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Conceptos basicos gmm  plus y gmm multiprotección (presentación cliente)  ver. aug 09
 

Conceptos basicos gmm plus y gmm multiprotección (presentación cliente) ver. aug 09

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Presentación GMM AXA.

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    Conceptos basicos gmm  plus y gmm multiprotección (presentación cliente)  ver. aug 09 Conceptos basicos gmm plus y gmm multiprotección (presentación cliente) ver. aug 09 Presentation Transcript

    • Gastos Médicos Mayores LINEAS INDIVIDUALES PLAN GMM PLUS y GMM MULTIPROTECCIÓN Jorge Canales Mares 33-1234-2591 “Su Asesor Profesional en VIDAS” VI DA DAÑOS AUTOS SALUD www.axa.com.mx
    • PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS LÍNEA CONCEPTO AXA GASTOS MÉDICOS PLUS AXA GASTOS MÉDICOS MULTIPROTECCIÓN Tipo de Póliza Individual Familiar * Gastos Médicos Mayor * Solo Gastos Médicos Mayores * Medicina Preventiva sin costo para el asegurado Cobertura * Gastos Médcos Menores con copago Suma Asegurada Sin limite El nivel hospitalario varía según la región * 270 y 360 Hospitales de alto costo Nivel Hospitalario * 90 y 180 Hospitales de mediano costo *45 Hospitales de bajo costo Tarifas Regionales Las tarifas están diseñadas con base en el domicilio del Asegurado Titular Deducible Plan Base $ 5,000, con 18 opciones de deducible, máximo $ 30,000 Medicina preventiva 0 % , Gasto por servicios menores, laboratorio y gabinete: 30 %, Gasto Médico Mayor 10 % con tope de $ 25,000 Copagos por Consultas Menores Plan Base 10 % de coaseguro con tope Primer contacto Especialistas Coaseguro $ 25,000, con opciones del 5 % al 25 % Nivel 45 $ 100 $ 150 (tope hasta $ 62,500) Nivel 90 $ 140 $ 190 Nivel 180 $ 140 $ 190 Nivel 270 $ 175 $ 260 Nivel 360 $ 175 $ 260 2
    • GASTOS MÉDICOS MAYORES CUBIERTOS y Beneficios incluidos LÍNEA CONCEPTO AXA GASTOS MÉDICOS PLUS AXA GASTOS MÉDICOS MULTIPROTECCIÓN 1. Gastos de hospitalización y Honorarios médicos 2. Complicaciones de GMM no cubiertos 3. Padecimientos congénitos que hayan pasado desapercibidos 4. Cobertura del Recien Nacido. Padecimientos congénitos de los recién nacidos e incluso talla baja. 5. Accidentes en estado etílico 6. Complicaciones de embarazo (embarazo extrauterino, embarazo molar, eclampsia, fiebre puerperal, placenta acreta, placenta previa y atonía uterina) 7. Cesárea y Parto Normal, con período de espera de 10 meses * consultas médica pre y Principales coberturas posoperatorias incluidas sin costo < 3 años > 45 $ 10,000 45 $ 10,000 45 $ 16,000 90 y 180 $ 12,000 90 y 180 $ 12,000 90 y 180 $ 20,000 270 y 360 $ 14,000 270 y 360 $ 14,000 270 y 360 $ 25,000 8. Ambulancia aérea y terrestre de terapia intensiva 9. Urgencia Médica en el Extranjero 10. Deportes peligrosos practicados de forma amateur Coberturas con período de espera: 11. Preexistencias declaradas. Previa valoración y autorización de la compañía ( 2 años) 12. Nariz y/o Senos paranasales ( a partir del 3er año) 13. Circuncisión ( a partir del 3er año) 14. SIDA ( a partir del 5to año) 15. Renovación Vitalicia 3
    • GMM CUBIERTOS CON PERÍODO DE ESPERA LÍNEA CONCEPTO AXA GASTOS MÉDICOS PLUS AXA GASTOS MÉDICOS MULTIPROTECCIÓN GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS CON PERÍODO DE ESPERA * Tratamientos de litiasis renal y en vías urinarias * Padecimientos Ginecológicos * Padecimientos de la columna vertebral, excepto hernias de Se cubren a partir del Segundo año del disco Alta del Asegurado afectado, los gastos * Insuficiencia venosa, varicocele y várices de miembros inferiores resultantes por tratamiento médico y/o quirúrgico derivado por Accidente y/o Enfermedad de: * Insuficiencia del piso perineal * Padecimientos de la vesícula y vías biliares. * Endometriosis (no se cubre tratamientos de endometrioris que estén relacionados con la esterilidad) * Circuncisión * Padecimientos de glándulas mamarias Se cubren a partir del tercer año del Alta * Hemorroides, fístulas y fisuras rectales o prolapsos del recto del Asegurado afectado, los gastos resultantes por tratamiento médico y quirúrgico derivado por * Amigdalitis y adenoiditis Accidente o Enfermedad de: * Hernias (incluyendo las de disco), eventraciones * Nariz y senos paranasales por Accidente o Enfermedad 4
    • COBERTURAS OPCIONALES CON COSTO LÍNEA AXA GASTOS MÉDICOS PLUS AXA GASTOS MÉDICOS MULTIPROTECCIÓN Coberturas opcionales con costo 1. Programa Cliente Especial a) Cobertura de Enfermedad Catastrófica ( cáncer, coronarias, Neurológicas, cerebrales, Trasplante de órganos) b) Segunda opinión Médica Internacional c) Cuarto Suite d) Paquete de Adminisión Hospitalaria (artículos de uso personal que entregan al paciente al momento de ingresar al hospital) e) Asistencia Médica P.C.E. que cubre:Ambulancia por Emergencia, Consulta Telefónica, Consulta domiciliaria con copago de $ 150 por evento, Boleto y hospedaje para familiar 2. Cobertura de Atención Médica en el Extranjero (CAME): SA $ 250,000 USD, deducible de 500 USD, coaseguro del 20 % 3. Paquete de Beneficios Adicionales: a) Muerte Accidental por $ 100,000 M.N. b) Muerte por Accidente en viajes aéreos por $ 500,000 M.N. c) Gastos Funerarios por $ 50,000 M.N. d) Servicios de Asistencia en el Extranjero (repatriación, localización y reenvío de equipajes, traslado médico) 4. Cobertura de Dinero en Efectivo. Indemnización por $ 500, $ 1,000 ó $ 1,500 por hospitalización por padecimeinto cubierto 5. Extensión de Cobertura. En caso de que el asegurado titular fallezca o se invalide, AXA renovará la póliza por cobertura básica sin costo por 5 años. 6. Incremento en la Tabla de Procedimientos Terapéuticos. El costo será un incremento porcentual en la base de reembolso de la póliza, desde un 5 % al 100 %. 7. Deducible 0 x Accidente + Muerte Accidental. Excenta el pago de deducible con superar $ 1,000 de Gasto por un accidente cubierto y ofrece $ 50,000 por MUERTE ACCIDENTAL. 8. Cobertura Elite: Cobertura en el extranjero * S.A. por $ 1,000,000 USD, * 4 opciones de deducible reinstalable cada año siniestro, Coaseguro del 10 % ,* solo se contrata en nivel 180 , 270 ó 360 9. Cobertura Tradicional. Limita el plan, así como reducción del precio. * S.A. de $ 3,000,000 M.N. * Deducible reinstalable por año siniestro * No cubre Maternidad 10. Cobertura Vida en vida. En caso de diagnosticarse enfermedad catastrófica amparada para esta cobertura, se pagará la s.a. contratada después de transcurrido un período de 30 días. S.A. de $ 5,000 a $ 200,000. 5
    • APLICACIÓN DEDUCIBLE Y COASEGURO Todos los siniestros estarán sujetos al pago del Deducible y Coaseguro contratado, sin embargo al contar con una póliza de: Gastos Médicos Gastos Médicos Multiprotección Plus O Atención en un nivel hospitalario menor al contratado Se otorga una reducción en Deducible por 4,000 Atención médica hospitalaria dentro de la Red pesos y en Coaseguro de 10 puntos porcentuales Uso de Pago Directo 6
    • GASTOS MÉDICOS MAYORES NO CUBIERTOS Enfermedades preexistentes. Tratamientos psiquiátricos o psicológicos (salvo lo mencionado en Gastos Médicos Cubiertos). Afecciones propias del embarazo, aborto, legrados, etc. Tratamientos que resulten del alcoholismo o toxicomanías. Tratamientos o Procedimientos Terapéuticos de carácter estético o plástico (salvo por Accidente), obesidad, reducción de peso o esterilidad (salvo las complicaciones por urgencia médica). Adquisición de anteojos, lentes de contacto, intraoculares y aparatos auditivos. Tratamientos para corregir astigmatismo, presbiopía, hipermetropía, etc. Tratamientos para control de la fertilidad, natalidad o infertilidad. Gastos realizados por acompañantes del Asegurado, excepto cama extra Gastos por lesiones auto infligidas e intento de suicidio aún cuando se cometa en estado de enajenación mental. Gastos por lesiones que ocurran en riñas con provocación por parte del Asegurado o por actos delictivos intencionales, en que participe directamente el Asegurado o estando bajo influencia de algún enervante, estimulante o similar no prescrito por un médico. Lesiones que sufra en servicio militar de cualquier clase, actos de guerra, insurrección, revolución o rebelión. 7
    • GASTOS MÉDICOS MAYORES NO CUBIERTOS Lesiones como ocupante de algún automóvil, motocicleta o cualquier vehículo similar en carreras, pruebas o contiendas de seguridad o de velocidad. La práctica profesional de cualquier deporte. Lesiones al viajar como piloto, pasajero, mecánico o miembro de la tripulación de aeronaves que no pertenezcan a una línea comercial. Tratamientos a base de hipnotismo, quelaciones y magnetoterapia. Tratamientos dentales, alveolares, gAXAivales, maxilofaciales y sus complicaciones (excepto por accidente). Tratamientos preventivos o en vías de experimentación. Curas de reposo o descanso Check ups. Honorarios o tratamientos de acupunturistas, naturistas y vegetarianos. Enfermedades congénitas, salvo lo definido en el inciso de Cobertura del Recién Nacido y Padecimientos Congénitos. Padecimientos derivados de radiaciones atómicas o nucleares no prescritas por un médico. Reposición de prótesis y órtesis. 8
    • GASTOS MÉDICOS MAYORES NO CUBIERTOS Tratamientos médicos y/o quirúrgicos para manejo de talla baja, cualquiera que sea su causa, salvo lo mencionado en Cobertura del Recién Nacido. Gastos erogados fuera de la República Mexicana, excepto por Urgencia Médica en el Extranjero. No se hará el pago a establecimientos de caridad, beneficencia, asistencia social o cualquier otro semejante. 9
    • CONCEPTOS PADECIMIENTOS PREEXISTENTES Se entiende como Padecimiento Preexistente: Aquellos cuyo inicio tiene lugar en fecha anterior a la iniciación de la cobertura para cada asegurado en esta póliza, y Aquellos que fueron aparentes a la vista, entendiéndose éstos, que un Médico haya determinado la preexistencia mediante un diagnóstico, tratamiento o exista algún gasto previo a la celebración del contrato, o que por su historia clínica o evolución natural del padecimiento un perito médico así lo determine o, Aquellos que por sus síntomas o signos no pudieron pasar desapercibidos. 10
    • PAGO DE INDEMNIZACIONES CONCEPTOS DEDUCIBLE: Se entenderá por Deducible los primeros gastos a cuenta del Asegurado hasta el límite establecido en la carátula de la póliza por cada Accidente o Enfermedad amparada. COASEGURO: Cantidad a cargo del Asegurado como porcentaje de los gastos cubiertos después de aplicar el Deducible. Dicho porcentaje queda indicado en la carátula de la póliza. El monto del reembolso se determinará de la siguiente manera: • a) Se sumarán todos los gastos médicos cubiertos, ajustándolos a los límites establecidos en la carátula de la póliza, condiciones generales y/o endosos específicos. • b) A la cantidad resultante se le descontará primero el deducible y después la cantidad por concepto de coaseguro, de acuerdo al porcentaje establecido en la carátula de esta póliza. • El deducible se aplicará una sola vez para cada enfermedad. 11
    • PAGO DE INDEMNIZACIONES PAGO DIRECTO En caso de que el Asegurado requiera internamiento, podrá hacer uso del sistema de Pago Directo en el que, previa verificación de La Compañía respecto a la procedencia del caso, vigencia de la póliza, Endosos especiales, Altas de Asegurados, pagos, etc., si procede la reclamación La Compañía efectuará el pago de los gastos cubiertos por la póliza a los prestadores de servicio afiliados que acepten el Pago Directo, quedando a cargo del Asegurado los gastos no cubiertos, así como el Deducible y el Coaseguro que corresponda. Durante el periodo de gracia de 30 días para el pago del primer recibo no se otorgará el servicio de Pago Directo si la póliza no ha sido pagada. PAGO POR REEMBOLSO Funciona para aquellos gastos cubiertos por la póliza que: • El servicio médico se hubiere proporcionado por médicos o en hospitales que no estuvieran en el convenio de ésta Compañía; • Por la situación de internamiento (falta de documentos, duda en cuanto a la vigencia de la póliza, coberturas, alta de asegurados, pagos, etc.), no se hubiera autorizado y/o generado la oportunidad para el servicio de Pago Directo. 12
    • Consulta Red de Prestadores Médicos AXA en Internet http://portal.axa.com.mx/was/conRedPress/mainservlet/ConsultaRedPress 13