Hiperemersis Gravídica y Embarazo Gemelar.

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Seminario de Gineco-Obstetricia.
- Parte I: Hiperemersis Gravídica
-Parte II: Embarazo Gemeral

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Hiperemersis Gravídica y Embarazo Gemelar.

  1. 1. Universidad Católica Santo Toribio deMogrovejoEscuela de MedicinaCustodio Marroquín JesusDeza Becerra FátimaFernandez Otoya Luis
  2. 2. DEFINICIONESEmesis gravídicaNáuseas y vómitosesporádicos preferentementematutinos, que molestan a lagestante, pero que noimpiden su correctaalimentación.Hiperemesis gravídicaVómitos continuos e intensosque impiden la alimentaciónde la embarazada,ocasionando deshidratacióny un trastornos metabólicosmás o menos grave.
  3. 3. Hiperemesis Gravídica Náuseas y vómitos persistentes e incoercibles, fuera de todacausa orgánica, que impide la correcta alimentación de lagestante. Se asocia frecuentemente con: Pérdida de peso (>5% del peso pregestacional) Deshidratación Cetonuria y cetonemia Trastornos hidroelectrolíticos Posible daño renal o hepático
  4. 4. EPIDEMIOLOGÍA En Primer Trimestre: Síntomas más comunes: Náuseas (70-85%) y vómitos (>50%) Más frecuentes entre 6am y mediodía. Generalmente primeras 12 sem. 20% hasta las 20 sem. Según MINSA (Perú-2011) : Incidencia de 0,3 -1,5% del totalde gestantes. Riesgo de Recurrencia: 15.2%
  5. 5. FACTORES DE RIESGO Primigrávidas adolescentes Embarazo múltiple Enfermedad trofoblástica Antecedente de Hiperemersis gravídica en gestaciónanterior. Obesidad materna Hipertiroidismo Enfermedad hepática crónica Tabaquismo Factores emocionales y psicológicos (embarazo nodeseado). Feto de Sexo femenino
  6. 6. FACTORES HORMONALESNiveles elevados de hCG: Estimula secrecióndel tracto GI superior y estimula la fxtiroidea.Niveles de Estrógenos elevados:Enlentecimiento del tránsito intestinal.Niveles elevados de Progesterona.FACTORES GI-Relajación Musc. Liso: modifica la motilidad delesófago, estómago e intestino, enlentecimiendo deltránsito.-Disminución del tono del Esfínter esofágico:produce pirosis y favorece vómito.-Retraso del vaciado gástrico-90.5% seropositividad H. pylori.FACTORES PSICOLÓGICOSConsecuencia de estrés.Personalidad infantil y de dependenciaexcesiva.Depresión.Estrés psicosocial o conflictos maritales.OTROS-Anomalías hepáticasAlteraciones metabolismo lipídico.-Cambios en el funcionamiento del SNA paraadaptarse a gestaciónDéficit de vitaminas o de oligoelementosMultifactorialETIOLOGÍA
  7. 7. CUADRO CLÍNICO Al inicio del cuadro la sintomatología suele ser tolerable. Náuseas y vómitos intensos de predominio matinal. Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto: Sensibilidad aumentadapara determinados olores. Epigastralgias y a veces síndrome de Mallory-Weiss Aliento fétido o con olor a frutas. Pérdida de peso. Signos de deshidratación.• En situaciones graves: síntomas neurológicos, encefalopatía, ictericia,hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confusión, letargo y coma.CLÍNICA
  8. 8. CLASIFICACIÓNCUADRO CLÍNICOHG CONTRASTORNOMETABÓLICOLEVEHG CONTRASTORNOMETABÓLICOMODERADOHG CONTRASTORNOMETABÓLICOSEVEROCRITERIOS DXCLÍNICOSPérdida de Pesocorporal < 5% condeshidrataciónSignos dedeshidratación ypérdida de peso entre5-10%Signos dedeshidrataciónSevera, pérdida depeso > 10%SIGNOS YSÍNTOMASVómitos persistentes,pero tolerables.Piel y mucosas secas.Vómitos persistentesfrecuentes. Piel ymucosas secas,lengua seca y rugosa.Sialorrea.Sensibilidadaumentada a ciertosolores.Vómitos persistentesmuy frecuentes.Ansiedad, ictericia,cetoacidosis,confusión mental,neuritis periférica,oliguria,Taquicardia ehipotensión.Riesgo de muerte
  9. 9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
  10. 10. Exámenes de LaboratorioExámenes de SangreHematocrito HemoconcentraciónGlicemia DisminuidopH Acidosis/AlcalosisElectrolitos HipercetonemiaHipocloremiaHiponatremiaHipopotasemiaPruebas de fx hepática Transaminasas y bilirrubina elevadasPruebas de fx tiroidea TSH disminuido, T4 aumentadoExámenes de Orina Aumento de densidad y Cuerposcetónicos
  11. 11. COMPLICACIONES
  12. 12. DIAGNÓSTICO FETALES RCIU Parto Pre-término APGAR bajo Morbilidad perinatal
  13. 13. ObjetivosCorregir ladeshidratación ymejorar lossíntomas agudosPsicoterapiade apoyoTerapiamedicamentosaCorregir eldisbalanceelectrolítico yla función renalTRATAMIENTO
  14. 14. MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS:• Comidas fraccionadas: frecuentes yde pequeña cantidad.• Dieta rica en hidratos de carbono ypobre en grasas y proteínas.• Evitar alimentos líquidos ycalientes (mejor sólidos y fríos).• Evitar condimentos, bebidas congas, alcohol, drogas y oloresdesencadenantes.• Apoyo psicológico.MEDICACIÓN:• Vitaminas B6 y B1(100mg/dia de ambas).• Metoclopramida: 10 mg VOantes de los alimentos.TRATAMIENTO AMBULATORIO
  15. 15. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Duración prolongada de los síntomas. Perdida de peso objetiva (> 5% del pesopregestacional). Deshidratación clínica. Alteraciones hidroelectrolíticas Deterioro nutricional o metabólico progresivo
  16. 16. Medidas Generales Hospitalización Reposo absoluto. Suspender ingesta de alimentos 24-72 h. Balance hidroelectrolítico. Peso al ingreso y control diario. Realizar exámenes auxiliares. Psicoterapia de apoyo.TRATAMIENTO HOSPITALARIO
  17. 17. FLUXOGRAMA DE ATENCIÓN DE HIPEREMESISGRÁVIDA
  18. 18. TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN,ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS: Hidratación. Sueroterapia: 2000–3000 cc/24h según estado clínico ypeso corporal (30-40 cc/kg/día), alternando suerosfisiológicos con glucosados al 5%. Conseguir diuresis mayores de 1000cc/24 horas.
  19. 19.  Los fluidos endovenosos deben de ser retiradoscuando se resuelva la cetonuria y tolerancia oral alíquidos. Para evitar alteraciones neurológicas, seadministrarán vitamina B6 (piridoxina) 100 mg/día,vitamina B1 (tiamina) 100mg/día y vitamina C 1g/día.
  20. 20. Requerimientos nutricionales: Valoración por Nutricionista Dietas requeridas por la nutricionista
  21. 21. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Generalmente se suele asociar un antiemético, unantiácido y vitaminas: Dimenhidrinato em infusión 50 – 100 mg cada 8 horas(dos amp 100 mg/NaCl 9% 1000) Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas. Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas.
  22. 22. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
  23. 23. CRITERIOS DE ALTA Paciente con 48 horas asintomáticacon dieta general. Curva de peso en ascenso. Correcta hidratación. Normalización de los electrolitos ydel equilibrio acidobásico
  24. 24. PRONÓSTICO El pronóstico fetal en casi la totalidad de los casos esmuy bueno, en raras ocasiones (hiperemesis graves) seencuentra un ligero aumento de RCIU y prematuridadsin consecuencias perinatales graves. El pronóstico materno es igualmente bueno portratarse de un proceso autolimitado, de bajamorbimortalidad, aunque puede repetirse engestaciones posteriores.
  25. 25. DEFINICIONES Embarazo múltiple : presencia de más de un feto en la cavidaduterina Embarazo gemelar: presencia de dos fetos en la cavidad uterina Embarazo triple: presencia de tres fetos en la cavidad uterina Embarazo múltiple de alto orden: más de tres fetos en la cavidaduterina. Superfecundación: fecundación de dos óvulos en el mismo ciclomenstrual , pero no en mismo coito y no necesariamente por el semendel mismo macho. Superfetación : Es la fertilización de dos óvulos en ciclos menstrualesdiferentes, lo que se considera virtualmente imposible en la mujer.Demostrado sólo en animales. Gemelo evanescente o sindrome de feto aspirado: Un gemelodesaparece o se “ desvanece” durante el embarazo.
  26. 26. CLASIFICACIÓN DEL EMBARAZOGEMELAR Según su origen: cigosidad Dicigotos: 2 óvulos + 2 espermios Gemelos fraternos o mellizos Monocigotos: 1 óvulo + 1 espermio División temprana Gemelos idénticos no fraternos
  27. 27. CLASIFICACIÓN DEL EMBARAZOGEMELAR Según placentación : corionicidad Bicoriales : 2 placentas (separadas o juntas) Todos los dicigotos son bicoriales Algunos monocigotos (división temprana) pueden serbicoriales. Monocoriales: 1 placenta. Un espermio más un óvulo condivisión tardía y una masa trofoblástica Algunos monocigotos(división tardía) pueden sermonocoriales.
  28. 28. EPIDEMIOLOGÍA La mayoría de los gemelares son dicigotos:70% Monocigotos: 30% del total de embarazos gemelares Bicorial biamniótico: 20- 30% Monocorial biamniótico: 70-80% Monocorial monoamniótico < 1%
  29. 29. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia actual de embarazo múltiple es de 1 a 2%. De 1 a 2% de las gestaciones bicoriales va hacia muerteperinatal, mientras lo propio ocurre en 3 a 4% de lasgestaciones monocoriales. El 20% de las gestaciones monocoriales desarrollatransfusión feto-fetal y de estas, 50% presentará la formamás grave, que ameritará tratamiento. Por lo que, la determinación de la corionicidad definirá elfuturo, manejo y pronóstico de un embarazo múltiple.AZARIO-REDONDO, Conny, VENTURA-LAVERIANO, Jéssica, FLORES-MOLINA,Édgar et al. La importancia de la ecografía a las 11+0 a 13+6 semanas de embarazo:actualización. An. Fac. med. [online]. jul./set. 2011, vol.72, no.3 [citado 16 Junio 2013],p.211-215.
  30. 30. EPIDEMIOLOGÍA
  31. 31. EPIDEMIOLOGÍA
  32. 32. EPIDEMIOLOGÍA EN EE.UU Desde 1980- 2005 ,la tasa de embarazo múltiples seincrementó de 18.9 a 32.1 por 1000 nacidos vivos. Incremento extraordinario en los partos múltiples esun problema de Salud Pública. Complicaciones: Parto prematuro Síndrome de transfusión gemelo-gemelo Preeclampsia Hemorragia después del parto y muerte materna,etc.
  33. 33. MONOCIGOTOS DICIGOTOS
  34. 34. GÉNESIS DELOS GEMELOSMONOCIGÓTICOS
  35. 35. FACTORES RIESGO Raza negra Técnicas de reproducción asistida Herencia:son importante los antecedentes maternos. Incrementan lafrecuencia de gemelismo dicigótico. Edad materna mayor A mayor paridad, mayor frecuencia de gemelismo. Factores nutricionales:por la talla materna. Aunque otros dicen que secorrelaciona más con la nutrición. Gonadotrofina hipofisaria: relacionada con los anticonceptivos oralesun mes antes de la suspensión.
  36. 36. DETERMINACIÓN DE LACORIONICIDAD Factor determinante que tiene más importancia . Hay un incremento de las tasas de mortalidadperinatal y lesión neurológica en los gemelosdiamnioticos monocorionicos en comparación conlos progenitores dicoriónicos.
  37. 37. VALORACIÓN ECOGRÁFICA Dos placentas separadas y una membrana divisoria gruesa ( > o =2mm)diagnostico presuntivo de dicorionicidad. Una sola masa placentaria, el Signo del pico gemelar( signo lambda)espresuntivo de bicorial Embarazos corionicos tienen una membrana divisoria tan delgada quetal vez no se vea hasta el II trimestre. Signo de la T,es presuntivo de monocorial Determinación de la placenta por la ecografía es del 96%. Para determinar corionicidad es mejor en el primer timestre
  38. 38. BICORIONICO MONOCORIONICO
  39. 39. EXPLORACIÓN DE LA PLACENTA Si hay un saco amniótico común o amnios yuxtapuesto noseparados por membranas coriónicas que se originan entrelos fetos, entonces éstos son monocigotos. Cuando los amnios adyacentes están separados por doscoriones, entonces los fetos tal vez sean dicigóticos omonocigoticos,pero la dicigocidad es más frecuente
  40. 40. ANAMNESIS Antecedentes: personal o familiar de gemelos de lamadre, Edad materna avanzada Paridad elevada Constitución materna grande Citrato de clomifeno o de gonadotrofinas, ART.
  41. 41. EXPLORACIÓN CLÍNICA Determinación de la altura uterina es esencial: el tamaño del utero suele ser más grande durante el segundotrimestre que el esperado(aprox 5 cm mayores que lasesperadas) Es difícil la palpación abdominal Últimas etapas del primer trimestre es posible detectarla acción cardiaca fetal con equipo ecográfico doppler
  42. 42. DIAGNOSTICO DE SOSPECHA Factores epidemiológicos entre los antecedentes Fondo uterino a término mayor d e34 cm Perimetro abdominal ,mayor de 115 cm Al tacto vaginal cuello borrado y diltado, conpresentación encajada ,asociado a lo anterior Analitica no especifica: HCG > 150 000 UI/L Aumento de la AFP
  43. 43. DIAGNOSTICO DE CERTEZA Maniobra de Leopold: Palpación de 3 o 4 polos fetales Palpación de 2 cabezas Palpación de dos polos separados ,mayor de 30 cm Auscultación fetal Dos focos con distinta FCF (mayor de 15 lpm) Dos focos separados (mayor de 10 cm) Ecografía: es el método idóneo por su inocuidad
  44. 44. ELEVADA ALTURA UTERINA PARALA EDAD GESTACIONAL 1.- fetos múltiples 2.- Elevación del útero por una vejiga distendida 3.- Antecedentes menstruales inexactos 4.- Hidramnios 5.- Mola hidatiforme 6.- Leiomiomas uterinos 7.- Masa muy adherida en los anexos 8.- Macrosomía fetal ( en las etapas tardías delembarazo)
  45. 45. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Ecografía: Primer trimestre quizás sea difícil determinar el numero realde fetos y su posición . Se pueden identificar sacos gestacionales separados en lasprimeras etapas de un embarazo gemelar. En un estudio exploraciones sistemáticas a la mitad de lagestación permitia identificar 99% de embarazos multiplesantes de las 26 semanas, si se lleva por indicacionesespecificas es 62%. Exploración radiográfica:la resonancia magnética es útilpara delimitar las complicaciones en gemelosmonocorionicos.
  46. 46. VALORACIÓN ECOGRÁFICA En el primer trimestre : ecografía entre la semana 11 ala 14. Estimar: Edad gestacional Numero de fetos Corionicidad Marcadores de cromosomopatia Utiliza el feto más grande para estimar la edadgestacional
  47. 47. SITUACIÓN Y PRESENTACIÓN-FRECUENCIA
  48. 48. Ecografía en 2D y 3D de embarazo gemelar de 8,6 semanas
  49. 49. Signo de Lambda
  50. 50. Membrana Interamniótica
  51. 51. Membrana Interfetal – Signo en“T”
  52. 52. No hay Membrana Interfetal
  53. 53. Unión abdominal (36 ss)
  54. 54. β-hCGNauseas y vómitos50-60%GCFCVSProporcionalVolumen sanguíneoMasa eritrocitariaADAPTACIÓN MATERNA ALEMBARAZO MÚLTIPLE
  55. 55. AnemiaPresión ArterialCrecimiento fetalHierro y FolatoVolumen sanguíneo15 mmHg en 95% depacientesPreclamsia10-15% bicoriales40-50% monocorialesVolumen de 10 LPeso de 9.07 KgCompresión abdominal ypulmonarADAPTACIÓN MATERNA ALEMBARAZO MÚLTIPLE
  56. 56. EspontáneoMonogocigotico (FR)18:1 M/DGemelo evanescente(20-60% en II trimestre)
  57. 57. Malformaciones 2% Anomalías Leves 4%Frecuencia en alteraciones estructurales enmonocigotosProducidas por gemelismo en siOriginada del intercambio vascular entre gemelosApiñamiento fetalSchinzel et. al (1979)
  58. 58. Restricción decrecimiento fetalParto prematuro> # fetos> Grado derestricción
  59. 59.  Diametro biparietal: diferencia ≥ 5mm Circunferencia cefálica: diferencia ≥ 15% Circunferencia abdominal: diferencia ≥ 20mm Peso fetal estimado: diferencia ≥ 15% Doppler umbilical: diferencia ≥ 15%CIR :fetos de una gestación gemelar que crecende forma dispar.Mayor en monocigotos que en dicigotos.
  60. 60. Duracióndegestación# fetosParto prematuro Embarazo prolongadoTGU
  61. 61. 1 % deMonogicóticos sonmonoamnioticosTASA DE MORTALIDAD FETALCordón enredado: + fteAnomalías congénitas.Nacimiento prematuro.Síndrome de transfusión gemelo-gemelo.
  62. 62. Desdoblamiento incompleto de un embrión en 2 gemelos separados
  63. 63. Identificados por ecografía enII TrimestreViables: CesáreaFin de embarazo: Partovaginal
  64. 64.  La característica fundamental de los embarazosgemelares MC es la presencia de anatomosis vascularesplacentarias: “tercera circulación” Arterioarteriales: 75% Venovenosas y arteriovenosas Comunicaciones se encuentran equilibradas Cortocircuitos: GEMELISMO ACARDIACO YSINDROME TRANSFUCIONAL GEMELO-GEMELO 25% de los gemelos monocoriónicos presentancortocircuitos
  65. 65. Gemelo Acardiaco Existencia: donador y un receptor Receptor: Es el que carece de función cardíacaespecializada, independientemente de la existencia ono de tejido cardíaco diferenciado Donador: gemelo perfusor que presentará unasobrecarga para el corazón ( IC) La mortalidad alcanza el 100% para el feto acardíaco y50 a 55% para el feto perfusor
  66. 66. VASCULAR ANOMALÌASEMBRIOLÓGICASCROMOSÓMICASINMUNOLÓGICASMas aceptadaAnastomosisAA Y VVAgenesia cardiaca,el feto = parasitoAberracióncromosómica enel feto acardíacoTrisomíasGemerlo acardiaco=inmunocompetenteETIOLOGÍA
  67. 67. FISIOLOGÍA1º2ºAUVUO2NutrientesAU – AH- AORTA-RESTO DEL ARBROLPERFUSIONINVERTIDAANOMAILIASICCHEPATOESPLENOMEGALIAPOLIHIDRAMINOS
  68. 68. ACARDIOAMORPHUSACARDIOMYELOCEPHALUSACARDIOACEPHALUSACARDIOACORMUSACEFALIAACORDIACAVariedad másIndiferenciadaConstituyendo una masalaxa, sin formahumanadefinida y conestructurasóseas en suinterior.Se identificaesbozos deuna o másextremidadesMásfrecuente.Existedesarrollo deltronco y de losmiembros,pero no así delpolo cefálico.Variedad raraen que solo seha formado lacabezaExiste unacabezarudimentaria,pocodesarrollada yextremidadesidentificablesCLASIFICACIÓN:
  69. 69.  Debe sospecharse siempre que se observe por ecografía unfeto polimalformado en una gestación monocoriónica,desde el primer trimestre. Ecodoppler: identificar las anastomosis vascularesDX:TTO: Obj: interrupción de la comunicación vascularanómala entre los gemelos Ablación mediante radioinfusión que cauteriza losvasos umbilicales en el gemelo receptor malformadoa fin de suprimir el flujo sanguíneo desde el donante
  70. 70. Sindrome de Transfusión gemelo-gemelo La sangre pasa de un gemelo donante a su hermanoreceptor Se presenta en el 10-15% de todos los MC La base para su desarrollo es la presencia de flujodiscordante a través de anastomosis AV y VA Asociada discordancia de peso fetal, el crecimiento de laplacenta, las inserciones de los cordones o lasmalformaciones fetales Donante: pálido Receptor: pletórico: policitemia ( hiperbilirrubinemiagrave) , sobrecarga circulatoria: IC y Trombosisobstructiva
  71. 71. FISIOLOGÍA
  72. 72.  El STFF es, siempre, una condición grave que tiene unaalta tasa de morbilidad perinatal (discapacidadneurológica 40-80%) y mortalidad fetal (100% antes delas 20 semanas, 80% entre las 21 y 26 semanas) si no setrata
  73. 73.  Datos ecográficos:1. Monocorionicidad2. Mismo género3. Hidramnios-Oligohidramnios4. Discrepancia del tamaño del cordón umbilical5. Disfunción cardiaca en el gemelo receptor6. Vaso umbilical anómalo7. Discordancia importante del crecimientoDIAGNOSTICO
  74. 74.  El tratamiento de elección entre las semanas 15 y 28 esla coagulación con láser de las anastomosisplacentarias, la cual revierte las manifestaciones delsíndrome, y se asocia con una supervivencia global del80-90% para por lo menos uno de los fetos AmniodrenajeTRATAMIENTO
  75. 75. CONTROL PRENATAL DEL EMBARAZOGEMELAR Se aumentará la frecuencia de controles Quincenalmente hasta las Sem 28 y semanal hasta el parto Objetivo: detectar y tratar precozmente las siguientescomplicaciones: Parto pretérmino Hipertensión transitoria del embarazo Diabetes gestacional Anemia Retardo de crecimiento intrauterino Sufrimiento fetal crónico Malformaciones fetales
  76. 76. A. Parto pretérmino: El 20 a 25% de los embarazos gemelares no llegan atérmino (el 20% tiene el parto antes de las 35 semanas)llegando a ser el 10% de todos los prematuros. APP Internación de la paciente: uteroinhibición ymaduración pulmonar
  77. 77. B. Hipertensión transitoria del embarazo: 3-5 veces y mas tempran Se investigarán:1) Factores de riesgo: Nuliparidad, edad materna <25 años > 35años, diabetes mellitus o gestacional, control prenatalinadecuado; y2) Indicadores precoces: aumento de peso mayor de 500g/semana, aumento del hematocrito (hemoconcentración),edema, cifras tensionales anormales
  78. 78. C. Diabetes gestacional: Factores de riesgo: edad > a 35 años, multiparidad,familiar consanguíneo diabético, macrosomía previa,obesidad materna, feto muerto anterior, malformaciónprevia. 2) LaboratorioD. Anemia:Se realizará control estricto del estado hematológico, efectuandohematocritos periódicos. En caso de detectarse alteración (hematocrito <30%y hemoglobina <10. 5mg) se procederá a su estudio y tratamiento. En generalse tratan de anemias que se corrigen con hierro y ácido fólico.
  79. 79. E. RCIU: Su frecuencia llega al 9% de los embarazosdoblesF. Pruebas de bienestar fetal y velocimetria doppler:malformaciones y SFC
  80. 80. TRABAJO DE PARTO Y PARTO Atención obstétrica constante y capacitada Disponer fácilmente de hemoproductos paratransfusión Establecer un sistema de infusión intravenosa Equipo ecográfico Contar con un personal de anestesiologíaexperimentado Por cada feto, mantener dos asistentes condisposición inmediata Área adecuada
  81. 81. Parto:
  82. 82. CONTROL PRENATAL DEL EMBARAZO GEMELARMONOCORONIALES:Seguimiento c/2semDividir en 3 fases principales: 12-14 semanas: el diagnóstico precoz de la corionicidad ydescartar malformaciones estructurales evidentes. 15-28 semanas: la detección precoz y el tratamiento decomplicaciones graves susceptibles de terapia fetal (STFF yCIRs de aparición temprana). 29-36 semanas: la detección precoz de complicacionesprincipalmente, pero no exclusivamente, susceptibles departo electivo (STFF y CIRs de aparición tardía, secuenciaanemiapolicitemia [SAP]).
  83. 83. Bibliografía Bajo Aremas. Fundamentos de Obstetricia. SEGO.2007; España. Ministerio de Salud. Guías Técnicas para la Atención,Diagnóstico y Tratamiento de 10 condicionesobstétricas. MINSA. 2011; Perú.

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