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Seminario Artritis Infecciosa
 

Seminario Artritis Infecciosa

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    Seminario Artritis Infecciosa Seminario Artritis Infecciosa Document Transcript

    • UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO Facultad de Medicina Escuela de Medicina Clínica Médica III: ReumatologíaEnfermedades reumáticas asociadas a agentes infecciosos INTEGRANTES: Chunga Aparicio, María José Custodio Marroquí n, Jesús Larios León, Javier Chiclayo, 03 de julio de 2012
    • OBJETIVOS  Conocer la definición, epidemiología, clasificación, patogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de las artritis infecciosas  Conocer los principales virus causantes a artrosis en el hombre.  Conocer las clínica, tratamiento, patología de las principales artrosis virales.
    • ARTRITIS INFECCIOSASINTRODUCCIÓNLa artritis infecciosa aparece cuando agentes microbianos (bacterias,micobacterias, hongos o virus) se introducen en el líquido sinovial, desbordan losmecanismos normales de eliminación y se multiplican.En la mayoría de los casos, los gérmenes son introducidos por vía hematógena, apartir de focos extraarticulares. Sin embargo, la infección puede ser producidamediante introducción directa por traumatismo, inyección intraarticular o cirugía,o desde un foco paraarticular.DEFINICIÓNLa artritis infecciosa es la inflamación articular aguda o crónica de la cavidadarticular causada por la invasión directa de un agente patógeno.EPIDEMIOLOGÍAEn el contexto de las artritis infecciosas queda comprendida una diversidad demicroorganismos causales como bacterias, virus, hongos, espiroquetas,protozoarios, micobacterias entre otros.Las artritis infecciosas no son tan comunes. Se estima que su incidencia es de 6casos por 100000 habitantes/año, siendo los grupos de mayor riesgo las edadesextremas (menores de 15 años y mayores de 50 años).La artritis bacteriana ocupa un lugar muy especial debido a que implica altoriesgo de destrucción articular o cambios irreversibles, así como secuelasestrechamente relacionadas con la patogenia del agente causal; el riesgo demuerte y septicemia oscila entre 15-30%; y un poco más del 30% quedan condaños articulares de forma variable.Actualmente la mayor prevalencia se produce en individuos portadores deprótesis articulares o en pacientes afectados por una artropatía inflamatoriacrónica.CLASIFICACIÓNDistinguimos 2 grupos: A) Artritis infecciosa crónica: Artritis por micobacterias, hongos y parásitos. B) Artritis infecciosa aguda: Artritis séptica no gonocócica, artritis séptica gonocócica, artritis virales1. ARTRITIS INFECCIOSA CRÓNICALas principales causas de de artritis infecciosa crónica son las micobacterias y loshongos, que causan una infección granulomatosa de huesos y articulaciones y secaracterizan por su lenta evolución clínica y radiológica.Sin embargo, el número creciente de individuos manejados crónicamente conglucocorticoides o terapia inmunosupresora, la inmunosenectud derivada de la
    • mayor longevidad de la población general, así como el mayor número de casosde individuos infectados por VIH, han incrementado su incidencia.En general, deberá considerarse una causa infecciosa toda monoartritis crónicaasociada a episodios de fiebre, eritema nodoso, tendinitis o daño lítico en elesqueleto axial. A. ARTRITIS CAUSADA POR M. TUBERCULOSIS La infección musculo-esquelética por M. Tuberculosis predomina en adultos entre 40-60 años, se adquiere por inhalación o diseminación hematógena por neumonitis inicial o compromiso en otros territorios, sobre todo renal. La infección osteoarticular ocurre en el 1-5% de los pacientes con TBC pulmonar, y se acompaña de una forma particularmente destructiva de osteomielitis espinal dorsal o lumbar, que se manifiesta por dolor focal, déficit neurológico de grado variable y finalmente, abscesos, giba dorsal y hasta fístulas en piel. También afecta otros territorios diartroidales, entre ellos grandes articulaciones como cadera, rodilla o tobillos, sitios en los cuales el proceso evoluciona de manera insidiosa con aumento de volumen, atrofia muscular y deterioro funcional y en los cuales la presencia de granulomas caseosos es característica, pero no patognomónica, dado que también ocurren hallazgos semejante en diversas micosis como: blastomicosis, esporotricosis, histoplasmosis y coccidiodomicosis. No es raro que la infección por M. Tuberculosis ocasione tenosinovitis proliferativa y eventualmente afecte otras estructuras paraarticulares, como las bursas. EPIDEMIOLOGÍA La epidemia de VIH, la farmacorresistencia, el incremento de las poblaciones marginales y en pobreza extrema, así como la negligencia de las infraestructuras de salud pública, han provocado el resurgimiento de esta enfermedad. Ha repuntado, incluso, en los países llamados desarrollados, ya que 30% a 60% de los pacientes con VIH presentan alguna forma de tuberculosis en algún momento de su evolución y seguimiento. Por todo esto, en 1993, la OMS declaro a la tuberculosis una urgencia de la salud pública global. Se estima que alrededor del 16-18% de los pacientes presentan tuberculosis extrapulmonar, de los cuales, un 10% presentan manifestaciones musculo- esqueléticas. Esto implica que casi un 2% de los pacientes con infección tuberculosa padecerán una afección osteoarticular. PATOGENIA La infección afecta a un tercio de la población mundial y entre el 5-8% de estas personas desarrollarán una tuberculosis a lo largo de su vida. El foco de infección es el hombre enfermo. Éste lo trasmite por vía aérea a toser o expectorar, libera unos aerosoles que quedan en suspensión para llegar a los alveolos del nuevo huésped.
    • La primoinfección tuberculosa se produce cuando los bacilos tuberculosos(1-3 bacilos pueden ser suficientes) ingresan al cuerpo, habitualmente porvía respiratoria, aunque puede ser gastrointestinal en caso de lechecontaminada por M. bovis. La lesión inicial pulmonar suele ser periférica, yaque afecta los alveolos. Posteriormente, los bacilos son depurados por loslinfáticos pulmonares y drenan hacia los ganglios del hilio pulmonar. Si lainfección queda contenida aquí, solo habrá una lesión cicatricialpulmonar, no siempre visible en la radiografía de tórax, y una adenopatíahiliar que puede calcificarse, lo que da lugar a lo que se conoce comocomplejo de Ghon.En otras ocasiones, la infección se extiende por vía sanguínea a otrasaéreas del pulmón y a otros órganos (diseminación hematógena). En elpulmón afecta, sobre todo, los segmentos posteriores de los lóbulossuperiores, ya que el M. tuberculosis es un microorganismo aerobio conpreferencia por las aéreas pulmonares mejor ventiladas. Lo que sucedadespués de esta diseminación hematógena inicial depende del tamañodel inoculo bacteriano y de la respuesta inmunitaria del huésped.En el caso de los individuos inmunocompetentes, la infección suele quedarcontrolada por el sistema inmune, pero es posible su reactivación en losprocesos de inmunosupresión. Por lo tanto, un paciente que haya sidoinfectado puede sufrir una reactivación de la enfermedad meses o añosdespués de dicha primoinfección.MANIFESTACIONES CLINICASTUBERCULOSIS OSTEOARTICULAREs una forma destructiva y crónica de infección diseminada por M.tuberculosis y micobacterias atípicas. Es la causa más frecuente de artritisgranulomatosa. El patrón de presentación de la tuberculosis osteoarticularse ha modificado con los años. Inicialmente, la enfermedad sediagnosticaba principalmente en niños y en adultos jóvenes, peroactualmente, puede presentarse a cualquier edad.
    • Aproximadamente, 50% de los pacientes tiene antecedente detuberculosis o signos radiológicos de enfermedad pulmonar inactiva ymenos de 5% tiene tuberculosis pulmonar activa.Las lesiones urogenitales pueden coexistir con compromiso esquelético enun rango de 20% a 45% de los casos. La infección articular, como ya semenciono, resulta de la diseminación hematógena ósea con invasiónposterior de la sinovial a partir del foco de osteomielitis yuxtaarticular, perotambién puede haber diseminación sinovial hematógena.El M. tuberculosis afecta al cartílago articular en las superficies libres, dondeno hay contacto intimo de los cartílagos articulares opuestos. En las áreasque no soportan peso, se destruyen fragmentos pequeños de cartílago,con lenta progresión, por lo que pueden pasar años hasta que se produzcadisminución de la altura del espacio articular. A veces, la lesión no progresay puede curarse con formación de tejido fibrocartilaginoso.Si la infección continua avanzando, se forma tejido de granulación opannus que destruye las zonas más profundas de unión del cartílago con elhueso. Al inicio, el hueso circundante a la articulación presentaosteoporosis importante debido a la atrofia por desuso y a la inflamación.Posteriormente, existe extensa destrucción del cartílago articular y seinvade el hueso. Finalmente, al entrar las superficies óseas en contacto, hay esclerosis ycalcificación de los extremos óseos. Es raro que la artritis tuberculosaproduzca anquilosis ósea. La sintomatología clínica de la infecciónosteoarticular es mínima y el dolor es un síntoma tardío. Por lo general, no hay fiebre y, si la hay, es de poca magnitud.Frecuentemente, por años el paciente se queja de molestias mínimasintermitentes, acompañadas de tumefacción blanda en la articulación,claudicación, atrofia muscular y formación de fistulas.Se han descrito cuatro etapas clínicas en la tuberculosis osteoarticular: 1)invasión, sin datos clínicos ni radiológicos durante meses o años; 2)destrucción, de varios meses de duración con compromiso de los tejidosblandos y erosiones cartilaginosas; 3) inactividad, sin progresión de laenfermedad por meses o años; 4) curación, anquilosis fibrosa.La forma clínica más típica de la enfermedad es la espondilitis tuberculosa,pero también es frecuente observar artritis periférica que afectaprincipalmente cadera, rodilla, muñeca y codo. Igualmente, se handescrito dactilitis, tenosinovitis y bursitis tuberculosa.ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSAConstituye 50% a 60% de los casos de tuberculosis esquelética. Lapresentación clínica es muy variada; generalmente se caracteriza pormínimo dolor en la vertebra afectada, febrícula, pérdida de peso ysíntomas constitucionales inespecíficos de duración variable. Estos síntomaspueden presentarse en un periodo de 1 a 2 años antes del diagnostico.En 30% a 50% de los casos puede obtenerse una historia de traumatismolocal. Las formas más avanzadas de la enfermedad pueden presentardéficit neurológico, abscesos fríos, fistulas y deformidades de la columna.
    • Generalmente, la espondilitis tuberculosa resulta de la diseminaciónhematógena, pero también es posible la diseminación a partir de losganglios linfáticos paraaórticos, los cuales pueden necrosarse, caseificarsey ponerse en contacto con el cuerpo vertebral por contigüidad o a travésde los canales linfáticos del hueso. Inicialmente se afecta el discointervertebral y, posteriormente, se disemina hacia los cuerpos vertebralesadyacentes.La primera vértebra lumbar se afecta con mayor frecuencia; es rara laespondilitis tuberculosa cervical y de los segmentos sacros, aunque laafección de las sacroilíacas no es rara. El cuerpo vertebral se afecta enmás del 80% de los casos y la infección de los segmentos vertebralesposteriores es rara. Característicamente, se afecta más de una vértebra y,en casos no tratados, se pueden observar cinco o más vertebras con signosde infección; los segmentos toracolumbar y torácico inferior son los másafectados.Las radiografías de columna son muy útiles para establecer el diagnosticode espondilitis tuberculosa. La infección inicial se observa en la parteanterior del cuerpo vertebral adyacente al disco intervertebral y es delenta expansión, de modo que meses después se identifican los primeroscambios radiológicos consistentes en osteopenia localizada disminucióndiscreta del espacio intervertebral por la afección del disco. Posteriormente, se observan erosiones del cuerpo vertebral con mínima oninguna esclerosis subcondral. Por último, se produce aplastamientovertebral anterior y lateral, lo que da como resultado una cifosis.Secundariamente al aplastamiento vertebral, puede observarse hernia deldisco. La destrucción del disco y el cuerpo vertebral es similar a laobservada en la espondilitis piógena, aunque en la tuberculosis progresalentamente y no hay proliferación ósea ni esclerosis, excepto en etapasmuy avanzadas de espondilitis tuberculosa.La diseminación de la tuberculosis a otros cuerpos vertebrales se produce através del disco intervertebral y del ligamento longitudinal anterior y elposterior, lo que produce una imagen radiográfica festoneada de losmárgenes de los cuerpos vertebrales.Con frecuencia, la radiografía de columna muestra la imagen de unabsceso paravertebral que puede extenderse sobre varios cuerposvertebrales como consecuencia de la diseminación de la infección hacialigamentos y tejidos blandos, con aspecto de una masa fusiforme.Este absceso puede extenderse a grandes distancias, perforar una víscerao abrirse a la superficie corporal. En la región lumbar se extiende hacia lafascia del psoas, donde produce un absceso. Dicho absceso se observacomo un abombamiento lateral de la margen del psoas y puedeextenderse hasta la región inguinal y el muslo. En casos crónicos puede presentar sindesmofitosis reactiva. El abscesoparavertebral también puede penetrar esófago, bronquios, pulmones,mediastino, hígado, riñones, intestino, vejiga, recto, vagina y aorta. Otrasestructuras comprometidas por la extensión del absceso paravertebral sonla pared abdominal, los glúteos y el cuello. Un signo radiográfico valioso es
    • la presencia de calcificaciones dentro del absceso tuberculoso, ya que losabscesos piógenos se calcifican tan solo ocasionalmente.Los estudios radiográficos convencionales, incluida la tomografía lineal,siguen siendo los mas útiles para determinar la destrucción ósea, el numerode vertebras afectadas, la presencia de abscesos y el área de la vertebraafectada; ya que, aunque se han desarrollado nuevas técnicas, como laresonancia magnética, la tomografía computarizada, la gammagrafía y elultrasonido que pueden ayudar a identificar lesiones antes de que sehagan evidentes en la radiografía, su costo y falta de accesibilidad limitansu utilización en la práctica clínica.ARTRITIS PERIFÉRICAAfecta, principalmente, las articulaciones que soportan peso, como lacadera (15%) y la rodilla (15%), pero puede localizarse en la muñeca, eltobillo, el codo, el hombro, las articulaciones costotransversas o cualquierotra articulación (20%).El cuadro típico es una monoartritis crónica con signos mínimos deinflamación, por lo que es frecuente el retardo en el diagnostico. Loshallazgos del liquido sinovial son variables, aunque habitualmente muestracaracterísticas inflamatorias, con un recuento celular que varía de 1.000-100.000/mm3, con un promedio de 20.000 y predominio de PMN, la glucosaesta disminuida, la cantidad de proteínas es mayor de 3,5 g/dl y el coagulode mucina es pobre.Se ha informado de casos de artritis tuberculosa con líquido sinovial normalo con mínimos datos de inflamación, y no hay correlación entre elrecuento de células del líquido sinovial y los cultivos positivos. En ocasiones,puede haber dos articulaciones afectadas, síndrome del túnel del carpo oquiste de Baker.Los estudios serológicos de ELISA. Inmunofluorescencia y PCR son de pocaayuda, ya que no permiten distinguir una infección actual de una antigua ysolo son útiles cuando son del tejido estudiado (PCR positivo en biopsiasinovial).En ocasiones es necesario obtener directamente tejido afectado paraestablecer el diagnostico, ya que se incrementan las posibilidades delograr un cultivo positivo, y los estudios histológicos de estas lesiones revelansinovitis granulomatosa, incluso con vasculitis de pequeños vasos en dermisy tejido celular subcutáneo.El signo radiográfico inicial de la artritis tuberculosa es la osteopeniayuxtaarticular extensa. El aumento de volumen de las partes blandas escaracterístico de las etapas avanzadas de tuberculosis articular, ya que alinicio el tamaño y la forma de los tejidos periarticulares se mantienennormales. Posteriormente, aparecen erosiones óseas en los bordes marginales de laarticulación en las áreas que no soportan peso. Estas erosiones indicancompromiso del cartílago y destrucción del hueso cortical, y aparecen 12 -18 meses después de iniciada la sintomatología. En las articulaciones queposeen escasa superficie libre, como la cadera y el hombro, las erosionesse aprecian en toda la superficie de la articulación. Después de la
    • destrucción del hueso cortical, se afecta el hueso subcondral, lo queproduce secuestros en superficies óseas opuestas.La infección ósea secundaria a la artritis tuberculosa no muestra esclerosis,salvo en la fase de curación de la enfermedad, junto con extensascalcificaciones de los tejidos blandos. Cuando hay fistulas cutáneas,puede haber alteraciones óseas reactivas (esclerosis), por infecciónbacteriana sobreagregada.Las características más importantes de la artritis tuberculosa, paradiferenciarla de la artritis séptica, son: el mínimo aumento de volumen delos tejidos blandos, la lenta progresión, la importante osteoporosis conmínima o ninguna esclerosis y las erosiones marginales. Se ha descrito también una variedad de artritis reactiva a Mycobacteriumtuberculosis, que se ha denominado como enfermedad de Poncet. Es unacomplicación inusual de la tuberculosis atribuida a una reacción porhipersensibilidad que condiciona el desarrollo de poliartritis de rodillas,codos, tobillos y frecuentemente dactilitis. El cultivo de líquido sinovial y demembrana sinovial es negativo.DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de certeza se confirma comprobando la existencia delpatógeno tuberculoso mediante examen microbiológico (presencia debacilo ácido-alcohol resistente o cultivo) e histológico (existencia degranulomas caseificantes) de una muestra de hueso, de membrana o delíquido sinovial.El material se obtiene por punción guiada mediante TC o biopsia abierta. Elrendimiento de estas pruebas puede alcanzar el 80% en las biopsias y hastael 95% en los cultivos.En los últimos tiempos se está considerando el uso de la reacción encadena polimerasa para la detección rápida de los bacilos de M.Tuberculosis en el líquido sinovial, pero no se ha demostrado su fiabilidad.TRATAMIENTOEl éxito de la terapia se basa en la asociación de fármacos y en su largaduración. Como en toda infección tuberculosa, la combinación de tresfármacos es el tratamiento de elección: isoniacida, 300 mg diarios,rifampicina, 600 mg diarios, y etambutol, 1,5‑2 g diarios, por 18 meses.Debe añadirse un cuarto fármaco en aquellas zonas con una incidenciade resistencia primaria a isoniacida mayor de 4%, cuando el paciente hasido tratado previamente con antimicobacterianos, cuando procede deun país con una elevada de incidencia de tuberculosis resistente cuandoexiste el antecedente de contacto con un paciente con tuberculosisresistente conocida.Si existe afección neurológica por espondilitis tuberculosa que no mejoredespués de 4 a 6 semanas de tratamiento, hay que contemplar laposibilidad de cirugía de columna con resección radical y fusión vertebral.La paradoja del tratamiento es que, siendo una enfermedad curable, acincuenta años de la introducción de una quimioterapia eficaz, el númerode casos de la enfermedad a escala mundial es mayor y, lo que es más
    • alarmante, aumenta el número de infecciones por cepas resistentes a los fármacos antituberculosos, con 8 millones, aproximadamente, de nuevos casos de la enfermedad y casi 3 millones de muertes cada año.B. ARTRITIS MICÓTICA Las infecciones por hongos rara vez dan manifestaciones osteoarticulares. El cuadro clínico de la artritis por hongos semeja mucho el de la monoartritis tuberculosa y, a menos que se piense en ella, el diagnostico se retrasara también en forma similar. Generalmente, se observa un cuadro clínico insidioso, indolente y progresivo, con aparición tardía de dolor y disminución de los arcos de motilidad. El liquido articular es turbio con características inflamatorias y recuentos leucocitarios que fluctúan entre 3.000 y 25.000/mm3, con predominio de PMN. El diagnostico de certeza se basa en la histología y el cultivo del agente causal, ya que las radiografías en etapas tempranas son inespecíficas, aunque se pueden observar erosiones y osteomielitis importante en casos tardíos; generalmente, las intradermorreacciones no son de utilidad. Los microorganismos de zonas endémicas asociados a casos de artritis u osteomielitis son: coccidioides inmitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasilensis, Histoplasma capsulatum, Sporothrix schenckii. La coccidiodomicosis: Afecta pacientes no inmunocomprometidos, en el pulmón fundamentalmente, y se puede observar una poliartritis migratoria y autolimitada, a consecuencia de una reacción de hipersensibilidad aguda dirigida contra Coccidioides inmitis, con resolución completa del cuadro en 2 a 4 semanas; si persiste la artritis, debe considerarse artritis infecciosa y tratarse como tal, frecuentemente con desbridación quirúrgica. La infección extrapulmonar se debe a la diseminación hematógena, meses o años después de la primoinfección. Se ve favorecido por la administración de esteroides e inmunosupresores. Está descrita en pacientes trasplantados, con VIH o linfoma de Hodgkin. La diseminación hematógena provoca principalmente artritis séptica (mas en rodilla) y osteomielitis (a nivel vertebral).En orden decreciente se afectan la rodilla, la muñeca, el tobillo, el codo y el pie. El cultivo de liquido articular excepcionalmente es positivo. En las radiografías se aprecia osteopenia, estrechamiento del espacio articular y, en casos evolucionados anquilosis. La osteolitis se manifiesta como lesiones osteolíticas y reacción perióstica. El diagnóstico se basa en estudios serológicos, histológicos y cultivos. El tratamiento recomendado es la combinación de limpieza quirúrgica de la articulación o foco osteomielítico y la utilización de anfotericina, Ketoconazol y, cuando hay resistencia a los anteriores, itraconazol.
    • La esporotricosis: Se presenta en campesinos y, excepcionalmente,compromete las articulaciones, ya que se ha informado en 0,5% de loscasos. La rodilla es la articulación más frecuentemente afectada,seguida de la mano, el tobillo y la muñeca.Frecuentemente, el cuadro clínico muestra artritis indolente de variosaños de evolución, con extensión a los tejidos blandos periarticulares yaparición de fistulas. Ocasionalmente, la infección se disemina por víalinfática (en pacientes inmunodeprimidos)El diagnóstico se realiza por el cultivo del hongo del aspirado articular. Eltratamiento se basa en la administración de anfotericina B. Se puedeusar Ketoconazol o itraconazol como alternativas.La Blastomicosis: Se presenta se presenta en 5% de los casos, pordiseminación hematógena de la lesión pulmonar primaria. Es másfrecuente en hombres.Se introduce por vía respiratoria y desencadena un cuadro respiratorioen aproximadamente el 50% de los infectados después de un periodode incubación de 30-45 días. Sus manifestaciones clínicas soninespecíficas. Produce artromialgias y fiebre; puede presentar dolorpleurítico, expectoración inicialmente seca, y luego productiva yraramente, adenopatías hiliares.La artritis suele ser secundaria a una osteomielitis adyacente.Preferentemente es una monoartrosis a nivel de rodilla y, con menorfrecuencia en tobillo, codo y muñeca.El diagnóstico se realiza mediante cultivo o tejidos de líquido sinovial. Sehace el diagnóstico de presunción con la visualización de levaduras enel esputo, pus, secreciones o muestra histopatológica; en ésta seobjetivan granulomas epitelioides con levaduras en su interior. Eltratamiento se basa en el uso de anfotericina B o de itraconazol.Artritis por cándida: La artritis por Cándida es un evento raro con dossíndromes clínicos descritos.El primero se presenta como una monoartritis debida a la inoculacióndirectamente por punción o cirugía con implante protésico, queaparece en forma tardía (un año después del acto quirúrgico o mas),en pacientes mayores de 60 anos con enfermedades concomitantes; larodilla es el sitio más frecuentemente afectado.El segundo es un síndrome monoarticular o pauciarticular que sepresenta como complicación de la candidosis sistémica condiseminación hematógena y con factores predisponentes comoantibióticos, inmunosupresión, trasplante, neoplasia o infección por VIH.Tiene, a su vez, dos variantes, ya que, aunque la mayoría de los casospresentan un inicio súbito con fiebre, dolor, mal estado general,aumento de volumen y disminución de los arcos de movilidad, tambiénpuede ser de curso indolente con participación articular y sistémicamínima, que condiciona un retraso diagnostico de meses o años. Seafecta con mayor frecuencia la rodilla, aunque puede presentarse encualquier articulación periférica o axial.
    • El diagnostico se establece mediante el cultivo de liquido sinovial o de la biopsia. El organismo aislado es C. albicans en 70% de los casos. No se conoce un tratamiento estándar para la artritis por Cándida; se debe practicar artrocentesis repetida y la anfotericina B puede utilizarse a la dosis antes mencionada en forma conjunta con la 5‑fluorocitosina, a dosis de 150 mg/kg, fraccionada en 4 tomas, ya que tienen sinergismo. Se puede utilizar ketoconazol, a dosis de 400 a 800 mg al día y, recientemente, se ha informado el uso de fluconazol, con baja toxicidad y buena efectividad para la candidosis sistémica, a dosis de 400 mg al día por 5 semanas, continuando con 200 mg al día por 6 semanas más; su efectividad es del 88%, lo que es prometedor en casos de afección articular. El tratamiento quirúrgico está indicado para retirar los implantes protésicos o en caso de falla del tratamiento médico. La histoplasmosis: Es una micosis que se adquiere por vía inhalatoria. Su efecto principal es la primoinfección pulmonar que suele ser asintomática. También puede producir cuadro febril con tos y dolor torácico que se resuelve en pocos días y que afecta a niños menores de dos años y ancianos. Puede acompañarse de artralgias o artritis autolimitada, en ocasiones de eritema nodoso y eritema multiforme. La histoplasmosis diseminada suele ser menos frecuente y asociada a pacientes inmunodeprimidos. Suele presentarse como una monoartritis preferentemente a nivel de la rodilla y una osteomielitis localizada en costillas, cráneo y vértebras. Radiológicamente, se objetiva osteopenia, engrosamiento cortical subperióstico y destrucción ósea de las epífisis. Las lesiones óseas son más frecuentes en la histoplasmosis africana que suele provocar osteomielitis en múltiples huesos. El diagnóstico se basa en la detección del microorganismo en tejidos y exudados. La serología se usa en el diagnóstico retrospectivo y se está estudiando la utilidad de la PCR. El tratamiento de la histoplasmosis articular se basa en la administración de itraconazol y, en caso de requerir tratamiento intravenoso, se recurre a la anfotericina B, pudiendo asociar desbridamiento quirúrgico.2. ARTRITIS INFECCIOSA AGUDADentro de este grupo encontramos a la artritis séptica gonocócica, la artritisséptica no gonocócica y a las artritis virales. A. ARTRITIS NO GONOCÓCICA La artritis infecciosa o séptica es una reacción inflamatoria de la cavidad articular, el liquido sinovial, la sinovia y el cartílago articular, ocasionada por invasión de diferentes microorganismos. Se considera una emergencia médica, puesto que puede ocasionar rápida destrucción de la articulación y hasta la muerte.
    • PATOGENIAEl tejido sinovial se caracteriza por tener gran cantidad de vasos sanguíneos yno poseer membrana basal, lo que favorece el ingreso y la siembra articularde las bacterias.Los gérmenes pueden llegar a la sinovial por las siguientes rutas: 1)diseminación hematógena de una infección no contigua; 2) diseminación através de una fuente contigua, como son el hueso y los tejidos blandosperiarticulares, y 3) por inoculación directa, ya sea por un accidente (trauma),un procedimiento (infiltración, acupuntura), una cirugía artroscopica o unaartrotomia.El daño del cartílago se produce por medios fisicoquímicos e inflamatorios. Losprimeros ocurren por aumento del volumen y de la presión del líquido sinovialsobre el cartílago.En los segundos, el fenómeno inflamatorio provoca hiperplasia de las célulassinoviales y migración hacia la sinovial de PMN y, más tarde, de linfocitos Tproinflamatorio y monocitos-macrófagos activados que liberan gran cantidadde citocinas, como el factor de necrosis tumoral y la Interleucina 1. Al bloquearestas citocinas con anticuerpos específicos o en combinación conglucocorticoides, se atenúa la destrucción articular.Además, desde el inicio de la infección, se liberan enzimas proteolíticas quefragmentan los proteoglicanos y el colágeno del cartílago, y que ocasionannecrosis y disminución de su síntesis por los condrocitos.Por otro lado, ciertas bacterias, como los estafilococos, prolongan su presenciaen la articulación al producir sustancias como: 1) factor de adherencia alcolágeno; 2) glicocálix, un mucopolisacarido que forma una películabiológica que se adhiere a las superficies protésicas y crea un ambienteprotegido para el desarrollo de las colonias bacterianas; y 3) producen unapelícula de adherencia sobre el metilmetacrilato, que favorece su crecimientoy multiplicación.La infección bacteriana no tratada erosiona el cartílago y el hueso, yrápidamente se produce perdida del espacio articular con relativapreservación de la mineralización ósea.Después del tratamiento, se puede presentar una sinovitis posinfecciosadebida a la permanencia de restos bacterianos que mantienen actividadantigénica y que pueden desencadenar un proceso inflamatorio con líquidosinovial estéril; en estas circunstancias, están indicados los antiinflamatorios noesteroideos.
    • ANATOMIA PATOLÓGICAIndependientemente de la vía de infección, los cambios histopatológicos sonlos mismos e incluyen: infiltración de PMN en el espacio subsinovial,neovascularización, proliferación sinovial, tejido de granulación y, en casos notratados, destrucción de cartílago y hueso. Con el progreso de la reaccióninflamatoria, se incrementa la cantidad de líquido sinovial con célulasinflamatorias, predominantemente PMN.El grado de compromiso sinovial, el daño cartilaginoso y óseo, dependen demúltiples factores, como efecto toxico directo de los microorganismos o susproductos, respuesta del huésped a la infección y, especialmente, la rapidezcon que se establecen el diagnostico y el tratamiento adecuado. FACTORES PREDISPONENTES EN ARTRITIS SÉPTICA
    • MANIFESTACIONES CLÍNICASGeneralmente, la afección es monoarticular en 80% a 90% de los casos, y larodilla es la articulación mas frecuentemente comprometida,aproximadamente en la mitad de los pacientes, seguida por la cadera, elcodo, el tobillo, la muñeca, el hombro, la esternoclavicular, la sacroiliaca y lasarticulaciones pequeñas de las manos y de los pies.El compromiso poliarticular (10% a 20%) puede presentarse en pacientes contrastornos subyacentes como artritis reumatoide y enfermedades del tejidoconectivo, estados de inmunosupresión y en neonatos.En los sujetos adictos a drogas de aplicación intravenosa es frecuente elcompromiso de las articulaciones radiocarpiana, sacroiliaca yesternoclavicular; en estos casos, el pronóstico es peor, con una mortalidadaproximada a 30%.Casi siempre, el paciente con artritis séptica se presenta con síntomasconstitucionales como fiebre, escalofríos y gran compromiso del estadogeneral; en los casos con compromiso de cadera o sacroiliaca, el dolor sepuede irradiar al abdomen o a la rodilla. Al examen clínico, la articulación afectada es muy dolorosa, caliente y conderrame articular. Sin embargo, en enfermos debilitados, ancianos, pacientesgravemente enfermos, o con tratamiento con glucocorticoides, agentescitotoxicos o inhibidores del TNF, estos síntomas pueden estar ausentes.Siempre se debe buscar el foco primario de infección, por lo general, enpulmón, piel, tracto genitourinario, o relacionado con antecedentes detrauma o artrocentesis. No obstante, en ocasiones no se logra detectar. DIFERENCIAS ENTRE ARTRITIS NO GONOCÓCICA Y GONOCÓCICA
    • FACTORES DE MAL PRONÓSTICO PARA ARTRITIS SÉPTICADIAGNÓSTICOEl estudio del líquido sinovial constituye la prueba diagnóstica más útil y sedebe practicar lo antes posible. Es indispensable en todos los casos, pero serequiere cierta precaución en aquellos enfermos que presentan celulitisconcomitante u otra afección cutánea; se debe efectuar a través de un áreade piel no afectada.En presencia de compromiso poliarticular, se debe puncionar el mayor númerode articulaciones posibles. El liquido se debe estudiar cuidadosamente concoloración de Gram, cultivos para piógenos y recuento celular con diferencial;también es importante la búsqueda de microcristales para el diagnosticodiferencial.Un liquido muy inflamatorio o purulento, con mala viscosidad, coagulo demucina pobre y recuento leucocitario por encima de 50.000 por mm3 conpredominio de PMN (>90%) y disminución de los niveles de glucosa, casisiempre, es característico de artritis bacteriana.Sin embargo, ocasionalmente se pueden encontrar recuentos similares enotras artropatías inflamatorias no sépticas (artritis pseudoséptica), como artritisreumatoide y gota; pero, en estos casos, el Gram y los cultivos son negativos.Recuentos menores de 50.000, y aun inferiores a 25.000/mm3, no siempredescartan una artritis infecciosa. La dosificación en el liquido sinovial de lactato, glucosa, pH y complementono establece la diferencia entre infección y artropatías inflamatorias, lo que sise logra con el simple cultivo.La presencia de cristales e infección puede coexistir en la misma articulación;por tanto, el hallazgo de cristales no descarta la infección. La coloración deGram en el líquido sinovial es positiva en 70% a 90% de los casos causados porgérmenes Gram positivos y en el 50% cuando la infección es por Gramnegativo. El cultivo del líquido sinovial es positivo en más de 95% de lospacientes no tratados previamente con antibióticos y, los hemocultivos, en lamitad de los casos.Aproximadamente, 10% a 20% de los pacientes con diagnostico clínico deartritis séptica tienen cultivos de liquido sinovial y sangre negativos (contratamiento previo, en presencia de gérmenes de difícil aislamiento comoMycoplasma o ciertas cepas de Estreptococos).Entre los exámenes de laboratorio, el hemograma revela leucocitosis leve omoderada en 60% de los casos y, si bien los valores de la velocidad de
    • sedimentación globular y la proteína C reactiva se encuentran elevados en lamayoría de los casos, esta ultima tiene mayor correlación con el curso clínicode la enfermedad.En casos de infección articular profunda, como cuando existe compromiso desacroiliaca, cadera, hombro y esternoclavicular, pueden ser necesarios losestudios gammagraficos con tecnecio 99, la ecografía, la TAC o la RM.En la evaluación de las articulaciones en las que no es fácil detectar lapresencia de derrame articular por el examen clínico, como la cadera, laecografía es de gran utilidad puesto que facilita la aspiración articular guiaday permite la visualización de la capsula articular, las superficies articulares y lostejidos blandos adyacentes. La biopsia sinovial está indicada en pacientescon monoartritis difícil de clasificar y con cultivos negativos.TRATAMIENTO Y PRONÓSTICOSi bien no hay estudios con la rigidez necesaria que proporcionen pautasabsolutas en el tratamiento antibiótico, ante la sospecha de infección se debeproceder como en una urgencia médica. Por tanto, es muy importante hacerel diagnostico temprano e iniciar el tratamiento en las primeras 24 a 48 horasdel inicio de los síntomas; cuando se retarda por más de siete días, confrecuencia no se logra la recuperación completa.En el tratamiento de la artritis bacteriana no gonocócica hay que considerar:la terapia antibiótica apropiada, el drenaje del espacio articular y larehabilitación.Los individuos sanos, se deben tratar inicialmente para infecciones causadaspor organismos Gram positivos. Los pacientes debilitados, gravementeenfermos o inmunocomprometidos, deben recibir tratamiento para Grampositivos y Gram negativos.Inicialmente, se deben administrar por vía parenteral a dosis altas durante dosa cuatro semanas, o aun por un tiempo más prolongado, según el caso. Laduración exacta del tratamiento no está claramente definida; varía según elagente etiológico y la respuesta inicial: dos semanas para H. influenzae yEstreptococos, y tres o más para Staphylococcus o bacilos Gram negativos.Cuando la infección se debe a Staphylococcus, los medicamentos deelección son la oxacilina u otra penicilina sintética resistente a la penicilinasa.Otras opciones son las cefalosporinas de primera generación o laclindamicina. La vancomicina se debe usar en el tratamiento de infeccionespor S. aureus resistente a la oxacilina o cuando se tiene el antecedente deuna reacción alérgica grave a los betalactámicos.Las bacterias Gram negativas se pueden tratar con cefalosporinas de primera,tercera o cuarta generación, o con una quinolona, aztreonam o uncarbapenem, de acuerdo con las pruebas de sensibilidad.En la artritis séptica asociada a una articulación con prótesis, se recomienda laadministración prolongada de antibióticos orales; la rifampicina puede ser unaalternativa cuando se utiliza en asociación con el trimetoprim-sulfametoxazol ouna quinolona, de acuerdo con los resultados del antibiograma.La aspiración por punción articular, diaria o tan frecuente como seanecesaria, con aguja calibre No. 18, es de vital importancia en el tratamientode la artritis bacteriana para disminuir el dolor y la presión intraarticular que
    • afecta la circulación y facilita la necrosis del cartílago; además, remueve grancantidad de detritos y enzimas lisosomales producidas durante el proceso defagocitosis.La artroscopia, mejor que la cirugía abierta, parece ser el procedimiento deelección; no produce daño a los tejidos periarticulares y permite el drenajeadecuado y la liberación de adherencias.En el seguimiento de los pacientes se debe evaluar el estado clínico: mejoríadel estado general, remisión de la fiebre, disminución de los signosinflamatorios articulares, reducción de la leucocitosis, la proteína C reactiva yla VSG, cambio en el aspecto del liquido sinovial y los cultivos negativos a las72 horas de iniciado el tratamiento. El pronóstico depende fundamentalmente de la evolución de la enfermedad;son indispensables el diagnostico temprano y el tratamiento adecuado yoportuno.B. ARTRITIS GONOCÓCICALa infección por Neisseria gonorrhoeae afecta exclusivamente a los sereshumanos y constituye aproximadamente la mitad de todas las infeccionessexualmente adquiridas en Estados Unidos. La N. gonorrhoeae tiene lacapacidad de colonizar las mucosas de la uretra, del cuello uterino, del recto,de la garganta y de la conjuntiva del recién nacido, y causar infeccioneslocales y, en ocasiones, diseminadas. La artritis gonocócica es una de lasmanifestaciones resultantes de esta diseminación.EPIDEMIOLOGÍALa enfermedad gonocócica diseminada se presenta entre 0,2% y 1,9% de loscasos de infección mucosa, pero, independientemente de su baja frecuencia,sigue siendo una causa importante de morbilidad y, eventualmente, demortalidad en la población joven sexualmente activa. El pico de incidenciaocurre en las mujeres entre los 15 y 19 anos y en los hombres entre los 20 y 24anos.La enfermedad gonocócica diseminada se presenta con mayor frecuencia enel sexo femenino, con una relación de 4 a 1. Esto se explica en parte porque lainfección genital primaria puede ser asintomática en las mujeres por algunasrazones fisiológicas y anatómicas. Sin embargo, en hombres homosexuales coninfecciones mucosas primarias en sitios anatómicos como el recto, quevirtualmente puede ocasionar un proceso infeccioso asintomático, no pareceestar aumentado el riesgo de diseminación.
    • DIAGNÓSTICOLos hallazgos radiológicos y de laboratorio clínico son inespecíficos y de pocaayuda en el diagnostico. Generalmente, hay anemia leve normocíticanormocrómica, leucocitosis moderada con predominio de PMN neutrófilos yaumento de la VSG (menor de 50 mm/hora). Rara vez, hay recuentosleucocitarios mayores a 15.000 células/mm3.Puede haber elevación transitoria y moderada de las pruebas Hepáticas. Lademostración por cultivos de N. gonorrhoeae es crucial para el diagnostico ypara hacer pruebas de sensibilidad a los antibióticos. Dado que la sensibilidadde los cultivos es baja, se deben tomar muestras de todos los sitiosposiblemente infectados.Las muestras de uretra, mucosa de cuello uterino, vagina, recto y faringe sedeben sembrar en medio de Thayer Martin; las muestras de sitios estériles,como las de sangre, liquido sinovial, y de lesiones cutáneas se deben sembraren agar chocolate.La N. gonorrhoeae se aisla del liquido sinovial en 50% de los pacientes conmonoartritis purulenta y en 20% a 30% de los casos con infección diseminada.La sensibilidad de los cultivos es cercana a 90% en mucosa de cuello uterino,
    • 50% a 75% en uretra femenina, 20% en recto, 15% en faringe y 5% en lesionescutáneas.Cuando los cultivos son negativos, se utilizan algunas pruebas serológicasencaminadas a detectar anticuerpos contra la N. gonorrhoeae, comohemaglutinación en látex, ELISA, inmunoprecipitacion y otras. Sin embargo, laespecificidad y la sensibilidad de estas pruebas son inferiores a 70%.Las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) son de granutilidad para detectar secuencias de ADN específicas con alta sensibilidad(78,6%) y especificidad (94,6%) y tienen importancia, tanto en muestras demucosas como de sitios estériles; la incidencia de falsos positivos es apenas de3,6%.TRATAMIENTOC. ARTRITIS POR VIRUSLas infecciones asociadas con virus son relativamente frecuentes en el serhumano. Las viremias agudas a menudo se asocian con mialgias y artralgiasgraves, independientemente del agente viral causal; menos frecuente es lapresentación de artritis franca o tenosinovitis en una infección viral aguda.La gran mayoría de los síndromes articulares virales agudos (artralgias y artritis)son de corta duración y no producen artritis crónica ni daño articular; sinembargo, ciertos virus (parvovirus B19) se presentan con poliartritis subaguda ocrónica.Se ha implicado una extensa variedad de virus como agentes causales enartritis virales agudas, subagudas o crónicas.
    • PATOGENIAAunque la patogenia no se conoce ad integrum, en general, las artritisasociadas con virus parecen ser causadas por uno de los cuatro mecanismossiguientes o por su combinación.Modulación viral específica e inespecífica del sistema inmune del huésped. Losvirus que infectan las células inmunes (por ejemplo, linfocitos T) causan unavariedad de trastornos inmunológicos en el huésped. El virus de lainmunodeficiencia humana (VIH) infecta células T CD4+ e induce un defectograve en la inmunidad celular. El virus Epstein-Barr infecta células B e induceactivación policlonal de linfocitos B con la subsiguiente producción deautoanticuerpos; en los casos anteriores, la artritis podría ocurrir comoresultado de una respuesta inmune alterada o anormal. Además, podría haberuna modulación inespecífica de la inmunidad del huésped por la infecciónviral. El sistema inmune de un huésped infectado ejerce, especialmente en lasetapas iniciales de la infección, una activación inespecífica como mecanismode defensa innato; por lo tanto, puede iniciarse una cascada de respuestasinmunes en secuencia al evocar expresiones exageradas de varias citocinas,quimiocinas, complemento o proteinasas y, eventualmente, se manifiesta unproceso inflamatorio.
    • La infección viral induce una expresión nueva o aberrante de autoantígeno.Cuando un virus infecta a su huésped, las células infectadas pueden serlisadas, crónicamente infectadas o transformadas por el virus. El componenteviral integrado se procesa y se presenta como un antígeno nuevo en célulaspresentadoras de antígenos (CPA), como los macrófagos. Posteriormente, elantígeno es reconocido por el receptor de células T específico para elantígeno. Se cree que algunos retrovirus son presentados como un‘superantigeno.Se ha postulado que un virus induce una expresión aberrante de moléculas delcomplejo mayor de histocompatibilidad (CMH) o de sus moléculascoestimuladoras.La función de las células presentadoras de antígenos puede, por lo tanto,llegar a ser más potente, y los nuevos epítopos expresados activarían linfocitosT que han estado en ‘reposo’ o ‘ignorando’ al antígeno. Sin embargo,sabemos que algunos virus, como los virus herpes, evaden la respuesta inmunedel huésped inhibiendo la presentación de antígenos.El antígeno blanco no es necesariamente un péptido derivado del propiovirus. La estructura del tejido infectado podría ser antigénica como resultadode la presencia del virus. El antígeno viral se mimetiza con los autoantígenos: lareactividad cruzada resulta en autoinmunidad. Se ha informado que existeuna gran similitud entre ciertos virus y algunos autoantígenos, en la estructurade sus nucleótidos o la secuencia de los alfa-aminoácidos. Posterior a lainvasión viral, se activan linfocitos T y B específicos para el antígeno viral, quepueden tener, además, reacción cruzada con el auto antígeno. La lista desecuencias con tal ‘mimetismo molecular’ se ha expandido en virtud de losrecientes avances en las bases de datos genéticos. Sin embargo, se debe sercauteloso al concluir que la semejanza en la secuencia a nivel molecular esineludiblemente la responsable de la incidencia clínica de la artritis.Inflamación sinovial inducida por virus: modulación viral directa de la expresióngénica en las células blanco. Se ha sugerido que un grupo de oncogenesinduce una proliferación autónoma de células sinoviales. El virus humanolinfotrópico de células T tipo 1 (HTLV-1) es el primer retrovirus en el que seencontró el potencial de inducir proliferación en células sinoviales humanas,por lo que se considera un buen ejemplo de un agente que causa artritis viral.Los genes en los sinoviocitos son cis-activados por el HTVL-1. Además, los genesprooncogenicos y los genes de citocinas proinflamatorias, como IL-1B, IL-6 yTNF-a, son activados por el virus y estas reacciones resultan en inflamación ehiperplasia sinovial.Finalmente, los efectos del virus dependen de los factores propios del huéspedcomo la edad, el sexo, los antecedentes genéticos, el historial de infecciones yla capacidad de respuesta inmune. La habilidad viral para infectar dependedel modo de entrada, el tropismo tisular, la estrategia de replicación, losefectos cito patológicos, la capacidad para establecer una infecciónpersistente, la expresión viral de antígenos mimetizados y la capacidad paraalterar los antígenos del huésped.
    • CLÍNICALos pacientes que desarrollan artritis viral, inicialmente presentancaracterísticas clínicas de un síndrome viral típico: fiebre, cefalea, malestargeneral, mialgias, artralgias, nauseas, faringitis y coriza. Estos síntomas puedenocurrir en forma esporádica o asociados con una epidemia establecida.Históricamente, las artralgias generalizadas están asociadas con la viremia dediversas especies virales. La inflamación articular, la rigidez severa y el eritemasugieren artritis franca. En los síndromes virales, las poliartralgias pueden ser losúnicos síntomas prodrómicos. En las enfermedades virales que presentan unerupción cutánea característica, los síntomas articulares aparecen durante ocerca de la aparición del exantema viral.El examen físico de los pacientes con artritis viral frecuentemente revela signosde una infección viral aguda, incluso exantema, faringitis, linfadenopatia,hepatoesplenomegalia y ulceras orales. La artritis viral puede ser monoarticularu oligoarticular pero, su forma de presentación más frecuente es poliarticularsimétrica. La mayoría de los virus producen una artropatía que involucraarticulaciones grandes y pequeñas, y puede ser migratoria o aditiva. Lasarticulaciones más frecuentemente afectadas son las pequeñas de las manosy las rodillas; también se comprometen las articulaciones de los puños, lostobillos, los pies, los codos y los hombros. Algunos virus (por ejemplo, hepatitis B,rubeola) pueden afectar la vaina tendinosa y producir tenosinovitis coninflamación, eritema y dolor en la articulación, típicamente el puno o el tobillo,que corresponde a la distribución de los tendones extensores. DiagnósticoD. ARTRITIS ASOCIADA CON HTVL -1El virus humano linfotropico de células T tipo 1 (HTVL-1) es un retrovirus tipo C,inicialmente descubierto como agente causal de la leucemia de células T deladulto. Fue el primer virus descrito como oncogénico en humanos y se clasificocomo miembro de la familia Oncoretroviridae. El HTVL-1 es endémico,particularmente en países del Caribe y en el sur del Japón; aunque también sepresenta en África, América del sur, Asia y otras aéreas tropicales ysubtropicales.5 El HTVL-1 tiene una estructura genética que incluye regionesgag, pol, env y pX, entre dos secuencias terminales largas repetidas (LTR). Laregión pX codifica dos genes transreguladores, tax y rex.En la década de los 80, después de la identificación del HTVL-1, Nishiokaobservo la aparición de una artritis destructiva similar a la artritis reumatoideidiopática en un subgrupo de pacientes infectados con HTVL-1, por lo que ladenomino como ‘artropatía asociada con HTVL-1 (HAAP)’.Mecanismos patológicos.El HTVL-1 infecta predominantemente linfocitos T CD4+ y también se puedeintegrar en las células sinoviales.En el caso de la HAAP, como en la artritis reumatoide, una de lascaracterísticas patológicas más importantes es la proliferación autónoma delas células sinoviales. En la artritis reumatoide, el evento iniciador de estaproliferación se desconoce; sin embargo, algunos estudios en la HAAP hanaportado información clave para esclarece el mecanismo responsable de la
    • proliferación del tejido sinovial. Se observo que la expresión exagerada delgen tax en las células sinoviales resulta en una transformación celular queinduce una expresión exagerada de protooncogenes (por ejemplo, c-fos) y degenes de citocinas proinflamatorias (por ejemplo, IL-1B e IL-6). La proteínaTax, expresada extracelularmente en el tejido sinovial, también causaproliferación sinovial y expresión génica.Además, se ha demostrado que une varias moléculas reguladoras del ciclocelular, como el p53 y las ciclinas, que están afectadas por el gen tax. Estasobservaciones apoyan la especulación de que el HTVL-1 tiene un granpotencial para inducir proliferación sinovial y, consecuentemente, artritisEl HTVL-1 no solo induce proliferación celular, también modula la respuestainmune en el huésped infectado. Fujisawa observo que los linfocitos en ellíquido sinovial de pacientes con HAAP presentaban proliferación oligoclonal,lo cual sugiere la presencia de una respuesta antigénica específica en laarticulación de los pacientes con HAAP.Manifestaciones clínicas. El cuadro clínico de la HAAP es básicamente indistinguible del de la artritisreumatoide idiopática. Los pacientes usualmente presentan inflamaciónarticular múltiple, a menudo acompañada de destrucción ósea ycartilaginosa de gravedad variable. Los pacientes con HAAP sonprincipalmente mujeres mayores de 60 anos y la mayoría nacieron o hanvivido por largo tiempo en aéreas endémicas de infección por HTVL-1 y tienenhistoria de infección familiar por HTVL-1 o antecedente de transfusiónsanguínea. Frecuentemente, los síntomas se inician de forma abrupta en una omás articulaciones, típicamente en articulaciones como la rodilla, los hombrosy los puños. Después de un curso de síntomas palindromicos, la enfermedad seestablece como artritis crónica. A pesar de la artritis de larga evolución, losexámenes radiográficos simples a menudo revelan destrucción osearelativamente leve comparativamente con el daño ocasionado por la artritisreumatoide idiopática. Se pueden presentar, con menos frecuencia, síntomasy signos de compromiso neurológico como hiperreflexia, debilidad muscular yalteraciones sensoriales.La HTVL-I leucemia/linfoma agregada es rara. Hallazgos de laboratorio ehistopatológicos. En pacientes con HAAP, así como en la artritis reumatoide, seencuentran elevados los marcadores de inflamación como la velocidad desedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva. También se puedeencontrar hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos, incluso, factorreumatoideo y anticuerpos antinucleares a títulos bajos. De forma importante,los anticuerpos contra los productos génicos del HTVL-I están presentes no soloen el suero, sino también en el líquido sinovial de las articulaciones afectadas.Los títulos altos de anticuerpos anti-HTVL-I de la clase IgM en el líquido sinovialsugieren la presencia de una respuesta inmune activa en contra del virus en laarticulación.El examen histológico de la membrana sinovial afectada muestra un evidenteengrosamiento y un infiltrado de linfocitos, hallazgos similares a los de artritisreumatoide.
    • Sin embargo, existe una característica histopatológica particular en la HAAP:acumulación de linfocitos atípicos con indentacion nuclear.El diagnostico de la HAAP, en pacientes que presentan poliartritis inflamatoriacrónica semejante a la artritis reumatoide, depende principalmente de ladetección del gen tax-HTVL-I en el tejido sinovial o, más fácilmente, de lapositividad de los anticuerpos anti-HTVL-I en el suero o en el líquido sinovial.Tratamiento. La HAAP es una poliartritis inflamatoria crónica y, dado que no se puedeerradicar el virus del huésped infectado, actualmente es difícil ‘curar’ laenfermedad. El tratamiento farmacológico es muy similar al utilizado en laartritis reumatoide. Se emplean los antiinflamatorios no esteroideos y si la artritises grave se puede utilizar prednisona a dosis bajas por periodos cortos; laactividad de la HAAP se puede manejar con uno o más medicamentosconsiderados modificadores de enfermedades reumáticas, como elmetotrexate. La actividad del factor de necrosis tumoral (TNF) es fundamentalen la proliferación de células sinoviales en la HAAP; el uso de agentes anti-citosina (por ejemplo, antagonista del receptor IL-1 o anti-TNF alfa) puede serefectivo; sin embargo, se debe evaluar su beneficio en la HAAP en estudioscontrolados antes de su uso clínico.E. ARTRITIS ASOCIADA CON B19Es un virus ADN de cadena simple clasificado en la familia Parvoviridae y en elgénero Erythrovirus; su tropismo primario es en precursores eritroides. El B19 es,hasta ahora, el único parvovirus que infecta al humano, se replica solo encélulas humanas y es autónomo, es decir, no requiere de la presencia de unvirus cooperador.Clásicamente, la infección aguda por el parvovirus B19 se asocia con eleritema infeccioso en niños, con artralgia/ artritis, muerte fetal y anemiaaplásica transitoria.Se ha especulado que en sujetos con un sistema inmune competente, el virustiene una patogenia relativamente simple y que, después de la fase aguda dela infección, el virus es eliminado por una respuesta inmune humoralespecífica.VirologíaEl receptor para el virus B19 es un antígeno del grupo sanguíneo P o globosido(Gb4), un glucoesfingolipido. El Gb4 se expresa en eritrocitos, plaquetas,granulocitos, pulmones, corazón, membrana sinovial, hígado, riñón, endotelioy musculo liso vascular, lo cual explicaría el tropismo tisular observadoclínicamente en la infección por virus B19.Inmunología La respuesta inmune inicial a la infección por B19 se dirige hacia el antígenocapsular principal, el VP2, la respuesta es IgM e IgG. La respuesta IgM puedeestar presente en el momento del nadir de los reticulocitos y durante los 10días subsecuentes. Sin embargo, la respuesta específica IgG aparece hasta el
    • tiempo de la convalecencia. La respuesta IgM puede persistir dos meses o másdespués de la exposición. La IgA se puede detectar y presumiblemente tieneuna función en la resistencia a la infección natural por la vía nasofaríngea.Los anticuerpos contra la proteina NS1 se producen durante la infección en30%, aproximadamente, de los sujetos y se ha asociado con artritis aguda ycrónica por virus B19,6 así como con la infección persistente del B19.PatogeniaLa infección por virus B19 se ha asociado con el desarrollo de factorreumatoide, anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimitocondriales,anticuerpos antimusculo liso y anticuerpos anti células parietales gástricas.Los anticuerpos antifosfolipido producidos durante la infección aguda por B19parecen tener la misma especificidad que aquellos producidos en el lupuseritematoso sistémico.Se ha demostrado que el parvovirus B19 coloniza varios sitios en el cuerpohumano, incluso la faringe, la medula ósea, el hígado y la membrana sinovial.Los tipos de células infectadas por el virus B19 incluyen eritroblastos,megacarioblastos, granulocitos, macrófagos, células dendriticas foliculares,linfocitos T y B, hepatocitos y células del endotelio.El ADN del virus B19 persiste en varios sitios como la medula ósea, la membranasinovial, los testículos y la piel.El inicio del exantema, las poliartralgias o la poliartritis está asociado con laproducción de anticuerpos anti-B19, lo cual elimina la viremia. Por lo tanto, lospacientes que acuden al reumatólogo en este periodo de exantema ysíntomas articulares, ya no son contagiosos.F. VIRUS DE LA RUBEOLA Y ARTRITISVirologíaEl virus de la rubeola es un virus ARN de cadena sencilla y de polaridadpositiva, y está clasificado como el único miembro del genero rubivirus de lafamiliaTogaviridae.Una respuesta humoral inmune inadecuada a epitopos específicos puedepermitir la persistencia del virus en pacientes con artritis por rubeola. El virus dela rubeola puede ser detectado en el líquido sinovial durante la fase aguda dela artritis y en linfocitos varios años después de la resolución de los síntomas ysignos. El inicio del exantema y la artritis coinciden con la producción deanticuerpos, lo que sugiere una participación de los anticuerpos o decomplejos inmunes en la inducción de la sinovitis.Manifestaciones clínicas.La infección en niños y adultos puede ser asintomática. El síndrome clásicoconsiste en exantema, fiebre, malestar general, coriza y linfadenopatiaprominente en las regiones cervical posterior, retroauricular y occipital.Los síntomas articulares son una complicación de la rubeola adquirida enforma natural y se han encontrado en más de 50% de las mujeres adultas y,con menor frecuencia, en niños y hombres adultos.
    • La vacuna de la rubeola de virus vivo atenuado puede desencadenaralgunos síntomas posteriores a la inmunización, como artralgias, mialgias,artritis y parestesias.La cepa HPV77/DK12 es la mas artritogenica de todas las utilizadas. La cepautilizada en la vacuna actual, RA27/3, puede afectar las articulaciones en el15% a 20% de los inmunizados. En niños, pueden ocurrir dos síndromesreumatológicos, después de la infección natural o la inmunización.El primero, conocido como ‘síndrome del brazo’, se manifiesta conradiculoneuropatia braquial; los pacientes presentan dolor en el brazo y lamano, y disestesias del lado afectado, que empeoran por la noche. Elsegundo, conocido como ‘síndrome de la posición del receptor’ es unaradiculopatia lumbar caracterizada por dolor en las fosas poplíteas al intentarlevantarse, por la mañana, que se exacerba con la extensión de las rodillas; eldolor se alivia o disminuye con la ‘posición del receptor de beisbol’. Ambossíndromes ocurren entre 1 y 2 meses después de la vacunación. El cuadroinicial puede durar 2 meses y las recurrencias son de menor duración y puedenocurrir durante un año y se resuelven sin dejar secuelas permanentes.DiagnósticoEl virus de la rubeola se puede cultivar de tejidos y fluidos corporales. Losanticuerpos antirrubeola IgM positivos o la seroconversion de anticuerpos Igson diagnósticos de rubeola aguda. Los anticuerpos IgM positivos indicaninfección reciente, por lo menos, en los 2 meses previos. El diagnostico deinfección por rubeola basado en la serología de IgG solo se puede hacer enpacientes con enfermedad aguda en la convalecencia. Las IgG antirrubeolase incrementan rápidamente en un periodo de 7 a 21 días después del iniciode los síntomas y duran de por vida. Un resultado IgG positivo sin títulos, en unpaciente asintomático o en una muestra aislada de suero, solo indicainmunidad adquirida.Tratamiento.La terapia continua siendo preferentemente sintomática; los medicamentosmás utilizados son los antiinflamatorios no esteroideos y el acetaminofen.Algunos investigadores han sugerido el uso de glucocorticoides a dosis bajaspara los síntomas articulares y la viremia.G. VIRUS DE LA HEPATITIS B Y ARTRITISVirologíaEl virus de la hepatitis B es un virus ADN, pequeño y encapsulado. Pertenece ala familia Hepadnaviridae, género orthohepadnaviridae.En el núcleo se encuentran los antígenos HBcAg y HBeAg y en su envoltura seexpresa el antígeno HBsAg, que está compuesto de una proteína principal ydos menores, y se encuentra en abundancia en el suero de pacientesinfectados.El exantema, parecido al de la enfermedad del suero, y la artritis puedenpreceder el desarrollo de síntomas y de la ictericia, y están relacionados con
    • los complejos inmunes circulantes y con su depósito en el tejido sinovial, loscuales activan la cascada del complemento.Manifestaciones clínicasEl periodo de incubación es de 45 a 120 días. Usualmente hay un periodoprodrómico que dura de 10 a 30 días y se caracteriza por fiebre, mialgias,malestar general, anorexia, nauseas y vomito.Se presenta artritis súbita y grave asociada con los complejos inmunes.Usualmente, el compromiso articular es simétrico con compromiso simultaneode varias articulaciones al inicio; sin embargo, la artritis puede ser migratoria oaditiva. Las articulaciones de las manos y las rodillas son las másfrecuentemente comprometidas, pero también se afectan las muñecas, lostobillos, los codos y los hombros. La rigidez matutina es frecuente. Usualmente,la artritis y el exantema desaparecen al inicio de la ictericia clínica y aunque laartritis se limita al periodo prodrómico, los pacientes que presentan hepatitisactiva crónica o viremia crónica por el virus de la hepatitis B pueden tenerpoliartralgias o poliartritis recurrente.DiagnósticoClínicamente, la presencia de exantema y poliartritis debe hacer sospecharuna infección por el virus de la hepatitis B. En el momento de la artritis, losniveles sanguíneos de bilirrubina y aminotransferasas están elevados, sinhepatitis aguda; así mismo, se puede detectar el antígeno de superficie. Sepuede utilizar la PCR para detectar el ADN viral. La presencia de anticuerposIgM contra el antígeno de la hepatitis B (HBeAg) indica infección aguda por elvirus de la hepatitis B.H. VIRUS DE LA HEPATITIS C Y ARTRITISVirología El virus de la hepatitis C es un virus ARN lineal de cadena sencilla y pertenecea la familia Flaviviridae.Tiene una variabilidad genómica extensa; se han identificado 6 distintosgenotipos y múltiples subtipos con base en su semejanza molecular.EpidemiologíaLa distribución de la infección por el virus de la hepatitis C es mundial, suseroprevalencia es variable en diferentes países y afecta al 3% de la poblaciónmundial.Se han encontrado numerosas manifestaciones extra hepáticas asociadas conel virus de la hepatitis C, incluso crioglobulinemia esencial mixta, vasculitis,porfiria cutánea tardía, liquen plano, glomerulonefritis membranoproliferativa,tiroiditis autoinmune, síndrome seco y diferentes formas de artritis.PatogeniaRecientemente, se han postulado tres posibles mecanismos de patogenicidaden la artritis asociada con el virus de la hepatitis C:
    • 1) invasión viral directa en el tejido sinovial 2) respuesta autoinmune del tejido sinovial inducida por el virus de la hepatitis C y, 3) el depósito de complejos inmunes y crioglobulinas.Como se ha sugerido en otras patologías, la combinación de estosmecanismos podría ser la causa del daño tisular.En 1996, Wener propuso que muchas de las alteraciones reumáticas asociadascon el virus de la hepatitis C podrían ser explicadas como una combinaciónde diferentes manifestaciones de la crioglobulinemia mixta.En el campo de la artritis, esta hipótesis parece ser aceptable solo en lossubgrupos de compromiso monoarticular u oligoarticular, ya que el patrónpoliarticular de la artritis reumatoide frecuentemente ocurre sin crioglobulinasen el suero.Manifestaciones clínicas.En el 2000, Zuckerman describió la expresión clínica de la artritis en pacientescon infección crónica por el virus de la hepatitis C. Analizo 28 pacientes infectados con dicho virus, 20 hombres y 8 mujeres; todospresentaban artritis no erosiva y no deformante.En 19 (68%) pacientes el patrón del compromiso fue poliarticular simétrico. Enexámenes de laboratorio, se encontró factor reumatoide en 17 pacientes ycrioglobulinas tipo II en 12, la velocidad de eritrosedimentacion se elevo en 15pacientes y hubo niveles bajos de C4 y C3 en 11 y 4 pacientes,respectivamente.Zuckerman12 sugiere que la artritis relacionada con el virus de la hepatitis C,generalmente se presenta en uno de los dos subgrupos siguientes:1) En el primero, con una expresión clínica semejante a la artritis reumatoide,se afectan principalmente las articulaciones pequeñas; el factor reumatoide amenudo está presente, pero la eritrosedimentacion se eleva menos que en laartritis reumatoide clásica. Es común la rigidez matutina y nunca se hanencontrado nódulos reumatoides.2) En el segundo, menos común, hay compromiso mono u oligoarticular de lasarticulaciones grandes y medianas y se presenta un curso intermitente. Estaforma esta mas estrictamente relacionada con la presencia de crioglobulinasen el suero.DiagnósticoEl diagnostico se sospecha en pacientes asintomáticos con aminotransferasaselevadas. Se deben detectar anticuerpos IgG contra la hepatitis C mediantela prueba de ELISA, método útil en el tamizaje; los estudios recombinantes deinmunoblot (RIBA) son confirmatorios.La segunda generación de RIBA (RIBA-2) detecta 4 antígenos virales,especialmente los c33c y c22-3 que están relacionados con infección agudapor el virus de la hepatitis C. Se puede detectar el ARN del virus mediante laPCR de trascripción reversa (RT-PCR), en ausencia de serología positiva.TratamientoEl interferón alfa esta aprobado para el tratamiento de la hepatitis C crónica,con un beneficio transitorio; la dosis es de 3 millones de unidades tres veces a
    • la semana por 6 meses, con lo que se obtiene una remisión sostenida solo en10% a 15% de los pacientes.La respuesta es menos satisfactoria en los pacientes portadores del genotipo 1.La combinación de interferón con ribavirina parece mejorar la eficacia,aunque con mayores efectos indeseables. Si la ribavirina está contraindicadao no se tolera, se pueden utilizar las nuevas formas de interferón alfa, interferónpegilado, como monoterapia.Los glucocorticoides no producen beneficio. Existe poca experiencia en eltratamiento de la artritis asociada con el virus de la hepatitis C. Los principalesobjetivos son controlar la inflamación articular y, cuando se requiera, lograruna depuración sostenida del virus.Los antiinflamatorios no esteroideos, los cursos cortos a dosis bajas deglucocorticoides y la hidroxicloroquina son efectivos en el control de lossíntomas articulares.Otros fármacos modificadores de la enfermedad son innecesarios ypotencialmente hepatotóxicos, y no deben ser utilizados. Los antiinflamatoriosno esteroideos se deben evitar en pacientes con cirrosis con hipertensiónportal, por el riesgo de sangrado de las varices esofágicas.En conclusión, se sugiere que en pacientes con artritis e infección por el virusde la hepatitis C, el tratamiento inicial sea con la terapia combinada deinterferón alfa yRibavirina.
    • CONCLUSIONES:  La artritis infecciosa es la inflamación articular aguda o crónica de la cavidad articular causada por la invasión directa de un agente patógeno.  En la clasificación se distinguen dos grupos: artritis aguda y artritis crónica  Las artritis por micosis y por micobacterias son la más representativas en el grupo de las artritis crónicas  Las artritis gonocócica, no gonocócica y por virus son las más representativas en el grupo de las artritis agudas.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:  Ramos Niembro F, Lom Horna H. Reumatología: diagnóstico y tratamiento. México: Manual Moderno; 2008  Duro Pujol C. Reumatología Clínica. Madrid: Elsevier; 2010