Seminario Miopatías Inflamatorias

6,191 views
5,871 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
11 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
6,191
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
7
Actions
Shares
0
Downloads
6
Comments
0
Likes
11
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Seminario Miopatías Inflamatorias

  1. 1. UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO Facultad de Medicina Escuela de Medicina Clínica Médica III: ReumatologíaMiopatías Inflamatorias INTEGRANTES: Chunga Aparicio, María José Custodio Marroquín, Jesús Larios León, Javier Chiclayo, 04 de julio de 2012
  2. 2. OBJETIVOS• Conocer la definición, epidemiología y etiopatogenia de las miopatías inflamatorias idiopáticas• Conocer los tipos de Miopatías Inflamatorias y las características clínicas de cada una de ellas.• Conocer el diagnóstico de las Miopatías Inflamatorias.• Conocer el pronóstico de Miopatías Inflamatorias.• Conocer el tratamiento para las Miopatías Inflamatorias.
  3. 3. MIOPATÍAS INFLAMATORIASINTRODUCCIONLas miopatías inflamatorias son un grupo de enfermedades idiopáticas que secaracterizan por un infiltrado inflamatorio en el musculo esquelético e incluyen ala polimiositis, la dermatomiositis y la miositis por cuerpos de inclusión; tienendiferentes características histopatológicas, inmunológicas y patogénicas.La sospecha diagnostica de las miopatías inflamatorias se basa en lascaracterísticas clínicas, y el diagnostico es confirmado por las pruebas delaboratorio, la concentración sérica de enzimas musculares, la presencia deautoanticuerpos, la electromiografía y recientemente se han incluido los estudiosde resonancia magnética y ultrasonido musculares.El procedimiento diagnostico definitivo es la biopsia muscular realizada antes delinicio del tratamiento y debe obtenerse de musculo que no muestre atrofiasevera.En la evaluación de estos pacientes es trascendental lograr un diagnósticopreciso del tipo de miopatía inflamatoria, y aquello proporcionara informaciónsobre la respuesta probable al tratamiento, influyendo en el pronóstico.DEFINICIÓNLas miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) son un grupo heterogéneo deenfermedades autoinmunitarias sistémicas crónicas adquiridas del músculoestriado, en el que se incluyen la polimiositis (PM), dermatomiositis (DM) y miositispor cuerpos de inclusión (MCI).Cursan de forma aislada o asociadas a otras enfermedades autoinmunitariassistémicas o secundarias a neoplasias. Tienen un curso clínico variable y secaracterizan por: a) Debilidad simétrica y progresiva de la musculatura proximal,que se respeta la musculatura facial; b) Elevación de las enzimasmusculares, en particular la creatinfosfoquinasa (CK); c) Patrón miopático en elelectromiograma (EMG); d) Presencia de infiltrado inflamatorio con necrosis en labiopsia muscular.Las MII afectan principalmente al músculo esquelético y se caracterizan porpresentar un infiltrado inflamatorio de células mononucleares y, aunquecomparten algunas manifestaciones clínicas, son entidades con diferentesmecanismos patogénicos. Entre los rasgos de autoinmunidad de las MII destacanla presencia de autoanticuerpos, miocitotoxicidad mediada por linfocitos T ymicroangiopatía mediada por complemento. Las MII se asocian con otrasenfermedades autoinmunes, con genes del complejo principal dehistocompatibilidad (MHC) y exhiben respuesta clínica al tratamiento
  4. 4. inmunosupresor. La causa de las MII se desconoce, aunque se plantea la hipótesisde un origen multifactorial.Los mecanismos inmunopatogénicos son cruciales para discriminar entre los tressubtipos de miopatías inflamatorias. En la DM está presente una microangiopatíamediada por complemento que afecta piel y músculo. La PM y la MCI sonenfermedades en donde predomina la citotoxicidad mediada por linfocitos T,principalmente linfocitos T citotoxicos de CD8+ que invaden las fibras de músculoque sobreexpresan antígenos clase I del complejo principal dehistocompatibilidad.EPIDEMIOLOGÍALa incidencia global de las miopatías inflamatorias se reporta en rangos de 2–10casos por millón de habitantes por año. La mayoría de los estudios realizados sonen poblaciones anglosajonas y utilizan los criterios de clasificación de Bohan yPeter. Se han encontrado reportes de hasta 4,9 a 8,4 casos/millón asociados amayor sospecha clínica y mejoría de técnicas diagnósticas más que a unincremento real de la incidencia misma. La prevalencia se estima en 8/100.000habitantes.Se sabe que el patrón de incidencia cambia de acuerdo con los grupos de edad,sexo y grupo étnico (tabla 1). Los rangos de incidencia anual se incrementan conla edad: de 2,5 por millón en menores de 15 años a 10,5 por millón en mayores de65 años. Sin embargo, se han establecido picos de incidencia bimodal, siendo enniños de 5 y 14 años predominante la DM, y en adultos de 45 y 64 añosgeneralmente la PM. En la MCI se reporta una mayor prevalencia en pacientesmayores de 50 años.ETIOPATOGENIALa etiopatogenia de las miopatías inflamatorias idiopáticas es desconocida, perose han implicado diversos factores externos que podrían actuar comodesencadenantes de la enfermedad; entre los cuales se mencionan factores:genéticos, infecciosos e inmunopatológicos.
  5. 5. a. FACTORES GENÉTICOS En las MII, los alelos del MHC clase II han sido los mejor y más extensamente estudiados, sobre todo en asociación con la presencia de un tipo particular de autoanticuerpo. Se ha reportado que los autoanticuerpos antisintasa de histidil del tARN, conocidos como antígenos Jo-1, se encuentran en la tercera parte de los pacientes con MII y están asociados a HLADR3 y DRw52.b. FACTORES INFECCIOSOS Entre los virus mejor estudiados y relacionados con las MII, se cuenta a los coxsackie, el de la gripe, los paramixovirus, los de la parotiditis, los citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr. En la miositis autoinmune relacionada confección viral se ha encontrado una homología estructural entre la sintasa de histidil-tARN (antígeno de los anticuerposanti-Jo-1) y el virus de la encefalomiocarditis. El mejor indicio de una participación viral tiene que ver con la infección por retrovirus, como el virus de la inmunodeficiencia humana y el virus linfotrópico de linfocitos T humanos; algunos pacientes infectados desarrollan PM o MCI. Se han identificado antígenos retrovíricos en macrófagos del endomisio y no dentro de las propias fibras musculares. Los hallazgos histológicos son similares a los observados en la PM o MCI sin participación de retrovirus. Sin embargo, no ha sido posible amplificar transcritos virales en las biopsias musculares de los pacientes con miositis usando la reacción en cadena del ADN polimerasa.c. FACTORES INMUNOPATOLÓGICOS Los hallazgos histopatológicos en el músculo estriado de pacientes con MII sugieren la participación de diversos mecanismos patogénicos. La microangiopatía e isquemia muscular junto con un infiltrado inflamatorio en el endomisio, compuesto principalmente por linfocitos B, y en menor proporción de TCD4+ y macrófagos, sugiere que alteración es de la respuesta inmune humoral tienen un papel importante en la DM. Se considera que la activación del complejo de ataque de membrana C5b-9 del complemento es un elemento temprano de máxima importancia que desencadena la liberación de citocinas y quimiocinas proinflamatorias por las células del endotelio, que facilitan la migración de linfocitos activados a los espacios del perimisio y el endomisio. Se observan necrosis de las células endoteliales, menor número de capilares del endomisio, isquemia y destrucción de fibras musculares similar a la encontrada en los microinfartos. Los capilares restantes suelen mostrar dilatación de su diámetro interior en reactividad al cuadro isquémico. Los vasos intramusculares de mayor calibre también pueden ser afectados con el mismo patrón.
  6. 6. La atrofia perifascicular residual refleja una deficiencia de la circulación endofascicular que es notable en la periferia de los fascículos musculares. En la PM y la MCI, la citotoxicidad mediada por linfocitos T es el mecanismo patogénico predominante. Inicialmente, los linfocitos T CD8+ y los macrófagos rodean, invaden y destruyen las fibras musculares sanas no necróticas, se producen citocinas que inducen la sobre expresión de moléculas clase I del MHC (MHC-I). El complejo CD8/MHC-I es característico de estas dos enfermedades y su detección se ha tornado necesaria para confirmar el diagnostico histológico. Los linfocitos T CD8+ citotoxicos contienen perforina y gránulos dirigidos contra la superficie de las fibras musculares, capaces de inducir necrosis de las células musculares. El análisis del receptor de linfocitos TCD8+ infiltrantes y la presencia de secuencias conservadas en la región de reconocimiento antigénico indican una expansión clonal inducida por el antígeno. No está claro si estos antígenos son endógenos (moléculas de la célula muscular). Es importante tener en cuenta que los hallazgos descritos, junto con la perdida de miofilamentos, la regeneración celular, la atrofia perifascicular, la sustitución de las fibras musculares destruidas por tejido conjuntivo fibroso y grasa, pueden ser focales y no encontrarse en todos las personas. Particularmente para la MCI, los cambios inflamatorios tienden a ser más prominentes en etapas tempranas de la enfermedad, mientras que los cambios degenerativos en las fibras del músculo (vacuolas bordeadas, inclusiones y agregados tubulofilamentosos) tienden a ser manifestaciones posteriores y pueden ser discretos o aun estar ausentes en biopsias de casos tempranos. En la MCI, además del componente autoinmune, también existe un proceso degenerativo sustentado por la presencia de vacuolas (casi siempre en fibras no invadidas por linfocitos T) junto a los depósitos de material amiloide beta en algunas fibras musculares con vacuolas, dentro de las mitocondrias musculares y mitocondrias anormales con mutaciones somáticas clonales amplificadas del ADN mitocondrial que carecen de actividad del citocromo oxidasa. Tales fibras están presentes en mayor número que el observado en el envejecimiento normal y podrían contribuir a la debilidad y la atrofia musculares en la MCI. Los anticuerpos antinucleares se informan en frecuencias desde el 20% hasta el 80% de los pacientes con MII; esta variabilidad depende principalmente de la técnica de detección empleada.d. La utilidad de encontrar autoanticuerpos en las MII no es sólo sustentar autoinmunidad, sino su relación con daño en diversos sistemas, particularmente cuando se determina su inmunoespecificidad, como los dirigidos contra las ribonucleoproteínas que intervienen en la síntesis de proteínas (antisintasa) o el transporte traduccional.
  7. 7. El patrón de citocinas presente en la mayoría de pacientes con PM activa indica un predominio de respuesta Th1.Un aumento de IL-10, disminución de Interferon gama (IFN-g), así como una actividad y número disminuido de células productoras de IFN-g (natural killer [NK]) ha sido reportado en pacientes con DM y PM; incluso estas NK se logran identificar en el endomisio y el perimisio junto a otras células inflamatorias cuando se observa daño de células endoteliales en capilares, arteriolas y vénulas. Otro hallazgo reportado es la expresión baja de IL-1b y la producción disminuida del factor transformador de crecimiento B. En años recientes, las células dendríticas (CD) han despertado un gran interés por el papel crucial que tienen en el desarrollo y el mantenimiento del proceso autoinmune. En el tejido muscular de pacientes con MII se ha documentado la presencia de CD maduras e inmaduras inmersas en el infiltrado inflamatorio. Las CD presentes en la PM y la MCI son predominantemente de origen mieloide. En cambio, en pacientes con DM del adulto y juveniles frecuente la presencia de CD de origen plasmocitoides, fuente principal del IFN-ab, que contribuyen de manera importante a la diferenciación de las células plasmáticas y la consecuente producción de anticuerpos. El impacto de este conocimiento debe ser definido en su potencial blanco terapéutico en las MII.ANATOMIA PATOLOGICALa biopsia muscular es decisiva para el diagnóstico. Con la finalidad de conseguiruna mayor rentabilidad diagnóstica la resonancia magnética (RM) es muy útilpara seleccionar la musculatura afectada, de ordinario los grupos muscularesproximales o los músculos de lass cinturas escapular o pelviana.La lesión histológica se caracteriza por necrosis segmentaria de las fibrasmusculares, infiltrado inflamatorio del endomisio (tejido conjuntivo laxo que seencuentra entre las fibras de los haces musculares, rico en fibras de reticulina),compuesto por macrófagos, linfocitos y células plasmáticas, localizado en áreasperivasculares rodeado de fascículos musculares.Los vasos sanguíneos intramusculares presentan hiperplasia de las c{elulasendoteliales con obstrucción capilar.Las fibras musculares se necrosan a consecuencia de los microinfartos en el senodel músculo.En las fases más avanzadas se objetiva degeneración vacuolar de las fibrasmusculares con basofilia y fagocitosis.Realizar una nueva biopsia del músculo estaría indicado en tres situaciones: 1. CK persistentemente elevadas, a pesar del tratamiento correcto. 2. Persistencia o empeoramiento de la clínica muscular con o sin cambio de los valores de CK. 3. Clínica indicativa de miositis por cuerpos de inclusión.
  8. 8. MANIFESTACIONES CLÍNICASLas manifestaciones musculares son el dato clínico más importante en estosprocesos. Su aparición se inicia semanas o meses antes del diagnóstico.Excepcionalmente estos síndromes pueden referirse a varios años atrás. Rarasveces adoptan un curso hiperagudo.El síntoma más constante es la debilidad muscular más o menos generalizada yde aparición gradual, que afecta sobre todo ambas cinturas (escapular ypélvica), el cuello y la musculatura faríngea. De forma excepcional, la debilidadmuscular se localiza en los cuádriceps crural y permanece así durante meses. Losmúsculos respiratorios se hallan indemnes, por lo que la insuficiencia respiratoriade causa muscular es excepcional en esta enfermedad.En contadas ocasiones, junto a la afección muscular proximal, existe participaciónde la musculatura distal o de los músculos de la cara. Junto a la debilidadmuscular hay dolor muscular espontáneo o a la palpación en el 50% de los casos.En las fases avanzadas de la enfermedad o en los casos que cursan conimportante necrosis muscular y posterior proliferación de tejido conjuntivo puedenobservarse limitaciones a la extensión de las extremidades por contracturas.La atrofia muscular aparece tarde, existiendo en el inicio una clara desproporciónentre el grado importante de debilidad muscular y la poca atrofia existente. En lamiositis grave, en particular en la infancia, es posible detectar calcinosis muscular.Las lesiones cutáneas son específicas de la DM y no existen en la PM, aunque lasúnicas consideradas como patognomónicas son el hallazgo de las pápulas deGottron y el eritema en heliotropo. Las primeras son lesiones papuloeritematosasdescamativas, situadas en el dorso de las manos y zonas metacarpofalángicas einterfalángicas, mientras que el eritema en heliotropo es una lesión edematosa decolor violáceo que se localiza en la zona periorbitaria. Otras lesiones frecuentes,pero poco específicas, son hiperplasia cuticular, telangiectasias, eritemas crónicosfotosensibles, lesiones poiquilodérmicas y las denominadas manos “mecánicas”,en las que aparecen grietas y fisuras en las palmas de las manos, a veces conpequeños microinfartos subungueales que confieren el aspecto de manos sucias.Por lo general, las lesiones cutáneas preceden en meses o años a la detección dela debilidad muscular. Ello ha promovido el calificativo de DM amiopática,totalmente inadecuado, puesto que en las biopsias musculares de estos casos yase encuentran datos de afección muscular en mayor o menor grado.En ocasiones, los pacientes presentan arritmias y bloqueos cardíacos y sólo demanera excepcional se han comprobado miocarditis o pericarditis.En el 20% de los casos de DM existirá participación pulmonar, que puede variardesde una neumonía intersticial y fibrosis pulmonar hasta bronquiolitis obliterante ylesión alveolar difusa.La frecuencia del síndrome de Raynaud en las MII, consideradas globalmente,oscila alrededor del 30% de los casos. Sin embargo, la mayoría de los casos en
  9. 9. que se presenta pertenece al grupo asociado a conectivopatía y PM, siendoexcepcional en la DM.La existencia de artralgias es frecuente, aunque el hecho de encontrar artritisfranca debe sugerir al clínico la posibilidad de una conectivopatía.Un problema difícil de resolver es si el paciente afecto de una miopatíainflamatoria tiene o no una neoplasia asociada. Debe considerarse comopoblación de riesgo de neoplasia asociada a los pacientes con DM mayores de50 años. Alrededor del 20% de estos enfermos será portador de una neoplasia demama, ovario, útero o colon en mujeres, y pulmón, próstata o colon en losvarones. La relación de la miopatía inflamatoria con el tumor es incierta, pero suporcentaje de concurrencia es 5 veces mayor que en la población general.Aunque la extirpación del tumor puede mejorar la miopatía inflamatoria, esto nosiempre es así, al igual que puede haber remisiones espontáneas aunque el tumorsiga evolucionando.
  10. 10. FORMAS CLÍNICASLas maniobras diagnósticas que se suponen aconsejables en esta población de“riesgo” son: anamnesis y exploración física cuidadosa, radiografía de tórax,búsqueda de sangre oculta en heces, ecografía abdominal, tacto prostático envarones y exploración ginecológica en la mujer. Sólo se estima necesario realizarotras exploraciones complementarias para diagnosticar un proceso tumoralcuando en la historia clínica y/o en la exploración existan datos que hagansospechar de su existencia. Salvo en estos casos, no está justificada la búsquedaexhaustiva de una neoplasia oculta con todos los métodos de diagnóstico de queen la actualidad se dispone.1. POLIMIOSITISEn la polimiositis el cuadro clínico suele ser algo más insidioso. En ocasiones elenfermo relta que en os {últimos meses, viene presentando un cuadro dedebilidad progresiva que le dificulta la práctica de actividades como el subirescalera, peinarse o limpiar los cristales , actividades todas ellas en las queparticipan los m{usculos de la cintura escapular y pelviana .No es fácil precisar la fecha real de inicio de la polimiositis y de manera típica lospacientes retrasan varios meses la consulta con el médico; esto es diferente de loque ocurre con la dermatomiositis en que el eritema facilita la identificacióntemprana. La polimiositis se parece a otras miopatías y es un diagnóstico deexclusión. Es una miopatía inflamatoria subaguda que afecta a adultos y rara veza niños y que no presenta alguna de las manifestaciones siguientes: erupción oeritema, afección de músculos extraoculares y de la cara, antecedente familiarde una enfermedad neuromuscular, antecedente de exposición a fármacos otoxinas miotóxicos, endocrinopatías, enfermedades neurógenas, distrofiamuscular, trastornos musculares de tipo bioquímico (deficiencia de una enzimamuscular) o IBM, según el análisis de biopsia de músculos. La polimiositis, comoentidad aislada, es rara (y se le diagnostica en exceso); con más frecuencia
  11. 11. aparece con algún trastorno autoinmunitario generalizado o una conjuntivopatíao con alguna infección vírica o bacteriana identificada. Los fármacos, enparticular d-penicilamina o zidovudina (AZT), pueden también originar unamiopatía inflamatoria similar a la polimiositis.2. DERMATOMIOSITISLa DM es una entidad peculiar que se identifica por un eritema característico queacompaña (y más a menudo antecede) a la debilidad muscular. La erupciónpuede ser una zona hipercrómica de color azul violáceo en los párpadossuperiores con edema (el eritema en heliotropo); una erupción rojiza plana en lacara y mitad superior del tronco; y eritema de los nudillos como una erupciónviolácea exfoliativa sobresaliente (signo de Gottron). La erupción eritematosatambién puede aparecer en otras superficies corporales como rodillas, codos,maléolos, cuello y cara anterior del tórax (a menudo con un "signo en V") o dorsoy hombros (signo del chal) y empeorar después de exposición a la luz solar. Enalgunos enfermos la erupción es pruriginosa, especialmente en cuero cabelludo,tórax y dorso.También son características las asas capilares dilatadas en la base de las uñas delos dedos de la mano. Las cutículas pueden ser irregulares, engrosadas odeformes y las zonas laterales y palmares de los dedos de la mano se puedentornar ásperas y agrietadas, con líneas horizontales "sucias" irregulares, querecuerdan las manos de mecánico.La debilidad puede ser leve, moderada o tener la suficiente intensidad paraoriginar cuadriparesias. A veces la potencia de los músculos parece normal, por loque se ha acuñado el término dermatomiositis sin miositis. Pero, al hacer unabiopsia del músculo en estos casos a menudo se observa notable inflamaciónalrededor de los vasos y el perimisio.La DM ocurre de manera aislada, aunque a veces coincide con característicasclínicas de esclerodermia y de enfermedad mixta del tejido conjuntivo. En lospacientes con el síndrome de eosinofilia y mialgia secundario a la ingestión de L-triptófano contaminado se han observado fascitis y engrosamiento cutáneosimilares a los que se aprecian en los casos crónicos de dermatomiositis.3. MIOSITIS CON CUERPOS DE INCLUSIÓNLos pacientes suelen consultar por caídas debido a debilidad muscular depredominio en la cintura pélvica.En ocasiones se llega al diagnóstico en unasegunda o tercera biopsia en pacientes diagnosticados de polimiositis, son unarespuesta inadecuada al tratamiento de glucocorticoides.El síndrome de cifosis lumbar adquirida, puede ser otra forma de presentación, elestudio histológico de la musculatura paravertebral revela la presencia de uninfiltrado inflamatorio endomisial y vacuolas congofílicas ribeteadas constituidaspor proteínas degenerativas ( amiloide) típicas de esta miopatía .Se considera que no existe una asociación bien definida entre miositis concuerpos de inclusión y cáncer.En los pacientes de 50 o más años de edad, la IBM es la miopatía inflamatoria másfrecuente. A menudo se diagnostica erróneamente como PM y es habitual que el
  12. 12. diagnóstico correcto se realice de manera retrospectiva cuando el paciente conel supuesto diagnóstico de PM no responde al tratamiento.En casi todos los casos de IBM se observan debilidad y atrofia de los músculosdistales, en especial de los extensores del pie y de los flexores profundos de losdedos de las manos, lo que constituye un dato importante para establecer eldiagnóstico inicial. Algunos pacientes sufren caídas al inicio de la enfermedad,debido a que las rodillas no pueden soportar el peso a causa de la debilidad delcuadríceps.Otros pacientes presentan debilidad en los músculos pequeños de las manos, enespecial en los flexores de los dedos, con dificultades para sostener algunosobjetos (como los palos de golf) o para realizar ciertas tareas, como hacer nudoso abrir y cerrar puertas usando llaves. En ocasiones la debilidad y la atrofiaacompañantes pueden ser asimétricas, afectando de manera selectivacuadríceps, iliopsoas, tríceps, bíceps y flexores de los dedos de las manos, demodo similar a como ocurre en la enfermedad de la segunda neurona motora.En algunos casos el EMG suele mostrar un patrón mixto miopático y neurogénico.La biopsia es esencial y a veces se requiere más de una.Cuanto mayor es la edad al comienzo de la enfermedad, más rápida es lapérdida de fuerza y funcionalidad. Al cabo de 15 años, la mayoría de lospacientes requieren asistencia para las actividades de la vida diaria y algunosquedan postrados o confinados a una silla de ruedas.Es frecuente la disfagia, que llega a afectar a 60% de los pacientes con IBM y quepuede originar episodios de asfixia. La exploración de la sensibilidad suele sernormal; algunos pacientes presentan disminución leve de la sensibilidad vibratoriaen los tobillos, probablemente relacionada con la edad. El perfil de la debilidaddistal que a simple vista se asemeja a enfermedad de motoneurona o de nerviosperiféricos es consecuencia del trastorno miopático que afecta de maneraselectiva los músculos distales.La enfermedad evoluciona de manera lenta pero implacable y muchospacientes necesitan dispositivos de apoyo como bastón, andadera o silla deruedas algunos años después de haber comenzado el problema.En al menos 20% de los casos, la IBM se acompaña de enfermedadesautoinmunitarias generalizadas o conjuntivopatías. Puede haber agregación deIBM típica en familias y se ha calificado a estos casos como IBM inflamatoriafamiliar. Este trastorno es diferente de la miopatía hereditaria por cuerpos deinclusión (h-IBM), que describe un grupo heterogéneo de síndromes hereditarios yde tipo recesivo y con menor frecuencia dominante; las h-IBM son miopatías noinflamatorias. Ha surgido como una entidad propia un subgrupo de casos de h-IBM que no afectan los músculos cuadríceps; el trastorno, descrito originalmenteen judíos iraníes, se observa ahora en muchos grupos étnicos, está vinculado alcromosoma 9p1 y es consecuencia de mutaciones en el gen de 2-epimerasa deUDP-N-acetilglucosamina/cinasa de N-acetilmanosamina (GNE).
  13. 13. SIGNOS CLÍNICOS ASOCIADOS• Manifestaciones extra musculares La dermatomisitis y la polimiositis son enfermedades sistémicas, y por tanto pueden afectarse otros órganos distindtos de la piel, el músculo o el sistema articular. Entre estos el pulmón representa el principal órgano diana. El corazón y el tubo digestivo también pueden verse afectados, aunque con mucha menor frecuencia. Éstas pueden estar presentes en grado variable en individuos con PM o DM y son: • Síntomas generales, como fiebre, malestar, pérdida de peso, artralgias y fenómeno de Raynaud, en especial cuando la miopatía inflamatoria se asocia a algún trastorno del tejido conjuntivo. • Fotosensibilidad • Contracturas articulares, sobre todo en la DM y en particular en niños. • Disfagia y síntomas digestivos, el tramo del tubo digestivo que se afecta con mayor frecuencia es el esófago, la afectación se produce a lo largo de todo el segmento sobre todo el esfínter esofágico inferior por afección de la musculatura estriada de la bucofaringe y del tercio superior esofágico. Especialmente en DM y miositis con cuerpos de inclusión.
  14. 14. • Trastornos cardiacos, la afectación del corazón de forma sintomática es rara, pero puede comportar un mal pronóstico. La pericarditis o taponamiento pericárdico y la miocarditis que puede evolucionar a una insuficiencia cardíaca refractaria.como alteraciones en la conducción auriculoventricular, taquiarritmias, miocardiopatía dilatada y decremento de la fracción de eyección. También se pueden observar insuficiencia cardiaca congestiva y miocarditis, secundarias a la propia enfermedad o debidas a hipertensión asociada al uso prolongado de glucocorticoides. • Disfunción pulmonar por debilidad de los músculos torácicos, neumopatía intersticial o neumonitis farmacoinducida (p. ej., por metotrexato) que pueden causar disnea, tos no productiva o neumonía por broncoaspiración. La neumopatía intersticial a veces antecede a la miopatía o se presenta en fase temprana de la enfermedad y ocurre incluso en 10% de individuos con PM o DM, de los cuales muchos tienen anticuerpos contra las sintasas de t-RNA, como se verá más adelante. • Calcificaciones subcutáneas, en la DM, que a veces sobresalen en la piel y originan úlceras e infecciones. • Artralgias, sinovitis o artropatía deformante con subluxación de las articulaciones interfalángicas, que pueden ocurrir en algunos pacientes con DM y PM con anticuerpos Jo-1.• Asociación a cáncer-Especialmente relacionado con la dermatomiositis. El cáncer puede preceder, coincidir o aparecer meses después del diagnostico de dermatomioistis considerándose un tiempo de tres años el intervalos que permite establecer una relación entre ambas entidades. Si bien parece que el cáncer de ovario es el más frecuente. Todas las miopatías inflamatorias se pueden vincular aleatoriamente con lesiones cancerosas, en especial en grupos de ancianos, pero la incidencia de estos cánceres al parecer aumenta específicamente sólo en personas con DM y no en las que tienen PM o IBM. Los cánceres que con mayor frecuencia acompañan a DM son los de ovario y mama, colon, melanoma y linfoma no hodgkiniano. La acuciosidad con que se debe buscar una neoplasia oculta en adultos con DM depende de las circunstancias clínicas. Los tumores en estos pacientes por lo general se identifican por datos anormales en la anamnesis y la exploración física y no a través de una búsqueda extensa a ciegas. Las pruebas no se orientan a la práctica de búsquedas costosas, invasoras y no dirigidas de tumores. En casi todos los casos bastará una exploración física completa cada año, con tacto ginecológico y revisión de mamas (mamograma si así está indicado) en mujeres y tacto rectal (o colonoscopia según la edad y los antecedentes familiares), análisis de orina, biometría hemática completa, química sanguínea y una radiografía de tórax.LABORATORIOLas pruebas de laboratorio en las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) sonútiles en el diagnostico de estas enfermedades.
  15. 15. Actualmente hay dos grupos de pruebas: uno que cuantifica las enzimas que seelevan por la inflamación muscular y otro que detecta la presencia deautoanticuerpos que ocurren por el proceso autoinmune de la enfermedad.La mas importante de las enzimas en el diagnostico y manejo de las MII es lacreatinacinasa. Otras enzimas importantes son la aspartato aminotransferasa, laalanina aminotransferasa, la aldolasa y la deshidrogenasa láctica.De los autoanticuerpos, los anticuerpos antinucleares son los más importantes.Ocurren entre el50–80% delos pacientes con MII y ayudan a definir subgrupos clínicos. Se dividenen dos grupos: los autoanticuerpos específicos de miositis (MSA) y losautoanticuerpos asociados a miositis. De los MSA, los más útiles son el anti-Jo-1 y elanti-Mi-2.1. Enzimas muscularesLa medición de la actividad enzimática liberada por el músculo inflamado ha sidoutilizada por muchos años y continúa siendo un elemento diagnóstico importantepara el manejo de estas miopatías. La mioglobina es un elemento detectable enel suero de casi todos los pacientes con miopatías inflamatorias activas y podríaser un elemento de mayor sensibilidad para definir miositis activa, pero por supoca disponibilidad es evaluada con menor frecuencia que las enzimastradicionales.Asimismo, la medición de las troponinas ha ido en aumento en los últimos años,aunque sabemos que su utilidad es mayormente dirigida hacia el daño delmúsculo cardíaco, lo que rara vez se observa en las miopatías inflamatorias.La elevación de enzimas musculares observadas en pacientes con miositis reflejala presencia de daño muscular y ayuda a diferenciar estas miopatías con otrasenfermedades musculares, como las atrofias o las miopatías secundarias al uso deesteroides. 1.1. Creatina cinasa Esta enzima desempeña una función muy importante en el transporte energético del músculo, ya que transfiere un fosfato altamente energético de ATP a creatina para formar creatina fosfato y adenosín bifosfato (ADP) y viceversa. La molécula creatina fosfato tiene la función de almacenar energía para la regeneración de ATP durante una alta demanda energética y, asimismo, sirve como un transportador para movilizar energía de la mitocondria al sarcoplasma. Tradicionalmente, esta enzima ha sido considerada la prueba de laboratorio más importante para el diagnóstico y manejo de los pacientes adultos con miositis, ya que la creatina cinasa (CK) es la más sensible para medir daño muscular. El aumento de esta enzima en miositis usualmente se eleva 10 veces por arriba de su límite superior normal, pero puede llegar hasta 100 veces más de su valor normal. La mayoría de los pacientes con miositis activa (80–90%) muestran elevación de la CK en su primera evaluación médica, y alrededor del 95% de todos los pacientes con miositis presentará elevación enzimática durante algún punto del curso de la enfermedad. Sin embargo, en un número pequeño de pacientes se ha observado que no presentan elevación de esta enzima y esto
  16. 16. puede ocurrir en etapas tardías de la enfermedad, quizá debido a un curso prolongado de inflamación muscular y, por ende, una reducida masa muscular presente en el paciente. Los niveles de CK usualmente son un buen parámetro para correlacionar el grado de actividad en las miopatías inflamatorias, sin embargo, un par de estudios trataron de correlacionar la actividad de la enfermedad con medidas funcionales y de fuerza y no lograron encontrar resultados significativos. 1.2. Otras enzimas musculares Otras enzimas útiles para medir la actividad de la enfermedad y especialmente en casos donde los niveles de CK son normales son la deshidrogenasa láctica (DHL), la aspartato aminotransferasa (antes conocida como transaminasa glutámico-oxalacética), la alanina aminotransferasa (antes conocida como transaminasa glutámico-pirúvica) y la aldolasa. La mayoría de los pacientes van a presentar elevación de al menos una de estas enzimas durante algún momento de su enfermedad. La aldolasa es una enzima que usualmente está presente en muchos tejidos, por lo que podemos observar elevación de esta enzima en muchas otras condiciones, como daño hepático, lo cual podría causar confusión sobre la actividad de la miositis. La DHL que está presente en el tejido muscular es su isoenzima 5, y ha mostrado buena correlación con la actividad de la dermatomiositis (DM) juvenil y ha superado a las otras enzimas en este contexto. Es importante notar que la elevación de la DHL sin otras enzimas involucradas nos obliga a considerar la posibilidad de hemólisis o algún trastorno linfoproliferativo, que deben investigarse. Las transaminasas se pueden elevar cuando hay daño al tejido muscular, con mayor presencia de la aspartato aminotransferasa sobre la alanina aminotransferasa, y también es de gran utilidad en el monitoreo de actividad de la enfermedad en pacientes con DM juvenil. Sin embargo, su elevación puede confundirse con un diagnóstico erróneo de enfermedad hepática si no se reconoce la miopatía, especialmente en los casos en los que se monitorea el tratamiento con metotrexato.2-AutoanticuerposLa investigación de autoanticuerpos en el suero de pacientes con enfermedadesreumáticas ha sido muy importante en los últimos 20 años y, aunque su valordiagnóstico es limitado, su principal utilidad ha sido como marcadores para eldiagnóstico, y en algunos casos ayudan, además, a identificar subgrupos clínicosde ciertas enfermedades.En las miopatías inflamatorias los autoanticuerpos que se han encontrado sedividen en dos grandes grupos:1) autoanticuerpos específicos de miositis (MSA) y2) autoanticuerpos asociados a miositis (MAA).La búsqueda de estos autoanticuerpos se lleva a cabo con el método deinmunofluorescencia indirecta en células HEp-2, que se considera todavía comoel estándar de oro. Con este método, los anticuerpos son positivos en un 50–80%
  17. 17. de los pacientes con miopatías inflamatorias y son más frecuentes en pacientescon DM y polimiositis (PM) que en los pacientes con miositis por cuerpos deinclusión. Otro dato importante que hay que enfatizar es que los títulos elevadosde estos anticuerpos en pacientes con miopatías se observan con mayorfrecuencia en pacientes que tienen un síndrome de sobreposición con otrasenfermedades autoinmunes y los títulos bajos generalmente se presentan enpacientes con miopatías asociadas a neoplasias. Por otra parte, en los pacientescon distrofias y con otras miopatías no autoinmunes los anticuerpos son negativos.El patrón más frecuente de anticuerpos antinucleares que se observa en estospacientes es el moteado fino/grueso; sin embargo, entre el 10–15% de lospacientes presenta un patrón citoplásmico puro.Aproximadamente la mitad de los pacientes con miositis tienen autoanticuerposespecíficos, cada anticuerpo de este grupo (MSA) se asocia a algunacaracterística clínica, muchas de las cuales son manifestaciones extramusculares,como el eritema en la DM y la enfermedad pulmonar intersticial en PM. 2.1. Autoanticuerpos específicos de miositis Dentro de este grupo de autoanticuerpos, los más importantes son los que están dirigidos contra unas enzimas del citoplasma de las células llamadas sintetasas. La función de estas enzimas es catalizar la unión de los aminoácidos a su correspondiente ARN de transferencia de una manera dependiente de energía. A la fecha se han identificado 6 diferentes autoanticuerpos: anti-Jo-1 (histidil), anti-PL-7 (treonil), anti-PL-12 (alanil), anti-EJ (glicil), anti-OJ (isoleucil) y anti-KS (asparaginil). Con algunas excepciones, estos pacientes sólo presentarán uno de estos anticuerpos, sin embargo, las asociaciones clínicas en pacientes con anticuerpos anti-Jo-1 han sido extensamente estudiadas y se ha logrado identificar diferencias significativas en los pacientes con miopatías inflamatorias sin anticuerpos antisintetasas. La presencia de estos anticuerpos en estos pacientes se asocia en la mayoría de los casos al llamado síndrome antisintetasa, que está caracterizado por miositis, poliartritis, fiebre, fenómeno de Raynaud, manos de mecánico (presencia de lesiones en los pulpejos de los dedos caracterizadas por grietas o fisuras en los mismos) y enfermedad pulmonar intersticial, que puede llegar a ser incapacitante y a empeorar el pronóstico. Dentro de este grupo de autoanticuerpos se encuentran también los anticuerpos contra partículas de reconocimiento de señales, los cuales reconocen a una ribonucleoproteína compuesta de 6 proteínas unidas al ácido ribonucleico 7SL (7SL ARN), cuya función es asistir en la traslocación de algunos polipéptidos del citoplasma al retículo endoplásmico. Tiene un peso molecular de 54 kD y se une a la porción cercana al ribosoma; sin embargo, la utilidad clínica de estos anticuerpos no ha sido bien definida. El anticuerpo anti-Mi-2 es otro anticuerpo específico de miositis. La molécula reconocida por este anticuerpo consiste en un complejo de 8 proteínas, siendo la más grande el antígeno que se reconoce con mayor frecuencia, que tiene un peso molecular de 240kD. Su frecuencia ha sido similar en adultos y niños con manifestaciones clínicas clásicas de eritema en heliotropo, pápulas de Gottron, signo de la V en el
  18. 18. cuello y el signo del chal (lesiones eritematosas en la “V” del cuello y en laparte anterior y posterior del tórax así como los hombros, justamente en lazonas que cubre un chal.)Al igual que algunos anticuerpos antisintetasas (se caracteriza por fiebre,fenómeno de Raynaud, manos de mecánico, poliartritis, neumonitis intersticialy miositis), estudios inmunogenéticos han logrado identificar una asociaciónentre este anticuerpo dirigido contra una enzima helicasa del núcleo celular(anti-Mi-2) al haplotipo HLA-DR7.Recientemente, se han identificado nuevos anticuerpos dentro de este grupode anticuerpos específicos de miositis, especialmente en pacientes con DMamiopática y en miositis asociada a neoplasias. Uno de ellos es el anti-C-ADMque está dirigido contra una proteína de 140kD y se ha encontrado enpacientes con los hallazgos típicos de DM, como eritema en heliotropo y signode Gottron, pero sin debilidad muscular o mialgias, y con niveles normales deenzimas musculares.El otro anticuerpo identificado es el anti-p155, el cual está dirigido contra unaproteína de 155kD. Se ha encontrado en pacientes con datos típicos de DMasí como en pacientes con DM asociada a cáncer. 2.2. Autoanticuerpos asociados a miositis Dentro de este grupo de autoanticuerpos, los más importantes que se han descrito son los anticuerpos anti-U1-RNPn, los cuales están dirigidos contra ribonucleoproteínas nucleares pequeñas unidas al U1 ARN. Estos anticuerpos se encuentran en un 10% de pacientes con miositis asociada a síndromes de sobreposición y en pacientes con enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Otro anticuerpo perteneciente a este grupo es el anticuerpo anti-Ku, el cual está dirigido contra la subunidad reguladora ácido desoxirribonucleico (ADN)-PK, una proteína cinasa dependiente de ADN y con peso molecular de 70–80kD. Estos anticuerpos se han encontrado en un 20–30% de los pacientes japoneses que tienen un síndrome de sobreposición de PM y esclerodermia.
  19. 19. Finalmente, el anticuerpo anti-PM-Scl, el cual reconoce como antígeno aun complejo de 11–16 proteínas nucleolares y se ha detectado enaproximadamente el 10% de los pacientes caucásicos que tienen unsíndrome de sobreposición de PM y esclerodermia.
  20. 20. PRONOSTICOEl pronóstico de los pacientes con PM/DM es variable. En un extremo están lospacientes que logran remisiones definitivas con glucocorticoides y en el otroextremo están los que no responden a esteroides ni a otros inmunosupresores yque indefectiblemente llegan a la atrofia muscular con severa impotenciafuncional e incluso la muerte. Sin embargo, entre estos dos extremos está lamayoría de los pacientes que se caracterizan por presentar recaídas y remisiones.El pronóstico de las miositis (PM/DM) es relativamente bueno, ya que la mortalidadglobal es del 25% incluyendo los casos de neoplasias (asociada más a ladermatomiositis, menos a la polimiositis). Si se excluyen estos, la mortalidad no esmayor del 15%.Los factores asociados a peor pronóstico y pobre sobreviva incluyen: mayor edadde los pacientes, neoplasias asociadas, retardo en la iniciación de terapia conglucocorticoides, disfagia con neumonía aspirativa y la fibrosis pulmonar,enfermedad pulmonar intersticial, y compromiso miocárdico.Con respecto a los autoanticuerpos, los que tienen los anti SRP son los de peorpronóstico, los antisintetasas se asocian con recurrencias y disminución en lasobreviva. Los pacientes con anti Mi-2 tienen una sobreviva a cinco años quealcanza el 95%.El 60% de los pacientes con DM juvenil tienen una evolución monofásica; el 32%,policíclica y el 8%, crónica. En adultos, la respuesta es mejor en los pacientes consíndrome antisintetasa y peor en los pacientes con MCI.Después de un seguimiento medio de 5 años, el 20% está en remisión sintratamiento, el 80% sigue un curso policíclico, el 20% sobrelleva una evolucióncrónica y el 66% tiene una incapacidad evidente. Sólo un 17,5% de los pacientestiene una capacidad funcional normal y el 12,5% está muy incapacitado. El 70%presenta una incapacidad leve o moderada. Los factores relacionadosindependientemente con un peor pronóstico funcional son el tiempo deevolución, la poliartritis y la osteoporosis.La mortalidad es 3 veces mayor en los pacientes con PM-DM que en la poblacióngeneral.Airio, en un estudio encontró una supervivencia de:- A los 5 años del 75% en la PM y el 63% en la DM.- A los 10 años del 55 y el 53%, respectivamente.Las principales causas de muerte son las neoplasias y las complicacionescardiopulmonares.DIAGNOSTICOLos hallazgos más importantes para el diagnóstico son las lesiones de piel para ladermatomiositis, que prácticamente son patognomónicas, y la biopsia muscular
  21. 21. que debe mostrar los cambios ya referidos. En las siguientes tablas, se describenlos criterios diagnósticos, para:
  22. 22. TRATAMIENTO • Generalidades Es difícil definir un régimen óptimo de tratamiento debido a lo infrecuente de las miopatías inflamatorias (MI), su variable presentación y el número limitado de ensayos clínicos con selección aleatoria doble ciego. Los objetivos del tratamiento son mejorar la fuerza muscular y evitar el desarrollo de complicaciones extramusculares, además de resolver las manifestaciones cutáneas en la DM. El tiempo promedio de tratamiento oscila entre 18 y 24 meses, aunque puede ser más prolongado, y deben distinguirse actividad y severidad para poder adecuar la agresividad de éste. La miositis asociada a cáncer tiene una respuesta dependiente de la enfermedad subyacente. • Terapia Farmacológica
  23. 23. GlucocorticoidesSiguen siendo el pilar del tratamiento. No existe un régimen “estándar” detratamiento, pero se sugiere: a) iniciar tratamiento con dosis altas durante los primeros meses y b) descender lentamente hasta la dosis mínima efectiva durante un períodode 9 a 12 meses.--Los orales se indican a una dosis de 1mg/kg/d pero en la práctica no suelensuperar los 80mg diarios de prednisona o su equivalente, en dosis única matinalo dividida si no responde.Este período suele durar entre 1 y 2 meses hasta lograr el control clínico yenzimático.Existen distintos esquemas de reducción; el esquema sugerido por Oddis yMedsger es el siguiente: • mantener la dosis inicial hasta que la creatin cinasa (CK) baje a valores normales, • reducir la prednisona en un 25% mensual hasta lograr una dosis de mantenimiento de 5–10mg/d.--Los glucocorticoides en pulsos endovenosos se utilizan en algunas situacionesgraves, como disfagia alta con riesgo de broncoaspiración e incapacidad dedeglutir, alveolitis activa o evidencias de miocarditis. El esquema convencionales de 3 pulsos de 1g de metilprednisona/olona, habitualmente seguido dedosis altas orales.Con dosis altas hay mayor tendencia a la aparición de infecciones porgérmenes poco frecuentes, y la cobertura con isoniacida (300mg/d) estáindicada en pacientes expuestos. La vacuna antigripal y antineumocócicaestán indicadas, en lo posible previamente a iniciar una terapia agresiva.Drogas inmunosupresorasComenzar con estas drogas al mismo tiempo que se inicia la prednisona, dadoel potencial que tienen para reducir la dosis acumulativa de los corticoides.Las drogas con las cuales ha habido mayor experiencia son el metotrexato y laazatioprina. Metotrexato La dosis inicial es de 15mg semanales, con incremento hasta llegar a los 25mg. Si no es efectiva, se puede pasar a la vía subcutánea, intramuscular o intravenosa. Toxicidad: el monitoreo incluye el control del hemograma y las enzimas hepáticas. La elevación de las transaminasas puede producirse por miositis activa o por toxicidad hepática. La depresión medular puede ocurrir por el uso de dosis más altas. Azatioprina La dosis de inicio es de 1,5–2mg/kg/d, oscilando habitualmente entre 150 y 200mg diarios.
  24. 24. El uso conjunto con corticoides demostró ser superior a los corticoides solos, tanto en la evolución del cuadro muscular como en la dosis acumulativa de esteroides. Se mantiene la dosis inicial hasta la remisión clínica y enzimática para luego reducir paulatinamente. Toxicidad: reacciones sistémicas similares a un estado gripal con fiebre y síntomas gastrointestinales. Otros eventos adversos incluyen depresión de médula ósea, pancreatitis, toxicidad hepática y riesgo de malignidad. Antimaláricos Son efectivos en el control de la enfermedad cutánea de la DM, incluso en aquellos con enfermedad vinculada al cáncer, y en el ahorro de esteroides en pacientes con miositis. Se pueden usar por un tiempo prolongado para el control de recaídas. Las recaídas cutáneas puras en pacientes con DM pueden tratarse solamente con antimaláricos. La dosis “segura” de cloroquina es de 4mg/kg/d y la de hidroxicloroquina es de 6,5mg/kg/d. Toxicidad: el efecto adverso más importante es la toxicidad retiniana.Enfermedad refractariaSi falla a azatioprina y metotrexato puede intentarse una combinación deambos o buscar otras opciones para terapia resistente.Con excepción de la gammaglobulina endovenosa, ninguna de las drogas hasido sometida a ensayos clínicos randomizados. A pesar de la escasez de losdatos clínicos publicados, actualmente se sugiere utilizar rituximab a dosis de1g intravenoso cada 2 semanas (2 dosis en total) para el tratamiento de laenfermedad resistente (evidencia grado 2 B).Si el rituximab no es efectivo, se puede utilizar como agente de segunda líneala gammaglobulina endovenosa (dosis de 1 a 2g/kg) (evidencia grado 2 B).Los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina y tacrolimus) pueden serefectivos para tratar esta complicación. Se recomienda tacrolimus enenfermedad intersticial pulmonar a dosis de 0,2mg/kg/d en dosis divididas(evidencia grado 2 C).En pacientes que no toleran los inhibidores de calcineurina, el micofenolato demofetilo es una alternativa (1–1,5 g 2 veces por día).El uso de agentes alquilantes (ciclofosfamida y clorambucilo) se reserva paracasos resistentes a múltiples tratamientos, debido a sus eventos adversos(evidencia grado 1 C); la ciclofosfamida puede ser útil en pacientes conalveolitis.La terapia combinada con azatioprina (hasta 200mg por día) y metotrexato(hasta 25mg semanales) tiene una potencial eficacia en los casosresistentes (evidencia grado 2 C). Sin embargo, el riesgo de morbilidadrelacionado con este tratamiento obliga a un monitoreo estricto (citopenias yotros eventos adversos).
  25. 25. Actualmente no se aconseja el uso de inhibidores de TNF, a menos que otras opciones de tratamiento hayan fallado (evidencia grado 2 C). En algunos casos de DM existe un rash refractario al tratamiento convencional. Los siguientes fármacos han sido utilizados: tacrolimus tópico, micofenolato de mofetilo (hasta 1,5 g 2 veces por día) y rituximab (375mg/m 2 i.v. en 4 dosis semanales).MONITOREO DE LA ENFERMEDADLos 2 elementos cardinales son el monitoreo de la fuerza muscular y el nivel séricode las enzimas musculares.• Fuerza muscularLa evaluación objetiva de la fuerza muscular usando una escala clínica es útiltanto al inicio como en el seguimiento.La debilidad muscular aparece por inflamación y daño de fibras musculares y hayque hacer una evaluación adecuada de ambas para no sobretratar. Enpacientes con DM puede haber reactivación cutánea sin recaída muscular. Enestos casos se trata independientemente la piel del músculo.• Enzimas muscularesLa CK y la aldolasa son las enzimas más comúnmente utilizadas pero lastransaminasas (oxaloacética y glutámico-pirúvica- TGO y TGP) y la dehidrogenasaláctica pueden también ser útiles, ya que existen casos con CK normal.La persistencia de valores elevados de CK y falta de recuperación sugieren faltade control de la enfermedad. Se debe reevaluar el diagnóstico y plantearalternativas al tratamiento instituido. La aparición de debilidad muscular conenzimas normales debe alertar sobre la presencia de miopatía esteroidea.• Resonancia magnética nuclearPuede ser útil en la detección de inflamación muscular y monitoreo de suevolución. Estaría indicada para seleccionar el lugar de la biopsia,particularmente cuando surgen dudas entre reactivación y miopatía esteroidea,o ante la presencia de debilidad muscular sin correlación enzimática.MANEJO DE MANIFESTACIONES EXTRAMUSCULARES Y CUTÁNEAS
  26. 26. • Manifestaciones cardíacasEl compromiso miocárdico es difícil de diagnosticar en el contexto deenfermedad activa, salvo que aparezcan arritmias o insuficiencia cardíaca clara,tiene mal pronóstico. El tratamiento del compromiso miocárdico no difiere delresto de la enfermedad activa. Su presencia sugiere para algunos el inicio deltratamiento con pulsos de esteroides y terapia combinada con inmunosupresores.• Manifestaciones gastrointestinalesLa presencia de disfagia severa con riesgo de broncoaspiración es unamanifestación de alarma y tendría indicación de tratamiento con pulsosintravenosos de esteroides, especialmente si el paciente no puede deglutir.El compromiso del esófago distal, más frecuente en los síndromes desuperposición como lesión “esclerodérmica”, se trata con medidas antirreflujo,tanto físicas (cabecera de la cama) como farmacológicas (bloqueantes de labomba de protones, antagonistas H2, antiácidos, etc.). En algunos casos puedeser necesaria la dilatación e incluso la cirugía.• Enfermedad pulmonar intersticialLa alveolitis puede ser indolente o rápidamente progresiva, requiriendo per se untratamiento agresivo.Los pacientes con el síndrome antisintetasa y con síndromes de superposiciónsuelen tener más frecuentemente esta manifestación.La alveolitis en el segundo grupo puede responder mejor al tratamiento. En elprimero, la terapia debe ser más agresiva y es en este contexto donde ha habidoinformes con éxito usando pulsos de ciclofosfamida intravenosos. La ciclosporinatambién ha sido comunicada como efectiva en algunos casos refractarios a laterapia convencional. En casos refractarios a corticoides e inmunosupresoresmencionados anteriormente, sobre todo cuando hay progresión de lainsuficiencia respiratoria y habiendo descartado la presencia de infeccionesoportunistas a través de un lavado broncoalveolar, tiene indicación el rituximab ola gammaglobulina endovenosa.• CalcinosisLa calcinosis es más común en las formas infantiles.Es excepcional en la PM y su presencia debe hacer reconsiderar el diagnóstico.Los múltiples tratamientos con bloqueantes cálcicos, inhibidores de la vitamina K ybisfosfonatos han arrojado resultados variables. En algunos casos es necesaria laremoción quirúrgica (glúteos, codos, etc.).La colchicina puede ser útil en episodios de inflamación aguda, similar a lacausada por cristales.• Manejo de la miositis por cuerpos de inclusiónEn contraste con otras MI, la miositis por cuerpos de inclusión es relativamenteresistente a la terapia con corticoides e inmunosupresores. Como la enfermedadse diagnostica muchos años después del comienzo de los síntomas, habiendo yaun daño muscular significativo, el objetivo del tratamiento es prevenir un mayordeterioro en la fuerza muscular y no recuperar fuerza muscular.
  27. 27. Recomendaciones • 1) Iniciar tratamiento con prednisona a dosis de 1mg/kg/d. • 2) Si no hay mejoría luego de 2 o 3 meses, considerar el agregado de metotrexato (dosis de inicio de 7,5mg/semana) o azatioprina (1,5 a 2,5mg/ kg/d) durante un período aproximado de 3 a 6 meses. En la actualidad no hay datos que favorezcan uno sobre otro. • 3) Considerar suspensión del tratamiento farmacológico si hay una declinación progresiva en la fuerza muscular. • 4) Si, por el contrario, la fuerza muscular se estabiliza o mejora, usar terapia de mantenimiento con corticoides a dosis decrecientes y/o metotrexato o azatioprina en forma continua.CONCLUSIONES
  28. 28. • Las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) son un grupo heterogéneo de enfermedades autoinmunitarias sistémicas crónicas adquiridas del músculo estriado, en el que se incluyen la polimiositis (PM), dermatomiositis (DM) y miositis por cuerpos de inclusión (MCI). • La etiopatogenia de las miopatías inflamatorias idiopáticas es desconocida, pero se han implicado diversos factores externos que podrían actuar como desencadenantes de la enfermedad; entre los cuales se mencionan factores: genéticos, infecciosos e inmunopatológicos. • Los tipos de MII son: Polimiositis, Demartomiositis y Miositis por cuerpos de inclusión. El síntoma más constante es la debilidad muscular más o menos generalizada y de aparición gradual, que afecta sobre todo ambas cinturas (escapular y pélvica), el cuello y la musculatura faríngea. • Las lesiones cutáneas son específicas de la DM y no existen en la PM, aunque las únicas consideradas como patognomónicas son el hallazgo de las pápulas de Gottron y el eritema en heliotropo. • Los hallazgos más importantes para el diagnóstico son las lesiones de piel, enzimas: creatincinasa y la biopsia muscular. • Los objetivos del tratamiento son mejorar la fuerza muscular y evitar el desarrollo de complicaciones extramusculares, los GC son el pilar del tratamiento.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
  29. 29. • Francisco Javier López Longo. Miopatías inflamatorias. Nuevos conceptos. Reumatol Clin. 2008; 4 Supl 1:S40-4.• Duro Pujol C. Reumatología Clínica. Madrid: Elsevier; 2010.• Luıs J.Catoggio. Tratamiento y pronóstico. ReumatolClin.2009;5(S3):35–39.• M. R. González Crespo. Miopatías inflamatorias idiopáticas. Rev Clin Esp 2002;202(9):500-508.

×