Your SlideShare is downloading. ×
historia clínica  de hospitalización  2013
historia clínica  de hospitalización  2013
historia clínica  de hospitalización  2013
historia clínica  de hospitalización  2013
historia clínica  de hospitalización  2013
historia clínica  de hospitalización  2013
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

historia clínica de hospitalización 2013

4,459

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
4,459
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
47
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. FUNDACION CLINICA INFANTIL CLUB NOEL Version 01 P08-FT-01 Fecha:Feb. 2011 HISTORIA CLINICA PRECODIFICADA DE HOSPITALIZACION Página 1 de 6 FECHA Y HORA RIPS ENTIDAD DE SEGURIDAD SOCIAL NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ARS EPS1. DATOS PERSONALES NOMBRES Y APELLIDOS EDAD SEXO GRUPO ÉTNICO FECHA Y LUGAR DE IDENTIFICACIÓN FUENTE DE INFORMACIÓN Y NOMBRE: NACIMIENTO Registro civil Tarjeta de identidad Numero: NOMBRE(s) Y APELLIDOS DE LA MADRE EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN NOMBRE(s) Y APELLIDOS DEL PADRE EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN UNIÓN ENTRE LOS PADRES: Civil Católica Libre Otra PROCEDENCIA DIRECCIÓN BARRIO CIUDAD TELÉFONO NOMBRES Y APELLIDOS DEL INFORMANTE: PARENTESCO: DIGNO DE CRÉDITO: SI NO2. CAUSA DE CONSULTA3. ENFERMEDAD ACTUAL (Ver anexo 1 para la descripción de los síntomas).4. ANTECEDENTES4.1 FAMILIARES4.1.1 FAMILIOGRAMA (Dibujarlo)
  • 2. FUNDACION CLINICA INFANTIL CLUB NOEL Version 01 P08-FT-01 Fecha:Feb. 2011 HISTORIA CLINICA PRECODIFICADA DE HOSPITALIZACION Página 2 de 64.1.2 CONSANGUINIDAD ENTRE LOS PADRES SI NO ¿Cuál? ___________________________4.1.3 GRUPO SANGUÍNEO Y RH DE LA MADRE _________________ DEL PADRE:______________4.1.4 ENFERMEDADES EN LA FAMILIIA SI NO Neurológicas Renales Genéticas Inmunoalérgicas Prostitución Respiratorias Neoplásicas Metabólicas Infecciosas Delincuencia Cardiovasculares Hematológicas Endocrinológicas Siquiátricas Violencia intafamiliarExplique patología, tratamiento y afinidad familiar:4.2 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS4.2.1 CONDICIONES DE LA CASA Paredes en Techo en Pisos en Número de Número de personas Numero de camas El paciente duerme en la habitaciones por habitación Por habitación cama con4.2.2 SERVICIOS INTRADOMICILIARIOS Servicios públicos Excretas Agua Estufa Nevera Agua Energía Baño Letrina Acueducto Eléctrica Gas Petróleo Si No Gas Basura Aire libre Hervida Gasolina Leña Carbón4.2.3 ANIMALES Perros Gatos Aves Roedores Insectos Otros ¿Cuáles?4.2.4 CONDICIONES QUE RODEAN LA VIVIENDA Calles pavimentadas Fabricas cercanas Fábrica de: Basureros cercanos Caños de aguas negras Si No Si No Si No Si NoObservaciones:_______________________________________________________________________________________________________ ___4.2.5 OTROS EPIDEMIOLÓGICOS ______________________________________________________________________________________4.3 ANTECEDENTES PERINATALES4.3.1 MATERNOS Causas de muerte Planeado Edad de la madre al nacer el Intento de abortos Realizó control prenatal Si No G: fetal o abortos paciente _______________ Si No Si No P: A: Gemelares Aceptado Semanas al iniciar el control_________ El paciente es producto del ¿Con que? C: Si No Si No embarazo número ________ Frecuencia: _____________________ ¿Patologías durante el HTA IVU Paraclínicos reaiizados y Tratamientos recibidos embarazo?: Preclampsia Leucorrea resultados Eclampsia Infecciones perinatales NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA Si No Otras_______________ Diagnóstico: Edad gestacional ______ Edad gestacional: _______4.3.2 INMUNIZACIONES y MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO ¿Aplicaron Toxoide ¿Consume drogas estimulantes? ¿Recibió hierro? ¿Fumadora? ¿Recibió vitaminas? Si No Tetanico? ¿Cuáles? ___________________ Edad gestacional: Recibió calcio? Si No Si No Edad gestacional : ¿Cuales? _____________________ Edad gestacional : Edad gestacional:4.3.3 PARTO
  • 3. FUNDACION CLINICA INFANTIL CLUB NOEL Version 01 P08-FT-01 Fecha:Feb. 2011 HISTORIA CLINICA PRECODIFICADA DE HOSPITALIZACION Página 3 de 6 Evacuación Vía Tipo de anestesia Estado de las membranas Lugar Espontáneo Vaginal General Íntegras Institucional Inducido Cesárea Motivo: Raquídea Ruptura prematura En casa Conducido Sedación Horas de ruptura Con: Local Estado de líquido Presentación Uso de instrumentos para el Estado de la placenta Estado del cordón amniótico expulsivo? umbilical Normal: Cefálico Circular apretada Meconio Podálico Forceps Normal Corto Fétido Transverso Espátulas Previa Prolapso Caliente De cara Kristeller Otras Otros4.3.4 RECIÉN NACIDO Edad Gestacional Respiración Apgar Peso Talla Perímetro Eutrófico A término Espontanea Cefálico Hipotrófico Pretérmino Estimulada Silverman Hipertrófico Postmaduro Reanimación Cianosis Palidez Ictericia Fototerapia Oxígeno Flujo libre Ventilación mecánica Si No Si No Si No Si No Aplicaron vitamina K Patologias de recién nacido Tratamientos recibidos Si No Destino del recién nacido con la madre Cuidados en cuna Cuidados intensivos Si No Si No Si No ¿Cuánto tiempo?Observaciones (Especifique las respuestas afirmativas)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.4 ALIMENTACIÓN Leche materna exclusiva Leche maternizada Inicio de ablactación: ¿Cuántos teteros Si No Si No recibe al día? Primeros alimentos: ¿Cuánto tiempo? _______________ ¿A partir de que edad? ¿Por cuánto tiempo? Preparación: Apetito: ¿Alergia a alimentos? ¿Cuáles? Dieta actual:4.5 DESARROLLO PSICOMOTOR Y LENGUAJE: (Ver anexo 2, desarrollo y lenguaje para la edad del paciente) Sostén cefálico Sedestación Rolos Bipedestación Camina con ayuda:_____ Primeras palabras Camina sin ayuda:______ Primer diente Inicio en Escuela Escolaridad ¿Repite grados? Dificultades presentadas Trastorno de lenguaje4.6 HÁBITOS Y COMPORTAMIENTO: Horas de sueño día Sonambulismo Pesadillas Terrores nocturnos Berrinches Tics Horario de baño Control Esfínter (edad) Anorexia Bulimia Anal ______ Vesical______ Practica deportes Estudios Actuales Vive con los padres Trabaja Consume sustancias psicoactivas SI NO SI NO SI NO SI NO4.7 INMUNIZACIONES ¿Trae carné? SI NO (Solicitar fotocopia en caso afirmativo). VACUNA 1ª DOSIS 2ª DOSIS 3ª DOSIS 1º REFUERZO 2º REFUERZO BCG
  • 4. FUNDACION CLINICA INFANTIL CLUB NOEL Version 01 P08-FT-01 Fecha:Feb. 2011 HISTORIA CLINICA PRECODIFICADA DE HOSPITALIZACION Página 4 de 6 Hepatitis B Polio DPT H. influenzae tipo b Rotavirus S. pneumoniae (cual?) Influenza Triple viral MMR Fiebre Amarilla Td Otras (cuales? )4.8 PATOLÓGICOS Tracto respiratorio superior Tracto respiratorio inf. Oftalmológicos Otorrinolaringológicos Cardiovascular Gastrointestinal SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Inmunoalérgicos Musculoesqueléticos Genéticos Endocrinológicos Metabólicos Renales / Urinarios SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Neurológicos Hematológicos Neoplasias Dermatológicos Infecciosas Otros SI NO SI NO SI NO SI NO SI NOOBSERVACIONES. Anotar diagnóstico exacto, fecha, paraclínicos, tratamiento, evolución, complicaciones._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.9 TRAUMÁTICOS O ACCIDENTES. Edad, radiografías, evolución, manejo, complicaciones.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.10 QUIRÚRGICOS. Edad, diagnóstico y/o causa, evolución complicaciones.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.11 TRANSFUSIONES. Edad, causa, grupo sanguíneo, complicaciones.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.12 HOSPITALIZACIONES. Edad, institución, diagnóstico y/o causa, tratamiento, evolución, complicaciones, tiempo de estancia hospitalaria.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.13 ALÉRGICOS Sustancia Alimento Ambiente Objetos Elemento Animales Tipo reacción Tratamientos4.14 GINECOBSTETRICOS (Para VARONES INCLUIR DATOS PROPIOS DE LA ADOLESCENCIA) Menarca Telarca Pubarca Ciclos Inicio de relaciones .sexuales Método de planificación E .T .S Cervicovaginitis Embarazos Hijos vivos Toma de citologías Otras:5. REVISIÓN DE SÍNTOMAS POR SISTEMAS (ver anexo 1 para descripción de los síntomas) Estado general Cabeza Otorrinol / Ojos Respiratorio Cardiovascular Gastrointestinal Normal Anormal SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
  • 5. FUNDACION CLINICA INFANTIL CLUB NOEL Version 01 P08-FT-01 Fecha:Feb. 2011 HISTORIA CLINICA PRECODIFICADA DE HOSPITALIZACION Página 5 de 6 Genitourinario Neurológico Osteoarticular Muscular Piel Otros SI NO SI NO SI NO SI NO SI NODESCRIPCIÓN: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. EXPLORACIÓN FÍSICA ________________________________________________Estado general, alerta, hidratación, coloración de piel y mucosas:______________________________________________________________________________________ Peso Talla P/E ideal p50% P/T ideal p50% P. cefálico: Percentil: Percentil P/E_____P/T_____ Percentil T/E: T/E ideal p50% Déficit PT___%PE____% P. toráx: P.abdm.: Frecuencia cardiaca F. respiratoria T. arterial Temperatura Saturación arterial con O2 Saturación arterial sin O2 EVALUACIÓN FÍSICA (N = Normal, A = Alterado) N A DESCRIPCIÓN DE LA ALTERACIÓN ENCONTRADA CABEZA. Forma, suturas. Fontanelas (tamaño, forma, turgencia). OJOS. Cejas, pestañas, malformaciones, opacidad, movimientos, enoftalmos, exoftalmos. OIDOS. Pabellón auricular, implantación, apéndices. OTOSCOPIA. Conducto auditivo, membrana timpánica (color, movilidad, niveles, opacidad, cono luminoso). NÁRIZ. Aleteo, obstrucción, tabique, rinoscopia. CAVIDAD ORAL y FARINGE. Dientes, caries, lesiones en labios, encías, lengua, faringe. CUELLO. Movilidad, masas, ganglios. TÓRAX. Forma, contextura, tirajes. CARDIACO. Ritmo, tono, frecuencia, PMI, soplos (grado, irradiación, intensidad, cambios con la posición). PULMONAR. Ventilación, ruidos agregados, murmullo, FVT y auscultatorio. ABDOMEN: Forma, circulación colateral, dolor, palpación, masas, megalias, peristaltismo, hernias. GENITALES. Ano, prepucio, testículos, transiluminación, vulva, labios menores y mayores, himen, secreciones. GANGLIOS. Ubicación, tamaño, movilidad, dolor. EXTREMIDADES. Simetría de pliegues, Ortolani, cadera, pie plano, varo, edemas, movilidad. PIEL. Máculas, pápulas, vesículas, descamación Eritema, cabello uñas. Sistema Nervioso Central, Desarrollo Psicomotor y Lenguaje (Valoración según anexos 2 y 3 )7. IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS (Analizadas y Sustentadas)
  • 6. FUNDACION CLINICA INFANTIL CLUB NOEL Version 01 P08-FT-01 Fecha:Feb. 2011 HISTORIA CLINICA PRECODIFICADA DE HOSPITALIZACION Página 6 de 6______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________8. PROBLEMAS SIN DEFINIR DIAGNÓSTICO______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________9. ENFOQUE AIEPI (marcar SI o NO). ¿ Hay SIGNOS GENERALES DE PELIGRO? Si No ¿ Tiene el niño TOS o DIFICULTAD para respirar? Si No ¿ Tiene el niño DIARREA? Si No ¿ Tiene el niño FIEBRE? Si No ¿ Tiene el niño un PROBLEMA DE OIDO? Si No ¿ Tiene el niño un PROBLEMA DE GARGANTA? Si No Verificar si tiene MALTRATO Si No Ver si tiene DESNUTRICIÓN y ANEMIA Si No Verificar si tiene un problema del DESARROLLO Si No ¿El esquema de VACUNACIÓN es completo para la edad? Si No ¿Existen otros Problemas? Si NoCLASIFICAR Y SUSTENTAR LAS RESPUESTAS AFIRMATIVAS:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10. ETAPAS DEL DESARROLLO (Ver anexo 4)- Psicosexual según Sigmund Freud:- Psicosocial según Eric Erikson:- Cognoscitiva según Jean Piaget:11. EJE MULTIAXIAL (Ver anexo 5)EJE 1. Problema del DesarrolloEJE 2. Problemas específicos del desarrolloEJE 3. BiológicosEJE 4. Social (Determinar el tipo de riesgo social).EJE 5. Adaptación.12. FANTASÍA DE LA FAMILIA, COSTUMBRES, TRADICIONES___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________13. PLAN (Ver anexo 6) Nombre de quien elabora la Historia Clínica: __________________________________ Sello y firma de quien supervisa:____________________________________________

×