Ambassade de Madagascar, 8-10 Hallam Street, W1W 6JE, Londres
APPLICATION FORM FOR VISA TO MADAGASCAR
FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA D’ENTREE A MADAGASCAR
----------oOo---------
NAME
(Nom)
MAIDEN NAME
PHOTO
(Nom de jeune fille)
FIRST AND MIDDLE NAMES
(Prénoms)
A:
DATE OF BIRTH
Place of birth – city or town, state or district, country
(Né(e) le )
(Lieu de naissance, province, état)
PRESENT NATIONALITY PREVIOUS NATIONALITY
(Nationalité actuelle) (Nationalité d’origine)
FAMILY STATUS Single (célibataire) Married)(marié€) Separated(séparé€)
(Situation de famille)
Divorced(divorcé(s)) Widowed(veuf(veuve)) Other(autre)
HOME ADRESS Phone number (téléphone) – fax(fax) – E-mail(E-mail)
(Domicile habituel)
OCCUPATION
(Profession)
NAME AND ADRESS OF PRESENT EMPLOYER, SCHOOL ADRESS Phone number (téléphone) –
(Adresse de l’employeur – Pour les étudiants, nom et adresse de l’établissement)
fax(fax) –
E-mail
TYPE OF PASSPORT ordinary passport (passeport national)
(Type de passeport )
diplomatic passport (passeport diplomatique)
service passport (passeport de service)
other document (autre document)
PASSOPRT N° DELIVERED BY
(Numéro de passeport) Autorité ayant délivré le passeport
DATE OF ISSUE EXPIRATION DATE
( Date de délivrance ) (Date d’expiration)
TYPE OF VISA SHORT STAY (less than three months) LONG STAY (one month transformable)
(Court – moins de trios mois)
(Nature du visa) Long séjour (un mois transformable)
REASONS OF YOUR TRIP Buisiness (affaires) , Training (stage), Mission (mission) , Culture/Sport
(Motif du voyage actuel)
(culture/sports), Oficial visit (visite officielle) , Investment (investissement), Research (recherche)
Others (autres)

NUMCER OF ENTRIES DURATION
(nombre d’entrées demandées) (Durée du séjour) ________ days (jours)
Single (une seule)
Multiple (multiple)
PREVIOUS STAYS IN MADAGASCAR YEAR DURATION (Durée)
(Séjours antérieurs à Madagascar) (Année) SPECIFIC REASONS OF YOUR PREVIOUS TRIP
(Motifs)
ARRIVAL DATE (date d’arrivée): DEPARATURE DATE (Date de départ):
PHONE:
MEANS OF TRANSPORTATION
(Télééphone)
(moyen de transport utilisé) Fax:
E-mail:
REFERENCES FROM YOUR COUNTRY IN NAME NAD MIDDLE NAMES:
CASE OF EMERGENCY (Nom et prénom(s))
EXACY ADRESS
(Références dans le pays de residence à contacter en
(Adresse exacte):
cas d’urgence)
ONLY FOR OFFICIAL USE
(emplacement reserve € l’administration)
N• du visa:…………………………………………..
Date de dƒlivrance:…………………………………
Dƒlai d’utilisation:………………………………….
Durƒe du sƒjour autorisƒ:………………………….
Nombre d’entrƒes autorisƒes:……………………..
NOM – CACHET - SIGNATURE
If you are travelling on business, please give names and addresses of correspondent or businessmen you wish to contact (S’il s’agit d’un voyage d’affaires,indiquez
les noms et adresses des commer•ants ou industriels que vous d‚sirez rencontrer)…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Should you have to attend a congress or a meeting, give the name of the organizing party, the place, the date and the length. (S’il s’agit d’une participation ƒ un
congr„s ou a une manifestation, indiquez l’organisateur,le lieu, la date et la dur‚e)………….……………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………….…………………………………
If you intend to take a study or technical training, give names of institutions to be attended, places, dates and length (S’il s’agut d’‚tudes universitaires ou stages
techniques, inddiquez les ‚tablissements fr‚quent‚s, lieux, dates et dur‚e)…………………………………………………………………………………………………
IMPORTANT
(Important)
I AGREE NOT TO ENGAGE IN ANY ACTIVITY DURING MY STAY IN MADAGASCAR, AND NOT TO SETTLE DOWN DEFINITELY AND
LEAVE THE TERRITORY UPON THE EXPIRATION OF MY VISA.
(Je m’engage ƒ n’accepter aucun emploi r‚mun‚r‚ ou au pair durant mon s‚jour ƒ Madagascar, ƒ ne pas chercher ƒ m’y installer d‚finitivement et ƒ quitter le
territoire malgache ƒ l’expiration du visa qui me sera ‚ventuellement accord‚.)
MY SIGNATURE RENDERS ME RESPONSIBLE FOR THE ABOVE STATEMENT AND IN CASE OF ANY FALSIFICATION THEREIN IN
ADDITION TO ANY PENALTIES IMPOSED BY LAW. I UNDERSTAND THAT I WOULD BE UNABLE, IN THE FUTURE, TO RECEIVE ANY
MALAGASY VISA.
(Ma signature engage ma r‚sponsabilit‚ et m’‚xpose, en sus de poursuites pr‚vues par la loi en cas de fausse d‚claration ƒ me voir refuser tout visa ƒ l’avenir)
DATE………………………………………………..
Signature
(Signature)