Resistencia a Macrólidos: un problema emergente? Dr. Juan Carlos Tirado Caballero Infectólogo Pediatra Clínica San Juan Ba...
Objetivos <ul><li>Entender la resistencia antibiótica como un  problema de salud pública </li></ul><ul><li>Neumococo resis...
Resistencia antibiótica <ul><li>La variabilidad en la sensibilidad antibiótica de las bacterias genera escenarios epidemio...
Neumococo resistente a macrólidos <ul><li>Será este neumococo un organismo de importancia en salud pública? </li></ul><ul>...
Epidemiología
Prevalencia de  Streptococo   pneumoniae  Neumococo resistente a Macrólidos (SPRM) <ul><li>Prevalencia de SPRM en adultos ...
 
Resistencia en LA <ul><li>Brasil: Entre 1995 y 2002, la resistencia a macrólidos a incrementado de 5.2 a 9.5% </li></ul><u...
Resistencia en Asia <ul><li>La Red de vigilancia asiática, en un estudio realizado entre 1998 y 2001 en 10 países encontró...
Resistencia en el Perú <ul><li>Informe anual de la Red de Monitoreo y Vigilancia de la resistencia a los antibióticos (OPS...
Resistencia en Perú 2000-2001(59 aislamientos) <ul><li>Rev peru med exp salud publica 2003; 20 (3)  Grupo Multifuncional d...
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Virulencia <ul><li>Neumococo es un agente común, colonizante, pero con capacidad invasiva. </li></ul><ul><li>Enfermedad in...
Virulencia <ul><li>Podríamos inferir que en nuestro país la mortalidad por neumonía será similar? </li></ul><ul><li>Podría...
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Defunciones por Neumonías en menores de 5 años,   CAJAMARCA a la SE 30 - 2005 Total de Defunciones= 55 Intra Hosp.  18 Ext...
Defunciones por Neumonías en menores de 5 años,   CUSCO a la SE 30 - 2005 Total de Defunciones = 32 Intra Hosp.  07 Extra ...
Defunciones por Neumonías en menores de 5 años,   JUNIN a la SE 30 - 2005 Total de Defunciones = 29 Intra Hosp.  08 Extra ...
Defunciones por Neumonías en menores de 5 años,   PUNO a la SE 30 - 2005 Total de Defunciones = 61 Intra Hosp.  22 Extra H...
Defunciones por Neumonías en menores de 5 años,   HUANCAVELICA a la SE 30 - 2005 Total de Defunciones = 29 Intra Hosp.  05...
Incidencia y defunciones por Neumonías en menores de 5 años,   LIMA a la SE 30 - 2005 En la presente semana se han notific...
Defunciones por Neumonías en menores de 5 años,   LORETO a la SE 30 - 2005 Total defunciones = 30 Intra Hosp. 22 Extra Hos...
Mecanismos de Resistencia <ul><li>Dos mecanismos específicos para la resistencia a macrólidos: </li></ul><ul><ul><li>Bomba...
Bomba de Eflujo activa (Gen Mef E)-Menor Prevalencia
Alteración de Subunidad 50s (gen ErmB)-Mayor Prevalencia
Guías de Manejo en Neumonía no complicada
<ul><li>Guía Británica  (Thorax  2002;57;1-24 British Thoracic Society of Standards of Care Committee ): </li></ul><ul><ul...
<ul><li>“ Community Acquired Pneumonia Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital MedicalCenter:  Evidence-based care ...
<ul><li>Guía Brasileña: Directrices Brasileñas en neumonía adquirida en la comunidad en pediatría-2007  (J. Bras Pneumol. ...
Recomendaciones Adultos: IDSA/ATS 2007
Directiva RM 661-2007/MINSA
Efecto Inmunomodulador de los antibióticos <ul><li>Estereotipos de inmunomodulación: </li></ul><ul><li>Estimulación de la ...
Efecto Inmunomodulador de los macrólidos
Efecto Inmunomodulador de macrólidos <ul><li>Encuentra un espacio adecuado en: </li></ul><ul><li>EPOC </li></ul><ul><li>Si...
Efecto Inmunomodulador de macrólidos <ul><li>Claritromicina ha demostrado tener efecto beneficioso en bronquitis crónica y...
Conclusiones <ul><li>La resistencia antibiótica es un problema global y en ascenso, siendo el SPRM un problema emergente e...
Conclusiones <ul><li>Tenemos una mortalidad elevada en nuestro país por neumonía en zonas de friaje, en las que el manejo ...
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Resistencia A MacróLidos 12 06 2008

  1. 1. Resistencia a Macrólidos: un problema emergente? Dr. Juan Carlos Tirado Caballero Infectólogo Pediatra Clínica San Juan Bautista-CHSP Consultor MINSA en VIH e Inmunizaciones
  2. 2. Objetivos <ul><li>Entender la resistencia antibiótica como un problema de salud pública </li></ul><ul><li>Neumococo resistente a macrólidos. </li></ul><ul><li>Describir la epidemiología de la resistencia a macrólidos. </li></ul><ul><li>Conocer los mecanismos de resistencia a macrólidos. </li></ul><ul><li>Guías internacionales de manejo de en neumonía no complicada </li></ul><ul><li>Efecto Inmunomodulador de los macrólidos </li></ul>
  3. 3. Resistencia antibiótica <ul><li>La variabilidad en la sensibilidad antibiótica de las bacterias genera escenarios epidemiológicos cambiantes: </li></ul><ul><ul><li>Neumococo resistente a Penicilina </li></ul></ul><ul><ul><li>Estafiloco Meticilino resistente </li></ul></ul><ul><ul><li>Enterococo resistente a Vancomicina </li></ul></ul><ul><li>El desarrollo de drogas para combatirlos es reducido: </li></ul><ul><ul><li>Nuevas Quinolonas </li></ul></ul><ul><ul><li>Linezolid </li></ul></ul>
  4. 4. Neumococo resistente a macrólidos <ul><li>Será este neumococo un organismo de importancia en salud pública? </li></ul><ul><li>Elementos Epidemiológicos de valoración: </li></ul><ul><ul><li>Incidencia y prevalencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Virulencia </li></ul></ul>
  5. 5. Epidemiología
  6. 6. Prevalencia de Streptococo pneumoniae Neumococo resistente a Macrólidos (SPRM) <ul><li>Prevalencia de SPRM en adultos en USA en aumento. Entre 1994 y 1999 incremento del 16 al 32% ( Gay et al. J Infect Dis 2000:182:1417-24.) </li></ul><ul><li>PROTEKT USA 2000-2001: encontró 27.9% de SPRM, realizado en 46 estados de USA y Puerto Rico. ( J . Antimicrob Chemother. 2004 Aug;54 Suppl 1:i17-22 ) </li></ul><ul><li>En niños, la prevalencia de resistencia es más alta en mayores de 5 años (26%) en comparación a menores de 5 años (12%) (Jacobs y Jhonson Ped Infect Dis J 2003 ; 22:S 131-8) </li></ul>
  7. 8. Resistencia en LA <ul><li>Brasil: Entre 1995 y 2002, la resistencia a macrólidos a incrementado de 5.2 a 9.5% </li></ul><ul><li>Estudio PROTEKT (1999-2000) en Argentina, Brasil y México, la resistencia a eritromicina estuvo entre 6.5 y 15.3% </li></ul>
  8. 9. Resistencia en Asia <ul><li>La Red de vigilancia asiática, en un estudio realizado entre 1998 y 2001 en 10 países encontró resistencia a eritromicina en 59.3% de 555 aislamientos de Neumococo ( Song JH y col J Antimicrob Chemother. 2004;53(3):457-63. ) </li></ul>
  9. 10. Resistencia en el Perú <ul><li>Informe anual de la Red de Monitoreo y Vigilancia de la resistencia a los antibióticos (OPS/OMS)-2003 (Reunión realizada en Lima en el 2004) </li></ul>
  10. 11. Resistencia en Perú 2000-2001(59 aislamientos) <ul><li>Rev peru med exp salud publica 2003; 20 (3) Grupo Multifuncional de Neumonías </li></ul>
  11. 12. Resistencia en Perú 2000-2001( Establecimientos participantes ) <ul><li>Rev peru med exp salud publica 2003; 20 (3) Grupo Multifuncional de Neumonías </li></ul>
  12. 13. Virulencia <ul><li>Neumococo es un agente común, colonizante, pero con capacidad invasiva. </li></ul><ul><li>Enfermedad invasiva no se ha correlacionado con serotipos resistentes. Hay datos que incluso sugieren una relación inversa (controversial) </li></ul><ul><li>En USA la mortalidad por neumonía: </li></ul><ul><ul><li>Clase 1 = 0.1% </li></ul></ul><ul><ul><li>Clase 2 = 0.6% </li></ul></ul><ul><ul><li>(Fine MJ et al. NEJM 1997;336:243-50) </li></ul></ul>
  13. 14. Virulencia <ul><li>Podríamos inferir que en nuestro país la mortalidad por neumonía será similar? </li></ul><ul><li>Podríamos asumir que las guías de manejo de otros países de acuerdo a lo hasta ahora mostrado son también adecuadas para el país? </li></ul><ul><li>Cómo manejaríamos al paciente de manera personalizada? </li></ul>
  14. 15. Nº DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGÚN LUGAR DE OCURRENCIA Semana No Friaje Vs Semana Friaje, PERU, a la SE 30-2005 SE 01-15 = No Friaje SE 16-30 = Friaje Haciendo un corte en las semanas correspondientes a la ausencia de la época de Friaje y la Epoca de Friaje, evidenciamos un incremento de 2 veces más de defunciones extrahospitalarias, asumidas posiblemente a la baja temperatura, asi mismo los sistemas de alerta respuesta de los servicios deben estar preparados para la captación y atención oportuna de casos. La tendencia en las dos ultimas dos semanas va en descenso. TENDENCIA DE DEFUNCIONES DE NEUMONIAS EN <5 aÑOS Semana No Friaje Vs Semana Friaje, PERU, a la SE 30-2005
  15. 16. Defunciones por Neumonías en menores de 5 años, CAJAMARCA a la SE 30 - 2005 Total de Defunciones= 55 Intra Hosp. 18 Extra Hosp. 37 Nº DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGÚN LUGAR DE OCURRENCIA Semana No Friaje Vs Semana Friaje, a la SE 30-2005
  16. 17. Defunciones por Neumonías en menores de 5 años, CUSCO a la SE 30 - 2005 Total de Defunciones = 32 Intra Hosp. 07 Extra Hosp. 25 Nº DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGÚN LUGAR DE OCURRENCIA Semana No Friaje Vs Semana Friaje, a la SE 30-2005
  17. 18. Defunciones por Neumonías en menores de 5 años, JUNIN a la SE 30 - 2005 Total de Defunciones = 29 Intra Hosp. 08 Extra Hosp. 21 Nº DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGÚN LUGAR DE OCURRENCIA Semana No Friaje Vs Semana Friaje, a la SE 30-2005
  18. 19. Defunciones por Neumonías en menores de 5 años, PUNO a la SE 30 - 2005 Total de Defunciones = 61 Intra Hosp. 22 Extra Hosp. 39 Nº DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGÚN LUGAR DE OCURRENCIA Semana No Friaje Vs Semana Friaje, a la SE 30-2005
  19. 20. Defunciones por Neumonías en menores de 5 años, HUANCAVELICA a la SE 30 - 2005 Total de Defunciones = 29 Intra Hosp. 05 Extra Hosp. 24 Nº DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGÚN LUGAR DE OCURRENCIA Semana No Friaje Vs Semana Friaje, a la SE 30-2005
  20. 21. Incidencia y defunciones por Neumonías en menores de 5 años, LIMA a la SE 30 - 2005 En la presente semana se han notificado 160 neumonías, de las cuales 70 son neumonías graves, el porcentaje de Neumonías Graves respecto al total de neumonías es 43,8%. La incidencia semanal por neumonías es de 22,97 por cada 100 mil menores de 5 años. Se ha notificado 1 defunciones . Se tiene un acumulado de 5768 neumonías, de las cuales 2348 son neumonías graves, el porcentaje de Neumonías Graves respecto al total de neumonías es 40,7%. La incidencia acumulada es 827,96 por cada 100 mil menores de 5 años. Se tiene un total de 48 defunciones. Total defunciones = 47 Intra. Hosp. = 47 Extra. Hosp. = 0
  21. 22. Defunciones por Neumonías en menores de 5 años, LORETO a la SE 30 - 2005 Total defunciones = 30 Intra Hosp. 22 Extra Hosp. 8 Nº DEFUNCIONES COMPARATIVO SEGÚN LUGAR DE OCURRENCIA Semana No Friaje Vs Semana Friaje, a la SE 30-2005
  22. 23. Mecanismos de Resistencia <ul><li>Dos mecanismos específicos para la resistencia a macrólidos: </li></ul><ul><ul><li>Bomba de eflujo (Gen MefE): el menos extendido de acuerdo a los reportes de PROTEKT </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración del sistema de subunidad 50S ribosomal (Gen ErmB), blanco de la acción de macrólidos. El más extendido. </li></ul></ul>
  23. 24. Bomba de Eflujo activa (Gen Mef E)-Menor Prevalencia
  24. 25. Alteración de Subunidad 50s (gen ErmB)-Mayor Prevalencia
  25. 26. Guías de Manejo en Neumonía no complicada
  26. 27. <ul><li>Guía Británica (Thorax 2002;57;1-24 British Thoracic Society of Standards of Care Committee ): </li></ul><ul><ul><li>Antibióticos vía oral son seguros y efectivos en niños con neumonía de la comunidad [ A ]. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lactantes con síntomas leves de infeción en vía respiratoria baja no necesitan ser tratados con antibióticos [ B ]. </li></ul></ul><ul><ul><li>Amoxicilina es de primera elección en niños menores de 5 años, siendo alternativas de primer orden: amoxicilina-clavulánico, cefaclor, eritromicina, claritromicina y azitromicina [ B ]. </li></ul></ul>
  27. 28. <ul><li>“ Community Acquired Pneumonia Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital MedicalCenter: Evidence-based care guideline for medical management of Community Acquired Pneumonia in children 60 days to 17 years of age, </li></ul><ul><li>http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/evbased/pneumonia.htm </li></ul><ul><ul><li>Niños menores de entre 2 meses y 5 años: Amoxicilina a 80mg/k/día. Se puede añadir un macrólido si se sospecha de Mycoplasma o Clamydia </li></ul></ul><ul><ul><li>Niños mayores de 5 años: Macrólidos, entre 7 a 10 días de tratamiento . </li></ul></ul>
  28. 29. <ul><li>Guía Brasileña: Directrices Brasileñas en neumonía adquirida en la comunidad en pediatría-2007 (J. Bras Pneumol. 2007;(Supl 1):S31-S50) </li></ul>
  29. 30. Recomendaciones Adultos: IDSA/ATS 2007
  30. 31. Directiva RM 661-2007/MINSA
  31. 32. Efecto Inmunomodulador de los antibióticos <ul><li>Estereotipos de inmunomodulación: </li></ul><ul><li>Estimulación de la respuesta inflamatoria (citokinas proinflamatorias, aumento Linfocitos T) </li></ul><ul><li>Inhibición de respuesta antiinflamatoria (Inhibición de IL-10, IL-4, TGF) </li></ul><ul><li>Inhibición de respuesta inflamatoria (disminución de citokinas, fagocitosis, funcionamiento de Linfocitos T, o inducción de apoptosis celular) </li></ul><ul><li>Promoción de la respuesta antiinflamatoria (incremento de IL-10, IL-4 y TGF) </li></ul>
  32. 33. Efecto Inmunomodulador de los macrólidos
  33. 34. Efecto Inmunomodulador de macrólidos <ul><li>Encuentra un espacio adecuado en: </li></ul><ul><li>EPOC </li></ul><ul><li>Sinusitis </li></ul><ul><li>Fibrosis Quística </li></ul><ul><li>Asma </li></ul>
  34. 35. Efecto Inmunomodulador de macrólidos <ul><li>Claritromicina ha demostrado tener efecto beneficioso en bronquitis crónica y sinusitis aguda. </li></ul><ul><li>El efecto sobre “atípicos” es común a todos los macrólidos y además inmunomodula la respuesta en hiperreactividad bronquial de lactantes y niños mayores. </li></ul><ul><li>Sin embargo la vida media extendida de algunos antibióticos como azitromicina puede tener un impacto en la aparición de resistencia a macrólidos y presión selectiva a flora normal e infectante. </li></ul>
  35. 36. Conclusiones <ul><li>La resistencia antibiótica es un problema global y en ascenso, siendo el SPRM un problema emergente en el mundo </li></ul><ul><li>La reducción de cepas resistentes y la prevención de su diseminación requiere: </li></ul><ul><ul><li>Uso juicioso de antibióticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Tener en cuenta las recomendaciones nacionales e internacionales </li></ul></ul><ul><li>La resistencia en nuestro país a macrólidos es baja comprativamente a países de la región. </li></ul><ul><li>La resistencia del neumococo a penicilina en nuestro país va en crecimiento constante. </li></ul>
  36. 37. Conclusiones <ul><li>Tenemos una mortalidad elevada en nuestro país por neumonía en zonas de friaje, en las que el manejo extrahospitalario no es el más adecuado. </li></ul><ul><li>Macrólidos son una alternativa de primera línea en niños mayores de 5 años y de segunda línea o asociados en niños de 2 meses a 5 años. </li></ul><ul><li>No existe diferencia entre macrólidos actuales, excepto Telitromicina (derivado de claritromicina). </li></ul><ul><li>Claritromicina posee un efecto inmunomodulador que puede ser aprovechado com menor riesgo de desarrollo de resistencia en niños com asma, bronquitis crónica, fibrosis quística y sinusitis. </li></ul>
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