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Insulinoterapia
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  • 1. INSULINOTERAPIA María José Chunga Aparicio María Julia Cumpa Dávila Jesús A. Custodio Marroquín Estudiantes de Medicina VIII Ciclo – Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo – Chiclayo - Perú
  • 2. Características Químicas de la Insulina• Polipéptido de 51 aminoácidos (5.8 kD)• Sintetizado por las células β del Páncreas.• Consta de dos cadenas: A con 21 aminoácidos B con 30 aminoácidos.• Unidad entre sí por dos puentes disulfuro.
  • 3. Síntesis de Insulina• Inicialmente se sintetiza como un polipéptido precursor con una única cadena de 86 aminoácidos: la PREPROINSULINA.• El procesamiento proteolítico posterior elimina el péptido señalizador amino terminal, generando la PROINSULINA.• La escisión de un fragmento interno de la Proninsulina de 31 residuos genera el péptido C y las cadenas A (21) y B(30) de insulina, unidos entre sí por puentes disulfuro.
  • 4. Síntesis de Insulina• La molécula de insulina madura y el Péptido C se almacenan juntos y se segregan simultáneamente desde los gránulos secretores de la célula β.• Como el péptido C es menos sensible a la degradación hepática que la insulina, constituye un marcador útil de la secreción de insulina y permite diferenciar la insulina de origen endógeno y exógeno en el estudio de la hipoglucemia.
  • 5. Secreción de Insulina• La glucosa es el regulador esencial de la secreción de insulina por la cel β pancreática.• También ejercen su influencia: aminoácidos, cetonas, diversos nutrimentos, péptidos GI y NT.• Las concentración de glucosa que pasan de 3.9 mmol/L (70mg/100ml) estimulan la síntesis de insulina
  • 6. Secreción de Insulina• La glucosa comienza a estimular la secreción de insulina cuando aquélla es introducida en la cel β por el transportador GLUT2.• La fosforilación de la glucosa por glucocinasa es el paso limitante de la velocidad que controla la secreción de insulina regulada por glucosa.• El metabolismo ulterior de la glucosa-6-fosfato por la vía de la glucólisis genera ATP, que inhibe la actividad de una canal de K+ sensible a ATP.• La inhibición de este canal de K+ induce la despolarización de la membrana de la cel β, lo que abre canales del calcio dependientes del voltaje y estimulación de la secreción de insulina.
  • 7. Secreción de Insulina• La secreción de insulina tiene un modelo pulsátil de descarga, con ráfagas secretoras pequeñas aprox. Cada 10min superpuestas a oscilaciones de mayor amplitud de 80 a 150 min.• La cel. Neuroendocrinas de las vias GI después de la ingestión de alimentos liberan Incretinas (GLP-1) y amplifican la secreción de insulina estimulada por glucosa y suprimen la de glucagon.
  • 8. Mecanismo de Secreción de Insulina estimulada por glucosa.
  • 9. Acción de la Insulina• La mayor parte de la insulina liberada hacia la sangre circula de forma NO LIGADA.• Semivida Plasmática: 6min• Desaparece de la circulación en unos 10 a 15 min.• La insulina no unida a receptores es degrada por la enzima INSULINASA (hígado, músculo, riñón)
  • 10. Acción de la Insulina• Para iniciar sus efectos debe unirse y activar a los receptores.• El receptor activado, y no la insulina, es el que desencadena los efectos posteriores.• El receptor de insulina es una combinación de 4 subunidades, enlazadas a través de puentes disulfuro.
  • 11. • 2 α fuera de la membrana• 2β atraviesan la membrana y sobresalen en el interior del citoplasma• La insulina se une a las subunidades α
  • 12. Acción de la Insulina• La autofosforilación de las subunidades β activa a una tirosina cinasa local.• Ésta a su vez fosforila a los sustratos del receptor de insulina.• El efecto neto es la Activación de algunas enzimas y la inactivación de otras.
  • 13. • La activación de la vía de la cinasa de fosfatidilinositol 3’ (PI-3) estimula la transposición de de los transportadores de glucosa GLUT-4 a la superficie, un suceso crucial para la captación por el músculo y el tejido adiposo.• La activación de otras vías de señalización del receptor de insulina induce la sintesis de glucógeno, síntesis de proteínas, lipogénesis , y regulación de diversos genes en células que reaccionaran a la insulina.
  • 14. Acción de la InsulinaHormona anabólica:• Estimula el depósito de carbohidratos y grasas.• Síntesis de proteínas.• La mayor parte de la glucosa posprandial es utilizada por el músculo esquelético, efecto que se debe a la captación de glucosa estimulada por insuilina.
  • 15. • Desaparición de los síntomas• Retrasar la aparición de las complicaciones• Retrasar la progresión de las complicaciones• Aumentar la calidad de vida
  • 16. Parámetros ADA IDFHbA1c <7%* <6,5%Glucemia preprandial 70 – 130 <110Glucemia posprandial <180 <135 *Control mas estricto de HbA1c <6%: personas jovenes, embarazadas *Control menos estricto HbA1c 7-8%: mayores, poca esperanza de vida, hipoglucemias frecuentes ADA: American Diabetes association ; IDF:I nternational Diabetes Federation
  • 17. Según su rapidez Según su origen de acción Mezclas de Humanas o Intermedias o insulina o Análogos de insulina Rápida biosintéticas lentas insulinas premezcladas Insulina NPH, NPL De regular con Soluble, regular o De acción Insulina regular. De acción rápida: Análogos de NPH. Análogos derápida Isodifásica o prolongada: Análogos de lispro, aspar, glilina acción prolongada: acción rápida con NPH Insulina zinc glargina, detemir acción rápida glargina, detemir NPH/NPL
  • 18. • Incluye la insulina de acción intermedia (NPH) y los análogos de acción prolongada: glargina y detemir.• Aportan niveles basales de insulina las 24 horas del día, disminuyendo los picos y evitando así la hipoglucemia.
  • 19. • Insulinas de acción intermedia: NPH – La insulina NPH alcanza su pico máximo de forma muy variable entre 4 y 8 horas, y sus niveles caen rápidamente con una duración total de entre 10- 12 horas. – Para sujetos que padecen diabetes mellitus tipo 2, la administración de esta última produce una mayor frecuencia de hipoglucemias nocturnas.
  • 20. Análogos de insulinas de acción prolongada• Glargina. – Una insulina con un perfil de acción estable de 24 horas que asegura un buen control de las glucemias basales. – La modificación molecular atribuye a la nueva molécula una baja solubilidad a un pH fisiológico, por lo que, después de una solución subcutánea, la solución ácida de la insulina glargina se neutraliza y forma microprecipitados lo que retrasa su absorción pero le otorga la mayor de sus ventajas: la liberación gradual durante 24 horas. – El uso de insulina glargina desde el punto de vista práctico es tremendamente sencillo, pues puede administrarse a cualquier hora del día, simplificando el tratamiento, o incluso dividirse en dos dosis si el efecto se reduce a las 24 horas.
  • 21. Análogos de insulinas de acción prolongada• Detemir. – Se ha demostrado una buena unión a la albúmina, (por medio de la cadena lateral del ácido graso) en tejido subcutáneo, sin interferir en fármacos con alta unión a la albúmina ni influirse por la hipoalbuminemia o la albuminuria. – La concentración máxima en suero, tras su absorción, se presenta a las 6-8 horas de su administración, ejerciendo hasta el 50% de su efecto a las 3-4 horas con un efecto que dura aproximadamente 14 horas. – Esta pauta se ha comparado con la NPH, con la ventaja con respecto a ésta del menor riesgo de hipoglucemias nocturnas y un menor aumento de peso.
  • 22. Insulina humana regular• Su lento ritmo de absorción subcutánea hace que requiera del orden de 30-40 minutos para comenzar su acción, por lo que debe ser administrada con la misma antelación antes de las comidas.• La duración de la acción de la insulina regular es de 6-8 horas, y su aclaramiento del organismo es lenta, por lo que el riesgo de hipoglucemia entre las comidas está aumentado.
  • 23. Análogos de insulina de acción rápida• Insulina lispro. – Se obtiene de la sustitución del aminoácido prolina por lisina en la posición 28 y de lisina por prolina en la posición 29 de la cadena beta de la insulina. – Comienza su acción a los 10 minutos de su inyección, alcanza su pico en una hora y su acción dura unas 4 horas.
  • 24. Análogos de insulina de acción rápida• Insulina aspart. – Se obtiene de la sustitución de la prolina por ácido aspártico en la posición 28 de la cadena beta. Esta modificación reduce la tendencia de la insulina humana soluble a formar hexámeros, por lo que acelera su absorción. – Así, la acción comienza a los 10-20 minutos de la inyección, alcanza el efecto máximo a las 1-3 horas de la inyecció y el efecto total dura aproximadamente unas 3-5 horas.
  • 25. • Para aquellos pacientes que prefieren una pauta insulínica más sencilla, sin comprometer el control glucémico, la mezcla de análogos de insulina puede resultar una buena opción.• Éstos tienen la ventaja adicional de poder ser administrados inmediatamente antes de las comidas. Este esquema terapéutico es de especial importancia en pacientes mayores con impedimentos visuales, así como en pacientes en transición de antidiabéticos orales a insulinoterapia, en el que un número limitado de inyecciones favorece la aceptación y adherencia al tratamiento.
  • 26. • 1. NovoMix 30®: insulina aspart con insulina aspart cristalizada con protamina en proporción 30/70.• 2. HumalogMix 25®: la insulina lispro con suspensión de insulina lispro con protamina en proporción 25/75.• 3. HumalogMix 50®: la insulina lispro con suspensión de insulina lispro con protamina en proporción 50/50.
  • 27. Características farmacocinéticas de los distintos tipos de insulina Insulinas Distintos Comienzo Pico de Duración de tipos de acción acción la acciónRápidas Lispro, 5-15 m 45-75m 2-4 h aspart: glulisine Regular 30-60 m 2-4 h 5-8 h Inhalada 10-20 m 1-2 h 6hProlongadas NPH 1-2 h 4-8 h 10-20 h Glargina 1-2 h Sin pico Hasta 30 h Detemir 1-2 h Sin pico Hasta 24 hMixtas Análogos 10-20 m 1-3 h 18 h
  • 28. • Una de las causas más frecuentes de la irregularidad en la absorción de la insulina es precisamente el lugar donde se administra, habiéndose demostrado: – Absorción rápida en abdomen. – Intermedia en región deltoidea. – Lenta en muslos y glúteos.• La técnica de inyección correcta, así como el empleo de agujas adecuadas, por ejemplo en el caso de los pacientes obesos (que requieren agujas de 12 mm), deben ser tenidos en cuenta.
  • 29. 1. Tipo de insulina2. Técnica de inyección3. Lugar de inyección4. Flujo sanguíneo subcutáneo
  • 30. • PUNTOS DE INYECCIÓN SUBCUTÁNEA DE INSULINA
  • 31. • Antes de inyectar hay que desinfectar la piel. Para ello se aplica una torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, se abarca un diámetro de unos 5 cm.• Con la mano no dominante, pellizcar la piel del paciente, formando un pliegue de unos 2 cm. Coger la jeringa con el pulgar y el índice de la otra mano.• Colocar la aguja formando un ángulo de 45 grados con la base del pliegue que hemos formado. El bisel debe de mirar hacia arriba.
  • 32. • Clavar la aguja en la base del pliegue e introducirla unos 3-4 mm. Aspirar, para ver si hemos conectado con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar.• Soltar el pliegue e introducir lentamente el medicamento. El fundamento de estas dos acciones es que con ellas se disminuye el dolor que causa el procedimiento.• Una vez inyectada toda la sustancia, retirar la aguja. No se debe masajear la zona. Se puede dejar una gasa en el lugar de punción.
  • 33. • Rotación de la inyección subcutánea
  • 34. 1. Todos los pacientes con DM tipo 1.2. DM secundaria a patología pancreática.3. DM tipo 2: 1. Fracaso o contraindicaciones para tratamiento con ADO 2. Descompensaciones agudas hiperosmolares, cetoacidosis, etc. 3. Embarazo 4. Insuficiencia renal o hepática severa 5. Circunstancias agudas intercurrentes como cirugía, infarto de miocardio.4. Diabetes gestacional cuando fracasa el tratamiento dietético. Lactancia
  • 35. METABÓLICAS LUGAR DE INYECCIÓN SISTÉMICAS HIPOGLUCEMIA LIPODISTROFIA/LIPOATROFIAAUMENTO DE PESO REACCIONES ALÉRGICAS ANAFILAXIAEDEMA INSULÍNICO
  • 36. • Empeoramiento de retinopatía diabética por rápido control de glucemia.• Presbiopía insulínica por variaciones rápidas de glucosa.
  • 37. TRATAMIENTO CONVENCIONAL TRATAMIENTO INTENSIVO•BOLO BASAL O INYECCIONES MÚLTIPLES•BOMBAS DE INSULINA O INFUSIÓN SUBCUTÁNEACONTINUA DE INSULINA
  • 38. TRATAMIENTO CONVENCIONAL• Se administra una o dos inyecciones al día de insulina de acción intermedia o prolongada (NPH, Glargina o detemir) o bien de insulinas comercializadas en combinaciones fijar, donde el numero mayor representa el porcentaje de insulina NPH.• Habitualmente, dos tercios de la dosis total se administra antes del desayuno y el tercio restante antes de la cena, ajustando posteriormente las dosis en función al control glucémico. En algunos pacientes con reserva de insulina endógena, puede obtenerse un adecuados control metabólico con una sola inyección de insulina al día.
  • 39. TRATAMIENTO INTENSIVO CON TERAPIA BOLO BASAL O INYECCIONES MÚLTIPLES• Administración de insulina de acción corta (Regular, Lispro o Aspártica) antes de cada comida para controlar el pico de glucemia postprandial junto con insulina de efecto prolongado o insulina de acción intermedia (NPH, glargina o Detemir) en una o varias dosis al día para mantener la insulinemia basal.
  • 40. BOMBAS DE INSULINA O INFUSIÓN SUBCUTÁNEA CONTINUA DE INSULINA• Administración de insulina de acción corta mediante una pequeña bomba conectada a un catéter que se sitúa en el tejido celular subcutáneo de la pared abdominal. La bomba libera insulina con un ritmo basal continuo a lo largo del día, que se puede programar hora a hora en función a las necesidades de insulina. Junto a esta infusión basal, el paciente debe programar la administración de bolos de insulina inmediatamente antes de cada comida.
  • 41. • VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA INFUSIÓN SUBCUTÁNEA CONTÍNUA
  • 42. • Según las recomendaciones de la ADA y la IDF debe utilizarse el tratamiento intensivo desde el comienzo.• Hay que considerar que estos tratamientos pueden estar limitados en algunos pacientes como: – Dificultad o incapacidad para realizarse autocontroles. – Niños menores de 2 años. – Pacientes con complicaciones crónicas.
  • 43. TRATAMIENTO INTENSIVO CON TERAPIA BOLO BASAL O INYECCIONES MÚLTIPLES Insulina Bolos de basal de Mejor acción insulina Controlprolongada rápida o Glúcémicoo intermedia análogos Antes de Numerososacostarse o controles en 2 dosis glucémicos.
  • 44. BOMBAS DE INSULINA O INFUSIÓN SUBCUTÁNEA CONTINUA DE INSULINA• Se trata de unos dispositivos subcutáneos que, simulando la producción endógena del páncreas, administran insulina durante las 24 horas. Las dosis de insulina son administradas de la siguiente manera: – Basal: mantiene los niveles glucémicos en rango durante la noche y las horas de ayuno. – En bolo: cubre los hidratos de carbono administrados en las comidas. – Correcciones puntuales: dosis suplementarias cuando la glucosa preprandial no se encuentra dentro del rango óptimo.• El inicio de la administración comienza por medir las necesidades basales de insulina realizando un perfil diario, durante varios días.
  • 45. • A continuación, se resta un 20-30% de las necesidades calculadas que ha requerido el paciente mediante múltiples dosis de insulina y de lo restante se reparte un 40-50% de insulina basal que se administrará proporcionalmente a lo largo de 24 horas, y un 50-60% de insulina rápida en bolos (ésta última administrada en función de los perfiles preprandiales y la dosis calculada de hidratos de carbono de la ingesta). Una vez comenzada la pauta, el ajuste horario se realizará en función de las subidas y bajadas de la glucemia, aumentando la dosis si se encuentra el fenómeno del alba o disminuyéndola durante las actividades diarias, hasta llegar, poco a poco, a una programación definitiva.• INDICACIONES DE LAS BOMBAS DE INSULINA: – Pacientes colaboradores con mal perfil glucémico a pesar de las múltiples inyecciones. – Hipoglucemias asintomáticas. – Fenómenos del alba acusados. – Pacientes que deseen mejorar su perfil y lograr una flexibilidad en su horario de vida laboral o en el de las comidas.
  • 46. • Hay que tener en cuenta que el déficit de insulina es progresivo desde el momento del diagnóstico a lo largo de la evolución de la enfermedad.• La insulinización precoz desde el diagnóstico, podría, prevenir el deterioro de la célula beta y disminuir las complicaciones vasculares a largo plazo.• Ante el fracaso o la no consecución de los objetivos de tratamiento con ADO (niveles de HbA1c >7%) incluyen la terapia combinada con ADO-insulina como la opción más eficaz, siendo también en la actualidad la más segura desde el punto de vista cardiovascular.• Se recomiendan la insulinización precoz en pacientes con pérdida de peso, síntomas graves o glucemias mayores de 250-300 mg/dl.
  • 47. • La terapia combinada insulina + ADO ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la DM tipo 2.• Consiste en añadir una insulina basal: glargina, detemir o NPH, pudiendo mantener los ADO a dosis máximas toleradas, como recomienda la ADA.• En general se inician a dosis más bajas que en monoterapia: 0,2 U/kg de peso o 10-14 unidades día. NPH y detemir, por su vida media más corta, se administran antes de acostarse.• La insulina glargina puede administrarse a cualquier hora del día por su vida media más larga, aconsejándose su empleo por la mañana para prevenir las hipoglucemias nocturnas.• La dosis de insulina puede llegar eventualmente a 50-• 100 UI diarias
  • 48. • La pauta convencional de insulinoterapia consiste en repartir la dosis total de insulina en 2 dosis, administrando generalmente dos tercios antes del desayuno y un tercio antes de la cena.• En cuanto a las insulinas premezcladas, se prefiere por lo general las mezclas con análogos de acción rápida por su mejor perfil y mayor comodidad, ya que se asocian a menos hipoglucemias entre comidas y su administración puede realizarse inmediatamente antes de la comida.• Las dosis necesarias dependen principalmente del grado de reserva de la célula beta y del grado de resistencia a la insulina, variando desde 0,2 U/kg/día en pacientes tipo 2 con reserva funcional, hasta 0,5- 1U/kg/día o 1-1,5 U/kg/día en no obesos y obesos respectivamente, en pacientes tipo 1 o tipo 2 con reserva funcional agotada.
  • 49. MUCHASGRACIAS