Apendicitis

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Apendicitis

  1. 1. ApendicitisJesús A. Custodio MarroquínEstudiante de Medicina IX Ciclo – Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo – Chiclayo - Perú
  2. 2. Definición• Proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal que obedece a múltiples causas, afecta a todas las capas del órgano, incluso la serosa, y tiene traducción morfológica: macroscópica y microscópica.
  3. 3. Apendicitis Aguda• Inflamación aguda del apéndice.• Constituye la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente.• Representa 60% de todos los casos de abdomen agudo.• Su pronóstico es más favorable cuanto más precoz es la intervención.
  4. 4. Apéndice Cecal• El apéndice aparece por  Retrocecal primera vez hacia la 8va semana de gestación formando  Pélvica una evaginación del ciego.  Subcecal• La base del apéndice se mantiene en una posición fija  Preileal con respecto al ciego, mientras que la punta puede terminar en  Pericólica distintas posiciones derecha.
  5. 5. Apéndice Cecal • La posición más frecuente es la RETROCECAL. • Posición pélvica en un 30%. • Retroperitoneal 7%
  6. 6. Anatomía del Apéndice• El apéndice cecal mide de 6-20 cm de longitud. Y 4-8 mm de diámetro en adultos.• La capacidad luminal es 0.1 ml.• Posee las cuatro capas del intestino.
  7. 7. Anatomía del Apéndice• Arteria apendicular  rama de Art. Ileocólica  rama de Art. mesentérica superior.• Las venas drenan en la vena mesentérica mayor.• Los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica.• Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentérico superior.
  8. 8. Epidemiología• Mayor incidencia: 10–30años.• Disminuye en extremos de la vida.• No hay diferencias entre ambos sexos.• Mortalidad global: 0,1%.• Apendicitis perforada: 0,6–5%.• Complicaciones: 10% de casos. Apendicitis perforada: 40%.
  9. 9. Fisiopatología• La principal causa de apendicitis aguda: Obstrucción de la luz apendicular.• Luz reducida en comparación con longitud predispone a obstrucción de asa cerrada.• Causas de obstrucción:  Espesamiento fecal (Fecalitos).  Hiperplasia linfoide.  Parásitos.  Materiales vegetales.  Neoplasia.
  10. 10. Fisiopatología• Obstrucción de la luz apendicular favorece la proliferación bacteriana. La Secreción ininterrumpida de moco  Distensión intraluminal y aumento de presión sobre las paredes.• La Distensión luminal es la causante de la sensación de dolor visceral periumbilical.• El compromiso posterior del drenaje linfático y venoso  Isquemia.• La combinación de estos fenómenos favorece un proceso inflamatorio localizado que puede progresar a la grangrena y perforación (luego de 48hras): Absceso localizado/Peritonitis.
  11. 11. Bacteriología• Flora del apéndice normal: Bacterias aerobias facultativas y anaerobias.• Apendicitis perforada: Carácter polibacteriano• Frecuentemente se aíslan E. Coli, S. viridans, Bacteroides y Pseudomona.
  12. 12. Estadios Evolutivos Edematosa o Congestiva Supurada Fases Gangrenada Perforada
  13. 13. Estadios Evolutivos• Apendicitis aguda edematosa (“catarral”) o congestiva: – Aspecto macroscópico: Apéndice normal/hiperemia. Al abrir apéndice mucosa engrosada, edematosa y enrojecida.
  14. 14. Estadios Evolutivos• Apendicitis aguda flemonosa o supurada: – Proliferación bacteriana en todas las capas. – Ulceraciones en mucosa. – Infiltrado inflamatorio en submucosa y muscular. – Serosa hiperémica recubierta de exudado fibrinoso.
  15. 15. Estadios Evolutivos • Apendicitis aguda necrótica o gangrenosa: – Exudado peritoneal purulento. – Placas de necrosis sobre el apéndice. – Suele evolucionar a perforación  Peritonitis difusa o circunscrita.
  16. 16. Estadios Evolutivos• Apendicitis aguda perforada( 48 horas): • Con peritonitis local o circunscrita (más frecuente). • Con absceso localizado. • Con peritonitis difusa
  17. 17. DiagnósticoEl diagnóstico es principalmente CLÍNICO1. Síntomas compatibles con apendicitis aguda.2. Un examen físico confiable.3. Hallazgos de laboratorio que avalen los hallazgos físicos.• La evolución clínica es uno de los elementos diagnósticos frecuentemente utilizados.
  18. 18. Evolución Clínica• El cuadro clínico típico comienza con Dolor periumbilical, seguido de anorexia y náuseas.• Para después localizarse en el CID. Puede producirse un acceso de vómitos.• Posteriormente desarrolla fiebre, y después leucocitosis.
  19. 19. Manifestaciones Clínicas• Dolor: Moderadamente intenso, a veces se superponen cólicos. Habitualmente epigástrico o periumbilical al comienzo, que se traslada, posteriormente, a la fosa ilíaca derecha ( 4- 6 horas) , pudiendo variar según la localización topográfica del apéndice: ilíaca, pelviana, subhepática, retrocecal.• Náuseas y vómitos.• Fiebre.• Anorexia ( en 95% de pacientes antecede al dolor)• La secuencia clínica de dolor en fosa ilíaca derecha, náuseas o vómitos y fiebre es muy característica y se conoce como tríada de Murphy.
  20. 20. Manifestaciones Clínicas• Triada de Dieulafoy ▪Hipersensibilidad de la piel. ▪Contracción muscular refleja o defensa muscular. ▪Dolor a la presión en el punto de Mac Burney.
  21. 21. Manifestaciones Clínicas• Apéndice en CID  Dolor en CID.• Apéndice retrocecal  Dolor en flanco o dorso.• Apéndice pélvico  Dolor suprapúbico.• Apéndice retroileal  Dolor testicular.
  22. 22. Signos Clínicos• McBurney(+): dolor directo• Blumberg(+): dolor a descompresión en punto de Mc Burney• Leucocitosis• Rovsing(+) : presión sobre CII causa dolor en CID.• Signo de Cheig: hipocondrio derecho
  23. 23. Signos Clínicos• Signo del obturador (apendicitis pélvica): Dolor pélvico a la rotación interna del muslo derecho.• Signo del Iliopsoas: Dolor a la extensión en cadera derecha. Alivio al flexionar (relaja el músculo psoas). Apendicitis retrocecal.• Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.
  24. 24. Signos Clínicos• Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (apendicitis retrocecales).• Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho.
  25. 25. Signos de Apendicitis1. Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney.2. Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.3. Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retracción del testículo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).4. Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente.5. Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.
  26. 26. Signos de Apendicitis6. Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha.7. Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media.8. Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales)9. Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.10. Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a nivel del cuello
  27. 27. Signos de Apendicitis12. Signo de Gravitación: Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la parte baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15 - 30 minutos, el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y extensas.13. Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del abdomen (es signo de peritonitis generalizada)14. Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.15. Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal.
  28. 28. Signos de Apendicitis18. Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho.19. Signo de Hessé: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.20. Signo de liescu: La descompresión del nervio frenito derecho a nivel del cuello produce dolor en la FID.21. Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a la presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso).22. Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).23. Signo de Lennander: Diferencia de mas de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la rectal
  29. 29. Escala de Alvarado
  30. 30. Pruebas Complementarias• Analítica: Leucocitosis moderada (<15000/ml) con desviación a la izquierda. Leucocitosis importante (>20000/ml) puede indicar apendicitis complicada con gangrenada o perforación.• Ecografía abdominal: 85% sensibilidad y 90% especificidad para diagnosticar apendicitis aguda. Se encuentra: ◦Apéndice >= 7 mm de diámetro antero posterior. ◦Estructura luminal no compresible. ◦Paredes gruesas en sección transversal. ◦Presencia de apendicolito. ◦En ocasiones: líquido periapendicular o masa.
  31. 31. Pruebas Complementarias• Tomografía computarizada: sensibilidad cercana al 90% y especificidad 80-90%. Los hallazgos aumentan con la gravedad del proceso. No debería usarse como examen de rutina para el dx de apendicitis aguda.}• Laparoscopia diagnóstica: uso en casos donde el diagnóstico es difícil ya que permite examinar directamente el apéndice y explorar la cavidad abdominal para identificar otras posibles causas de dolor.
  32. 32. Diagnóstico Diferencial
  33. 33. Diagnóstico Diferencial• Patología gastrointestinal: – Gastroenteritis aguda: Se distingue por náuseas y vómitos que preceden al dolor abdominal, que no suele focalizarse en FID, y diarrea. – Adenitis mesentérica: Suele haber adenomegalias en otras localizaciones y está asociada a procesos infecciosos de vías respiratorias superiores. El dolor cambia de localización con el decúbito lateral izquierdo (signo de Klein) – Diverticulitis de Meckel: El dolor suele focalizarse en hipogastrio. Puede haber anemia e historia de dolor abdominal recurrente. – Ileítis terminal: Historia de dolores abdominales cólicos de repetición, pérdida de peso, diarreas. – Úlcera gastroduodenal perforada: Historia ulcerosa previa, dolor de comienzo brusco en epigastrio que se extiende de forma difusa. Neumoperitoneo – Neoplasia de ciego: Historia de alteración del ritmo intestinal, anemia. – Otros cuadros gastrointestinales: diverticulitis aguda, obstrucción intestinal, colecistitis
  34. 34. Diagnóstico Diferencial• Patología urológica: – Cólico renal: Dolor irradiado a fosa lumbar y a ingle. El paciente se encuentra inquieto, “no encuentra postura”. – Pielonefritis: Se acompaña de fiebre alta, puñopercusión claramente positiva• Patología ginecológica: – Salpingitis: Dolor de localización más baja. Suele acompañarse de secreción vaginal y fiebre alta. – Rotura de quiste folicular: Dolor abdominal de locación baja, pélvico, con ligera anemización. La paciente se encuentra en la mitad de su ciclo menstrual. – Embarazo ectópico: Dolor de inicio en FID, test de embarazo positivo. Torsión ovárica
  35. 35. Tratamiento• El objetivo del tratamiento quirúrgico de la apendicitis consiste en la remoción del apéndice inflamado antes de que se produzca su perforación.• Este objetivo presume que la perforación tiene relación directa con el tiempo que transcurre entre el inicio de los síntomas y el tratamiento quirúrgico.
  36. 36. Tratamiento• APENDICECTOMÍA – Abierta o por vía laparoscópica – Laparoscopía: • desventaja de tener mayor tiempo operatorio, • mayor costo • mayor cantidad de abscesos intraabdominales;
  37. 37. Tratamiento• Cuando se sospecha apendicitis se debe canalizar una vena e iniciar hidratación con cristaloides.• Una vez establecido el diagnóstico de apendicitis aguda, se lleva el paciente a cirugía; se aplican antibióticos profilácticos, en dosis única, durante la inducción anestésica con un agente que cubra microorganismos Gram negativos y anaerobios, en los siguientes esquemas: – Clindamicina 600 mg y amikacina 1g; – Metronidazol 500 mg y gentamicina 80 mg; – monoterapia con sulbactam-ampicilina 3 g, – cefoxitín 1g u otros de acuerdo a la sensibilidad de la flora en cada hospital.
  38. 38. Apendicectomía Abierta• A través de una incisión transversal (de Rockey-Davis) en el CID o de una incisión oblicua (de McArthur- McBurney).• Una vez que se penetra en el peritoneo, se identifica el apéndice inflamado por su consistencia firme y se moviliza hacia el campo operatorio.• Se debe manipular con mucho cuidado los tejidos inflamados para limitar el riesgo de rotura durante la intervención.
  39. 39. Apendicectomía Abierta• Hay que esqueletizar la base del apéndice a nivel de su unión con el ciego.• Se aplica una ligadura fuerte y absorbible alrededor de la base apendicular, y se pinza y secciona la pieza.• Seguidamente, se aplica una sutura absorbible en bolsa de tabaco o en Z en la pared cecal, y se invierte el muñón apendicular formando un pliegue en la pared del ciego.
  40. 40. Tratamiento• En presencia de un cuadro de abdomen agudo con peritonitis, el paciente debe ser llevado a laparotomía a través de una incisión de línea media. Se toman muestras del líquido peritoneal para coloración por Gram y cultivo.• La herida se deja abierta para cierre primario tardío (laparostomía).
  41. 41. Tratamiento• TRATAMIENTO POST-OPERATORIO: – Se administrarán antibióticos de acuerdo al cuadro clínico. – Analgésicos y sedantes, si fuera necesario. – Hidratación – Mantener sonda nasogástrica hasta el inicio del peristaltismo. – Los estimulantes del peristaltismo se usarán, excepcionalmente, de acuerdo con el juicio del cirujano. – Inicio de la alimentación oral y de la deambulación lo antes posible. – Apendicitis aguda simple: La mayoría de los ptes se recuperan al 3º o 4º día. – Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el íleo paralítico, etc.
  42. 42. Tratamiento• Apendicitis aguda sin perforación: Apendicectomía inmediata.• A. perforada y con peritonitis o flemón: cirugía. Preparación con líquido I.v. Corregir el deseq. Hidroelectrolítico, antibióticos sist.• A. perforada y con peritonitis difusa: cirugía. Lavado profuso-drenes
  43. 43. Pronóstico• Factores que influyen en la mortalidad: – Edad. – Perforación antes del Tx. Quirúrgico.• La tasa de mortalidad por apendicitis aguda es del 0,1 %.• Para una apendicitis perforada es de 3 %• Y de la apendicitis perforada en ancianos es de 15 %.• El 47 % de las complicaciones se dan en ptes con una perforación.
  44. 44. Complicaciones• 1er Día Postoperatorio: – Hemorragia. – Evisceración por mala técnica. – Ileoadinámico.• 2 ó 3er Día Postoperatorio: – Dehiscencia del muñón apendicular. – Atelectasia; Neumonía. – I.T.U. – Fístula estercorácea.• 4 o 5 Día Postoperatorio – Infección de la herida operatoria.• 7 DiaPostoperatorio: – Absceso intraabdominal.
  45. 45. Bibliografía• Townsend, Beacuchamp, Evers, Mattox. Sabinston Tratado de Cirugía. 18 ed. España: Elsevier; 2009.• Schwartz. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Ch.Brunicardi. 8vaed. Editorial McGraw-Hill. 2006.• JimenezR. Apendicitis aguda. [online]Cuba. 2007. Disponible en: http://www.ilustrados.com/publicaciones/EEZuVApuZuLSuYY MRz.php

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