore mientras la cifra de plaquetas sea inferior a 40000 – 50000/mm3 o el tiempo de protrombina inferior al 50 % del control. El estudio del LCR debe incluir: la determinación de proteínas, glucosa, hematíes, leucocitos y fórmula, así como tinción de Gram y cultivo. Si no existe contraindicación, debe realizase lo más precozmente posible, ya que se ha observado que el cultivo de LCR puede negativizarse en las primeras 2 horas tras la dosis de antibiótico. El uso de técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en LCR aumenta la sensibilidad y la precocidad en el diagnóstico microbiológico, sobre todo en pacientes que han recibido antibióticos en el momento de realizar la punción lumbar. Actualmente se recomienda la realización de estudios de PCR en el LCR de pacientes con sepsis.Diagnóstico MicrobiológicoHemocultivoEl hemocultivo es el estudio microbiológico básico que debe incluirse siempre en la evaluacióninicial de todo paciente con sospecha clínica de sepsis o shock séptico, por lo que es importanteminimizar los factores que pueden condicionar un resultado falso negativo.Diversos estudios han demostrado que uno de los factores que más influyen en la sensibilidaddel hemocultivo es el volumen de sangre extraída para su realización. Aunque no existesuficiente evidencia para determinar el volumen exacto, resultan razonables ciertas cantidadesmínimas: Lactantes: 1 - 2 ml. Niños: 4 ml Adolescentes y adultos: 10 ml.Si se ha administrado alguna dosis de antibiótico, es recomendable recoger un hemocultivoinmediatamente antes de la siguiente dosis.Si el paciente séptico es portador de catéter central debe tomarse siempre una muestra a travésdel mismo y otra por punción percutánea.UrocultivoEn toda sospecha de sepsis debe obtenerse una muestra de orina para cultivo mediante técnicaestéril.Otros cultivosEn función del foco infeccioso sospechado deben obtenerse las correspondientes muestras paracultivo, de forma que se aumenten al máximo las posibilidades de identificación del germencausal. De todos modos, la recogida de muestras para cultivo nunca debe retrasar el inicio deltratamiento antibiótico y para algunas técnicas invasivas debe elegirse el momento óptimo enfunción del estado respiratorio y hemodinámico del paciente.
    • Pruebas rápidas: PCREn los últimos años se han desarrollado técnicas de biología molecular, como la PCR, quepueden contribuir a un diagnóstico microbiológico más precoz y a una mayor sensibilidad en ladetección del germen. Su utilidad puede ser superior al hemocultivo en muestras obtenidas conposterioridad al inicio del tratamiento antibiótico.Pruebas de función de órganos vitalesEs necesario monitorizar periódicamente la función de otros órganos vitales que frecuentementese alteran de forma secundaria. Por ello, es necesario realizar determinaciones periódicas, almenos diariamente, de: Bioquímica: electrolitos (sodio, potasio, calcio total e iónico, fósforo, magnesio), proteínas totales, albúmina, glucosa. Función renal: creatinina, urea, ácido úrico, aclaramiento de creatinina, sedimento e iones en orina. Función hepática: AST, ALT, bilirrubina total y fraccionada.MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIÓN y SOPORTE HEMODINÁMICOAnte la sospecha clínica iniciar tratamiento inmediatamente sin demora en espera deexploraciones complementarias o de su traslado a una Unidad de Cuidados Intensivos o a otrocentro. La precocidad en la instauración del tratamiento y en el logro de los objetivos va a serdeterminante para el pronóstico.Establecer el ABC de la reanimación: si es necesario iniciar RCP, o apoyo respiratorio conapertura de la vía aérea, ventilación o intubación, si es preciso. Administración de oxígeno. Monitorización de FC, FR, ECG continuo, pulsioximetría y PA no invasiva Canalización de 2 vías periféricas o en su defecto vía intraósea (valorar sedoanalgesia). Fluidoterapia: cristaloides o coloides 20 cc/Kg en 5-10 minutos, de forma repetida hasta logro de objetivos o aparición de signos de sobrecarga de volumen. Extracción de muestra para analítica: hemocultivo, hemograma, gasometria, iones, calcio ionico, urea, creatinina, transaminasas, lactato, coagulación. Corregir hipocalcemia/hipoglucemia. Valorar periódicamente la necesidad de intubación según estado de conciencia, situación cardio-respiratoria y respuesta al tratamiento. Otras exploraciones complementarias o cultivos para localizar el foco se realizarán precozmente tras estabilización inicial. Iniciar antibioterapia tan pronto como sea posible previa extracción de cultivos y siempre en la primera hora de la sospecha clínica.En la reanimación inicial (15 primeros minutos) los parámetros para monitorizar una adecuadaconsecución del objetivo de mantener el gasto cardiaco son clínicos Frecuencia cardiaca Relleno capilar Nivel de conciencia Tensión arterialEl mantenimiento de la PA no es por si mismo un dato fiable de resucitación, pues elincremento de la resistencia periférica y de la frecuencia cardiaca pueden mantener la mismaa expensas de un gasto cardiaco inadecuado.Si se mantiene la situación de hipotensión, relleno capilar anormal, taquicardia o frialdad deextremidades a pesar del aporte de volumen, nos encontramos ante un shock refractario afluidoterapia y la monitorización ha de ser mas invasiva estableciendo un acceso venoso central
    • para registro de PVC, catéter para registro continuo de presión arterial y sonda vesical. En estafase se mantienen objetivos clínicos: Normalizar la FC Disminuir el relleno capilar por debajo de 2 segundos PA normal con pulsos periféricos normales sin diferencia con los centrales Estado mental normalAdemás se considera que debieran alcanzarse estos otros objetivos: Mejorar el déficit de bases. Diuresis > 1 cc/Kg/hora. Lactato sérico < de 4 mmol/l. PVC: 8-12 mmHg. Presión de perfusión (PAM – PVC) de 65 mm/Hg (60 mmHg en menores de 1 año) SvcsO ≥ 70 %Si no logramos revertir el cuadro clinico con la perfusión de líquidos nos encontramos ensituación de shock resistente a fluidoterapia: En esta fase, además de seguir optimizando elaporte volumétrico es necesario comenzar el tratamiento inovasopresor. En principio ladopamina es el fármaco de elección. En caso de PA normal con clínica de resistencia sistémicaelevada (extremidades frías, relleno enlentecido, oliguria) o sospecha de disfunción miocardica(3º tono, crepitantes, hepatomegalia) se sugiere el empleo de dobutamina. Estos dos fármacospueden ser administrados por vía periferica de forma diluida si no se tiene vía central. Si elpaciente presenta shock caliente con resistencias vasculares bajas (presión diastólica inferior a lamitad de la sistolica) se sugiere el empleo de noradrenalina. Si a pesar del tratamiento condobutamina o dopamina no se consiguen los objetivos terapéuticos pasamos a una situación deshock resistente a dopamina dobutamina y se empleará adrenalina o noradrenalina según lassiguientes situaciones fisiopatológicas: Shock frío: relleno capilar > de 2 segundos, frialdad acra, presión diferencial estrecha, pulsos débiles: adrenalina Shock caliente: pulso saltón, presión diferencial amplia, relleno capilar en flash: noradrenalina. Si no hay respuesta se trata de shock resistente a catecolaminas: se valorará hidrocortisona enfunción del riesgo de insuficiencia adrenal a dosis de stress: 50 – 100 mgr/m. El manejo posterior depende del patrón hemodinámico que puede ser cambiante durante laevolución de la enfermedad en cada paciente. Además ha de mantenerse siempre laoptimización del llenado cardiaco y mantener Hb> 10 gr/dl si SvcsO<70%.Durante todo el tratamiento se replanteará continuar con administración de líquidos hastaconseguir objetivos (PVC: 8-12 mmHg) y mientras no aparezcan signos de sobrecarga devolumen.Tratamiento de la Sepsis grave y Shock séptico.Actualmente el tratamiento de la sepsis grave y del Shock séptico se basan en los paquetes demedidas recomendados por la Survival sepsis Campaing. Al usar el termino paquetes, se refiereaun conjunto de intervenciones sobre una determinada enfermedad que, puestas en practica demodo sinérgico, consiguen mejores resultados que si se realizan por separado, y tienen lacaracterística de estar avaladas por un fundamento científico serio que las hace muy confiables yque al aplicarlas se logren los resultados esperados.La puesta en práctica de los paquetes se divide en:
    • Medidas a instaurar en las primeras 6 horas. Medidas a instaurar en las primeras 24 horas. Medidas a implementar en las primeras 6 horas:Las siguientes medidas se deben iniciar lo antes posible, independientemente de dónde seencuentre el paciente (Urgencias, planta hospitalaria o UCI), y deben realizarse en las seisprimeras horas desde la identificación de la sepsis grave. El objetivo es cumplir todas lasmedidas en el 100% de los pacientes con sepsis grave o shock séptico:1. Medición del lactato sérico.2. Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico.3. Inicio precoz del tratamiento antibiótico (en la primera hora).4. En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/l se debe iniciar la resucitación con unmínimo 20 ml/kg de cristaloides. Asimismo, se utilizarán vasopresores para tratar la hipotensióndurante y después de la resucitación con líquidos. La sobrecarga de fluidos puede repetirse enbase a la respuesta y a la estimación de la volemia.5. En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/l se debe medir la presión venosa central(PVC) y mantenerla ≥ 8 mmHg. Igualmente es deseable mantener una saturación venosa deoxígeno (SvcO2) ≥ 70% o una saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2) > 65%. Si tras el usode fluidoterapia y vasopresores no se consigue, debe realizarse una transfusión de hematíes (siel hematocrito es < 30%) y/o administrar dobutamina (si el hematocrito es > 30%). Medidas a implementar en las primeras 24 horas.Las siguientes medidas deben ser realizadas en las primeras 24 horas en caso de precisarse (notodas son siempre necesarias). Habitualmente el paciente suele encontrarse ingresado en unaUCI: 1. Corticoides en el shock séptico refractario. En pacientes con shock séptico refractario (nose utilizan en pacientes con sepsis grave) se puede administrar corticoides a dosis bajas (50mg/6 horas durante 5 días) que se suspenderán si el paciente deja de precisar vasopresores parasu estabilización hemodinámica 2. Proteína C activada. En pacientes con sepsis grave o shock séptico y alto riesgo de muertese debe administrar proteína C activada, en ausencia de contraindicaciones. La dosisrecomendada es de 24 μg/kg/hora, administrado de forma endovenosa y continua durante 96horas. La indicación de este medicamento precisa de disfunción aguda de al menos 2 órganos yun score APACHE II > 24 puntos.
    • 3. Control estricto de la glucemia plasmática. Mantener la glucemia por encima del límiteinferior de la normalidad y por debajo de 150 mg/dl. El control estricto de la glucemia pareceasociarse a un descenso en la mortalidad en los pacientes graves. 4. Ventilación mecánica invasiva protectora. En los pacientes que reciben ventilaciónmecánica, se debe realizar una ventilación protectora con un volumen tidal de 6 ml/kg. Tratamiento antibiótico empírico.Se ha demostrado que con la terapia inicial empírica y temprana se disminuye la mortalidad enpacientes con sepsis grave/Shock séptico. En general se recomienda tener en cuenta:Recomendación 1: Los pacientes con sospecha de sepsis grave o Shock séptico deben recibirantibióticos de amplio espectro por vía venosa, a las máximas dosis, y dentro de la primera horadespués del diagnostico. La selección del antibiótico debe estar guiada por la sospecha del tipo ysitio de infección, la susceptibilidad de los microrganismos en la comunidad y en el hospital, yla relación costo/beneficio.Recomendación 2: La terapia inicial debe ser reevaluada después de 48-72 horas de acuerdo conla evolución clínica y los resultados microbiológicos, con el fin de precisar la mejor elección entérminos de eficacia, seguridad y costos.Tratamiento antibiótico según el foco infeccioso. Foco Respiratorio: Cefalosporina de 3ª o 4ª generación + quinolona respiratoria. Foco Abdominal:Carbapenem (imipenem, meropenem) o piperacilina-tazobactam, o cefalosporina de 3ª-4ª generación + metronidazol, o aztreonam + metronidazol, o quinolona + metronidazol Foco Urológico: Cefalosporina de 3ª-4ª generación, o quinolona, o penicilina antipseudomónica, o carbapenem ± aminoglucósido. Foco piel y partes blandas: o Impétigo y celulitis: cefalosporina 1ª generación (cefazolina) o amoxicilina-clavulánico o clindamicina. o Infección herida quirúrgica: abdominal o genitourinaria (carbapenem, piperacilina- tazobactam o quinolona + clindamicina). No abdominal [cefalosporina 1ª generación (cefazolina), cloxacilina] o Infección documentada por SAMR (Staphylococcusaureusmeticilin-resistente): Glucopéptido, oxazolidinona (linezolid), cotrimoxazol. o Fascitis necrotizante: sin aislamiento o flora mixta (piperacilina-tazobactam o carbapenem + clindamicina ± ciprofloxacino), S. pyogenes (penicilina +clindamicina, como alternativa oxazolidinona o glucopéptido.
    • Foco desconocido:Carbapenem (imipenem o meropenem) asociado a vancomicina o linezolid. Si el paciente ha recibido tratamiento antibiótico previamente considerar la adición de amikacina. Estabilización hemodinámica.La estabilización hemodinámica es el objetivo fundamental en la fase de resucitación delpaciente con sepsis grave o Shock séptico.Recomendación 1: Los pacientes que están siendo evaluados por sospecha de sepsis deben teneral menos una medición inicial de lactato sérico. Su medición es útil para evaluar la efectividad yla corrección de la hipoxia tisular global.Recomendación 2: Los pacientes con sospecha de sepsis deben recibir un bolo inicial decristaloides de 1500 a 2000 ml (20 a 30 ml por kg de peso). En pacientes con signos dehipoperfusión (hipotensión o hiperlactatemia) es necesario, adicionalmente, obtener comomínimo las siguientes metas terapéuticas en las primeras 6 horas del tratamiento: 1. Una tensión arterial media (TAM) > 65 mm Hg. 2. Una presión venosa central entre 8-12 mm Hg. 3. Una diuresis de al menos 0,5 ml/kg/hora. 4. Una saturación venosa central > 70% o una saturación venosa mixta > 65%.Para ello se debe iniciar la reposición de líquidos con solución salina al 0,9% o lactato de Ringeren bolos de 500 ml cada 30 minutos. En esas primeras 6 horas puede ser necesario el uso decualquier medicamento vasopresor como dopamina o norepinefrina. Si tras el uso defluidoterapia y vasopresores no se consigue la estabilización hemodinámica debe realizarse unatransfusión de hematíes (si el hematocrito es < 30%) y/o administrar dobutamina (si elhematocrito es > 30%).Tratamiento cuestionado: Tratamiento con esteroides:El papel fundamental de los esteroides en la sepsis se considero originalmente con base en superfil farmacodinámico como inmunosupresores y antiinflamatorios. La dosificación y laduración de la terapia han sido motivos de muchos estudios.Algunos estudios respaldan el uso de hidrocortisona a bajas dosis en etapas tempranas de shockséptico.
    • Recomendación: No existe ninguna evidencia que permita considerar a los esteroides como unmedicamento de elección en el tratamiento inicial del paciente con sospecha de sepsis en elservicio de urgencias. Proteína C activada humana recombinante.La proteína C activada es un regulador crucial de la coagulación que ejerce un efectoanticoagulante al inhibir los factores Va y VIIIa, de modo tal que controla la coagulaciónproporcionando una retroalimentación negativa. Asimismo, esta proteína es un importantemodulador de la respuesta sistémica a la inflamación y tiene propiedades antitrombóticas yprofibrinoliticas.Recomendación: No existe evidencia que permita considerar a la proteína C activada humanarecombinante como un medicamento de elección en pacientes con un bajo riesgo de muerte. Otras medidas de tratamiento.Estudios han evaluado la utilidad de diversas medidas de acuerdo con el conocimiento actual dela fisiopatología, con la premisa de impactar en distintos puntos de la enfermedad de un pacientecon sepsis. Sin embargo, la mayoría de las intervenciones han sido infructuosas. Entre éstas seencuentran: antilipopolisacáridos, anti-TNF-alfa, antagonistas del receptor de IL-1, antagonistasde la bradicinina, hidrolasa del factor activador de plaquetas, inhibidores de la elastasa,eritropoyetina, inhibidor selectivo de la fosfolipasa A2, inhibidores de la sintasa de óxidonítrico, antitrombina III, inhibidor de la vía del factor tisular, interferón gama, anticaspasas, IL-12, anticuerpos contra el producto de C5a que activa el complemento, factor inhibidor demacrófagos y estimulación eléctrica del nervio vago.La hiperglicemia es peligrosa en el paciente crítico dado que actúa como procoagulante, inducela apoptosis, disminuye la función de los neutrófilos, incrementa el riesgo de infección y estáasociada con un mayor riesgo de muerte. De forma opuesta, la insulina puede controlar lahiperglicemia y mejorar los lípidos séricos, tiene efectos antiinflamatorios, anticoagulantes yacciones antiapoptóticas. En un estudio prospectivo de 1.548 pacientes se evaluó la terapiaintensiva con insulina en pacientes críticos, con la meta de obtener valores de glicemia de 80 -110 mg/dL. Se encontró una reducción del 3,6% en la mortalidad intrahospitalaria. Sinembargo, estos resultados son aplicables solo a pacientes quirúrgicos de intervencionescardiovasculares que están siendo tratados en una UCI.
    • CONCLUSIONES1. La sepsis es la enfermedad más prevalente en UCI, con el objetivo de identificar precozmente el problema y dar un adecuado tratamiento, se llegó a un consenso de las definiciones en el año 1991 que se actualizó e el 2001, además se creó la Campaña sobrevivir a la sepsis, con el fin de reducir la mortalidad de sepsis.2. Cualquier microorganismo puede producir una bacteriemia o una sepsis. las bacterias grampositivas y los bacilos gramnegativos son la causa del 47 y el 32% de los casos de bacteriemia, respectivamente.3. En la sepsis los mediadores celulares está conformada por los neutrófilos, macrófago, linfocito T y endotelio; los mediadores humorales están conformada por las citocinasproinflamatorias (TNF, IL-1 e IFN-y) , las citocinas antiinflamatorias(IL-4, -6, -10 y -13 y del IFN) y Neuromediadores(La sustancia P ,la adrenalina, la noradrenalina y el péptido intestinal vasoactivo ).4. Básicamente en la sepsis se produce por la sobrexpresión inflamatoria sistémica, que conlleva principalmente a daño endotelial y a producir un estado procoagulante.5. La sepsis no tiene manifestaciones clínica específicas. Se asocia a la disfunción multiorgánica, afectando principalmente Aparato Cardiovascular, Respiratorio, SNC, Renal, Digestivo, Cutáneo, Hematológico, etc.6. El diagnóstico de sepsis debe darse clínicamente asociado a pruebas complementarias, es de gran importancia un diagnóstico temprano para un adecuado tratamiento y poder establecer el foco de infección.7. Se logro determinar que las medidas para el tratamiento del paciente con sepsis grave y shock séptico, se basan en los paquetes de Survival Sepsis Campaing, el cual propone implantar medidas en las primeras 6 horas y en las primeras 24 horas.8. Se determinar que las medidas con fundamento científico para la mejora del paciente con sepsis grave y shock séptico son el tratamiento antibiótico empírico y la estabilización hemodinámica precoz.
    • REFERENCIAS1. Hotchkiss R, Karl I. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. N engl j med.2003;348(2) : 138-48.2. Lewis W, Slutsky A. Sepsis and Endothelial Permeability. . N engl j med.2010; 363(7):121-131 : 689-903. Len Abad. Sepsis y shock séptico. Barcelona: revista Medicine 2006; 9(49): 3211-32184. Perez Cano et al. Sepsis y shock séptico. España: revista Medicine 2002; 8(72): 3861- 3866.5. Larreátegui D. Sirs y Sepsis: definiciones, revisión histórica de su clasificación hasta el sistema actual de manejo PIRO. Documento en internet. Quito. [acceso 17 de octubre del 2012] disponible en: http://es.scribd.com/doc/20605267/Sirs-y-Sepsis6. Palencia E. definiciones y epidemiologia de la Sepsis. Madrid. Revista electrónica de medicina intensiva articulo C1, 4 (6) 2004. [acceso 17 de octubre del 2012] disponible en : http://remi.uninet.edu/2004/06/REMIC01.htm7. Fariñas M, Ballesteros M, Miñambres E. Sepsis y Shock séptico. Medicine. 2010; 10(49): 3282-928. Rodriguez F, Henao A, Jaimes A. Guía de practica clínica para el diagnostico y tratamiento de la sepsis en el servicio de urgencias de adultos. Acta médica colombiana. 2008; 08(43): 139-149.