Prolapso de órganos pélvicos

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Prolapso de órganos pélvicos

  1. 1. PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS Julio César Sánchez Mérito
  2. 2. Definición Exteriorización de una víscera pélvica a través de la vagina •uretra •vejiga •recto •útero •intestino
  3. 3. Epidemiología • Tercera indicación más frecuente para histerectomía´. • Una mujer tiene un riesgo estimado en toda la vida de 11% para someterse a una operación por prolapso o incontinencia. • Los estudios muestran que la prevalencia de prolapso de órganos pélvicos aumenta con la edad.
  4. 4. Factores de Riesgo Factores de riesgo relacionados con el prolapso de órganos pélvicos Embarazo PartoVaginal Menopausia Envejecimiento Hipoestrogenismo Aumento crónico de la presión intraabdominal EPOC Estreñimiento Obesidad Traumatismo del piso pélvico Factores genéticos Raza Trastornos del tejido conjuntivo Histerectomía
  5. 5. Clasificación • En 1996 la International Continence Society definió un sistema de Cuantificación del Prolapso de Órgano Pélvico (POP-Q) • Serie de mediciones de sitios específicos del soporte de órganos pélvicos femeninos. • Se mide el prolapso en cada segmento con relación al himen; se localizan 6 puntos (Aa, Ap, Ba, Bp, C y D) • Todos los puntos de POP-Q se miden durante la maniobra deValsalva
  6. 6. Clasificación • Sistema de media distancia de Baden-Walker • Es adecuado para aplicación clínica si se valora cada compartimiento (anterior, apical y posterior)
  7. 7. ManifestacionesClínicas Síntomas por abultamiento • Sensación de abultamiento • Visualización o sensación de bulto vaginal • Presión pélvica o vaginal • Pesadez en la pelvis o vagina Síntomas Urinarios • Incontinencia urinaria • Polaquiuria • Urgencia urinaria • Chorro de orina débil • Sensación de vaciado incompleto Síntomas intestinales • Incontinencia de flatos o heces líquidas/solidas • Sensación de vaciamiento incompleto • Urgencia para defecar • Sensación de bloqueo u obstrucción
  8. 8. Síntomas sexuales • Dispareunia • Disminución de la lubricación • Disminución de la sensibilidad • Disminución del la exitación DOLOR • En vagina, vejiga o recto • Pélvico • En la pared baja de la espalda ASINTOMATICAS
  9. 9. Examen Físico • De pie y en posición de litotomía • Exploración perineal: Se examina vulva y periné en busca de atrofia vulvar o vaginal, lesiones u otras anomalías • Se realiza el examen neurológicos de los reflejos sacros: • Reflejo bulbocvernoso • Reflejo anal • Maniobra deValsalva • Se realiza sin espejo.
  10. 10. Examen Físico • Durante el examen con espejo, las estructuras se elevan, se sostienen o desplazan de manera artificial. • ¿La protrusión rebasa el himen? • ¿Cuál es la parte de la presentación del prolapso? • ¿El hiato genital se amplía de manera considerable con el aumento en la presión intraabdominal?
  11. 11. Examen Físico • La presencia de surcos vaginales laterales con pliegues vaginales sugiere un defecto paravaginal, o sea, pérdida del soporte lateral. • El abultamiento central con pérdida de arrugas vaginales se conoce como defecto central o medial. • Si parece que la pérdida del soporte es resultado del desprendimiento entre el segmento apical de la pared vaginal anterior y el vértice, se denomina defecto transversal.
  12. 12. Formas clínicas : 6) Prolapso de muñón vaginal: Eversión completa de la vagina en una paciente histerectomizada, que queda completamente exteriorizada. 4) Cistocele: Descenso de la vejiga de la orina en la pared vaginal anterior (colpocele anterior), generalmente acompañado de uretrocele.También puede ir solo o acompañando un prolapso uterino. 1) Histerocele: Prolapso uterino. 2) Rectocele: Hernia del recto en la pared vaginal posterior (colpocele posterior), que puede darse solo o acompañando a un prolapso uterino. 5) Uretrocele. 3) Enterocele (Douglascele o elitrocele) : Parecido al rectocele, pero de situación más alta en pared vaginal posterior. Se hernia el fondo de saco de Douglas, pudiendo contener o no asas intestinales o epiplón.
  13. 13. HISTEROCELE
  14. 14. PROLAPSOTOTAL
  15. 15. RECTOCELE
  16. 16. RECTOCELE Rectocele
  17. 17. Enterocele - Douglascele • Sensación de pesadez en hipogastrio • Dolor lumbar.
  18. 18. Cistocele • Incontinencia urinaria. • Retención urinaria, • Micción incompleta. • Tenesmo vesical. • Cistitis de repetición.
  19. 19. URETROCISTOCELE cystocele and uterovaginal prolapse cystocele and enterocele
  20. 20. Diagnóstico •Inspección •Historia Clínica •Exploración Física •Especuloscopía
  21. 21. Diagnóstico Diferencial • Elongación hipertrófica del cuello uterino • Alargamiento cervical en forma aislada. Se palpa el cuello en introito con conservación de fondo de saco vaginal anterior y posterior • Quistes vaginales. • Tumores pediculados uterinos (miomas, pólipos procidentes a vagina o vulva) • Divertículo uretral • Tumores de uretra y vesicales (+ sólidos y fijos).
  22. 22. Tratamiento • Esta determinado por la severidad de los síntomas y la severidad del prolapso • Tratamiento Médico • Prolapso leve, incompleto, mujeres jóvenes • Contraindicación de Cirugía • Tratamiento quirúrgico • Prolpapsos y/o síntomas severos
  23. 23. Tratamiento • Médico • Hormonoterapia • Ejercicios de Kegel • Usos de pesarios vaginales
  24. 24. Tratamiento • Hormonoterapia • La estrogenoterapia, ya sea vía vaginal u oral, en mujeres postmenopáusicas y con disfunción del piso pélvico puede ayudar a mantener el tejido conectivo y el tono muscular • Estradiol en crema 2-3 veces a la semana por 4-6 semanas
  25. 25. Tratamiento Ejercicios de Kegel • Mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo • Personas que sufren de incontinencia fecal • Fortalecer los músculos del piso pélvico • 8-12 contracciones de 10 seg. Seguido de periodos de relajación. Al menos 3-4 veces por semana, por 15-20 semanas • Aumentar progresivamente la intensidad y duración de las contracciones
  26. 26. Tratamiento Pesarios • De soporte (inicial, prolapsos no severos) • De llenado (prolapsos severos) • Pesarios en forma de cubo para prolapso uterovaginal o prolapso cervicovaginal por su acción de succión en las paredes vaginales • Pesarios en forma de dona pueden retenerse por 3 meses
  27. 27. TratamientoQuirúrgico • Considerar: • Edad • Sintomatología • Tipo de prolapso • Paridad • Vida sexual • Incontinencia urinaria • Objetivos: RESTAURARY PRESERVAR • Función sexual • Anatomía vaginal • Función intestinal • FunciónVesical
  28. 28. TratamientoQuirúrgico Cirugía reconstructiva • El propósito de la cirugía reconstructiva pélvica es restaurar los órganos pélvicos a su posición natural preservando la función sexual. Existen diferentes vías para lograr esta cirugía, que incluyen: • Abordaje vaginal • Abordaje abdominal • Laparoscopia Cirugía de cierre vaginal • La principal ventaja de este procedimiento es el corto tiempo quirúrgico y la rápida recuperación. Las tasas de éxito para este tipo de procedimiento son del 90% al 95%
  29. 29. TratamientoQuirúrgico • Compartimiento anterior • Colporrafia anterior • Normalmente, se hace un corte quirúrgico a través de la pared anterior de la vagina. • La vejiga se traslada de nuevo a su ubicaciópn normal. • La pared vaginal puede plegarse o parte de ella se puede cortar. • Se colocan suturas (puntos) en el tejido entre la vagina y la vejiga. Estas suturas sostendrán las paredes de la vagina en la posición correcta. • El médico puede colocar un material artificial (sintético) entre la vejiga y la vagina. • De ser necesario, las suturas fijan las paredes de la vagina al tejido en el lado de la pelvis.
  30. 30. Tratamiento Quirúrgico Compartimiento Medio  Casi siempre en mujeres con histerectomía  Generalmente asociado a defectos de otros compartimientos  En promedio 15 años después de histerectomía (3% de recurrencia).  Culdoplastía de Mc Call  Profilaxis de Prolapso justo después de una histerectomía vaginal o abdominal
  31. 31. Tratamiento Quirúrgico Compartimiento Medio  Técnicas (Vía vaginal)  Colpocleisis: Extraccion en forma de triángulo de mucosa de pared ant y post de la vagina e invaginación de la cúpula (mujeres que no tendrán sexo)  LeFort  90% éxito a 2 años y 2,3% de complicaciones  Colpofijación a sacroespinosos (previa histerectomía)  Vaginas Largas, fijación unilateral, más fisiológico (vagina horizontal)  Técnica Difícil  Promontofijación (con Malla)  Fijación del Nivel I del soporte vaginal al ligamento sacro anterior  En pacientes jóvenes sintomáticas, con interés reproductivo
  32. 32.  Colpofijaciones  Cruikshank : Fijación de pared ant de la vagina a complejo ueterosacro-cardinal con puntos transfixiantes  Jenkins : Colpofijación a uterosacros y a peritoneo + fascia pubovesical. 0% de recurrencia en 4 años  Shull : Fijación de cúpula a complejo uterosacro-cardinal (posthisterectomía). Para ProlapsosTipo I.  Promontofijaciones  Barranger : Unión sin tensión de mallas, desde pardes ant y post de vagina a ligamento sacro anterior  Cundiff : Sacro-colpoperineo-pexia  la malla además se fija al cuerpo perineal. Tratamiento Quirúrgico Compartimiento Medio
  33. 33. Tratamiento Quirúrgico Compartimiento Posterior  76% de pacientes con prolapso tiene defecto en el compartimiento posterior  También puede prevenirse con los puntos de McCall  Fondo de saco de Douglas muy profundo (culdocele) es factor de riesgo de defectos del compartimiento posterior  Normal: aprox 45% de vagina post cubierta por Fondo de Saco
  34. 34.  Enterocele  Protrusión (Hernia) peritoneal con o sin intestino a través de una falla de la fascia rectovaginal, la que se divide bajo el fondo de saco de Douglas  Vía Abdominal:  Técnica de Moschkowitz  Un punto en forma circular, desde la parte más profunda del saco hasta la parte más superficial del defecto, incluyendo peritoneo.  Técnica de Halban  Puntos separados en sentido anteroposterior Tratamiento Quirúrgico Compartimiento Posterior
  35. 35. • Díagnostico yTratamiento del Prolapso de la ParedVaginal Anterior (Cistocele) e Incontinencia Urinaria de Esfuerzo, México: Secretaría de salud, 2009. www.cenetec.sañud.Gob.mx/interior/gpc.html • Schorge et Al. WILLIAMS GINECOLOGÍA, 1° edición, Editorial Mc Graw-Hill, 2009, español. Pp. 532-554

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