Enfermedades de Transmisión Sexual en Gestantes y No Gestantes

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- Sindrome de Flujo Vaginal: Tricomoniasis, Candidiasis, Vaginosis Bacteriana, Cervicitis por Chlamydia y Neisseria gonorrhoeae. …

- Sindrome de Flujo Vaginal: Tricomoniasis, Candidiasis, Vaginosis Bacteriana, Cervicitis por Chlamydia y Neisseria gonorrhoeae.
- Sindrome de Úlcera Genital: Herpes Simple, Chancro Blando, Chancro Duro, Condiloma Acuminado, etc.
- Enfermedades de la Glándula de Bartholino.
- Enfermedad Pélvica Inflamatoria.

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  • 1. Jesús Custodio Marroquín.Luis Fernández OtoyaFátima Deza Becerra1INFECCIONES DETRANSMISIÓN SEXUAL ENGESTANTE Y NO GESTANTE
  • 2. SINDROME DE FLUJO VAGINAL
  • 3. I. TRICOMONIASISEpidemiología• ETS no vírica más frecuente en USA.• Se diagnostica principalmente en mujeres. Mayoría de hombres sonasintomáticos.• Indica conducta sexual de riesgo.• Coexiste frecuentemente con otros microorganismo: Neisseriagonorrhoeae.• Agente: Trichomona vaginalis tiene predilección por epitelio escamoso.Las lesiones facilitan el ingreso de otros microorganismo transmitidos porvía sexual.• Transmisión vertical durante parto es posible.
  • 4. Patogenia• Protozoario anaerobios, flagelados móviles. Forma ovalada, poco másgrande que leucocitos. Forma Infectante: Trofozoítos• Se requiere un gran número de parásitos para causar síntomas.• La cantidad de parásitos que pueden estar infectando oscila entre 1000 y100 000 en la mujer.• Período de incubación: de 3 días hasta 4 semanas.• Ubicación: Vagina, Uretra, endocérvix y vejiga.• Hasta 50% de mujeres no advierte ningún síntoma y la colonizaciónpersiste durante meses o años.
  • 5. En el Embarazo• Se asocia con mayor riesgo de– Parto Prematuro.– Ruptura prematura de membranas– Bajo peso al nacer.
  • 6. Manifestaciones Clínicas• Secreción vaginal profusa,espumosa, fétida, coloramarillento o verdoso.• A menudo se acompaña deDisuria, dispareunia, pruritovulvar y dolor.• Vulva eritematosa, edematosa ycon excoriaciones.• Hemorragias subepiteliales:“Manchas de fresa” en vagina océrvix.
  • 7. Diagnóstico• Identificación microscópica de parásitos en una preparación de lasecreción con solución salina. Esta técnica es altamente específica, perono muy sensible (60 – 70%).• Elevación del pH vaginal.• Gold Standart: Cultivo (medio Diamond) Pocos laboratorio estánequipados.• PCR.
  • 8. TratamientoEsquema oral recomendado por la CDC (Centers for Disease Control andPrevention) -2006– Tratamiento Primario: Metronidazol, dosis oral única de 1g o Tinidazol,dosis oral única de 2g.– Esquema alternativo: Metronidazol 500 mg v.o c/12h por 7días.• EMBARAZO– Metronidazol V.O dosis única de 2g.– Muchos recomiendan no usarlo durante las primeras etapas delembarazo.– El metronidazol es una droga que no ha demostrado teratogenicidaden el embarazo (FDA).
  • 9. • La pareja sexual debe recibir tratamiento aunque seencuentre asintomática.• Los pacientes bajo tratamiento deben utilizar un método debarrera para evitar la transmisión sexual hasta finalizado elmismo.• Los que reciben Metronidazol no deben consumir alcoholhasta después de 24 horas de haber finalizado el tto, en elcaso del Tinidazol se debe extender a 72 horas para evitar elefecto Disulfiram.Tratamiento
  • 10. II. CANDIDIASIS• Infección vulvovaginal que con más frecuenciaproduce sintomatología.• 80-95% causada por Cándida albicans.• Cándida albicans puede encontrarse en la vagina depacientes asintomáticas y es un comensal de la boca,recto y vagina.
  • 11. • Factores Predisponentes:– Inmunodepresión– Diabetes Mellitus– Embarazo– Uso reciente de ATB de amplio espectro– Otros: Niveles altos de estrógenos, anticonceptivosorales, depresión, estrés, cirugía abdominal,alimentación parenteral.• Vía de transmisión: SexualII. CANDIDIASIS
  • 12. Clasificación de CandidiasisvulvovaginalNo complicada– Esporádica o pocofrecuente y– Sintomatología Leve amoderada y– Con probabilidad que elmicroorganismo seaCándida albicans y– Mujeres sininmunosupresión.Complicada– Infección recurrente porcándida ( más de 4episodios al año) o– Infección grave o– Candidiasis no causa porC. albincans ( C.tropicalis, C. glabrata,etc.) o– DM no controlada,inmunosupresión,debilidad, embarazo.
  • 13. Manifestaciones Clínicas• Síntoma predominando esel Prurito.• Dolor, ardor.• Se acompaña de secreciónblanquecina espesa ycaseosa, en grumos.Aspecto de “requesón”.• Eritema y edema vulvar, conexcoriaciones por rascado.
  • 14. Diagnóstico• Examen microscópico de secreción vaginal consolución salina e Hidróxido de potasio (KOH) al 10%permite identificar al hongo (hifas o pseudohifas)• El pH vaginal es normal (< 4.5)
  • 15. • Cultivo no se solicita de rutina.• Se necesita cuando el tto empírico fracasa, y en mujeres conevidencia de infección pero ausencia del hongo en el estudiomicroscópico.• Un hisopado vaginal (+) para Cándida, en una pacienteasintomática, no debe jerarquizarse, ni tratarse. Entre el 10 al20% de las mujeres, la cándida integra la flora vaginal normal.Diagnóstico
  • 16. Tratamiento para VVC no complicada.• Tratamiento recomendado: tópico.• Respuesta al tto es de 80-90%
  • 17. Tratamiento para VVC Complicada• Duración de tto más extensa: Entre 7-14d para tto locales y de3d para tto sistémico.• En mujeres embarazadas:– Fluconazol está contraindicado en el I-T: Malformacionescraneofaciales fetales.– Tto recomendado: tópico, con azólicos: Clotrimazol 100 mgtb Vaginal 1tb x 7d.• Para infecciones por Cándida no albicans, tto óptimo no hasido definido: Se recomienda cultivo e identificación.
  • 18. III. VAGINOSIS BACTERIANA• Sindrome caracterizado por el desplazamiento de la floranormal vaginal, donde predominan los lactobacilos, por unaflora polimicrobiana donde predominan microorganismosanaerobios: Gardnerella Vaginalis y Mycoplasmas hominis.• Infección vaginal más prevalente en mujeres en edad fértil.• Más del 50% de las mujeres con este sindrome sonasintomáticas.
  • 19. Factores de riesgo• Historia de múltiples parejas sexuales.• Nueva pareja sexual• Antecedente de ETS previa• Sangrado intermenstrual.• La mujeres no activas raramente están afectadas.
  • 20. Etiopatogenia• Los lactobacilos ejercen un efecto protector (a través delmetabolismo anaerobio del glucógeno, logrando mantener unPh vaginal entre 3,5 – 4,5), evitando el sobrecrecimiento demicroorganismo potencialmente patógenos.• La alteración de este ecosistema, como consecuencia deprocesos infecciosos de origen endógeno o exógeno, da lugaral incremento del pH y a la invasión de la flora Gram – yanaerobia, generando este sindrome.
  • 21. Manifestaciones clínicas• La clínica predominante: incremento de secreciónvaginal blanco grisácea, maloliente, de baja densidady homogénea que reviste prácticamente toda lapared vaginal asociada a escasa sintomatología.
  • 22. DiagnósticoCriterios de Amsel: al menos 3 de los siguientes– pH > 4.5– Liberación de olor aminado, al reaccionar con una gota deKOH al 10% (OLOR A PESCADO)– Más del 20% de células epiteliales cubiertas porcocobacilos (Células guías) en el examen directo.– Flujo homogéneo, no inflamatorio, adherente sobre lasparedes de la vagina.
  • 23. Complicaciones• Parto prematuro.• Endometritis Post-parto• EPI Post-aborto• Celulitis muñón vaginal post histerectomía• Anomalías en el PAP• Riesgo aumentado de ETS.
  • 24. Tratamiento• Para embarazadas, sólo se recomiendan tto VO.Debido a que el tto local no logra adecuadasconcentraciones en el Tracto genital superior y seespecula que no previene las complicaciones de lasVaginosis bacteriana durante el embarazo.– MNZ 500mg VO c/12h x 7d– MNZ 250 mg VO c/8h x 7d– Clindamicina 300mg VO c/12h x 7d
  • 25. • Regímenes recomendados en la mujer en edadfértil:– MNZ 500m VO c/12h x 7d.– MNZ gel 0.75%, aplicación de 5g Intravaginal c/24h x5d.– Clindamicina crema 2%, aplicación de 5g IV nocturna x7d.• Regímenes alternativos:– Clindamicina 300 mg c/12h VO x 7d– Clindamicina óvulos 100 mg IV nocturna c/24h x 3dTratamiento
  • 26. CERVICITIS
  • 27. CERVICITIS POR CHLAMYDIA• Agente: Chlamydia trachomatis• Bacteria gram - intracelular obligada.• Enfermedad infecciosa que se notifica con más frecuencia enUSA: 2006: 1millón de casos.• Mayoría de las mujeres con este microorganismo seencuentran asintomáticas.• Ingresa por vía genital. Se aloja en el endocérvix, dondepuede persistir largo tiempo.• Desde allí puede ascender al endometrio, trompas de Falopioy cavidad peritoneal en forma asintomática.
  • 28. Factores de Riesgo:• Mujeres menores de 20años• Solteras• Inicio precoz de laactividad sexual• Uso de anticonceptivosorales.• Antecedente de cervicitismucopurulenta.Complicaciones• Salpingitis• Sd. Uretral agudo• Bartolinitis• Proctitis• Infertilidad tubaria• Embarazo ectópico• Endometritis• Dolor pélvico crónicoCERVICITIS POR CHLAMYDIA
  • 29. Manifestaciones Clínicas• Asintomáticas en la mayoríade los casos.• Sintomático: Secreciónendocervicalmucopurulenta osanguinolenta, sangradointermenstrual, disuria ydolor pélvico.• Tejido endocervicaledematoso e hiperémico• Leucorrea es escasa y congran cantidad de leucocitoscon cuerpos de inclusiónintracitoplasmáticos.
  • 30. Diagnóstico• Inspección microscópica de las secreciones preparadas sonsolución salina revela 20 o más leucocitos por campo.• Otros: IFD, Enzimo inmunoensayo, PCR, ELISA, Cultivo
  • 31. Tratamiento• Tratamiento para la paciente y su pareja seuxal(involucra a todas las parejas sexuales en los 60dprevios al dx).• Mujeres no embarazadas:– Tratamiento Primario• Azitromicina 1g VO dosis única o• Doxiciclina, 100 mg VO c/12h x 7d– Tratamiento Alternativo• Eritromicina base, 500mg VO c/6h x 7d.• Etilsuccinato de Eritromicina, 800 mg VO c/6h x 7d.• Ofloxacina 30 mg VO c/12h x 7d• Levofloxacino 500mg VO diario x 7d
  • 32. • En el embarazoTratamiento
  • 33. CERVICITIS GONOCÓCICA• Agente: Neisseria gonorrhoeae• Diplococo Gram –• Afecta principalmente cérvix uterino,glándulas de Bartholino y uretra.• Puede asociarse a infección por Chlamydia.• 50% de portadoras asintomáticas.
  • 34. CERVICITIS GONOCÓCICAEn el embarazo se asociacon:• Aborto espontáneo• Parto prematuro• RPM• Corioamnionitis• Infección fetalFactores de Riesgo:• Edad < 25ª• Presencia de otras ETS.• Antecedente deinfección gonocócica.• Parejas sexuales nuevaso múltiples.
  • 35. Manifestaciones clínicas• Secreción abundanteque es inodora, de colorblanco amarillenta.• Asociada a disuria yhemorragiaintermenstrualdesencadenada por elcoito.• Puede producirabscesos en glándulasde Bartholino y Skene.
  • 36. Diagnóstico• Cultivo de muestra endocervical en medio selectivo(Thayer Martin).• Tinción Gram: identificación de diplococs gram –• PCR
  • 37. Tratamiento• Tto de elección: Cefalosporinas de 2da o 3erageneración.• Se debe tratar a la pareja.
  • 38. SINDROME DE ÚLCERA GENITAL• Cuadro clínico puede presentarse:– Vesículas múltiples,pequeñas y dolorosas:herpesgenital– Úlcera indolora: sífilis– Úlcera dolorosa: chancro blando– Úlcera dolorosa con ganglio doloroso fistulizado :linfogranuloma venéreo
  • 39. SINDROME DE ÚLCERA GENITAL:ETIOLOGÍAENFERMEDAD ETIOLOGÍAHERPES GENITAL HERPES SIMPLEX TIPO 1 Y 2 (EL 2 ES MÁSFRECUENTE)SÍFILIS TREPONEMA PALLIDUMCHANCRO BLANDO HAEMOPHILUS DUCREYIILINFOGRANULOMA CHLAMYDIA TRACHOMATISGRANULOMA INGUINAL O DONOVANOSIS KLEBSIELLA GRANULOMATIS• TODAS SE TRANSMITEN VIA SEXUAL• AUMENTAN EL RIESGO DE PADECER VIH
  • 40. SINDROME DE ÚLCERAGENITAL:PREVENCIÓN• PREVENCIÓN SECUNDARIA• PREVENCIÓN PRIMARIA
  • 41. SINDROME DE ÚLCERAGENITAL:PREVENCIÓN• PREVENCIÓN SECUNDARIA
  • 42. FACTORES DE RIESGO PARA ÚLCERAGENITALFACTORES BIOLÓGICOS• Iniciación sexual temprana• Infectados de VIH• Mayor riesgo si practican sexo analFACTORES CONDUCTUALES• Varias parejas sexuales simultáneas• Cambiar frecuentemente de parejas• Mantener contacto sexual con parejas “casuales”, trabajadorasy/o trabajadores sexuales o sus clientes sin protección.• Tener relaciones sexuales con penetración y sin protección.
  • 43. FACTORES DE RIESGO PARA ÚLCERAGENITAL• FACTORES SOCIALES• Hombres que tienen sexo con hombres (HSH).• Trabajadoras y trabajadores sexuales y sus clientes.• Hombres o mujeres que tienen múltiples parejas sexualessimultáneas.• Hombres o mujeres alejados de sus parejas sexuales habituales• Personas privadas de la libertad.Mujeres y hombres que vivenviolencia sexual.• Jóvenes sin información y servicios adecuados.• Poblaciones indígenas o marginadas.• Población migrante.• Mujeres embarazadas.
  • 44. HERPES SIMPLE
  • 45. HERPES SIMPLE:DIAGNÓSTICO– Vesículas múltiples, pruriginosas o dolorosas– Se ulceran– Disuria– En ocasiones fiebre.
  • 46. • Una paciente de 25 años con una historia decontactos sexuales con distintas parejas en losúltimos meses, consulta por fiebre elevada,cefalea, adenopatías inguinales y ulcerasdolorosas en vulva. ¿Cuál es el diagnósticomás adecuado?:A) Infección por Citomegalovirus.B) Primoinfección por Herpes simple tipo 2.C) Vaginitis candidiásica.D) Enfermedad pélvica inflamatoria por Chlamydia.E) Lúes secundaria.
  • 47. HERPES SIMPLE• TRATAMIENTO– Acyclovir oral 400 mg 3 veces al día por 7 días– Valacyclovir 1 g oral 2 veces al día por 7 días– Acyclovir crema 3 veces al día por 7 días.– Tratamiento es igual tanto en embarazadas y no embarazadas.– Si hay infección al momento del parto,hacer cesárea.– Los compañeros sexuales con sintomatología se tratarán de la mismaforma.
  • 48. INDICACIÓN RECOMENDACIÓN DURANTE ELEMBARAZORECOMENDACIÓN EN NOGESTANTEINFECCIÓN PRIMARIA O DELPRIMER EPISODIOAciclovir 400 mg VO cada 8 horaspor 7-10 días, oValaciclovir 1 g VO 2 veces al díapor 7-10 días- Idéntico- Otra opción: Famciclovir 250mg VO durante cada 8h 7-10díasINFECCIÓN RECIDIVANTESINTOMÁTICADisminuye la duración de laslesionesSiempre que el tratamiento iniciedentro de las 24 h de aparición delas mismasAciclovir 400 mg VO cada 8 horaspor 5 días, oAciclovir 800 mg VO 2 veces aldía por 5 días, oValaciclovir 500 mg VO dos vecesal día por 3 díasValaciclovir 1 g VO 1 vez al díapor 5 días.IdénticoOtra opción: Famciclovir 125 mgcada 12 h duante 5 díasFamciclovir 1g cada 12 h un solodía.SUPRESIÓN DIARIA Aciclovir 400 mg VO 3 veces al díadurante 36 semanas hasta elparto Valaciclovir 500 mg VO 2veces al día desde las 36 semhasta el parto.Aciclovir 400 mg cada 12 hFamciclovir 250 mg cada 12hValaciclovir 0,5 a 1 g diario
  • 49. • A una gestante a término que ingresa en trabajode parto se le detectan unas pequeñas vesículasvulvares de herpes simple recidivante. Años antesde la gestación tuvo una primoinfeccíón deherpes genital y varios brotes de herpesrecidivante. ¿Cuál es la conducta a seguir?:A) Hacer una cesárea.B) Parto vaginal y tratar con aciclovir al neonato.C) No amerita conducta especial ya que el herpesrecidivante no tiene riesgo para el neonato.D) Parto vaginal y aislar al neonato de la madre.E) Tratar inmediatamente las lesiones con ácidotricloroacético para inactivar el virus y entonces permitirel parto vaginal.
  • 50. CHANCROBLANDO(CHANCROIDE)
  • 51. CHANCRO BLANDO• DIAGNÓSTICO:• Causado por Haemophilus Ducreyi• Úlceras genitales dolorosas noinduradas• A veces se acompañan deadenopatía inguinal purulentadolorosa• La lesión ulcerosa suele aparecer 1o 3 días después de la infección• El bubón aparece a los 7-10 díasde la lesión inicial
  • 52. TRATAMIENTO• Durante el embarazo:– AZITROMICINA 1g VO, una sola dosis– ERITROMICINA 500 mg VO 3 veces a día durante 7días– CEFTRIAXONA 250 mg IM una sola dosis• Además CIPROFLOXACINO 500 mg VO cada 12 horas por 3díasNo se ha aprobado el uso de ciprofloxacina para personas menores de 18 años y no se leadministrará en embarazadas o mujeres que amamantan.
  • 53. SÍFILIS(CHANCRO DURO)
  • 54. SÍFILIS• Raramente se diagnostica por la visualización del chancro• Chancro duro:– Pápula ulcerada,indolora de base indurada– Generalmente localizada en los genitales o en la boca.• Si hay chancro :diagnóstico mediante la visualización detreponemas al microscopio de fondo oscuro.• Si no hay chancro habitualmente se sospecha por pruebasserológicas no treponémicas (VDRL o RPR)– Se confirma por pruebas treponémicas (FTA-ABS, TPHA y similares)
  • 55. SÍFILIS:VDRL REACTIVO• Sífilis• Frambesia• Pinta• Fiebre recurrente• Leptospirosis• Enfermedad de lyme• Borreliosis• Tuberculosis• Lepra• Neumococo• Endocarditis infecciosa• Inmunizaciones• Embarazo• Mononucleosis infecciosa• Neumonías virales• Sarampion• Varicela• Paludismo• Tripanosomiasis• Anemias hemolíticasautoinmunes• Enfermedades del colágeno• Sd. antifosfolipídico• Edad > 60 años
  • 56. SIFILIS: VDRL REACTIVO• Falsos reactivos– No superan las 8 diluciones– Transitorios o permanentes(6 meses)• Resultado no reactivo (negativo)– No descarta sífilis• Incubación, hasta 15 días después de la aparición delchancro sifilítico, aún no se han producido anticuerpos.– Títulos muy altos de anticuerpos• Reacción “PROZONA”: falsos negativos.
  • 57. VDRL INTERPRETACIÓNNo reactivo Negativo0 diluciones (+)≤ 8 diluciones (+)> 8 diluciones SIFILISFTA - Abs INTERPRETACIÓNNegativo Negativo pmd≤ 2 + Indeterminado> 2 + POSITIVO
  • 58. • Embarazada de 31 años asintomática con VDRLen 4 diluciones y FTA Abs 1+. ¿Cuál es lainterpretación correcta?• A) Sífilis latente temprana• B) Sífilis latente tardía• C) Sífilis primaria• D) Sífilis secundaria• E) Diagnóstico indeterminado
  • 59. • Mujer de 22 años, que acude para evaluaciónde una lesión genital ulcerada, presenta unVDRL positivo a título de 1:16 con un FTA-Absnegativo. La interpretación más adecuada deestos resultados es:• A) Falso positivo del FTA Abs.• B) Falso positivo del VDRL.• C) Sífilis curada.• D) Sífilis curada.• E) Sífilis primaria.
  • 60. SÍFILIS PRIMARIA• DIAGNÓSTICO• Lesión característica: chancro duro– Lugar de inoculación (vagina, ano, boca).• Sobreelevada, consistencia cartilaginosa, no dolorosa, fondolimpio, sin exudado y normalmente única.• Adenopatías regionales– Normalmente inguinales, bilaterales, son de consistenciadura, no dolorosas y no supuran.• La duración de la clínica de la sífilis primaria es de 2 a6 semanas.
  • 61. SIFILIS LATENTE• SIFILIS LATENTE PRECOZ: DURANTE EL PRIMERAÑO DESPUES DE LA SIFILIS SECUNDARIA SINTTO.• SIFILIS LATENTE TARDIA: PERIODO MAYOR DEUN AÑO DESPUÉS DE LA INFECCIÓN INICIAL.
  • 62. SÍFILIS SECUNDARIA• Tras una fase asintomática de 6 a 8 semanas• También dura de 2 a 6 semanas.• Es una fase de generalización de la infección:– Fiebre, adenopatías, signos de afectación dediversos órganos (meningismo, artritis, hepatitis,neuritis, nefropatía, gastritis hipertrófica)
  • 63. SIFILIS TERCIARIA• APARECE HASTA 20 AÑOS DESPUES DE LALATENCIA.• MANIFESTACIONES CV, SNC YMUSCULOESQUELETICA.• SIFILIS CV Y NEUROSIFIILIS SON 50% MENOSFECUENTES EN LAS MUJERES QUE EN LOSHOMBRES.
  • 64. NEUROSÍFILIS• VDRL (+) en LCRFTA - Abs InterpretaciónPositivo INDIFERENTENegativo VPN
  • 65. • Mujer de 76 años con deterioro cognoscitivo de 9meses de evolución. Su familia no refiere antecedentesde interés. La exploración general es normal. En elestudio se detecta VDRL: 1/128 y FTA-Abs positivo.¿Cuál de las siguientes actuaciones estaría indicada acontinuación?:• A) Tratar con penicilina benzatina 2,4 millones deunidades, en una dosis.• B) Administrar 2,4 millones de unidades tres semanasseguidas, de penicilina benzatina.• C) Realizar una punción lumbar y tratar según losresultados del LCR.• D) Tratar con 16 millones de unidades/día de penicilinaG sódica durante 7 días.• E) No tratar y repetir la serología en 6 meses.
  • 66. REACCIÓN DE JARISCH- HERXHEIMER• Debida a la liberación de endotoxinas por lalisis masiva de las espiroquetas, muy sensiblesa la penicilina.• Clínicamente se manifiesta por fiebre,escalofríos, cefalea, mialgias y cuadrosvegetativos.• Frecuentemente es autolimitada.• El tratamiento es sintomático, conantiinflamatorios.
  • 67. TRATAMIENTO• SIFILIS PRIMARIA,SECUNDARIA ,LATENTEPRECOZ (< 1 AÑO)– Tratamiento de la mujer y su compañerosexual(incluye a las embarazadas)• Penicilina G benzatínica 2 400 000 U.I.M dosis única.– En personas alérgicas (no embarazadas):• Tetraciclina 500 mg oral cada 6 horas por 14 días.• Doxiciclina 100 mg oral 2 veces al día por 14 días.– Las embarazadas alérgicas deberán ser sensibilizadas• Tratadas con penicilina ya que otros antibióticos no protegencontra la transmisión vertical de sífilis.
  • 68. TRATAMIENTO• SIFILIS LATENTE TARDIA, TERCIARIA YCARDIOVASCULAR• Penicilina G benzatínica 2 400 000 UI IM cada semana entres dosis.• En personas alérgicas a la penicilina ,mujeres noembarazadas:– Doxiciclina , 100 mg cada 12 h durante 4 semanas.
  • 69. FLUJOGRAMA DE MANEJO DELSÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL
  • 70. CONDILOMA ACUMINADO
  • 71. CONDILOMA ACUMINADO:DIAGNÓSTICO• Causa: Virus del Papiloma Humano• VPH de alto riesgo: 16 y 18 (displasia),6 y 11 (verrugas genitales externas)• Verrugas genitales externas– Durante el embarazo aumentan ennúmero y tamaño– Aumento de replicación vírica– Dificultan parto vaginal y episiotomía.
  • 72. CONDILOMA ACUMINADO:DIAGNÓSTICO• Existen 4 tipos clínicos deverrugas:– 1. Papulares pequeñas– 2. En forma de coliflor(acuminadas o punteadas)– 3. Queratósicas– 4. Pápulas aplanadas o placas(más común en cuello uterino)• Color piel, rosado, rojo, beige,marrón.• Pueden ser solitarias, dispersas,aisladas o voluminosas masasconfluentes
  • 73. CONDILOMA ACUMINADO:TRATAMIENTO• NO EMBARAZADAS– Ablación electroquirúrgica,bisturí ,crioterapia oablación con láser.– Aspiración quirúrgica ultrasónica con cavitación– Imiquimod 5%– Podofilotoxina 0,5 %– Podofilina 10-25%– Acido tricloroacetico o bicloroacetico– Interferón :para los casos resistente al tratamiento.
  • 74. CONDILOMA ACUMINADO:TRATAMIENTO• EMBARAZADA• Objetivo: Reducir latoxicidad y volumen delas verrugas• Ácido tricloroacético odicloroacético en soluciónal 80 o 90% tópico unavez por semana• CONTRAINDICADOS ENEL EMBARAZO• Podofilina (Podofilox gel)al 0.5% 3 días seguidos enuna semana 4 veces• Crema Imiquimod al 5% 3veces por semana hastapor 16 sem• Tratamiento conInterferón
  • 75. CONDILOMA ACUMINADO:COMPLICACIONES• Infección neonatal– Papilomatosis respiratoria recurrente de inicio juvenil(infrecuente y benigna LARINGE) VPH 6 y 11– RPM duplicación del riesgo– Riesgo de transmisión vertical muy bajo– No se recomienda la cesárea para prevenir la transmisiónde HPV.
  • 76. PREVENCIÓN PRIMARIA :VACUNATETRAVALENTE• Vacuna tetravalente frente al VPH (Tipos 6, 11, 16 y 18)• Recomendada a niñas y adolescentes de 9 a 15 años y mujeres de 16 a 26años.• Idealmente para conseguir el máximo potencial se debería administrarantes del inicio de las primeras relaciones sexuales.• No tiene efecto terapéutico frente a alteraciones citológicas, infección porVPH o verrugas genitales ya establecidas.• Sin embargo, también se recomienda la vacunación a mujeressexualmente activas (pueden aún no estar expuestas al VPH).• Esquema de vacunación: 3 dosis IM 0,5ml c/u (0, 2 y 6 meses) [3 dosisdeben ser administradas dentro del periodo de 1 año.
  • 77. MOLUSCO CONTAGIOSO
  • 78. MOLUSCO CONTAGIOSO• DIAGNÓSTICO• Es una infección viral cutánea (poxvirus)– El virus también se propaga por contactosexual.• Dx: clínico o biopsia• La lesión:– Pequeña pápula que luego se agrandahacia un nódulo coloreado perlado.– Umbilicado– Aparecen en línea de rascado– Los nódulos miden de unos 2 a 5milímetros de diámetro y no son dolorosos.
  • 79. MOLUSCO CONTAGIOSO• TRATAMIENTO• Inmunocompetentes: 3-12 meses sin dejar cicatriz.• Lesión individual se puede extirpar quirúrgicamente.• Ácido tricloroacético, podofilina o podofilox.• En mujeres embarazadas, el tratamiento oportuno sueleeliminar las lesiones probabilidad de infección perinatal <5%
  • 80. PEDICULOSIS PUBIS
  • 81. PEDICULOSIS PUBIS• Causa:Phthirus pubis (Ladillas)• Se considera generalmente de transmisión sexual.• Clínica:– Picazón en la zona púbica• Usualmente se siente con más intensidad en lanoche.– A veces, la picadura puede causar una reaccióninflamatoria de la piel que le da apariencia grisazulada• Aunque el piojo mismo no produce erupción , elconstante rascado y excavado pueden hacer quela piel quede en carne viva y que se presenteninfecciones secundarias.
  • 82. FACTORES DE RIESGO:–Ser un adolescente con vida sexualactiva–Tener múltiples parejas sexuales–Tener contacto sexual con una personainfectada–Compartir la ropa de cama o la ropa deuso personal con una personainfectada
  • 83. TRATAMIENTOREGIMEN RECOMENDADO• Permetrina crema 1% : aplicar en area afectada por 10 min yretirar con agua. Se recomienda una segunda aplicación entre7 a 10 días.REGIMEN ALTERNATIVO• Malathion 0.5% lotion: aplicar por 8 – 12 h y retirar con agua• Ivermectina 250 ug/kg repetidos en 2 semanas
  • 84. ENFERMEDADES DE LAGLÁNDULA DE BARTHOLINO
  • 85. GLÁNDULA DE BARTHOLINO• Tamaño: 0,5cm• Drena pequeñas gotas democo a través de conductosque abren al vestíbulo.• Normalmente no sonpalpables.• 2% de las mujeres• Trastornos más comunes:quistes y abscesos
  • 86. Obstrucción del conductoSecreciones se acumulanQuiste de la glándula se BartholinSe infectaAbsceso de la glándula de Bartholin
  • 87. QUISTE DE LA GLÁNDULA DEBARTHOLIN: DIAGNÓSTICO• Manifestaciones clínicas:– Quiste de 1-3cm, por lo generalunilateral y asintomático.– Los quistes más grandes puedencausar molestias durante lasrelaciones sexuales, sentado odeambulando.• Diagnóstico: clínico (masablanda e indolora en el área dela glándula).
  • 88. QUISTE DE LA GLÁNDULA DEBARTHOLIN: TRATAMIENTO• No es necesario para quistes asintomáticos.Mujeres >40 años se sugiere el drenaje ybiopsia para descartar un carcinoma.• Sintomáticos: incisión y drenaje omarsupialización y ablación de la glándula deBartolino.
  • 89. • Infección polimicrobina• Una protuberancia blanda acada lado del orificio vaginal• Fiebre• Dolor durante la relaciónsexual (Dispareunia)• Cualquier actividad que ejerzapresión contra la vulva, puedecausar un dolor laceranteABSCESO DE GLANDULA DEBARTOLINO: DIAGNÓSTICO
  • 90. ABSCESO DE GLANDULA DEBARTOLINO:TRATAMIENTODrenaje del absceso (alivio inmediato deldolor)Compresas calientesAnalgésicosCefixima 400mg VO x 7 días + Clindamicina300mg VO 4v/días x 7
  • 91. INCISIÓN Y DRENAJE DEL CONDUCTODE LA GLÁNDULA DE BARTHOLIN
  • 92. MARSUPIALIZACIÓN
  • 93. BARTHOLINECTOMÍA
  • 94. ENFERMEDAD PÉLVICAINFLAMATORIA
  • 95. DEFINICIÓNInfección de los órganos deltracto reproductor superiorfemeninoAbarca todos los órganos pero el más importante es la trompa deFalopio (salpingitis aguda)
  • 96. endometritisAbscesotubováricoPeritonitis salpingitisDebido al ascenso demicroorganismos desdela vagina o el cuellouterino hasta elendometrio, TF oestructuras vecinas.
  • 97. • Incidencia y prevalencia son difícilesde establecer• EE.UU: 1 millón de pacientes sontratadas/año por EPI de las cuales200 000 requieren hospitalización.EPIDEMIOLOGÍA-Diversidad de criterios diagnósticos-Baja especificidad de los criterios clínicos-Presentación silenciosa de la enfermedad
  • 98. -Ha afectado por lo menos a 10% de MEF-Más frecuente entre 2da y 3era décadas-Alta incidencia en mujeres que no han tenidohijos-Rara en mujeres que no menstruan(premenárquicas, gestantes,postmenopáusicas)
  • 99. IMPORTANCIADolor pélvico crónicoEmbarazo ectópicoInfertilidadUn episodio aumenta 7 veces el riesgo-1 episodio: 15%-2 episodios: 35%-≥3 episodios: 75%
  • 100. FACTORES DE RIESGO• Comportamiento sexual:• Inicio precoz de relaciones sexuales• Edad: inversamente relacionada a EPI ydirectamente relacionada a sus secuelas• Múltiples parejas sexuales• Pareja nueva en un lapso de 30 días• Historia de ITS (en la paciente o en su pareja)• Historia previa de EPI
  • 101. FACTORES DE RIESGO• Interrupción de la barrera cervical omaniobras uterinas:• Aborto• DIU en las últimas 6 semanas• Histerosalpingografía• Inseminación• Infección puerperal
  • 102. FACTORES DE RIESGO
  • 103. INDICADORES DE RIESGO SOCIALES YDEMOGRÁFICOS• Adolescentes sexualmente activos• Bajo nivel económico y educacional• Solteras, casadas o divorciadas• DIU• TBC, drogas• Coito durante las menstruaciones
  • 104. VÍAS DE PROPAGACIÓN• Vía ascendente 80% - 90%• Linfática 6%• Hemática 3%• Contigüidad 3%
  • 105. MICROBIOLOGÍA Y PATOGENIADe transmisión sexualNeisseria gonorrhoeaeChlamydia trachomatisNo transmisión sexual (flora vaginal)AnaerobiosVaginosis bacteriana (peptoestreptococos: gardnerella vaginalis y anaerobios: PrevotellaHaemophilus influenzaeEstreptococo del grupo ANeumococoOtrosCMVHSV* Mycobacterium tuberculosis
  • 106. MICROBIOLOGÍA Y PATOGENIASalpingitisclásicaNeisseriagonorrhoeaeBacterias anaerobias predominan:-Tracto inferior-Vaginosis bacterianaLos microorganismos sondistintos según lalocalización del tractoreproductorSUPERIORINFERIOR
  • 107. Neisseria gonorrhoeae cérvixlocalizaCavidad uterinaPasaAlteración de las barrerasendocervicalesProliferación BacterianaTransporte pasivofijados a la cola de losespermatozoidesInvade las células que cubre latrompa de FalopioPatógeno verdadero de laT.FAdhiriéndose a las célulasmucosecretorasLesión mediada por LPSExudado purulento en laluz tubáricaCavidad peritoneal8%-20%desarrollanEPI
  • 108. Chlamydia trachomatisMecanismo inmunitarioLesión del epitelio tubario Replicación bacterianaanticuerpos complementoRespuesta tardíaInfecciónasintomáticaMycobacteriumtuberculosis-Algunas mujeres con tuberculosis pulmonar padecen desalpingits y endometritis-Vía hematógena, ascendete8%-10%desarrollanEPI
  • 109. Las trompa de Falopio también sepueden infectar por extensión directade un trastorno digestivo:-Absceso apendicular perforado-divertículo
  • 110. CLASIFICACIÓN EVOLUTIVA• ESTADÍO I:• Endometritis y/o salpingitis sinpelviperitonitis
  • 111. • ESTADÍO II:• Salpingitis con pelviperitonitis sinmasas anexiales.CLASIFICACIÓN EVOLUTIVA
  • 112. CLASIFICACIÓN EVOLUTIVA• ESTADÍO III:• Absceso tuboovárico o central del ovario
  • 113. CLASIFICACIÓN EVOLUTIVA• ESTADÍO IV:• Rotura del absceso tuboovárico• Peritonitis difusa
  • 114. ABSCESOTUBOOVÁRICO
  • 115. CLÍNICA• Dolor abdominal 95% (> en cuadrantesinferiores del abdomen)• Generalmente bilateral de intensidad variable.• Fiebre, náuseas, distensiónabdominal y disuria.
  • 116. EXAMEN GINECOLÓGICO• Leucorrea 75%• Dolor a la movilización del cérvix, útero oanexos.• Sangrado genital anormal• Dolor en el hipocondrio derecho (5% - 10%) Perihepatitis o “sindrome de Fitz-Hugh –Curtis” Manifestación extrapélvica a causadel ascenso de bacterias desde unaEPI
  • 117. DIAGNÓSTICO• Se clasifica en:EPI asintomáticaEPIagudacrónica
  • 118. EPI ASINTOMÁTICA• Es consecuencia de:- infecciones múltiples- infecciones leves pero continuas• No es un diagnóstico clínico• Es el diagnóstico final en:MujerasintomáticaMujer conesterilidadFactortubarioSin antecedente deinfección en el TSpor
  • 119. EPI ASINTOMÁTICA• Laparoscopía: se observan adherencias(infección tubaria previa) pero con un aspectomacroscópico normal• En el interior de la trompa: pliegues mucososaplanados, pérdida ciliar y degradación de lascélulas epiteliales secretoras.
  • 120. EPI AGUDA• Los síntomas aparecen durante de lamenstruación o inmediatamente después dela misma.• Los criterios recomendados son de la CDC2006 para mujeres:- sexualmente activa- con riesgo de padecer ITS con dolorpélvico o abdominal para el que no existe otracausa aparente.CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
  • 121. EPI AGUDA• Dolor a la palpación delútero• Dolor en los anexos o conmovilización del CUCRITERIOS DIAGNÓSTICOS T° oral > 38.3 °C Secreción vaginal ocervicouterinamucopurulenta Leucositosis VSG o pCR aumentadas Presencia de N.gonorrhoaer o de C.trachomatis en el CUUno o másaumenta laespecificidadLeucocitos > 10 milVSG > 50mm/h
  • 122. EPI AGUDA• Dolor en la porción inferior del abdomen ypélvico• Secreción vaginal amarillenta• Menorragia• Fiebre• Escalofríos• Anorexia, náusea, vómitos, diarrea• Dispareunia, dismenorreaSÍNTOMAS Y EXAMEN FISICO
  • 123. • Puede haber síntomas de infecciónurinaria• Se debe buscar otras causas de dolorpélvico agudo• Se debe realizar un estudioendocervical en busca de N.gonorrhoae y C. trachomatisSÍNTOMAS Y EXAMEN FISICO
  • 124. • Dolor a la movilizacióndel CU al desplazarlorápidamente ensentido lateral con losdedos• Palpación de fondo desaco con los dedos.SÍNTOMAS Y EXAMEN FISICO
  • 125. • Peritonitis se busca realizando la pruebade rebote sobre el abdomen• Mujeres con EPI + peritonitis molestias en afecta sólo la parte inferiordel abdomen• Cuando se extiende a todos loscuadrantes  absceso tuboováricoroto.SÍNTOMAS Y EXAMEN FISICO
  • 126. EPI AGUDA• Hiperemia de la serosa tubaria, edema de lasparedes tubarias, exudado purulento de lafimbria que se acumula en el fondo de sacoLAPAROSCOPÍA
  • 127. LAPAROSCOPÍA
  • 128. EPI AGUDA• Cuando es difícil la exploración del aparatoreproductor superior durante la exploraciónbimanual.• Ecografía transvaginal- identificar absceso tuboovárico- descartar otras patologíasECOGRAFÍA
  • 129. EPI AGUDA• Se recomienda realizarla para diagnóstico de:endometritis• Aguda: PMN en la superficie endometrial• Crónica: células plasmáticasBIOPSIA ENDOMETRIAL
  • 130. EPI CRÓNICA• Diagnóstico que engloba:• Menos frecuente que EPI aguda• Para establecer el diagnóstico serequiere la presencia de hidrosálpinx(inflamación crónica)Antecedente deEPI agudaDolor pélvico
  • 131. TRATAMIENTO• Objetivos son:Erradicar las bacteriasAlivio de los síntomasPrevenir las secuelas EsterilidadDaño u oclusióntubaria
  • 132. • Embarazo ectópico: frecuenciaaumenta entre 6 y 10 veces más.• Dolor pélvico crónico: 15% - 20%• Infección recurrente: 20% - 25%• Abscesos: 5% - 15%
  • 133. TRATAMIENTO ORAL:• Mujeres con cuadros leve, moderado o conVIH + EPI (mismas bacterias)• Previo al tto ambulatorio, se administra unadosis parenteral inicial• Iniciar tto oral  reevaluar a las 72 hrs  norespuesta  hospitalización• Cubrir anaerobios:quinolonas + metronidazol
  • 134. TRTAMIENTO PARENTERALPor lomenos24hrs
  • 135. Doxiciclina: vo y parenteral essimilar, reservar para voProlongar 24hr después de lamejoría y luego doxiciclina vohasta completar 14 días1 gr vo de azitromicinaAbscesos: clindamicina vo450mg/6h o metronidazolSiempre incluir atbparenteral hasta que nohaya fiebre al menos 24hrs.>8cm: drenaje por víapercutánea
  • 136. BIBLIOGRAFIA• MINSA. Manejo sindrómico de las ITS .MINSA: PERÚ,2009.• Enfermedades de transmisión sexual en el adolescente y adulto que producen úlceras genitales:herpes, sífilis ,chancroide,l infogranuloma venéreo.México: Secretaria de Salud .2009• Cruz P, Ramos A.Guía de prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS Dirigida a personal deservicios de salud. México: Fundación mexicana para la Salud. 2011• Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23 ed. México:Mc Graw Hill; 2011.• Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Ginecología. 23 ed. México:Mc Graw Hill; 2011• Ministerio de Salud.Guía de prevención y tratamiento de las infecciones congénitas y perinatales.Argentina:Ministerio de Salud 2010• Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Mc Graw Hill, 5ta. Ed. 2007• Katherine T Chen.Disorders of Bartholin gland. UpToDate. 2012• Calle A. Manejo laparoscópico de la enfermedad pélvica inflamatoria severa: reporte de tres casos yrevisión de la literatura Rev Colomb Obstet Ginecol. 2011. 6(2). Disponible en:http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S003474342011000200012&script=sci_arttext• Sociedad Peruana de Ginecología y Obstetricia. Enfermedad Pélvica Inflamatoria. Disponible en:http://www.spog.org.pe/articulos.php?articulo=99• Shorge. Williams Ginecología. Mc Graw-Hill Interamericana. México. 2009