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Seminario Artritis Reumatoide
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Seminario Artritis Reumatoide

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  • 1. UNIVERSIDAD CATÓLICASANTO TORIBIO DE MOGROVEJO Facultad de Medicina Escuela de Medicina Clínica Médica III: Reumatología Artritis Reumatoide INTEGRANTES: Chunga Aparicio, María José Custodio Marroquí n, Jesús Larios León, Javier Chiclayo, 22 de junio de 2012
  • 2. IntroducciónLa artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica, decausa desconocida, que afecta de modo principal las membranas sinoviales demúltiples articulaciones. Esta enfermedad tiene una gran cantidad demanifestaciones tanto articulares como extraarticulares. Suele iniciarse entre los 20y 40 años, aunque puede comenzar a cualquier edad, la susceptibilidad a la ARestá determinada de manera genéticaLa AR presenta distribución universal, estimándose una prevalencia mundial entorno al 1% y una incidencia de casos aproximadamente de 0.5 casos anuales por1000 habitantes. Esta enfermedad tiene una máxima incidencia entre los 30 y 50años (80% de pacientes), siendo tres veces más frecuente en el sexo femenino.Se caracteriza por la inflamación de la membrana sinovial y la destrucciónprogresiva del cartílago articular y del hueso, con alteraciones estructurales, dolory la consiguiente limitación funcional. El proceso inflamatorio está mediadofundamentalmente por la producción de mediadores, en su mayoría citocinas,pero también factores de crecimiento y quimiocinas, cuyo efecto final es ladestrucción del cartílago y el hueso subyacente, así como diversasmanifestaciones extraarticulares.Las articulaciones más comúnmente afectadas son las metacarpofalángicas(MCF), en especial la segunda y la tercera, las interfalángicas proximales (IFP) y lascuatro últimas metatarsofalángicas (MTF); siguen, en orden decreciente:muñecas, rodillas, tarso, codos, caderas, hombros, columna cervical yarticulaciones temporomaxilares.El patrón de afectación inicial suele ser poliarticular, simétrico, con lacaracterística de irse añadiendo de forma progresiva nuevas articulacionesafectadas sin que mejoren las previamente inflamadas.
  • 3. Objetivos Definir Artritis Reumatoide Conocer epidemiología, manifestaciones clínicas, etiopatogenia de la Artritis Reumatoide Conocer manifestaciones Articulares de la Artritis Reumatoide Conocer las manifestaciones Extraarticulares de la Artritis Reumatoide Conocer complicaciones y criterios Diagnósticos para Artritis Reumatoide Conocer Tratamiento para Artritis Reumatoide
  • 4. Artritis ReumatoideDefinición:Es una enfermedad autoinmune sistémica crónica caracterizada por: síndromeconstitucional en forma de astenia, hiporexia, discreta pérdida de peso yfebrícula; por un síndrome articular, habitualmente en forma de poliartritis crónicasimétrica y aditiva, de las pequeñas articulaciones de las manos y pies; y por unsíndrome extraarticular.Epidemiología:La AR presenta distribución universal, estimándose una prevalencia mundial entorno al 1% y una incidencia de casos aproximadamente de 0.5 casos anuales por1000 habitantes. Esta enfermedad tiene una máxima incidencia entre los 30 y 50años (80% de pacientes), siendo tres veces más frecuente en el sexo femenino.Estudios familiares han demostrado predisposición genética; los familiares depacientes afectados de AR tienen un riesgo entre 5 y 10 veces superior depresentar la enfermedad.Etiopatogenia:Se caracteriza por la inflamación de la membrana sinovial y la destrucciónprogresiva del cartílago articular y del hueso, con alteraciones estructurales, dolory la consiguiente limitación funcional. El proceso inflamatorio está mediadofundamentalmente por la producción de mediadores, en su mayoría citocinas,pero también factores de crecimiento y quimiocinas, cuyo efecto final es ladestrucción del cartílago y el hueso subyacente, así como diversasmanifestaciones extraarticulares.La etiopatogenia de la AR se desconoce. Uno de los factores desencadenantespresuntamente infecciosos (Mycoplasma, virus de Epstein barr, citomegalovirus,parvovirus), inician una reacción inmunológica en un individuo genéticamentepredispuesto.Se desconocen las causas por las cuales la activación de fibroblastos,macrófagos y linfocitos T CD4 + presentes en la membrana sinovial producecitocinas proinflamatorias, especialmente factor de necrosis tumoral alfa einterleucinas (IL-1, IL-6, IL-15, IL-18, IL17), que desempeñan un papel decisivo en laaparición de la sinovitis.Estas citocinas son las responsables de controlar la secreción de múltiplescitocinas proinflamatorias, de inducir la síntesis y secreción de mediadoresinflamatorios como las metaloproteasas, prostaglandinas y óxido nítrico y deconducir a la destrucción del cartílago.
  • 5. Anatomía Patológica:El nódulo reumatoide es el hallazgo característico, aunque no exclusivo de AR. Lahistología de un nódulo reumatoide se caracteriza por 3 zonas: Un área central denecrosis fibrinoide; fibroblastos dispuestos en sentido radial, alrededor del áreacentral, a modo de empalizada; y un infiltrado celular periférico compuesto porcélulas plasmáticas y linfocitos.La sinovitis es la principal alteración de la enfermedad; se caracteriza por uncrecimiento de los vasos sanguíneos a causa de un desequilibrio entre los factoresactivadores e inhibidores de la angiogénesis (aparición de nuevos vasossanguíneos a partir de vasos preexistentes). La membrana sinovial inflamada de laAR es hipóxica y la hipoxia también induce a angiogénesis. Los nuevos vasossanguíneos neoformados permiten la llegada de más leucocitos que segregancitocinas estimulando con ello la hipertrofia e hiperplasia de células de lamembrana sinovial.Clínica:El inicio de la AR va precedido con frecuencia de febrícula, astenia, hiporexia ydiscreta pérdida de peso. La fiebre está presente en los casos de inicio agudo ycuando hay complicaciones sistémicas como vasculitis o serositis.En la mayoría de los casos la enfermedad se inicia de forma gradual; lospródromos aparecen semanas o meses antes de las manifestaciones articulares.Es raro que el inicio sea brusco. Precisar el momento del inicio de la AR es muyimportante, puesto que permite establecer su tiempo de evolución.La afectación articular cursa con dolor, tumefacción y rigidez articular. Al inicio eldolor aparece a la palpación o a la movilización, pero cuando la inflamación esintensa, persiste en reposo. La piel que cubre la articulación está más caliente y laatrofia muscular periarticular es precoz y puede llegar a ser intensa.El síntoma más característico de la AR es la rigidez dolorosa matutina quepresenta el paciente cuando se despierta y que va desapareciendo a lo largodel día con la actividad. Duración mayor a 30 minutos. Se debe a laextravasación del plasma en el espacio intersticial a causa de la vasodilataciónproducida por citocinas proinflamatorias. La tumefacción es consecuencia de laextravasación del plasma del espacio intravascular a la cavidad articular.Las articulaciones más comúnmente afectadas son las metacarpofalángicas(MCF), en especial la segunda y la tercera, las interfalángicas proximales (IFP) y lascuatro últimas metatarsofalángicas (MTF); siguen, en orden decreciente:muñecas, rodillas, tarso, codos, caderas, hombros, columna cervical yarticulaciones temporomaxilares. Es frecuente la tenosinovitis de los tendonsflexores de las manos, en la mitad de los casos, y de los pies. Afectación articularsimétrica y empeoramiento con la humedad.
  • 6. El patrón de afectación inicial suele ser poliarticular, simétrico, con lacaracterística de irse añadiendo de forma progresiva nuevas articulacionesafectadas sin que mejoren las previamente inflamadas.La afectación precoz de la muñeca o de las articulaciones interfalángicas y lapresencia de factor reumatoide y anticuerpos anticitrulina son factorespredictores de AR, como acontece en un tercio de los casos.Ante toda artritis de inicio, es decir, de más de 6 semanas de evolución y demenos de un año. Se solicitará pruebas de: VSG con Hemograma completo,Proteína C Reactiva, Factor Reumatoide, Anticuerpos Anticitrulina, Anticuerposantinucleares, HLA-B27 y serología del parvovirus B19 (IgM). Además debenrealizarse Radiografías de manos y pies, sacroilíacas y de articulación esafectadas.1. MANIFESTACIONES ARTICULARESARTICULACIONES TEMPOROMAXILARES:Por lo menos en la mitad de pacientes con AR existen manifestaciones clínicas dela articulación temporomaxilar. El dolor aparece con los movimientos de lamandíbula y en la exploración objetiva se objetiva dolor a la presión sobre laarticulación.COLUMNA CERVICAL:Es el único segmento vertebral afectado habitualmente en la AR. Más del 25% delos pacientes con de más de 5 años de evolución de enfermedad presentanmanifestaciones en la columna cervical. Las alteraciones se presentan en doslocalizaciones: a) En la articulación atloido-axoidea (C1-C2), en la que la sinovitiserosiona el ligamento transversal, lo que hace que el cráneo y el atlas se luxen(40%) hacia adelante cuando el paciente flexiona la cabeza. El paciente refieredolor suboccipital irradiado al vértex, un poco de limitación en las rotacionescervicales. B) En las articulaciones por debajo de C2, presentando dolor decaracterísticas mecánicas con limitación de la movilidad cervical.ARTICULACIÓN CRICOARITENOIDEA:Es una diartrosis y puede verse afectada en ocasiones por AR. Se traduce comouna sensación de plenitud en la garganta, ronquera y disnea.En el examen laringoscópico: Pliegues aritenoideos pueden estar inflamados yedematosos y ser causa de estridor laríngeo con pérdida de la abducción de las
  • 7. cuerdas vocales. La anquilosis bilateral de la articulación puede producir disnea ymuerte por obstrucción laríngea.HOMBROS:Se manifiesta por dolor y limitación de la movilidad que provoca debilidad yatrofia del deltoides. El hombro se ve afectado no sólo por la sinovitis gleno-humeral, sino también por la bursitis subacromial, la rotura del manguito de losrotadores, la de la porción larga del bíceps y la artritis esternoclavicular yacromioclavicular. Todas estas lesiones contribuyen al deterioro de la articulacióndel hombro.CODOS:La sinovitis del codo se inicia por la ocupación de los surcos olecraneanos. Latumefacción se aprecia especialmente entre la cabeza del cúbito y el olecranon.El codo adopta una actitud en flexión y se instaura de forma progresiva unalimitación de la flexoextensión que, en los casos avanzados, se produce un gravetrastorno funcional.MUÑECAS Y MANOS:Las deformidades que se observan son secundarias a una artritis. Distinguimossinovitis de los tendones y artritis. Sinovitis de los tendones extensores de la muñeca: La sinovitis de los extensores es muy frecuente y fácil de diagnosticar debido a su localización subcutánea. La sinovitis de dicha localización es relativamente tolerada por el enfermo. La complicación más grave de una sinovitis de los tendones extensores es la rotura tendinosa por causas inflamatorias (sinovitis) o mecánicas (fricción del tendón contra prominencias óseas). Las roturas tendinosas más frecuentes son las de los extensores del cuarto y quinto dedos. El extensor del meñique es el que se rompe con mayor facilidad. El extensor del pulgar también puede romperse. Sinovitis de los tendones flexores de la muñeca: Son menos frecuentes, y se han hallado en el flexor propio del pulgar y en el flexor del índice. Sinovitis de los tendones flexores de los dedos: Es más frecuente y con mayores repercusiones clínicas. El diagnóstico se realiza al apreciar engrosamiento en toda la longitud de la cara anterior del dedo, principalmente el localización proximal. Se refiere dolor y dificultad para flexionar articulaciones interfalángicas. La deformidad en “cuello de cisne” se define como una hiperextensión de la articulación IFP con una hiperflexión secundaria a la IFD. Las roturas
  • 8. tendinosas se producen por sinovitis. El flexor superficial se rompe con mayor frecuencia que el profundo. Artritis de la muñeca: Es muy frecuente en la articulación radio-cubital inferior, que se manifiesta inicialmente con dolor al realizar la supinación y, en menor grado, la pronación del antebrazo y presencia de tumefacción dolorosa en el borde cubital. Es característica la hipertrofia sinovial en su cara dorsal y/o palmar. Cuando está afectada la muñeca, lo metacarpianos siempre se desvían hacia el lado cubital, es la deformidad más habitual en AR. Artritis de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF): Presentan tumefacción dorsal de tacto esponjoso con dolor a la palpación. La compresión anteroposterior de las MCF es dolorosa. La frecuencia con la que se ven afectadas las MCF es: Segunda, tercera, primera, cuarta y quinta. Artritis de las articulaciones interfalángicas proximales (IFP): La sinovitis de las IFP tiende a expandirse hacia el dorso, aparece la deformidad “en ojal”. En las IFP, el orden de afectación es: tercera, segunda, cuarta, quinta y primera, y hay una preferencia por el lado derecho. Artritis de las articulaciones interfalángicas distales (IFD): La sinovitis en esta localización es menos frecuente, cuando ocurre se ve afectado el tendón extensor distal, con pérdida de la extensión articular. Esta deformidad de la IFD es conocida como “dedo de martillo”. Alteraciones en el pulgar: El pulgar puede deformarse por artritis o por roturas tendinosas. Posee 3 articulaciones: trapecio-metacarpiana, MCF, IFD.CADERAS:Se ven afectadas con menor frecuencia que las rodillas y las articulaciones de lasmanos y de los pies, pero es una afectación muy incapacitante y que agrava elpronóstico. La afectación de la cadera es poco frecuente (5%), pero a medidaque avanza el proceso alcanza una prevalencia del 50%. Clínicamente semanifiesta por dolor inguinal referido a la región pertrocantérea, muslo, carainterna de la rodilla con cojera. A menudo es bilateral.En la exploración se detecta limitación dolorosa de la abducción y de losrodamientos internos. Con el tiempo la cadera tiende a adoptar una actitud deflexión y rotación externa funcionalmente desastrosa, ya que impide ladeambulación.
  • 9. RODILLAS:De las grandes articulaciones es la que se ve afectada con más frecuencia. Alinicio de la enfermedad, un 30% de pacientes tiene afectación en las rodillas. Esuna de las principales causas de incapacidad en la AR. La sinovitis persistenteproduce inestabilidad ligamentosa y predispone al hundimiento de lasplataformas tibiales con inseguridad para la marcha; pueden aparecercomplicaciones como: a) deformidad “en flexo”, b) deformidad “en valgo”, c)deformidad “en varo”.Una complicación en sinovitis de rodilla es el quiste poplíteo o quiste de Baker,presente en el 30% de las AR, que se forma en bolsas serosas de los músculosmembranosos y gastrocnemio. Se presenta como una tumefacción en el ladomedial del hueco poplíteo, habitualmente asintomática.TOBILLOS Y PIES:La articulación tibio-peronea-astragalina no suele verse afectada al inicio de laAR. Cuando se presentan, se objetivan dolor y tumefacción en toda la interlínea yen las regiones inframaleolar y retromaleolar, interna y externa. Es de malpronóstico. La afectación de la articulación subastragalina se manifiesta por dolora la marcha, tumefacción en el seno de tarso y limitación en la pronosupinación.Con el tiempo produce desviación “en valgo” del talón que sobrecarga laprimera y la segunda articulación MTF, lo que favorece la presencia de un “Hallux-Valgus” y repercute desfavorablemente sobre rodilla y cadera.La afectación de las MTF tiende a: ensanchar el antepie, desviar hacia el ladomedial el primer metatarsiano compensado con la desviación lateral del dedogordo (“Hallux-Valgus”), deformar los últimos cuatro dedos (“en martillo”) y luxarlas cabezas de los metatarsianos hacia la cara palmar con desplazamiento delcojinete fibroadiposo formándose callosidades dolorosas que puede ulcerarse.2. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARESExisten manifestaciones extraarticulares especialmente cardiovasculares yvasculitis que determinan, en ocasiones, un peor pronóstico y una mayormortalidad que la propia incapacidad funcional articular.SÍNDROME CONSTITUCIONALAl inicio de la enfermedad, se evidencia: Astenia que aparece o aumenta en eltranscurso del día, inapetencia, discreta pérdida de peso y fiebre.Con el progreso de la enfermedad se generalizan la amiotrofia con debilidadmuscular, rheumatoid cachexia y en casos muy graves se produce temblor por lafatiga muscular.
  • 10. NÓDULOS a. Macroscópicamente Masas ovales indoloras que aparecen en zonas expuestas a presiones o a fricciones: pleura, pericardio, válvulas cardíacas, cuerdas vocales, escleróticas, duramadre, parénquima pulmonar. Se presentan al cabo de meses o años de la enfermedad. Se hallan entre el 20 y 60% de los casos sobre todo en pacientes con enfermedad grave y FR positivo. Las localizaciones más características son las zonas de extensión del antebrazo, rodillas, maléolos, cráneo, escapulas, apófisis espinosas vertebrales, sacro y tendones flexores de las manos donde pueden dar lugar a un dedo en “resorte”. La introducción e FAME como metotrexato, leflunomida o etanercept desencadena su aparición brusca b. Microscópicamente Se caracteriza por tres áreas distintas: Área central de necrosis fibrinoide Fibroblastos dispuestos en sentido radial Infiltrado celular periférico compuesto por células plasmáticas y linfocitosVASCULITISSuele afectar arterias de pequeño y mediano calibre. Los vasos más comúnmenteafectados son las arterias cerebrales, coronarias y mesentéricas. Es más frecuenteen hombres y en pacientes con más de 10 años de evolución.Su incidencia es del 3,5 %, pero está disminuyendo gracias a los nuevostratamientos. Afectaría a uno de cada 9 hombres y a una de cada 38 mujeres.Son factores predisponentes la positividad del HLA- DRB1, valores bajos de C4,lapresencia de nódulos subcutáneos y el tabaquismoLa vasculitis se asocian a un peor pronóstico y mayor mortalidad, porcomorbilidad cardiovascular e infecciones graves.Su tratamiento es empírico, con dosis altas de esteroides y ciclofosfamida.El signo clínico más frecuente es la presencia de microinfartos en los pulpejos delos dedos o en los bodes periungueales, que traducen zonas de isquemia local delas arterias digitales. En ocasiones pueden evolucionar hacia gangrena.La arteritis necrosante de pequeño vaso se manifiesta en forma de púrpurapalpable de predominio en extremidades inferiores.Otras manifestaciones
  • 11. debidas las vasculitis son el fenómeno de Raynaud, neuropatía periférica,mononeuritis múltiple, inicialmente asimétrica y úlceras crónicas en las piernas.AFECTACIÓN PULMONARLa afectación pulmonar en la AR es poco frecuente. Afectación pleural La pleuritis reumatoidea suele ser bilateral y asintomática y es más frecuente en hombre con AR positivo. Se descubre al practicar una RX de tórax. Su prevalencia es inferior al 5 %. Características del derrame pleural  Exudado: proteínas > 4g/l  Células: linfocito >PMN  Glucosa baja  LDH elevada  Ada elevada  Presencia de macrófagos, histiocitos y cristales de colesterol Afectación del parénquima o Nódulos reumatoides subpleurales : asintomáticos, únicos o múltiples. o Mayormente en hombres con AR seropositivo y raro en mujeres o Coexisten habitualmente con el derrame pleural. o En la RX de tórax se observan infiltrados pulmonares múltiples cuyo diámetro varía entre 0.5 y 5 cm, distribuidos en la periferia y en el tercio superior de ambos campos pulmonares y en algunos casos pueden cavitarse o romperse dando lugar a un neumotórax. o La enfermedad pulmonar intersticial difusa puede preceder a la aparición de la AR entre un 10 y un 25 % de los casos. El 50% de estos casos fallecen a los 3-5 años del diagnóstico. o Los síntomas clínicos más frecuentes son la tos seca y la disnea de esfuerzo progresiva o En la Rx de tórax se observa imágenes “en panal de abejas” opacidades reticulares de distribución bilateral y basal.AFECTACIÓN CARDIOVASCULARLa afección cardíaca más frecuentes es la pericarditis. Suele presentarse durantelas exacerbaciones articulares en pacientes a de ambos sexos con FR positivo.Suele ser asintomática y descubrirse por la presencia de frote pericárdico o porecocardiograma.El derrame pericárdico es un exudado y suele coexistir con un derrame pleural. Esexcepcional el taponamiento cardíaco
  • 12. La miocarditis, amiloidosis inducida por cloroquina o hidoroxicloroquina tambiénse ha descritoNódulos reumatoideos en las válvulas aórtica y mitral dando lugar a unainsuficiencia válvula.El aumento de la prevalencia de la mortalidad cardiovascular en la AR esconsecuencia de la arterioesclerosis acelerada, relacionada con la lesión de lapares endotelial a causa de la inflamación crónica e independiente de los seisfactores de riesgo cardiovascular.AFECTACIÓN OCULAR 25 % de pacientes con AR La queratoconjuntivitis seca asociada a un Sjogren es la más frecuente (20%) Epiescleritis : inflamación de la capa superficial de la esclerótica, produce malestar ocular, lagrimeo, fotofobia Escleritis: inflamación de la capa profunda de la esclerótica, es la complicación ocular más grave puede producir ceguera. Es poco frecuente. Su forma más grave es la escleritis necrosante.AFECTACIÓN NEUROLÓGICANo es rara en la AR, pero su diagnóstico es difícil debido a la frecuentesuperposición de las manifestaciones articulares. Puede haber parestesias yaparición brusca de déficits neurológicos, neuropatías periféricas y neuropatíaspor atrapamiento. Neuropatías periféricas: en casos avanzados puede observarse una neuropatía sensitiva distal en las extremidades inferiores o una neuropatía sensitivo – motora en el contexto de una mononeuritis múltiple por vasculitis. Neuropatías por atrapamiento de los nervios: las más frecuentes a) Nervio mediano, en el túnel carpiano b) Cubital, en el canal de Guyon o en la cara posteromedial del codo c) Rama interósea posterior del nervio radial aprisionada en el supinador largo d) Ciático poplíteo externo comprimido por los quistes poplíteos e) Femoral f) Perineal g) Tibial posterior en el túnel tarsiano
  • 13. AFECTACIÓN ÓSEAEn la AR se observa una disminución de la masa ósea que afecta al hueso corticaly al hueso trabecular. La osteoporosis ya sea localizada o generalizada es deorigen multifactorial edad (mujeres posmenopáusicas), actividad de laenfermedad, déficit nutricional, capacidad funcional y corticoterapia.La fractura vertebral es muy frecuente en la AR y la aparición de dolor agudo porfracturas por sobrecarga no es rara. A todo paciente con AR con o sintratamiento con corticoides es necesario practicarle una densitometría óseacada 2 años.AFECTACIÓN ENDOCRINOLÓGICAEl hipotiroidismo es tres veces más frecuente en las mujeres con AR que en lapoblación en general y es un factor acelerador de la arterioesclerosis en lospacientes con AR.AFECTACIÓN RENALLas manifestaciones renales en la AR se deben a la propia enfermedad(amiloidosis, glomerulonefritis, vasculitis o síndrome de Sjogren) o a los tratamientosutilizados (analgésicos, AINES, FAME, entre otros).AFECTACIÓN DIGESTIVA La xerostomía, como manifestación del síndrome de Sjogren, es la manifestación más común de la AR en el aparato gastrointestinal. Existe también mayor prevalencia de periodontitis con pérdida de piezas dentarias. La mayoría de manifestaciones gastrointestinales (hemorragias digestivas en formas de melenas o hematemesis, úlceras) se deben a tratamiento utilizados (AINE). La vasculitis reumatoide y la amiloidosis secundaria pueden afectar también al aparato digestivo. Los tratamientos utilizados en la AR pueden ocasionar un aumento de las transaminasas y /o colestasis con bilirrubina normal.ARTRITIS REUMATOIDE Y CÁNCEREl riesgo de cáncer de pulmón y de neoplasias hematopoyéticas (leucocitosis ylinfoma no hodgkiniano) es superior en la AR en comparación con la poblacióngeneral. La gravedad de la enfermedad se asocia con un mayor riesgo dedesarrollo de linfoma. Se ha relacionado el uso de anti – TNF con una mayorfrecuencia de cáncer cutáneo, no melanoma.
  • 14. SÍNDROME DE FELTY Triada:  AR seropositiva  Esplenomegalia  Granulocitopenia < 2000/ ml Duración de la artritis antes del diagnóstico es de más de 10 años. Prevalencia < 1% de los pacientes con AR Suele diagnosticarse entre la 5ta y 7ma década de vida 70% de los pacientes son de sexo femenino Raro en sujetos de raza negra Actualmente no se dispone de un tratamiento efectivo Hace más de 50 años el tratamiento es la esplenectomía (granulocitopenia < 500 /ml), mejorando la anemia, a plaquetopenia, la granulocitopenia. En la actualidad se emplean sales de oro, los corticoides de forma intermitente a dosis altas y los factores estimulantes de colonias de granulocitos. Manifestaciones clínico – biológicas del Síndrome de Felty Clínica Nódulos reumatoideos 70% Notable e inexplicable pérdida de peso 60% Infecciones habitualmente cut{aneas y de vías urinarias por estafilococo, estreptococo o gramnegativos 60 % Síndrome de Sjogren ( 50%) Adenopatías (35%) Vasculitis (30%) Úlceras cutáneas en las piernas (25%) Hepatopatías: hiperplasia nodular regenerativa (25%) Neuropatías (20%) Serositis: pleuritis (20%) Pigmentación parda en las regiones pretibiales Epiescleritis (12%) Síndrome de Raynaud (10%) Biológicas: VSG elevada Anemia leve o moderada normocítica, normocrómica con reticulocitosis Granulocitopenia absoluta y relativa inferior a 2000/ ml Plaquetopenia que raramente produce púrpura ( 38%)
  • 15. Factor reumatoide positivo ( 98%) Anticuerpos antinucleares positivos (60%)COMPLICACIONES:Infecciones:Cuando en la artritis reumatoide una o varias articulaciones sufren unaexacerbación de los síntomas articulares sin que paralelamente se altere elestado de las restantes, hay que pensar en una infección articular sobreañadida.El germen más frecuente es Staphylococcus aureus. Es una complicación graveque en el 35% de los casos causa la muerte. Es más frecuente en artritis de variosaños de evolución, sometida a glucocorticoterapia y en personas de edadavanzada. La articulación afectada más a menudo es la rodilla.Amiloidosis:Es una complicación común de la artritis reumatoide muy avanzada.Habitualmente se manifiesta con signos de afección renal. En los exámenesautópsicos se ha hallado hasta en el 60% de los casos, mientras que en losestudios clínicos es mucho menor. La biopsia renal es la técnica más fiable para eldiagnóstico, pero es más fácil e inocua la biopsia rectal, con una seguridad casiidéntica. También es aceptable la fiabilidad de la biopsia gingival. Otro métodosimple, pero aún no comprobado, es la aspiración por aguja de la grasasubcutánea de la pared abdominal.Anemia:Se recomienda realizar periódicamente hemograma y una valoración bioquímicageneral de la función hepática y renal; ya que la anemia es la alteraciónhematológica que más frecuentemente acompaña a la AR. Se trata en generalde una anemia moderada normocítica normocrómica asintomática mediada porel proceso inflamatorio crónico de la AR, que mejora con el control de laactividad de la enfermedad.Los suplementos orales de hierro no están indicados, salvo en aquellos casos enque se demuestre la coexistencia de un componente ferropénico como causa dela anemia. El uso de eritropoyetina es controversial.Cardiológicas:Independientemente del aumento de riesgo de muerte súbita y cardiopatíaisquémica que presentan los pacientes con AR, debido al aumento de incidenciade arteriosclerosis en esta población, existen dos formas principales y frecuentesde complicaciones y son la pericarditis y la miocarditis.Se sospechará afectación cardiaca por AR ante la aparición de dolor decaracterísticas pericárdicas, insuficiencia cardiaca o alteraciones de laconducción.
  • 16. Neumológicas:Se debe sospechar enfermedad pulmonar ante la aparición de dolor pleurítico,disnea, tanto progresiva como de reciente comienzo o hemoptisis.En caso de afectación pleural se recomienda realizar toracocentesis paraobtener un exudado y descartar otras patologías (infección o neoplasia).Exámenes de ayuda al Diagnóstico.Pruebas Características.Reactante de fase aguda. Las dos pruebas básicas para el seguimiento biológico de la enfermedad son la VSG y la PCR.Alteraciones hematológicas. - Anemia normocítica normocrómica (30% de pacientes). - Leucocitosis. - Trombocitosis.Factor reumatoide. El FR está presente en el 75% de los casos.Anticuerpos antipéptidos citrulinados La positividad de estos anticuerpos hacecíclicos. que el paciente tenga una probabilidad del 87% de presentar una AR.Anticuerpos antinucleares Se detectan en un 12% de pacientesLíquido Sinovial Turbio, viscosidad disminuida y una celularidad que oscila entre 5000-50.000 cel/ml con predominio de leucocitos polimorfonucleares.IMAGEN  No existe una lesión radiológica única que sea específica y diagnostica de AR.  La lesión fundamental de la AR es la sinovitis, donde quiera que se encuentre: articulaciones, vainas tendinosas o bolsas serosas.  El edema de la membrana sinovial se traduce clínicamente por aumento del calor local y tumefacción, y radiológicamente por un engrosamiento de las partes blandas y osteoporosis del hueso subyacente.  A medida que la inflamación avanza, se forma un tejido de granulación, el pannus articular, que erosiona la superficie del cartílago, rompe la cortical ósea en la zona de unión cartílago-sinovial y penetra en el hueso subcondral invadiéndolo.  La acción invasora del pannus y el mecanismo de bombeo del liquido articular a través de las fisuras corticales propician la aparición de nuevas lesiones que acaban destruyendo la articulación.
  • 17. DIAGNOSTICOEn septiembre de 2010 se publican simultáneamente en Annals of RheumaticDiseases y Arthritis and Rheumatism los nuevos criterios de clasificación para laartritis reumatoide (AR).PRONOSTICOLa evaluación de la actividad de la AR se apoya en la valoración de un conjuntode parámetros que incluyen: dolor e inflamación articular, dolor global evaluadopor el paciente, afectación global de la enfermedad efectuada por el médico yel paciente, capacidad funcional física, reactantes de fase aguda y evaluacióndel daño radiológico.Dolor global evaluado por el paciente. Se hará utilizando la EV, dividida ensegmentos iguales de 1 cm, donde 0 es nada y 10 es el máximo dolor.Evaluación global de la enfermedad desde el punto de vista del médico y elpaciente. Utiliza la EVA. Su evaluación puede diferir bastante ya que es muysensible a los cambios clínicos.Evaluación del número de articulaciones dolorosas y tumefactas. Se realiza conmétodos validados, se recomienda el índice completo basado en la exploraciónde 68 articulaciones para el dolor y 66 para la tumefacción (excluye caderas).Otros índices como el de la 28 articulaciones excluyen las articulaciones de lospies y los tobillos, que se afectan en más de 50% de los pacientes.
  • 18. Para medir la capacidad funcional física basada en la movilidad articular o en lacapacidad para realizar determinadas actividades se utiliza cuestionariosvalidados como HAQ, que evalúa la discapacidad para realizar diversasactividades agrupadas en 8 áreas: vestirse y asearse, levantarse, comer, caminary pasear; higiene, alcanzar, presión y otras. Se puntúa de 0 a 3 (0=dificultad,1=con alguna dificultad, 3=incapacidad para hacerlo). Hay que hallar la mediade los 8 valores correspondientes a las 8 áreas. La puntuación directa puedeoscilar entre 0 (no incapacidad) y 3 (máxima incapacidad).Como pruebas de laboratorio para valorar actividad con los reactantes de faseaguda como la VSG y la PCR mantenidos a lo largo del tiempo se relacionaroncon peor pronóstico de la enfermedad.La utilización de índices que incluyen varios parámetros es un instrumento útil parala evaluación de la actividad de la AR. El DAS (Disease Activity Score) es el másutilizado en la práctica clínica e incluye el número de articulaciones dolorosassobre 44 (índice de Ritchie), # de articulaciones tumefactas, VSG y evaluacionesde la actividad global de la enfermedad por el paciente, en un escala analógicavisual (EVA) de 10 cm en donde 0 “muy bien” y 10 “muy mal”. Cálculo de DSA serealiza según la siguiente fórmula:DAS=0, 54 (vIR) + 0,065 (NAT 44) + 0,33 (In VSG) + 0,0072 (EVA).Existe un DAS modificado basado en el recuentro de 28 articulaciones:DAG 28 = 0, 56 (vNAD 28) + 0, 28 (vNAT 28) + 0,70 (In VSG) + 0,014 (EVA)IR= Índice de Ritchie.NAT= Número de articulaciones tumefactas.Se busca alcanzar un DAS < 3,28Índice de Ritchie: Incluye la evaluación sólo del dolor en 53 articulaciones y secalcula sobre 26, pues algunas articulaciones se consideran como si fueran unasola.Se evalúan las siguientes articulaciones o grupos articulares: interfalángicasproximales derechas e izquierdas (2), metacarpofalángicas derechas e izquierdas(2), muñecas (2), codos (2), hombros (2), columna cervical (1),acromioclaviculares (1), esternoclaviculares (1), temporomandibulares (1),caderas (2), rodillas (2), tobillos (2), subastragalinas (2), tarsos (2),metatarsofalángicas derechas e izquierdas (2).Este método sólo cuantifica el dolor articular a la presión o a la movilidad (en elcaso de la columna cervical, caderas, subastragalina y tarso). El dolor se evalúamediante una escala de cuatro niveles: 0 = no dolor; 1 = dolor; 2 = dolor y mueca;3 = dolor, mueca y retirada (puntuación máxima: 78). En el caso de gruposarticulares se adjudica a todo el grupo el valor más alto observado en cualquierade las articulaciones que forman el grupo.
  • 19. Criterios de remisión clínica del ACRLa ACR considera remisión clínica cuando durante un periodo mínimo de 2 mesesse cumplen al menos 5 de 6 criterios. Su utilidad clínica es baja pues utiliza 2criterios no habituales en la evaluación de los pacientes.La ACR establece 6 criterios para evaluar la remisión clínica de la AR. La presenciade al menos 5 de estos criterios durante 2 meses o más es suficiente paraidentificar a un paciente en remisión completa, con una sensibilidad del 72-80% yuna especificidad del 96-100% (Wolfe, 1985; Pinals, 1981). Los valores predictivosde estos criterios pueden variar en diferentes poblaciones (Alarcón, 1987). Susprincipales inconvenientes son la ausencia de especificaciones sobre cómomedirlos, su valor dicotómico (lo que puede cambiar la clasificación conpequeñas modificaciones en la actividad clínica de la enfermedad), y que dosde los criterios (cansancio y rigidez matutina) no forman parte de los parámetrosrecomendados para evaluar pacientes con AR.Criterios de remisión clínica basados en índicesEstos criterios son de mayor interés clínico puesto que utilizan las mismasherramientas que para medir la actividad de la AR (DAS y SDAI). Se hanestablecido diferentes puntos de corte para considerar remisión clínica. Latendencia actual es considerar remisión clínica a un paciente con DAS28<2,4 óSDAI<3,3.
  • 20. TRATAMIENTO DE ARTRITIS REUMATOIDEEs fundamental que el reumatólogo que trate a estos pacientes tenga presentedos premisas: a) AR es una enfermedad crónica, y b) No se dispone hasta elmomento de tratamiento curativo, puesto que su etiopatogenia se desconoce.Los objetivos terapéuticos en AR son: Suprimir inflamación articular, preservarfunción articular, evitar lesiones estructurales articulares y las alteraciones ydeformidades articulares, y enseñar al paciente a convivir con la enfermedad eintentar normalizar su esperanza de vida.Las medidas para conseguirlo se agrupan en tres apartados: programa básico,tratamiento médico y tratamiento ortopédico.PROGRAMA BÁSICO:Consiste en un conjunto de medidas de eficacia cierta, decisivas para curso alargo plazo de la enfermedad, que, si bien no son curativas, proporcionan elmáximo de beneficios sin riesgo para los pacientes. El plan básico consiste en:reposo, dieta, ejercicios y férulas.Reposo:Reposo relativo de 8 a 10 horas diarias con una siesta al mediodía, No obstante enla AR como es crónico y produce limitación de la movilidad articular, atrofiamuscular y osteoporosis, por lo que no es conveniente someter al enfermo a unreposo absoluto en la cama, en sofá o sillón.El reposo absoluto en cama será necesario en:
  • 21.  Casos con brotes Subagudas que evolucionan rápida y progresivamente a pesar de tratamiento  casos con gran afectación del estado general  Casos con afectación visceral grave (pericarditis, vasculitis, neumopatía)  Casos con alteraciones destructivas importantes de las articulaciones de miembros inferiores que se agravan con la deambulación (caderas, rodillas, tobillos, úlceras tórpidas en las piernas)  Al iniciar tratamiento de AR puede ser beneficioso mantenerlo en reposo algunos díasEs importante que el paciente con AR mantenga sus articulaciones en extensión.Dieta:Alimentación abundante, sin limitaciones cuantitativas y cualitativas, lo único quese ha de procurar es evitar la obesidad. Es aconsejable disminuir las grasassaturadas y aumentar el consumo de pescado y vegetales ricos en ácidos grasospoliinsaturados.Ejercicios:Movilizar articulaciones afectadas de forma activa y sin cargar peso. Los ejerciciosactivos son aconsejables tres veces al día y dos veces al día en casos en los queel paciente no guarda reposo. Se trata de evitar la pérdida de movimiento,atrofia muscular y osteoporosis. Dichos ejercicios deben hacerse sobre una camaplana.Férulas:La finalidad es mantener las articulaciones, habitualmente muñeca, mano, rodillay tobillo, en reposo, con el mínimo dolor y, de este modo, contribuir a la remisiónde la sinovitis.Las férulas deben cumplir 3 condiciones:  Mantener la posición fundamental de la articulación  Material usado para fabricación debe ser ligero, duradero, resistente al agua  Aplicación debe ser fácil.TRATAMIENTO MÉDICOEn el tratamiento médico se inician con la administración de AINES: Por ejemplo,se menciona la utilización de indometacina vía rectal 100mg antes de acostarsepara mejorar la rigidez matutina; otros AINES que también se utilizan sonnaproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, pero tiene una acción menor que laindometacina.Otros fármacos utilizados en el tratamiento de AR, son los corticoides sistémicos,ya que han generado beneficios. Siempre graduando las dosis de dichosfármacos ya que a dosis muy altas, aumenta riesgo de HTA, DM, IMA.También se han utilizado corticoides locales, ya que las inyecciones intrarticularesde corticoides (triamcinolona) se emplean para suprimir la inflamación local, su
  • 22. acción es transitoria, oscila entre varios días y pocas semanas. Se utilizan en casode afectación predominante de rodillas, hombros, etc.FARMACOS ANTIRREUMATICOS MODIFCADORES DE ENFERMEDAD (FAME)Son fármacos capaces de detener la evolución de la AR y de controlar, inclusohacer desaparecer la inflamación articular. Los FAME se clasifican en biológicos yno biológicos.FARMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE ENFERMEDAD NO BIOLÓGICOSAurotiomalato Sódico Es oro de administración IM Modifica la respuesta inmune en la AR, pero su mecanismo de acción no está totalmente definido Dosis: 25mg semanales durante 2 semanas. A continuación se administraran 50mg semanales durante 20 semanas. En caso de no haber mejoría clínica, ni biológica, se suspende. Si se produce remisión clínica y biológica luego de 1gr de dosis, se pasara a 1 inyección cada 2 semanas (4 inyecciones) y después cada 3 semanas de forma indefinida. Tiempo de respuesta: 3 mesesHidroxicloroquina Antipalúdico efectivo en tratamiento de AR con anticuerpos antinucleares positivos, de la AR del anciano, de artrosis erosiva. Bloquea actividad de linfocitos T Inhibe liberación de IL-1, IL-6, TNF alfa Dosis: 200mg/día por vía oral. La dosis ideal es de 3-5mg/Kg/día Tiempo de respuesta: 3mesesSulfasalazina Conjugado de ácido 5- aminosalicílico y sulfapiridina. Único FAME que puede ser mantenido durante el embarazo y la lactancia Vida media de 6 a 12 horas Tiempo de respuesta 6 semanas Dosis: 2 g / día cada 12 horas durante o después de las comidas (se inicia con 1 comprimido al día y se aumenta un comprimido cada semana hasta llegar a 4 comprimidos -2g-.Azatioprina Precursor de la 6 – mercaptopurina (primer agente citostático análogo de las purinas para tratamiento de AR. Interfiere en la síntesis de ácidos nucleicos, inhibe la inmunidad celular y humoral, disminuye la síntesis de inmunoglobulina y anticuerpos y posee además acción antiinflamatoria relacionada con la inhibición de los monocitos. Administración Oral después de las comidas para evitar nauseas. Dosis: 1mg/kg/ día y a las 6 semanas, 2mg/kg/día. Vida media plasmática: 60 a 90 minutos
  • 23. Tiempo de respuesta: 2-3 mesesAuranofin Trietil porfina de oro (29% de oro metal) Administrado por vía oral se absorbe el 25% de la dosis administrada, tomar los comprimidos durante o inmediatamente después de las comidas con agua Dosis: 3mg dos veces al día. Si después de 4-6 mese no hay respuesta debe aumentarse a 3mg cada 8 horas. Tiempo de respuesta 4 – 6 meses.Ciclofosfamida Agente alquilante derivado de las mostazas nitrogenadas. Inhibe selectivamente a los linfocitos T colaboradores y reduce la actividad de los linfocitos T y B. Se absorbe por vía oral, vida media plasmática de 7 horas. Se usa en la artritis de cadera en la AR que no responde a otros FAME, se sigue empleando en el LES y vasculitis. Dosis de 50mg/ día se debe de tomar con 2 vasos de aguadado que la diálisis elimina el 75% del fármaco. Tiempo de respuesta de 4 meses Eficacia durante 25 mesesMetotrexato Antagonista del ácido fólico que bloquea la enzima dehidrofolato reductasa, inhibiendo la síntesis de ADN. Es la piedra angular del tratamiento de esta enfermedad y el fármaco mas estudiado del mundo Administración oral o subcutánea en nalgas, muslos y abdomen siempre fuera del área periumbilical Dosis: 7,5 mg semanales durante el primer mes. Si persiste la artritis se aumenta a 15 mg semanales. Si al mes persiste se aumenta a 20mg. Si tras 2 meses con una dosis de 20 mg semanales no hay respuesta hay que sustituir el tratamiento. Debe tomarse antes de la cena. Tiempo de respuesta de 6 semanas a 3 mesesCiclosporina Potente inmunosupresor. Inhibe de manera selectiva la transcripción de interleuquina- 2 en los linfocitos T y la formación de osteoclastos. Administración oral con un vaso con agua. La toma de fruta o de un zumo de frutas una hora antes y una hora después de las tomas aumenta su absorción. Dosis: se administra a dosis de 3-5 mg/kg/día Tiempo de respuesta de 3 a 6 meses
  • 24. Leflunomida Es un derivado isoxazol que actúa regulando la proliferación de linfocitos T a través de la inhibición de la síntesis de novo de la pirimidinas mediante la unión reversible a la enzima dihidro-orotato-deshidrogenasa. Dosis: 20mg al día durante 3 meses. Tiempo de respuesta de 4 -6 semanasTERAPIA COMBINADALos tratamientos combinados se establecen, en particular, alrededor delMetrotexate.Los tratamientos dobles, MTX-Hidrocloroquina y MTX-Sulfasalazian.FARMACOS ANTIRREUMATCOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD BIOLÓGICOSEl tratamiento de la AR debe dirigirse a controlar la actividad inflamatoria, evitarla progresión de la lesión estructural articular y prevenir la invalidez de lospacientes.Los denominados fármacos Antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FA-ME) son los únicos agentes que en estudios controlados han mostradocapacidad para actuar contra las diferentes manifestaciones de la AR.Existen dos grandes grupos de fármacos que reúnen estas características: losFAME tradicionales y las denominadas terapias biológicas. Los primeros son ungrupo de pequeñas moléculas de síntesis química, cuyo mecanismo de acción enocasiones está mal definido o no actúan contra una diana terapéutica específicaimplicada en el proceso patogénico de la respuesta inmunitaria. Las terapias biológicas son, según la Agencia Europea del Medicamento (EMEA),los productos utilizados en el tratamiento de enfermedades elaborados a partir decélulas cultivadas de bancos celulares, con la excepción de metabolitosmicrobianos.Estas terapias han sido diseñadas de manera que actúan específicamente contrauna diana terapéutica considerada importante en el proceso patogénico de laenfermedad. Etanercept: proteína de fusión dimerica que inhibe la unión del TNF a sus receptores celulares, bloqueando su actividad proinflamatoria. Dosis: 25 mg/2veces/semana o una única dosis semanal de 50mg. Tiempo de respuesta: 1-28 días. Infliximab: es un anticuerpo monoclonal, que se une y neutraliza las formas soluble e insoluble del TNF. Dosis: 3mg/kg/ semana 0,2, y 6 (fase de induccion), después cada 8 semanas (fase de mantenimiento). Tiempo de respuesta: 7-14 dias. Adalimumab: es un anticuerpo monoclonal humano del tipo IgG, especifico frente al TNF. Dosis: 40 mg/2 semanas. Tiempo de respuesta: 2 semanas a 3 meses.
  • 25. Rituxmab: proteína quimérica, que bloquea el antígeno CD-20 y reduce deforma selectiva el número de linfocitos B circulantes, con la consecuentedisminución de la inflamación sinovial y la destrucción del cartílagoarticular. Dosis: 1 ciclo de dos infusiones IV de 1.000 mg separadas entre si 2semanas. Tiempo de respuesta: 3-40 semanas.Tocilizumab: anticuerpo que inhibe al receptor de la IL-6. Dosis: 8 mg/ kghasta un máximo de 480 mg semanales, cada 4 semanas. Tiempo derespuesta: 2-24 semanas.
  • 26. ConclusionesEs una enfermedad autoinmune sistémica crónica caracterizada por:síndrome constitucional en forma de astenia, hiporexia, discreta pérdida depeso y febrícula; por un síndrome articular y por un síndrome extraarticular.La AR presenta distribución universal, estimándose una prevalencia mundialen torno al 1%. Esta enfermedad tiene una máxima incidencia entre los 30 y50 años (80% de pacientes), siendo tres veces más frecuente en el sexofemenino.Las articulaciones más comúnmente afectadas son lasmetacarpofalángicas (MCF), en especial la segunda y la tercera, lasinterfalángicas proximales (IFP) y las cuatro últimas metatarsofalángicas(MTF); siguen, en orden decreciente: muñecas, rodillas, tarso, codos,caderas, hombros, columna cervical y articulaciones temporomaxilares.Existen manifestaciones extraarticulares especialmente cardiovasculares yvasculitis que determinan, en ocasiones, un peor pronóstico y una mayormortalidad que la propia incapacidad funcional articular.Las principales complicaciones de la artritis reumatoide son las infeccionesy la amiloidosis.Se han establecido criterios diagnósticos el año 2010, en la que se base en4 puntos importantes que se debe tener en cuenta para ARLas medidas para conseguirlo un tratamiento adecuado se agrupan entres apartados: programa básico, tratamiento médico y tratamientoortopédico.
  • 27. Bibliografía Duro Pujol C. Reumatología Clínica. Madrid: Elsevier; 2010