• Like
  • Save
Obstrucción del intestino delgado
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

Obstrucción del intestino delgado

  • 995 views
Published

 

Published in Health & Medicine
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
995
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
0
Comments
0
Likes
3

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. 05 ACT 6 (371-378).qxp 17/3/08 12:47 Página 371 ACTUALIZACIÓN PUNTOS CLAVE Obstrucción de Etiología. La causa más frecuente de obstrucción de intestino delgado en el adulto son las intestino delgado adherencias postquirúrgicas, seguidas de las hernias y los tumores. A. Peña Aldea, I. Pascual Moreno, V. Sánchiz Soler Diagnóstico. En más del 60-70% de los casos es y A. Benages Martínez posible hacer el diagnóstico de seguridad de Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínico Universitario. obstrucción de intestino delgado con la Universidad de Valencia. Valencia. España. combinación de la historia clínica, la exploración física y la radiografía simple de abdomen • Esta proporción es menor en casos de estrangulación • Los datos de mayor valor predictivo de obstrucción de intestino delgado en la historia Introducción clínica son los antecedentes de cirugía abdominal y el dolor cólico, mientras que en la exploración física son la distensión abdominal y la calidad de La alteración del paso del contenido intestinal puede ser el los ruidos intestinales • El resto de exploraciones resultado de una obstrucción mecánica o de la inhibición de se deben realizar en pacientes seleccionados y no la motilidad gastrointestinal en ausencia de una lesión obs- de forma rutinaria. La tomografía computarizada y tructiva (íleo adinámico). la resonancia magnética tienen mayor Una obstrucción puede ser parcial o completa, depen- rentabilidad diagnóstica, sobre todo en la diendo del grado de obstrucción al flujo del contenido intes- detección de estrangulación y en el diagnóstico tinal; esta distinción es importante dado que el pronóstico y de una causa de obstrucción distinta de las el tratamiento son diferentes. Una obstrucción se denomina adherencias. simple si la luz está ocluida en un solo sitio y no existe com- promiso vascular; si el aporte vascular está alterado por el Tratamiento. Los principios generales del proceso obstructivo se utiliza el término de obstrucción in- tratamiento son la corrección de los trastornos testinal estrangulada o estrangulación. Una obstrucción de hidroelectrolíticos, la descompresión del intestino asa cerrada caracteriza a una obstrucción mecánica en donde y la decisión de realizar una intervención la luz del segmento aferente y eferente del asa intestinal afec- quirúrgica urgente. ta está ocluida (obstrucción en dos sitios) y es una situación de alto riesgo de estrangulación, necrosis y perforación. La intususcepción se define como la invaginación de un seg- mento proximal del intestino en un segmento distal adya- cente. Hay que tener en cuenta que una obstrucción mecá- nica mantenida con estrangulación, perforación y peritonitis y las estenosis congénitas (más frecuentes en duodeno); en puede conducir a una situación final de íleo adinámico1. los lactantes y en niños son la hernia inguinal y la intusus- cepción, y en los jóvenes la hernia inguinal. De una manera general, las causas pueden ser divididas en lesiones extrínse- Etiología cas y lesiones intrínsecas (tabla 1). Es interesante destacar que en la obstrucción de colon, a di- La obstrucción intestinal es responsable del 20% de las ad- ferencia de lo que ocurre en la OID, la causa más frecuente en el misiones quirúrgicas por un problema abdominal agudo. La adulto son las neoplasias (60%), seguidas del vólvulo, siendo muy obstrucción localizada en el intestino delgado (OID) es res- raras las obstrucciones por adherencias. ponsable del 60-85% de los casos. En la actualidad, con el in- cremento de la cirugía electiva abdominal y pélvica, y el aumento de la efectividad en la reparación electiva de las Adherencias hernias, más del 60% de las OID en el adulto son debidas a adherencias postquirúrgicas, seguidas de las hernias y los tu- Las adherencias o bridas pueden ser congénitas o adquiridas. mores. Las adherencias, las hernias y los tumores son responsables La mayoría son adquiridas y postquirúrgicas, como resulta- conjuntamente de más del 80% de las OID2. do de la lesión del peritoneo, órganos o tejidos durante una En la edad pediátrica las principales causas de OID res- intervención y, en menor medida, secundarias a un proceso ponden a etiologías diferentes: en los neonatos son la atresia infeccioso intraabdominal o tras radioterapia. Medicine. 2008;10(6):371-8 371
  • 2. 05 ACT 6 (371-378).qxp 17/3/08 12:47 Página 372 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI) TABLA 1 bres, con una incidencia global del TABLA 2 Causas de obstrucción de intestino delgado Diferentes tipos de hernias 3-4%, que aumenta con la edad. Son más comunes en el lado dere- Lesiones extrínsecas Hernias externas cho y generalmente son asintomá- Adherencias adquiridas Inguinal ticas, aunque pueden complicarse Bridas congénitas Femoral o crural Hernias con incarceración y estrangula- Umbilical Vólvulo de intestino medio ción. El diagnóstico clínico entre Epigástrica Masas extrínsecas (tumores benignos y malignos, abscesos, aneurismas, una hernia inguinal directa e indi- Spiegel hematomas, compresión de la arteria mesentérica superior, endometriosis, etc.) recta puede ser muy difícil. Hernias internas Peritonitis esclerosante primaria o secundaria (fármacos como el practolol, diálisis La hernia crural se produce peritoneal, exposición al asbesto, cirrosis hepática, etc.) Paraduodenal por paso del contenido herniario Iatrógenas (compresión de un catéter de diálisis peritoneal o de un shunt-ventrículo Fosa ilíaca peritoneal, etc.) a través del orificio de la arteria y Transmesentérica Lesiones intrínsecas vena femoral. Se localiza debajo Supravesical Congénitas (atresia/estenosis congénita, divertículo de Meckel, páncreas anular, del ligamento inguinal y medial al Epiploica etc.) paquete vascular femoral. Estas Retroanastomótica Tumores benignos y malignos hernias pueden aparecer hasta en Intususcepción o invaginación Hernias diafragmáticas un 75% de los casos como un cua- Trastornos inflamatorios (enfermedad de Crohn, gastroenteritis eosinofílica) Hernia hiatal por deslizamiento dro agudo de OID, con una fre- Infecciones (tuberculosis intestinal, Ascaris lumbricoides, Aeromonas, Strongyloides Paraesofágica stercolaris) cuencia elevada de estrangulación Bochdalek (posterolateral) Enteritis postirradiación y un diagnóstico preoperatorio Morgagni (anterior) Estenosis por isquemia intestinal difícil. Aunque es raro, puede apa- Postraumática Diverticulitis de intestino delgado recer en niños. La hernia umbilical puede ser Hernias pélvicas Estenosis por fármacos (AINE, penicilamina, azul de metileno, cápsulas de ClK) congénita, suele aparecer en niños Obturatriz Hematoma de pared (fármacos [Sintrom®], trombocitopenia, púrpura Schönlein- Henoch) Isquiática y con frecuencia se resuelve es- Cuerpos extraños (iatrógenas por migración de un catéter de gastrostomía o de una Perineal prótesis, bezoar, picas como litofagia, cálculos biliares) pontáneamente, o ser adquirida, Miscelánea: xantomatosis del intestino delgado, pneumatosis cística intestinal en este caso secundaria a un Hernias lumbares AINE: antiinflamatorios no esteroideos. aumento de la presión abdominal Grynfeltt (superior) por ascitis, embarazo u obesidad. Petit (inferior) Un 20% de los pacientes con ci- Postraumática En general, la cirugía del abdomen inferior y pélvica im- rrosis hepática y ascitis presentan plica un mayor riesgo de desarrollar adherencias que la cirugía hernia umbilical que puede com- del abdomen superior. Por su mayor riesgo adherencial desta- plicarse con ruptura espontánea (a menudo precedida de una can la colectomía (parcial o total) y, en menor medida, la apen- ulceración cutánea) y estrangulación, en ocasiones, tras dicectomía y la cirugía ginecológica. La incidencia de OID una paracentesis rápida y abundante4. tras colectomía total es aproximadamente del 10% durante el La hernia epigástrica se produce por un defecto en la primer año y puede alcanzar hasta el 30% a los 10 años. aponeurosis de los rectos del abdomen (línea alba). Con fre- cuencia son pequeñas y múltiples, manifestándose, en oca- siones, como dolor epigástrico y nódulo palpable. La diasta- Hernias sis de rectos, muy común, no se debe confundir con una hernia epigástrica; consiste en una separación de los rectos Una hernia es una protusión de un órgano o estructura den- del abdomen sin ningún defecto en la fascia. tro de un orificio o un saco. Una hernia se considera incar- La hernia de Spiegel aparece por un defecto situado en la cerada o irreductible cuando el contenido de la misma no aponeurosis de la zona de unión del músculo transverso del puede retornarse al abdomen. Cuando existe compromiso abdomen con el oblicuo interno por debajo del ombligo. Es vascular del órgano herniado se denomina hernia estrangu- una hernia interparietal, al estar cubierto el saco herniario lada. En una hernia de Ritcher sólo una parte del intestino por el músculo oblicuo externo del abdomen. Estas hernias (normalmente el borde antimesentérico) hace protusión a son adquiridas, raras, más frecuentes en adultos de edad me- través del orificio herniario. dia. Pueden contener intestino delgado, colon e incluso una Existen diferentes tipos de hernias según la localización, trompa de Falopio. etiología y contenido de las mismas (tabla 2). Son la segunda Las hernias internas, pélvicas y lumbares son raras. De causa de OID, pues son responsables del 15-25% de los ca- las hernias internas, la más frecuente es la paraduodenal, que sos. La más frecuente es la hernia inguinal (alrededor del suele ocurrir en el lado izquierdo. En la hernia obturatriz es 50%), seguida de la hernia crural (femoral). Es más común la característica su aparición en mujeres ancianas caquécticas y estrangulación y la obstrucción completa en casos de OID es la más frecuente dentro del grupo de las hernias pélvicas. por hernias que por adherencias3. El saco herniario de las hernias diafragmáticas puede con- La hernia inguinal puede ser directa o indirecta (cuando tener estómago (riesgo de volvulación, sobre todo las parae- hace protusión a través del triángulo de Hesselbach), aunque sofágicas y congénitas), incluso colon y bazo, pero solo se ha la indirecta es la más frecuente (65-70%). Predomina en hom- descrito contenido de intestino delgado en las postraumáticas. 372 Medicine. 2008;10(6):371-8
  • 3. 05 ACT 6 (371-378).qxp 17/3/08 12:47 Página 373 OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO TABLA 3 Tumores son el duodeno (adenocarcinoma) y el íleon (carcinoides y Clasificación de las neoplasias de intestino linfomas). delgado Los tumores son responsables del 10% de los casos de OID, y es más Benignas común que ocurra por tumores Diagnóstico Leiomioma extrínsecos (92% de los casos de Adenoma obstrucción por neoplasias) que Los métodos tradicionales para evaluar y diagnosticar una Lipoma por tumores primitivos del intesti- sospecha de obstrucción intestinal son la historia clínica, el Brunerioma no delgado5. Los tumores extrín- examen físico y la radiografía simple de abdomen. Los hallaz- Hemangioma secos pueden afectar al intestino gos clínico-radiológicos dependen, en gran medida, de la Hiperplasia nodular linfoide por diseminación hematógena, localización de la obstrucción y del grado de compromiso Malignas por invasión directa o por carci- vascular del segmento intestinal involucrado. Sin embargo, Adenocarcinoma nomatosis peritoneal. Los tumo- con la utilización de estas técnicas el diagnóstico no se esta- Linfoma res primitivos del colon, páncreas, blece en un 30-40% de los casos, cifra que aumenta hasta el Leiomiosarcoma ovario, útero y estómago invaden 50-80% en los casos de estrangulación demostrada quirúrgi- Sarcomas el intestino delgado por extensión camente2. La introducción de otros procedimientos, como la Ampulomas directa o por carcinomatosis peri- tomografía computarizada (TC), puede aumentar el rendi- Neuroendocrinas toneal, mientras que los tumores, miento del proceso diagnóstico, particularmente en situacio- Carcinoides principalmente de mama, pulmón nes donde existe un compromiso vascular6. Ganglioneuroma y melanoma, lo hacen por disemi- Gastrinoma nación hematógena. Somatostatinoma Existen aproximadamente 40 Historia clínica Enfermedades asociadas a tipos histológicos de tumores be- tumores de intestino delgado nignos y malignos del intestino La historia clínica tiene una gran importancia para sentar el Síndrome de Peutz-Jeghers (pólipos hamartomatosos, delgado (tabla 3). La mayoría de diagnóstico de OID, siendo los datos de mayor valor predic- aumento del riesgo de los tumores benignos son asinto- tivo los antecedentes de cirugía abdominal y el dolor cólico7. adenocarcinoma) Enfermedad celíaca (linfoma, y máticos y son descubiertos en En la mitad de los pacientes podemos constatar el anteceden- menos frecuentemente autopsias. En cambio, la mayoría te de episodios similares y en un tercio de los casos cirugía ab- adenocarcinoma) Enfermedad inmunoproliferativa de las lesiones sintomáticas son dominal previa. Hay que tener en cuenta que aproximada- del intestino delgado (linfoma) malignas y se detectan durante la mente en el 30% de los pacientes con una cirugía previa por Tumores asociados al sida cirugía. El tumor benigno más neoplasia intraabdominal que presentan una OID, la causa (Kaposi) frecuente es el leiomioma (25%), son adherencias y no una recidiva del proceso tumoral. Esta Neurofibromatosis (paraganglioma) seguido de los adenomas y lipo- proporción aumenta en los casos en donde se conoce previa- Enfermedad de Crohn mas; es característico del lipoma mente que no existe recidiva tumoral, como se ha observado (adenocarcinoma) que se presente en forma de intu- en pacientes operados de cáncer colorrectal8. En la historia Síndrome de poliposis múltiple hereditaria (adenoma y suscepción. De los tumores ma- clínica hay que investigar antecedentes de otra serie de situa- adenocarcinoma) lignos, el adenocarcinoma repre- ciones que pueden predisponer a una OID como son la ra- Metastásica senta el 30-50% de los casos, el dioterapia previa del abdomen, la litiasis biliar, la enfermedad Melanoma 25-30% los carcinoides y el 15- de Crohn, la ingesta de cuerpos extraños, los fármacos, etc. Pulmón 20% los linfomas. Las localizacio- Los síntomas más característicos y frecuentes de una Mama nes con más alto riesgo para el de- OID son el dolor abdominal y los vómitos. La intensidad y Osteosarcoma sarrollo de neoplasias malignas la naturaleza de los mismos dependen de la localización, del grado de la obstrucción y de la pre- sencia o no de isquemia (tabla 4); TABLA 4 estas manifestaciones clínicas pue- Características clínicas de la obstrucción intestinal dependiendo de la localización de la misma den aparecer lentamente en el es- Obstrucción Intestino Intestino Colon pacio de meses o ser de comien- de salida gástrica delgado proximal delgado distal zo muy agudo y aparecer en pocas Dolor Leve Leve/moderado Moderado Intenso horas. Intermitente Intermitente Intermitente Continuo, progresivo a continuo Calma Calma Dolor abdominal con los vómitos con los vómitos El dolor abdominal de la OID es Vómitos uno de los síntomas clave para su Cantidad Gran volumen Gran volumen Pequeño volumen Variable diagnóstico. Es típicamente espas- Frecuencia Frecuentes Frecuentes Intermitentes Tardíos, infrecuentes módico e intermitente (“cólico”), Naturaleza Claros, agrios (CIH) Color biliar, amargos Malolientes Fecaloideo (ClNa, CO3HNa) con crisis de dolor e intervalos li- Distensión Mínima, epigástrica Mínima Moderada Intensa bres del mismo de 3-10 minutos de Trastorno Alcalosis metabólica Acidosis metabólica Intensa Poca deshidratación duración (cuanto más distal es la metabólico deshidratación obstrucción mayor tiempo de in- Medicine. 2008;10(6):371-8 373
  • 4. 05 ACT 6 (371-378).qxp 17/3/08 12:47 Página 374 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI) tervalo libre de dolor). El dolor suele ser simétrico y sólo en de los movimientos peristálticos9. Los signos auscultatorios un 40% de los casos es descrito como central o periumbili- habituales de la OID son: a) escuchar movimientos peristál- cal. Si la obstrucción no es completa, el paciente puede refe- ticos hiperactivos, parecidos al sonido que produce el agua al rir episodios de dolor sólo tras la ingesta. En una obstrucción salir de una botella, y b) un sonido metálico o musical, fuer- alta, el dolor suele ser precoz y puede aliviarse parcialmente te, similar a un “campanilleo”. Aparecen de manera intermi- por los vómitos o por descompresión con sonda. Conforme tente, en forma de salvas, con una intensidad y frecuencia la obstrucción progresa, o si esta es completa desde el ini- crecientes y coinciden con los episodios de dolor abdominal. cio, la intensidad del dolor aumenta llegando a ser muy in- En las obstrucciones altas aparecen cada 3-5 minutos. Este tenso, más localizado, constante y sin periodos de remisión periodo de tiempo es superior (por encima de los 15 minu- en los casos de estrangulación. tos) si la obstrucción es baja, prolongada, o está complicada por una estrangulación. En caso de existir peritonismo estos Vómitos ruidos pueden desaparecer por una situación de íleo, y así, en Los vómitos constituyen otro de los síntomas típicos de una un 25% de los casos de OID, los ruidos intestinales no son OID y aparecen en la práctica totalidad de los casos. En ge- audibles. No hay que descartar una OID por la ausencia de neral, podemos decir que cuanto más baja sea la obstrucción los típicos ruidos de hiperactividad intestinal. más tardarán en aparecer, y que cuanto más progrese la obs- trucción más constantes y frecuentes serán. La naturaleza y Percusión el contenido de los vómitos nos pueden orientar acerca de la La percusión es timpánica como consecuencia de la acumu- localización de la obstrucción (tabla 4). lación de gas, y es similar en el íleo y en la obstrucción intestinal. En caso de ascitis, como puede ocurrir si existe Otros síntomas carcinomatosis peritoneal o necrosis intestinal extensa, la El estreñimiento aparece en la mitad de los casos. La ausencia percusión es mate. de expulsión de heces y gases puede ser completa o parcial, de- pendiendo del grado de obstrucción y del volumen del conte- Palpación nido intestinal en el segmento distal al punto de obstrucción. En la mitad de los pacientes existe dolor abdominal difuso a La presencia de sangre en heces (indicativo de lesión mu- la palpación; en un 25% de los casos se localiza en la mitad cosa) y la pérdida de peso nos pueden orientar, particularmen- inferior del abdomen y solo en un 10% de los pacientes el te si el comienzo es insidioso y es un paciente de edad avanza- dolor se localiza en la región periumbilical10. La existencia de da, hacia un probable origen neoplásico de la obstrucción. peritonismo localizado o generalizado es un signo de mal pronóstico; puede aparecer en un 20-25% de los casos y nos debe hacer pensar en una estrangulación. Es posible palpar Exploración física una tumoración en un tercio de los casos, siendo sugestiva su presencia de obstrucción de asa cerrada, estrangulación o Hay que valorar cuidadosamente el grado de hidratación y neoplasia. los signos indicativos de hipovolemia (hipotensión, taquicar- Una masa blanda, dolorosa, a nivel de la zona típica de la dia, etc.). Un tercio de los pacientes que ingresan por una hernia inguinal, crural o umbilical sugiere que esta es el ori- OID presenta una alteración grave del estado general con gen de la obstrucción. La presencia de eritema puede ser in- palidez, sudoración, inquietud y dolor intenso. Si además el dicativa de estrangulación. La hernia crural puede ser difícil paciente presenta fiebre y un estado séptico, es muy proba- de objetivar, particularmente en pacientes obesos. ble que se trate de una obstrucción completa con isquemia e Aunque lo característico es la ausencia de heces en el tac- infarto intestinal. to rectal, esto depende del momento en que se realice la ex- En la exploración del abdomen, los signos físicos con ploración; en el 80% de los pacientes explorados en las pri- mayor valor predictivo de obstrucción intestinal son la dis- meras 24 horas la ampolla rectal no suele estar vacía. Es tensión abdominal y la calidad de los ruidos intestinales7. importante valorar la presencia de sangre en las heces. Inspección En la obstrucción alta, la distensión abdominal en las fases Datos de laboratorio iniciales suele ser mínima, estar ausente o presentarse inter- mitentemente, debido al efecto descompresivo de los vómi- Los datos de laboratorio no son de utilidad para establecer el tos. Es más evidente en obstrucciones distales, completas y, diagnóstico de obstrucción intestinal y habitualmente son sobre todo, en casos de obstrucción colónica. Ocasional- normales en las fases iniciales. Tampoco existen pruebas es- mente, es posible visualizar el movimiento de las asas intes- pecíficas con suficiente valor predictivo para confirmar o tinales, particularmente en fases avanzadas y en obstruccio- descartar con seguridad el diagnóstico de isquemia intesti- nes distales. Siempre hay que buscar cicatrices de cirugía nal11. Las alteraciones del equilibrio ácido-base dependen en abdominal previa. gran medida de la localización de la obstrucción, como que- da reflejado en la tabla 4. En general, las obstrucciones más Auscultación proximales inducirán mayores alteraciones del equilibrio áci- Es uno de los datos fundamentales de la exploración física. do-base, mientras que las más distales provocarán mayores Hay que determinar si existe o no peristalsis y la naturaleza alteraciones hidroelectrolíticas. 374 Medicine. 2008;10(6):371-8
  • 5. 05 ACT 6 (371-378).qxp 17/3/08 12:47 Página 375 OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO En aquellas obstrucciones que cursen con isquemia o in- farto intestinal, con o sin sepsis, es más frecuente encontrar leucocitosis o leucopenia y/o una discreta elevación de dis- tintas enzimas como amilasa, lactato deshidrogenasa (LDH), fosfatasa alcalina, creatinfosfoquinasa, alanina aminotransfe- rasa (GPT) y aspartato aminotransferasa (GOT). Estudios radiológicos Fig. 1. Radiografía simple de abdomen, en decúbito, de un paciente con cirro- Existen una serie de estudios radiológicos, con mayor o me- sis hepática y obstruc- nor seguridad diagnóstica, que se utilizan en la evaluación de ción intestinal por hernia umbilical. Nótense las tí- una OID. La primera exploración que debe realizarse es una ra- picas asas de intestino diología simple de abdomen. El resto son complementarias, de- delgado con sus válvulas biéndose utilizar en pacientes seleccionados y no de manera conniventes, distendidas, rutinaria. Los resultados deben ser valorados en función de ocupando una disposi- ción central, sin presen- la clínica del paciente. cia de aire en colon. Radiología simple de abdomen Se debe practicar en decúbito y en bipedestación (o en decú- o existe una clínica atípica. En una obstrucción el contraste bito lateral). Es útil para: a) confirmar el diagnóstico de obs- se acumula en las asas dilatadas, observándose un retraso de trucción intestinal (junto con una información clínica com- la progresión del contraste hacia el punto de obstrucción, patible); b) diferenciar entre obstrucción de intestino que se visualiza como la zona de transición entre un asa dila- delgado o grueso, y c) valorar el grado de obstrucción (par- tada y un asa colapsada; si aquella no es completa o de alto cial o completa) por la presencia de aire en el colon. Los grado, se observará paso del contraste hacia las asas distales hallazgos radiológicos más destacados en una obstrucción y el colon (obstrucción parcial o de bajo grado)13. La entero- simple son: a) presencia de asas distendidas con válvulas con- clisis está considerada la técnica de elección para el diagnós- niventes en la parte proximal de la obstrucción, en general de tico de una obstrucción parcial subaguda o crónica. La ente- localización central (cuanto mayor sea el número de asas más roclisis es superior al tránsito convencional en el diagnóstico distal será el nivel de la obstrucción) (fig. 1); b) existencia de de adherencias, alteraciones de la mucosa como la enteritis niveles hidroaéreos (en bipedestación o en decúbito lateral), postirradiación y en la detección de tumores de intestino del- con imagen de “U” invertida de las asas que le dan aspecto gado14. La enteroclisis está contraindicada si existe una obs- típico en escalera (aunque es un signo tradicional de obs- trucción de alto grado. trucción mecánica puede aparecer en el íleo); c) la ausencia de gas o de contenido fecal en el colon (densidad de la ra- Ecografía abdominal diografía en “vidrio esmerilado”) será indicativa de obstruc- La ecografía abdominal puede proporcionar datos sobre el ción completa, mientras que la presencia de una pequeña origen de la obstrucción y el estado de otros órganos de la cantidad de aire en el colon sugerirá una obstrucción parcial, cavidad abdominal. En estudios comparativos de sensibili- y d) signo del “collar de perlas” producido por la disposición dad, especificidad y seguridad diagnóstica se ha demostrado lineal de pequeñas burbujas entre los pliegues de Kerckring. superior a la radiología simple de abdomen en el diagnóstico Cuando se combinan estos hallazgos es muy probable el de obstrucción, localización de la misma y presencia de es- diagnóstico de OID, aunque la sensibilidad no es muy eleva- trangulación15. Sin embargo, al igual que la radiografía sim- da (60%). En un 20-30% de los casos los hallazgos son equí- ple, su sensibilidad es baja debido a las interferencias y a la vocos, mientras que en un 10-20% las radiografías son nor- dependencia del observador. males12. En ausencia de una hernia externa, el diagnóstico de En una obstrucción podemos observar asas dilatadas con la causa de obstrucción no puede ser establecido con seguri- contenido líquido, aumento del peristaltismo y el signo del dad por una radiología simple. “teclado”. En una patología tumoral o inflamatoria es posi- El diagnóstico de estrangulación es muy difícil o imposi- ble visualizar la imagen en “pseudorriñón”, el engrosamien- ble de realizar por una radiología simple, aunque se han des- to de la pared, signos de actividad inflamatoria (enfermedad crito una serie de signos clásicos como el signo del “pseudo- de Crohn) y la presencia de una masa, un absceso o ascitis. tumor” o el signo del “grano de café” en el vólvulo. La En la intususcepción es característica la imagen ecográfica en presencia de aire libre es signo de perforación intestinal. “escarapela”, constituida por varios anillos concéntricos de ecogenicidad alternante, que corresponden a las paredes Estudios radiológicos intestinales con contraste de las asas intestinales implicadas. Los estudios radiológicos intestinales con administración de contraste por vía oral, por una sonda nasogástrica o por una Tomografía computarizada sonda enteral (enteroclisis), están indicados en aquellos pa- La TC tiene una precisión diagnóstica similar (67% frente al cientes en los que existe una sospecha de obstrucción intes- 67%)16 o superior (94% frente al 75%)15 a la radiología sim- tinal, en donde la radiología convencional no es diagnóstica ple de abdomen en el diagnóstico de la obstrucción intesti- Medicine. 2008;10(6):371-8 375
  • 6. 05 ACT 6 (371-378).qxp 17/3/08 12:47 Página 376 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI) nal. La TC puede ser de utilidad para la confirmación del diagnósti- co y para la planificación del trata- miento en pacientes selecciona- dos, particularmente en aquellos que necesitan una intervención qui- rúrgica urgente17. Los resultados preliminares con TC-enteroclisis (realización de una TC previa in- troducción de contraste por una sonda nasoenteral) parecen ser su- Fig. 2. Tomografía computarizada de un paciente con gastrectomía Billroth II y obstrucción intestinal por intu- periores a la TC convencional en el suspección de yeyuno. En la imagen de la izquierda se observa, en un corte axial de la intususpección, la típica diagnóstico de una OID, especial- imagen en “diana” (capas con distintos coeficientes de atenuación por la grasa mesentérica y la pared intesti- nal). En la imagen de la derecha se aprecia, en un corte longitudinal de la intususpección, la invaginación de un mente en las de bajo grado. Con asa dentro de la otra con engrosamiento de la pared y signos de isquemia. esta técnica se combinan los resul- tados de la enteroclisis (mejor vi- sualización de la mucosa) con las ventajas de la TC conven- ca y la radiología, se sospecha una obstrucción de duodeno cional. proximal. La cápsula endoscópica está formalmente con- El diagnóstico de OID por TC viene tipificado por el traindicada ante la sospecha de obstrucción intestinal. La ile- hallazgo de asas de intestino delgado dilatadas (calibre mayor oscopia, una vez superada la fase aguda, puede ser diagnósti- de 2,5 cm), del punto de transición y de asas de calibre nor- ca de procesos que afecten al íleon terminal, como la mal por debajo de este punto. Son signos adicionales de OID enfermedad de Crohn o la tuberculosis intestinal. la presencia de gas, líquido y partículas sólidas en el asa dila- tada y el signo del “collar de perlas” (similar al observado en la radiología simple). Usando estos criterios, la sensibilidad y Tratamiento especificidad para todo tipo de obstrucciones es del 64% y del 79%, respectivamente. La sensibilidad y especificidad, La obstrucción intestinal aguda es una situación de urgencia que valoradas separadamente, es muy superior para las obstruc- requiere una rápida evaluación y la adopción de medidas tera- ciones de alto grado (mayor del 95%). La TC puede identi- péuticas inmediatas, ya que cuanto mayor sea el tiempo ficar con un alto grado de fiabilidad el lugar de la obstruc- transcurrido entre el diagnóstico y la puesta en marcha de ción y diferenciar si se trata de una obstrucción de intestino estas medidas, mayor será el riesgo de mortalidad. En pa- delgado o grueso. Sin embargo, no permite diferenciar fia- cientes con estrangulación, la cirugía realizada antes de las blemente si se trata de una obstrucción de alto o bajo gra- 36 horas del comienzo de los síntomas tiene una mortalidad do18. del 8%, cifra que aumenta al 25% si esta se retrasa más de También ha demostrado su utilidad en el diagnóstico de 36 horas18. Los principios del tratamiento son la corrección de los obstrucción de asa cerrada (diagnóstico de seguridad mayor trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos, la descompresión del del 60%), para diferenciar obstrucción intestinal del íleo adi- intestino y la decisión o no de realizar una intervención quirúr- námico, para detectar la presencia de estrangulación (valor gica urgente. Esta decisión viene marcada por las caracte- predictivo negativo muy elevado) y es la técnica de elección rísticas de la obstrucción, esto es, presencia de estrangula- para identificar la causa de OID (sensibilidad del 73-95%). ción, obstrucción completa o parcial, y por la etiología de La TC tiene un alto rendimiento diagnóstico en la detec- la misma. ción de hernias y también es útil en el diagnóstico de otras causas de obstrucción, como son las neoplasias, la diverticu- litis de intestino delgado y la intususcepción (fig. 2). Medidas generales Resonancia magnética Reposición hidroelectrolítica Actualmente, con la utilización de aparatos de última gene- Los pacientes con una OID presentan una situación de hi- ración y de secuencias ultrarrápidas, se ha demostrado que el povolemia, más o menos grave, que debe ser corregida con rendimiento de la resonancia magnética (RM) es igual o su- una reposición adecuada de líquidos. Se deben corregir las perior a la TC helicoidal en el diagnóstico de obstrucción in- anormalidades electrolíticas, especialmente el déficit de po- testinal y de la causa de la misma (96% frente al 71%)19. La tasio, y los desequilibrios metabólicos ácido-base. RM-enteroclisis, tras la administración de un contraste iso- osmótico por una sonda enteral, puede ser una técnica muy Sonda nasogástrica eficiente para el diagnóstico de la obstrucción intestinal de Otra de las medidas habituales es la colocación de una sonda bajo grado y de tumores intestinales. nasogástrica o nasoenteral. La finalidad es descomprimir el estómago o el intestino, aliviar el dolor asociado a esta dis- Endoscopia tensión, disminuir el riesgo de aspiración y permitir, si la si- La endoscopia no está indicada para el estudio de una OID tuación lo requiere, la instilación de un medio de contraste aguda, excepto en aquellas situaciones en donde, por la clíni- hidrosoluble o baritado. 376 Medicine. 2008;10(6):371-8
  • 7. 05 ACT 6 (371-378).qxp 17/3/08 12:47 Página 377 OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO Antibioterapia La administración de antibióticos de amplio espectro, que cubra tanto aerobios como anaerobios, es aconsejable en presencia de peritonitis o si existe sospecha de estrangula- ción. Fig. 3. Imagen de laparo- tomía en un paciente con obstrucción por adheren- Tratamiento conservador cias. Se aprecia un seg- mento intestinal con su- En determinados pacientes, con una obstrucción parcial de- frimiento isquémico por estrangulación. bida a adherencias, enfermedad de Crohn o enteritis postir- radiación, entre otras, puede intentarse un tratamiento con- servador20 con reposición hidroelectrolítica y sonda de descompresión, siempre y cuando la situación clínica mejore, bien definido. En la OID por adherencias se ha utilizado la en general, en el plazo de 48 horas. Esta aproximación tera- cirugía laparoscópica con un porcentaje de éxito superior al péutica se fundamenta en que el riesgo de estrangulación en 80%, sobre todo cuando se realiza de forma electiva, y ofre- una obstrucción parcial es muy bajo. En estos pacientes pue- ce, en pacientes seleccionados, las ventajas de que conlleva de servir como guía de tratamiento la administración de un una menor estancia hospitalaria, un regreso más rápido a la contraste hidrosoluble a través de la sonda. La aparición del actividad diaria normal y una menor morbilidad24. contraste en el colon antes de las 24 horas predice la resolu- ción de la obstrucción con una sensibilidad del 97% y una es- pecificidad del 96%21; con este tipo de tratamiento conserva- Bibliografía dor, la resolución del cuadro obstructivo en pacientes con adherencias se alcanza en el 86% de los casos22. Si durante • Importante •• Muy importante este periodo de tratamiento conservador se objetivan signos ✔ Metaanálisis de peritonismo, hay que considerar cirugía urgente. ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Tratamiento quirúrgico ✔ tion.Summers RW. Approach to Kaplowitz N, Laine L and obstruc- 1. •• En: Yamada T, Alpers DH, the patient with ileus Owyang Ch, La presencia de peritonitis, estrangulación, sospechada clíni- Powell DW, editors. Textbook of Gastroenterology. 4.a ed. Phila- ca o radiológicamente, y la obstrucción completa del intesti- delphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 829-43. no delgado son indicaciones de cirugía urgente. Las bases ✔ 2. Richards WO, Williams LF Jr. Obstruction of the large and small intes- tine. Surg Clin North Am. 1987;68:355-76. racionales para el tratamiento quirúrgico urgente en la ✔ 3. Mucha P Jr. Small intestinal obstruction. Surg Clin North Am. 1987; 67:597-620. obstrucción completa son23: a) existen pocas posibilidades de que una obstrucción completa se resuelva espontáneamente; ✔ 4. Belghiti J, Durand F. Abdominal wall hernias in the setting of cirrhosis. Semin Liver Dis. 1997;17:219-26. b) el riesgo de estrangulación en una OID completa es muy ✔ 5. Neugut AI, Jacobson JS, Suh S, Mukherjee R, Arbor N. The epidemiology of the small bowel. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1998;7:243-51. elevado (aproximadamente en la mitad de los casos existe es- ✔• 6. Pain JA, Collier DS, Hanka R. Small bowell obstruction: compu- ter-assisted prediction of early strangulation at presentation. Br J trangulación); c) la baja sensibilidad y la aparición tardía de Surg. 1987;74:981-3. los parámetros clínico-biológicos que se utilizan para detec- ✔ 7. Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. Contribution of history taking, phy- sical examination, computer assistance to diagnosis of acute small obs- tar estrangulación2, y d) aunque las nuevas TC y RM tienen truction. Prospective study of 1333 patients with acute abdominal pain. una alta rentabilidad diagnóstica para detectar estrangula- Scand J Gastroenterol. 1994;29:715-21. ción, incluso en la obstrucción de asa cerrada, no tienen una ✔ 8. Ellis CN, Boggs HW Jr, Slagle GW, Cole PA. Small bowell obstruction after colonic resection for benign and malignant disease. Dis Colon Rec- fiabilidad del 100%, y además los resultados dependen de la tum. 1991;34:367-71. rigurosidad de los criterios empleados y de la implicación y ✔ 9. Cohn I. Obstrucción intestinal. En: Berk JE, Haubrich WS, Kalser MH, Roth JLA, Schaffner F, editores. Bockus, Gastroenterología. 4.a ed. Bar- destreza del radiólogo en su búsqueda e interpretación. So- celona: Salvat; 1987. p. 2259-84. lamente en determinadas situaciones de OID completa, por ✔• 10. De Dombal FT. El intestino y sus problemas: obstrucción, di- vertículos, estreñimiento. En: de Dombal FT, editor. Diagnóstico ejemplo en pacientes con sospecha de patología adherencial, del dolor abdominal agudo. 2.a ed. Barcelona: Masson-Salvat; 1993. podría adoptarse una actitud expectante si en la TC o la RM p. 143-57. no se visualizan signos de estrangulación o de obstrucción de ✔ 11. Sarr MG, Bulkley GB, Zuidema GD. Preoperative recognition of intes- tinal strangulation obstruction: prospective evaluation of diagnostic capa- asa cerrada, siempre que el estado del paciente no empeore, bility. Am J Surg. 1983;176-82. en cuyo caso estaría indicada la cirugía urgente. ✔ 12. Maglinte DDT, Balthazar EJ, Kelvin FM, Megibow AJ. The role of ra- diology in the diagnosis of small-bowell obstruction. Am J Roentgenol. Los principios generales del tratamiento quirúrgico con- 1997;168:1171-80. sisten en la localización del punto de obstrucción, la com- ✔ 13. Shrake PD, Rex DK, Lappas JC, Maglinte DDT. Radiographic evalua- tion of suspected small-bowel obstruction. Am J Gastroenterol. 1991; probación de la viabilidad del segmento implicado y la re- 86:175-8. sección del intestino no viable (fig. 3). Dependiendo de la ✔• 14. Gasparaitis AE, MacEneaney P. Enteroclysis and computed to- mography enteroclysis. Gastroenterol Clin North Am. 2002;31: etiología se realizará el tratamiento más adecuado, con in- 715-30. tención curativa o paliativa. El papel de la cirugía laparoscó- ✔ 15. Suri S, Gupta S, Sudhakar PJ, Venkataramu NK, Sood B, Wig JD. Com- parative evaluation of plain films, ultrasound and CT in the diagnosis of pica en la obstrucción aguda del intestino delgado no está intestinal obstruction. Acta Radiol. 1999;40:422-8. Medicine. 2008;10(6):371-8 377
  • 8. 05 ACT 6 (371-378).qxp 17/3/08 12:47 Página 378 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI) ✔ • Hage JE. Reliability and role of plain film radiography and CT in 16. Jr, Maglinte DD, Reyes BL, Harmon BH, Kelvin FM, Turner WW ✔ domizedS,clinical D, MoraGastrografin administrationE, Jaurrieta with ad- 22. Biondo Parés study of L, Martí Ragué J, Kreisler in patients E. Ran- the diagnosis of small bowel obstruction. Am J Roentgenol. 1996; hesive small bowell obstruction. Br J Surg. 2003;90;542-6. 176:1451-5. ✔ ileus.Turnage RH, Heldman M, ColeBrandt LJ, editors. Sleisenger 23. •• P. Intestinal obstruction and ✔ 17. Burkill GJ, Bell JR, Healy JC. The utility of computed tomography in acute small bowell obstruction. Clin Radiol. 2001;344:1681-7. En: Feldman M, Friedman LS, and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. 8.a ed. Philadelp- ✔• 18. Frager D. Intestinal obstruction. Role of CT. Gastroenterol Clin hia: Saunders Elsevier; 2006. p. 2653-77. North Am. 2002;31:777-99. ✔• 24. Nagle A, Ujiki M, Denham W, Murayama K. Laparoscopic ad- ✔ 19. Bell DP, Fortman BJ, Lawler BC, Regan F. Imagin bowel obstruction: a comparison between fast magnetic resonance imaging and helical com- hesiolysis for small bowel obstruction. Am J Surg. 2004;187:464-70. puted tomography. Clin Radiol. 2002;57:719-24. ✔ •• 20. Maglinte DD, Kelvin FM, Rowe MG, Bender GN, Rouch DM. Small-bowel obstruction: optimizing radiologic investigation and nonsurgical management. Radiology. 2001;218:39-46. Paginas web ✔ •• 21. Abbas SM, Bissett IP, Parry BR. Meta-analysis of oral water- soluble contrast agent in the management of adhesive small bowell www.gastro.org www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez obstruction. Br J Surg. 2007;94:404-11. ww.update-software.com 378 Medicine. 2008;10(6):371-8