Manual de Examen Físico del Sistema Nervioso

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Manual de Examen Físico del Sistema Nervioso

  1. 1. 1 ***************************************************************************** **** FUNDAMENTOS DE EXPLORACION CLINICA DEL SISTEMA NERVIOSO Examen Neurológico del paciente que colabora y del paciente en coma (Adaptación de la Bibliografía Revisada y de colaboraciones) DR. FIRDUSI PEREDA VASQUEZ Profesor Principal de Neurología Clínica de la Facultad de Ciencias Médicas de la U.N.T. Coordinador del Residentado de Neurología de la Facultad de Ciencias Médicas de la U.N.T. con sede en el Hospital Belén de Trujillo DR. LUIS E. CUEVA CASTILLO Residente de Neurología de 2do Año de la Facultad de Ciencias Médicas de la U.N.T. DR. EDWIN J. PRETELL ALVA Residente de Neurología de 3er Año de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNT DR. LUIS F. GUTIERREZ PEREZ Residente de Neurocirugía de 2do Año (Lima) SECCION DE NEUROLOGIA CLINICA, DEPARTAMENTO DE MEDICINA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE MEDICINA, FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO TRUJILLO - PERU 1996 ***************************************************************************** ****
  2. 2. 2 COLABORADORES: - DR. LUIS LANDERAS JONES Profesor Principal, Ex Docente de Neurología Básica y Clínica - DR. ALAMIRO VALLEJO CHAVEZ Profesor Principal de Neurología Básica y Clínica - DR. MANUEL SANCHEZ CHAVEZ Profesor Principal de Neurología Básica y Clínica - DR. ESMIDIO ROJAS RODRIGUEZ Profesor Asociado de Neurología Clínica - DRA. LUCRECIA COMPEN KONG Profesora Principal de Neurología Clínica El apriorismo idealista rinde culto a los libros y desprecia la practica; mientras que: el concepto materialista del conocimiento, sostiene que el proyecto correcto solo puede provenir de la practica social. CONTENIDO
  3. 3. 3 I. EXAMEN DEL ESTADO DE CONCIENCIA .......................................................................3 Sustrato anatomofisiológico. Alteraciones. Exploración. II. EXAMEN DE LA FACIES ...................................................................................................4 Sustrato anatomofisiológico. Alteraciones. Exploración. III. EXAMEN DE LA ACTITUD ................................................................................................4 Sustrato anatomofisiológico. Alteraciones. Exploración. IV. EXAMEN DE LA BIPEDESTACION Y ROMBERG ............................................................5 Sustrato anatomofisiológico. Alteraciones. Exploración. V. EXAMEN DE LA MARCHA ................................................................................................5. Sustrato anatomofisiológico. Tipos de marcha. Exploración. VI. EXAMEN DE LA FUNCION MOTORA ...............................................................................7 1. Movimiento activo: Sustrato anatomofisiológico. Alteraciones. Exploración. 2. Movimiento pasivo: Sustrato anatomofisiológico. Alteraciones. Exploración. 3. Movimiento reflejo: Sustrato anatomofisiológico. Alteraciones. Exploración.` 4. Movimiento automático: Sustrato anatomofisiológico. Alteraciones. VII. EXAMEN DE LA FUNCION SENSITIVA ...........................................................................15 Sustrato anatomofisiológico. Clasificación. Exploración. Alteraciones. VIII. EXAMEN DE LA COORDINACION ..................................................................................17 Sustrato anatomofisiológico. Alteraciones. Exploración. IX. EXAMEN DEL TROFISMO ..............................................................................................19 Sustrato anatomofisiológico. Trastornos tróficos. Exploración X. EXAMEN DE LOS SIGNOS MENINGEOS ......................................................................21 Sustrato anatomofisiológico. Signos Meníngeos. Exploración. XI. EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES ........................................................................22. Sustrato anatomofisiológico. Exploración y alteraciones de cada uno de ellos. XII. EXAMEN DE LAS FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES ........................................35 Lenguaje. Praxia. Gnosia. Sustrato anatomofisiológico y alteraciones XIII EXAMEN PSIQUICO........................................................................................................43. Comportamiento y aspecto general. Estado de ánimo. Preocupaciones especiales y alteraciones del pensamiento. Estado intelectual y del sensorio. Exploración. I. EXAMEN DEL ESTADO DE CONCIENCIA
  4. 4. 4 CONCIENCIA: es el conocimiento que el paciente tiene de sí mismo y del medio que lo rodea. Anatómicamente la conciencia necesita de la integridad de dos estructuras: la sustancia reticular activadora ascendente (SRAA), ubicada en el tronco encefálico, principalmente en mesencéfalo, responsable de los estados de vigilia, alerta o despertar, y la corteza cerebral. Funcionalmente, los estímulos internos y externos actúan sobre la SRAA, la cual a su vez estimula la función integral de la corteza cerebral, lo que determina que el paciente tenga conocimiento de sí mismo y de su entorno. La integridad anatomofuncional de estos dos componentes se traduce en un estado normal de la conciencia denominado lucidez, que indica estar orientado en tiempo, espacio y persona. La alteración de uno o ambos componentes determina algún grado de compromiso de la conciencia, que puede ser:  Embotamiento: Paciente despierto, con desorientación parcial en tiempo y espacio.  Somnolencia: Paciente con desorientación parcial en tiempo y espacio y tendencia marcada al sueño, del cual despierta con facilidad.  Sopor: Paciente somnoliento, necesita de estímulos enérgicos para despertar. Desorientación en tiempo, espacio y persona. La última de las manifestaciones de este estado es la respuesta a gestos simbólicos (amenazas).  Coma: Estado de inconsciencia que indica una disfunción encefálica grave y requiere una atención urgente, (ver alteraciones de la conciencia). EXPLORACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA Determinar si el paciente está despierto o dormido. Si está despierto determinar:  Orientación en tiempo: Preguntarle por la fecha actual (día, mes y año).  Orientación en espacio: Preguntarle por el lugar donde se encuentra, su dirección (calle y N°)  Orientación en persona: Preguntarle su nombre, edad, fecha de nacimiento.  Reconocimiento de las personas que lo rodean. Si está dormido, determinar si necesita sólo la solicitud verbal para despertar o si requiere de órdenes reiteradas. Despierto el paciente, determinar su orientación en tiempo, espacio y persona, si reconoce a las personas y objetos que lo rodean. Si el paciente despierta, pero tiende a la somnolencia, al dejar de estimularlo con preguntas, se realizará el examen de gestos simbólicos: despertar al paciente y realizar gestos de amenaza, ante
  5. 5. 5 el cual el paciente debe cerrar los ojos. Si no responde a este gesto, se considera que el paciente se encuentra en coma; en este caso debe ser evaluado con el examen neurológico del paciente inconsciente. II. EXAMEN DE LAS FACIES El sustrato anatómico está dado básicamente por elementos motores voluntarios (a través de los pares craneales III, IV y VI; V y VII, y elementos motores automáticos, a través del sistema extrapiramidal, entre otros. El compromiso de cualquiera de estas estructuras originará alteraciones de la simetría y/o expresión facial: Asimetria facial, puede ser resultado de: - Parálisis facial central. Facies del fumador de pipa. Compromiso de 1era neurona del VII par. Lesion de haz geniculado. - Parálisis facial periférica unilateral. Compromiso 2da neurona del VII par. - Contracturas o espasmos a consecuencia de la hipertonía de los músculos interesados. Lesión tardía de la 1era neurona del VII par. - Parálisis de la musculatura ocular extrínseca, con evidente estrabismo. Lesión de oculomotores. - Parálisis de los músculos masticadores. Lesión motora del V par. - Trastornos tróficos. Hemiatrofia facial. Lesión tardía de la 2da neurona del VII par. - Síndrome de Horner: pseudoptosis, enoftalmos, miosis, anhidrosis. Tumores del simpático cervical. Expresion facial, se ve perturbada en lesiones extrapiramidales: - Facies parkinsoniana: inexpresión facial, mirada fija, falta de parpadeo. Lesión pálido- nígrica. "Facies en pomada", "facies de pomada", facies untuosa". Por ser lustrosa, brillante. - Facies gesticulante del coreico. Lesión caudoputaminal. - Facies miopatica: hay perdida de todos los relieves musculares, es una facies "descarnada" o "atrofica". Aspecto particular tienen: - Facies del pseudobulbar: crisis de risa y llanto. Lesión corticotalámica. - Facies miasténica. Hay pérdida de la mímica, amimia y pérdida de los relieves musculares por flacidez de los músculos de la cara. Miastenia gravis, - Facies de la mirada en "sol poniente". Hidrocefalia congénita.
  6. 6. 6 EXPLORACION DE LA FACIES Se realiza mediante la inspección, de la simetría y expresión facial. Se evaluará el estado estático y la actividad motora, ésta última mediante gesticulaciones automáticas (hacerle sonreír) y voluntarias (ordenarle cerrar fuertemente los ojos). III. EXAMEN DE LA ACTITUD ACTITUD: Posición adoptada por el cuerpo humano. Puede ser local o general. Las diferentes actitudes patológicas dependen de la alteración anatomofuncional de estructuras del sistema nervioso que intervienen en la actividad motora voluntaria, contracción muscular y en el tono muscular. Los pacientes pueden adoptar posturas patológicas características, locales o generales: A. LOCALES Parálisis del plexo braquial: - Mano simiesca: en caso de parálisis del nervio radial, atrofia progresiva, siringomielia. - Mano en garra: parálisis del nervio cubital. - Mano del predicador: parálisis del nervio cubital y mediano. Parálisis del plexo crural: - Pie equino varus: parálisis del nervio ciático poplíteo externo. B. GENERALES - Opistótonos, emprostótonos, pleurostótonos, en el tétanos. - Posición de "gatillo de fusil": en el Síndrome meníngeo. - Actitud del hemipléjico flácido: los miembros penden inertes. - Actitud del hemipléjico espástico: brazo en flexión ligera, antebrazo flexionado sobre el brazo y en pronación moderada, los dedos flexionados sobre la palma de la mano, con frecuencia pulgar cautivo; miembro inferior en extensión con cierto grado de abducción y rotación interna del pie. - Actitud de semiflexión generalizada del parkinsoniano: flexión ligera de la cabeza sobre el cuello, del tórax sobre el abdomen y pelvis, de los muslos sobre la pierna y del antebrazo sobre el brazo. Esto se debe a la hipertonía muscular y que es a neto predominio de los músculos del tronco.
  7. 7. 7 IV. EXAMEN DE LA BIPEDESTACION Y EL ROMBERG BIPEDESTACION: Es la posición de pie. Normalmente ésta es estable, con ligera inclinación del hombro del lado diestro y no hay Romberg. Para mantener ésta postura es necesario la integridad anatomofuncional de estructuras que están relacionadas con el tono muscular, las vías piramidal y extrapiramidal, la sensibilidad profunda conciente e inconciente, el equilibrio (coordinación cerebelosa y vestibular) y el estado de estar despierto (SRAA). Esto significa que ante un compromiso de una o más estructuras mencionadas, estaremos frente a una alteración en la bipedestación. EXPLORACION DE LA BIPEDESTACION Se examina con el paciente de pie, en actitud de firmes. Los pacientes que padecen enfermedad vestíbulo cerebelosa pueden presentar pulsiones con los ojos abiertos, siendo más evidentes con los ojos cerrados, pero no caen. ROMBERG: Es una prueba que sirve para examinar la sensibilidad profunda consciente (integridad de los cordones posteriores de la médula). Existe Romberg cuando al cerrar los ojos el paciente cae. Además, se puede sensibilizar la prueba (paciente parado con un pie delante de otro o elevando un pie hasta la altura de la rodilla). V. EXAMEN DE LA MARCHA MARCHA: Es la actitud de desplazamiento de una persona de un lugar a otro. Para la realización de una marcha normal es necesario la integridad anatomofuncional de las mismas estructuras que intervienen en la bipedestación. La alteración anatomofuncional de una u otra de las estructuras referidas para la bipedestación determinan los siguientes tipos de marcha:  Marcha parética.- El pie cuelga y su punta roza el suelo al andar; para no tropezar, el paciente levanta la pierna a cada paso. Se observa en la etapa precoz del hemiparético ante la presencia de hipotonía. Una variedad de este tipo es la marcha en "steppage" o paso de parada, se observa en la lesión del ciático poplíteo externo, el cual inerva principalmente los músculos tibiales
  8. 8. 8 anteriores y cuya parálisis produce caída del pie. Se ve en polineurítis, lesiones de cola de caballo, ELA o miopatías discales. Marcha taconeante.  Marcha espástica o espasmódica.- El paciente avanza trazando con el miembro inferior comprometido un semicírculo, arrastrando el pie por su borde externo o punta, por lo que se le denomina marcha de "segador". Se observa en lesión de la vía corticospinal en la segunda etapa del paciente hemipléjico, en esclerosis múltiple, mielopatía cervical espondilótica, siringomielia, ELA, paraplejía espástica familiar, parálisis cerebral infantil, latirismo, etc. Entidades en las que existe hipertonía e hiperextensión del miembro inferior comprometido.  Marcha en "tijeras".- la del paraplejico espastico en extension.  Marcha del pato.- descrita con balanceo de la pelvis. Marcha del miopatico.  Marcha ataxica.- Se caracteriza por aumento de la base de sustentación, inestabilidad, vacilación, falta de medida de los movimientos. Variedades:  Marcha tabetica: el paciente amplia su base de sustentación, mira al suelo y talonea (marcha taloneante), se acompaña de Romberg. Es el resultado de la pérdida de la sensibilidad propioceptiva conciente. Se observa en neurosífilis (tabes dorsal), polineuritis sensitivas para neoplásicas o familiares, en algunos casos de Síndrome de Guillain - Barré, en esclerosis múltiple y carencia de vitamina B12.  Marcha cerebelosa: del ebrio, zigzagueante, festoneante u "ondulante". El paciente camina vacilando, con pulsiones multidireccionales tanto con ojos abiertos como cerrados. El trastorno empeora si el paciente intenta girar, pararse bruscamente o durante la marcha en tándem (contar pies).  Marcha tabetocerebelosa: es la marcha de un tabético que hace zigzag. Se observa en la enfermedad de Friedreich.  Marcha vestibular y de la estrella de babinski-well: Se observa en lesiones de la rama vestibular del VIII par craneal.  Marcha festinante.- Marcha de pasos cortos, sin balanceo de los brazos, el tronco se inclina hacia adelante obligando al paciente a correr, como tratando de alcanzar su centro de gravedad. Se observa en la enfermedad de Parkinson.  Marcha gesticulante.- De "clown" o del "payaso". Movimientos oscilantes del tronco, dando la impresión de que se va a caer. Se observa en la Corea de Syndenhan.  Astasia-abasia.- Define un disturbio de la bipedestación y/o la marcha, el paciente no los puede realizar a pesar que en el decúbito dorsal efectúa movimientos de los miembros inferiores. Existe un compromiso en el automatismo de la marcha.
  9. 9. 9 EXPLORACION DE LA MARCHA Pedir al paciente que camine como lo hace normalmente; luego, sobre puntas de pies, sobre talones, a saltos, con los pies uno detrás de otro (marcha en tándem) y en línea recta. Observar: - Si la mirada es hacia delante, a sus pies. - Si la marcha es rápida y decidida o lenta y torpe. - La separación de los miembros inferiores. - La pendulación de los miembros superiores si estos permanecen rígidos y pegados al cuerpo o si se separan en busca de apoyo. Así mismo se debe prestar atención al inicio de la marcha, donde interviene toda la actividad coordinadora; al detenerse y al dar la vuelta. Al explorar la marcha y la bipedestación, tener en cuenta que también se está evaluando la COORDINACION AXIAL o del eje corporal. VI. EXAMEN DE LA FUNCIÓN MOTORA 1. MOVIMIENTO ACTIVO Es el desplazamiento de una parte o de todo el cuerpo en el que interviene la voluntad. Este movimiento necesita de la integridad anátomofuncional de dos neuronas; la primera llamada incitoneurona, ubicada en la corteza cerebral (área motora ó 4 de Brodman) y una segunda neurona o motoneurona, ubicada en el asta anterior de la médula espinal: así como la integridad de sus vías. Alteraciones: PARÁLISIS Pérdida del movimiento voluntario originado por la lesión de la motoneurona central o periférica. La distribución de las parálisis varía de acuerdo a la localización, diferenciándose los siguientes tipos: Monoplejía, hemiplejía, diplejía braquial, paraplejía, triplejía o cuadriplejía. La hemiplejía puede ser de varios tipos:  Hemiplejía global o proporcional: Cuando se afecta un hemicuerpo in toto,
  10. 10. 10  Hemiplejía predominante: Cuando predomina en alguna de las extremidades. Así mismas, según el nivel de la lesión, las hemiplejías pueden ser:  H. Común: Cuando la parálisis de los miembros y del par craneal son contralaterales a la lesión; indica lesión cortical o capsular.  H. Alterna: Cuando la parálisis de los miembros es contralateral a la lesión y la del par craneal homolateral. Indica lesión troncal.  H. Cruziata: Cuando la parálisis de un miembro superior o inferior, es contralateral respecto al otro, inferior o superior. Indica lesión a nivel de la decusación piramidal.  H. Directa: La parálisis es homolateral a la lesión. Indica lesión medular(cervical alta). PARESIAS: Grado menor de parálisis consistente en disminución del movimiento voluntario. Los tipos son similares a los anteriores. IMPOTENCIA FUNCIONAL: Déficit motor dependiente de causa extraneurológica; V.g., trastornos musculoosteoarticulares, inflamatorio o traumático. Los signos neurológicos que se presentan en la lesión de la neurona motora central o neurona motora periférica se agrupan en: A. SÍNDROME DE LA NEURONA MOTORA CENTRAL - Parálisis o paresias. - Conservación de algunos movimientos involuntarios: sincinesias. - Hipertonía piramidal: Espasticidad. - No hay atrofia muscular, salvo la que resulta de la inactividad. - No hay fasciculaciones. - Reacciones eléctricas normales (EMG normal). - Hiperreflexia tendinosa. - Presencia de signos patológicos: Babinsky y sucedáneos. B. SÍNDROME DE NEURONA MOTORA PERIFÉRICA - Parálisis o paresia de distribución segmentaria. - Ausencia de movimientos involuntarios. - Hipotonía o flacidez. - Presencia de atrofia muscular. - Presencia de fasciculaciones. - Reacciones eléctricas de degeneración (EMG patológico). - Hipo o arreflexia. - No hay signos patológicos (Babinsky).
  11. 11. 11 EXPLORACION DEL MOVIMIENTO ACTIVO La exploración tiene por objeto reconocer si el paciente puede realizar o no los movimientos sugeridos (al comando) que normalmente se ejecutan por acción de la voluntad. Se explorará sistemáticamente los movimientos de la cabeza y cuello, tronco y extremidades superiores e inferiores. Extensión, flexión, supinación, pronacion, aducción, abducción, rotación. En cada movimiento se tendrá en cuenta las siguientes características. Velocidad: Observar lentitud o rapidez de los movimientos. Amplitud: Desplazamiento articular que cumple un arco determinado y cuya graduación varía según la articulación considerada. Registrar los movimientos anormales extensos o reducidos. Destreza: Habilidad con que se ejecuta un movimiento. Habitualmente es mayor en los segmentos distales de los miembros superiores. Se examinará mediante la oposición del pulgar a los demás dedos. Energía: Fuerza muscular. Se explora oponiendo resistencia al movimiento que el paciente ejecuta. Maniobras especiales que exploran la resistencia contra la gravedad: 1. PRUEBA DE JURAMENTO: Pedir al paciente que extienda ambos miembros superiores horizontalmente hacia adelante. 2. MANIOBRA DE MINGAZZINI: Estando el paciente en decúbito dorsal, ordenarle levante simultáneamente los dos miembros inferiores, en extensión y separados. 3. MANIOBRA DE BARRE: Con el paciente en decúbito ventral, pedirle levante las piernas hasta formar un ángulo recto con el muslo. En caso de paresia, en cualquiera de estas maniobras, se observará que el miembro comprometido cae lentamente. La exploración del movimiento activo hasta aquí informada se traduce como MOTILIDAD VOLUNTARIA SEGMENTARIA, la misma que debe diferenciarse de la MOTILIDAD VOLUNTARIA MUSCULAR, pues ésta se estudia con el llamado "Test muscular", importante en el examen fino y sistemático de la musculatura afectada por una lesión de nervios y plexos nerviosos. 2. MOVIMIENTO PASIVO TONO MUSCULAR.- Es el estado de semicontracción permanente, involuntario, no fatigante, de carácter reflejo, encaminado a conservar una actitud o mantener dispuesto al
  12. 12. 12 músculo para una contracción voluntaria subsiguiente. El mantenimiento y control del tono muscular depende de la integridad anatomofuncional del sistema neuromuscular, REFLEJO MIOTATICO, y de los MODULADORES SUPRASEGMENTARIOS que actúen facilitando o frenando dicho tono. Facilitadores del tono (Exaltadores): - Neoestriado (Núcleo caudado y putamen). - Neorubro en mesencéfalo. - Cuerpo de Luys. - Núcleo de Deiters. - Neocerebelo (Hemisferios cerebelosos). Inhibidores del tono: - Corteza motora prerolándica ( área 4 y 6 de Brodman). - Paleostriado (globus pallidus). - Paleorubro, en mesencéfalo. - Locus níger. - Paleocerebelo (vermis). De lo cual se infiere que la alteración de las estructuras dinamógenas dejarán libre la acción de las frenadoras dando origen a hipotonía o viceversa. ALTERACIONES DEL TONO MUSCULAR  HIPOTONIA (FLACIDEZ): Se caracteriza por: - Hiperextensibilidad, es decir aumento de la flexión en el miembro explorado. - Pasividad aumentada, es decir exagerado bamboleo de las manos. - Disminución de la resistencia normal ofrecida por los músculos de la palpación. La hipotonía traduce las lesiones que radican en los mismos músculos, en el sistema nervioso periférico o en el sistema nervioso central.  HIPERTONIA: Contractura o rigidez. Se caracteriza por: - Hipoextensibilidad, disminución de la flexión en el miembro comprometido. - Hipopasividad, disminución del bamboleo de las manos. - Aumento de la resistencia y contracción, dificultando la ejecución del movimiento. La lesión del sistema piramidal o extrapiramidal da origen a dos tipos de hipertonía: A. HIPERTONIA PIRAMIDAL (Espasticidad): - Es distal, predomina en regiones distales de los miembros.
  13. 13. 13 - Predomina en los flexores del miembro superior y extensores del miembro inferior. - Es elástica, se recoge como si se tratara de un elástico. - Signo de la navaja. B. HIPERTONIA EXTRAPIRAMIDAL (rigidez): - Es axial, se la encuentra en regiones proximales, incluyendo el eje axial. - Afecta por igual a antagonistas y agonistas. - Es plástica como cera, que se va quedando donde se le deja. - Signo de la rueda dentada. EXPLORACION DEL TONO MUSCULAR Comprende el estudio de tres características: Extensibilidad, pasividad, resistencia y contracción muscular. * EXTENSIBILIDAD: Explora la amplitud a nivel de las articulaciones. En el miembro superior, normalmente, durante la flexión del antebrazo sobre el brazo la mano no debe tocar el hombro; en el miembro inferior, durante la flexión de la pierna sobre el muslo, el talón no debe tocar la nalga. * PASIVIDAD: Explora el grado de resistencia al movimiento pasivo. Se explora mediante el sacudido de las manos cogidas por las muñecas. * RESISTENCIA Y CONTRACCION MUSCULAR: Se realiza por medio de la palpación de las masas musculares. MOVIMIENTO INVOLUNTARIO Es aquel movimiento en el que no participa la voluntad. Existen dos tipos: Movimiento reflejo y Movimiento automático. 3. MOVIMIENTO REFLEJO REFLEJO: Respuesta estereotipada, motriz o secretoria, independiente de la voluntad, provocada inmediatamente ante la aplicación de un estímulo sobre un determinado tipo de receptor. La normalidad del movimiento reflejo depende de la integridad anatomofuncional del ARCO REFLEJO, es decir, del receptor, de la neurona aferente, de la neurona intercalar, de la neurona eferente y del efector (músculo o glándula) y de las estructuras SUPRASEGMENTARIAS que lo modulan.
  14. 14. 14 Los centros reflejos están situados bien en la sustancia gris espinal o bien en los núcleos de los pares craneales (tronco encefálico). Exploración del movimiento reflejo  R. OSTEOTENDINOSOS O PROFUNDOS: Contracciones musculares involuntarias, inmediatas y breves, que se producen al percutir un tendón, con el martillo de reflejos, en un punto determinado. La zona de percusión debe estar descubierta y el golpe ni tan fuerte que haga daño, ni tan débil que no de ninguna respuesta. Se buscarán los siguientes reflejos: - R. orbicular de los párpados: Vía trigémino-facial con centro en protuberancia. Cierre de los párpados al percutir la región superciliar o glabela. - R. maseterino: Vía trigémino-trigeminal con centro en protuberancia. Paciente con la boca entreabierta, al percutir el mentón se produce una contracción enérgica en forma de movimiento masticatorio. - R. bicipital: C4, C5, C6, N. músculocutáneo. Brazos semiflexionados y con la mano en supinación completa, sujetar codo del paciente con la mano izquierda colocando el pulgar sobre el tendón del bíceps, golpear a través de él para obtener la flexión del antebrazo. - R. tricipital: C6, C7, nervio radial. Tomar el brazo con una mano a nivel del codo dejar el antebrazo en ángulo recto respecto al brazo, percutir el tendón del tríceps para obtener la extensión del antebrazo sobre el brazo. - R. rotuliano o patelar.- L2, L3, L4; N crural. Paciente sentado con las piernas colgando o cruzadas, percutir tendón rotuliano para obtener extensión de la pierna sobre el muslo. - R. aquiliano.- L5, S1, S2; N. tibial. Colocar el pie en ligera flexión dorsal y el tendón de Aquiles tenso, percutir éste para obtener la extensión del pie.  R. CUTANEOMUCOSOS O SUPERFICIALES: Exploran una región determinada de la piel o la mucosa correspondiente. Usar la yema de los dedos, un lápiz, un alfiler o el mango del martillo de reflejos. - R. corneal y conjuntival: V. Protuberancia. VII. Al estimular la córnea o la conjuntiva bulbar con un pedazo de algodón, se produce la oclusión palpebral.
  15. 15. 15 - R. cutáneoabdominales: T7.....T12. Al estimular la piel del abdomen en forma perpendicular a la línea media, en la región supraumbilical, umbilical o infraumbilical, el ombligo se desvía hacia el lado estimulado. - R. cremasteriano: n. crural; L1; n. genitocrural. Al estimular la cara anterointerna del muslo, el testículo homolateral se eleva y se contrae el músculo oblicuo mayor; con la misma técnica se observa en la mujer la contracción del músculo oblicuo mayor (reflejo del Geigel). - R. plantar: n. tibial; S1, S2; n. tibial. Al estimular la superficie lateral de la planta del pie y el arco transversal, con un solo movimiento, se produce la flexión plantar de los dedos. * R. PATOLÓGICOS: a) R. DE AUTOMATISMO MEDULAR: Aparecen al liberarse la médula espinal de sus conexiones superiores. Traducen lesión del haz piramidal. - R. acortadores o de la triple flexión: Al estimular la planta del pie o al pinchar o pellizcar el dorso del pie o de la pierna, se obtiene un movimiento sinérgico de flexión del pie sobre la pierna, de la pierna sobre el muslo y del muslo sobre la pelvis. - R. alargadores o de la triple extensión: Se provoca al estimular la parte proximal del miembro. - R. de alargamiento cruzado: Con el paciente en posición supina y ambas piernas flexionadas, la estimulación de la planta del pie causa extensión de la pierna contralateral. Normal en el neonato. - R. de conjunto o Mass-reflex: En caso de sección transversal medular. Al pellizcar o pinchar cualquier parte del cuerpo por debajo del nivel de la lesión, se produce el reflejo de acortadores acompañado de sudación, evacuación de la vejiga y/o recto y alza de la presión sanguínea. - R. de eyaculación: La excitación de la región perineal produce la eyaculación. b) R. DE POSTURA O TÓNICOS Sus respuestas consisten, sobre todo en variaciones del tono muscular. Resultan de la lesión del sistema extrapiramidal.
  16. 16. 16 - R. de acortamiento: Al flexionar pasivamente el pie, se observa la contracción del tibial anterior. - R. del Hombro de Binda: Al rotar pasivamente la cabeza, el hombro opuesto se mueve hacia arriba y adentro. c) SIGNO DE BABINSKY: Inversión del reflejo plantar. Denota lesión de la vía piramidal. Cuando es discreto, buscarlo con los sucedáneos: OPPENHEIM: Presionar la cara interna de la tibia, de arriba hacia abajo. SCHAFER: Comprimir el tendón de Aquiles. GORDON: Comprimir las masas musculares de la pantorrilla. CHADDOCK: Frotar la piel del maleolo externo. d) SIGNO DE ROSSOLIMO La percusión de la cara plantar de los dedos del pie o del talón produce la flexión de los dedos. Denota lesión de la vía piramidal. e) SIGNO DE HOFFMANN La percusión del pulpejo del dedo medio de la mano del lado afectado provoca la flexión del pulgar de dicha mano. f) R. PALMOMENTONIANO La excitación de la palma de la mano a nivel de la eminencia hipotenar, con un alfiler o con el dedo produce la contracción de los músculos del mentón. Traduce lesión de la corteza frontal homolateral? g) R. DE SUCCION Al estimular la mucosa labial se produce movimientos de succión. CLONUS: Serie de contracciones involuntarias, rítmicas, determinadas en un grupo muscular. Se producen como una manifestación del reflejo de estiramiento exagerado, en el cual las contracciones de un grupo muscular son suficientes para producir el estiramiento de grupos musculares antagonistas y para iniciar respuestas miotáticas en ese grupo muscular. El clonus representa fisiopatológicamente una hiperexcitabilidad del arco reflejo por supresión de la acción frenadora o reguladora que ejerce normalmente la vía piramidal. Clonus del pie.- Serie de sacudidas (flexión y extensión) rápidas del pie obtenidas
  17. 17. 17 por dorsiflexión forzada y rápida del mismo, mientras la pierna es sostenida por la otra mano del examinador colocada bajo el hueco poplíteo. Un clono que decae rápidamente puede ser normal. 4. MOVIMIENTO AUTOMATICO Aquel movimiento que se cumple sin el concurso de la voluntad y la vigilancia de la conciencia, lo que permite ahorrar energía nerviosa. Para que se produzca es necesario la integridad anatomofuncional del sistema extrapiramidal: áreas corticales extrapiramidales, cuerpo estriado, núcleos suboptomesencefálicos, sustancia reticular y vía final común, y de sus interconexiones. La alteración de éste sistema, principalmente, o del área motor y algunas estructuras del cerebelo dará origen a una serie de MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS ANORMALES, cuya intensidad varía desde los que originan grandes desplazamientos (hemibalismo), hasta aquellos muy finos que solo interesan a grupos a fibras musculares (fibrilaciones). Los movimientos involuntarios anormales de origen orgánico que se encuentran con más frecuencia son: - HEMIBALISMO: Son movimientos muy bruscos que afectan las extremidades de un hemicuerpo, simulando "lanzamiento de bala", con participación tan vigorosa de los músculos proximales a tal punto que el paciente puede lesionarse. Traduce lesión del núcleo de Luys contralateral. - M. COREICOS: Son movimientos desordenados, irregulares rápidos y amplios, groseros y sin finalidad aparente. Afectan cualquier parte del cuerpo. No dominables por la voluntad. Cesan con el sueño. Traduce lesión caudoputaminal. - M. ATETOSICOS: Movimientos lentos, irregulares, estereotipados, semejantes a los de un gusano, que afectan particularmente dedos de manos y pies. Se acentúan con los movimientos voluntarios que se practiquen en el miembro comprometido. No dominables por la voluntad. Traduce lesión caudoputaminal contralateral. - TEMBLOR PARKINSONIANO: Movimientos rítmicos, de poca amplitud, rápidos y oscilatorios. Ocurre característicamente en el reposo. Se localizan de preferencias en cabeza, labios, lengua y extremidades superiores e inferiores. No dominables por la voluntad. Cesa con el sueño, se exacerba con las emociones y la fatiga. Traduce lesión pálido-nígrica. - TEMBLOR CEREBELOSO: Movimientos rítmicos, de mayor amplitud, poco oscilatorios. No se presentan en reposo, apareciendo durante el movimiento voluntario e intensificándose al final de éste (temblor intencional). Se asienta preferentemente en los miembros superiores. Desaparece con el sueño. Se exacerba con las emociones. Indica
  18. 18. 18 lesión de neocerebelo. - MIOCLONIAS: Contracciones bruscas y rápidas de un solo músculo, sin producir desplazamiento; de un grupo muscular o de todos los músculos corporales produciendo desplazamiento. Se presentan en cualquier parte del cuerpo, pero de preferencia en las extremidades inferiores. Cesan con el sueño. Se le atribuye a compromiso de tálamo y núcleos tectales del cerebelo. - ESPASMO DE TORSIÓN.- Forma de atetosis pero que afecta principalmente a la musculatura axial. Estos movimientos producen, principalmente, torsión del cuello sobre el tronco o de cuello y tronco sobre la cintura pélvica. Traduce lesión orgánica (cuerpo estriado), también, puede aparecer durante trastornos toxicometabólicos (intoxicación fenotiazínica) o funcionales. - CONVULSIONES: Contracciones musculares que se presentan por los accesos a crisis pudiendo asentar en cabeza y miembros. Pueden aparecer en el sueño. No dominables por la voluntad. Puede ser tónica y/o clónicas: TONICAS: Contracciones musculares sostenidas, permanente, que determinan una postura. CLONICAS: Contracciones musculares intermitentes determinando desplazamientos de los diferentes segmentos del cuerpo donde se manifiestan. TÓNICO-CLONICAS: Aquellas en las que la contracción tónica es interrumpido por sacudidas clónicas intermitentes. Las convulsiones focalizados obedecen a lesión de áreas motoras corticales; las generalizadas, tienen su foco en centros encefálicos ?.. - TICS: Movimientos breves, recurrentes, inapropiados, estereotipados, que obedecen sobre todo a trastornos emocionales. Asientan preferentemente en la cara. Dominables ? por la voluntad. Cesan en el sueño. - FASCICULACIONES: (Contracciones fibrilares) Sacudidas clónicas de fibras musculares que se hacen visibles debajo de la piel. En sujetos normales se presentan por acción del frío. Su presencia puede traducir lesión de neurona motora periférica. SINCINESIAS. Son movimientos involuntarios e inconcientes en el lado enfermo o paralizado que se producen cuando se realizan otros movimientos, generalmente voluntarios o conscientes. Constituyen fenómenos patológicos que se observan en lesiones de la vía piramidal. . La fisiopatología es compleja y varía de acuerdo al tipo de sincinesia. Generalmente se presentan
  19. 19. 19 como consecuencia de la liberación de la función inhibidora que ejerce la vía piramidal sobre los centros motores subcorticales (cuerpo estriado y núcleo rojo) y medulares. Se conocen tres variedades principales: - S. de IMITACIÓN: Movimientos contralaterales simétricos e idénticos, de tal suerte que el miembro enfermo imita al miembro sano. Predomina en los extremos distales del miembro. - S. GLOBAL: Contracción global de los músculos del lado hemipléjico, secundarios a un esfuerzo, voluntario inconsciente. - S. DE COORDINACION: En un hemipléjico, al realizar una contracción voluntaria de ciertos grupos musculares, se efectúa la contracción involuntaria sincinética de otros grupos musculares funcionalmente sinérgicos a los anteriores. En este tipo se pueden encontrar varios signos: s. de Strumprell, s. de Raimiste, s. de Neri, s. de los interóseos de Souques, entre otros. VII. EXAMEN DE LA FUNCIÓN SENSITIVA SENSIBILIDAD: Función del sistema nervioso, a través del cual el hombre reacciona frente a las excitaciones internas y del mundo exterior que le alcanzan. Para que ésta función se ponga de manifiesto es necesario la integridad anatómica y funcional de receptores, neuronas (ganglionar, medular o bulbar, talámica) vías y corteza cerebral sensitiva. La sensibilidad se clasifica en: general o somática y especial o de los sentidos. La sensibilidad general, clínicamente, se clasifica en: superficial y profunda. Ambas pueden ser elementales y discriminativas. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Tacto, dolor y temperatura. Las impresiones tactiles groseras viajan por el fascículo espinotalámico ventral; mientras que las impresiones termoalgésicas lo hacen a través del fascículo espinotalámico dorsal. SENSIBILIDAD PROFUNDA Consciente e inconciente. Las sensaciones propioceptivas conscientes, al igual que la sensibilidad táctil epicrítica, son conducidas por los fascículos de Goll y de Burdach; en tanto que los fascículos espinocerebelosos son los encargados de conducir las impresiones propioceptivas inconscientes.
  20. 20. 20 Exploración de la sensibilidad S. TACTIL GROSERA: Se explora con un algodón o pincel, siguiendo en forma ordenada los diferentes dermatomas, desde el cuello hasta los pies y en forma comparativa. S. TERMOALGESICA: Se explora mediante el uso de dos frasquitos con agua, caliente y helada, y de dos alfileres. Se procede del mismo modo a la anterior. S. PROFUNDA CONSCIENTE: Se explora mediante la determinación de las siguientes pruebas, de las más elementales a las más discriminativas: - SENSIBILIDAD DOLOROSA Y PROFUNDA: Proporciona informaciones viscerales. Se explora al comprimir los testículos, los pezones. - BAROGNOSIA: Capacidad para percibir el peso de los cuerpos. Se explora colocando objetos de forma semejante y de diferente peso sobre las manos del paciente. - BARESTESIA: Capacidad para percibir presiones ejercidas sobre una parte del cuerpo. Hacer presión, simétricamente, con la yema de un dedo sobre puntos distintos del cuerpo. - PALESTESIA: Sensibilidad del periostio a estímulos vibratorios. Se explora con ayuda de un diapazón. - TOPOGNOSIA: Sentido de lugar. Capacidad para localizar el lugar del tegumento estimulado. - HYLOGNOSIA: Capacidad para reconocer el grado de consistencia de los objetos. Utilizar lijas de diferente grado. - DERMOLEXIA: Capacidad para identificar letras o números trazados sobre la piel. - GRAFOESTESIA: Capacidad para identificar figuras geométricas trazadas sobre la piel. - MORFOGNOSIA: Reconocimiento de las características y forma de los objetos. - BATIESTESIA: Sentido de las actitudes segmentarias. Capacidad para reconocer la posición exacta en que se encuentran las diversas partes del cuerpo en relación unas con otras, sin el auxilio de la vista. - ESTEREOGNOSIA: Capacidad para reconocer objetos. Este tipo de sensibilidad requiere de la hylognosia y de la morfognosia. Las alteraciones de la sensibilidad, de un modo general son: - HIPOESTESIA: Disminución de todas las formas de sensibilidad. - ANESTESIA: Pérdida total de la sensibilidad.
  21. 21. 21 - HIPOALGESIA: Disminución de la sensibilidad dolorosa. - ANESTESIA DISOCIADA: Pérdida de algunas forma de sensibilidad con preservación de otras. . Disociación SIRINGOMIELICA: Pérdida de la sensibilidad termoalgésica, hallándose conservadas las sensibilidades táctil y profunda. . Disociación TABETICA: Pérdida de las sensibilidades táctil y propioceptiva, con conservación de la sensibilidad termoalgésica. - Para las diferentes alteraciones de la sensibilidad profunda se antepone el prefijo "a" o "hipo" al término correspondiente; vg., ABARESTESIA.
  22. 22. VIII. EXAMEN DE LA COORDINACION COORDINACION: Acción conjunta y armoniosa de las partes y perfecta sincronización de las funciones. Los movimientos, voluntarios y automáticos, para ser coordinados requieren de la integridad anatómica y funcional del cerebelo y de sus conexiones con el sistema vestibular, la médula espinal y la corteza cerebral. Desde el punto de vista funcional, se distingue en el cerebelo tres partes: arquicerebelo, paleocerebelo y Neocerebelo. ARQUICEREBELO: Lóbulo flóculo-nodular, núcleo de techo. Mantiene al individuo orientado en el espacio, pues tiene conexiones con el sistema vestibular. PALEOCEREBELO: Lóbulo anterior, núcleos emboliformes y globosos. Ejerce control sobre el tono postural; relaciona la médula espinal y los núcleos bulbares con los núcleos motores encéfalomedulares a través del Paleorubro. NEOCEREBELO: Lóbulo posterior, núcleo dentado. Relacionado con la coordinación de los movimientos especializados iniciados a nivel cortical. De ésto se deduce que una lesión sobre cualquiera de los elementos del mecanismo coordinador determinará una pertubación de la coordinación motriz, trastorno conocido con el nombre de ATAXIA CEREBELOSA O INCOORDINACION, se caracterizada por: - Bidepestación: Oscilaciones multidireccionales. No hay Romberg. - Marcha: insegura, tambaleante, de "ebrio". - Hipotonía generalizada. - Reflejos pendulares. - Palabra escándida o silabeante. Estas características permiten diferenciarla de la ataxia sensitiva o medular y de la ataxia vestibular o laberíntica. ATAXIA SENSITIVA - Bipedestación: Camptocormia que incluye genu recurvatum e inclinación mirando sus pies. Existe Romberg. - Marcha: Desordenada, taloneante; exagerada al cerrar los ojos. - Hipotonía, por interrupción del arco reflejo segmentario. - Reflejos osteotendinosos abolidos. - Sensibilidad: disociación tabética.
  23. 23. Figure 1. Patient with camptocormia on presentation (A) and at dismissal (B). ATAXIA LABERINTICA - Bipedestación: Inclinación axial hacia un lado, del vestíbulo excitado; o, hacia el lado contrario del vestíbulo deprimido. - Marcha: Con desviación lateral y en "tijera". - Hipotonía unilateral, del lado comprometido.
  24. 24. - Nistagmos en resorte. Exploración de la Coordinación Se examinará la coordinación axial o del eje corporal y la coordinación segmentaria. En la coordinación axial se explora la bipedestación y la marcha, ya descritas; la coordinación segmentaria, que explora los movimientos de las extremidades, requiere de los siguientes exámenes:  METRIA: Adecuación tal de los movimientos que no excedan o resulten inferiores al fin propuesto. Se explora con las pruebas índice-nariz, talón-rodilla y otras.  CRONOMETRIA: Determina la velocidad y duración del movimiento. Prueba de Steward-Holmes o prueba del "rebote": Sujetar la muñeca del paciente, oponiéndose a la flexión del antebrazo sobre el brazo. Un sujeto normal es capaz de controlar dicho movimiento, al punto de evitar golpearse la cara, al vencer la resistencia que cesa bruscamente.  DIADOCOCINESIA: Facilidad de realizar con rapidez movimientos opuestos. Se explora con la prueba de las marionetas o con la prueba de "palma y dorso".  SINERGIA: Asociación armónica de los movimientos elementales simultáneos. Observar la marcha.  REGULARIDAD DEL MOVIMIENTO: Explora si el movimiento es regular o irregular; cuando es irregular, observar si aparece temblor, el cual es de tipo intencional. Realizar prueba del vaso con agua. IX. EXAMEN DEL TROFISMO TROFISMO: Estado de nutrición de un organismo, o de una parte de él. Los cambios tróficos forman una parte importante de la sintomatología en muchos padecimientos neurológicos. Ellos pueden aparecer en la piel, uñas, tejido subcutáneo, músculos, huesos y articulaciones. De todos ellos la atrofia muscular es la de mayor consideración. Causas de los cambios tróficos Aunque usualmente se ha hecho hincapié en una base neurológica como factor primordial de la producción de cambios tróficos, también intervienen otros factores. Estos incluyen la actividad, irrigación sanguínea, elementos nutricionales, dieta y vitaminas, drenaje linfático y actividades endocrinas. Trastornos tróficos Son muy variados y salen del objetivo de ésta guía de exploración del sistema nervioso. Por tanto solo haremos mención de dos de las alteraciones tróficas más comunes:
  25. 25.  LAS ULCERAS DE DECÚBITO Consisten en lesiones eritematótico-destructivas de la piel y del tejido celular subcutáneo, finalmente comprometen los músculos. Tiene el tipo anatómico de la escara. Aparecen en sitios de la piel sometida a la presión contínua de lecho: región sacra, trocantérea y maleolar. En las hemiplejías y paraplejías mayormente flácidas, la presión y la parálisis, producen isquemia prolongada, que facilita la acción destructiva tisular.  ATROFIAS MUSCULARES ATROFIA: Disminución del volumen muscular como consecuencia de una disminución en el número de fibras contráctiles. Según su origen las atrofias musculares pueden ser: - Atrofias DEUTEROPATICAS: Atrofias musculares debidas a lesiones de las neuronas motoras, central o periférica. La lesión de la neurona motora periférica presenta reacción de degeneración, por lo que se le denominan atrofias DEGENERATIVAS. La lesión de una neurona motora central (piramidal) no presenta reacción de degeneración y por ello se le denomina atrofias NO DEGENERATIVAS a atrofias POR INACTIVIDAD. - Atrofias PROTOPATICAS: Son aquellas atrofias musculares debidas a lesiones de los mismos músculos y por ello se denominan MIOPATICAS O MIOPATIAS. Por lo mismo, en ésta oportunidad sólo estudiaremos las atrofias deuteropáticas. ATROFIAS DEUTEROPATICAS DEGENERATIVAS Estas a su vez pueden tomar el nombre de: - MIELOPATICAS, si comprometen las neuronas del asta anterior de la médula. Como es el caso de la poliomielitis. - NEURÍTICAS, si comprometen los nervios periféricos. Como es el caso de las polineuritis. Son características de las atrofias deuteropáticas degenerativas las siguientes: . Se inician generalmente por las regiones distales de los miembros y disminuyen de intensidad hacia la raíz de los mismos. . Habitualmente son asimétricas. . Se acompañan de hiporreflexia o abolición de los reflejos. . Presentan fasciculaciones y contracción idiomuscular. . Evolucionan rápidamente. . La excitabilidad eléctrica, a las corrientes galvánicas y farádica está disminuida o abolida.
  26. 26. . Dan reacción de degeneración, total o parcial. Con la electromiografía se comprueba potenciales de fibrilación. Son características de las atrofias deuteropáticas no degenerativas: . Se presenta en los miembros paréticos o paralizados, por lesión de la neurona motora central e piramidal. . La atrofia muscular depende de la inactividad que impone a los músculos, la lesión piramidal. . Se observa sobre todo en las hemiplejías infantiles, que se extienden a todo el miembro parético o paralizado. . La atrofia es uniforme. . Se acompaña de signos piramidalismo: hiperreflexia. . No presenta fasciculaciones. . No presentan reacción de degeneración. . Su evolución no es rápida. Exploración del trofismo INSPECCION - Sequedad, turgencia, pigmentación, de la piel. - Estado de las uñas. - Presencia de úlcera de decúbito o escaras u otras lesiones. - Volumen de las masas musculares. Relieve de las mismas. - Si hay asimetría de las atrofias. - Presencia de fasciculaciones (movimientos involuntarias rápidos, semejantes a los del corazón en fibrilación, que se deben a contracciones aisladas de fibras musculares). - Se observa en esqueleto y articulaciones; especialmente la columna; sus deformidades: cifosis, escoliosis. PALPACION - Elasticidad de la piel. - Se palpan las masas musculares. Consistencia blanda, dura, fibrosis. Elasticidad. OTROS EXAMENES - Con una cinta métrica, medir el contorno de las masas musculares; el acortamiento de los miembros. - Grado de contracción muscular por la percusión con el martillo de reflexión: reflejo IDIOMUSCULAR.- Este reflejo está abolido en las miopatías (atrofia miopática). - Electromiografía.
  27. 27. X. EXAMEN DE LOS SIGNOS MENINGEOS El sistema nervioso central está envuelto por tres membranas, que son, de afuera hacia adentro: la duramadre; la aracnoides, con sus hojas, parietal y visceral; y la piamadre. Entre la hoja visceral de la aracnoides y la piamadre queda el espacio subaracnoideo, el cual está en comunicación con los ventrículos cerebrales y por los que circula el líquido cefalorraquídeo. La inflamación de la piamadre y la hoja visceral de la aracnoides se conoce con el nombre de LEPTOMENINGITIS o simplemente MENINGITIS, la misma que origina una serie de signos y síntomas que integran el SÍNDROME MENINGEO. La meningitis repercute en el líquido cefaloraquídeo, determinando un síndrome de hipertensión endocraneana y modificaciones en la composición citoquímica del mismo. La asociación de los síntomas de Hipertensión endocraneana a los signos humorales del LCR y a los fenómenos resultantes de la irritación meníngea da lugar al SÍNDROME MENINGEO. Este está constituido por: cefalea, vómitos, constipación, fotofobia, convulsiones, hiperestesia cutánea y muscular, contracturas, entre otros. En ésta parte únicamente nos ocuparemos del examen de las contracturas o signos meníngeos, elementos capitales del síndrome. SIGNOS MENINGEOS: Se deben a la irritación de las raíces nerviosas motoras al pasar por las meninges inflamadas en el momento en que se ponen en tensión, dando lugar a espasmos reflejos de grupos musculares. Exploración de los signos meníngeos . RIGIDEZ DE NUCA Se debe a la contractura de los músculos de la nuca. Se aprecia al intentar flexionar la cabeza, observándose una gran resistencia que impide la flexión pasiva y se despierta dolor al mismo tiempo. La rigidez puede ser tan acentuada que el paciente adopta la actitud de opistótonos. . RIGIDEZ DE RAQUIS Determinada por la contractura de los músculos vertebrales. El paciente no puede doblar el tronco. . CONTRACTURA DE LOS MÚSCULOS DE LOS MIEMBROS INFERIORES
  28. 28. La contractura de los músculos flexores del muslo determina la flexión de los miembros inferiores. Esta contractura de los flexores muy a menudo está latente y se la revela buscando los signos de Kerning y de Brudzinski: - Signos de Kerning: Con el paciente en decúbito dorsal, se pasa un brazo por detrás de su espalda y se trata de hacerlo sentar pasivamente, mientras que la mano del brazo que ha quedado libre se apoya sobre las rodillas del paciente, tratando de oponerse a todo movimiento de éstas. Si al tratar de realizar dicha maniobra el enfermo flexiona las rodillas pese a las oposición del observador, existe signos de Kerning. - Signos de Brudzinski: Estando acostado el paciente se le flexiona, pasivamente, con una mano la cabeza mientras con la otra mano se le sujeta el pecho. Si el sujeto está afectando de meningitis se observa que las piernas se flexionan a nivel de la rodilla. XI. EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES PARES CRANEALES: Son nervios que nacen en núcleos de sustancia gris del tronco encefálico y que alcanzan los órganos a los que están destinados atravesando los agujeros de las base del cráneo. Los nervios, olfatorios y óptico, son prolongaciones del encéfalo. N. OLFATORIO (I par) OLFACION Capacidad de percibir y distinguir los distintos olores. Las fibras nerviosas olfatorias tienen sus células de origen, células de Schultze u olfatorias, en la mucosa de la parte superior de la cavidad nasal; sus axones hacen sinapsis en las células mitrales del bulbo olfatorio, colocado sobre la lámina cribosa del etmoides. Las axones de ésta segunda neurona van en el tracto olfatorio y terminan en el área olfatoria (uncus, circonvolución del hipocampo). Exploración de la olfación En primer lugar descartar obstrucciones nasales, rinitis o sinusitis, luego explorar cada fosa nasal por separado manteniendo la otra fosa y los ojos cerrados. El sentido del olfato se explora con las siguientes sustancias aromáticas: alcohol ,tabaco, café. No se debe usar sustancias queden impregnadas mucho tiempo en el ambiente (perfume); tampoco sustancias que irriten la mucosa (espíritu de amoníaco) pues estimulan las terminaciones nerviosas del V par. Preguntar si huele o no, si el olor es agradable o desagradable e identificar dicho olor. Alteraciones: - ANOSMIA: Pérdida del sentido del olfato. - HIPOSMIA: Disminución del sentido del olfato. - HIPEROSOSMIA: Sensación que los olores se hacen fuertes.
  29. 29. - CACOSMIA: Percepción de malos olores. - PAROSMIA: Distorsión del sentido del olfato. Es siempre de origen cortical. - ALUCINACIONES OLFATORIAS: Percepción de olores sin que exista estímulo oloroso. Indica habitualmente, lesión en la cara inferior e interna del lóbulo temporal, o cerca del uncus. N. ÓPTICO (II par) Es el conductor de las excitaciones luminosas, necesitando para esto de la integridad anatómica y funcional de la vía óptica y de sus conexiones centrales. Vía óptica: Se inicia en los fotorreceptores retinianos, los conos y los bastones, que hacen sinapsis con las células bipolares y éstas con las células ganglionares. Los axones de estas últimas convergen en la papila óptica para formar el nervio óptico. Las fibras nerviosas de la mitad de la retina se decusan a nivel del quiasma óptico, mientras que las fibras de la mitad temporal son directas. La vía óptica se continua, después del quiasma óptico, como cintilla óptica las cuales terminan en el cuerpo geniculado lateral, el pulvinar talámico y el culículo superior. Conexiones centrales: . De los cuerpos geniculados, siguiendo las radiaciones óptica, a la corteza occipital. . De la corteza occipital a otras áreas corticales y subcorticales. Relacionadas con funciones superiores: vg., lectura, lenguaje. . Del pulvinar talámico al núcleo de Edinger-Westphal, encargadas de los reflejos simples y consensual a la luz. . De los tubérculos cuadrigéminos anteriores (culículo sup.) a otros núcleos craneales y espinales para los reflejos voluntarios (acomodación). Exploración del nervio óptico Comprende el estudio de la agudeza visual de la visión de colores, del campo visual y del fondo de ojo. AGUDEZA VISUAL Expresión de la función de la mácula lútea. Usar los tipos de Snellen, situados a 6 m. (20 pies) del paciente. Si no alcanza a leer líneas alguna, mostrar los dedos de la mano para que el paciente los cuente; de ser posible, se dice que el paciente tiene visión cuenta dedos; si no alcanza a contarlos, pero los distingue en forma borrosa, anotar visión bulto; si no los distingue, utilizar una linterna: si observa la dirección de donde viene la luz, visión luz, si no lo observa, ceguera. Alteraciones: . AMAUROSIS: A. V. abolida, pérdida de la percepción para la luz.
  30. 30. . VISIÓN DE LOS COLORES: La agudeza visual para los colores se explora con la prueba de las lanas de Rolmgren (madejas de lana de distinto color) o empleando las láminas de Ishiara. Alteraciones: . DALTONISMO.- Ceguera aromática que siempre afecta, subjetivamente, la visión de dos colores primarios opuestos, el rojo y el verde o el amarillo y el azul. CAMPO VISUAL Aquel en el que puede verse los objetos mientras el ojo permanece fijo mirando un punto determinado. Explorar mediante la perimetría de confrontación: El examinador debe sentarse frente al paciente, a un metro de distancias, hacerle mirar a uno de sus ojos, el izquierdo cuando se examina le derecho y viceversa. El paciente debe cubrirse el otro ojo. Se examina el campo visual haciendo aparecer un estímulo visual (un objeto cualquiera) en los meridianos principales, de afuera hacia adentro. Anotar el momento en el que paciente advierte el estímulo, comparándolo con el campo visual del examinador. Alteraciones: . ESCOTOMAS.- Cuando existe zonas invisibles en el campo visual del paciente. . HEMIANOPSIA.- Cuando la zona invisible abarca la mitad del campo visual. Puede ser: H. HOMÓNIMA.- Si compromete ambos lados derechos o ambos lados izquierdos del campo visual. Indica lesión retroquiasmática. H. HETERONIMA.- Si compromete lados no correspondientes del campo visual. Puede ser: Bitemporal o binasal. Traduce lesión del quiasma óptico. FONDO DE OJO Requiere el empleo de un oftalmoscopio. Observar: forma, bordes y color de la papila óptica, y color de la mácula. Alteraciones: . ATROFIA DE LA PAPILA.- Caracterizada por pérdida de coloración total de la papila (papila blanca). . EDEMA DE PAPILA.- Caracterizada por borramiento papilar con aumento de calibre de las venas; ausencia de pulso venoso. Durante el examen del fondo de ojos se debe prestar atención en las venas y arterias centrales de la retina, distribución y calibre (relación vena/arterial: 3/2).
  31. 31. OCULOMOTORES (III, IV Y VI par craneal) Son nervios motores que inervan la musculatura ocular incluyendo el elevador del párpado superior. . N. MOTOR OCULAR COMUN.- Contiene fibras eferentes somáticas que inervan los músculos extrínsecos de los ojos a excepción del oblicuo superior y del recto externo, y fibras eferentes parasimpáticas que van desde el núcleo de Edinger-Westphal al ganglio ciliar y de este a la musculatura extrínsica del ojo (esfinter de la pupila y músculo ciliar. . N. PATETICO.- Contiene fibras eferentes somáticas que inervan el músculo oblícuo superior. . N. MOTOR OCULAR EXTERNO.- Contiene fibras eferentes somáticas que inervan el músculo recto externo. Exploración de los oculomotores Comprende el estudio de las pupilas, de la posición palpebral, de la posición de los globos oculares y de su movimiento, y del Nistagmos. EXAMEN DE LAS PUPILAS.- Incluye: . Forma: Normalmente es circular; en algunas situaciones patológicas es de contorno irregular, DISCORIA. . Tamaño: Diámetro normal: de 2 a 4 mm. Guarda relación con la intensidad de la luz, y depende de la armonía funcional del n. motor ocular y del simpático. Alteraciones: o ANISOCORIA: Desigualdad de las pupilas. o MIOSIS: Disminución del tamaño. Se distinguen dos tipos: La espasmódica, provocada por la excitación del n. motor ocular común; y la paralítica, secundaria a la parálisis del gran simpático. o MIDRIASIS: Aumento del tamaño. Existen dos tipos: la espasmódica y la paralítica. Reacciones pupilares: . Hippus fisiológicos: Oscilaciones pupilares de dilatación y contracción, consecuencia del constante estímulo de la luz sobre la pupila y de la acción antagónica permanente de los nervios constrictores y dilatadores de la pupila. Su exageración constituye el HIPPUS PATOLOGICO. . Reflejo fotomotor: Contracción pupilar por acción de la luz. Alteraciones:
  32. 32. - BRADICORIA.- Reflejo fotomotor perezoso. - Está AUSENTE en la atrofia del nervio óptico y en la parálisis total del n. motor ocular común. - Signo de ARGYLL-ROBERTSON.- Reflejo fotomotor ausente con conservación al reflejo de la acomodación. . Reflejo consensual: Se realiza en la cámara oscura iluminando un ojo y observando la pupila del otro (se contrae simultáneamente y con la misma intensidad que la del ojo iluminado). Alteraciones: - Está AUSENTE en los casos de ausencia bilateral el reflejo fotomotor, pues la vía es la misma en ambos reflejos. - En los casos de ausencia unilateral del reflejo fotomotor, el reflejo consensual dejará de producirse según la causa de aquellas. - En la parálisis del n. motor ocular común de un solo lado, el reflejo consensual, por estímulo del ojo sano, no podrá obtenerse en el ojo paralizado; en cambio estimulando éste último si se obtendrá en el ojo no paralizado. . Reflejo a la acomodación: Reflejo de convergencia. Contracción pupilar cuando se mira un objeto colocado a cierta distancia. El estímulo acomodativo determina la contracción sinérgica de los rectos internos de ambos ojos (convergencia), del músculo ciliar (acomodación) y del esfinter pupilar (constricción todos inervados por el n. motor ocular común. Alteraciones: . Está AUSENTE en las mismas circunstancias que lo esta el reflejo fotomotor. . RIGIDEZ PUPILAR.- Cuando están ausentes el reflejo fotomotor y el reflejo a la acomodación. . Signo de ARGYEL-OBERTSON INVERTIDO.- Reflejo a la acomodación ausente con conservación del reflejo fotomotor. EXAMEN DE LA POSICION PALPEBRAL El equilibrio permanente de la abertura palpebral depende de la contracción tónica inversa de los músculos antagonistas del párpado superior (orbicular de los párpados, inervado por el VII par; elevador del párpado, inervado por el n. motor ocular común. Alteraciones: . PTOSIS: Caída del párpado superior. Suele depender de un trastorno de la función del n. motor ocular común, del sistema simpático o de la unión neuromuscular. EXAMEN DE LA POSICION DE LOS GLOBOS OCULARES
  33. 33. Observar si los globos oculares miran en un mismo plano y si se hallan en posición simétrica. PPM. Alteraciones: . EXTRABISMO.- Desviación de uno o de ambos ojos. Según hacia el lado que se desvía el eje visual, puede ser convergente o ENDOTROPIA, divergente o EXOTROPIA, o vertical. Cuando el estrabismo es bilateral, el paciente sufre: - DIPLOPIA.- Visión doble. Su exploración se realiza de la siguiente manera: Con el ojo sano cubierto, el paciente debe tocar rápidamente con el dedo un objeto situado delante del ojo paralizado; en estas condiciones suele errar el blanco en la dirección de la imagen falsa (hacia el lado el cual el músculo paralizado traccionaría el globo ocular). EXAMEN DE LOS MOVIMIENTOS DE LOS GLOBOS OCULARES: La exploración se realiza haciendo que el paciente vuelva sus ojos hacia las seis direcciones cardinales de la mirada: hacia afuera, hacia fuera y arriba, hacia afuera y abajo, hacia adentro, hacia adentro y arriba, y hacia adentro y abajo. Esta exploración sirve para determinar la función de los músculos extrínsecos del ojo, y por ende determinar la parálisis de músculos: OFTALMOPLEJIAS. . PARÁLISIS DEL OCULAR COMUN.- Caracterizada por: - Ptosis. - El globo ocular se encuentra llevado hacia afuera y ligeramente abajo, al levantar pasivamente el párpado. - Visión monocular. - Imposibilidad de mover el globo ocular hacia arriba, hacia abajo y hacia adentro. - Midriasis. - Rigidez pupilar. - Reflejo consensual presente al estimular el ojo paralizado y ausente al estimular el ojo sano. . PARÁLISIS DE PATÉTICO.- Se caracteriza por: - El ojo se halla más alto que lo normal y desviado hacia adentro. - No se puede dirigir la mirada hacia abajo y afuera, si se mira en esa dirección aparece diplopia. . PARÁLISIS DEL MOTOR OCULAR EXTERNO.- Se caracteriza por - El ojo se desvía hacia adentro,
  34. 34. - Existe diplopia cuando se intenta mirar hacia afuera. EXAMEN DE LA VERSIONES Su exploración se realiza con los dos ojos simultáneamente, a diferencia de las DUCCIONES en la que la exploración se realiza ojo por ojo. Hacer que el paciente mueva sus ojos en las 9 posiciones de la mirada: PPM, supraversión, dextrosupraversión, dextroversión, dextroinfraversión, infraversión infralevoversión, levoversión y levosupraversión. Este examen sirve para determinar la función de la mirada. Su alteración constituye la PARÁLISIS DE LA MIRADA: a la derecha, a la izquierda, hacia arriba o hacia abajo. Dentro de estas alteraciones se encuentran los siguientes síndromes: o S. FOVILLE SUPERIOR.- Parálisis de la mirada contralateral. "El paciente mira su lesión y huye de su parálisis". Indica lesión del fascículo longitudinal medio a nivel del pie del pedúnculo cerebral. o S. FOVILLE INFERIOR.- Parálisis de la mirada homolateral. " El paciente mira su parálisis y huye de su lesión". Indica lesión de las fibras óculogiras a nivel del pie o región anterior de la protuberancia. o S. DE PARINAUD.- Parálisis de la mirada vertical. Traduce compromiso de tubérculos cuadrigéminos superiores (anteriores). EXAMEN DEL NISTAGMUS NISTAGMUS: Movimientos rítmicos, involuntarios, de los globos oculares. Generalmente, es bilateral y simétrico. Pueden ser: horizontales, verticales o rotatorios. El Nistagmus aparece toda vez que exista una perturbación del mecanismo de control vestibular y cerebelosa de los globos oculares, ocasionada por lesiones que afectan al aparato laberíntico, al nervio vestibular, al núcleo de Deiters o a las conexiones de éste con los núcleos de otros pares craneanos y especialmente de los oculomotores, al cerebelo y vías de asociación cerbelovestibulares y vestibuloespinales. El nistagmus puede ser espontáneo o provocado. El Nistagmos se provoca haciendo mirar al paciente hacia el extremo nasal o temporal de cada ojo. En la mirada extrema a la derecha, se verá que el ojo realiza un movimiento lento a la izquierda sucedido de un movimiento rápido a la derecha, pero menos extenso, para luego retroceder a la izquierda lentamente. N. TRIGEMINO (V par) Es un nervio mixto. Sus fibras aferentes somáticas generales conducen impulsos exteroceptivos de tacto, dolor y temperatura desde la piel de la cara y de la frente; de las mucosas nasal, paranasal y bucal; del oído, de la conjuntiva, de la córnea, de los dientes y de la duramadre. Estas fibras tienen su cuerpo celular en el ganglio de Gasser. Así mismo, éste tipo de fibras,
  35. 35. conducen impulsos propioceptivos desde los dientes, el periodoncio, el paladar duro y la articulación temporomaxilar; e impulsos que se originan en los receptores de estiramiento de los músculos de la masticación. Las fibras eferentes viscerales especiales, con origen en el núcleo masticatorio, inervan los músculos de la masticación (maseteros, temporales y ptergoideos), los músculos del suelo de la boca (milohiodeo, vientre anterior del digástrico) y, a través del ganglio OTICO, el músculo del martillo y el periestafilino externo. Además, las ramas del nervio reciben fibras secretorias parasimpáticas para las glándulas que se hallan en la región de las cavidades faciales (gl. lagrimal, gl. submaxilar y gl. sublingual). Exploración del Nervio Trigémino Se evaluará el territorio sensitivo, el territorio motor y los reflejos relacionados con dicho nervio. EXAMEN DEL TERRITORIO SENSITIVO. Exploración de la sensibilidad superficial, usando un alfiler o un pedazo de algodón. Realizarlo, simétricamente, en las siguientes regiones: . r. oftálmica.- Porción anterior del cuero cabelludo, porción superior de la cara y córnea. . r. maxilar superior.- Porción media de la cara, maxilar superior, cavidad bucal y nariz. . r. maxilar inferior.- Piel del mentón, mucosas del maxilar inferior y piezas dentales. EXAMEN DEL TERRITORIO MOTOR. . Palpar los maseteros y temporales cuando se le ordena al paciente comprimir las arcadas dentarias. . Ordenar al paciente ejecute movimientos de masticación y diducción. REFLEJOS.- Buscar: . R. corneal.- V-VII. Estimular la córnea. . R. estornutatorio.- Estimular una fosa nasal. . R. nauseoso.- Estimular el velo del paladar. Alteraciones trigeminales: + PROSOPALGIA.- Neuralgia del V. par, tic. doloroso de la cara. Dolores espontáneos localizados en el trayecto de una o varias de sus ramas. La más común es la neuralgia del oftálmico. Puntos dolorosos de VALLEIX: A nivel del agujero supraorbitario, infraorbitario y mentoniano.
  36. 36. + PARÁLISIS DEL V PAR.- Se caracteriza por: . Anestesia o hipoestesia. . Parálisis de los músculos masticadores. . Desviación, hacia el lado paralizado, del maxilar inferior cuando el paciente abre la boca. . Reflejos abolidos. N. FACIAL (VII par) Es un nervio mixto, principalmente motor. Las fibras eferentes viscerales especiales de la raíz motora (facial propiamente dicho), cuyo núcleo de origen se encuentra a nivel protuberancial, inerva los músculos cutáneos de cara y cuello (n. de la expresión), el músculo del estribo, el bucinador y el vientre posterior del digástrico. La raiz sensitivas (n. intermediario de Weisberg) contiene fibras aferentes como viscerales especiales y somáticas generales, que se originan en el ganglio geniculado y, fibras eferentes viscerales generales con origen en el núcleo salivar superior. Las fibras aferentes viscerales especiales conducen las sensaciones gustativas desde los dos tercios anteriores de la lengua, a través de la cuerda del tímpano, hacia el núcleo del fascículo solitario. Las fibras aferentes somáticas generales conducen impulsos sensitivos cutáneos de la región dorsal del pabellón auricular (zona de Ransay-Hunt), del conducto auditivo externo y de la membrana del tímpano hacia el haz trigémino espinal. Las fibras eferentes viscerales generales, fibras secretorias parasimpáticas, inervan a las glándulas lagrimales, y a las glándulas salivales submaxilares y sublinguales. Exploración del facial.- Comprende: INSPECCION En los rasgos fisinómicos, observar: . Simetría de la cara. . Desviación de la comisura labial. . Si un ojo se halla más abierto que el otro, y si existe lagrimeo. . Surcos nasolabiales: iguales o diferentes. Se nota mejor al abrir la boca. EXAMEN PARTE MOTORA. . Pedir al paciente arrugue la frente, abra y cierrre los labios. Evalúa el n. facial al superior (r. temporo facial). . Pedir al paciente dilate las fosas nasales, lleve a uno y otro lado la comisura labial, silbar,
  37. 37. soplar, sacar la lengua (observar si se desvía), cerrar la boca y proyectar el labio inferior. Evalúa en nervio facial inferior (r. cervicofacial). Para observar la contracción normal del cutáneo del cuello, poner resistencia a la inclinación del mentón hacia abajo, llevando toda la cabeza. EXAMEN DE LA PARTE SENSITIVA . Explorar la sensibilidad a nivel a nivel del pabellón auricular. EXAMEN SENSORIAL SENTIDO DEL GUSTO Las sensaciones gustativas del 1/3 posterior de la lengua es conducida por el IX par (sabor amargo); las de los 2/3 anteriores por el nervio facial. Existe una especialización por los sabores en las distintas regiones de la mucosa lingual, el ácido es percibido en toda la superficie dorsal, el dulce y salado en los bordes y en la punta de la lengua, y el amargo en la zona posterior. El examinador debe proveerse de los 4 sabores: dulce, salado, ácido y amargo. Se pide al paciente sacar la lengua, se la coge por la punta con una gasa para evitar regrese a la cavidad oral. Con un aplicador, diferente para los 4 sabores, se estimula a las papilas gustativas en las diferentes regiones de la mucosa lingual para cada sabor; luego, preguntar al paciente por el sabor colocado, mostrándole 4 cartas escritas con el nombre de cada sabor, el paciente con gestos de movimiento cefálico identificará el sabor colocado. BUSQUEDA DE LOS REFLEJOS CORNEAL Y PALPEBRAL Alteraciones: + PROSOPOPLEJIA.- Parálisis facial. Puede ser central o periférica. . PARALISIS FACIAL PERIFERICA.- Se debe a lesiones de las ramas temporo y cervicofaciales. La lesión es homolateral. Si hay hemiplejía, ésta es alterna. Sus manifestaciones varían, según el punto de su recorrido que se ha lesionado: ' Signo de BELL.- Al ordenar al paciente cerrar los párpados, el globo ocular se dirige hacia arriba y adentro hasta que la córnea desaparece debajo del párpado superior. ' Signo de NEGRO.- El ojo del lado paralizado excursiona más que el del lado sano, cuando el paciente dirige su mirada hacia arriba lo más que puede sin mover la cabeza. ' ASIMETRIA de la cara, mayor abertura palpebral, desviación de la comisura
  38. 38. labial hacia el lado sano. ' ASIMETRIA de la frente, cuando el enfermo intenta elevar la ceja y falta completa de los pliegues frontales correpondientes al lado paralizado. ' El paciente no puede silbar. ' Al sacar la lengua, ésta se desvía hacia el lado paralizado. Existe todo esto cuando la lesión del nervio ocurre después de su salida del agujero estilomastoideo; si la lesión ocurre antes, se agregan a éstos signos, entre otros: ' AGEUSIA.- Pérdida de la sensación del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua. ' DISMINUCION O ABOLICION de la secresión lacrimal y salival. Traducen lesión a nivel del acueducto del Falopio, por debajo del ganglio geniculado. . PARALISIS FACIAL CENTRAL.- Sólo está afectando el n. facial inferior. La lesión es contralateral. Si hay hemiplejía, ésta es directa. Están ausentes los signos de Bell y de Negro; existe paresia de los músculos inervados por el facial superior. N. VESTIBULOCOCLEAR (VIII par) Es un nervio que interviene en el sentido de la audición y del equilibrio. AUDICION: Capacidad para percibir sonidos a través del aparato auditivo. EQUILIBRIO: Percepción consciente de orientación ordenada del cuerpo en el espacio. El aparato vestibular es un órgano sensorial que produce sensaciones relacionadas con el equilibrio. El nervio auditivo consta de dos partes: - N. COCLEAR Conduce los impulsos acústicos del órgano espiral, ubicado en el caracol, hacia los núcleos cocleares (ventral y dorsal) ubicados en protuberancia. De éstos núcleos parten fibras que se dirigen a los tubérculos cuadrigéminos posteriores y al cuerpo geniculado medial, a través del cuerpo trapezoide y de las estrías acústicas; del cuerpo geniculado medial parten fibras centrípetas hacia el gyrus temporal superior (área de Heschel) de la corteza cerebral. - N. VESTIBULAR Conduce excitaciones del sentido del equilibrio. Los receptores de éste nervio se encuentran en las manchas y crestas acústicas de sáculo-utrículo y conductos semicirculares, respectivamente.
  39. 39. Los axones de la primera neurona, ubicada en el ganglio de Scarpa, se dirigen hacia los núcleos vestibulares (segunda neurona) que tienen conexión con la médula espinal, el arquicerebelo y el mesencéfalo (nervios III, IV). Exploración del nervio vestibulococlear EXAMEN DEL NERVIO COCLEAR Tiene por objeto comprobar si el paciente oye o no oye; en caso de sordera si ésta es unilateral o bilateral y si es función de una enfermedad del oído medio o de una lesión del laberinto o del nervio auditivo. Se explora la percepción del sonido por la trasmisión aérea y por transmisión ósea. . Transmisión Aérea.- Se examina el oído. Evitar que el paciente mire los labios del médico cuando éste lo interroga. La agudeza auditiva se explora con palabras habladas o musitadas o haciendo uso de un reloj de bolsillo o un diapasón vibrando los que se acercan y se alejan sucesivamente del oído explorado. . Transmisión Osea.- Las pruebas que se realizan hacen uso del diapasón. Tener en cuenta lo siguiente: En la conducción ósea, las ondas sonoras son conducidas directamente al caracol. Normalmente, la audición por conducción aérea es mayor que la audición por conducción ósea. En la conducción aérea, las ondas sonoras solo pueden ser apreciadas cuando son transmitidas a través del oído medio. /Prueba de WEBER.- Colocar el tallo del diapasón vibrando a nivel del vertex. Cuando la audición es normal no hay lateralización del sonido. /Prueba de RINNE.- Colocar un diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides del paciente y luego frente a su oído. La prueba de Rinne negativa indica lesión probable en oído medio o en conducto auditivo externo. /Prueba de SCHWABACH.- Se compara la audición por conducción ósea del paciente con la del examinador (normal) y se registra el tiempo, en segundos; o, colocando el diapasón vibrando en el apófisis mastoides del paciente, se mide el tiempo. Si la percepción dura más de 18", de dice Schwabach alargado. Alteraciones de la rama coclear:
  40. 40. + SORDERA NERVIOSA.- Sordera de percepción o sordera sensorioneural. Se debe a alteraciones del caracol o de la rama coclear del VIII par a de sus conexiones centrales. Durante la prueba de Weber no se oye sonido alguno en oído explorado. EXAMEN DE LA RAMA VESTIBULAR Durante la ANAMNESIS, el paciente manifiesta presentar: . VÉRTIGO.- Sensación particular y desagradable de inestabilidad producido, generalmente, por un trastorno del sentido del equilibrio. Puede ser: Objetivo.- Si los objetos giran a su alrededor. Subjetivo.- Cuando siente que su cuerpo gira alrededor de las cosas. . TINNITUS.- Toda sensación de sonido para la cual no hay fuente fuera del individuo. Durante el examen físico debe valorar aquellas pruebas que revelen trastornos del equilibrio, estático y dinámico: . Pedir al paciente se coloque de pie, en posición de firmes. Observar, cuando cierra los ojos, si existe lateralización del eje corporal; se modifica el sentido de ésta cambiando la posición de la cabeza. . Observar si existe desviación de la marcha cuando se solicita que camine con los ojos cerrados, 5 pasos hacia adelante, 5 pasos hacia atrás, repitiéndole 5 veces. . Cuando hay compromiso vestibular, aparece desviación de la marcha hacia el lado afectado. Marcha en estrella. . Las desviaciones segmentarias hacen aparecer la acción que ejerce cada canal semicircular sobre el tono muscular en su plano de función. . Cuando se pide al paciente extienda los brazos, permaneciendo con los ojos cerrados, éstos se desvían hacia el lado vestibular afectado. Prueba estatosegmentaria. . Con el brazo extendido, el paciente debe tocar con su dedo índice el índice del examinador situado a la distancia de un brazo de largo; luego, se le solicita deja caer el brazo extendido. Pedirle, nuevamente, ejecute la misma maniobra pero con los ojos cerrados . Prueba cinetosegmentaria. N. GLOSOFARINGEO (IX par) Es un nervio mixto íntimamente relacionado con el X par. Contiene los siguientes tipos de fibras: Las fibras aferentes viscerales, cuyos cuerpos celulares se encuentra en el ganglio de
  41. 41. Anderson, terminan en el núcleo del tracto solitario. Las fibras aferentes viscerales generales conducen impulsos relacionados con las sensaciones tactiles, térmicas y dolorosos de las mucosas del tercio posterior de la lengua, las amígdalas, la pared posterior de la parte superior de la faringe y de la trompa de Eustaquio. Las fibras aferentes viscerales especiales conducen sensaciones gustativas del tercio posterior de la mucosa lingual. Las fibras eferentes viscerales generales, que se originan en el núcleo salivar inferior, se dirigen al ganglio ótico, de donde parten fibras postganglionares que conducen impulsos secretorios parasimpáticos hacia la glándula parótida. Las fibras eferentes viscerales especiales, parten del núcleo ambiguo e inervan el músculo estilofaríngeo. Exploración del glosofaríngeo EXAMEN SENSORIAL.- Se explora en el tercio posterior de la lengua, el sabor amargo. Trastornos del gusto: + AGUSIA.- Pérdida del sentido del gusto. + HIPERAGUSIA.- Aumento del sentido de no percibir los sabores. + PARAGUSIA.- Confusión de los sabores. EXAMEN SENSITIVO.- Buscar el reflejo faríngeo (deglución) y el reflejo nauseoso. Alteraciones: + Dificultad a la deglución. + Hipoestesia de los pilares del velo. + Hipotensión ortostática, el nervio conduce estímulos que provienen del seno carotídeo y ayudan a controlar la presión arterial al adoptar la posición erguida. EXAMEN MOTOR.- Pedir al paciente que pronuncie la letra "A". Observar si existe desplazamiento de la pared posterior de la faringe. N. NEUMOGÁSTRICO (X par) Es un nervio mixto. Contiene los siguientes tipos de fibras: Fibras aferentes sensitivas generales, con origen en el ganglio nodoso, se dirigen a la piel de la parte posterior de la oreja, a la pared posterior del conducto auditivo externo. Fibras aferentes viscerales, se originan en el núcleo plexiforme. Las fibras aferentes viscerales generales, provienen de la faringe, laringe, tráquea, esófago y vísceras torácicas y abdominales.
  42. 42. Las fibras aferentes viscerales especiales provienen de las papilas gustativas dispersas en la región de la epiglotis. Las fibras aferentes ingresan en el fascículo solitario y terminan en su núcleo. Fibras eferentes viscerales generales para los ganglios parasimpáticos terminales que inervan las vísceras torácicas y abdominales. Tienen su origen en el núcleo motor dorsal del vago. Fibras eferente viscerales especiales ; que nacen en el núcleo ambiguo, inervan los músculos estriados voluntarios de la laringe, de la faringe y del paladar blando. Exploración del neumogástrico EXAMEN DEL VELO DEL PALADAR . Pedir al paciente abra la boca y observar simetría del velo; solicitar pronuncie la letra "a" y observar su movilidad. . Hacer ejecutar al paciente movimientos seguidos de deglución y observar los movimientos de ascenso y descenso de la manzana de Adán. . Dar de beber agua al paciente y observar si se produce reflujo nasal del líquido deglutido y tos o sofocación . . Explorar la sensibilidad y buscar el reflejo nauseoso. EXAMEN DE LA LARINGE . Escuchar la voz del paciente. . Practicar la laringoscopia: observar aspecto movilizad de las cuerdas vocales. Alteraciones: + PARÁLISIS UNILATERAL: ' Remiestafilopléjia.- Parálisis de la mitad del velo del paladar. Se eleva un solo lado y el rafe medio se desvía hacia este mismo lado. ' Parálisis de la cuerda vocal del mismo lado. ' Trastornos sensitivos: Remianestesia laríngea. + PARÁLISIS BILATERAL: ' Estafiloplejía total.- El velo se encuentra descendido, la úvula se agita bajo la corriente de aire. No hay reflejo nauseoso. ' Inmovilidad de las cuerdas vocales. Voz bitonal. N. ESPINAL (XI par) Es un nervio esencialmente motor. Sus fibras craneanas, nacen en el núcleo ambiguo, se unen a las del vago y como fibras eferentes del n. laríngeo inferior inervan a los constrictor superior de la faringe y músculos intrínsecos de la laringe, a excepción del músculo
  43. 43. cricotiroideo. Su porción espinal nace en una columna de células del asta anterior que se extiende desde C5 o C6 hasta aproximadamente la mitad de la decusación de las pirámides e inervan al músculo trapecio y esternocleidomastoideo. Exploración del nervio espinal - Examinar el estado de los músculos, trapecio y ECM. - Observar simetría: contorno externo del cuello, caída de hombros, cambios de posición de las escápulas. - Explorar movilizad: . Trapecio.- Pedir al paciente eleve los hombros. . ECM.- Solicitar al paciente mover la cabeza hacia el lado derecho e izquierdo; rote la cabeza hacia el lado opuesto (hombro). Alteraciones: Su lesión causa parálisis de los músculos trapecio y ECM. N. HIPOGLOSO (XII par) Es un nervio exclusivamente motor, del que depende la motilidad lingual; además inerva los músculos de la región infrahioidea y al geniogloso. (Actúa protruyendo la lengua). Exploración del n. Hipogloso - INSPECCION.- Pedir al paciente saque la lengua. Observar: Aspecto de su superficie, estado trófico, color presencia o ausencia de movimientos fasciculaciones. - PALPACION.- Tomar la lengua entre el pulgar y el índice, palpar su consistencia. - EXAMEN DE LA MOVILIDAD LINGUAL.- Pedir al paciente saque la lengua. Observar si existe desviación. Solicitar lleve la lengua hacia arriba, hacia abajo y a los lados; observar como se efectúan dichos movimientos. Para explorar la fuerza, se pide al paciente empuje con la punta de su lengua el carrillo de ambos lados contra la resistencia del dedo del explorador. Alteraciones: + Parálisis, tipo neurona motora inferior, de la mitad homolateral de la lengua, con pérdida del movimiento y del tono y atrofia lingual (aumento de arrugas en su superficie. + Desviación de la lengua hacia el lado de la lesión, cuando permanece en la cavidad oral; desviación contraria a la lesión cuando se protruye la lengua. Signo de la cruz
  44. 44. de GOWERS. XII. EXAMEN DE LAS FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES Las funciones nerviosas superiores son básicamente las siguientes: - El Lenguaje - La Praxia - La Gnosia EXAMEN DEL LENGUAJE EL LENGUAJE: Es la función mental que permite al hombre comunicarse con sus semejantes y con él mismo; es el instrumento del pensamiento gracias al cual ideas y sentimientos, nacen, se desarrollan y se expresan mediante la palabra. Por tanto, la PALABRA es la exteriorización del lenguaje. El Lenguaje verbal es una forma de comunicación humana. Las palabras es el sistema de "símbolos verbales" destinados a la comunicación. Un complejo anatomo-funcional cerebral es el substratum nervioso del lenguaje, y aunque sabemos mucho de su mecanismo queda aún gran parte por conocer. Y por esta razón, sólo se ha podido localizar un transtorno del lenguaje y no el lenguaje mismo. Las zonas del lenguaje comprenden: La región de Broca y la zona de Wernicke, que se encuentran en el hemisferio dominante; el hemisferio izquierdo para los diestros y el hemisferio derecho para los zurdos. La Región de Broca: Constituída por la parte superior del pie de F3, el opérculo frontal, la corteza vecina. Corresponde en profundidad a la mitad anterior del segmento superior de la corona radiante. Su lesión es, con reserva, el sustrato anatómico de la afasia de broca. La Zona de Wernicke Comprende la parte posterior de T1, T2 del gyrus supremarginalis y el pliegue curvo. En profundidad toca los segmentos retro y sublenticular de la cápsula interna y el segmento posteroinferior del pie de la corona radiante. Su lesión corresponde al cuadro de la afasia de Wernicke. El lenguaje verbal básicamente es de dos tipos: expresivo y comprensivo.
  45. 45. EXAMEN CLINICO DEL LENGUAJE 1. EXPRESION DE LA PALABRA -Espontánea.- Se analizará: . Palabra automática: Padre nuestro, enumeración de 0 a 20. . Lenguaje proporcional: Narración de su enfermedad. -Repetida.- Se invitará al paciente repetir: . Palabras simple. . Frases complicadas (trabalenguas). -Canto.- Se le pide al paciente que cante una canción. 2. COMPRENSION DE LA PALABRA: Se explora con órdenes de dificultades crecientes. Esto es: Ordenes simples.- . Cierre los ojos, abra la boca. Ordenes semicomplicadas.- . Con la mano izquierda o derecha tóquese la oreja izquierda o derecha. Ordenes complicadas.- . Realizar a través de la prueba de los tres papeles de Pierre-Marie. En ningún caso se le auxiliará con la mimica correspondiente. 3. LECTURA: Se investiga utilizando cuadros con letras aisladas, sílabas, palabras familiares y órdenes que van de lo sencillo a lo complicado. En caracteres de imprenta en cursiva. Se comenzará por entragar el cuadro invertido. Investigar si la lectura es posible cuando el enfermo sique las letras con el dedo (fenómeno de Westphal). Lectura de palabras escritas verticalmente o separadas en sílabas horinzontalmente (Thomas y Roux). 4. ESCRITURA: Investigarla en: Escritura espontánea, según dictado, en la copia y con cubos alfabéticos (distinción con la agrafia de orden apráxico). PATOLOGIA DEL LENGUAJE
  46. 46. A. TRANSTORNOS EN LA EXPRESION DE LA PALABRA ESPONTANEA 1. Transtornos de la articulación de la palabra: Se dan los intermediarios entre: . El sujeto que solo gesticula, responde con grunidos inarticulados o expresiones simples o estereotipadas. . Y el sujeto cuya expresión es penosa y lenta pero articula relativamente bien. 2. Transtornos del lenguaje propiamente dicho: . Del Vocabulario.- - OLVIDO del vocabulario.- Incapaz de pronunciar el nombre de los objetos, pero no lo ignira. - INTOXICACION por la palabra.- El paciente repite la misma palabra para todo nuevo objeto que se le presente. - SUSTITUCION de las palabra.- Empleo de una palabra pronunciada correctamente por otra, a menudo relacionada. - DEFORMACION de las palabras.- Por aglutinación, interpolación, contaminación sustitución de sílabas o letras o letras, etc. El agrupamiento de estos diversos transtornos del vocabulario constituye la PARAFASIA cuando el discurso todavía es intelegible; y JERGAFASIA, si se asemeja a la expresión de jerga y a menudo se acompaña de verborrea. . De la Sintaxis.- La sintaxis se perturba por supresión de pronombres, conjunciones, etc. Es el AGRAMATISMO o estilo telegráfico en el discurso. Generalmente acompaña a los disturbios ya señalados pero, puede presentarse aisladamente. B. TRANSTORNOS DE LA EXPRESION DE LA PALABRA REPETIDA También puede evidenciarse transtornos de la articulación, del vocabulario y de la sintaxis, pero es indudablemente más útil su exploración. C. TRANSTORNOS DE LA EXPRESION DEL LENGUAJE EN EL CANTO Se dan diversas eventualidades: El enfermo es capaz de cantar una canción que no pronuncia; en otra circunstancia entona correctamente, pero las palabras son deformadas; es incapaz de cantar, e incluso de tararear una canción (AMUSIA MOTRIZ O AVOCALIA).
  47. 47. D. TRANSTORNOS DE LA COMPRESION DE LA PALABRA -A menudo el enfermo comprende una palabra e interpreta la orden; se le despierta con órdenes diferentes que contienen la misma palabra. -SORDERA VERBAL (Wernicke).- Se le demonina así a la incompresión de la palabra, que no es percibida sino como un sonido sin significación. Puede ser de grado ligero, moderado, total. -Intoxicación por la orden. -AMUSIA SENSORIAL O AMUSIA MUSICAL.- Se denomina así a la incompresión musical. E. TRANSTORNOS DE LA LECTURA -ALEXIA O CEGUERA VERBAL.- Se le demoniana así, ala imcompresión de los símbolos gráficos. -ALEXIA LITERAL.- Las letras no son reconocidas, sobre toda las poco usuales o de estructura semejante y orientación diferente: x,s,w.- m,n,u.- pq-bd. -ASILABIA.- las sílabas no son reconocidas. -ALEXIA VERBAL.- Las palabras no son reconocidas. F. TRASTORNOS DE LA ESCRITURA -AGRAFIA.- Incapacidad más o menos completa de escribir, haciéndose evidente en: . Escritura espontánea.- Reducida a automatismos simples (nombre, apellidos, dirección). . Escritura según dictado.- Reducida a rasgos informes (escritura amorfa) o con defectos múltiples (deformación, sustitución, aglutinación, inversión). . En la copia.- El enfermo transcribe penosamente lo impreso, letra por letra, palabra por palabra, o reproduce servilmente los caracteres que ve. LAS AFASIAS DEFINICIÓN Llámese AFASIA a un trastorno en la expresión o en la comprensión de los símbolos verbales, independientes del compromiso de los instrumentos periféricos de ejecución o de recepción y con

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