Prognóstico e risco em odontologia 2011

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Prognóstico e risco em odontologia 2011

  1. 1. PROGNÓSTICO E RISCO EM ODONTOLOGIA<br />ULBRA – Cachoeira do Sul<br />Disciplina de Clínica Integral III<br />Professores: João B. Zanirato; Fernando B.Ramirez; Juliano Cardoso; Luis Henrique M. Pinto<br />
  2. 2. INTRODUÇÃO<br />Diagnóstico<br />Prognóstico<br />Risco<br />GDC, 2008<br />
  3. 3. DIAGNÓSTICO<br />Está baseado na anamnese, exame clínico e/ou exames complementares;<br />Visa a identificação (classificação) da doença do paciente;<br />Diagnóstico presuntivo e final.<br />GDC, 2008<br />
  4. 4. Anamnese<br />Motivo da consulta<br />Histórico de saúde – doenças e medicamentos<br />Hábitos alimentares – consumo de açúcar<br />Hábitos de higiene bucal<br />Exposição a fluoretos – água potável, dentifrício, bochechos, tabletes, aplicação profissional, Medicação.<br />Profissão<br />Nível sócio-econômico-cultural<br />Tempo ocorrido desde a última visita a dentista<br />Preocupação do paciente em relação a sua saúde oral<br />
  5. 5. Exames necessários para obtenção do diagnóstico<br />EXAME CLÍNICO EXTRA-BUCAL:<br />Observação do paciente<br />Propedêutica facial (cadeias ganglionares)<br />Propedêutica da articulação têmporo-mandibular<br />EXAME CLÍNICO INTRA-BUCAL:<br />Exame das mucosas e glândulas salivares<br />Exame periodontal<br />Exame dentário<br />EXAMES COMPLEMENTARES:<br />Exame radiográfico<br />Teste de sensibilidade pulpar<br />Medição do fluxo salivar<br />Exames de saúde geral<br />
  6. 6. EXAME CLÍNICO INTRA-BUCAL<br />EXAME DENTÁRIO – identificação das alterações<br />CODIFICAÇÃO DE ACORDO COM PRONTUÁRIO<br />0. Superfície hígida<br />Lesão cariosa ativa, sem cavidade<br />Lesão cariosa inativa, sem cavidade<br />Lesão cariosa ativa, com cavidade<br />Lesão cariosa inativa, com cavidade<br />Superfície restaurada, sem alterações<br />Superfície restaurada, com alterações<br />
  7. 7. Dente/prótese adaptada<br />Dente/prótese desadaptada<br />Indicação de exodontia<br />Dente ausente por exodontia cárie<br />Dente ausente por exodontia outro motivo<br />Microdontia<br />Macrodontia por fusão<br />Macrodontia por geminação<br />Abrasão <br />Atrição <br />Erosão <br />
  8. 8. Exame Clínico Intra-oral<br />Mucosa oral<br />Presença de placa e gengivite<br />Experiência anterior de cárie<br />Fluxo salivar<br />Exame das lesões de cárie<br />Tipo de lesão (ativa/inativa)<br />Localização da lesão<br />superfície lisa livre<br />superfície proximal <br />Superfície oclusal<br />Sondagem?<br />Radiografias interproximais e periapicais<br />
  9. 9. BASES PARA O CORRETO DIAGNÓSTICO<br />Coleta de dados (anamnese + exame clínico + exames complementares) hoje em dia os médicos se baseiam muito nos exames complementares<br />Conhecimento da etiopatogenia das doenças bucais se eu conhecer o processo da doença vou pedir ou não exame complementar e evitar custos desnecessários ao paciente<br />Observação sistemática dos sinais e sintomas das doenças com a experiência podemos reduzir nossa coleta de dados, mas cuidar para não tornar-nos negligentes. Nem sempre você verá tudo.<br />GDC, 2008<br />
  10. 10. PROGNÓSTICO<br />É prever o curso provável e o resultado final da doença.<br />É a base do clínico para explicar os riscos e benefícios ao paciente, para que este escolha um tipo de tratamento.<br />As explicações devem estar baseadas no modelo atual de evidências científicas.<br />GDC, 2008<br />
  11. 11. RISCO<br />Fator de risco: “aspecto do comportamento pessoal ou do estilo de vida, uma característica adquirida ou congênita, que, com base na evidência epidemiológica, sabe-se estar associada às condições relacionadas a saúde”.<br />Fator que aumenta a probabilidade da doença ocorrer e pode representar um alvo das intervenções terapêuticas (Thomaz e Mealey, 2005).<br />GDC, 2008<br />
  12. 12. SE TODAS DOENÇAS TIVESSEM O MESMO PROGNÓSTICO E NECESSITASSEM O MESMO TRATAMENTO, NÃO SERIA NECESSÁRIO O DIAGNÓSTICO e RISCO. Apenas presença ou ausência seria suficiente.<br />GDC, 2008<br />
  13. 13. Cárie<br />“A doença cárie é, provavelmente, a mais prevalente de todas as doenças bacterianas infecciosas que acometem o homem”<br />Centro de Controle de Doenças (CDC) – Atlanta - USA<br />
  14. 14. Retirado de: Newmann, Takei e Carranza, 2004<br />
  15. 15.
  16. 16. CÁRIE<br />FATOR<br />ETIOLÓGICO<br />HOSPEDEIRO<br />MEIO<br />LESÃO<br /> CARIOSA<br />TEMPO<br />MALTZ E CARVALHO, 1997<br />
  17. 17. PERIODONTITES<br />Fatores Ambientais e Comportamentais<br />PGE e MMP<br />Anticorpo<br />DESAFIO MICROBIANO<br />RESPOSTA DO HOSPEDEIRO<br />METABOLISMO DO TEC. CONJ.<br />Citocinas<br />Antígeno<br />Fatores Genéticos<br />PERDA DE INSERÇÃO CLÍNICA<br />Page; Korman, 1997<br />
  18. 18. EXAME CLÍNICO INTRA-BUCAL<br /><ul><li>Lesão inicial de cárie (sem cavitação)
  19. 19. COROA: lesão branca com superfície opaca, rugosa
  20. 20. RAIZ: área de coloração amarelada e levemente amolecida</li></li></ul><li>MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO<br />CÁRIE<br />Clínico<br />Radiográfico <br />Teste salivar (fluxo, capacidade tampão)<br />Microbiológico <br />Dieta <br />DOENÇA PERIODONTAL<br />Sondagem<br />Radiográfico<br />Microbiológico <br />Análise do fluido gengival<br />Teste genético<br />GDC, 2008<br />
  21. 21.
  22. 22. BASES BIOLÓGICAS DO DIAGNÓSTICO<br />CÁRIE<br />DOENÇA PERIODONTAL <br /><ul><li> Com o passar do tempo observou-se que cada caso é único e depende da variabilidade do hospedeiro e da virulência da microbiota.
  23. 23. O que influi nas condições que podem aumentar ou diminuir sua expressão?</li></ul>Idade, raça, gênero, fatores sócio-econômicos, conhecimento, estresse, saliva, dieta, tipo de<br />bactérias, última visita ao dentista, fatores emocionais, fumo, doenças sistêmicas, higiene <br />bucal, quantidade de doença prévia… <br />GDC, 2008<br />
  24. 24. BASES BIOLÓGICAS DO DIAGNÓSTICO<br />CÁRIE<br />Estudo de Vipeholm (1956)<br />DOENÇA PERIODONTAL <br />Estudo de gengivite experimental em humanos (Loe et al., 1965).<br />Estudo de periodontite induzida em cães (Lindhe et al., 1975).<br />Estudo dos plantadores de chá do Sri Lanka (Loe et al., 1986).<br />
  25. 25.
  26. 26.
  27. 27. A META DO DIAGNÓSTICO É CLASSIFICAR DE MANEIRA BIOLÓGICA A DOENÇA, PARA ESTABELECER UM PLANO DE TRATAMENTO ADEQUADO E PLANEJAR UM PROGNÓSTICO REAL. <br />QUAL A UTILIDADE DO DIAGNÓSTICO?<br />Planos de saúde, convênios, laudos e comunicação entre colegas<br />GDC, 2008<br />
  28. 28. A resposta ao tratamento será adequada caso o diagnóstico tenha sido correto. <br />O tratamento visa eliminar ou reduzir o agente etiológico<br />Caso não responda ao tratamento devo questionar o diagnóstico inicial<br />O problema está quando o prognóstico da enfermidade é grave para a saúde do paciente!!!!!<br />CONSIDERAÇÕES<br />GDC, 2008<br />
  29. 29. EXEMPLOS<br />
  30. 30. Retirado de: Newmann, Takei e Carranza, 2004<br />
  31. 31.
  32. 32. PROGNÓSTICO<br />Prever o curso provável e os resultados de uma doença/tratamento.<br />Auxilia o paciente escolher o tratamento<br />Basear a tomada de decisões em evidências científicas para o estabelecimento do prognóstico (conhecer a causa e o risco da doença)<br />GDC, 2008<br />
  33. 33. PROGNÓSTICO<br />Se o tratamento for efetivo o prognóstico é bom!<br />Se o agente causal não puder ser identificado, reduzido ou eliminado, resultados subotimizados serão alcançados e, nesse caso o prognóstico será menos favorável.<br />GDC, 2008<br />
  34. 34. APLICAÇÕES CLÍNICAS DO PROGNÓSTICO<br />Níveis de prognóstico: <br />Dente, arcada ou toda dentição<br />Indivíduo, comunidade ou população<br />A curto ou longo prazo:<br />Imediato (período de até 5 anos)<br />Mediato (mais de 5 anos) (Thomas e Mealey, 2005)<br />Exemplo: SS não é um bom indicador de risco para PI ao nível do sítio (28%), entretanto o escore médio de SS, pós tratamento, pode ser indicativo de que o indivíduo venha a perder inserção em algum lugar da dentição (Lang et al., 1990).<br />Observação semelhante se encontra com a Profundidade de Sondagem.<br />GDC, 2008<br />
  35. 35. RISCO<br />Todas as pessoas são igualmente suscetíveis às doenças cárie e periodontal?<br />A resposta ao tratamento é semelhante em todos os indivíduos?<br />Qual a melhor maneira de avaliar a resposta ao tratamento? <br />GDC, 2008<br />
  36. 36. RISCO EM PERIODONTIA<br />Estudo da história natural da doença periodontal:<br />OBJETIVO: descrever a incidência e progressão da doença periodontal, em uma população nunca exposta a programas de prevenção e tratamento da doença.<br />METODOLOGIA: 480 homens foram examinados em 1970 (14-30 anos)<br /> Reexames em 1971, 73, 77, 82 e 85.<br /> Índices avaliados: IG, PI, IPl e IC em 2 faces por dente.<br /> 2 examinadores treinados realizaram todos os exames.<br />Loe et al., 1986<br />
  37. 37. Estudo da história natural da doença periodontal:<br />RESULTADOS: <br /> baseado na PI proximal e na perda dental foram identificados 3 grupos: <br /> - rápida progressão (menos de 21 anos c/ 4mm de PI em dois molares ou incisivos, menos de 30 anos c/ 8 dentes perdidos) RP (8%)<br /> - progressão moderada (indivíduos em nenhuma das outras condições) PM (81%)<br /> - sem progressão (PI não maior que 2mm nas faces mesiais) SP (11%)<br />Loe et al., 1986<br />
  38. 38. Estudo da história natural da doença periodontal:<br />Loe et al., 1986<br />
  39. 39. RESPOSTA À TERAPIA PERIODONTAL<br />LONGITUDINAL PERIODONTAL TISSUE ALTERATIONS DURING SUPPORTIVE THERAPY (ROSLING et al., 2001)<br /> DOIS GRUPOS:<br />1- suscetibilidade normal (n=225)<br />2- alta suscetibilidade (n=109)<br /> Suscetibilidade como estabelecer??? <br />Avaliação após 12 anos<br />
  40. 40. NG <br />78%<br />HSG 20%<br />HSG 80%<br />PERDA DENTÁRIA<br />Percentual de pacientes com suscetibilidade normal (NG) e alta suscetibilidade (HSG) que perderam dentes durante os 12 anos de manutenção. <br />% pacientes<br />Número de dentes<br />
  41. 41. PERDA DE INSERÇÃO<br />Médias (DP) do aumento na perda de inserção ocorrida após 12 anos, em diferentes sítios, nos grupos de suscetibilidade normal (NG) e alta (HSG).<br />
  42. 42. EFETIVIDADE DA TERAPIA PERIODONTAL<br />LONGITUDINAL PERIODONTAL TISSUE ALTERATIONS DURING SUPPORTIVE THERAPY (ROSLING et al., 2001)<br /> CONCLUSÕES:<br />pacientes com alta suscetibilidade a doença periodontal podem manter os níveis de inserção e altura óssea estáveis, desde que participem de um programa de manutenção;<br /> pacientes com suscetibilidade normal a DP previnem quase inteiramente a perda de inserção ao longo da manutenção;<br />Pacientes com diferentes suscetibilidades à DP apresentam diferentes condições periodontais durante a manutenção.<br />
  43. 43. EFETIVIDADE DO TRATAMENTO DA DOENÇA CÁRIE<br />On the prevention of caries and periodontal disease: results of 15-years in adults (Axelsson et al., 1991)<br />Grupo 1 – 20 a 35 anos<br />Grupo 2 – 36 a 50 anos<br />Grupo 3 – 51 a 70 anos <br /> ANO 1972 1987<br />375 317<br />Medidas preventivas:<br />Nos dois primeiros anos fizeram reconsultas a cada 2 meses, depois passou para 3 meses por mais quatro anos e nos outros nove anos variou entre 1 (65%) ,2 (30%), 3 a 6 (5%) vezes ao ano.<br />
  44. 44. EFETIVIDADE DO TRATAMENTO DA DOENÇA CÁRIE<br />On the prevention of caries and periodontal disease: results of 15-years in adults (Axelsson et al., 1991)<br />RESULTADOS<br />Dos 317 que retornaram para reavaliação, 165 (>50%) não desenvolveu nenhuma cárie; 88 tiveram uma cárie ao longo do tempo, 64 tiveram duas ou mais novas cáries e 2 indivíduos tiveram mais de 10 cáries.<br />As cáries recorrentes foram muito mais prevalentes do que as novas lesões, nos três grupos.<br />
  45. 45. EFETIVIDADE DO TRATAMENTO DA DOENÇA CÁRIE<br />Onthepreventionof caries andperiodontaldisease: resultsof 15-years in adults(Axelssonet al., 1991)<br />RESULTADOS<br />Dos 317 sujeitos que retornaram, 258 não perderam nenhum dente, enquanto 51 perderam de 1 a 4 dentes.<br />Perdeu-se mais molares de que outros dentes.<br />As causas das perdas foram: fratura radicular (64%), reabsorção radicular, cárie, traumatismo, abscesso periodontal e lesão endodôntica.<br />
  46. 46. EFETIVIDADE DO TRATAMENTO DA DOENÇA CÁRIE<br />On the prevention of caries and periodontal disease: results of 15-years in adults (Axelsson et al., 1991)<br />CONCLUSÕES<br />A prevenção na recorrência das doenças cárie e periodontal dependem: da melhoria dos métodos de higiene bucal, do uso regular de dentifrícios fluoretados e das visitas repetidas ao consultório para efetiva limpeza dentária.<br />
  47. 47. COMO AVALIAR A RESPOSTA AO TRATAMENTO?<br />
  48. 48. RISCO A CÁRIE<br />Quando se deve realizar a avaliação do risco de cárie?<br />Como selecionar indivíduos de risco?<br />Quais fatores devem ser considerados na estimativa de risco a cárie?<br /><ul><li>Reduzir o risco de recidiva da doença, antes de iniciar o trabalho protético.</li></ul>GDC, 2008<br />
  49. 49. RISCO A CÁRIE<br />Quando se deve realizar a avaliação do risco de cárie?<br />SEMPRE<br />GDC, 2008<br />
  50. 50. RISCO A CÁRIE<br />Quando se deve realizar a avaliação do risco de cárie?<br />Como selecionar indivíduos de risco? <br />SEMPRE<br />Aqueles que apresentam atividade de cárie ou tiveram lesões no último ano<br />GDC, 2008<br />
  51. 51. RISCO A CÁRIE<br />Quais fatores devem ser considerados na estimativa de risco?<br /><ul><li> Quantidade de placa
  52. 52. Tipo de bactéria
  53. 53. Dieta
  54. 54. Secreção salivar e capacidade tampão
  55. 55. Fluoretos
  56. 56. Fatores socioeconômicos
  57. 57. Fatores de saúde geral</li></ul>GDC, 2008<br />
  58. 58. RISCO A CÁRIE<br />A avaliação do risco deve ser feita e discutida com o professor e depois com o paciente para que este entenda os fatores envolvidos na etiologia da doença cárie.<br />GDC, 2008<br />
  59. 59. RISCO EM PERIODONTIA<br />Quais os fatores que podem estar associados à resposta geral dos pacientes ao tratamento periodontal?<br />Como identificar pacientes ou sítios que irão apresentar progressão da perda de inserção?<br />GDC, 2008<br />
  60. 60. FATORES ASSOCIADOS A RESPOSTA GERAL DOS PACIENTES<br />
  61. 61. FUMO<br />Mais de 200 trabalhos foram publicados nos últimos 4 anos sobre esse tópico.<br />A resposta inflamatória gengival é suprimida em fumantes, aprox. 50%.<br />Estudos de caso-controle demonstram que fumantes tem maior risco de ter periodontite (2 a 9x mais). <br />Tratamento periodontal apresenta menos sucesso nos fumantes.<br />GDC, 2008<br />
  62. 62. DIABETES<br />Está associado com maior prevalência e severidade de gengivite.<br />Estudos epidemiológicos mostraram maior extensão e severidade da periodontite.<br />Diabéticos não-controlados apresentam 2 a 4x mais risco de ter periodontite.<br />GDC, 2008<br />
  63. 63. HIV<br />Pesquisas epidemiológicas tem demonstrado maior perda óssea e de inserção em pacientes infectados pelo HIV.<br />O efeito do HIV no prognóstico da periodontite crônica continua sem solução.<br />Como o HIV afeta o prognóstico periodontal a longo prazo???<br />GDC, 2008<br />
  64. 64. OSTEOPOROSE<br />Existe uma associação entre a osteoporose e a periodontite.<br />Ronderos et al. (2000) observaram relação entre altos níveis de cálculo dental e baixa densidade mineral óssea com a DP. Maior PI e recessão do que mulheres com mesmo cálculo e densidade óssea normal.<br />Pacientes com diagnóstico de osteoporose podem ter maior risco a perda de implantes osteointegrados.<br />GDC, 2008<br />
  65. 65. FATORES GENÉTICOS E FAMILIARES<br />Agregação familiar da periodontite tende a ocorrer tanto na forma crônica quanto na agressiva (papel do comportamento e do meio ambiente!!!!)<br />117 pares de gêmeos foram avaliados clinicamente (64 mono e 53 dizigóticos) e estimou-se que 50% da PC tem relação com a hereditariedade.<br />GDC, 2008<br />
  66. 66. FATORES GENÉTICOS E FAMILIARES<br />É possível que paciente com forte histórico familiar de periodontite sejam mais suscetíveis a periodontite recorrente ou refratária.<br />Estudos atuais de polimorfismo genético, buscam identificar um gene responsável pela progressão da Periodontite (IL-1; IL-6; FNT...)<br />GDC, 2008<br />
  67. 67. FATORES PSÍQUICOS<br />Os fatores psicológicos podem estar associados com a periodontite pela alteração dos hábitos de higiene ou por modificações imunológicas.<br />Castro et al. (2006) avaliaram 165 pacientes com e sem periodontite e não encontraram associação com estresse, ansiedade e depressão.<br />A capacidade de enfrentamento pode ser mais importante que o estresse em si.<br />GDC, 2008<br />
  68. 68. COLABORAÇÃO<br />A causa mais importante no sucesso da terapia periodontal é a qualidade da higiene, motivação e manutenção periódica dos pacientes.<br />O IPV isoladamente é um pobre indicador da progressão da PI.<br />Pacientes em manutenção perdem menos dentes e menos PI do que pacientes sem manutenção.<br />GDC, 2008<br />
  69. 69. COLABORAÇÃO<br />Dentes com prognóstico questionável podem ser mantidos a longo prazo, quando houver manutenção adequada.<br />Melhores preditores da atividade de doença são: SS, PS residual e perda de inserção inicial. <br />GDC, 2008<br />
  70. 70. ENVELHECIMENTO<br />A PI e PO são mais prevalentes em pacientes mais velhos.<br />Será que a idade é um fator de risco a periodontite??? <br />Diferenças na cicatrização, em pacientes mais velhos, se devem ao envelhecimento ou a condições concomitantes (diabetes, medicamentos, doenças vasculares…).<br />GDC, 2008<br />
  71. 71. FATORES MICROBIOLÓGICOS<br />A presença do Aa. está relacionada ao início e progressão da PAg localizada.<br />Porém, poucos estudos longitudinais relacionaram sua presença com a progressão da doença. <br />actinobacillusactinomycetemcomitans<br />GDC, 2008<br />
  72. 72. FATORES MICROBIOLÓGICOS<br />O Bf. e o Pg. têm sido apontados como patógenos periodontais na PC.<br />Locais com doença exibem grande aumento nos níveis de Pg. e Bf.<br />A presença de Bf. ePg. subgengival aumenta o risco de desenvolver PC e reduz a chance de sucesso da terapia.<br />Porphyromonas gengivalis<br />Bacterides forsythus<br />GDC, 2008<br />
  73. 73. RISCO EM PRÓTESE<br />Deve-se ter uma visão multidisciplinar para o diagnóstico, prognóstico e planejamento dos trabalhos restauradores e protéticos.<br />Deve-se, antes do tratamento, tratar os focos de inflamação/infecção (periodontal e periapical). <br />GDC, 2008<br />
  74. 74. RISCO EM PRÓTESE<br />Dentes com mobilidade ou pouco inserção óssea: distribuir melhor às forças dentro dos segmentos dentários (posterior, canino e anterior), para estabilidade dental;<br />Preservar o espaço biológico do periodonto;<br />Manter a relação coroa raiz de 1:2;<br />Locais sem gengiva inserida não devem receber preparos intra sulculares. <br />Pacientes Bruxomaníacos.<br />GDC, 2008<br />
  75. 75. RISCO EM PRÓTESE<br />A preparação dos dentes deve seguir alguns princípios:<br />Preservação da estrutura dentária<br />Forma de retenção<br />Durabilidade estrutural da restauração protética<br />Integridade marginal<br />Preservação do periodonto<br />GDC, 2008<br />
  76. 76. RISCO EM PRÓTESE<br />Em um paciente periodontal avaliar com muita atenção as condições periodontais e do dente pilar quanto a:<br />NI e PS, <br />envolvimento de furca, <br />posição do dente no arco, <br />forma da raiz, <br />envolvimento endodôntico, <br />condições de higiene, <br />cooperação do paciente,<br />exigências estéticas do paciente<br />GDC, 2008<br />
  77. 77. Risco de Câncer<br />Pacientes fumantes.<br />Pacientes alcoolistas.<br />Pacientes com história de câncer na família.<br />Pacientes que se expões ao sol com frequência.<br />Pacientes idosos.<br />Pacientes que já tiveram história de tratamento de câncer.<br />
  78. 78. CONSIDERAÇÕES FINAIS<br />Formular um diagnóstico e prognóstico precisos.<br />Compor um diagnóstico presuntivo para todas as condições (atividade, extensão, severidade).<br />Elaborar um plano de tratamento em cima do diagnóstico e perfil do paciente.<br />Reavaliar o tratamento após 60 a 90 dias, quando se valida ou questiona o diagnóstico inicial.<br />Estabelecer o risco do paciente e colocá-lo em reavaliação ou manutenção periódica.<br />GDC, 2008<br />

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