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Manual de nutricion, amarante
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Manual de nutricion, amarante

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Manual de nutricion, amarante Manual de nutricion, amarante Document Transcript

  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA I: BASES FISIOLÓGICAS DIGESTIVAS 1 TEMA I: BASES FISIOLÓGICAS DIGESTIVAS El aparato digestivo se extiende desde la boca hasta el ano. Su función consiste en recibir los alimentos, fraccionarlos en sus nutrientes (digestión), absorber dichos nutrientes hacia el flujo sanguíneo y eliminar del organismo los restos no digeribles de los alimentos. El aparato digestivo se compone del tracto gastrointestinal, formado por la boca, la garganta, el esófago, el estómago, el intestino delgado, el intestino grueso, el recto y el ano, y también incluye órganos que se encuentran fuera del tracto gastrointestinal, como el hígado, la vesícula biliar y el páncreas. Boca, garganta y esófago La boca, cuyo interior está recubierto de una membrana mucosa, constituye la entrada de dos sistemas: el digestivo y el respiratorio. En ella acaban los conductos procedentes de las glándulas salivales, situadas en las mejillas y debajo de la lengua y de la mandíbula. En el suelo de la cavidad oral se encuentra la lengua, que se utiliza para saborear y mezclar los alimentos. Por detrás de la lengua se encuentra la garganta (faringe). El gusto es detectado por las papilas gustativas situadas en la superficie de la lengua. Los aromas son detectados por receptores olfatorios situados en la parte superior de la nariz. El sentido del gusto distingue solamente los sabores dulce, amargo, agrio y salado. El sentido del olfato es mucho más complejo, siendo capaz de distinguir gran diversidad de olores. Los alimentos se cortan con los dientes delanteros, llamados incisivos, y se mastican después con los molares. De este modo el alimento se desmenuza en partículas más fáciles de digerir. La saliva que procede de las glándulas salivales recubre estas partículas con enzimas digestivas. Este es el momento en que comienza la digestión. Entre las comidas, el flujo de saliva elimina las bacterias que pueden dañar los dientes y causar otros trastornos. La saliva también contiene anticuerpos y enzimas, como la lisozima, que fraccionan las proteínas y atacan directamente las bacterias. La deglución se inicia voluntariamente y se continúa de modo automático. Para impedir que la comida pueda pasar a la tráquea y alcanzar los pulmones, una pequeña lengüeta muscular llamada epiglotis se cierra y el paladar blando (la zona posterior del techo de la boca) se eleva para evitar que la comida entre en la nariz.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA II: METABOLISMO Y SU REGULACIÓN 2 El esófago es un tubo muscular que conecta la garganta con el estómago. Está recubierto interiormente de una membrana mucosa. El alimento baja por él debido a unas ondas rítmicas de contracción y relajación muscular llamadas peristaltismo. Estómago El estómago es un órgano muscular grande y hueco. Está formado por tres zonas: fundus, cuerpo y antro. Los alimentos llegan al estómago desde el esófago y penetran en él a través de un músculo con forma de anillo llamado esfínter gastroesofágico, que se abre y se cierra. Normalmente, el esfínter impide que el contenido gástrico vuelva al esófago. Este contenido es fuertemente ácido y posee un gran cantidad de enzimas que podrían dañar el esófago. Otro factor que impide el reflujo es un mecanismo de tipo valvular situado en el esófago inmediatamente por debajo del diafragma. El aumento de la presión en el interior del abdomen desplaza el esófago hacia dentro, al mismo tiempo que aumenta la presión en el interior del estómago. Esta mayor presión del estómago impide el reflujo. De lo contrario, siempre que habláramos, tosiéramos o respiráramos con fuerza podríamos enviar ácido hacia el esófago. Cuando el estómago está lleno se contrae rítmicamente y mezcla los alimentos con los jugos digestivos. Las células que recubren la superficie gástrica secretan diversas sustancias importantes: moco, ácido clorhídrico, pepsinógeno (el precursor de la pepsina, una enzima que fracciona las proteínas) y la hormona llamada gastrina. El moco recubre las paredes del estómago para protegerlas del daño que les podrían causar el ácido y las enzimas. Cualquier alteración de esta capa de moco, debida a una infección por la bacteria Helicobacter pylori, por ejemplo, o al daño provocado por la aspirina, puede causar lesiones como la úlcera de estómago. El ácido clorhídrico provee el ambiente fuertemente ácido necesario para que la pepsina fraccione las proteínas. Esta alta acidez del estómago también actúa como una barrera contra la infección, pues elimina la mayor parte de las bacterias. Los impulsos nerviosos que llegan al estómago estimulan la secreción ácida, la hormona gastrina (secretada por el estómago) y la histamina (sustancia que también libera el estómago).
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA I: BASES FISIOLÓGICAS DIGESTIVAS 3 A medida que las ondas constrictoras progresan hacia el antro del estómago suelen hacerse más intensas. Algunas son muy intensas y empujan con fuerza el contenido del antro hacia el píloro, que da paso al duodeno. La abertura del píloro es tan pequeña que sólo se vacían hacia el duodeno unos pocos milímetros del contenido del antro. Además, el músculo pilórico se contrae al aproximarse las ondas persitálticas, impidiendo aún más el vaciamiento a su través. como consecuencia, la mayor parte del contenido del antro se desplaza en sentido retrógrado, hacia el cuerpo del estómago. Esto constituye un mecanismo importante de mezcla. Después de que el alimento se ha mezclado con las secreciones gástricas, la mezcla resultante que pasa al intestino recibe el nombre de quimo. Existe otro tipo de contracciones que se producen en el estómago y reciben el nombre de contracciones de hambre. Se producen cuando el estómago lleva vacío de 12 a 24 horas y son contracciones dolorosas, que van acompañadas de sensación de hambre. Son más intensas en personas jóvenes sanas. Existen algunos factores que aceleran el vaciamiento del estómago en el intestino. En particular, la presencia de carne en el estómago (así como la distensión estomacal) producen la liberación de la hormona llamada gastrina, la cual provoca una secreción de jugo gástrico fuertemente ácido. La gastrina también estimula las contracciones del estómago. Entre los factores que diminuyen el vaciamiento del estómago se encuentran los siguientes: 1) hay demasiado quimo en el intestino delgado, 2) el quimo es demasiado ácido, contiene demasiada proteína o grasa, es hipotónico o hipertónico o es irritante. Cuando el pepsinógeno entra en contacto con el ácido clorhídrico se transforma en pepsina, encargada de la digestión de las proteínas. La pepsina sólo funciona correctamente en un medio ácido, de modo que la secreción de ácido clorhídrico es tan importante para la digestión de las proteínas como la pepsina. Otra sustancia secretada por las células de las paredes del estómago es el factor intrínseco, necesario para la absorción de vitamina B12. Por tanto, cuando se destruyen las células del estómago que producen ácido, como suele ocurrir en las gastritis crónicas, no sólo se produce falta de ácido clorhídrico, sino también anemia perniciosa, ya que la vitamina B12 es necesaria para la maduración de los glóbulos rojos.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA II: METABOLISMO Y SU REGULACIÓN 4 Intestino delgado El primer segmento del intestino delgado recibe el nombre de duodeno y en él libera el estómago su contenido. El alimento entra en el duodeno a través del esfínter pilórico en unas cantidades que el intestino delgado pueda digerir. Cuando éste se llena, el duodeno indica al estómago que detenga el vaciamiento. Al duodeno llegan enzimas del páncreas y la bilis del hígado. Estos líquidos llegan al duodeno a través del esfínter de Oddi y contribuyen de forma importante a los procesos de digestión y absorción. El peristaltismo también ayuda a la digestión y a la absorción al revolver los alimentos y mezclarlos con las secreciones intestinales. Los primeros centímetros del revestimiento duodenal son lisos, pero el resto del revestimiento presenta pliegues, pequeñas proyecciones llamadas vellosidades, e incluso proyecciones aún más pequeñas (microvellosidades). Estas vellosidades y microvellosidades incrementan el área de superficie del revestimiento del duodeno, permitiendo con ello una mayor absorción de nutrientes. El resto del intestino delgado está formado por el yeyuno y el íleon, localizado a continuación del duodeno. Esta parte del intestino es la responsable principal de la absorción de grasas y otros nutrientes. La absorción se incrementa en gran medida por la vasta superficie hecha de pliegues, vellosidades y microvellosidades. La pared intestinal está ricamente abastecida de vasos sanguíneos que conducen los nutrientes absorbidos hacia el hígado, a través de la vena porta. La pared intestinal libera moco y agua, que lubrican y disuelven el contenido intestinal, ayudando a disolver los fragmentos digeridos. También se liberan pequeñas cantidades de enzimas que digieren las proteínas, los azúcares y las grasas. En toda la superficie del intestino delgado se encuentran unas hendiduras llamadas criptas de Lieberkühn que segregan un líquido acuoso. También secreta las siguientes enzimas digestivas: 1) peptidadas, para dividir los polipéptidos en aminoácidos, 2) cuatro enzimas para desintegrar los disacáridos en monosacáridos: sacarasa, maltasa, isomaltasa y lactasa, y 3) pequeñas cantidades de lipasa intestinal, para digerir las grasas.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA I: BASES FISIOLÓGICAS DIGESTIVAS 5 La consistencia del contenido intestinal cambia gradualmente conforme avanza a través del intestino delgado. En el duodeno se secreta agua rápidamente para diluir la acidez del contenido digestivo procedente del estómago. Conforme el contenido o bolo digestivo avanza hacia la porción inferior del intestino delgado, se hace más líquido a medida que van añadiéndose agua, moco, bilis y enzimas pancreáticas. Páncreas El páncreas es un órgano que contiene básicamente dos tipos de tejidos: los acinos que producen las enzimas digestivas y los islotes que secretan hormonas, como la insulina. El páncreas secreta enzimas digestivas al duodeno y hormonas al flujo sanguíneo. Las enzimas digestivas son liberadas desde las células de los acinos y llegan al conducto pancreático a través de varios canales. El conducto pancreático principal se une al conducto biliar a nivel del esfínter de Oddi, a través del cual ambos se vacían al duodeno. El jugo secretado por el páncreas contiene enzimas que digieren los tres grandes grupos de alimentos: proteínas, carbohidratos y grasas. También secreta grandes cantidades de bicarbonato de sodio, que desempeña un papel importante para neutralizar el contenido ácido procedente del estómago. Las enzimas proteolíticas rompen las proteínas en partes que puedan ser utilizadas por el organismo y son secretadas en forma inactiva. Solamente son activadas cuando llegan al tracto gastrointestinal. Las más importantes son la tripsina, la quimiotripsina y la carboxipeptidasa. La enzima que digiere los carbohidratos es la amilasa pancreática. Las enzimas que digieren las grasas son la lipasa pancreática, la estarasa del colesterol y la fosfolipasa. Las tres hormonas producidas por el páncreas son: la insulina, que disminuye el valor de azúcar (glucosa) en sangre, el glucagón, que por el contrario lo aumenta, y la somatostatina, que impide la liberación de las otras dos hormonas.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA II: METABOLISMO Y SU REGULACIÓN 6 Hígado El hígado tiene diversas funciones, sólo algunas de las cuales están relacionadas con la digestión. Los nutrientes que proceden de los alimentos son absorbidos por la pared intestinal, provista de gran cantidad de pequeños vasos sanguíneos (capilares). Estos capilares llegan hasta las venas, que, a su vez, se unen a venas mayores y, finalmente, penetran en el hígado a través de la vena porta. Esta vena se divide, dentro del hígado, en diminutos vasos, donde se procesa la sangre que les llega. Esta sangre se procesa de dos formas: por una parte se eliminan las bacterias y otras partículas extrañas absorbidas desde el intestino y, por otra, muchos de los nutrientes absorbidos son fraccionados de tal manera que puedan ser utilizados por el organismo. El hígado realiza este proceso a gran velocidad y la sangre cargada de nutrientes pasa a la circulación general. El hígado produce aproximadamente la mitad del colesterol del cuerpo; el resto proviene de los alimentos. Alrededor del 80 por ciento del colesterol producido por el hígado se utiliza para la formación de la bilis. El hígado también secreta la bilis, la cual se almacena en la vesícula biliar hasta que se necesite. Vesícula biliar La bilis fluye fuera del hígado a través de los conductos hepáticos derecho e izquierdo, los cuales se unen para formar el conducto hepático común. A este conducto se une después otro proveniente de la vesícula biliar, llamado conducto cístico, y forman el conducto colédoco. El conducto pancreático se une al colédoco justamente cuando éste se vacía en el duodeno. Las sales biliares se almacenan en la vesícula biliar. Al penetrar los alimentos en el duodeno se desencadenan una serie de señales nerviosas y hormonales que provocan la contracción de la vesícula. Como resultado, la bilis llega al duodeno
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA I: BASES FISIOLÓGICAS DIGESTIVAS 7 y se mezcla con el contenido alimentario. La bilis tiene dos funciones importantes: ayuda a la digestión y a la absorción de las grasas y es responsable de la eliminación de ciertos productos de desecho del cuerpo (particularmente la hemoglobina de los glóbulos rojos destruidos y el exceso de colesterol). Concretamente, las funciones de la bilis son las siguientes: Las sales biliares tienen una acción detergente sobre las partículas grasas de los alimentos, permitiendo su destrucción hasta un tamaño minúsculo. También ayudan a la absorción de grasas, como colesterol, ácidos grasos, monoglicéridos y otras grasas. En ausencia de sales biliares se pierde por el excremento hasta el 40% de las grasas y la persona desarrolla a menudo un déficit metabólico. Las sales biliares estimulan la secreción de agua por el intestino grueso para ayudar a que avance el contenido intestinal. Por la bilis se excretan varias proteínas que desempeñan un papel importante en la función biliar. La bilirrubina (el pigmento principal de la bilis) se excreta en la bilis como producto de desecho de los glóbulos rojos destruidos. Los fármacos y otros productos de desecho se excretan por la bilis y más tarde se eliminan del organismo. Aproximadamente el 94 % de sales biliares se reabsorben en el intestino delgado, son captadas por el hígado y nuevamente secretadas por la bilis. Esta recirculación de las sales biliares es conocida como circulación enterohepática. Todas las sales biliares del organismo recirculan unas 10 o 12 veces al día. En cada paso, una pequeña cantidad de éstas alcanza el colon, donde las bacterias las dividen en varios de sus componentes. Algunos de estos componentes son reabsorbidos; el resto son excretados con las heces. Las pequeñas cantidades de sales biliares que se pierden por las heces son sustituidas por otras nuevas formadas de manera continuada en el hígado. Intestino grueso El intestino grueso está formado por varios segmentos: el colon ascendente (derecho), el colon transverso, el colon descendente (izquierdo) y el colon sigmoide, el cual está conectado al recto. El apéndice es un pequeño segmento con forma de dedo que sale del colon ascendente cerca del punto donde éste se une al intestino delgado (ciego). El intestino
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA II: METABOLISMO Y SU REGULACIÓN 8 grueso secreta moco y es el responsable principal de la absorción del agua y los electrólitos de las heces. La secreción de moco aumenta mucho cuando se estimulan los nervios pélvicos, por donde viaja la inervación parasimpática. Al mismo tiempo aumentan las contracciones. Por este motivo, los estímulos parasimpáticos intensos, a menudo causados por alteraciones emocionales, pueden provocar una secreción tan intensa que den lugar a evacuaciones muy frecuentes de moco viscoso, a veces cada 30 minutos. Este moco está desprovisto de materiales fecales o contiene muy pocos. Cuando una zona del intestino grueso está irritada, como ocurre en la enteritis por infección bacteriana, el intestino grueso secreta, además del moco, grandes cantidades de agua. Así se diluyen las sustancias irritantes y se acelera su eliminación por el ano. En consecuencia, aparece una diarrea, que cura la infección más rápidamente que si la diarrea no tuviese lugar. El contenido intestinal es líquido cuando alcanza el intestino grueso, pero, debido a la reabsorción de agua, se solidifica a medida que alcanza el recto en forma de heces. La gran variedad de bacterias que viven en el intestino grueso pueden, además, digerir algunas materias, lo que ayuda a la absorción de nutrientes por el organismo. Las bacterias del intestino grueso también fabrican algunas sustancias importantes, como la vitamina K. Estas bacterias son necesarias para la función normal del intestino. Recto y ano El recto es una cámara que comienza al final del intestino grueso, inmediatamente a continuación del colon sigmoide, acabando en el ano. Generalmente, el recto está vacío porque las heces se almacenan más arriba, en el colon descendente. Cuando el colon descendente se llena, las heces pasan al recto estimulando la defecación. El ano es la abertura que existe al final del tracto gastrointestinal, por la cual los materiales de desecho abandonan el organismo. El ano está formado en parte por las capas superficiales del organismo, incluyendo la piel y, en parte, por el intestino. Está recubierto por una capa formada por la continuación de la piel. Un anillo muscular, llamado esfínter anal, mantiene el ano cerrado.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA II: METABOLISMO Y SU REGULACIÓN 9 TEMA II: METABOLISMO Y SU REGULACIÓN Concepto de metabolismo Se conoce con el nombre de metabolismo a las transformaciones químicas que sufren los nutrientes en los tejidos, una vez superados los procesos de digestión y absorción correspondientes. Este metabolismo incluye reacciones de tipo degradativo, que se utilizan fundamentalmente para obtener energía (catabolismo), y reacciones de tipo biosintético, por las que se forman diversas biomoléculas utilizando parte de esa energía (anabolismo). Los nutrientes como combustibles metabólicos El cuerpo humano es una máquina que necesita disponer de “combustible” en forma de energía química. Esta energía es utilizada para el trabajo físico, para obtener calor y mantener así la temperatura corporal, para la construcción de sus propias estructuras, utilizando para ello numerosas reacciones biosintéticas, y para transportar un elevado número de sustancias a través de las membranas celulares. Un combustible metabólico puede definirse como un compuesto circulante que es tomado por los tejidos para la producción de energía. Existen dos tipos de combustibles para el organismo: exógenos, derivados de la ingesta de alimentos, y endógenos, derivados directamente de los almacenes tisulares (como el glucógeno y los triglicéridos) o de la oxidación incompleta de otros combustibles (como el lactato o los cuerpos cetónicos). Las fuentes de combustible contenidas en los alimentos son los macronutrientes denominados hidratos de carbono, grasas y proteínas. Si estos compuestos se queman en una bomba calorimétrica dan lugar a la formación de dióxido de carbono (CO2), agua y además, en el caso de las proteínas, óxidos de nitrógeno. Su combustión también libera calor. De la misma manera, su oxidación en el organismo humano libera CO2, agua y urea, que contiene el nitrógeno derivado de las proteínas. Los macronutrientes pueden ser oxidados tan sólo parcialmente o ser convertidos en otras sustancias pero, esencialmente, o son oxidados completamente o son almacenados. No obstante, la oxidación incompleta de los nutrientes explica por qué el organismo humano libera al exterior en el sudor y en las excretas pequeñas cantidades de otras
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA II: METABOLISMO Y SU REGULACIÓN 10 sustancias como lactato, cuerpos cetónicos (acetoacetato y βhidroxibutirato), aminoácidos y otros productos de su metabolismo. Resulta muy útil en nutrición mantener esta visión global de utilización metabólica de los nutrientes. Los nutrientes como sillares estructurales En realidad, los alimentos no sólo suministran energía utilizable por el organismo, sino que representan la fuente principal de sustancias de naturaleza estructural y proveen de biocatalizadores preformados, necesarios para numerosas reacciones tanto de degradación de los nutrientes ingeridos como de biosíntesis de otras sustancias. Así, las proteínas ingeridas con la dieta son la fuente fundamental de los aminoácidos para la construcción de las proteínas corporales propias. Por otra parte, los lípidos constituyentes de los alimentos no sólo proveen de energía sino que son la fuente de otros compuestos estructurales como los ácidos grasos esenciales y el colesterol, fundamentales para la estructura de las membranas celulares. De la misma forma, la glucosa derivada de los hidratos de carbono de la dieta no sólo se utiliza con fines energéticos, sino que se aprovecha para la formación de numerosas estructuras en la que están implicadas glicoproteínas y glicolípidos, así como intermediarios metabólicos, de gran importancia en el funcionamiento celular. Por otra parte, varios elementos minerales contenidos en los alimentos, tales como Ca, P, Mg, son la fuente principal de nutrientes estructurales de naturaleza inorgánica implicados en el desarrollo y mantenimiento del tejido óseo, así como en la regulación de numerosas reacciones celulares en todos los tejidos. Asimismo, los electrólitos Na, K y Cl, involucrados en el mantenimiento de la presión osmótica celular y necesarios en el organismo para el funcionamiento de todos los tejidos, se obtienen de los alimentos. Todos estos minerales ingeridos en la dieta en cantidades importantes también se consideran macronutrientes. Otros minerales como Fe, Zn, Cu, Mn, Se, Co, Cr, F e I, denominados oligoelementos, así como las vitaminas, se ingieren con los alimentos en pequeñas cantidades y se consideran micronutrientes. Los oligoelementos desempeñan una función eminentemente estructural para muchas proteínas del ser humano, o bien están implicados en la
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA II: METABOLISMO Y SU REGULACIÓN 11 regulación de numerosas reacciones biológicas. Por lo que se refiere a las vitaminas, son sustancias de naturaleza orgánica contenidas en los alimentos que, una vez absorbidas y adecuadamente transformadas hasta sus formas activas en el interior del organismo humano, participan como biocatalizadores de numerosas reacciones metabólicas y, en algunos casos, modulan directamente la expresión de varios genes implicados en el crecimiento y diferenciación celular. Nutrientes esenciales, no esenciales y semiesenciales Las vías anabólicas del organismo humano no posibilitan la síntesis de toda la amplia gama de compuestos necesarios para el metabolismo celular normal, siendo preciso que una parte importante de ellos sea aportada por la dieta. Esto ocurre no solamente con las vitaminas, sino con un número considerable de aminoácidos y con ciertos ácidos grasos. Estos nutrientes se denominan esenciales, mientras que aquellos para los que el organismo posee la correspondiente vía biosintética son los nutrientes no esenciales. El hecho de que el organismo pueda sintetizar los nutrientes no esenciales no excluye la recomendación de que sean aportados por la dieta. En algunos casos, estos nutrientes se forman a partir de otros que son esenciales (la tirosina de la fenilalanina, p. ej.). Y aunque esto no sea así, el funcionamiento de la vía biosintética correspondiente supone siempre un gasto energético suplementario. Así, por ejemplo, la glucosa, que es un nutriente no esencial, puede formarse en el organismo a partir de los aminoácidos, algunos de ellos esenciales, cuando no se aporta por la dieta. En el caso de la niacina, una vitamina, se puede formar a partir del triptófano, pero éste es un aminoácido esencial. Se consideran compuestos semiesenciales o condicionalmente esenciales aquellos que pueden ser sintetizados en el organismo (incluyendo la aportación de la flora intestinal), pero en cantidades que pueden resultar insuficientes en determinados estados de requerimientos aumentados (crecimiento, embarazo, lactancia, senectud, etc.). Se pueden incluir aquí algunos aminoácidos y bases púricas, entre otros.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA III: METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 12 TEMA III: METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO Los hidratos de carbono constituyen el grupo de biomoléculas más abundantes en la naturaleza y, dentro de ellos, el de mayor importancia metabólica es la glucosa, que es el combustible por excelencia de todas las células. En este Capítulo se incluyen las distintas rutas del metabolismo de los hidratos de carbono. En primer lugar, se estudia la glucólisis, que es la vía de degradación de glucosa hasta piruvato y que constituye la ruta central del catabolismo de los hidratos de carbono. Otra de las rutas de degradación de la glucosa es la vía de las pentosas fosfato, en la que se obtienen pentosas y poder reductor en forma de NADPH, que serán utilizados en reacciones biosintéticas y en la defensa antioxidante. La conversión de glucosa en ácido glucurónico representa otra vía de interés, ya que una de las formas de eliminación de xenobióticos implica su conjugación con este ácido. La gluconeogénesis, que es la síntesis de glucosa a partir de precursores no glucídicos, es una ruta que sólo se realiza en todas sus etapas en el hígado y en la corteza renal. Se describen de forma conjunta en este Capítulo los mecanismos de regulación de la glucólisis y de la gluconeogénesis hepáticas, dado que, al ser dos rutas que funcionan en sentido opuesto, deben estar muy bien coordinadas. Si bien la glucosa es la molécula de mayor importancia de entre los hidratos de carbono, otros monosacáridos procedentes de la dieta, como la fructosa y la galactosa y, en menor proporción, la manosa, se metabolizan a intermediarios de la ruta central del metabolismo. Junto a ellos, en este Capítulo, se incluyen algunos polialcoholes, como el xilitol y el sorbitol, utilizados como edulcorantes. Asimismo, se incluye el metabolismo de la lactosa. En este Capítulo se estudia también el metabolismo del glucógeno, su biosíntesis y degradación, destacando su función diferente en el hígado y en el músculo, y dedicando una atención especial a su regulación en ambos tejidos. Por último, dado que los hidratos de carbono forman parte de biomoléculas complejas como las glicoproteínas, proteoglicanos y glicolípidos, se detallará su ruta de biosíntesis.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA III: METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 13 Metabolismo de la glucosa Entrada de la glucosa a las células La mayoría de las células de los mamíferos captan la glucosa, además de otros azúcares y polialcoholes, a través de unas proteínas transportadoras de membrana que se denominan GLUT (Glucose Transporters, transportadores de glucosa). Hasta el momento, se conocen 13 miembros de esta familia, que se caracterizan por poseer 12 fragmentos transmembrana y una serie de aminoácidos muy conservados, los cuales se consideran directamente implicados en su función. Las distintas isoformas de GLUT difieren en su localización tisular, sus características cinéticas y su dependencia o no de insulina. De hecho, la absorción de glucosa se regula en función de la expresión y localización de los distintos GLUT en distintas células y en distintos estados metabólicos. Los GLUT2, 3 y 4 constituyen ejemplos válidos para ilustrar la regulación de la absorción de glucosa por este tipo de transportadores. Así, el GLUT3 es el principal transportador de glucosa en el cerebro y posee una K m (1 mM), muy por debajo de los niveles de glucemia normales (47 mM), lo que indicaría que transporta glucosa de manera constante al interior de las células que lo expresan. Por su parte, el GLUT2 posee una K m alta (1520 mM), por lo que las células que lo expresan sólo absorben glucosa cuando la glucemia está elevada. Este transportador se expresa, entre otras, en las células βpancreáticas, en las que la entrada de glucosa es señal de que la glucemia sanguínea se encuentra elevada y de que deben desencadenarse los mecanismos necesarios para la liberación de insulina (producción de ATP por degradación de glucosa con la consiguiente inhibición del canal K+ATP, activándose la entrada de calcio y, como consecuencia, la liberación de insulina de los endosomas a la sangre). Por último, el GLUT4 es un transportador que se expresa en el músculo y en el tejido adiposo. La localización en la célula de este transportador, y por tanto su actividad, depende de los niveles sanguíneos de insulina, ya que ésta es necesaria para que el receptor, que normalmente se encuentra almacenado en unas vesículas intracelulares, se inserte en la membrana plasmática. Glucólisis La glucólisis es la ruta central del catabolismo de la glucosa. En la misma se degrada la glucosa con un doble objetivo: obtener energía en forma de ATP suministrar precursores para la
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA III: METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 14 biosíntesis e componentes celulares. La glucólisis se produce en todas las células de mamíferos, siendo la fuente exclusiva o casi exclusiva de energía en algunas células y tejidos, como los eritrocitos, la médula renal, el cerebro y los testículos. La glucólisis se desarrolla íntegramente en el citoplasma y en ella una molécula de glucosa se escinde para dar lugar a dos moléculas de piruvato. En esta ruta se pueden distinguir dos fases: fase preparatoria, en la que se convierte la glucosa en dos moléculas de triosas fosfato, y fase de obtención de energía, con la conversión de las dos moléculas de triosas en dos de piruvato, y obtención de ATP y NADH. Fermentación láctica Para que se mantenga el balance redox en la glucólisis en anaerobiosis, es necesaria la regeneración del NAD+ . Para ello, el NADH reduce el piruvato a lactato en una reacción catalizada por la lactato deshidrogenasa (LDH). El lactato es, por tanto, en condiciones de aporte de oxígeno insuficiente, el producto final de la degradación de glucosa en el eritrocito, la córnea, la médula renal y el músculo esquelético. El lactato obtenido es liberado a sangre, de donde es captado por otros tejidos para su posterior utilización. La lactato deshidrogenasa es un tetrámero formado por dos tipos de subunidades H y M, lo que da lugar a cinco isoenzimas H 4 , H 3 M, H 2 M 2 , HM 3 y M 4 . Estas isoenzimas presentan distintas características cinéticas y de regulación y se localizan en tejidos distintos, lo que influye en el equilibrio de la reacción en los mismos. La isoenzima H 4, presente en el músculo cardiaco, cataliza la reacción en el sentido de síntesis de piruvato. El corazón que tiene un metabolismo aerobio utiliza el lactato que circula en sangre tras el ejercicio, convirtiéndolo en piruvato y posteriormente lo oxida en la mitocondria para dar lugar a anhídrido carbónico y energía en forma de ATP. Por el contrario, la isoenzima M 4, presente en el músculo esquelético y en el hígado, favorece la reducción rápida del piruvato a lactato. En los otros tejidos existe una mezcla de las diferentes formas. Dada la diferente localización tisular de las láctico deshidrogenasas, su determinación en suero tiene interés clínico en el diagnóstico y seguimiento de diferentes patologías. Otra fermentación de gran importancia es la fermentación alcohólica que se produce en levaduras y microorganismos pero no en mamíferos. En la misma, el piruvato se descarboxila por la piruvato descarboxilasa, convirtiéndose en acetaldehído, que se reduce a expensas del NADH, dando lugar a etanol. Vía de las pentosas fosfato La vía de las pentosas fosfato, también conocida como ciclo de las pentosas o vía del fosfogluconato, es una ruta más compleja que la glucólisis y que la que conecta con el
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA III: METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 15 metabolismo de las pentosas. Las funciones de esta ruta en el organismo humano son: La obtención de poder reductor en forma de NADPH, que es un coenzima de oxidaciónreducción que participa en la biosíntesis de lípidos, ácidos grasos y esteroides. Además, funciona como coenzima de la glutatión reductasa, enzima que cataliza la reducción del glutatión implicado en la defensa antioxidante. La síntesis de pentosas necesarias para la biosíntesis de nucleótidos imprescindibles para la formación de ácidos nucleicos. La degradación de pentosas procedentes del catabolismo de los ácidos nucleicos y la metabolización del xilitol. La vía de las pentosas fosfato es activa en el hígado, el tejido adiposo, los eritrocitos y la glándula mamaria. Todas las reacciones se llevan a cabo en el citoplasma, y todas las enzimas que participan en la misma son solubles. Se pueden distinguir dos fases, una oxidativa irreversible y una no oxidativa reversible. La primera consiste en la formación de ribulosa5fosfato a partir de glucosa6fosfato, y la segunda, en la conversión de ribulosa5fosfato en glucosa6fosfato. Seis moléculas de glucosa6fosfato dan lugar a seis CO 2 y seis pentosas que se pueden interconvertir para generar cinco moléculas de glucosa6fosfato. Formación de ácido glucurónico Otra de las vías de utilización de glucosa es su conversión en Dglucuronato, lo que implica la oxidación del carbono 6 de la glucosa. En primer lugar, la glucosa6fosfato se convierte en glucosa1fosfato por la fosfoglucomutasa. La reacción transcurre en dos pasos. En el primero de ellos, la fosfoglucomutasa fosforilada en un residuo de serina de su centro activo transfiere su fosfato a la a la glucosa6fosfato, dando lugar a glucosa1,6bisfosfato. En una etapa posterior, se transfiere de nuevo un fosfato a la enzima, liberando la glucosa1fosfato la enzima fosforilada. La glucosa1,6 bisfosfato actúa como cofactor del que se requieren pequeñas cantidades para comenzar el proceso y que es regenerado al final. El mecanismo de esta reacción es similar al que se describió previamente para la fosfoglicerato mutasa. A continuación, la glucosa1fosfato se convierte en UDPglucosa en una reacción catalizada porla UDPglucosa pirofosforilasa, utilizando UTP como coenzima. En esta reacción se libera PP i , que se hidroliza por una pirofosfatasa a Pi , lo que provoca que la reacción se desplace en el sentido de formación de UDPglucosa. En la siguiente reacción, la UDPglucosa se deshidrogena por la UDPglucosa deshidrogenasa que utiliza NAD+ como coenzima y origina UDPglucuronato igura5). El UDPglucuronato participa como tal en la biosíntesis de polisacáridos ácidos, hialuronato ycondroitín sulfato. Otra de las funciones del UDPglucuronato es la de ayudar a la eliminación de
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA III: METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 16 moléculas endógenas tales como bilirrubina y hormonas esteroídicas, así como de moléculas exógenas, y xenobióticos, entre ellos, los fármacos. Por tanto, su papel es especialmente importante en las reacciones de destoxificación hepáticas, actuando como agente conjugante enreacciones de glucuronidación de moléculas apolares para convertirlas en polares y, así, permitir su ex creción. Es de especial relevancia su papel en el metabolismo de la bilirrubina para dar lugar a la forma conjugada más soluble que permite su excreción a través de la bilis. Un fallo en esta reacción de conjugación origina ictericias por elevación en los niveles de bilirrubina indirecta, que es liposoluble, y puede ser patológica, en especial, en los recién nacidos. En vegetales y en algunas especies animales, el ácido ascórbico puede ser sintetizado, siendo elUDPglucuronato un intermediario en la ruta de biosíntesis. En primer lugar, se reduce a Lgulonato por una reductasa específica, la UDPglucuronato reductasa, que utiliza como coenzima el NADPH. Posteriormente, en una reacción catalizada por la aldonolactonasa, el Lgulonato forma un éster interno, Lgulonolactona. La Lgulonolactona se oxida por una flavoproteína, la gulonolactona oxidasa, y origina ácido ascórbico o vitamina C. En el organismo humano no existe la gulonolacto na oxidasa, por lo que el ácido ascórbico no puede sintetizarse y, por ello, es una vitamina que debe ser aportada en la dieta. Gluconeogénesis La gluconeogénesis es la ruta por la que se sintetiza glucosa a partir de precursores no glucídicos.La importancia de esta vía viene dada por la necesidad que tienen algunos tejidos y órganos (el cerebro y el sistema nervioso central, la médula renal, el cristalino, la retina, los testículos y los eritrocitos) de disponer de glucosa de forma permanente, dado que es su combustible metabólico de forma prácticamente exclusiva. Regulación coordinada de la glucólisis y de la gluconeogénesis Los procesos de glucólisis y de gluconeogénesis son procesos opuestos en los que la mayoría de las reacciones tienen lugar en el citosol. Es necesario que los dos procesos se encuentren regulados de forma recíproca, para asegurar que no se produzcan ciclos de sustrato. Las etapas reguladas en ambas rutas son las que catalizan reacciones irreversibles. Se analiza a continuación la regulación de la glucólisis y la gluconeogénesis en el hígado. Ésta regulación se lleva a cabo fundamentalmente mediante efectores alostéricos y de hormonas. Estas últimas actúan modificando tanto la actividad de las enzi Ciclos de sustrato Un ciclo de sustrato es el que se establece entre la reacción de síntesis y la de degradación de unmetabolito catalizadas por dos enzimas, una kinasa que fosforila a expensas de ATP, y una
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA III: METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 17 fosfatasa que retira el fosfato. Si estas reacciones no estuviesen bien reguladas, el balance neto sería la hidrólisis continua de ATP con liberación de energía en forma de calor. Un ejemplo de ciclo de sustrato es el de la formación de fructosa1,6bisfosfato a partir de fructosa6fosfato y su hidrólisis para regenerar la fructosa6fosfato. Estas reacciones no son totalmente activas al mismo tiempo, sino que están controladas mediante mecanismos de control alostérico de forma coordinada. No obstante, se ha demostrado que tanto en condiciones glucolíticas como gluconeogénicas las dos reacciones se están llevando a cabo. A estos ciclos que se producen y parecen ser un fallo de regulación, se les llamó ciclos fútiles o inútiles. Sin embargo, se ha demostrado que tienen un papel amplificador de los mecanismos de regulación. Por ejemplo, en el caso de la reacción catalizada por la fosfofructokinasa1 y la fructosa1,6bisfosfatasa1 se puede considerar una situación en la que la reacción catalizada por la fosfofructokinasa funcione a una velocidad de 100, y la catalizada por la fructosa1,6bisfosfatasa1 a una velocidad de 90; el flujo neto de la vía en sentido glucolítico sería de 10. Si un modulador alostérico activa la fosfofructokinasa en un 10% y en el mismo grado inhibe a la fructosa1,6bisfosfatasa1, las velocidades serían de 110 en el sentido glucolítico y de 81 en el gluconeogénico, por tanto el flujo neto sería de 29, por lo que la señal se habría amplificado en un 190%. Esto podría explicar el incremento considerable de activación de una ruta que por el mero control alostérico no podría justificarse. La utilidad de estos ciclos fútiles o inútiles se demuestra en la regulación de la glucólisis en el músculo en respuesta a la contracción muscular. De hecho, el ejercicio, es decir, la contracción muscular, aumenta la demanda de ATP, por lo que se debe aumentar la glucólisis. En efecto, al comienzo del ejercicio, los niveles de ATP y de AMP se modifican, lo que afecta a la fosfofructokinasa y a la piruvato kinasa, incrementando su actividad y, con ello, el flujo neto de glucólisis. El otro efecto biológico de los ciclos de sustrato sería producir calor. Algunos insectos mantienen activas tanto la fosfofructokinasa como la fructosa1,6bisfosfatasa para mantener su temperatura corporal y, así, cuando tienen que volar en ambientes con temperaturas muy bajas, la hidrólisis continua de ATP genera calor. En estos casos, se ha demostrado que la fructosa1,6bisfosfatasa nose inhibe por AMP, lo que le hace ser muy adecuada para generar calor. Metabolismo de otros monosacáridos Fructosa Aunque la glucosa es el monosacárido más abundante, también llega fructosa (libre o como sacarosa) al organismo en la dieta. La fructosa se absorbe más lentamente que la glucosa, aunque es captada y metabolizada más rápidamente por el hígado. Su efecto estimulante sobre la liberación de insulina es inferior al de la glucosa, y su captación es independiente de la misma. La
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA III: METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 18 fructosa se metaboliza mediante su conversión en intermediarios de la vía glucolítica. En la mayor parte de los tejidos se fosforila por la hexokinasa hasta fructosa6fosfato, que es un intermediario glucolítico. En el hígado, sigue una ruta diferente, se fosforila para dar fructosa1 fosfato en una reacción catalizada por la cetohexokinasa o fructokinasa. La fructosa1fosfato se escinde por la acción de la aldolasa B para dar lugar a dihidroxiacetonafosfato y gliceraldehído. El gliceraldehído, para poderse metabolizar, tiene que fosforilarse por la triosakinasa originando gliceraldehído3fosfato, que ingresa junto con la dihidroxiacetonafosfato en la vía glucolítica a nivel de triosas fosfato. Esta vía de utilización de fructosa evita la etapa de control de la fosfofructokinasa1, lo que explica la rápida conversión de la sacarosa de la dieta en triacilgliceroles. Se ha demostrado que la fructosa, administrada por vía endovenosa en personas sanas, puede provocar hiperuricemia y acidosis láctica. Estas observaciones han conducido a recomendar grandes precauciones en su administración parenteral. Los problemas de la administración endovenosa de fructosa pueden atribuirse a su rápido metabolismo hepático, que produce acúmulo de fructosa1 fosfato, cuya metabolización posterior es mucho más lenta, por lo que se acumula. El acúmulo de fructosa1fosfato es tóxico para el hígado, ya que inhibe la degradación de glucógeno y puede provocar cambios importantes en la concentración de otros metabolitos. El efecto hiperuricémico parece ligado al aumento de la degradación de nucleótidos de adenina por la activación de la AMPdesaminasa, el factor limitante en el catabolismo de los nucleótidos de adenina (entre ellos, el ATP) en el hígado. La enzima tiene como moduladores alostéricos el ATP, que es un potente activador, y el fosfato inorgánico y el GTP, que son inhibidores. A concentraciones fisiológicas de sustratos y efectores, la enzima está inhibida en un 95%. Sin embargo, el catabolismo de la fructosa hasta fructosa1fosfato hace que desciendan los niveles de fosfato inorgánico y de GTP, por lo que disminuye la inhibición. La inducción de hiperuricemia por fructosa no es un fenómeno inofensivo, dado que indica una elevada degradación de ATP. Además, se produce una elevación en los niveles del Mg ++ plasmático, debido al descenso de ATP, que es su agente quelante. Hay también inhibición de la síntesis de proteínas y de RNA, desagregación de los ribosomas, interferencia en la síntesis de AMPc y en la destoxificación de amonio, así como lesiones en la ultraestructura de los ribosomas y proliferación del retículo endoplásmico en las células absortivas del yeyuno. La administración de fosfato podría revertir estos efectos, y efectivamente así se ha demostrado en la corteza renal, pero no en el hígado, posiblemente por una incapacidad para entrar dentro de este tejido. La administración de fructosa endovenosa produce un incremento de los niveles de lactato plasmático muy superiores a los producidos por la administración de glucosa por la misma vía. Así, la glucosa puede llegar a producir una elevación del lactato plasmático de hasta el doble de los valores normales, mientras que la fructosa puede elevarlos hasta cinco veces. La rápida
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA III: METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 19 formación de lactato puede explicarse: a) Por la mayor actividad de la fructokinasa en relación a la hexokinasa y glucokinasa para fosforilar la glucosa. b) La fructólisis evita el punto de control más importante de la vía glucolítica: el catalizado por la fosfofructokinasa1. c) La estimulación de la piruvato kinasa por la fructosa1fosfato y la fructosa1,6bisfosfato. El incremento de ácido láctico producido por a fructosa puede conducir a acidosis metabólica tanto en niños como en adultos. Se ha descrito la producción de acidosis láctica en niños cuyas madres han recibido fructosa durante el parto. En resumen, se puede llegar a la conclusión de que la fructosa es un mal sustituto para la glucosa en nutrición parenteral.Uno de los aspectos más controvertidos de la administración oral de fructosa es su influencia sobre los lípidos séricos, en especial sobre los triacilgliceroles. Diversos estudios realizados en humanos indican que, mientras que en la mayoría de individuos normales y diabéticos la ingestión de fructosa no afecta significativamente a los niveles de triacilgliceroles, existe, sin embargo, una subpoblación especialmente sensible a la administración de fructosa por vía oral. Éste es un aspecto sobre el que habrá que profundizar antes de recomendar su inclusión en la dieta, particularmente, de diabéticos tipo 2. Galactosa La principal fuente de galactosa del organismo es la lactosa, que es el azúcar de la leche. El metabolismo de la galactosa transcurre a través de su conversión en glucosa. La primera etapa de su metabolización es la formación de galactosa1fosfato, en una reacción catalizada por la galactokinasa. Esta enzima está presente en los glóbulos rojos y blancos y en el hígado. La enzima de los glóbulos rojos y del hígado se inhibe por sustrato y producto, lo que tenderá a disminuir la formación de galactosa1fosfato. La siguiente etapa consiste en la formación de UDPgalactosa, a partir de galactosa1fosfato UDPglucosa, en reacción catalizada por la galactosa1fosfatouridil transferasa. La enzima se encuentra presente en la mayoría de los tejidos de mamíferos y es inhibida por galactosa1fosfato. En una etapa posterior, la UDPgalactosa se epimeriza a UDPglucosa, en una reacción catalizada por la UDPgalactosa4epimerasa, cuyo coenzima es el NAD + . La enzima cataliza la reacción en los dos sentidos y puede también utilizar como sustratos a la UDPNacetilglucosamina o UDPNacetilgalactosamina. Su significación fisiológica es su perior a la mera participación en el metabolismo de la galactosa, pudiendo afectar a la síntesis de receptores (p. ej., de LDL). En efecto, la formación de galactosa a partir de glucosa es de un gran interés cuando no se aporta externamente, ya que es necesaria para la formación de polisacáridos complejos. La siguiente
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA III: METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 20 etapa es la catalizada por la UDPglucosa pirofosforilasa, que posibilita no sólo la obtención de glucosa1P a partir de UDPglucosa, sino también la formación de UDPglucosa a partir de UTP y glucosa1fosfato. Alternativamente, la galactosa puede convertirse en galactitol en una reacción catalizada por la aldosa reductasa. Esta actividad está presente en el cristalino, en los nervios periféricos, en las células de Schwann y en la pápila renal. Otra ruta alternativa sería su oxidación a galactonato, que se acumula en el hígado y en otros tejidos. Existe una enzima, descrita, en primer lugar, en levadura y, posteriormente, en el hígado de mamíferos (la uridíndifosfatogalactosapirofosforilasa), capaz de catalizar la formación de UDPgalactosa a partir de UTP y galactosa1fosfato. Durante algún tiempo se especuló con la posibilidad de que esta enzima, que tiene muy baja actividad en los recién nacidos, aumentara su participación en el metabolismo de la galactosa en la edad adulta, supliendo así la carencia de la transferasa en los galactosémicos. Sin embargo, esta hipótesis no parece sustentarse en la actualidad, dado que no se ha podido demostrar el aumento de su actividad en la edad adulta. Más probable parece que no exista ninguna proteína enzimática específica para la galactosa1 fosfato, sino que se trate de la propia UDPglucosa pirofosforilasa capaz de actuar también con la galactosa1fosfato como sustrato. Manosa La manosa procede de la digestión de polisacáridos y glicoproteínas, se fosforila por la hexokinasa a manosa6fosfato y, posteriormente, se isomeriza por la fosfohexosa isomerasa, dando lugar a fructosa6fosfato que ingresa en la vía glucolítica. Metabolismo de polialcoholes Metabolismo del sorbitol El sorbitol se puede obtener en diversos tejidos a partir de glucosa o fructosa, en una reacción catalizada por la aldosa reductasa, que utiliza como reductor al NADPH. En su catabolismo, el sorbitol se convierte en fructosa en la reacción catalizada por la sorbitol deshidrogenasa. La fructosa puede posteriormente fosforilarse a fructosa1fosfato, por la cetohexokinasa en el hígado, o a fructosa6fosfato, por la hexokinasa en otros tejidos y, así, incorporase a la ruta central del metabolismo glucídico. Metabolismo del xilitol El xilitol es el alcohol derivado de la xilulosa, y su metabolización hepática es semejante a la del sorbitol. El alcohol se convierte en xilulosa por la xilitol reductasa, y posteriormente se fosforila
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA III: METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 21 por xilulokinasa. La xilulosa5fosfato es un intermediario de la vía de las pentosas fosfato por la que puede continuar su degradación hasta fructosa6fosfato y glucosa6fosfato. Metabolismo del glucógeno El glucógeno está presente en todas las células animales, especialmente en el hígado y el músculo, donde se almacena. Las vías de síntesis y degradación se llevan a cabo por enzimas diferentes. Biosíntesis del glucógeno En la síntesis de glucógeno participa la glucógeno sintasa, que cataliza la formación de un enlace glucosídico entre el C 1 de una glucosa activada como UDPglucosa y el C 4 de una glucosa terminal de una cadena preformada de gucógeno, liberando uridina difosfato libre (UDP) Dado ue la sintasa sólo puede alargar cadenas preexistentes, es necesaria la existencia de una molécula cebadora inicial, papel que se ha atribuido a una proteína, la glucogenina, que está glicosilada en un residuo específico de tirosina por UDPglucosa. Posteriormente, se van adicionando nuevos residuos en posición α1,4 para comportarse como sustrato de la sintasa duos de una ramificación, formando un enlace α1,6. Esta nueva ramificación se alarga de nuevo por la sintasa, formando enlaces α1,4. Metabolismo de oligosacáridos. Biosíntesis de lactosa La lactosa se sintetiza en los animales en la glándula mamaria por la lactosa sintetasa. Esta enzima está formada por una subunidad que tiene actividad transferasa, la galactosil transferasa, y una subunidad reguladora, la αlactoalbúmina, cuya síntesis se activa hormonalmente en la glándula mamaria después del parto. La reacción consiste en la transferencia de una molécula de glucosa a la UDPgalactosa. UDPgalactosa + glucosa →UDP + lactosa Normalmente, la galactosil transferasa, formada sólo por la subunidad catalítica, cataliza la reacción entre la UDPgalactosa y la Nacetilglucosamina, con lo que se sintetiza Nacetilβlactosamina, que es un componente de las glicoproteínas. Biosíntesis de aminoazúcares Los aminoazúcares son componentes de los glucosaminoglicanos, anteriormente denominados mu copolisacáridos. Entre ellos, se encuentran componentes del tejido conjuntivo, como el condroitín sulfato y el queratán sulfato, y de la piel, como el dermatán sulfato y el ácido hialurónico. Otro glucosaminoglicano que no tiene función estructural es la heparina. Generalmente, los glucosaminoglicanos están unidos a proteínas, constituyendo los proteoglicanos, que tienen un porcentaje muy elevado de azúcares (> 95%). Los aminoazúcares son también componentes de las glicoproteínas y de los glucolípidos. Todos los
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA III: METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 22 glucosaminoglicanos son polímeros de unidades repetidas de disacáridos. Uno de los componentes del disacárido es un derivado del aminoazúcar, Nacetilglucosamina o Nacetilgalactosamina; y el otro, un azúcar con un grupo de naturaleza ácida, carboxílico o sulfúrico. El aminoazúcar que se sintetiza en primer lugar es la glucosamina6fosfato. Éste se sintetiza en una reacción catalizada por la glutamina:fructosa6fosfato amidotransferasa, en la que la glutamina transfiere su grupo amida. Posteriormente, la glucosamina6fosfato se acetila por una acetil transferasa que utiliza acetilCoA como coenzima y origina Nacetilglucosamina6fosfato. Para que ésta pueda participar en reacciones de biosíntesis se debe activar, convirtiéndose en UDPNacetilglucosamina. Con este fin, primero se isomeriza por una mutasa para dar lugar a Nacetilglucosamina1fosfato y posteriormente se activa con UTP, en una reacción catalizada por una pirofosforilasa, obteniéndose, así, UDPNacetilglucosamina. La Nacetilglucosamina se epimeriza a Nacetilgalactosamina en una reacción semejante a la descrita previamente para la interconversión de UDPglucosa y UDPgalactosa. Además, la Nacetilglucosamina6fosfato se epimeriza a Nacetilmanosamina6fosfato que, al reaccionar con fosfoenolpiruvato, da lugar a la síntesis de Nacetilneuramínico9fosfato y, a partir de éste, el ácido neuramínico o ácido siálico. La activación del ácido siálico para la biosíntesis de oligosacáridos no comporta su conversión en nucleósidodifosfato azúcar, sino de un nucleósido monofosfatoazúcar, citidinamonofosfatoácido siálico, o CMPsiálico, a partir de CTP: CTP + ácido siálico →CMPsiálico + PP i En la formación de los disacáridos participan glicosiltransferasas que utilizan como dador del azúcar su UDPderivado. El CMPsiálico se sintetiza en el núcleo de las células animales, mientras que todos los demás derivados de azúcares unidos a nucleótidos lo hacen en el citosol.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA IV: METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS 23 TEMA IV: METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS Son macromoléculas constituidas por la polimerización de las unidades estructurales básicas denominadas aminoácidos (a veces compuestos derivados de los mismos) que se unen entre sí mediante enlaces peptídicos (tipo Amida). Dos aminoácidos unidos entre sí por un enlace peptídico forman un dipéptido, sin son 3 serían un tripéptido y así sucesivamente. Los compuestos así formados por menos de 100 aminoácido se denominan péptidos (o polipéptidos) cuando el número de aminoácidos es mayor de 100 el compuesto se denomina proteína. Aminoácidos: son compuestos químicos caracterizados por poseer un grupo funcional amino (- NH2) y otro ácido (-COOH) unidos a una cadena lateral (-R). [Si el grupo –R es un hidrógeno se habla de glicocola –R = H) De todos los aminoácidos conocidos (más de un centenar) simplemente 20 son componentes naturales de las proteínas, el resto son productos intermedios o finales del metabolismo. Los aminoácidos básicamente se diferencian entre sí, por la naturaleza de la cadena lateral y es debido a ella que cada aminoácido tenga propiedades únicas y características. Las diferentes cadenas –R se diferencian entre sí en función de: • Su forma y tamaño • La carga • Por la reactividad • Por la capacidad de formar enlaces puentes de hidrógeno (puentes de H) De entre los 20 aminoácidos naturales algunos no pueden ser sintetizados por el propio organismo y se denomina aminoácidos esenciales. Los aminoácidos no esenciales pueden ser sintetizados mediante una reacción de transaminación. La eliminación renal de los aminoácidos es inapreciable porque aunque se filtre a través del glomérulo (por su pequeño tamaño) son reabsorbidos en el túbulo proximal.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA IV: METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS 24 Su catabolismo (destrucción) sucede mediante transaminación o desaminación oxidativa y tiene lugar en el hígado y en el músculo. El destino de la cadena hidrocarbonas (-R), es la síntesis de glucosa mediante gluconeogénesis o el ingreso en el ciclo de Krebs para la obtención de energía. El grupo amino cuando no es utilizado para la transaminación es degradado hasta amoniaco (NH3) que en el hígado se transforma en urea y glutamina. Algunos aminoácidos son utilizados en la síntesis de gran interés biológico (por ejemplo hormona). Características de los Aminoácidos 1·- Los aminoácidos son compuestos anfóteros ya que en función del pH del medio pueden comportarse como ácido (dador de protones) ó como bases (aceptor de protones). 2·- Cada aminoácido tiene su punto isoeléctrico (PI) característico a cuyo pH tiene un carácter neutro, es decir, no presenta carga neta alguna. El carácter básico de su grupo amino (NH3+) es suficiente para hacerlo reaccionar con el grupo carboxilo (COO-) formándose un ión dipolar también denominado Zwitterion cuya carga total es nula. Este proceso se denomina neutralización. 3·- En disolución acuosa en los aminoácidos existe un equilibrio entre la forma catiónica y aniónica. Los principales aminoácidos: los 20 aminoácidos que forman parte de las proteínas son: Esenciales No Esenciales Fenilalanina (PHE) Alanina (ALA) Leucina (LEU) Glicocola (GLY) Valina (VAL) Prolina (PRO) Triptofano (TRP) Serina (SER) Metionina (MET) Tiroxina (TIR) Lisina (LIS) Cisteina (CYS) Arginia (ARG)
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA IV: METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS 25 Glutamina (GLN) Histidina (HIS) Ácido Glutámico (GLU) Treonina (THR) Asparagina (ASM) Isoleucina (ILE) Ácido Aspártico (ASP) Las alteraciones de los aminoácidos: son errores metabólicos congénitos y se conocen como aminoácidopatías. Son debidas 2 causas: 1·- Debido a un déficit enzimático: A·- Fenil-cetonuria: es un acumulo de fenilalanina y sus derivados (tóxicos para el cerebro) en sangre y orina debido a un déficit de fenilalanina-hidroxilasa. B·- Son trastorno del ciclo de la urea: sería hiperamoniemia (que significa un aumento de amoniaco) por déficit de enzimas implicados. C·- Albinismo: falta de pigmentación en la piel debido a que la tiroxina no puede ser transformada en melanina debido a la falta de la enzima tiroxinasa. 2·- Un fallo en el transporte de aminoácidos: puede ser tanto a nivel renal (falla la reabsorción tubular), como a nivel intestinal (falla la absorción). La alteración más conocida es la cistinuria que consiste en que alguno aminoácidos al no ser reabsorbidos en el túbulo pasan a orina, uno de ellos, la cistina puede precipitar formando cálculo renales Las Proteínas La secuencia de aminoácidos de una proteína (estructura primaria) le confiere una identidad propia que es responsable de la función biológica que lleva a cabo. Pero esta función biológica para que se lleve a cabo las proteínas deben estar dotadas de una estructura tridimensional que puede ser secundaria, terciaria y cuaternaria. La estructura secundaria: las cadenas d aminoácidos se pliegan sobre sí mismas dando estructuras de hélice (alfa) o de lámina plegada (beta) Estructura terciaria: las estructuras anteriores se pliegan sobre si mismas. La estructura cuaternaria: es a consecuencia de la forma en que las distintas cadenas polipeptídicas se unen entre sí. Las proteínas son compuestos nitrogenados en los cuales entra también a formar parte el carbono, el oxígeno, el hidrógeno y a veces el azufre o el yodo. Son coagulables por el calor y por los aminoácidos minerales. Son insolubles en éter y en alcohol.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA IV: METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS 26 Clasificación de las proteínas: Las proteínas se clasifican según varios criterios: A·- Atendiendo a su composición: pueden ser: o Simples: compuestas solo por aminoácidos o Conjugadas: formadas por un componente proteico (aminoácidos) y un componente no proteico (grupo prostético). Según este grupo prostético se dividen a su vez en:  Nucleoproteínas: formadas por la asociación con ácidos nucleicos.  Fosfoproteínas: asociadas con fósforo.  Cromoproteínas: tiene como grupo prostético un colorante (Hb)  Glucoproteínas: unidas a un compuesto hidrocarbonado.  Lipoproteínas: unidas a lípidos en proporción variable. B·- Según su disposición espacial: se clasifican en fibrosas y globulares. Las proteínas formadas por cadenas polipeptídicas paralelas a un eje y unidas por un puente disulfuro y de hidrógeno recibe el nombre de proteínas fibrosas (colágeno). Aquellas formadas por una ó más hélices alfa enrolladas sobre sí mismas sobre una estructura compacta se denominada globulares (la mayor parte de los enzimas, de las hormonas y de los anticuerpos). C·- Según su función biológica: se clasifican en: o Proteína estructural: mantienen unidas las estructuras. Por ejemplo el colágeno o De transporte: transportan moléculas o iones en el organismo. P.E.: albúmina. o Catalizadores biológicos: son enzimas. P.E.: catalasa, fosfato deshidrogenasa. o Mensajeros químicos: hormonas como la calcetonina ó insulina o Defensa inmunológico: son proteínas que activan como anticuerpos como por ejemplo la Ig G e Ig M. D·- Localización: pueden ser de 2 tipos: hísticas (tejido) y hemáticas (sangre) Proteínas Plasmáticas Son las proteínas presentes en el plasma. Son más de 125 diferentes y tienen distintas funciones en el organismo que son: 1·- fuentes de nutrición para los tejidos, ejemplo albúmina 2·- participación activa en el mantenimiento del equilibrio osmótico, es decir, mantiene la adecuada distribución hídrica en los distintos compartimentos del organismos, ejemplo albúmina
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA IV: METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS 27 3·- importante función como amortiguadores o tampones (mantiene el equilibrio del pH) 4·- importantes funciones de transporte, ejemplo albúmina y fármacos 5·- funciones defensivas, ejemplo gammaglobulinas 6·- otras funciones: A·- factores de coagulación (fibrinógeno) B·- inhibidores enzimáticos Definición de proteínas plasmáticas: Es la suma de las concentraciones de todas y cada una de las proteínas presentes en el plasma. Su valor normal en el organismo es de 7-8 gr/dl. El aumento de la cifra de proteínas totales suele deberse a una disminución relacionada con el volumen plasmático debido a: hipovolemia (disminución del líquido circulante) y deshidratación (lo que varía no es la cantidad de proteínas sino la proporción entre estas y el nivel hídrico del organismo). La disminución de la cantidad de proteínas totales tiene también varias causas: 1·- el aumento del volumen plasmático a consecuencia de una retención excesiva de líquidos. 2·- la disminución de síntesis de albúmina por ejemplo en desnutrición o alteraciones hepáticas 3·- la disminución en la producción (hipogammaglobulinemias) de las gammaglobulinas o aumento en las pérdidas de la fracción de las globulinas, por ejemplo: quemaduras Clasificación de proteínas plasmáticas: Pre-albúmina: o Tiene poca utilidad a la hora de valorar el estado nutricional. o Es reactante en fase aguda negativa. o Es transportadora de vitamina A. o Disminuyen su valor en desnutrición proteica y hepatopatía. Albúmina: o Es esencial en los mecanismos de nutrición del organismo
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA IV: METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS 28 o Es fácilmente metabolizable o Tiene todos los aminoácidos esenciales o Es la principal responsable de la presión osmótica (retiene agua) o Interviene en la regulación del equilibrio ácido-base, es decir, actúa como tampón o Es transportadora de múltiples sustancias (fármacos) o Se une a los lípidos formando lipoproteínas o Sus valores normales son 3‟5-5‟2 gr/dl. o Su vida media es de 15 días o Las causas de su aumento son: deshidratación lo que produce volemia o Las causas de su disminución son: desnutrición, hepatopatías, enfermedades renales, neoplasias e enfermedades crónicas. Globulinas: Las globulinas son un grupo muy heterogéneo constituido por proteínas y proteínas conjugadas. (Con hidratos de carbono serían glucoproteínas y con lípidos, lipoproteínas). Mediante electroforesis se separan básicamente en 3 grupos: aglobulinas, bglobulinas y cglobulinas. a-globulinas: Son un 15% del total. Su concentración normal es de 0‟3-0‟7 gr/dl. Tienden a aumentar cuando hay daño hístico activo. Su hallazgo en plasma es inespecífico ya que aparece en traumatismos, procesos malignos, inflamatorios,... Se divide en 2 fracciones: a1: a1 anti-tripsina: Es la sub-fracción mayoritaria. Su función es que inhibe la tripsina.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA IV: METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS 29 Está aumentado en reacciones inflamatorias agudas. Está disminuido en enfisema pulmonar y en cirrosis hepática infantil. a1 lipoproteínas: Transportan colesterol y vitaminas liposolubles Está aumentado en enfermedades hepáticas Transcobalamina: Transportan vitamina B12 Está disminuida en la mala nutrición Protrombina: Es un factor de coagulación ya que es precursor de la trombina. Está disminuida en hepatopatías y en tratamientos con dicumarínicos a2: Ceruloplasmina: Es transportadora de cobre Está aumentada en la gestión, es reactante en fase aguda Haptoglobina: Transporta la hemoglobina Está aumentada en procesos inflamatorios agudos y crónicos, es reactante en fase aguda Está disminuida en hepatopatías y en algunas anemias a2 lipoproteínas: Son transportadoras de lípidos Están aumentados en hiperlipemias
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA IV: METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS 30 Está disminuido en insuficiencia hepática Eritropoyetina Intervienen en la formación de eritrocitos Está aumentada en ciertos tipos de anemias Está disminuida en nefropatías (riñón), enfermedades autoinmunes e insuficiencia renal Alfafetoproteína: Es la proteína principal del feto Está aumentada en el embarazo y en neoplasias hepáticas * B-globulinas: Representan un 12% de las globulinas totales. Su concentración normal es de 0‟4-0‟8 gr/dl. Esta fracción no suele aparecer alterada. Las bglobulinas se sub-dividen en: Transferrina: Es transportadora de hierro. Está aumentada en las anemias ferropénicas. Está disminuida en hepatopatías y neoplasias B-lipoproteínas: Es transportadora de colesterol, fosfolípidos y hormonas Está aumentado en el síndrome nefrótico e hiperlipemias Está disminuido en casos de nutrición. C3 y C4: Son componente del sistema del complemento
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA IV: METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS 31 Está aumentado en procesos infecciosos agudos e infarto de miocardio Está disminuido en la anemia hemolítica autoinmune y en el curso eritematoso. Hemopexina: Transporta el grupo „hemo‟ de la hemoglobina Es reactante en fase aguda por tanto está aumentada en inflamaciones agudas. Está disminuida en hepatopatías. * C-globulinas: Se divide en: Ig G, Ig A, Ig M, Ig D e Ig E (anticuerpos): Constituyen la mayor parte de las inmunoglobulinas. Su composición química es semejante. Su movimiento electroforético es variable, por lo tanto, forman una banda ancha en el proteinograma. Son anticuerpos que constituyen la inmunidad humoral Los valores normales son de 0‟6-1‟1 gr/dl. Están aumentados en procesos inflamatorios crónicos y en enfermedades autoinmunes Están disminuidos en casos de hipogammaglobulinemia en edad avanzada, en inmuno-supresión. Proteína C reactiva: Es reactante de fase aguda, es altamente sensible Está aumentada en inflamaciones agudas y en necrosis hísticas (muerte de tejidos). Fibrinógeno: La concentración normal es de 0‟3 gr/dl. En electroforesis migra entre las fracciones b y c. Es reactante de fase aguda.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA IV: METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS 32 La función más importante es la coagulación, es precursor de la fibrina Está aumentada en el embarazo y durante el uso de anovulatorios Está disminuida en hepatopatías y coagulopatías por consumo. Determinación de las Fracciones Proteicas Aparte de la determinación de proteínas totales es importante clínicamente la determinación cualitativa y cuantitativa de los diferentes tipos proteicos de plasma, es decir, la cuantificación de las fracciones proteicas. Se usan los siguientes métodos: electroforesis, inmuno- electroforesis o inmuno-difusión radial. Electroforesis: es una técnica físico-química relativamente sencilla que va a permitir separar y posteriormente cuantificar las fracciones más importantes de proteínas presentes en el plasma. Obteniendo así lo que se conoce como patrón electroforético o proteinograma. Mediante una electroforesis normal es posible separar aquellas fracciones de proteínas plasmáticas cuyo peso molecular oscila entre 66.000-700.000. Cuando el soporte usado para llevar a cabo el desarrollo electroforético es acetato de celulosa las principales fracciones proteicas son: la fracción albúmina y las fracciones a1, a2, bglobulinas y cglobulinas. Cada fracción está formado por un conjunto de proteínas con un movimiento electroforético semejante aunque muy diferente en cuanto a estructuras y funciones. El fibrinógeno puede aparecer cuando la muestra usada es plasma. En cambio no aparecerá en el suero (porque se consume en el proceso de coagulación). Inmuno-electroforesis: tiene mayores niveles de sensibilidad y especificidad consiste en combinar la separación electroforética con la provocación de reacciones inmunológicas entre las proteínas y anticuerpos específicos frente a ellas. Las diferentes fracciones proteicas se detectan mediante la aparición de arcos de precipitación. Tiene gran utilidad ya que permite detectar gran número de fracciones proteicas y además permiten detectar inmunoglobulinas anormales Inmuno-difusión radial: es una técnica únicamente de tipo inmunológico. Consiste en colocar el suero a analizar en un orificio (pocillo) practicado en una palca de agar impregnado de anticuerpos dirigidos específicamente contra la proteína que se desea valorar.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA IV: METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS 33 La reacción proteína-anticuerpo forma un anillo de precipitación cuyo diámetro es proporcional a la cantidad de proteína presente en la muestra que se pretende valorar. La técnica se puede cuantificar mediante el uso de patrones. Alteraciones de las Proteínas Plasmáticas Por la gran diversidad de funciones de las proteínas plasmáticas son muchas las alteraciones que pueden aparecer. Se clasifican en: Disproteinemias: son alteraciones en las fracciones obtenidas tras una electroforesis. Paraproteinemias: presencia en el plasma de alguna inmunoglobulina anormal y/o alguno de su fragmentos. Crioglobulinemias: es la circulación en el plasma de inmunoglobulinas que precipitan al descender la temperatura. Alteraciones de alguna banda: son defectos aislados de alguna fracción. Alteraciones de la proteinemia total: son alteraciones en la cantidad total de las proteínas totales. 1·- Disproteinemias: A·- Hipo-albuminemia: es la disminución de la concentración de la albúmina. Puede ser debido a: Una síntesis insuficiente, por ejemplo mal nutrición, insuficiencia hepática. Una eliminación y degradación excesivas. Por ejemplo: síndrome nefrótico, alteraciones intestinales, quemaduras extensas,... B·- Hipogammaglobulinemia: es una disminución de las cglobulinas pro déficit en el sistema inmunitario. C·- Hiper-globulinemia: Un aumento de las aglobulinas. Por ejemplo: inflamaciones aguda , tumores,... Un aumento de la a y b globulinas. Por ejemplo: síndrome nefrótico Aumento de las cglobulinas. Por ejemplo: inflamaciones y enfermedades del colágeno.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA IV: METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS 34 2·- Paraproteinemias ó gammapatías monoclonales: se consideran inmunoglobulinas anormales. Son productos de una actividad espontánea (sin estímulo antigénico previo) y excesiva de un clon proliferante d linfocitos B. Se observaría en: A·- Mieloma múltiple B·- Leucemias y linfomas C·- Lesiones renales D·- Síndrome de hiper-viscosidad de la sangre. 3·- Crioglobulinemias: las crioglobulinas son un grupo de inmunoglobulinas que precipitan al disminuir la temperatura pueden dar lugar a trastornos circulatorios en las regiones distales de las extremidades cuando se exponen al frío o también inflamaciones de los vasos (vasculitis). 4·- Alteraciones de alguna banda: reflejan defectos de los protoplasmáticos. Son debidas a trastornos de la síntesis proteica tanta de tipo hereditario como adquirido: 5·- Alteración de la proteinemia total: A·- Hiper-proteinemia auténtica: no a consecuencia de la hemo concentración) es siempre debida a un aumento de las inmunoglobulinas. B·- Hipo-proteinemia: es debida a la disminución de las 2 fracciones electroforéticas más importantes y son la albúmina y las cglobulinas.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA V: METABOLISMO DE LAS GRASAS 35 TEMA V: METABOLISMO DE LAS GRASAS Los lípidos son biomoléculas de estructura y funciones diversas, que presentan como características comunes: ser altamente solubles en solventes orgánicos o apolares y poco solubles en H2O. Esta propiedad tiene sus consecuencias en el proceso de digestión, absorción y transporte de esta sustancia, cuyos aspectos abordaremos en el estudio de este tema. Uno de los componentes fundamentales de la dieta humana son los lípidos y precisamente los nutrientes de mayor contenido energético, pues rinden el doble de calorías que los glúcidos. Una persona adulta debe consumir por día por vía exógena de 60 – 100 g de lípidos, de estos el 90% son TAG, el resto lo constituyen los fosfolípidos, fosfátidos de glicerina y efingolípidos, colesterol libre y esterificado, ácidos grasos libres y vitaminas liposolubles. Podemos afirmar que los TAG son los lípidos más abundantes en nuestras dietas. Digestión y absorción de lípidos. La digestión de los TAG se lleva a cabo por la fragmentación hidrolítica gradual a diferentes niveles del tubo digestivo, comenzando por el estómago con ayuda de los movimientos peristálticos. Esta desintegración de los TAG de glóbulos grandes en glóbulos pequeños se denomina: emulsificación de las grasas. La emulsión obtenida solo se estabiliza gracias a la acción detergente de las sales biliares, las cuales tienen como función fundamental: favorecer la formación de micelas para aumentar el grado de dispersión. activar las enzimas lipasas. Finalmente es en el intestino delgado donde ocurre la digestión y absorción de los TAG, donde actúa sobre ellos una poderosa enzima llamada lipasa pancreática o esteapsina, esta enzima se segrega por el páncreas exocrino como Zimógeno, y es activada en la luz intestinal indirectamente por el Ca2+ . Transporte. Algunos lípidos constituyen componentes estructurales de las membranas celulares, las cuales están en constante renovación, otros se almacenan y se movilizan según las condiciones
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS GRASAS 36 metabólicas del organismo y otros cumplen diversas funciones biológicas en distintos sitios, de modo que puede comprenderse la importancia de su transporte de unos tejidos a otros, ya sea a partir de su absorción o desde órganos como el hígado. La insolubilidad de los lípidos en solventes polares como el H2O es una característica de estos, por lo cual su transporte a través de los líquidos corporales y en particular del plasma constituiría un serio problema biológico, gracias a que pueden asociarse entre sí y con proteínas les ha permitido interactuar con el medio acuoso. Existen 2 formas de transporte de los lípidos en el plasma: -complejo albúmina- ácidos grasos no esterificados. -lipoproteínas. El 1er caso transporta ácidos grasos. El 2do caso transporta: TAG, fosfolípidos y colesterol. Esta vía de transporte es más compleja, pues se forma por la unión de diferentes tipos de lípidos con proteínas globulares específicas llamadas apoproteínas. Las lipoproteínas se pueden clasificar según el coeficiente de flotación en 5 tipos principales. 1. Quilomicrones (Q) 2. Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) 3. Lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) 4. Lipoproteína de baja densidad (LDL) 5. Lipoproteína de alta densidad (HDL) - Lipogénesis: Es un proceso metabólico complejo, en el cual se sintetizan los TAG. - Cuyos precursores inmediatos son ácidos grasos activados y el glicerol -3- fosfato. Ambos pueden incorporarse a partir de los lípidos de la dieta, sin embargo, su origen principal es mediante fuentes carbonadas que proporcionan los glúcidos. Con el siguiente esquema general podemos comprender mejor cómo ocurre la síntesis de los TAG. - La lipogénesis puede ocurrir a partir de fuentes lipídicas y no lipídicas.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA V: METABOLISMO DE LAS GRASAS 37 Esquema general del Proceso de la lipogénesis. Este proceso es regulado por mecanismos precisos de manera tal que es posible incrementar o disminuir su almacenamiento según sea la cantidad, calidad de los alimentos y estado fisiológico del individuo. La lipogénesis es regulada fundamentalmente en los siguientes puntos: - acetil – coA carboxilasa y ácido graso sintetasa. La hormona Insulina actúa favoreciendo el proceso. El glucagón inactivando el mismo. Cuando ocurre un desbalance en la lipogénesis, puede suceder que si es por defecto casi siempre por insuficiencias alimentarias o de absorción se conduce a una desnutrición protéico- calórica, en su forma más pura aparece el marasmo nutricional, enfermedad que padecen muchos países del 3er mundo. También puede observarse la diabetes mellitus tipo I. Sin embargo, un desbalance por exceso conduce a la obesidad, enfermedad que posee varias causas y complicaciones que podrán ser estudiadas con posterioridad.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS GRASAS 38 Lipólisis: Es un conjunto de procesos metabólicos, mediante los cuales se obtiene gran cantidad de energía como producto de la degradación completa de los TAG en sus componentes: glicerol y ácidos grasos y estos últimos hasta CO2 yH2O. Este proceso es de gran importancia para nuestro organismo, basta comprender que muchos tejidos como el hígado, el músculo esquelético y el cardíaco utilizan ácido graso como fuente preferencial para obtener energía y el propio tejido adiposo puede en condiciones determinadas obtener energía a partir de estos. Incluso el cerebro en situaciones especiales como el ayuno prolongado puede utilizar los cuerpos cetónicos procedentes de la degradación de los ácidos grasos como fuente de energía. La importancia de la lipólisis desde el punto de vista cuantitativo radica en que la oxidación total de 1 g de TAG libera 9 kcal, lo cual difiere de los glúcidos, de las proteínas que aportan solamente 4 kcal. G-1 El esquema que representamos a continuación es el esquema general de la lipólisis con sus etapas.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA V: METABOLISMO DE LAS GRASAS 39 La regulación de la lipólisis se produce en primer lugar a nivel de la primera hidrólisis de los TAG, catalizada por la lipasa hormonosensible. El otro sitio de regulación es la β oxidación de los ácidos grasos. Las hormonas adrenalina y glucagón, favorecen la fosforilación de la enzima, de esta manera se activa la lipólisis, mientras que la insulina realiza la función opuesta. Metabolismo de cuerpos cetónicos. Para comprender el tema en cuestión es necesario definir a qué denominamos cuerpos cetónicos y qué es la cetogénesis y cetólisis. Se denomina cetogénesis al proceso mediante el cual ocurre la formación de acetona, ácido- acetil-acético y Acido- Beta-hidroxibutírico y al conjunto de estas sustancias se les nombra: cuerpos cetónicos. Este proceso ocurre particularmente en el hígado y las enzimas que intervienen en el proceso se localizan en la matriz mitocondrial. El tejido hepático no contiene todas las enzimas necesarias para poder degradar los cuerpos cetónicos, de manera que estos difunden a la sangre y alcanzan diferentes tejidos extrahepáticos, en los cuales se produce su degradación (cetólisis) hasta acetil-coA que es utilizado como fuente de energía en la respiración celular. La regulación de la cetogénesis depende: 1. grado de movilización de los ácidos grasos desde el tejido adiposo. 2. regulación de su transporte hacia el interior de la mitocondria. 3. distribución del acetil-coA entre la vía cetogénica y el ciclo de Krebs, según la disponibilidad de oxalacético. La cetosis puede tener diferentes causas y niveles de gravedad. Existen 2 modelos metabólicos diferentes que pueden servir de ejemplo. - El ayuno prolongado - Diabetes Mellitus descompensada.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS GRASAS 40 En el 1er caso: la ausencia de ingestión de alimentos constituye el origen. Esto conduce a una disminución de la glucólisis y por tanto se produce un déficit en la formación del oxalacético a partir del pirúvico, debido a esto tiene lugar una disminución de la actividad del ciclo de Krebs de manera que la acumulación del acetil coA proveniente de la β – oxidación de los ácidos grasos favorece su condensación dentro de la mitocondria y por ende aumenta la cetogénesis. En el 2do caso: la causa es un déficit de la actividad insulínica, lo que conduce a una incapacidad de utilización de glucosa por el hepatocito y a un incremento de la β – oxidación en este tejido que condiciona el aumento de la cetogénesis. De los 2 casos el más grave es la Diabetes mellitus, debido a que en este último no se produce la adaptación del cerebro a utilizar los cuerpos cetónicos en la situación de hipoglicemia. Otros lípidos de importancia biológica. Dentro de este grupo se encuentran los fosfátidos de glicerina y los efingolípidos que forman parte de la membrana biológica y por supuesto tienen sus vías particulares de formación y degradación. Actualmente se estudia con ahínco estas clases de lípidos. Por último en el metabolismo de los esteroides equivale a decir que su máximo representante es el colesterol y sus derivados, compuesto vital que tiene sometida su síntesis a un exquisito y múltiple control, sin embargo, su ubicuidad y lo complejo de su metabolismo han provocado que se halle entre los principales elementos de azote de la humanidad contemporánea: La aterosclerosis. El Colesterol como ejemplo de esteroides: - lípido con estructura de anillos ciclopentanoperhidrofenantreno. - de origen animal con 27 carbonos derivados del acetato. - no es imprescindible ingerirlo. - en el organismo la biosíntesis de este compuesto consta de 5 etapas. - el colesterol posee varios destinos en dependencia de la especialización celular.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA V: METABOLISMO DE LAS GRASAS 41 Ácidos biliares - hígado Vitaminas D3 o Colecalciferol - testículos Andrógenos - ovarios Estrógenos Progesterona Glucocorticoides - glándulas suprarrenales Mineralocorticoides Andrógenos - piel Pre-Vitamina D3 - riñón Calcitriol - La regulación de la síntesis produce un balance con la ingestión de dieta adecuada. - Altas concentraciones plasmáticas dan origen a la aterosclerosis y enfermedades coronarias. - Es importante formar desde niño un estilo de vida que evite poseer estas enfermedades.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS VITAMINAS Y MINERALES 42 TEMA VI: METABOLISMO DE LAS VITAMINAS Y MINERALES Las vitaminas son sustancias orgánicas presentes en cantidades muy pequeñas en los alimentos, pero necesarias para el metabolismo. Se agrupan en forma conjunta no debido a que se relacionen químicamente o porque tengan funciones fisiológicas semejantes, sino debido, como lo implica su nombre, a que son factores vitales en la dieta y porque todas se descubrieron en relación con las enfermedades que causan su carencia. Aún más, no encajan en otras categorías de nutrientes (carbohidratos, grasas, proteínas y minerales o metales traza). Cuando se clasificó a las vitaminas por primera vez, a cada una se la denominó con una letra del alfabeto. Después, ha habido la tendencia a cambiar las letras por nombres químicos. El uso del nombre químico se justifica cuando la vitamina tiene una fórmula química conocida, como con las principales vitaminas del grupo B. Sin embargo, es conveniente incluir ciertas vitaminas en un mismo grupo, inclusive aunque no se relacionen químicamente, pues tienden a aparecer en los mismos alimentos. En esta publicación se describen en detalle solamente la vitamina A, cinco de las vitaminas B (tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B12 y ácido fólico), la vitamina C y la vitamina D. Otras vitaminas que se sabe son vitales para la salud incluyen: ácido pantoténico (cuya carencia puede causar el síndrome de quemazón de los pies que se menciona más adelante), biotina (vitamina H), ácido para-aminobenzoico, colina, vitamina E y vitamina K (vitamina antihemorrágica). Estas vitaminas no se describen en detalle aquí, por uno o más de los siguientes motivos: No se conoce una carencia que ocurra bajo condiciones naturales en los seres humanos; Es una carencia sumamente rara, inclusive en dietas muy deficientes; La falta de esa vitamina desemboca en enfermedad sólo después de algún otro proceso patológico descrito adecuadamente en los textos de medicina general; Todavía no se ha aclarado la función de la vitamina en la nutrición humana.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS VITAMINAS Y MINERALES 43 Ninguna de las vitaminas omitidas es importante desde el punto de vista de los trabajadores que estudian la nutrición como problema de salud de la comunidad en la mayoría de los países en desarrollo. VITAMINA A (RETINOL) La vitamina A se descubrió en 1913, cuando los investigadores encontraron que ciertos animales de laboratorio dejaban de crecer si la manteca (hecha con grasa de cerdo) era la única forma de grasa presente en la dieta, pero, si se suministraba mantequilla en vez de manteca (la dieta en otros aspectos permanecía igual) los animales crecían y se desarrollaban. Los estudios posteriores con animales demostraron que la yema de huevo y el aceite de hígado de bacalao contenían el mismo factor alimenticio vital, que se denominó vitamina A. Más adelante se estableció que muchos productos vegetales mostraban las mismas propiedades nutricionales de la vitamina A en la mantequilla; se encontró que contenían pigmentos amarillos denominados carotenos; el cuerpo humano puede convertir algunos de ellos en vitamina A. Propiedades El retinol es la forma principal de vitamina A en las dietas humanas. (Retinol es el nombre químico del derivado alcohólico, y se utiliza como patrón de referencia.) En su forma cristalina pura, es una sustancia amarillo verdoso, pálida. Es soluble en grasa, pero insoluble en agua, y se encuentra únicamente en productos animales. Existen otras formas de vitamina A, pero tienen configuraciones moleculares algo distintas y menos actividad biológica que el retinol y no son importantes en las dietas humanas. Los carotenos, que actúan como provitaminas o precursores de la vitamina A, son sustancias amarillas que existen en muchas sustancias vegetales. En algunos alimentos su color puede estar enmascarado por el pigmento vegetal verde clorofila, que con frecuencia se encuentra en íntima asociación con los carotenos. Hay diversos tipos de carotenos. Uno de ellos, el beta-caroteno es la fuente más importante de vitamina A en las dietas de la mayoría de las personas que viven en países no industrializados. Los otros carotenos, o carotenoides, tienen poca o ninguna importancia para los seres humanos. En el pasado, los análisis de alimentos muchas veces no podían distinguir el beta-caroteno de otros carotenos.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS VITAMINAS Y MINERALES 44 En el ojo, la vitamina A es un importante componente de la púrpura visual de la retina, y si hay carencia de vitamina A, la capacidad de ver con luz tenue se reduce. Esta condición se denomina ceguera nocturna. No se ha explicado por completo la base bioquímica para las otras lesiones de la carencia de vitamina A. El cambio principal, en términos patológicos, es una metaplasia queratinizante que se observa en varias superficies epiteliales. Parece que la vitamina A es necesaria para proteger la superficie del tejido. Cálculo del contenido de vitamina A en los alimentos 1 UI retinol = 0,3 µg retinol = 0,3 ER 1 ER = 3,33 UI retinol 1 ER = 6 µg beta-caroteno Según varios estudios, una cantidad adecuada de vitamina A reduce la mortalidad en bebés y en niños de ciertas poblaciones. El suplemento de vitamina A reduce las muertes en los casos de sarampión. En otras enfermedades como diarrea e infecciones respiratorias, sin embargo, no hay pruebas confiables de que la prevalencia de la morbilidad se reduzca con dosis de vitamina A. Como hoy existe disponibilidad de vitamina A pura y cristalina - que se denomina alcohol retinol - la vitamina A y su actividad en los alimentos ahora se expresa y se mide en equivalentes de retinol (ER) en vez de unidades internacionales (UI) que se usaban anteriormente. Una UI de vitamina A equivale a 0,3 µg de retinol. Los seres humanos obtienen la vitamina A de los alimentos ya sea como vitamina A preformada (retinol) o como carotenos que el cuerpo puede convertir a retinol. El beta-caroteno es el más importante en las dietas humanas y de los otros carotenos es el que mejor se convierte en retinol. Se ha determinado que seis moléculas de beta-caroteno son necesarias para producir una molécula de retinol, por lo tanto, se necesitan 6 µg de caroteno para producir 1 µg de retinol, es decis 1 ER. Fuentes alimentarias La vitamina A se encuentra tan sólo en productos animales; las principales fuentes son mantequilla, huevos, leche y carne (sobre todo hígado) y algunos pescados. Sin embargo, la mayoría de las personas en los países en desarrollo dependen principalmente del beta-caroteno para su suministro de vitamina A. El caroteno se encuentra en muchos productos vegetales. Las hojas verde oscuro, como las de amaranto, espinacas, batata y yuca son fuentes mucho más ricas que las hojas de color más pálido, como las de lechuga y repollo. Varias frutas pigmentadas y hortalizas, como mangos, papayas y tomates, contienen cantidades útiles. El caroteno también se encuentra en las variedades amarillas de batatas y en las hortalizas amarillas como la calabaza.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS VITAMINAS Y MINERALES 45 Las zanahorias son fuentes ricas. El maíz amarillo es el único cereal que contiene caroteno. En África occidental, se obtiene gran cantidad de caroteno del aceite de palma roja, que se utiliza en la cocina. El cultivo de la palma de aceite, tan valioso, se ha extendido a otras regiones tropicales. En Malasia, hay plantaciones extensas como cosecha básica, pero sus productos en vez de consumirlos localmente son materia de exportación. El caroteno y la vitamina A resisten temperaturas de cocción bastante bien. Sin embargo, una considerable cantidad de caroteno se pierde cuando las hojas verdes y otros alimentos se secan al sol. En las regiones áridas se emplea el método tradicional de secado al sol para conservar las hojas silvestres y las hortalizas que se utilizan con más frecuencia. Como son comunes las enfermedades graves por falta de vitamina A en estas áreas, es importante establecer otros sistemas de preservación. Absorción y utilización La conversión de beta-caroteno a vitamina A se realiza en las paredes del intestino. Aún el intestino más eficiente puede absorber y convertir tan sólo una porción del beta-caroteno de la dieta; por lo tanto, 6 mg de beta-caroteno en el alimento equivale más o menos a 1 mg de retinol. Si no se consumen productos animales y el cuerpo debe depender por entero del caroteno para su provisión de vitamina A, el consumo de caroteno debe ser bastante grande a fin de lograr el nivel de vitamina A necesario al organismo. El caroteno se utiliza pobremente cuando la dieta tiene un contenido bajo en grasa, y las dietas deficientes en vitamina A frecuentemente lo son en grasa. Ciertas enfermedades intestinales como disentería, enfermedad celíaca y esprue limitan la absorción de vitamina A y la conversión de caroteno. Los síndromes de malabsorción y las infecciones con parásitos intestinales comunes, por ejemplo áscaris, que predominan en los trópicos, pueden además reducir la capacidad del cuerpo para convertir el caroteno en vitamina A. Las sales biliares son indispensables para absorber la vitamina A y el caroteno, por lo tanto las personas con obstrucción del conducto biliar quizá sufren carencia de vitamina A. Inclusive en condiciones ideales, los bebés y los niños pequeños no convierten el caroteno en vitamina A con tanta facilidad como los adultos. El hígado actúa como el principal depósito de vitamina A en los seres humanos y en casi todos los vertebrados. Por este motivo, los aceites de hígado de pescado tienen un contenido alto de esta vitamina. El retinol se transporta del hígado a otros sitios del cuerpo mediante una proteína específica que se llama proteína fijadora de retinol (PFR). La carencia de ésta proteína puede influir en el estado de vitamina A y reducir la síntesis de la PFR. Almacenamiento corporal
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS VITAMINAS Y MINERALES 46 El almacenamiento de vitamina A en el hígado es importante, debido a que muchos alimentos en la dieta tropical que contienen vitamina A y caroteno, están disponibles según la estación. Si estos alimentos se consumen en cantidades bastante grandes cuando hay disponibilidad (por lo general en la estación húmeda), su depósito se puede acumular, lo que ayudará a la persona durante la estación seca, o por lo menos en parte de ella. La breve época en que hay cosechas de mango, es una buena oportunidad para los jóvenes, que pueden dedicar parte de sus horas de descanso a buscar y consumir esta fruta, con lo que se repone la vitamina A almacenada en el hígado. Toxicidad Si se toma en exceso, la vitamina A tiene efectos tóxicos indeseables. El efecto tóxico más marcado es un engrosamiento irregular de algunos huesos largos, que casi siempre se acompaña de dolor de cabeza, vómito, agrandamiento del hígado, cambios en la piel y caída del cabello. Los casos de toxicidad de vitamina A por exceso en las comidas son raros, pero pueden ser un problema serio si se dan dosis complementarias de vitamina A. Se sabe de la asociación de riesgos altos de defectos congénitos con suplementos de vitamina A que se suministran antes o durante el embarazo. Necesidades en los humanos La FAO y la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan el consumo de 750 µg de retinol por día para adultos; las madres lactantes necesitan 50 por ciento más, y los niños y bebés cantidades menores. Se debe tener en cuenta que estas cifras se basan en dietas mixtas que contienen vitamina A y caroteno. Cuando la dieta es en su totalidad de origen vegetal, se sugieren cantidades mayores de caroteno, debido a que la conversión del caroteno a retinol no es muy eficaz. Carencia La carencia provoca una resequedad patológica del ojo, que puede llevar a la xeroftalmía y algunas veces a la queratomalacia y a la ceguera. También pueden sufrir otros tejidos epiteliales y en la piel no es rara la queratosis folicular.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS VITAMINAS Y MINERALES 47 TIAMINA (VITAMINA B1) Christiaan Eijkman de Holanda observó en la década de 1890, en Java, Indonesia, que cuando sus pollos recibían la misma dieta consumida de modo habitual por sus enfermos de beriberi, desarrollaban debilidad en las patas y otros signos algo parecidos a los de las personas con beriberi. La dieta de estos pacientes consistía sobre todo en arroz muy molido y refinado (que se conoce como arroz pulido). Al cambiar la dieta de los pollos por arroz de grano entero, se vio una notoria recuperación. Eijkman demostró que en las capas externas y en el germen del grano de arroz existía una sustancia que protegía a los pollos de la enfermedad. Los investigadores continuaban en su labor a fin de aislar la causa de los diversos efectos en las dietas de arroz pulido y granos enteros de arroz, pero a pesar de muchos intentos sólo hasta 1926 se aisló la vitamina B1 en forma cristalina. Se sintetizó diez años más tarde, y ahora se utiliza el término tiamina en vez de vitamina B1. Propiedades La tiamina es una de las vitaminas más inestables. Tiene una estructura de uniones débiles y se descompone con facilidad en un medio alcalino. La tiamina es muy soluble en agua. Resiste temperaturas de hasta 100°C, pero tiende a destruirse si se calienta en exceso (por ejemplo, sí se fríe en sartén caliente o si se cuece a presión). Se han investigado mucho los efectos fisiológicos y las propiedades bioquímicas de la tiamina. Se demostró que la tiamina tiene una función muy importante en el metabolismo de los carbohidratos en los seres humanos. Interviene en el complejo mecanismo de la ruptura u oxidación de los carbohidratos y en el metabolismo del ácido pirúvico. La energía que emplea el sistema nervioso deriva por completo de los carbohidratos y una carencia de tiamina bloquea la utilización final de ellos y lleva a un déficit de energía y a lesiones en los tejidos nerviosos y el cerebro. Debido a que la tiamina participa en el metabolismo de los carbohidratos, en una persona cuyo suministro principal de energía viene de los carbohidratos
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS VITAMINAS Y MINERALES 48 hay más probabilidades de desarrollar signos de carencia de tiamina si se le disminuye su consumo alimenticio. Por este motivo, las necesidades de tiamina algunas veces se expresan en relación con el consumo de carbohidratos. La tiamina se sintetizó en forma pura y ahora se mide en miligramos. Fuentes alimentarias La tiamina se distribuye con amplitud en los alimentos de origen vegetal y animal. Las fuentes más ricas son los granos de cereales y semillas. Las hortalizas verdes, pescado, carne, fruta y leche, todos contienen cantidades útiles. Tanto en semillas como en cereales, la tiamina se encuentra sobre todo en el germen y en las capas externas; por lo tanto, gran parte se puede perder durante la molienda. Los salvados de arroz, trigo y otros cereales tienden a ser ricos de modo natural en tiamina. Las levaduras también son ricas en tiamina. Las raíces cultivadas son fuentes pobres. La yuca, por ejemplo, contiene más o menos la misma baja cantidad que el arroz pulido, muy trillado. Sorprende que el beriberi no sea común entre las muchas personas de África, Asia y América Latina cuyo alimento básico es la yuca. Debido a que es muy soluble en agua, la tiamina está expuesta a perderse de los alimentos que se lavan en exceso o que se cuecen en gran cantidad de agua que se desecha después. Para las personas con una dieta rica en arroz, es muy importante prepararlo apenas con la cantidad indispensable de agua que se ha de absorber en la cocción, y luego utilizar el agua en que se lavó, para sopas o estofados, pues esa agua contiene tiamina y otros nutrientes. Los cereales y semillas mantendrán su tiamina durante un año o más si se almacenan bien, pero si los atacan bacterias, insectos u hongos, el contenido de tiamina disminuye en forma gradual. Absorción y almacenamiento corporal La tiamina se absorbe fácilmente del tracto intestinal, pero poca se almacena en el cuerpo. La evidencia experimental indica que los seres humanos sólo pueden almacenar lo suficiente como para unas seis semanas. El hígado, el corazón y el cerebro tienen una mayor concentración que los músculos y otros órganos. Una persona con un alto consumo de tiamina pronto empieza a excretar cantidades mayores en la orina. El total de la cantidad corporal es alrededor de 25 mg. Necesidades en los humanos En sujetos moderadamente activos, un consumo diario de 1 mg de tiamina para hombres y 0,8 mg para mujeres, es lo necesario. Las mujeres embarazadas y las que amamantan pueden necesitar más. La FAO y la OMS recomiendan consumir 0,4 mg por 1 000 kcal, para la mayoría de las personas.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS VITAMINAS Y MINERALES 49 Carencia La carencia de tiamina lleva al beriberi, que en formas avanzadas produce parálisis en las extremidades inferiores. En los alcohólicos, la carencia de tiamina produce el síndrome de Wernicke-Korsakoff. RIBOFLAVINA (VITAMINA B2) Los primeros trabajos sobre propiedades de las vitaminas en la levadura y otros alimentos demostraron que los factores antineuríticos se destruían por el excesivo calor, pero que un factor promotor del crecimiento no se perdía de esta manera. Este factor, la riboflavina, se aisló después de la porción resistente al calor. Se sintetizó en 1935. Propiedades La riboflavina es una sustancia cristalina amarilla. Es mucho menos soluble en agua y más resistente al calor que la tiamina. La vitamina es sensible a la luz solar; por ejemplo, si la leche se deja expuesta puede perder cantidades considerables de riboflavina. La riboflavina actúa como coenzima comprometida en la oxidación tisular. Se mide en miligramos. Fuentes alimentarias Las fuentes más ricas de riboflavina son la leche y sus productos no grasos. Las hortalizas verdes, la carne (sobre todo el hígado) el pescado y los huevos contienen cantidades útiles. Sin embargo, las principales fuentes en la mayoría de las dietas asiáticas, africanas y latinoamericanas, que no contienen muchos de los productos que se mencionaron antes, son por lo general granos, cereales y semillas. Como sucede con la tiamina, la cantidad de riboflavina se reduce mucho con la molienda. Los alimentos ricos en almidón, como yuca, plátanos, ñame y batatas son fuentes pobres. Necesidades en los humanos Alrededor de 1,5 mg de riboflavina por día es una cantidad suficiente para un adulto promedio, pero puede ser deseable una cantidad mayor durante el embarazo y la lactancia. La FAO/OMS aconseja 0,55 mg por 1 000 kcal en la dieta.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS VITAMINAS Y MINERALES 50 Carencia En los seres humanos, la carencia de riboflavina se llama arriboflavinosis. Se puede caracterizar por grietas dolorosas en los labios (queilosis) y en las esquinas de la boca (estomatitis angular). La arriboflavinosis es común en muchos países pero no es un peligro para la vida. NIACINA (ÁCIDO NICOTÍNICO, NICOTINAMIDA, VITAMINA PP) Así como la historia de la tiamina se relaciona con el beriberi, la historia de la niacina lo hace con la pelagra. El beriberi se asocia con el Oriente y una dieta a base de arroz, y la pelagra con el Occidente y una dieta a base de maíz. Hace más de 200 años, el médico español Gaspar Casal, por primera vez atribuyó la pelagra a una alimentación deficiente. Al principio, se creyó que la pelagra se podía originar en una carencia de proteína, porque la enfermedad se mejoraba con algunas dietas ricas en proteína. Más adelante se demostró que un extracto de hígado, casi libre de proteína, podía curar la pelagra, En 1926, J. Goldberger, en los Estados Unidos, comprobó que el extracto de levadura contenía una sustancia no proteica que prevenía la pelagra (PP). En 1937, se aisló la niacinamida o nicotinamida (ácido amido nicotínico) y se descubrió que en los perros curaba una enfermedad semejante a la pelagra, conocida como lengua negra. Debido a que la pelagra se encontró sobre todo en personas cuya dieta básica era el maíz, se supuso que este cereal era muy pobre en niacina. Desde entonces se demostró que el pan blanco contiene mucho menos niacina que el maíz. Sin embargo, la niacina en el maíz no está disponible por completo, pues no se encuentra en forma libre. El descubrimiento que el aminoácido triptófano evita la pelagra en animales de laboratorio, como lo hace la niacina, complicó el cuadro hasta cuando se demostró que el triptófano se convierte en niacina en el organismo. Este trabajo justificó y explicó las primeras teorías de que la proteína podía prevenir la pelagra. El hecho que la zeína, la principal proteína en el maíz, es muy escasa en el aminoácido triptófano, explica aún más la relación entre el maíz y la pelagra. También se comprobó que un consumo alto de leucina, como en las dietas cuya base es el sorgo, interfiere con el metabolismo de triptófano y de niacina y puede también producir pelagra.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS VITAMINAS Y MINERALES 51 Propiedades La niacina, un derivado de la piridina, es una sustancia blanca cristalina, soluble en agua, sumamente estable, que ha sido sintetizada. Su función principal en el cuerpo es la oxidación tisular. Esta vitamina tiene dos formas, ácido nicotínico y nicotinamida (niacinamida). La niacina se mide en miligramos. Fuentes alimentarias La niacina se distribuye ampliamente en alimentos de origen animal y vegetal. Particularmente son buenas fuentes la carne (en especial el hígado), el maní, el salvado de cereal y el germen. Como otras vitaminas B, las fuentes principales de suministro tienden a ser los alimentos básicos. Los granos enteros o cereales ligeramente trillados, aunque no demasiado ricos en niacina, contienen mucho más que los granos de cereal muy molidos. Las raíces con almidón, los plátanos y la leche son fuentes pobres. Los fríjoles, las arvejas y otras semillas contienen cantidades semejantes a las que hay en la mayoría de los cereales. Aunque la niacina del maíz no parece que se utilice por completo, el tratamiento del maíz con álcalis como el agua con cal, que es el método tradicional de procesarlo en México y en otras partes, hace que la niacina sea mucho más accesible. La cocción, la preservación y la forma de almacenar el alimento hacen que se pierda poca niacina. Necesidades en los humanos La cantidad adecuada para cualquier persona es 20 mg por día. Las necesidades de niacina se ven afectadas por la cantidad de triptófano en la proteína que se consume, así como la dieta básica (por ej. si se trata de una dieta a base de maíz, o no). La FAO/OMS sugiere 6,6 mg por 1 000 kcal en la dieta. Carencia La carencia de niacina lleva a la pelagra, la «enfermedad de las tres D»: dermatitis, diarrea y demencia. Al principio se manifiesta como problema de la piel; si no se trata, puede continuar durante muchos años, empeorando en forma sostenida y progresiva.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS VITAMINAS Y MINERALES 52 VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA) La anemia perniciosa se llamaba así porque siempre era fatal; se conoció durante muchos años antes de determinar su causa. En 1926, se descubrió que los pacientes mejoraban si comían hígado crudo. Este hallazgo llevó a la preparación de extractos de hígado, que controlaban la enfermedad al administrarlos en forma inyectable. En 1948, los científicos aislaron del hígado una sustancia que denominó vitamina B12. Cuando esta sustancia se suministró en cantidades muy pequeñas en inyecciones, fue efectiva para tratar la anemia perniciosa. Propiedades La vitamina B12 es una sustancia cristalina roja que contiene el metal cobalto. Es necesaria para la producción de glóbulos rojos sanos. Una pequeña adición de vitamina B12 o de alimentos ricos en esta sustancia a la dieta de los animales de laboratorio produce un crecimiento mayor. Se mide en microgramos. Fuentes alimentarias La vitamina B12 se encuentra sólo en alimentos de origen animal. Además muchas bacterias la pueden sintetizar. Los herbívoros, como los vacunos, obtienen la vitamina B12 de la acción de las bacterias sobre la materia vegetal en su panza. Los humanos aparentemente no obtienen vitamina B12 por acción bacteriana en su sistema digestivo. Sin embargo, los productos hortícolas fermentados pueden suministrar vitamina B12 en las dietas de los seres humanos. Necesidades en los humanos Las necesidades de esta vitamina en los organismos humanos son muy pequeñas, quizá alrededor de 3 µg para adultos. Las dietas que contienen cantidades inferiores no parecen causar enfermedad. Carencia La anemia perniciosa no la produce una carencia de vitamina B12 en la alimentación, sino una incapacidad del sujeto para utilizarla en la dieta debido a la falta de un factor intrínseco en las secreciones gástricas. Puede ser que una reacción autoinmune limite la absorción de vitamina B12. En la anemia perniciosa los glóbulos rojos son macrocíticos (mayores de lo normal) y en la
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS VITAMINAS Y MINERALES 53 médula ósea hay muchas células anormales denominadas megaloblastos. Esta anemia macrocítica o megaloblástica se acompaña de un descenso en la cantidad de ácido clorhídrico en el estómago que puede llegar hasta la ausencia total (aclorhidria). Además, hay cambios serios en la médula espinal con síntomas neurológicos progresivos. Si no se trata, el paciente fallece. El tratamiento se hace con dosis altas de vitamina B12 inyectable. Cuando las características de la sangre regresan a la normalidad, el individuo se puede mantener por lo general en buen estado de salud si se le inyectan 250 mg de vitamina B12 cada dos o cuatro semanas. La vitamina B12 además cura la anemia que acompaña al esprue, entidad tropical en la que se alteran la absorción de vitamina B12, ácido fólico y otros nutrientes. La tenia Diphyllobothrium latum, adquirida por comer pescado crudo o insuficientemente cocido, vive sobre todo en el intestino delgado y tiende a retirar la vitamina B12 de los alimentos de su huésped. Esto produce en los seres humanos anemia megaloblástica, que se puede curar por medio de inyecciones de vitamina B12 y con un tratamiento para eliminar la tenia en el paciente. Algunos medicamentos interfieren con la absorción de vitamina B12. Excepto en los casos citados anteriormente, la carencia de vitamina B12 se encuentra sólo en quienes siguen una dieta vegetariana. La carencia causa anemia macrocítica y puede producir síntomas neurológicos; sin embargo, aunque los vegetarianos estrictos reciben muy poca vitamina B12 en su dieta, parece que la anemia macrocítica por carencia de vitamina B12 no es predominante y no es un problema importante de salud pública. ÁCIDO FÓLICO O FOLATOS Lucy Wills, en 1929, describió por primera vez una anemia macrocítica (anemia en la que los glóbulos rojos son anormalmente grandes) y que era común entre las mujeres embarazadas en la India. Esta enfermedad mejoraba con ciertas preparaciones de levadura, pero no respondía al hierro o a ninguna vitamina conocida. La sustancia en el extracto de levadura que curaba la anemia macrocítica se denominó al principio «factor de Wills». En 1946 se descubrió que el ácido fólico, sustancia aislada de las hojas de la espinaca, tenía el mismo efecto.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS VITAMINAS Y MINERALES 54 Propiedades Ácido fólico es el nombre del grupo (también llamados folatos o folacina) que se da a un número de compuestos cristalinos de color amarillo relacionados con el ácido pteroglutámico. El ácido fólico interviene en el metabolismo de los aminoácidos. El ácido fólico en los alimentos se destruye con facilidad por la cocción. Se mide en miligramos. Fuentes alimentarias Las fuentes más ricas en folatos son las hojas de color verde oscuro, el hígado y el riñón. Otras hortalizas y carnes contienen cantidades menores. Necesidades en los humanos El consumo diario recomendado para adultos es de 400 µg en los Estados Unidos. Carencia La carencia de folato se debe casi siempre a dietas pobres, pero puede ser el resultado de malabsorción o puede ser inducida por medicinas como las que se utilizan para la epilepsia. La carencia produce anemia macrocítica. La anemia por carencia de folato es el segundo tipo de anemia nutricional más común, después de la de carencia de hierro. Se ha descubierto que la carencia de ácido fólico durante el embarazo causa anomalías del tubo neural en los recién nacidos. El papel del ácido fólico para prevenir la enfermedad isquémica coronaria ha recibido recientemente más interés. El principal uso terapéutico del ácido fólico es el tratamiento de la anemia nutricional macrocítica o megaloblástica del embarazo y la infancia y la prevención de los defectos del tubo neural. La dosis diaria recomendada para un adulto es de 5 a 10 mg. Aunque la administración de ácido fólico mejora el cuadro hemático en personas con anemia perniciosa, no alivia ni evita los síntomas neurológicos, por este motivo, nunca se debe utilizar el ácido fólico para tratar la anemia perniciosa, excepto que se use junto con vitamina B12.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS VITAMINAS Y MINERALES 55 VITAMINA C (ÁCIDO ASCÓRBICO) El descubrimiento de la vitamina C se asocia con el escorbuto, enfermedad que se vio primero entre quienes hacían largos viajes por mar. En 1497, Vasco da Gama describió los síntomas del escorbuto entre los marineros de su viaje histórico desde Europa hasta la India, bordeando el extremo sur de África; más de la mitad de sus tripulantes falleció a causa de la enfermedad. Poco a poco se hizo evidente que el escorbuto atacaba sólo a quienes no consumían alimentos frescos. En 1747 James Lind, de Escocia, demostró que la enfermedad se podía evitar o curar con el consumo de frutas cítricas. Este hallazgo llevó a la introducción de alimentos frescos, sobre todo cítricos en las raciones de los marinos. A partir de allí el escorbuto fue menos común. Sin embargo, en el siglo XIX, el escorbuto empezó a encontrarse entre los niños menores de un año que recibían leche enlatada, que se había introducido hacía poco, en vez de la leche materna o leche fresca de vaca. La leche preservada contenía suficientes carbohidratos, grasa, proteína y minerales, pero el calor para procesarla destruía la vitamina C, y por lo tanto se verificaron casos de escorbuto en los niños. Más adelante se descubrió que la vitamina C era el ácido ascórbico, que ya se había identificado. Propiedades El ácido ascórbico es una sustancia blanca cristalina, muy soluble en agua. Tiende a oxidarse con facilidad. No la afecta la luz, pero el calor excesivo la destruye, sobre todo cuando se encuentra en una solución alcalina. Como es un agente antioxidante y reductor poderoso, puede por lo tanto reducir la acción perjudicial de los radicales libres y es también importante para mejorar la absorción del hierro no-hemínico en alimentos de origen vegetal. El ácido ascórbico es necesario para la formación y mantenimiento adecuados del material intercelular, sobre todo del colágeno. En términos sencillos, es esencial para producir parte de la sustancia que une a las células, así como el cemento une a los ladrillos. En una persona que tiene carencia de ácido ascórbico, las células endoteliales de los capilares carecen de solidez normal. Son, por lo tanto, frágiles y se presentan hemorragias. De modo semejante, la dentina de los dientes y el tejido óseo de los huesos no se forman bien. Además, esta propiedad de fijación
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS VITAMINAS Y MINERALES 56 celular explica la cicatrización pobre y la lentitud en el proceso de curación de las heridas que se ve en personas con carencia de ácido ascórbico. Es una creencia común, mencionada también por algunos científicos, que dosis abundantes de vitamina C previenen y reducen los síntomas del resfriado común (coriza). Esta afirmación no se ha comprobado. Un extenso estudio sugiere una reducción modesta en la severidad de los síntomas en quienes toman vitamina C medicinalmente, pero la vitamina no evitó los resfriados. No es aconsejable tomar dosis terapéuticas muy elevadas de vitamina C durante largos periodos. Fuentes alimentarias Las principales fuentes de vitamina C en la mayoría de las dietas son las frutas, las hortalizas y diversos tipos de hojas (Foto 14). En las tribus nómadas la leche con frecuencia es la fuente principal. Los plátanos y los bananos son el único alimento básico que contiene porciones adecuadas de vitamina C. Las hojas verdes de color oscuro, como el amaranto y la espinaca contienen mucha más vitamina C que las hojas pálidas como el repollo y la lechuga. Las hortalizas de raíz y las patatas contienen cantidades pequeñas pero útiles. El maíz tierno aporta algo de ácido ascórbico, así como los cereales germinados y las legumbres. Los productos animales (carne, pescado, leche y huevos) tienen cantidades reducidas. Como el calor destruye con facilidad la vitamina C, la cocción prolongada de cualquier alimento puede destruir gran cantidad de la vitamina C que contenga. El ácido ascórbico se mide en miligramos de la vitamina pura. Necesidades en los humanos Las opiniones sobre las necesidades humanas difieren mucho. Parece claro que se necesitan hasta 75 mg diarios para que el cuerpo permanezca saturado a plenitud con vitamina C. Sin embargo, las personas parecen mantenerse saludables con consumos tan bajos como 10 mg por día. Cifras de 25 mg para adultos, 30 mg para adolescentes, 35 mg en el embarazo y 45 mg durante la lactancia, parecen ser cantidades razonables. Carencia Actualmente el escorbuto no es una enfermedad predominante. Los brotes han ocurrido en zonas de hambrunas y recientemente en varios campos de refugiados en África. En sus primeras etapas, la carencia de vitamina C puede ocasionar encías que sangran y cicatrización lenta de las heridas.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS VITAMINAS Y MINERALES 57 VITAMINA D La vitamina D se asocia con la prevención del raquitismo y su homólogo en el adulto la osteomalacia o ablandamiento de los huesos. Durante muchos años se sospechó que el raquitismo se debía a carencias nutricionales, y en ciertas partes del mundo se utilizó para su tratamiento aceite de hígado de bacalao. En efecto, en 1919 Sir Edward Mellanby, en estudios efectuados en cachorros de perro, señaló sin dudas que la enfermedad era de origen nutricional y que respondía a la vitamina D contenida en el aceite de hígado de bacalao. Más adelante se demostró que la acción de la luz solar en la piel producía la vitamina D utilizada por los seres humanos. Propiedades Ciertos compuestos, todos esteroles íntimamente relacionados con el colesterol, poseen propiedades antirraquíticas. Se descubrió que ciertos esteroles que no tenían estas propiedades pasaban a ser antirraquíticos al exponerlos a la luz ultravioleta. Los dos esteroles importantes activos son la vitamina D2 (ergocalciferol) y la vitamina D3 (colecalciferol). En los seres humanos, cuando la piel está expuesta a los rayos ultravioleta de la luz solar, se activa un compuesto esterol para formar vitamina D, que entonces queda disponible para el cuerpo y que tiene exactamente la misma función que la vitamina D consumida en los alimentos. En éstos la vitamina D sólo se absorbe en el intestino en presencia de la bilis. La función de la vitamina D en el cuerpo es permitir la absorción adecuada del calcio. La vitamina D que se forma en la piel o que se absorbe de los alimentos actúa como una hormona e influye el metabolismo del calcio. El raquitismo y la osteomalacia, enfermedades en las que hay carencia de calcio en ciertos tejidos, no se deben a la carencia de calcio en la dieta sino a la falta de vitamina D que permita la correcta utilización del calcio de los alimentos. La vitamina D con frecuencia se expresa en unidades internacionales: 1 UI equivale a 0,025 µg de vitamina D3. Fuentes alimentarias La vitamina D se encuentra de modo natural sólo en la grasa de ciertos productos animales. Los huevos, el queso, la leche y la mantequilla, son buenas fuentes en dietas normales. La carne y el
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS VITAMINAS Y MINERALES 58 pescado contribuyen en cantidades pequeñas. Los aceites de hígado de pescado son muy ricos. Los cereales, hortalizas y frutas no tienen vitamina D. Almacenamiento en el cuerpo El cuerpo tiene una capacidad considerable para almacenar vitamina D en el tejido graso y en el hígado. Una reserva adecuada es importante en las mujeres embarazadas, a fin de evitar la predisposición al raquitismo en los bebés. Necesidades en los humanos No es posible definir las necesidades dietéticas en los seres humanos, porque la vitamina D se produce al consumir alimentos que la contienen y por la acción de la luz solar en la piel. No es necesario que los adultos reciban vitamina D en su alimentación, porque se encuentran expuestos en forma adecuada a la luz solar. Muchos niños en Asia, América Latina y África sobreviven en buena salud con una dieta que carece casi por completo de vitamina D. Se ha visto que el aceite de hígado de pescado que contiene 400 UI (10 µg) de vitamina D evita el raquitismo en los bebés o en los niños no expuestos a la luz solar. Esta cantidad parece ser una cantidad segura. Carencia Como la vitamina D se produce en los seres humanos por la acción del sol en la piel, la carencia no es común en países tropicales, aunque la síntesis de la vitamina D quizá se puede reducir en la piel con mucho pigmento. El raquitismo y la osteomalacia se observan esporádicamente, pero son más comunes en las áreas donde la tradición o la religión mantienen a las mujeres y a los niños dentro de la casa. Se han informado muchos casos en Yemen y Etiopía. Los trastornos se manifiestan sobre todo por cambios en el esqueleto. Toxicidad Como otras vitaminas liposolubles, la vitamina D que se consume en exceso en la dieta no se excreta bien. El consumo de grandes dosis, resultado de cantidades excesivas de preparaciones con aceite de hígado de pescado que se dan a los niños, puede ser tóxico. La sobredosis puede llevar a hipercalcemia, que se diagnostica por niveles altos de calcio en la sangre. La toxicidad casi siempre empieza con pérdida del apetito y de peso, cuadro que se puede acompañar con desorientación mental y por último con falla renal. Se han registrado muertes. OTRAS VITAMINAS Las dos vitaminas liposolubles (A y D) y las seis vitaminas solubles en agua (tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B12, folatos y vitamina C) se han descrito con algún detalle porque son las vitaminas que quizá presentan más carencia y son de importancia en la salud pública de
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS VITAMINAS Y MINERALES 59 los países no industrializados. Además hay cinco vitaminas más, que aunque son vitales para la salud, no son muy deficientes en las dietas de los seres humanos y por lo tanto son de menos importancia para la salud pública. Son las siguientes: vitamina B6, biotina, ácido pantoténico, vitamina E y vitamina K. VITAMINA B6 (PIRIDOXINA) La vitamina B6 es soluble en agua, muy común en alimentos de origen animal y vegetal. Es importante como coenzima en muchos procesos metabólicos. La carencia primaria en la dieta es muy rara, pero la carencia de vitamina B6 fue común en enfermos de tuberculosis tratados con isoniacida. Los pacientes desarrollaban signos neurológicos y algunas veces también anemia y dermatosis. Ahora es común suministrar 10 mg diarios de vitamina B6 por vía oral a quienes reciben grandes dosis de isoniazida. La vitamina B6 es relativamente cara, y su administración de rutina a los pacientes que reciben isoniazida aumenta el costo del tratamiento de la tuberculosis. Biotina La biotina, también soluble en agua, es otra vitamina del complejo B. Se encuentra en muchos alimentos, y su carencia en los seres humanos es muy rara. Es importante en los procesos metabólicos, fisiológicos y bioquímicos. La avidina, proteína en la clara de los huevos crudos impide la absorción de la biotina tanto en animales como en el hombre. Las ratas alimentadas con clara de huevo como única fuente de proteína adelgazan, se agotan, y desarrollan neuropatías y dermatitis. La carencia de biotina se ha verificado en muy pocos casos, sobre todo en quienes consumen clara de huevo y en pacientes con alguna forma especial de malabsorción alimentados por vía endovenosa. Ácido pantoténico El ácido pantoténico, vitamina soluble en agua, se encuentra en cantidades adecuadas en la mayoría de las dietas humanas. Tiene funciones bioquímicas importantes en varias reacciones enzimáticas, pero su carencia en los seres humanos es muy rara. Una condición neurológica descrita como el síndrome de quemazón en los pies, se informó en los prisioneros de guerra capturados por los japoneses entre 1942 y 1945, y se asoció con una carencia de esta vitamina.
  • MÓDULO I: BASES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS DE LA NUTRICIÓN TEMA VI: METABOLISMO DE LAS VITAMINAS Y MINERALES 60 VITAMINA E (TOCOFEROL) La vitamina E es liposoluble; los seres humanos la obtienen principalmente de aceites vegetales y cereales de grano entero. Se la denominó «vitamina anti- esterilidad» o inclusive «vitamina del sexo» porque las ratas alimentadas con dietas deficientes en tocoferol no se pueden reproducir: los machos desarrollan anormalidades en los testículos y las hembras tienen abortos espontáneos. Por su relación con la fertilidad y con diversos trastornos en animales, muchas personas se auto indican esta vitamina. Además, varios médicos la recomiendan para una gran variedad de enfermedades humanas. Sin embargo, la verdadera carencia es rara; aparece sobre todo asociada a condiciones graves de malabsorción (cuando la grasa se absorbe deficientemente), en anemias genéticas (incluso en carencia de glucosa-6- fosfato-dehidroge-nasa) y a veces, en bebés de muy poco peso. La vitamina E (como la vitamina C) es un antioxidante y por su capacidad para limitar la oxidación y para manejar los radicales libres nocivos, algunas veces se aconseja como posible factor preventivo para la arteriesclerosis y el cáncer. Su presencia en los aceites ayuda también a evitar la oxidación de los ácidos grasos no saturados. VITAMINA K A la vitamina K se la llama «vitamina de la coagulación» porque se relaciona con la protrombina y la coagulación de la sangre. Debido a esto se utiliza con éxito para tratar las hemorragias de los recién nacidos (enfermedad hemorrágica del recién nacido). Los seres humanos obtienen algo de vitamina K de los alimentos y, además, una parte la sintetizan ciertas bacterias en el intestino. Los recién nacidos tienen un intestino libre de microorganismos, y, por lo tanto, no obtienen la vitamina K a partir de la síntesis bacteriana. Ahora se sabe que los pacientes alimentados por vía endovenosa o en ayuno, y que han recibido antibióticos de amplio espectro que acaban con la flora intestinal, pueden sangrar debido a la falta de la vitamina K. En muchos hospitales se suministra vitamina K de rutina a los recién nacidos para prevenir la enfermedad hemorrágica.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VII: BASES CONCEPTUALES Y EPIDEMIOLÓGICAS 61 TEMA VII: BASES CONCEPTUALES Y EPIDEMIOLÓGICAS Una valoración nutricional es aquella que evalúa un crecimiento y desarrollo adecuado –somático, psicológico y social, evitando los estados carenciales. Las necesidades varían en función de la etapa del desarrollo y las diferencias genéticas y metabólicas individuales. Una buena nutrición ayuda a prevenir enfermedades y a desarrollar el potencial físico y mental. La nutrición es un proceso complejo que comprende el conocimiento de los mecanismos mediante los cuales los seres vivos utilizan e incorporan los nutrientes, para desarrollar y mantener sus tejidos y obtienen la energía necesaria para realizar sus funciones. De ahí que sea preciso, tanto en condiciones de salud como de enfermedad, incluir la evaluación del estado nutricional dentro de una valoración completa del niño, ya que el crecimiento constituye el indicador más fiable de salud. Los pasos metodológicos incluidos son: Historia clínica y encuesta dietética Estudio de la composición corporal: Antropometría Estudio compartimental Graso Proteico: muscular y visceral Vitamínico Mineral Estudios funcionales Fuerza muscular Inmunidad Función digestiva
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 62 HISTORIA CLÍNICA Y ENCUESTA DIETÉTICA Anamnesis: Clínica: Antecedentes obstétricos Peso al nacimiento Enfermedades previas Social: Edad, trabajo y nivel cultural de los padres Hermanos vivos y fallecidos Enfermedades familiares Vivienda Nutricional: Grado de información sobre la nutrición y el cuidado de los hijos Hábitos alimenticios individuales y familiares Examen físico: Pelo: tiene que ser brillante, firme, sin caídas frecuentes Fascies: color uniforme, aspecto sano, sin edemas Ojos: brillantes y sin supuración, membranas sanas y húmedas, sin vasos sanguíneas prominentes Labios: suaves, no quebrados ni hinchados Lengua: roja, sin hinchazón ni dolor. Dientes: no caries, brillantes y sin dolor. Encías: sanas, rojas, sin sangrar, sin edema ni dolor. Piel: sin erupción, elástica y turgente Uñas: firmes y rosadas. Músculos y huesos: tónicos, con tejido adiposo subcutáneo, sin dolor a la movilización. Abdomen: sin órganos ni masas palpables. SNC: equilibrio psicológico, reflejos normales.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VII: BASES CONCEPTUALES Y EPIDEMIOLÓGICAS 63 ESTUDIO DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL Antropometría: Peso: desnudo –o siempre con ropa similar liviana, sin apoyos y con la báscula equilibrada. Talla: se compara en un tiempo (meses o año) o En niños < de 2 años: en decúbito supino, piernas extendidas, mirada en vertical. o En niños > de 2 años: talla vertical, de pie, erecto y descalzo, con la parte media superior de la espalda apoyada sobre la guía vertical del tallímetro, con los tobillos juntos, brazos con las palmas hacia dentro y el borde inferior de la órbita debe estar en el mismo plano horizontal del conducto auditivo externo. Perímetro cefálico: cinta flexible e inextensible que rodee la zona frontal de la cabeza, arcos superciliares, y el área más prominente del occipucio. Parámetro braquial: con brazo izquierdo relajado y de pie, se mide con cinta flexible e inextensible la circunferencia, en el punto equidistante entre acromion y olécranon, en cm. Pliegue cutáneo tricipital: en el mismo punto que el perímetro braquial, tomando un pellizco de aproximadamente 1 cm, que incluya piel y tejido celular subcutáneo a nivel de tríceps, excluyendo tejido muscular, se colocan cuidadosamente los extremos del calibrador, presionando en los lugares indicados hasta que se produzcan la alineación, efectuando la medida en mm. Sobre tres determinaciones se realizará la media y se comparará con valores anteriores. Pliegue bicipital: igual, al nivel del bíceps. Pliegue subescapular: en el punto por debajo del ángulo inferior de la escápula izquierda. Pliegue suprailiaco: un cm por encima y dos cm por dentro de la espina suprailiaca.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 64 PATRONES DE REFERENCIA: Para peso, talla y perímetro craneal: patrones de la Academia Americana de Pediatría, las tablas de Tañer o las de Hernández et al. Para perímetros y pliegues: tablas de Frisancho o las de Hernández et al. Para la velocidad de crecimiento las tablas de Tanner o las de Hernández et al. Para la interpretación de los datos obtenidos es necesaria una observación seriada y contrastada con las características familiares y con los patrones de crecimiento. La evolución antropométrica debe formar parte de los exámenes sistemáticos de salud y realizarse periódicamente. Compartimento graso: Peso: 25% del peso corporal Pliegue tricipital, el más utilizado. Pliegues bicipital, subescapular y suprailiaco. Grasa visceral: determinaciones de colesterol y fracciones, triglicéridos y perfil de ác grasos en plasma. Compartimento proteico: Peso corporal: 30% del total Se divide en compartimento proteico muscular y viesceral: Proteico muscular: Con las medidas del perímetro braquial y del pliegue tricipital puede obtenerse el área muscular y área grasa del brazo, utilizando el nomograma de Gurney y Jelliffe o bien aplicando la siguiente fórmula:
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VII: BASES CONCEPTUALES Y EPIDEMIOLÓGICAS 65 Comparando el resultado con los parámetros de normalidad de Frisancho Indice creatinina/talla, establece un índice de reserva proteica: Si el índice es >80% no depleción proteica; si es <60% la depleción es severa. Esta medición no es válida en situación catabólica, ni sirve como medición aguda. Balance nitrogenado (B.N.): viene a ser cero o levemente positivo en condiciones normales, pero no en situación de crecimiento o enfermedad, viene a ser negativo. El ingreso de nitrógeno se estima por la cantidad de proteínas de la dieta dividido por 6,25 que es la proporción media en nitrógeno de la mayor parte de proteínas dietéticas. La constante 4 se utiliza para corregir las pérdidas de nitrógeno por otras vías (heces, pérdidas sensibles, etc). Proteico visceral Mediante un análisis bioquímica se determina en sangre los niveles de diversas proteínas, teniendo en cuenta que ninguna proteína cumple los requisitos de metabolismo constante ni de vida media biológica breve, siendo los más importantes los de síntesis hepática. Transferrina (8 días de vida media), fija y transporta el hierro Transferrina = (capacidad de transporte de Fe) x 0,8 43 Esta fórmula de Blackburn, mediante inmunodifusión radial, es indirecta, por lo que tiene valores más bajos. Su valor normal es de 200 mg/dl. Prealbúmina (2 días de vida media), 22,4 ± 7 mg/dl. Marcador sensible a las primeras fases de hiponutrición, aunque influenciable por la reacción inflamatoria y poco útil para el seguimiento
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 66 nutricional, al contrario de la albúmina Compartimento vitamínico Los niveles se determinan en suero, pero como sospecha, en la clínica, de carencias en el organismo. Compartimento mineral Su valoración no siempre es posible debido a la dificultad de medir sus depósitos. Se trata de los minerales mayores (Na, K, Ca, P, Mg) y los oligoelementos (Fe, Zn, Cu, I, F, Mn, Se, Cr, etc.) ESTUDIOS FUNCIONALES Se define el índice funcional como aquella prueba basada en una función fisiológica o del comportamiento que depende de uno o varios nutrientes y cuya alteración refleja cambios en dichos nutrientes. (s. Poskitt, E.M.E.) Las pruebas funcionales se utilizan para medir las alteraciones funcionales del sujeto malnutrido. Las más importantes: Medida de la fuerza muscular, a través de los músculos respiratorios, presiones inspiratorias y espiratorias. No en menores de 2 años. Estudio de la inmunidad, para valorar la afectación de dicho sistema en un paciente malnutrido Estudio de la función digestiva, la cual variará dependiendo de la etapa del desarrollo, más acusado en los dos primeros años por presentar un intestino inmaduro. RIESGOS EN UNA EVALUACIÓN NUTRICIONAL Contaminación exógena de las muestras. Regulación homeostática de los niveles circulantes de un nutriente determinado, de manera que los depósitos se vacían antes que se alteren las concentraciones séricas. Actuación de enfermedades infecciosas, hormonas, fármacos, estados carenciales, etc., que alteran los niveles circulantes. Posibilidad de que los índices reflejen sólo la ingestión reciente o un precursor, pero no la cuantía
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VII: BASES CONCEPTUALES Y EPIDEMIOLÓGICAS 67 de los depósitos Interpretación difícil de los resultados si se ha procedido previamente a terapéutica de choque, saturando los depósitos. CRITERIOS DE RIESGO DE DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL Ambiente de pobreza o disminución del nivel socioeconómico. Enfermedad crónica. Hijos de padres vegetarianos estrictos o macrobióticos. Antecedentes de obesidad. Hipertensión arterial, colesteronemia. COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO Comer es algo más que alimentarse y tanto los factores culturales como los económicos y sociales influyen en la elección de los alimentos. Se debe fomentar tanto en el hogar como en el colegio, la adquisición de unos hábitos alimenticios adecuados a las necesidades, ya que tienen una influencia directa en el comportamiento alimentario del futuro adulto. El personal debe estar alerta para detectar, diagnosticar, tratar y hacer el seguimiento de cualquier desviación del estado nutricional del niño, mediante la anamnesis clínica nutricional, exploración física completa, comprobación en tablas de los datos antropométricos y mediante una analítica completa. EVALUACIÓN EN EL CRECIMIENTO EN EL NEONATO ANTROPOMETRÍA Las mediciones seriadas de peso, longitud y circunferencia cefálica permiten la evaluación de los parámetros de crecimiento. A. Peso Durante la primera semana de vida se espera una pérdida de peso del 1015% del nacimiento debido a los cambios en los compartimentos del agua corporal. Por lo general, el aumento de peso diario, sobre la base de crecimiento intrauterino normal es de 1030 gr/Kg/d. Los lactantes deben ser pesados cada semana. B. Longitud Se recomienda una evaluación semanal, con una expectativa de aumento de 0,81 cm por semana.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 68 C. Circunferencia cefálica El crecimiento intrauterino es de 0,50,8 cm/sem. Este valor se utiliza como indicador del crecimiento encefálico. CLASIFICACIONES A. Las Mediciones De peso, longitud y de circunferencia cefálica se registran en gráficos de crecimiento para facilitar la comparación con normas establecidas. Esto puede ayudar a identificar necesidades especiales. B. El crecimiento normal Se ubica dentro de los percentiles 10 y 90 al marcarlo en los gráficos de crecimiento. Apropiado para la edad gestacional: indicativo de un crecimiento in útero apropiado Grande para la edad gestacional, se observa más a menudo en los hijos de madres diabéticas. La preocupación nutricional común es la prevención y el control de la hipoglucemia. Pequeño para la edad gestacional, si todos los parámetros se ubican por debajo del percentil 5, a menudo se necesitan mayores requerimientos calóricos para lograr el crecimiento apropiado. A continuación se describen algunos métodos o cuadros del texto Exploración del pliegue tricipital
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VII: BASES CONCEPTUALES Y EPIDEMIOLÓGICAS 69 Nomograma de Gurney y Gellyfe para calcular el área muscular y el área de grasa del brazo
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 70 Tablas de crecimiento
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VII: BASES CONCEPTUALES Y EPIDEMIOLÓGICAS 71
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 72
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 73 TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES Todos los organismos vivos, para poder realizar el programa genético que tienen marcado, precisan de un material energético y de elementos estructurales y reguladores, obtenidos casi siempre a partir de los aportes externos o alimentos. En resumen, una nutrición adecuada es esencial para mantener la salud y para enfrentarse a las enfermedades. El organismo contiene cientos de tipos de moléculas, pero para mantener un estado saludable requiere, en sentido estricto, la ingesta de sólo un pequeño número de compuestos orgánicos (9 aminoácidos, 2 ácidos grasos y 13 vitaminas) más una cantidad suficiente de energía, agua y minerales. La mayoría de los compuestos orgánicos de los alimentos, una vez asimilados y metabolizados por el organismo, no resultan esenciales, ya que su desaparición de la dieta no causa enfermedad. La simplicidad de los requerimientos nutricionales de un individuo sano contrasta con la complejidad del cuerpo humano; esto es el resultado de una magnífica capacidad para la síntesis endógena de un gran número de moléculas orgánicas. El objetivo principal de este Capítulo es señalar cuáles son esos compuestos considerados por los organismos esenciales y qué cantidad de cada uno de ellos hay que ingerir para evitar su déficit y para mantenernos saludables. Además, se recordará cuáles son los efectos fisiológicos y clínicos de los distintos estados carenciales y cuáles los de su sobredosificación o intoxicación. Junto a todo ello, para facilitar la comprensión del efecto que pueden producir las ingestas deficitarias, se realizará un recorrido somero por las características y funciones de cada uno de los nutrientes. Requerimientos nutricionales Denominados también necesidades nutricionales, se definen como la cantidad de todos y cada uno de los nutrientes que debe ingerir un individuo para evitar la enfermedad, mantener un estado nutricional y desarrollarse correctamente, garantizando, en los niños, un crecimiento normal. Se entiende por necesidad mínima de un nutriente la cantidad ingerida de éste, por debajo de la cual aparece un estado carencial; si un individuo ingiere sólo estas cantidades mínimas, consigue sobrevivir pero no desarrollarse plenamente ni disfrutar de la mejor calidad de vida.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 74 Contrariamente, requerimiento óptimo sería aquella cantidad de nutrientes que se necesitan ingerir para conseguir un perfecto desarrollo físico y psíquico, mayor longevidad y menor morbilidad en las etapas finales de la vida. La determinación de las necesidades nutricionales es muy compleja ya que, aunque están basadas en evidencias científicas, éstas han sido aportadas por métodos muy diferentes. En pocas ocasiones se ha podido utilizar la experimentación en el ser humano, siendo necesarios por tanto otros estudios como los de depleción repleción de un nutriente, o las evidencias obtenidas en un determinado grupo de edad o sexo o en animales, que son aplicados posteriormente a otros grupos de individuos; incluso, como ocurre en los lactantes, se ha utilizado el contenido nutricional de la leche materna como referencia de los requerimientos nutricionales para ese periodo de la vida. Ingestas dietéticas recomendadas Las necesidades nutricionales tienen una amplia variabilidad, por lo que para referirse a una población se utiliza el concepto de “ingestas recomendadas”, “recomendaciones nutricionales” o “aportes de seguridad”. Como tal, se considera la cantidad recomendada de un nutriente que permite cubrir las necesidades de ese nutriente en la mayoría de la población. Otros autores prefieren definirlas como los niveles de ingesta que un comité de expertos, en función de los conocimientos actuales, considera adecuados para cubrir las necesidades nutricionales de la mayoría de los individuos sanos de una población. Para la mayoría de los nutrientes las ingestas recomendadas se sitúan en dos desviaciones típicas (DT) por encima de las necesidades medias consideradas para la población. Así, sólo el 2,5% de la población ingerirá una cantidad superior a las cantidades recomendadas. Esta definición, aceptada por la mayoría de los expertos y aplicable a casi todos los nutrientes, presenta algunas excepciones como ocurre con la energía, para la que la recomendación se sitúa en la media estimada de las necesidades de esa población, ya que si se hiciera en las habituales dos DT se favorecería la obesidad. En el caso de algunas vitaminas liposolubles, lo aconsejable es recomendar a la vez el valor máximo por encima del cual el aporte es peligroso o inútil, y el mínimo por debajo del cual aparece la deficiencia en una proporción significativa de la población. A partir de esta definición, las ingestas recomendadas deben completarse en función de la edad, sexo y situaciones fisiológicas como embarazo o lactancia. Debe considerarse la porción absorbida del total ingerido, el grado de utilización del nutriente, su biodisponibilidad, si cuenta con precursores, si interacciona con otras sustancias, si durante el transporte, almacenamiento, procesado o preparación de los alimentos se producen pérdidas o alteraciones de los nutrientes, etc.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 75 En el pasado, generalmente la cantidad recomendada para la mayoría de los nutrientes ha sido generosa, ya que no existían demasiadas evidencias de que las ingestas elevadas fueran perjudiciales y sí de que las inferiores pudieran ocasionar déficit importantes. Las ingestas recomendadas han sido diseñadas por diferentes comités internacionales. Las RDA se definen como el nivel de ingesta de un nutriente esencial determinado que, a la luz del conocimiento científico y a juicio de la Academia de Ciencias de los EE UU, es adecuado para cubrir las necesidades de ese nutriente en las personas sanas. Para la publicación de una RDA de un nutriente se precisa que exista una evidencia científica de peso. En los casos en los que esto no haya sido demostrado se aplicará una categoría a la recomendación, que por consenso se denominará “ingesta segura y adecuada”, tal como ocurre con el cobre, el manganeso, el molibdeno y la vitamina B8. La publicación de las nuevas ingestas dietéticas de referencia (DRI, Dietary Reference Intake) por parte de la Oficina de Alimentación y Nutrición (Food and Nutrition Board), Instituto de Medicina de las Academias de Ciencias de EE UU y Canadá, entre los años 1998 y 2005, ha supuesto una completa renovación del concepto de ingestas recomendadas y han dado lugar a una de las mayores discusiones en el campo de la nutrición. Aunque pensadas para la población de Norteamérica (Canadá y EE UU), tienen una vigencia más amplia ya que científicos de todo el mundo fueron invitados a participar en su elaboración. Se formaron siete grupos de trabajo, cada uno responsable de la revisión de una serie de nutrientes, de manera que ya existen publicaciones al respecto por parte de todos ellos. Esta nueva visión refleja una preocupación creciente por la reducción del riesgo de enfermedades crónicas y por las alteraciones del desarrollo. Incluyen ciertos componentes de los alimentos, aunque no sean nutrientes esenciales, si existen evidencias de que producen beneficio para la salud (algunos tipos de grasas, fibra, colina, etc). De algún modo, esta tendencia sigue lo comentado previamente por algunos autores como Grande Covián: “no basta comer para vivir, sino comer de una forma adecuada para poder vivir más y en un mejor estado de salud”. Las DRI representan por tanto una nueva aproximación para aportar estimaciones cuantitativas de la ingesta de nutrientes y se componen de cuatro variables: Requerimiento medio estimado o EAR (Estimated Average Requirement): ingesta de un nutriente necesario para cubrir las necesidades de la mitad de los individuos sanos de un grupo de edad y género determinados. Estima la prevalencia de un aporte insuficiente en grupos de población. Recomendaciones dietéticas o RDA (Recomended Dietary Allowances): ingesta dietética diaria suficiente para cubrir las necesidades de un nutriente de casi todos (97-98%) los individuos
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 76 sanos de un grupo de edad y géneros determinados. Estos dos conceptos fueron definidos previamente en el texto en la definición de ingestas recomendadas (RDA = EAR + 2 DT). Ingestas adecuadas o AI (Adequate Intake): cantidad de nutrientes recomendados cuando no existen datos suficientes para estimar las recomendaciones respecto a un nutriente en una población o en grupo de edad concreto. Normalmente ocurre cuando no existen datos suficientes para establecer una EAR. Es un valor de ingesta recomendado, basado en aproximaciones o estimaciones observadas o determinadas experimentalmente, de la ingesta de un nutriente por parte de un grupo de personas sanas que se asume es adecuada. Nivel de ingesta máxima tolerable o UL (tolerable Upper intake Level): cantidad máxima de un nutriente que se puede ingerir sin que exista riesgo para la salud, en todos los individuos de la población general a largo plazo. Cuando existe suficiente información científica contrastada, se establece una EAR y a partir de ésta una RDA. Si no existe suficiente evidencia, la ingesta del nutriente se estima a partir de los datos disponibles o se extrapola de los datos de otros grupos de población (AI). Para aquellos nutrientes en los que se disponga de datos suficientes se han establecido las UL. Como se ha comentado previamente, algunos de los grupos de trabajo reunidos para el estudio de los diferentes DRI de los nutrientes están en fase de elaboración de sus conclusiones. Las recomendaciones de las RDA siguen constituyendo el “patrón oro” en lo que a requerimientos e ingestas recomendadas se refiere, al menos en cuanto a la generalización de su utilización en todo el mundo. Este Capítulo se estructura sobre la base de las RDA, aunque también se indican las AI y los UL para aquellos nutrientes cuyos valores se han establecido. La mayoría de los países han establecido sus propias recomendaciones según las características de su población y los objetivos que se persiguen, en ocasiones diferentes a los de la población americana. En España se establecieron en 1981, y ha sido el Consejo Superior de Investigaciones Científicas quien ha revisado las recomendaciones nutricionales para los españoles. Para finalizar, hay que recordar una serie de premisas que deben observar todos los grupos interesados al establecer y revisar las ingestas recomendadas en una población determinada: a) Las necesidades de un nutriente se refieren a una población específica, siempre en función de
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 77 distintos parámetros como sexo, edad, tamaño corporal y actividad física. b) Necesidades y recomendaciones se refieren a ingesta durante un periodo más o menos largo, no para que deban cumplirse en un día o un periodo concreto. c) No siempre las necesidades siguen una distribución normal, con lo que en ocasiones el grupo de individuos que ingiere cantidades inadecuadas es superior al esperado. d) Las recomendaciones son cifras meramente orientativas, por lo que al utilizarlas individualmente deben ser valoradas con espíritu crítico. Recuérdese que el 97,5% de los individuos presentan necesidades inferiores a las recomendaciones. e) Por todas estas razones, es necesario que las recomendaciones sean revisadas periódicamente. f) Las recomendaciones nutricionales deben utilizarse como punto de referencia estándar o como guía para diversos hábitos y situaciones: investigación, política nutricional, educación nutricional, valoración de una dieta, planificación de dietas, e incluso debería observarse en el etiquetado de productos y la publicidad. Energía Requerimientos energéticos En un individuo adulto, tanto el exceso como el déficit continuado de aporte de energía producen efectos clínicos indeseables. Las necesidades energéticas de un individuo dependen principalmente del metabolismo basal, la actividad física, la termorregulación y el efecto de termogénesis. En conjunto, las necesidades deben cubrir el gasto energético total (GET). Metabolismo basal es la cantidad de energía necesaria para el mantenimiento de procesos vitales, y representa alrededor de 2/3 de las necesidades totales. Varía en relación con el sexo, edad, tamaño o composición corporal, crecimiento, ingesta, genética, temperatura ambiente y enfermedades. Para evitar en lo posible estos factores de distracción, se determina en situación de reposo físico y mental, a primera hora de la mañana, a temperatura ambiente de 20 ºC y tras 10 horas de ayuno. Actividad física es lógicamente el componente más variable entre individuos en relación a edad,
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 78 sexo, trabajo y especialmente ocupación del tiempo de ocio, y representa alrededor de 1/3 del gasto total. Termogénesis es el gasto de energía necesario para los procesos de digestión, absorción y utilización de los nutrientes. El efecto térmico es mayor para proteínas que para grasas e hidratos. Suele representar el 10-15% de las calorías ingeridas. Termorregulación representa el gasto necesario para mantener la temperatura corporal constante. La masa magra es un componente corporal muy activo del gasto energético durante las épocas de crecimiento como la infancia, adolescencia y gestación. Los cambios que se producen en relación con la actividad y cantidad de la masa magra determinan en gran parte las variaciones en las necesidades de energía, proteínas y minerales, tradicionalmente relacionadas con edad, sexo y tamaño corporal. El coste energético del crecimiento es de unas 5 kcal/g de ganancia de peso. El embarazo y la lactancia también incrementan las necesidades de energía. En el anciano se produce una disminución de actividad y masa magra, lo que determina una disminución de la tasa de metabolismo basal, a lo que se asocia el frecuente descenso en la actividad física; la OMS la ha cuantificado en aproximadamente un 10% por cada década, a partir de los 60 años. Lógicamente también aumentan las necesidades energéticas en las enfermedades que cursan con estrés metabólico, tales como la infección, trauma, grandes quemados, hipertiroidismo, etc. Individualmente, se pueden “calcular” o medir las necesidades calóricas de un individuo mediante calorimetría directa, indirecta o con isótopos estables. Los isótopos y la calorimetría directa precisan de una infraestructura muy compleja, por lo que generalmente se utilizan en investigación. Existen aparatos capaces de medir las necesidades mediante calorimetría indirecta a partir del cálculo del consumo de oxígeno (VO2) y la producción de dióxido de carbono (VCO2), reflejo de la oxidación de nutrientes a nivel celular. A partir de estos datos se aplican múltiples fórmulas matemáticas que calculan el gasto energético (GE), destacando por su simplicidad y utilidad las siguientes: GE = (3,9 VO2 + 1,1 VCO2) x 1,44 GE = 5 VO2 Estas fórmulas pueden “complementarse” añadiendo otros parámetros como la excreción de nitrógeno en 24 horas (N), resultando la ecuación de Weir: GE = 1,98 VO2 + 6,06 VCO2 - 7,42 N
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 79 Ingestas energéticas recomendadas Como en otras ocasiones, al referirnos a recomendaciones en lugar de requerimientos, y por tanto a poblaciones en lugar de a individuos, el aporte recomendado de energía debería diferir según edad, estado fisiológico y actividad física, aunque éstas se intentan estandarizar para el que se podría denominar “individuo tipo”, que realiza una actividad ligera o moderada. Lo más frecuente en la práctica es “estimar” el gasto basal teórico mediante ecuaciones de predicción a partir de medidas antropométricas o bioquímicas. La OMS describió en 1985 las ecuaciones para el cálculo de las necesidades calóricas, a partir del gasto energético basal del adulto, multiplicado por un denominado factor de actividad diferente para cada grupo de edad y sexo (Tabla 1). En lactantes y niños las diferencias de corpulencia son significativas, por lo que las recomendaciones deben adaptarse a la etapa del desarrollo. Para los adolescentes se recomiendan los aportes de energía más altos de todas las edades, pues coinciden una alta tasa de crecimiento y una considerable actividad física. Aunque el coste energético del embarazo no se ha determinado exactamente, es necesario un aumento de peso de la madre, aconsejándose aportes extra entre 100-300 kcal/día durante el segundo y tercer trimestres de gestación. ECUACIONES PARA EL CÁLCULO DE LAS NECESIDADES DE ENERGÍA SEGÚN LA OMS
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 80 A partir de datos obtenidos con el método del agua doblemente marcada se han obtenido ecuaciones de regresión par el adulto que permiten la estimación de los requerimientos de energía (EER), utilizando parámetros muy simples, como la edad, el peso, la talla y el nivel de actividad física. Estas ecuaciones han sido adoptadas recientemente por el Instituto de Medicina de las Academias de Ciencias de EE UU y Canadá para sus DRI. Hombre adulto: EER = 662 - 9,53 x edad (años) + PA x 15,91 x peso (kg) + 539,6 x talla (m) Mujer adulta EER = 354 - 6,91 x edad (años) + PA x 9,36 x peso (kg) + 726 x talla (m) PA es el coeficiente correspondiente al nivel de actividad física: • PA = 1 en sujetos sedentarios. • PA = 1,12 en sujetos moderadamente activos. • PA = 1,27 en sujetos activos. • PA= 1,45 en sujetos muy activos. En clínica, la ecuación más utilizada para estimar el gasto energético basal (GEB) es la de Harris- Benedict, que utiliza como referencias el peso en kg, la talla en cm y la edad en años. Varones: GEB = 66,5 + (13,7 x peso) + (5 x talla) - (4,6 x edad) Mujeres: GEB = 66,5 + (9,6 x peso) + (1,85 x talla) + (4,6 x edad) Para estimar el gasto energético total es necesario multiplicar por un factor de actividad (FA) y otro de estrés o agresión (FE). GET = GER x FA x FE Long cuantificó estos factores de corrección, que se han generalizado en clínica. FA: reposo en cama = 1; movimiento en cama = 1,2; deambulación = 1,3; FE: cirugía programada = 1,2; politraumatismo = 1,35; sepsis = 1,6; y gran quemado = 2,1. Existen gran cantidad de fórmulas propuestas, sobre todo para pacientes hospitalizados; una de las más reproducibles (ya que evita la utilización del peso y talla de los enfermos, difícil de obtener en pacientes encamados), es la que calcula gasto energético en reposo (GER) a partir de la excreción de creatinina en orina:
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 81 GER = 0,488 creatininuria (mg/día) + 964 En este contexto de numerosas fórmulas matemáticas utilizadas en clínica, ninguna de las cuales es altamente específica, numerosos autores han optado por simplificar y planificar el aporte energético exclusivamente en función del peso, aportando entre 20 y 35 kcal/kg/día (85-145 kJ/kg) . Macronutrientes Las fuentes de energía o combustible del cuerpo humano se encuentran, predominantemente, contenidos en los alimentos en forma de los compuestos denominados macronutrientes y que comprenden las proteínas, los hidratos de carbono y los lípidos. Los estudios epidemiológicos y experimentales sugieren que es necesario que exista un cierto equilibrio entre la energía procedente de los tres macronutrientes principales. Existe un consenso sobre la proporción de energía ingerida procedente de los hidratos de carbono, que debe superar el 50%, con un aporte suficiente de fibra. En general, el aporte de energía en la dieta debería contener proteínas, lípidos e hidratos de carbono en una proporción de 10-15%, 25-30% y 50-60% respectivamente. Recientemente, se han publicado las DRI para energía y macronutrientes, afirmándose que el aporte energético ideal que cubre necesidades y minimiza el riesgo de presentar enfermedad crónica debería realizarse con a una proporción de proteínas, lípidos e hidratos de carbono de 10-35%, 20-35% y 45-65%, respectivamente INGESTAS DIETÉTICAS DE REFERENCIA: RANGOS ACEPTABLES DE DISTRIBUCIÓN DE MACRONUTRIENTES EXPRESADOS COMO PORCENTAJE DE LA ENERGÍA
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 82 INGESTAS DIETÉTICAS DE REFERENCIA (DRI) PARA MACRONUTRIENTES DEL INSTITUTO DE MEDICINA DE LAS ACADAMIAS NACIONALES DE EE UU Y CANADÁ PROTEÍNAS Requerimientos proteicos La palabra proteína deriva del griego y significa “de primera importancia”. Aunque el estudio de la estructura y funciones de los nutrientes se desarrolla ampliamente en otros capítulos, recuérdese que las proteínas son esenciales para mantener la estructura celular, siendo el 50% de su peso seco. Son necesarias para preservar la función celular, al ser la base de la traducción de la
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 83 información genética y elementos funcionales de las células especializadas, enzimas y hormonas. Son por último imprescindibles para la formación de tejidos en crecimiento y la renovación de los existentes. El organismo está continuamente sintetizando y catabolizando proteínas y otras sustancias nitrogenadas, para lo que son necesarios 20 a-aminoácidos diferentes. Nueve de éstos pueden considerarse esenciales, ya que el organismo no es capaz de sintetizarlos, y deben ser incluidos en la dieta para mantener el adecuado funcionamiento de nuestro cuerpo. Estos aminoácidos esenciales son lisina, metionina, treonina, fenilalanina, leucina, isoleucina, valina, histidina y triptófano, pudiendo incluirse también la arginina. Durante la lactancia y en determinadas fases de la insuficiencia hepática cisteína y tirosina son también esenciales. Algunos aminoácidos pueden convertirse en esenciales en situaciones especiales, como ocurre, por ejemplo, en neonatos pretérmino con la taurina, la cisteína y posiblemente la tirosina. Los aminoácidos liberados en la degradación son parcialmente reutilizados para la síntesis, pasando el resto al catabolismo oxidativo. Los productos de degradación son excretados predominantemente por la orina, aunque un porcentaje menor también se excreta a través de las heces, el sudor y otros fluidos corporales. Si se desplaza el adecuado equilibrio nutricional proteico hacia un aporte mayor al necesario, al no poseer el organismo mecanismo alguno de almacenamiento, la carga proteica sobrante es degradada y eliminada. Aunque se desconocen exactamente las consecuencias del exceso de aporte proteico, se ha sugerido que podrían acelerar la esclerosis glomerular renal y favorecer el desarrollo de osteoporosis. Contrariamente, sí existe una excelente adaptación del metabolismo proteico a la reducción de los aportes, produciéndose una disminución del recambio proteico y del catabolismo y alcanzándose un nuevo estado de equilibrio. Si durante unos días se administra una dieta exenta de proteínas pero suficientemente rica en energía se excretará una cantidad de nitrógeno denominada pérdida inevitable de nitrógeno y que corresponderá a 57 mg de nitrógeno/kg de peso corporal/día, o 0,35 g de proteínas/kg/día. Otro concepto importante relacionado con las proteínas y la dieta es el de calidad proteica, que depende del número de aminoácidos esenciales que contenga esa proteína, de su cantidad y de su digestibilidad. Las proteínas de buena calidad o de alto valor biológico tienen en su estructura todos los aminoácidos esenciales en cantidad suficiente para satisfacer las necesidades. Las de baja calidad o valor proteico contienen algún aminoácido esencial en baja proporción, al que se denomina limitante. En general, las proteínas de origen vegetal tienen un valor biológico
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 84 inferior que las de origen animal. La síntesis proteica sólo se realizará adecuadamente si al aporte correcto de proteínas se añade también el adecuado de energía, ya que si esto no ocurriera las proteínas aportadas se desviarían a la producción de energía, que es prioritaria en el organismo. En los países industrializados la población consume cantidades de proteínas muy por encima de las ingestas recomendadas, con predominio de las de origen vegetal. Ingestas proteicas recomendadas Debido al crecimiento y mantenimiento corporal, las necesidades proteicas durante los primeros meses de vida son elevadas, de unos 1,68 g/kg/día, y van disminuyendo hasta la edad adulta que se sitúan en 0,6 g/kg/día o, como se recomienda en las últimas DRI, 0,8 g/kg/día para la mayoría de los adultos. Durante el embarazo es necesario un aporte adicional de unos 5,5 g/día para la síntesis de nuevos tejidos (1,3 g/día el primer trimestre, 6,1 g/día el segundo y 10,7 g/día durante el tercero). En los ancianos, debido a la pérdida de masa magra (como media se pierden 12 kg de masa magra de los 25 a los 70 años), los requerimientos proteicos deberían ser menores, pero el envejecimiento produce: a) Menor catabolismo muscular y disponibilidad de aminoácidos para la síntesis. b) Aumento en la síntesis visceral respecto al individuo joven. Por lo que al final las necesidades proteicas son semejantes a las del adulto. Finalmente, hay que recordar que en numerosas ocasiones la enfermedad también comporta un aumento de las necesidades proteicas, llegando a ser necesarios hasta 1,5-2 g/kg/día. Lípidos Requerimientos lipídicos Los lípidos son un grupo heterogéneo de compuestos insolubles en agua, imprescindibles en la alimentación humana. Pueden ser clasificados en: a) Lípidos simples: • Ácidos grasos (AG): AG saturados (AGS), AG monoinsaturados (AGMI) y AG poliinsaturados
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 85 (AGPI). • Ésteres de ácidos grasos con glicerol: monoglicéridos, diglicéridos y triglicéridos. • Ésteres de colesterol y otros esteroles. b) Lípidos complejos: fosfolípidos, glicolípidos y lipoproteínas. c) Lípidos derivados: colesterol, ergosterol, sales biliares y vitaminas liposolubles. A su vez, los ácidos grasos pueden clasificarse según el número de átomos de carbono, la posición del primer doble enlace y el número de dobles enlaces. Los AGS contienen el máximo número de átomos de hidrógeno, encontrándolos en los aceites de origen animal, y en los de coco y palma. Los AGMI contienen sólo un doble enlace, siendo el ácido oleico el más común de ellos; se encuentra en los aceites de oliva y cáñamo, y en los cacahuetes, almendras y avellanas. Los AGPI contienen dos o más dobles enlaces; el más abundante en la alimentación es el ácido linoleico, que aparece en numerosas semillas y aceites vegetales derivados Las familias de AGPI n-3 y n-6 son las dos más importantes. El ácido linoleico, de la familia de los n-6, y el a-linolénico de la familia n-3 son AG esenciales al no poder ser sintetizados por el organismo. La deficiencia en AG esenciales aparece tras varias semanas de carencia en el recién nacido, ya que las reservas son practicamente inexistentes en el momento del nacimiento. El déficit se asocia a trastornos visuales, dermatitis, alteraciones de la cicatrización, retraso del crecimiento, parestesias, trastornos de la marcha, visión borrosa, trastornos del electrorretinograma, etc. En el lactante y el anciano, también parecen esenciales el ácido araquidónico, derivado del linoleico, y los ácidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico, derivados del linolénico, ya que se estima que la actividad de las desaturasas encargadas de su síntesis no es suficiente para satisfacer las necesidades corporales. El exceso de aporte de AGPI de cadena larga de la familia n-3 puede producir aumento del tiempo de sangría y mayor susceptibilidad a infecciones. Ingestas lipídicas recomendadas Las necesidades mínimas de ácido linoleico se han estimado entre 2 y 7 g/día, por lo que algunos autores recomiendan aportar entre el 1-3% de la energía en forma de este AGPI. En las antiguas RDA, no hay ningún apartado respecto al aporte de n-3 y n-6; sin embargo, en las recientes DRI de macronutrientes se aconseja un aporte de ácido linoleico de 17 g/día para el hombre y 12 g/día para la mujer. También en esta misma publicación aparecen DRI para el ácido a-linolénico, recomendándose una ingesta de 1,6 g/día para el hombre y 1,1 g/día para la mujer. Otros investigadores aconsejan
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 86 que el 7% de la energía de la dieta sea en forma de n-6 y que el aporte de n-3 sea del 10, 25% de la ingesta de ácido linoleico, o sea, un 0,5% del aporte calórico diario. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda aportar en la mujer gestante un 4,5-5,7% de la energía en forma de ácido linoleico. Para la prevención cardiovascular se aconseja que el aporte de energía en forma de lípidos totales, AGS y AGPI debe ser inferior a 30, 10 y 10% respectivamente. También parece adecuado aportar aproximadamente un 10% de la energía en forma de AGMI, llegando algunos grupos a aconsejar que la relación entre los AGMI conjuntamente con los AGPI, y los AGS sea superior a 2 (AGMI + AGPI/AGS > 2). También se recomienda que el consumo diario de colesterol no supere los 300 mg/día o sea inferior a 100 mg/1.000 kcal/día. Hidratos de carbono Requerimientos de hidratos de carbono Los hidratos de carbono son la principal fuente de energía para el ser humano. Se pueden dividir, según la complejidad de su molécula, en: a) Monosacáridos como la glucosa, fructosa, galactosa, manosa, etc., que se absorben sin necesidad de ser digeridos. b) Disacáridos, formados por dos moléculas de monosacáridos, como la sacarosa (glucosa + fructosa), maltosa (glucosa + glucosa) y lactosa (glucosa + galactosa). c) Polisacáridos, formados por la unión de varios monosacáridos, como el almidón, dextrinomaltosa, glucógeno, fibra vegetal, etc. Algunos de éstos necesitan ser hidrolizados en el tubo digestivo para poder ser utilizados y otros son utilizados parcialmente por la microbiota intestinal, convirtiéndolos en sustancias aprovechables por el organismo. El componente glucídico principal de la dieta es la glucosa, ingerida como monosacárido o formando parte de la estructura de disacáridos y polisacáridos. Durante años se pensó que los hidratos de carbono no eran esenciales para la vida, pero se ha comprobado que una dieta que no los contenga provoca inexorablemente lipólisis, formación de cuerpos cetónicos, incremento del catabolismo proteico y una pérdida exagerada de sodio y otros cationes, condicionando finalmente deshidratación e hipotensión. Esta secuencia puede ser evitada con la ingesta de 50-100 g/día, aunque esta cifra varía en función sobre todo de la masa corporal.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 87 Ingestas de hidratos de carbono recomendadas No están bien establecidos los requerimientos mínimo de hidratos de carbono, ya que los aminoácidos glucogénicos, el glicerol y ciertos ácidos orgánicos pueden convertirse en glucosa y ésta podrá ser utilizada por los órganos glucodependientes, como el cerebro y otros tejidos. Se recomienda que más del 50% de la energía ingerida sea aportada como hidratos de carbono; entre un 45-65% de las calorías como se ha publicado en las recientes DRI, donde tambíen se aconseja ingerir al menos 130 g/día de hidratos de carbono para asegurar un funcionamiento cerebral adecuado. En general, en los países industrializados hay una tendencia a consumir menor cantidad de lo recomendado. Fibra dietética Recomendaciones nutricionales de fibra dietética Aunque por sí misma no puede ser considerada un macronutriente, la fibra comprende una serie de sustancias orgánicas, muy distintas entre sí y que están presentes en la alimentación del hombre. La mayoría son de naturaleza hidrocarbonada de origen vegetal, y tienen la característica de ser parcialmente hidrolizadas y absorbidas por el aparato digestivo humano. Desde el punto de vista físico, se pueden dividir en: Fibras solubles o fermentables como las pectinas, gomas, mucílagos y ciertas hemicelulosas. Se encuentran sobre todo en frutas y verduras tales como las naranjas, zanahorias, manzanas y legumbres. Hidrolizadas y utilizadas como sustrato por la microbiota bacteriana intestinal, producen aumento de la masa bacteriana colónica y síntesis de ácidos grasos volátiles, acético, propiónico o butírico, y otros gases como nitrógeno y metano. Estos ácidos grasos pueden ser utiliza dos por el colonocito como fuente energética. Su ingesta en cantidad adecuada se asocia a descenso en los niveles de colesterol y triglicéridos plasmáticos, así como a la reducción del pico posprandial de glucosa e insulina. Fibras insolubles como la celulosa de todos los vegetales, el salvado del trigo y la lignina presente también en numerosos vegetales. Contribuyen a regular el peristaltismo intestinal y se ha sugerido en numerosos estudios que desempeñan un papel importante en la prevención de
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 88 enfermedades propias de los países industrializados como la cardiopatía isquémica, el cáncer de colon, el estreñimiento y la diverticulosis intestinal. A pesar de lo insinuado respecto a la fibra insoluble, no ha podido confirmarse la relación entre ingesta de fibra en la dieta y mejor control del peso, ni entre fibra y neoplasia de colon. Sin embargo, sí se ha encontrado que los pacientes que ingieren dietas pobres en fibra tienen mayor riesgo de padecer enfermedades cardiacas. Ingestas de fibra recomendadas Existen claras evidencias de que una dieta adecuada debe contener una mezcla de diferentes tipos de fibra soluble e insoluble. Aunque no se conocen con exactitud las necesidades de fibra soluble o insoluble y por tanto no existen recomendaciones RDA en cuanto a la cantidad necesaria de los distintos tipos de fibra, la mayoría de los expertos recomiendan que la dieta contenga entre 20 y 30 g de fibra o 10-13 g de fibra por 1.000 kcal, con una relación insoluble:soluble de 3:1. En las DRI de 2002 aparece un apartado dedicado a la fibra. En el mismo se recomienda aportar, a pacientes menores de 50 años varones 38 g/día, y a las mujeres 25 g/día; a mayores de 50 años varones 30 g/día, y a mujeres 21 g/día. Cabe destacar que en los países industrializados la media de la población consume aproximadamente la mitad de la cantidad recomendada. Se aconseja que la ingesta de fibra se realice en forma de frutas, verduras, legumbres y cereales, y no a través de suplementos o productos concentrados. Por último, cabe recordar que el consumo excesivo puede interferir con la absorción de calcio, zinc o hierro y producir flatulencia y malestar abdominal. Agua Requerimientos de agua Es sabido que el agua es imprescindible para la vida. Es el componente más abundante del organismo, aproximadamente el 60% del peso corporal, y el medio donde se desarrollan gran parte de los procesos bioquímicos que aseguran la existencia. Es esencial para el equilibrio osmótico y el mantenimiento del pH, permite el transporte de sustancias disueltas y de desecho, y favorece el aporte de iones en todo tipo de reacciones anabólicas y catabólicas. Pérdidas de un 10% del agua corporal causan trastornos graves, pero si esta
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 89 pérdida alcanza el 20% puede condicionar la muerte. El agua está sujeta a una regulación homeostática muy estricta, de modo que las entradas diarias tienden a igualarse a las salidas, manteniéndose un correcto balance hídrico. La ingesta se controla principalmente a través de la sed, cuyos centros reguladores se sitúan en el hipotálamo ventromedial y anterior, próximos a los centros que regulan la secreción de hormona antidiurética (ADH). El mecanismo de la sed se estimula frente a aumentos de osmolaridad o descenso del volumen extracelular. La eliminación de agua se produce a través de la orina y las heces, las denominadas pérdidas sensibles, y en forma de pérdidas insensibles a través de aire espirado y piel, dependiente a su vez del ejercicio físico realizado por el individuo y de las condiciones climáticas en las que se desarrolle. El riesgo de intoxicación hídrica es extraordinariamente bajo en adultos sanos, aunque en aquellas enfermedades asociadas a retención hídrica (cardiacas, renales…) debería realizarse un estricto control de la ingesta. Ingestas de agua recomendadas Resulta complicado establecer unos requerimientos generales de agua, pues éstos deberían ser tales que permitieran cubrir pérdidas insensibles y mantener una carga de solutos adecuada, circunstancias ambas sujetas a gran variabilidad. El aporte de agua tiene tres orígenes: a) Endógena liberada en las reacciones metabólicas (300- 400 ml). b) Procedente de los alimentos (aproximadamente 1.200 ml). c) Procedente de la bebida, que además de aportar numerosos minerales, representa la fracción ajustable de la ración diaria. El aporte medio se sitúa entre 1.000 y 1.500 ml/ día o 30-40 ml/kg/día, constituyendo la recomendación de ingesta diaria de la mayoría de los expertos. Se considera que la ingesta debe ser proporcional a la energética, en torno a 1 ml/kcal ingeridas. Las RDA aconsejan 1,5 ml/kcal para, así, cubrir las variaciones relacionadas con ejercicio, sudoración y sobrecarga de solutos. Esta proporción es la que se encuentra en la leche humana y otras fórmulas lácteas. El embarazo condiciona un aumento de las necesidades de agua cifrado en 30 ml/día. El periodo de lactancia también obliga a aumentar los aportes hasta en 1.000 ml/ día.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 90 Electrólitos y minerales En este apartado, se tratarán principalmente electrólitos como el sodio (Na+), el potasio (K+) y el cloro (Cl-), que intervienen en la regulación de la osmolaridad del medio interno, el balance hidroelectrolítico y en la generación de gradientes de concentración a ambos lados de las membranas celulares. También se analizarán otros elementos minerales, como el calcio (Ca), el fósforo (P), y el magnesio (Mg), implicados en el mantenimiento de la estructura del hueso y en numerosas reacciones celulares. Es importante destacar que todos estos elementos son considerados macroelementos, para diferenciarlos de los microelementos que se estudiarán más adelante. Sodio Requerimientos de sodio Es el catión más importante del líquido extracelular y el eje central en la regulación del volumen de este compartimiento, participando en la regulación de la osmolaridad, el equilibrio ácido base, el potencial de membrana y en las bombas Na+/K+ de las membranas celulares. Las fuentes principales de sodio son: la sal de adición a la dieta, que representa aproximadamente la mitad de los aportes de cloruro sódico (15% en el cocinado y 75% procedente de procesamiento y manufactura de los alimentos), el sodio de constitución de los alimentos, que se corresponde con el 10%, y las bebidas con cloruro sódico. Su absorción se realiza principalmente en el intestino delgado a través de un mecanismo pasivo asociado a la absorción de glucosa. La principal vía de eliminación es la orina, aunque existen unas pérdidas mínimas a través de sudor (10-20 mEq/día) y heces (10 mEq/día). Su balance está regulado por el estricto control que ejerce el riñón a través de la aldosterona frente a variabilidad de dieta y ambiente. Aunque normalmente la ingesta excesiva y aguda de sodio no produce alteraciones debido a la capacidad excretora del riñón, el consumo crónico en exceso se relaciona con hipertensión, por lo que desde 1985 las RDA recomendaron limitar la ingesta diaria por debajo de 6 g de ClNa, esto es, 2,4 g de sodio. Recientemente se han establecido las AI para este elemento.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 91 Ingestas de sodio recomendada Debido a la variabilidad anteriormente comentada, las RDA fijan la ingesta mínima segura en 500 mg/día, aunque esta cifra es ampliamente superada en nuestra alimentación, que por lo general aporta 10-15 g/día de ClNa (3,9-5,8 g/día de sodio). Embarazo y lactancia condicionan un aumento de los requerimientos de 3 y 6 mEq/día,respectivamente. En lactantes y niños pequeños la recomendación se sitúa en 1 mEq/kg peso/día, cifra que, como ocurre con otros nutrientes, es cubierta adecuadamente por la leche materna. Potasio Requerimientos de potasio Principal catión intracelular con funciones semejantes a las del sodio, participando en la contractilidad y la transmisión de impulsos nerviosos. Las fuentes principales de potasio aparecen en los alimentos no procesados como la fruta, vegetales, carne fresca y marisco, encontrándolo también en otros procesados como el chocolate. No suele haber en el agua, pero sí en otras bebidas como la cerveza, sidra y vino. Se absorbe en intestino delgado y se regula a nivel renal bajo control de la aldosterona. Las pérdidas se producen a través de la orina (5-10 mEq/día), de las heces (< 10 mEq/día) y una mínima cantidad por el sudor. Las situaciones de hipokaliemia por aporte inadecuado son infrecuentes, aunque es posible que ésta se presente en algunas patologías, como diarrea y vómitos intensos, abuso de laxantes o diuréticos, enfermedades renales, el síndrome de Cushing y la desnutrición. Por el contrario, la hiperkaliemia se relaciona con situaciones de hipercatabolismo proteico, acidosis metabólica e insuficiencia renal. Ingestas de potasio recomendadas Aunque los requerimientos mínimos se sitúan entre 1.600-2.000 mg/día (40-50 mEq), la ingesta de potasio se ha relacionado con la prevención de la hipertensión arterial, por lo que se aconseja incrementar este aporte por medio de frutas y vegetales.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 92 INGESTAS DIETÉTICAS DE REFERENCIA (DRI) PARA MINERALES DEL INSTITUTO DE MEDICINA DE LAS ACADEMIAS NACIONALES DE EE UU Y CANADÁ
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 93 Cloro Anión inorgánico más importante del líquido extracelular y componente esencial del jugo gástrico. Su absorción y excreción se realiza junto al sodio, por lo que aquellas situaciones que producen hiponatremia producen también hipocloremia, ocasionando una alcalosis metabólica hipoclorémica. También las fuentes dietéticas de cloro, cloruro sódico y en menor medida cloruro potásico, y los requerimientos o ingestas recomendadas discurren paralelamente al sodio.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 94 Calcio El organismo contiene unos 1.200 g de calcio, 99% en el esqueleto y 1% en los líquidos extracelulares, membranas celulares y a nivel intracelular. Esencial para la conducción nerviosa, contracción muscular, permeabilidad de membranas y lógicamente para el desarrollo de la masa ósea durante el crecimiento y el mantenimiento de la misma. Se absorbe en un 10-40% en el intestino proximal, favorecido especialmente por la vitamina D, lactosa y proteínas de la dieta, pero dificultado por la ingesta de fitatos, oxalatos, ciertas fibras y todas aquellas situaciones que disminuyan el nivel de estrógenos como la menopausia y la anorexia nerviosa. En el riñón, el nivel de proteínas de la dieta reduce la reabsorción tubular del calcio, mientras que el fósforo la aumenta, por lo que se recomienda mantener una relación Ca/P aproximadamente de 1. Poseen calcio en abundancia los productos lácteos, así como los frutos secos y legumbres, aunque se absorben peor, y cantidades menores en carnes, pescados y agua. La ingesta necesaria de calcio para lograr la máxima retención del mineral es el principal criterio utilizado para establecer las necesidades de calcio en cada grupo de edad. Está demostrado que se sigue depositando masa ósea hasta 10 años tras finalizar el crecimiento. Una ingesta deficitaria, sobre todo en las primeras tres décadas de la vida, se asocia a osteoporosis. Algunos autores han relacionado ingestas elevadas de calcio con hipertensión arterial. Lo que sí está demostrado es que la ingesta excesiva puede interferir con la absorción de hierro, zinc y otros minerales y, por encima de los 2.000 mg/día, puede provocar hipercalcemia, hipercalciuria y por tanto cálculos urinarios y deterioro de la función renal. Las AI de calcio oscilan entre 1.000 y 1.300 mg/ día en diferentes periodos de la vida. Ante el importante problema de salud pública que representa la osteoporosis, en 1994 se promovió una conferencia de consenso sobre el calcio, que estimó las ingestas óptimas de calcio en 1.200- 1.500 mg/día entre los 11 y 24 años; 1.000 mg/día para varones de 25-65 años; 1.000 mg/día para mujeres de 25-50 años; 1.000 mg/día para mujeres posmenopáusicas bajo terapia estrogénica y 1.500 mg/día para las no tratadas con estrógenos; 1.200-1.500 mg/día en embarazo y lactancia. Para mayores de 65 años se recomiendan 1.500 mg/día.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 95 NIVELES DE INGESTA MÁXIMA TOLERABLE (ULa) DE MINERALES SEGÚN EL INSTITUTO DE MEDICINA DE LAS ACADEMIAS NACIONALES DE EE UU Y CANADÁ
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 96 Fósforo Componente esencial junto al calcio del mineral óseo, es donde aparece el 85% del fósforo corporal. También lo se encuentra como reserva energética, formando parte de los fostatos de adenosina, los fosfolípidos, ácidos nucleicos, fosfoproteínas y algunas enzimas. El 70% del fósforo ingerido se absorbe en intestino proximal y se elimina a través del riñón. Está presente en casi todos los alimentos, sobre todo en los ricos en proteínas como la carne, pescado y leche, y en los cereales. Esto hace que las dietas pobres en fósforo, recomendables para los enfermos renales, sean difíciles de conseguir. Por el contrario, es difícil encontrar deficiencias dietéticas de este mineral con la excepción de los
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 97 prematuros alimentados sólo con leche materna, que pueden desarrollar raquitismo hipofosfatémico. Se desconoce el requerimiento exacto, pero se han estimado las AI en 1.250 mg/día entre los 9 y los 18 años, y en 700 mg a partir de esa edad. También se recomienda ingerir 1.200 mg/día en los periodos de lactancia o embarazo. Magnesio Predominantemente intracelular, forma parte del esqueleto y de los tejidos blandos. Activa numerosas enzimas, forma parte del complejo Mg-ATP, mantiene potenciales de membrana, interviene en la transmisión neuromuscular, y en las acciones de la parathormona y la vitamina D3. Su homeostasis es regulada en el riñón. Aparece en las semillas completas, vegetales y hortalizas, y en menor medida en la leche, carnes y pescados. Se absorbe en un 50% en intestino delgado y la absorción se ve dificultada si se ingieren a la vez fitatos o fibra vegetal. Los cuadros carenciales de magnesio se manifiestan con debilidad muscular, vértigo, depresión, tetania y arritmias. Sólo el fracaso renal grave puede producir hipermagnesemias peligrosas. Hay situaciones que sí se asocian a déficit de magnesio como el alcoholismo, la malabsorción o pérdidas hidro-electrolíticas intestinales, alteraciones del funcionalismo renal y desnutrición avanzada. Oligoelementos Oligoelementos o elementos traza es la designación de un grupo de elementos químicos inorgánicos que, presentes en el organismo en proporción inferior al 0,01% de la masa corporal, poseen la característica principal desde el punto de vista nutricional de ser esenciales. Sus funciones principales son formar parte de numerosas proteínas y regular algunas reacciones metabólicas. Los oligoelementos para los que se han publicado recomendaciones son Fe, Cu, Zn, Se, Mn, Cr, Mo, F y I. Para algunos de estos oligoelementos y para otros muchos se han establecido recientemente UL. Forman, junto a las vitaminas, el grupo de los micronutrientes. Hierro Forma parte de la hemoglobina, mioglobina, diversas enzimas y una pequeña cantidad que se asocia a la transferrina, y se almacena unido a ferritina y hemosiderina. La absorción del hierro
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 98 procedente de los alimentos oscila entre un 5 y un 15% por término medio. Aumenta si éste procede de alimentos de origen animal, si las reservas de hierro corporal están descendidas o con la presencia de ácido ascórbico y proteínas animales. Disminuye con la presencia en el intestino de fibra, fitatos, oxalatos, te y antiácidos. Las carnes, huevos, verduras y cereales son las fuentes principales de hierro. La consecuencia más común de la ferropenia es la anemia, más frecuentemente presentada entre los 6 meses y los 3 años de edad, la adolescencia, en el periodo fértil de la mujer por las pérdidas menstruales y durante el embarazo. La toxicidad por aportes dietéticos es improbable salvo en personas con predisposición genética a la sobrecarga (hemocromatosis). La pérdida de hierro media es de 1 mg/día en los varones adultos y 1,5 mg/día en mujeres. Se recomiendan ingestas de 8 mg/día en los varones y mujeres posmenopaúsicas y 15-18 mg/día en las mujeres en edad fértil, incluido el periodo de embarazo. Hay que destacar que las dietas habituales no suelen cubrir el aumento de necesidades a 15 mg, por lo que es frecuente la recomendación de suplementos. Cobre Componente de la ceruloplasmina y de otras enzimas, participa en el metabolismo del hierro y es necesario para el mantenimiento de la integridad del colágeno, la elastina y el sistema nervioso central. Las vísceras, sobre todo el hígado, son la fuente principal de cobre, aunque también aparece en menor cantidad en el marisco, las nueces y las semillas. La absorción depende de la presencia de vitamina C, zinc y fructosa a nivel del intestino proximal. Normalmente se absorbe un 30-40% de la cantidad ingerida, excretándose a nivel biliar. El déficit de cobre es excepcional, encontrándolo exclusivamente en niños desnutridos con alimentación láctea prolongada y en pacientes nutridos parenteralmente. Sí se producen cupremias bajas en trastornos del metabolismo del cobre o déficit de ceruloplasmina (enfermedad de Wilson). Clínicamente desarrollan anemia hipocrómica microcítica, neutropenia y desmineralización ósea. Los casos de intoxicación por ingesta excesiva son excepcionales, y algunos autores los relacionan con enfermedad cardiovascular. Es difícil establecer unas recomendaciones para este mineral, pero se han cifrado en 0,7-1,3 mg/día. Zinc Principalmente intracelular, se distribuye en los tejidos muscular (65%) y óseo, aunque las concentraciones más elevadas se encuentran en piel, cabello, uñas, retina y tejidos gonadales en el varón. Participa en numerosos sistemas enzimáticos que lo convierten en imprescindible para la síntesis de proteínas y ácidos nucleicos. Su absorción se reduce con la fibra, fitatos, fósforo o
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 99 proteínas. Existe zinc en abundancia en carnes, huevos, marisco y, aunque es de menor disponibilidad, también en los cereales. Su déficit se traduce en alteraciónes del crecimiento, de la espermatogénesis, de la reparación tisular, anorexia, alteraciones inmunológicas y enfermedades cutáneas. Niveles de zinc por debajo de 50 µg/dl en plasma o 70 µg/dl en cabello son sugestivos de deficiencia. No se recomiendan ingestas prolongadas de más de 15 mg/día sin correcta supervisión. Las ingestas recomendadas se han establecido en 8-11 mg/día en los varones y 8-9 mg/día para las mujeres en edad adulta, 11-12 mg/día durante la lactancia y 12-13 mg/día durante el embarazo. Selenio Aparece formando parte de la glutatión peroxidasa, necesaria para la protección de estructuras celulares frente a la acción de peróxidos lipídicos y radicales libres. Se halla en concentraciones máximas en eritrocitos, hígado, bazo, riñones, páncreas y músculo. Se elimina predominantemente a nivel renal. Fuentes de selenio son los mariscos, riñones, hígado y en menor medida otras carnes. La clínica producida por su déficit es confusa, ya que se solapa con los efectos producidos por el déficit de vitamina E. En occidente se han descrito cuadros carenciales en pacientes nutridos parenteralmente, presentándose arritmias, cardiomegalia y miopatías. La actividad antioxidante del selenio y su relación con las enfermedades cardiovasculares ha incrementado el interés por este oligoelemento. Ingestas entre 1-5 mg/día se convierten en tóxicas, produciendo pérdida de pelo, alteraciones ungueales, dermatitis y trastornos del ritmo cardiaco. Las necesidades se han establecido en 40-55 µg/ día tanto para los varones como para las mujeres. Se recomiendan ingestas de 60 µg/día durante el embarazo y de 70 µg/día en la lactancia. Manganeso Forma parte de dos metaloenzimas mitocondriales, la piruvato carboxilasa y la superóxido dismutasa, además de ser activador de otras enzimas. Aparece en vegetales, frutas y cereales. No se conoce su carencia en el hombre. Sólo se han descrito toxicidades por manganeso, en forma de neurotoxicidad, con ingestas mantenidas superiores a 1.000 µg/día. No existe método para evaluar los niveles de manganeso, por lo que no se pueden establecer recomendaciones. Se han cifrado las ingestas seguras y adecuadas en 1,6-2,6
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 100 mg/día. Molibdeno Forma parte de diversas enzimas como las xantinaoxidasas. Las fuentes más ricas son la leche, las judías, el pan y los cereales. No se han descrito casos de deficiencia natural. En cuanto a su toxicidad, el molibdeno es antagonista del cobre, por lo que ingestas elevadas del primero podrían asociarse a pérdidas de cobre elevadas a través de la orina y a la aparición de un síndrome semejante a la gota. Aunque los datos concretos son escasos, se considera una AI que oscila entre 34 y 50, según el sexo y el periodo vital (Tabla 5), que, por otra, parte se cubre fácilmente con la dieta habitual. Flúor Es controvertido su carácter de nutriente esencial e indudable su efecto beneficioso sobre la prevención de la caries dental. Se encuentra en el hueso y los dientes, contribuyendo a mantener la matriz mineral ósea y la dureza del esmalte dental. Se encuentra en el agua, el té y en numerosos alimentos animales y vegetales, aunque la proporción en la que aparece depende del área geográfica, del procesado de los alimentos e incluso del material de los recipientes que se utilizan en su cocción. La ingesta crónica de más de 20 mg/día produce alteraciones óseas, renales, debilidad, anorexia y pérdida de peso. La fluoración de las aguas es eficaz para prevenir la caries, aconsejándose concentraciones de fluoruro en agua que corresponden a una ingesta de entre 0,7 y 1,2 mg/día. Se recomiendan como ingestas seguras y adecuadas de 2 mg/día para los adultos. En niños y adolescentes es importante mantener una ingesta no superior a 2-3 mg/día, para evitar el moteado de los dientes o fluorosis. Yodo Forma parte de las hormonas tiroideas. Se absorbe prácticamente en su totalidad, excretándose por vía urinaria. Su distribución medioambiental es variable, en relación con la naturaleza del terreno, por lo que aparecen áreas geográficas deficitarias. El déficit de yodo produce desde cretinismo grave con retraso mental y pónderoestatural hasta “solamente” aumento de tamaño de la glándula tiroides. El consumo de yoduros en cantidades muy elevadas puede producir tirotoxicosis pasajeras, aunque los cuadros tóxicos son excepcionales. La ingesta recomendada para los adultos es de 150 µg/día, debiéndose incrementar ésta durante el embarazo hasta 220 µg/día, y hasta 290 µg/día durante el periodo de lactancia. En áreas
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 101 geográficas deficitarias en yodo, se recomienda utilizar sal yodada para la prevención de enfermedades relacionadas con el déficit de yodo. Vitaminas Las vitaminas son compuestos orgánicos y de carácter esencial que, sin poseer valor energético ni plástico, son indispensables para el crecimiento, el equilibrio nutricional y la salud. Son reguladores de multitud de procesos metabólicos, funcionando normalmente como coenzimas y grupos prostéticos de enzimas. Su carácter esencial y, por tanto, no sintetizable por el organismo exige un aporte regular a través de la dieta y los alimentos, ya sea en su forma definitiva, ya sea como precursores o provitaminas. Sólo en algunas ocasiones pueden ser sintetizadas por la microbiota intestinal, como ocurre con la vitamina K y en menor medida con la biotina. Aunque constituyen un grupo muy heterogéneo desde el punto de vista químico, tradicionalmente han sido divididas en función de su solubilidad, en vitaminas hidrosolubles y liposolubles. Vitaminas hidrosolubles La anteriormente mencionada característica química de la solubilidad en agua comporta, en la alimentación humana, que: a) Cuando los alimentos se someten a cocción se pierde en ocasiones el contenido de vitaminas que poseían. b) Algunas son termolábiles. c) El excedente de vitaminas se elimina en orina, por lo que los consumos excesivos raramente son peligrosos. En general, salvo la vitamina B12 su déficit se manifiesta en semanas o meses.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 102 INGESTAS DIETÉTICAS DE REFERENCIA (DRI) PARA VITAMINAS DEL INSTITUTO DE MEDICINA DE LAS ACADEMIAS NACIONALES DE EE UU Y CANADÁ
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  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 104 Vitamina C o ácido ascórbico Puede aparecer en forma de ácido ascórbico y en su forma oxidada como ácido deshidroascórbico. Interviene en reacciones de detoxificación al ser antioxidante, es cosustrato de reacciones de oxidación reducción, participa en la formación de colágeno intracelular, en la conversión de fólico a folínico, en la síntesis de hormonas esteroideas, en la absorción intestinal de hierro, y es importante para la función inmune y la cicatrización. Se absorbe en el intestino por un mecanismo dependiente del sodio, aproximadamente en un 85%. Se oxida con rapidez, al ser muy sensible al calor, al pH alcalino, a los procesos de cocción y al almacenamiento. Las frutas, especialmente los cítricos, y los vegetales, son las fuentes principales de esta vitamina. Aumenta la absorción del hierro y su ingesta se ha relacionado con la reducción en la incidencia de algunos cánceres. Su carencia, más frecuente en alcohólicos, ancianos y lactantes alimentados con leche de vaca no suplementada, se relaciona con malestar, letargia, anemia, susceptibilidad a las infecciones, dolor articular y retraso en la cicatrización. En las fases avanzadas de esta carencia, denominada escorbuto, aparecen hemorragias capilares generalizadas y pérdida de piezas dentales. La administración de altas dosis puede interferir en la absorción de vitamina B12, producir uricosuria, cálculos de oxalato y aumento estrogénico en la mujer. Las recomendaciones se han establecido en 75- 90 mg/día en los adultos, salvo para grandes fumadores, en los que se establecen en 100 mg/día por la mayor tasa de renovación metabólica que tiene este grupo poblacional. Durante el embarazo se aconsejan ingestas de 85 mg/día, y durante la lactancia, de 120 mg/día. Niveles de ingesta menores de 10 mg/ día pueden producir escorbuto, mientras que si se superan valores de 200 mg/día no se retiene y el exceso se pierde por la orina.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 105 Tabla 7. NIVELES DE INGESTA MÁXIMA TOLERABLE (ULa) DE VITAMINAS SEGÚN EL INSTITUTO DE MEDICINA DE LAS ACADEMIAS NACIONALES DE EE UU Y CANADÁ Tiamina o vitamina B1 Se encuentra en la dieta en forma libre, ligada a una carboxilasa o en forma de complejo proteína- fosfato. Entre sus funciones, destaca que interviene en la descarboxilación oxidativa de los acetoácidos, activa la actividad transcelotasa en la vía de las pentosas fosfato y es cofactor en la
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 106 síntesis de acetilcolina. Sus fuentes principales son los cereales no refinados, germen de trigo, soja, avellanas, alubias y carne de cerdo o ternera. Hay casos de deficiencia de esta vitamina en alcohólicos, en la recuperación nutricional de estos enfermos, dietas pobres basadas en arroz, enfermedades como el cáncer o la diabetes. El déficit grave, denominado beriberi, se manifiesta con afectación nerviosa, neuromuscular o cardiaca. El síndrome de Wernicke-Korsakoff (oftalmoplejía + nistagmo + pérdida de memoria + confabulación + otras alteraciones mentales) es una neuropatía que se presenta en alcohólicos y responde a la administración de tiamina. Por su clara relación con el metabolismo de los hidratos de carbono, las recomendaciones se relacionan: UL: máximo nivel de ingesta de un ambiente que no genera efectos adversos. Las UL para la vitamina E, la niacina y el folato se aplican tanto a las formas sintéticas como a las aportadas por los alimentos. ND: no determinado. Como vitamina A preformada. Como a-tocoferol. Los suplementos deben servir como provitamina A sólo en los casos de deficiencia de esta vitamina. Otra recomendación Es suplementar en 0,4 mg/día durante el embarazo y 0,5 mg/día durante la lactancia. En las nuevas DRI, para el adulto se recomiendan unas ingestas de 1,1-1,2 mg/día y 1,4 mg/día en el embarazo y la lactancia. Riboflavina o vitamina B2 Componente de dos coenzimas (mononuleótido de flavina y dinucleótido de flavina) que son esenciales para la conversión de aminoácidos en a-cetoácidos, la degradación de ácidos grasos de cadena corta, el sistema enzimático respiratorio, el transporte de oxígeno a los tejidos, la oxidación de purinas y el mantenimiento de epitelio y mucosas. Esta vitamina se encuentra en las proteínas animales como la leche, carne, pescado y huevo,
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 107 además de en los cereales enriquecidos. Contrariamente a otras vitaminas hidrosolubles es relativamente termoestable, pero es muy sensible a la luz o a pH alcalino. Su biodisponibilidad depende de la presencia en la dieta de zinc, cobre, ácido ascórbico y fibra. Su carencia se denomina arriboflavinosis, siendo una de las carencias clínicas más frecuentes. Aparece si se ingieren cantidades inferiores a 0,5-0,6 mg/ día. La carencia se asocia a pobre ingesta, alcoholismo, enfermedades malabsortivas, hipotiroidismo, diabetes o ß-talasemia, y al uso de determinados fármacos que alteran su metabolismo (clorpromacina, amitriptilina y qimioterápicos). Se manifiesta con estomatitis angular, glositis, lesiones linguales, dermatitis seborreica y anemia en estados avanzados. Debido a que la riboflavina es esencial para el funcionamiento de otras vitaminas del grupo B, es posible que el déficit de la primera se asocie a manifestaciones de déficit del resto del grupo. No se ha descrito ningún caso de toxicidad en el ser humano. Se recomienda ingerir 0,9-1,3 mg/día para los varones y 0,9-1,1 mg/día para las mujeres, con aporte suplementario hasta 1,4 mg/día en el embarazo y la lactancia. También se debe aumentar la ingesta en sujetos que realizan regularmente mucho ejercicio físico. Niacina Este término genérico de niacina engloba el ácido nicotínico, la niacinamida o nicotamida y otras sustancias derivadas. Forma parte de la estructura de los coenzimas NAD+ y NADP+, en todas las células del organismo, participando en multitud de procesos metabólicos como la glucólisis anaerobia, la oxidación y síntesis de ácidos grasos y la fosforilación oxidativa. A diferencia de otros complejos vitamínicos, parte de las necesidades se obtienen de la conversión del triptófano de la dieta (60 mg de triptófano se convierten, si se dan las condiciones óptimas, en 1 mg de niacina; ambas cifras se consideran también como 1 equivalente de niacina -EN-). En la dieta, hay tanto niacina como triptófano en los alimentos proteicos de origen animal como la carne, leche y huevos, aunque también se encuentra en algunos vegetales. Su déficit suele encontrarse en enólicos crónicos, pacientes con nutrición parenteral, desnutridos graves, en el síndrome carcinoide, en algunas alteraciones congénitas del metabolismo de los aminoácidos, en tratamientos prolongados con isoniacida y en pacientes con niveles corporales inadecuados de hierro, riboflavina o vitamina B6. Tradicionalmente al déficit de niacina se le denomina pelagra, y se manifiesta con afectación de piel y mucosas, diarrea por atrofia de las microvellosidades, trastornos neuropsíquicos con irritabilidad, confusión y en ocasiones demencia, retraso del crecimiento y pérdida de peso. En ocasiones la ingesta excesiva de ácido nicotínico se asocia a vasodilatación, mientras que dosis superiores incluso pueden producir efectos metabólicos como disminución de los lípidos séricos
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 108 o de la utilización de ácidos grasos durante el ejercicio. Se recomiendan ingestas de 12-16 EN/día para los adultos, incrementándose la ingesta hasta 18 EN/día durante el embarazo y 17 EN/día en el periodo de lactancia. Ácido pantoténico Forma parte de la molécula de coenzima A e interviene en reacciones metabólicas relacionadas con la liberación de energía a partir de los hidratos de carbono, la gluconeogénesis, la síntesis de acetilcolina, hormones esteroideas, porfirinas y esteroles, y la síntesis y degradación de ácidos grasos. Está tan ampliamente distribuido en los alimentos que prácticamente no se han descrito cuadros carenciales. No se han establecido RDA para el ácido pantoténico, pero las AI oscilan entre 4 y 5 mg/día para el adulto, y suben hasta 6-7 mg/día durante el embarazo y la lactancia, respectivamente. Vitamina B6 o piridoxina La vitamina B6 engloba tres formas: piridoxina, piridoxal y piridoxamina. Participa como coenzima en el metabolismo de los aminoácidos, interviene en la conversión de triptófano en ácido nicotínico, la glucogenólisis, el metabolismo de las porfirinas, el de los ácidos grasos y en la síntesis de anticuerpos. La biodisponibilidad de esta vitamina a partir de los alimentos es alrededor del 75%. El déficit aparece pocas veces aislado, ya que normalmente se asocia a otras carencias del complejo vitamina B, manifestándose en forma de anemia microcítica, dermatitis, convulsiones e hiperoxaluria con litiasis renal. Es posible encontrar estos cuadros en alcohólicos y en pacientes en tratamiento con fármacos antagonistas de la vitamina B6, como la isoniacida, penicilamida, L- dopa y anticonceptivos orales. La toxicidad, manifestada en forma de ataxia y neuropatía sensorial grave, se presenta en pocas ocasiones y asociada a ingestas excesivas mantenidas en el tiempo. Sus necesidades se relacionan con la ingesta proteica (0,016 mg/g de proteínas), con unas RDA establecidas en 2 mg/día para los varones adultos y 1,2-1,5 mg/día para las mujeres, aunque puede ser necesario incrementar la ingesta si la dieta es de alto contenido proteico. Hay que incrementar la dosis hasta 1,9 mg/día durante el embarazo y en hasta 2 mg/día en los periodos de lactancia. Biotina Vitamina azufrada que puede ser sintetizada por las bacterias del tracto gastro-intestinal. Colabora en el metabolismo de glúcidos y lípidos, participando en la reacciones de carboxilación, junto a la piruvato carboxilasa y la acetil-CoA reductasa. Hay biotina en el hígado, el huevo, los
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 109 riñones y las levaduras. No hay descritos cuadros carenciales ni de toxicidad en el hombre. Aunque es difícil establecer recomendaciones, las AI se sitúan en 30 µg/día, aumentando hasta 35 durante la lactancia. Vitamina B12 La cianocobalamina es la forma termoestable y por tanto disponible comercialmente. Es esencial para la síntesis de DNA y la maduración de los eritrocitos. Se absorbe en íleon terminal, precisando de la unión a una proteína (factor intrínseco) sintetizada en el estómago. Se encuentra en los productos animales, donde se acumula a partir de la síntesis bacteriana. Su déficit produce anemia megaloblastica y síntomas neurológicos por desmielinización. Es infrecuente que el déficit se produzca por baja ingesta, ya que normalmente se relaciona con alteraciones en la absorción. No hay descritos casos de toxicidad por consumo oral excesivo. Se recomienda administrar 2,4 µg/día en adultos. El 10-30% de los ancianos suelen presentar malabsorción de esta vitamina cuando está ligada a los alimentos. Por ello, se recomienda que los sujetos mayores de 50 años consuman alimentos enriquecidos con vitamina B12 o un suplemento que contenga dicha vitamina. Se recomiendan aportes adicionales en el embarazo y la lactancia de 0,2 y 0,4 µg/día, respectivamente. Ácido fólico Los folatos actúan como coenzimas en el metabolismo de los aminoácidos y la síntesis de ácidos nucleicos. En la alimentación, hay ácido fólico sobre todo en el hígado, verduras, legumbres, vegetales de hoja y algunas frutas. Su déficit se asocia a trastornos de la división celular y la síntesis proteica, produciendo un cuadro clínico que asocia alteraciones digestivas y anemia megaloblástica. Se recomiendan ingestas de 3 µg/kg de peso/día, expresados como equivalentes dietéticos de folato, en los adultos, debiendo aumentarse a 600 µg/día de equivalentes dietéticos de folato (DFE) en las embarazadas, especialmente tras la publicación de los estudios que demostraban que los suplementos de fólico durante el embarazo prevenían las anomalías del cierre del canal medular (espina bífida). Durante la lactancia se recomienda ingerir 500 µg/día (1 DFE equivale a 0,4 µg de ácido fólico presente en un alimento o 0,5 tomado como suplemento). Vitaminas liposolubles Su característica común es que se ingieren y absorben con la grasa de la dieta. Esto determina que para ello precisen una correcta secreción biliar en el intestino y un correcto funcionamiento del páncreas. El exceso de ingesta de estas vitaminas se acumula en tejido adiposo e hígado por lo
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 110 que, al contrario de lo que ocurría con las vitaminas del complejo B, la intoxicación por este tipo de vitaminas es más frecuente y peligrosa. Sus reservas son muy importantes, por lo que los cuadros carenciales tardan mucho tiempo en aparecer aunque la ingesta sea deficitaria. Vitamina A o retinol Los requerimientos de vitamina A pueden garantizarse mediante la ingesta dietética de dos sustancias con actividad vitamínica A: los retinoides, presentes en los alimentos de origen animal, y los carotenoides, presentes en alimentos de origen vegetal. Los carotenoides, para ser activos, deben convertirse en la luz intestinal en retinol. Es esencial para el crecimiento, la visión, la diferenciación y proliferación celular, la reproducción, la síntesis hormonal y la integridad del sistema inmune. Por su capacidad de inducir al citocromo P-450 participa en procesos de detoxificación y antioxidación, por lo que su ingesta se ha relacionado con la prevención de algunos cánceres epiteliales. Los carotenoides tienen una biodisponibilidad y absorción de un 20-50% frente a la de los retinoides, que es de 70- 90%. Las fuentes principales son el hígado y otras vísceras, huevos, mantequilla, leche de vaca, zanahorias, espinacas y algunas frutas. En los países en desarrollo la deficiencia de vitamina A constituye una de las carencias más frecuentes, manifestándose en forma de ceguera nocturna y en casos más evolucionados con xerosis conjuntival, úlceras corneales, manchas de Bitot y queratomalacia, acompañándose en ocasiones de hiperqueratosis folicular, anemia y mayor predisposición a infecciones. También se han descrito intoxicaciones, tanto agudas en forma de cefaleas, vómitos y convulsiones con un cuadro que remeda el de hipertensión intracraneal, como otros casos producidos por ingestas crónicas cuando la cantidad ingerida diariamente es mayor de 15.000 µg, que se manifiestan con alopecia, sequedad de piel y prurito, pudiendo producir efectos teratogénicos en el feto si la ingesta se realiza durante el embarazo. Entendiendo los distintos orígenes de la vitamina A, se puede hablar de equivalentes de retinol (ER) para referirse a la correspondencia que se establece con 1 µg de trans-retinol, 12 µg de ß- caroteno, 24 µg de a-caroteno o 24 µg de ß-criptaxantina. Se recomienda ingerir diariamente 700 ER en las mujeres y 900 ER en los hombres adultos. Durante el embarazo, la ingesta debe aumentar hasta 770 ER, y hasta 1.200 ER durante la lactancia. Vitamina D o colecalciferol El grupo de la vitamina D incluye la vitamina D3 (colecalciferol), que requiere para su síntesis de la exposición de la piel a la luz ultravioleta, y la vitamina D2 (ergocalciferol), producida en las plantas por conversión del ergosterol. Esencial para el desarrollo del esqueleto y para el
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 111 mantenimiento de la homeostasis mineral con la ayuda de PTH y calcitonina. Los aceites de hígado de pescado, la leche entera y las grasas de leche, como mantequilla y nata, son las fuentes principales. El déficit de vitamina D produce en los adultos osteomalacia, mineralización ósea insuficiente, hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario; en los niños determina raquitismo. Se produce más frecuentemente en ancianos, y en pacientes con malabsorción o insuficiencia renal. La sobredosificación de vitamina D puede producir hipercalcemia y nefrocalcinosis. Aunque esta característica peculiar de que su síntesis se realice en la piel hace que sea difícil calcular las necesidades, ya que éstas deberían valorar tipo de la exposición solar y características de la piel de esa población, las recomendaciones se fijan en 5 µg/día en los adultos. En los ancianos la ingesta recomendada aumenta hasta 15 µg/día para los de edad más avanzada. Cabe destacar que la piel más rica en melanina precisa de una exposición más prolongada a la radiación ultravioleta para conseguir el mismo grado de síntesis que la piel más blanca; los ancianos tienen la mitad de la capacidad de síntesis de vitamina D que los sujetos más jóvenes. Vitamina E o tocoferoles Hay dos grupos de sustancias con actividad de vitamina E, los tocoferoles y los tocotrienoles. Principalmente, son antioxidantes que protegen a los AGPI de las membranas y a otras estructuras celulares de la acción de los radicales libres. Se encuentra en multitud de alimentos como los aceites vegetales, el germen de trigo, las nueces, el germen de los cereales y la yema de huevo. Es muy rara la carencia aislada de vitamina E, aunque sí se conoce una forma de deficiencia familiar asociada a la dificultad de incorporación de vitamina E a las VLDL, y se manifiesta clínicamente con distrofia muscular, afectación del tracto espi nocerebral, oftalmoplejia y esterilidad. Es prácticamente inocua por vía oral aunque puede condicionar un aumento de las necesidades de vitamina K y, por tanto, producir alteraciones del tiempo de trombina. Las ingestas recomendadas se expresan en equivalentes de a-tococalciferol/día. Las ingestas recomendadas son de 15 mg/día, aumentando hasta 19 mg/ día durante la lactancia. Asimismo, se debe aumentar el aporte cuando la ingesta de AGPI sea elevada. Vitamina K Igual que ocurre con la vitamina A, existen dos formas de vitamina K, la filoquinona o vitamina K1, que se encuentra en los vegetales, y la menaquinona o vitamina K2, que se encuentra en los animales y es producida por las bacterias intestinales. La vitamina K es esencial para la formación de protrombina (factor II) y de otras proteínas del sistema de coagulación (factores
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA VIII: DETERMINACIÓN DE INGESTA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES 112 VII, IX, X y proteínas S y C). Aunque no se conoce con exactitud la cantidad de vitamina K que se encuentra en los vegetales, se sabe que contienen cantidades importantes los vegetales de hojas verdes, encontrando también altas concentraciones en el hígado y los riñones. Su deficiencia es poco habitual, apareciendo sólo en recién nacidos, niños y pacientes que consumen crónicamente antibióticos de amplio espectro que destruyen la microbiota intestinal, o en casos de malabsorción. La clínica de esta deficiencia lógicamente consiste en alteraciones de la coagulación sanguínea con aumento del riesgo de sangrado. Sólo en casos de administraciones parenterales a dosis altas de vitamina K se producen efectos tóxicos en forma de anemia hemolítica en recién nacidos. Asumiendo que alrededor de la mitad de la vitamina K es producida por las bacterias y que se desconoce en qué medida es utilizada, se recomienda ingerir 120 µg/día en los varones adultos y 90 µg/día en las mujeres para mantener un tiempo de protrombina normal; durante embarazo y lactancia no es necesario suplemento alguno ya que el contenido en vitamina K de los alimentos supera con creces las RDA. En los primeros días de vida existe un déficit transitorio de factores de la coagulación cuya síntesis es dependiente de la vitamina K, que expone al niño al riesgo de padecer la denominada enfermedad hemorrágica del recién nacido, por lo que se recomienda administrar profilácticamente un suplemento de esta vitamina inmediatamente después del parto.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 113 TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS La clasificación de los alimentos en grupos no se ha concebido igual por las autoridades competentes de cada país y aunque existen elementos comunes básicos, se presentan algunas diferencias en cuanto a la cantidad de grupos clasificados y al contenido de los alimentos en cada grupo. Por otra parte, en muchos países a la luz de los conocimientos y las políticas de salud actuales, se ha ido modificando la cantidad y calidad de los grupos. No obstante, los grupos de alimentos oscilan entre 47 y, por lo general, prevalecen las agrupaciones básicas de: Cereales, derivados y féculas Carnes y sustitutos Frutas y hortalizas Lácteos Alimentos complementarios. Algunos de estos grupos se pueden dividir más, aumentando el número de grupos como es el caso de las frutas y las hortalizas que se dividen en frutas como un grupo independiente de las hortalizas. Asimismo, los alimentos complementarios que se suponen que no son imprescindibles como el azúcar y otros, se agrupan a conveniencia de cada país. En Cuba, por ejemplo se asumen siete grupos de alimentos. Un complemento necesario a la clasificación de los alimentos en grupos, en los programas alimentarios, se ha venido desarrollando en muchos países como una indicación de la cantidad de raciones o porciones que deben consumirse de cada grupo de alimentos para dar una idea
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 114 aproximada de qué y cuánto debemos comer de cada grupo. Estas indicaciones simplifican los mensajes alimentarios destinados a las grandes masas de poblaciones y evitan los complicados y tediosos cálculos del consumo de nuestras dietas a partir de los nutrientes que aportan cada alimento o grupo de alimentos de acuerdo con nuestras necesidades. La representación de los siete grupos de alimentos y las medidas que corresponden a las porciones o raciones que se recomiendan por las organizaciones cubanas responsables de salud en las guías alimentarias para la población adulta, se muestran en el cuadro. Una porción o ración de alimento y la cantidad de raciones por cada grupo varían de acuerdo con las condiciones y característica de cada país. Por ejemplo, en Cuba se recomienda el consumo de 2 a 4racioneso cucharadas del grupo de grasas mientras que en la dieta mediterránea rica en aceite de oliva, se recomienda de 3 a 6 raciones del grupo de aceites y frutos secos, es decir, avellanas, nueces, maní, y otros. Grupos de alimentos y porciones de referencia en República Dominicana Grupos de Alimentos y Porciones Grupo I: Cereales y viandas 1 taza de arroz (160 g); 1 u de pan suave redondo (80 g); 1/6 pan de flauta de los grandes; 1 taza de pastas alimenticias cocinadas (espagueti, coditos, fideos o cualquier otra forma); 1 papa mediana (200 g) o 1 taza de puré; 1 plátano vianda pequeño (150 g); 1/2 taza de otras viandas cocinadas. Grupo II: Vegetales 1 taza de vegetales de hojas, 6 ruedas de pepino (60 g); 1 u mediana de tomate, pimiento o zanahoria, ½ taza de calabaza, remolacha o habichuela (100 g) Grupo III: Frutas 1 u mediana de naranja, mandarina, ½u de toronja, 2 u medianas de limón (200 g), 1 u mediana de plátano fruta o guayaba, 1 taza de melón de agua, ½taza de fruta bomba o piña, ½u de mango, ¼u mediana de mamey, ½ taza de pulpa de anón, o guanábana o chirimoya (100g).
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 115 Grupo IV: Carnes, pescado, pollo, huevo y frijoles 3 cdas de carnes o vísceras (30 g); 1 muslo pequeño de ave, 1/2 pescado mediano (30 g); 1 huevo (50 g); 1 taza de potaje de frijoles u otra leguminosa drenada (120 g) equivalente a 1/2 taza de grano sin líquido. Grupo V: Leche, yogur, queso 1 taza de leche fluida o yogur (240g), 4 cdas rasas de leche en polvo (24 g), una lasca de queso (del tamaño de una cajita de fósforo) (30 g). Grupo VI: Grasas 1 cda de aceite, 1 cda de manteca, 1 cda de mayonesa o mantequilla (14 g); 2 cda de queso crema (30 g). Grupo VII: Azúcar 1 cda de azúcar (12 g); 1 cda de miel, 1 cda de mermelada o dulce en almíbar (20 g); 2 unidades de caramelos (15 g). u = unidad Pesos de medidas caseras y raciones habituales de consumo Las unidades de consumo habitual pueden venir expresadas como medidas caseras (cucharadas, vasos, etc.), como porciones o raciones típicas o medias (ración de pasta, arroz, ..) o como unidades convencionales (1 yogur, 1 rebanada de pan, 1 caña de cerveza). La cantidad corresponde al alimento entero tal y como se compra y, por tanto, en muchos casos, se refiere al alimento en crudo. Puede usar las siguientes equivalencias aproximadas para realizar las correspondientes transformaciones cocinado/crudo: Para pasar de cocinado a crudo en el caso de la pasta multiplicar el peso cocinado por 0.5 y en el caso del arroz y las legumbres por 0.4. Las medidas caseras o las raciones habituales de consumo que figuran a continuación son sólo orientativas, por lo que para conocer exactamente la cantidad consumida es necesario pesarla. La variabilidad puede ser muy grande y es difícil llegar
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA IX: PORCIONES, RACIONES Y MEDIDAS DE ALIMENTOS 116 a una estandarización de estas medidas. Pueden existir grandes diferencias en las medidas caseras usadas en cada hogar o en el consumo de unas personas a otras, según sexo, edad, apetito, actividad física desarrollada, hábitos alimentarios, preferencias, etc. Por ejemplo, la porción consumida por un niño será, sin duda, muy diferente de la de un adulto. Igualmente, la cantidad o ración de un alimento en una preparación culinaria dependerá del número y cantidad del resto de los ingredientes de dicho plato e incluso del menú completo del que forma parte. La cantidad de acelgas será distinta en un plato de acelgas rehogadas, en una preparación de acelgas con patatas y seguramente también dependerá del segundo plato y del postre que compongan el menú completo. Por ello, para una mayor exactitud de los resultados, se recomienda, siempre que sea posible, pesar el alimento y comprobar que las medidas caseras y raciones que se incluyen coinciden con las que habitualmente se usan. Las raciones utilizadas en los recetarios de cocina y la información que figura en el envase del alimento pueden ser también muy útiles para este fin, pues para algunos productos la diversidad es grande. Por ejemplo, el peso de una galleta (según el tipo) puede oscilar entre 5 y 25 gramos. Por otro lado, en ocasiones los fabricantes modifican el tamaño y peso de los productos envasados por lo que el peso recogido en este anexo puede variar con respecto al del alimento consumido. Las medidas que equivalen a raciones y que figuran en este listado están calculadas para personas de más de 10 años y se han estimado a partir de datos medios de consumo procedentes de diversos estudios de investigación realizados en España en población sana. En el caso de los niños hasta los 6 años se considera, en general, que la ración equivale a un 60% de la ración del adulto, aumentando un 10% cada año, hasta los 10 años de edad. En general, en los manuales de dietética se considera que las raciones grandes equivalen a una ración estándar + un 15% y las pequeñas a un 15% menos de la ración estándar establecida. Igualmente, cuando el alimento o plato se utiliza en el menú como guarnición, se considera como 25% de la ración definida.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA X: ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 117 TEMA X: ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN CORPORAL La situación nutricional de una persona influye directamente en el estado de salud y repercute de una forma significativa en la capacidad de respuesta de un enfermo ante situaciones patológicas agudas, como, por ejemplo, la cirugía, o ante procesos que requieran ingreso en unidades de cuidados intensivos. Por ello, y debido a que los requerimientos energéticos y proteicos de cada individuo se ven influenciados por circunstancias como el ejercicio físico, el metabolismo, la temperatura ambiental, etc., se precisan unas técnicas que permitan valorar el capital nutritivo de que dispone el enfermo y, en caso de existir una desnutrición, realizar el tratamiento nutricional más adecuado encaminado a reponer las deficiencias, actuando de forma positiva en el curso de un proceso patológico que suponga un hipercatabolismo y que podría conducir a un aumento de la morbimortalidad. Los parámetros antropométricos, sencillos de obtener en la clínica diaria, y que dan una idea bastante aproximada de la composición corporal en el adulto sano, pueden ser de difícil interpretación en situaciones patológicas. Por ejemplo, en el caso del sobrepeso la valoración aislada del índice de masa corporal (IMC), relación entre el peso en kilogramos y el cuadrado de la talla en metros, no aporta información precisa acerca de la proporción de grasa corporal de un sujeto determinado, si no que valora más bien la corpulencia. Así, un atleta podría tener un IMC elevado, y esto sería a expensas de su masa no grasa. La determinación de los compartimentos graso y no graso del organismo en diferentes situaciones clínicas informa de su estado físico y metabólico. Esto es importante debido a la relación que, por ejemplo, existe entre el aumento de la masa grasa y patologías como hipertensión arterial, diabetes, enfermedades cardiovasculares, etc. Igual ocurre en los casos de desnutrición, donde se modifican de manera significativa los compartimentos corporales, y mucho más en presencia de edemas y en otras situaciones fisiológicas y patológicas en las que el estudio de la composición corporal con las distintas técnicas disponibles aporta información valiosa acerca de las modificaciones que ocurren en el organismo. Esto fue lo que determinó, en parte, que se desarrollaran y se sigan investigando técnicas que permitan aproximarse lo más posible a la composición corporal in vivo, para diagnosticar y monitorizar los tratamientos nutricionales.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA X: ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 118 Concepto de análisis de composición corporal El estudio de la composición corporal es un aspecto básico dentro del estudio integral de las personas afectadas de trastornos nutricionales, formando parte indisoluble de la valoración clínica completa, acompañada de las valoraciones antropométricas y analíticas pertinentes, que requiere el abordaje previo, y seguimiento de ciertas patologías primariamente nutricionales, de otras patologías crónicas que acabarán repercutiendo en el estado nutricional del enfermo, así como el estudio de la composición corporal durante la práctica deportiva. Las investigaciones para establecer métodos indirectos de estimación de la composición corporal comenzaron en la década de los años 40 del siglo XX en el laboratorio de Behnke. Desde entonces y paralelamente al avance en los campos de la tecnología se han ido introduciendo una variada gama de métodos en la clínica humana, a la vez que iban surgiendo nuevos conceptos; de tal forma que en fechas actuales el estudio de la composición corporal se perfila como un campo delimitado e independiente dentro de las disciplinas biomédicas. Desde hace varias décadas se ha producido una rápida expansión en el área de estudio de la composición corporal y se han desarrollado una serie de técnicas que, bien mediante el análisis directo, o de forma indirecta por medio de estimaciones, intentan determinar lo más exactamente posible la composición del cuerpo humano. Niveles y compartimentos corporales Según el objetivo de medición de cada una las técnicas empleadas en composición corporal el cuerpo humano se divide en una serie de niveles y compartimentos, que además sirven para clasificar los diferentes métodos de determinación, desde el nivel más básico que es el nivel atómico, hasta el superior que sería el corporal total. Esta clasificación tiene como objetivo sistematizar el estudio de las técnicas de estudio de la composición corporal e intentar unificar la diferente terminología utilizada en la literatura. En la década de los años 60 del siglo XX, Siri y Brozek medían los diferentes compartimentos corporales, y en particular la grasa corporal total, desarrollando el llamado modelo bicompartimental, que contempla el cuerpo como formado por dos compartimentos, masa grasa (MG) y masa libre de grasa (MLG). De este concepto, que implicaba que una serie de variables biológicas debían mantenerse constantes, como el contenido en agua y potasio, y la hidratación de la MLG, se ha pasado a intentar caracterizar más profundamente los elementos que integran el modelo bicompartimental, debido a que las variables que se asumían como constantes no se mantienen en sujetos sanos que varían en edad, sexo y raza, y en condiciones patológicas como obesidad, estados edematosos, etc.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA X: ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 119 Estos intentos culminan en el desarrollo de los llamados modelos multicompartimentales, que intentan descomponer la masa corporal en varios compartimentos medidos por diversas técnicas. Modelo de dos compartimentos En el modelo bicompartimental, el cuerpo se considera dividido en dos compartimentos; uno es el constituido por la masa grasa (MG), y todos los componentes restantes del organismo se agrupan en el compartimento llamado masa libre de grasa (MLG). Aunque la MG presenta dificultad para ser medida, si se determina la MLG se puede obtener indirectamente la MG por diferencia entre la primera y el peso corporal. Este modelo de composición corporal ha sido el más usado durante muchos años, y continúa siendo un modelo en nuevas técnicas de composición corporal dirigidas a estimar la masa grasa. Dentro de las técnicas que asumen este modelo cabe citar la hidrodensitometría, que fue el primero en desarrollarse. Posteriormente, aparecieron los métodos que emplean isótopos radiactivos, el análisis con potasio 40 (40K) y las técnicas de dilución; estas técnicas requieren
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA X: ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 120 asumir una serie de relaciones preestablecidas, como la hidratación y el contenido en potasio de la MLG, que se comentan en sus apartados correspondientes. Modelo de tres compartimentos Para intentar paliar las limitaciones que supone reducir el organismo a dos compartimentos, se desarrolló el modelo tricompartimental, que requiere dividir el compartimento de la MLG en otros dos: el agua y los restantes componentes, que son fundamentalmente los minerales y las proteínas. Por lo tanto, al existir otro compartimento, se debe recurrir a una técnica para medirlo; por ejemplo, si se utiliza la hidrodensitometría en un modelo tricompartimental, se debe medir el agua corporal total con las técnicas de dilución. Este modelo de composición corporal proporciona algunas ventajas sobre el anterior, pero hay que conocer las limitaciones de la medida. Por ejemplo, en los estados de desnutrición crónica con disminución del contenido proteico o de disminución de contenido mineral óseo asociado a la osteoporosis, las estimaciones de la MG y MLG pueden no ser válidas por variaciones debidas a las densidades de estos compartimentos que se encuentran alteradas. Por lo tanto, los modelos que empleen técnicas que midan el mayor número de componentes de un compartimento determinado se verán menos afectados por las variaciones fisiopatológicas del organismo. Modelo de cuatro compartimentos El paso siguiente al modelo tricompartimental requiere medir, además del contenido acuoso, el contenido proteico y mineral, con lo que se estaría en el modelo de cuatro compartimentos de composición corporal. Las mediciones de estos compartimentos requieren la utilización de técnicas como la absorciometría de doble energía, para medir el contenido mineral óseo, y el análisis de activación de neutrones, para medir el contenido proteico del organismo. Se debe tener en cuenta, no obstante, que si se realiza un análisis de composición corporal bajo un modelo de cuatro compartimentos, usando hidrodensitometría, absorciometría de doble energía y análisis de activación de neutrones, se podría prescindir de la primera, ya que tanto la absorciometría de doble energía como el análisis de activación de neutrones pueden estimar la MG. El uso de absorciometría de doble energía bajo un modelo de cuatro compartimentos requiere asumir una relación proporcional entre los contenidos óseo mineral y proteico del organismo. Otros autores desarrollaron un modelo de cuatro compartimentos que no requiere el uso de
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA X: ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 121 hidrodensitometría, basado en subdividir la MLG desde un punto de vista fisiológico en masa celular corporal (MCC), líquido extracelular (LEC) y los restantes compuestos sólidos extracelulares (CSE). En este modelo la masa celular corporal sería medida por el método del 40K, el LEC se cuantificaría por medio de las técnicas de dilución, y los CSE, al estar representados por el contenido óseo y proteico, por las técnicas mencionadas anteriormente, obteniéndose la MG mediante la diferencia entre el peso corporal y la suma de estos tres compartimentos. Modelo multicompartimental Actualmente se puede, por tanto, enfocar el estudio de la composición corporal desde los diferentes componentes que constituyen los compartimentos corporales; dichos componentes se corresponden con los niveles de composición corporal ya mencionados en el clásico artículo de Wang et al. (atómico, molecular, celular y tisular), en los que determinados componentes, que no se puede medir in vivo, serán estimados por fórmulas matemáticas a partir de los valores de otros componentes que proporcionan las diferentes técnicas empleadas en el análisis de la composición corporal. En la Figura 1 se puede ver un esquema de los niveles de composición corporal y sus correspondientes compartimentos. A estos niveles se les añade un quinto nivel, que sería la valoración del cuerpo entero para identificar sus variaciones, o bien su estado inicial comparándolo con las tablas poblacionales de parámetros antropométricos de referencia. Como se ha visto hasta aquí, partiendo de un modelo bicompartimental de composición corporal, constituido por MG y MLG, se puede evolucionar a modelos de tres y cuatro compartimentos, lo que implica ir añadiendo técnicas de análisis de composición corporal para cuantificar cada compartimento por separado. Estos valores pasarán a formar parte de la expresión matemática correspondiente, en la que, conocida la masa corporal total (el peso corporal), se puede estimar el compartimento desconocido, por ejemplo, la MG. Para finalizar, hay que tener en cuenta que, si se utiliza una determinada técnica para cuantificar un compartimento corporal que también puede ser cuantificado por otras técnicas, no se deben simultanear ambos métodos, ya que no se obtendría información adicional. Por ejemplo, si se pretende estimar el agua extracelular se puede hacer mediante la cuantificación del contenido químico de cloro del organismo y mediante técnicas de dilución. En cambio, si ambas técnicas se usan separadamente se obtienen mediciones del agua extracelular que, de ser concordantes, reducirán las posibilidades de mediciones erróneas asociadas al modelo o a la técnica empleada. Esto es de especial importancia en casos de alteraciones del estado nutricional o en diversas patologías en las que las relaciones entre los compartimentos corporales, establecidas como constantes en el adulto sano, pueden no cumplirse.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA X: ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 122 Modelos matemáticos de composición corporal Los diferentes compartimentos corporales estimados por las técnicas de composición corporal son los elementos de las expresiones matemáticas que dan como resultado el valor del peso corporal total. Estas expresiones varían según el modelo y el nivel que se está considerando en el análisis de composición corporal. Es importante tener en cuenta que cada componente de los modelos de compartimentos corporales de los diferentes niveles tiene unas propiedades individuales, y que puede mantener una relación matemática con compartimentos de otros niveles. Por ello, no es extraño que, al revisar trabajos sobre composición corporal, se produzcan confusiones entre compartimentos y componentes relacionados pero que son distintos por pertenecer a niveles diferentes. Por ejemplo, no es lo mismo referirse a la determinación del carbono corporal total que a la determinación del compartimento adiposo; en el primer caso se estaría en el nivel I y en el segundo caso en el nivel IV, aunque el mayor porcentaje del carbono corporal se halle en el tejido adiposo. Metodología del análisis de la composición corporal Debido a que con las técnicas disponibles no se pueden medir directamente todos los compartimentos corporales, hay que recurrir a un concepto importante en composición corporal, que es el de organismo en equilibrio o homeostasis dinámica, que se refiere al estado en el cual el peso corporal y la masa de los diversos compartimentos, así como las relaciones entre los elementos químicos y la estructura molecular de los tejidos, se mantienen constantes. En esta circunstancia se pueden establecer una serie de relaciones matemáticas entre los diversos compartimentos y componentes corporales que per mitirían estimar otros compartimentos. Debido a la diversidad de técnicas que existen para determinar composición corporal y a los diferentes compartimentos que miden, es necesario unificar criterios que permitan un estudio sistematizado de los métodos de medida y de las interrelaciones que presentan entre ellos, así como de sus similitudes y diferencias. 3.2. Modelo general de análisis de composición corporal La fórmula que representa la medida de un componente corporal se enuncia como: C = f (Q) Donde C corresponde a un componente desconocido, que no de puede medir directamente; Q es la cantidad medible de un componente químico o una propiedad del organismo; y f es la función
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA X: ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN CORPORAL 123 matemática que los relaciona. Es decir, Q puede determinarse de dos formas: a) Midiendo directamente la cantidad del componente. Por ejemplo, la medición del agua corporal total por métodos radioisotópicos. La estimación del componente desconocido se realiza por relación matemática a partir de otro componente medido. Es el caso de la estimación de la MLG conociendo la cantidad de agua corporal total, aplicando la formula que las relaciona. b) Midiendo una propiedad del organismo. Por ejemplo, la impedancia bioeléctrica que mide la re sistencia corporal al paso de una corriente eléctrica, la absorciometría por rayos X de doble energía, que mide la diferente atenuación que sufren los rayos X al atravesar diferentes tipos de tejidos. Estos y otros métodos miden propiedades diferentes del organismo. Por último, también existiría una tercera manera, que sería combinación de las dos anteriores: los métodos mixtos, que miden componente y propiedad.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA XI: EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL ESTADO NUTRICIONAL 124 TEMA XI: EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL ESTADO NUTRICIONAL Los métodos bioquímicos incluyen la medición de un nutriente o sus metabolitos en sangre, heces u orina o la medición de una variedad de compuestos en sangre y otros tejidos que tengan relación con el estado nutricional. Existen múltiples pruebas bioquímicas que pueden emplearse para evaluar los distintos desequilibrios nutricionales, pero su utilidad estará dada por la facilidad de la recolección de las muestras y el costo beneficio de su aplicación. Si bien las pruebas bioquímicas resultan útiles para evaluar el estado nutricional de individuos y poblaciones, se recomienda que sus resultados siempre se correlacionen con la clínica, la antropometría y la evolución dietética, ya que la concentración de un nutriente en específico sugiere la posibilidad de mala nutrición pero no indica necesariamente su presencia, ni define el grado de la enfermedad carencial. Por otra parte, algunas pruebas bioquímicas revelan cambios metabólicos en los tejidos consecuencia de una mala nutrición que a veces preceden a las manifestaciones clínicas, por lo que pudieran servir como indicadores importantes para el diagnóstico de desnutrición marginal. Es importante compararlos con normas de referencia apropiadas, según edad y sexo. Estas se establecen generalmente a partir de los resultados obtenidos a partir de personas sanas y bien alimentadas y de los rangos registrados en pacientes con signos clínicos evidentes del tipo de mala nutrición en cuestión. La evaluación bioquímica tiene cuatro objetivos fundamentales:
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA XI: EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL ESTADO NUTRICIONAL 125 Diagnosticar estados carenciales o subclínicos de malnutrición por defecto. Confirmar estados carenciales específicos. Detectar trastornos metabólicos asociados con desequilibrios nutricionales. Seguir evolutivamente los cambios en los desequilibrios nutricionales. En la evaluación bioquímica se deben tener presentes algunas consideraciones: 1. La recolección y almacenamiento de las muestras. Las muestras aplicables al terreno deben ser: Fáciles de recoger Estables durante el transporte Insensibles a la ingestión de agua o comidas recientes Capaces de aportar información que no haya sido obtenida por otras vías Es esencial un tiempo adecuado para la recolección de las muestra y garantizar las condiciones adecuadas de almacenamiento. 2. Variaciones estacionales Los nutrientes varían en relación con la disponibilidad de alimentos según la estación 3. Horario del día Se recomiendan las muestras de sangre en ayunas y la primera micción para las de orina 4. Contaminación Los oligoelementos son los más susceptibles 5. La precisión y exactitud de los métodos Diagnóstico de la desnutrición proteico energética Recordemos sus cuatro etapas: compensación, descompensación, recuperación y homeorresis
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA XI: EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL ESTADO NUTRICIONAL 126 A. Estados marginales o subclínicos. Compensación Los indicadores de mayor sensibilidad son los que se modifican precozmente ante cambios metabólicos desfavorables, por poseer un rápido ritmo de intercambio. Entre ellos se encuentran: Prealbumina (TBPA) Proteína unida al retinol (PUR) Transferrina sérica Relación aminoácidos no esenciales/aminoácidos esenciales (NE/E) B. Confirmación de estados carenciales específicos Hipovitaminosis A Dosis respuesta relativa (RDR) Tentativamente menos de un 20% RDR se propone como una respuesta negativa y más de un 20% como respuesta positiva, indicando esto último la existencia de µuna reserva hepática inadecuada de vitamina A. Este parece ser un indicador sensible y práctico para el diagnóstico de las deficiencias marginales, y para medir reservas hepáticas. Según Olson, los criterios para el diagnóstico de hipovitaminosis A como problema de salud pública por la reserva hepática en niños es: Estado de vitamina A Concentración hepática de vitamina A (µg/g) Aceptable > 20 Marginal 1020 Pobre 510 Muy pobre < 5
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA XI: EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL ESTADO NUTRICIONAL 127 Retinol plasmático Los criterios diagnósticos de la deficiencia de Vitamina A de acuerdo a los niveles de retinol plasmático son: Estado de vitamina A Retinol plasmático (µg/100mL) Alto > 50 Normal 2050 Bajo 1020 Deficiente < 10 Hipovitaminosis B1 La Tiamina forma parte del complejo B, su carencia se acompaña con frecuencia de otras vitaminas del complejo lo que debemos tomar en cuenta al tratar a los pacientes. El método que parece ser más confiable en la determinación de la carencia, incluso de estados marginales, es la determinación de la actividad de la enzima transcetolasa en sangre total o eritrocito después de una sobrecarga de PFT ≤15%; un valor del efecto PFT > 15% indica una deficiencia de Tiamina Hipovitaminosis B2 EL diagnóstico precoz de esta carencia, pude hacerse determinando la excreción urinaria de Riboflavina o los niveles de glutatión reductasa eritrocitaria. Se considera que una excreción urinaria de Riboflavina por debajo de 150 mg/g de menos de 0,5 me de Riboflavina mantenida por varios meses es capaz de producir estados marginales de deficiencia. C. Detección de trastornos metabólicos Hipovitaminosis B6 La prueba de sobrecarga de triptófano se ha utilizado para diagnosticar la deficiencia de Piridoxina. Después de una sobrecarga de 100mg/kg de peso de B6.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA XI: EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL ESTADO NUTRICIONAL 128 Se produce una excreción masiva de ácido xanturénico que no se observa en individuos normales Deficiencia de Niacina Entre los métodos que se han probado los más prometedores son la determinación de la excreción de dos metabolitos: el 2piridone y la N –metil nicotinamida, que normalmente se excretan en proporción de 2,5/1.0. Se considera que un cociente < 1,0 es sugestivo de deficiencia marginal o subclínica. Deficiencia de Ácido Fólico Los niveles de folato en sangre por debajo de 11,3 nmol/L (normal: 11,345,3 nmol/l) confirman el diagnóstico. Deficiencia de vitamina C Las formas subclínicas o marginales sólo pueden ser diagnosticadas por pruebas bioquímicas como: análisis del ácido ascórbico en plasma (límite inferior 22,7 mmol/L) o en leucocitos (límite inferior 1.14 mmol/L). La prueba de sobrecarga de ácido ascórbico puede ser útil en el diagnóstico de la magnitud de la carencia. Deficiencia de vitamina D Su diagnóstico es fundamentalmente clínicoradiológico. Desde el punto de vista humoral, los hallazgos fundamentales son: hipofosfatemis, normo o hipocalcemis, y fosfatasa alcalina del suero elevada. También se han descrito niveles séricos bajos de D3 y elevación del AMP cíclico urinario. Deficiencia de vitamina E Los niveles plasmáticos de Tocoferol total inferiores a o,8 mg/g de lípidos totales indica la existencia de un estado de carencia nutricional para esta vitamina Deficiencia de vitamina K La elevación del tiempo de protrombina más allá de dos desviaciones estándar del control y la evaluación de otras pruebas de coagulación que descartan otras afecciones, contribuyen a esclarecer el diagnóstico.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA XI: EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL ESTADO NUTRICIONAL 129 Deficiencia de Hierro El proceso de deficiencia de hierro consta de 3 estadios: prelatente, latente y anemia microcítica hipocrómica. El primer estadio consiste en una reserva deficiente de hierro causada por factores, tales como: la disminución de la ingesta, la disminución de la absorción intestinal, el incremento de las pérdidas o el aumento de los requerimientos, aunque hay suficiente cantidad de hierro en el cuerpo para cubrir las necesidades de la médula eritroide. En esta etapa de deficiencia de hierro de depósito en el organismo, según hallazgos de laboratorio obtenidos en estudios de población, los indicadores hierro sérico (HS), capacidad total de fijación de hierro (CTFH), Hematocrito (Hto) y protoporfirina libre eritrocitaria (PLE), se mantienen en intervalos normales, no así la ferritina sérica (FS) donde ya se observan valores inferiores a 12 µg/dL en alrededor del 40 % de los individuos. De continuar el balance negativo se pasa al segundo estadio, denominado también “eritropoyesis deficiente en hierro”, el cual se caracteriza por cambios bioquímicos que reflejan la falta de hierro suficiente para la formación normal de los hematíes. Ya en esta etapa encontramos concentraciones de HS, saturación de transferrina (ST) y FS inferiores, así como CTFH y PLE superiores a lo que se considera normal; no obstante, para la FS se observa que aproximadamente el 5 % de la población con deficiencia de hierro de transporte suele mantener valores dentro del intervalo de normalidad. La Hb y el Htto continúan sin sufrir afectaciones. Si el déficit persiste se llega al tercer estadio, que se caracteriza por una disminución de la concentración de Hb circulante, que llega a ser inferior al valor crítico de referencia para las personas de la misma edad y sexo. Los demás indicadores se mantienen igual que en la deficiencia de transporte. Para la evaluación del estado nutricional del hierro se dispone de varios exámenes de laboratorio, los cuales de acuerdo con sus características y complejidad se pueden usar como pruebas de tamizaje o pruebas confirmativas. Entre las pruebas de tamizaje se incluyen la concentración de Hb, Htto, volumen corpuscular medio (VCM) y las pruebas terapéuticas. Entre las pruebas confirmatorias se encuentran la ST, PLE, FS y receptor de transferrina sérica. Como técnica de laboratorio para la caracterización del primer estadio se utiliza la determinación de FS, ya que su concentración es directamente proporcional al contenido de hierro en los depósitos. Su concentración suele aumentar en las formas transfuncionales y genéticas de una sobrecarga de hierro, en enfermedades hepáticas, neoplasias e infecciones; en esas condiciones no refleja el nivel de hierro de reserva. Esta determinación es particularmente valiosa en
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA XI: EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL ESTADO NUTRICIONAL 130 encuestas nutricionales, porque es la única medición de hierro que proporciona un índice del estado de nutrición de éste en estratos de población que tienen una reserva residual de dicho elemento. En el segundo estadio, la determinación de HS y, hasta cierto punto, la CTFH indican la adecuación del suministro de hierro a la médula. Para interpretar los resultados de la determinación de HS, cabe tener en cuenta que el nivel de éste obedece a un ritmo circadiano que varía de un individuo a otro. El descenso o aumento de la concentración de HS puede diferir hasta del 30 % en 2 muestras de sangre si se toman a intervalos de 8 h. También puede alterarse por otras causas, como son: la hepatitis, cirrosis hepática, nefrosis y abuso del alcohol. En la actualidad hay cierta resistencia al empleo de la determinación de la CTFH; se argumenta que en el desarrollo de la técnica, el hierro añadido en exceso se fija, no solamente a la transferrina, sino también a la prealbúmina, albúmina y gammaglobulinas del suero del paciente. Así pueden obtenerse valores de CTFH que sobrepasen del 15 al 20 % la verdadera CTFH de la transferrina. La ST se ha usado extensamente en las encuestas de prevalencia a pesar de ser relativamente lábil, pues desciende poco después de una inflamación aun ligera. La otra medición correspondiente al segundo estadio es la protoporfirina eritrocitaria. Esta se acumula en los hematíes cuando el hierro disponible en la médula es insuficiente para combinarse con la protoporfirina y formar hemo. Sin embargo, en contraste con la ST, la PLE es un índice más estable, pues su elevación ocurre solamente varias semanas después de la falta de hierro, y el regreso al nivel normal es también lento después de comenzado el tratamiento con hierro. Para su determinación se requiere de una muestra sanguínea pequeña. La técnica analítica clásica es engorrosa; sin embargo, en la actualidad existen fluorímetros portátiles que permiten su cuantificación directa a partir de una gota de sangre, de modo que si se dispone de este aparato se le puede considerar como una técnica de tamizaje. Para la definición del tercer estadio, la medición de la concentración de Hb es el examen de laboratorio más utilizado. El Htto, si bien tiene un menor error técnico, es menos sensible que la Hb. Si se usan los valores de referencia de la hemoglobina para diferenciar normalidad de deficiencia de hierro, puede caerse en el error de considerar como anémicos a sujetos que no poseen una deficiencia de hierro y viceversa, debido al hecho de que hay una marcada yuxtaposición en los niveles de Hb entre individuos normales y anémicos.9,10 Por tanto, la determinación de Hb debe ser considerada como una medición de pesquisaje. Su uso principal es para evaluar la respuesta a un programa de intervención con hierro en una población
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA XI: EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL ESTADO NUTRICIONAL 131 que tiene una prevalencia relativamente alta de anemia. La medición de la Hb se usa extensamente para este propósito, porque el objetivo primordial de la mayor parte de los programas de intervención es reducir la prevalencia de la anemia más que la deficiencia de hierro. Como los indicadores de nutrición de hierro difieren considerablemente por su sensibilidad y especificidad, se alteran en diferentes etapas de la carencia de hierro y son afectados por entidades nosológicas; la prevalencia de la deficiencia de hierro puede detectarse de forma más precisa por medio de una batería de exámenes de laboratorio. En la selección de los exámenes a utilizar, se debe considerar la prevalencia estimada de la carencia de hierro y de otras condiciones que pueden complicar el diagnóstico (talasemia, inflamación, etcétera), el presupuesto (existen análisis de alto costo), el equipamiento y la rapidez deseada de la obtención de los resultados del laboratorio. Deficiencia de Iodo Humoralmente se halla un Iodo unido a Proteína (PBI) por debajo de 3,5 µg/100 ml de suero, niveles bajos o limítrofes de T4 y T3 , y en casos de carencia primaria, niveles elevados de tiroestimulina (TSH) > 20µU/mL. En una población existen 3 grados de intensidad de los trastornos por deficiencia de Iodo detectables por la excreción urinaria de este mineral. 1. Deficiencia leve: Prevalencia de bocio de 520% en escolares, y concentración urinaria media de Iodo > 43,5 nmol/nmol de creatinina 2. Deficiencia moderada: Prevalencia de bocio de hasta 30%, junto con cierto grado de hipotiroidismo y una concentración urinaria media de Iodo de 21,8/43,5 nmol/nmol de creatinina 3. Deficiencia grave: Elevada prevalencia de bocio ≥ 30%. Cretinismo endémico (prevalencia 1/10%) y concentración urinaria media de Iodo de < 21,8 nmol/nmol de creatinina Deficiencia de Magnesio El diagnóstico se confirma por los niveles séricos o intraeritrocitarios de Magnesio Deficiencia de Cobre
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA XI: EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL ESTADO NUTRICIONAL 132 El diagnóstico se confirma por la determinación de Cobre en suero (normal: 15 µmol/L) o en pelo (normal: 1020 µmol/L). La reducción de los niveles plasmáticos de ceruloplasmina es otro indicador de esta deficiencia (normal:1,9 µmol/L). Deficiencia de Zinc El diagnóstico se confirma con la determinación de las concentraciones de Zinc plasmáticas (1217 µmol/L) , eritrocitarias (180215 µmol/L), o del pelo (125250. También se puede medir la excreción urinaria de Zn y la respuesta a una sobrecarga de Zn oral que en casos de carencia muestran una rápida desaparición del Zn absorbido de la circulación sin incremento en la excreción urinaria o por el sudor. Deficiencia de Ácidos grasos esenciales La relación trieno/tetraeno en suero se ha considerado un criterio bastante sensible de carencia de AGE. Esta relación es de 0,4 en lactantes y niños normales mientras que en sujetos con carencia alcanza valores de 1,5. Detección de trastornos metabólicos asociados con desequilibrios del estado de nutrición Albúmina sérica Producto albúmina por α Globulinas Índice creatinina talla Índice de Hidroxiprolina Indicadores de la descompensación de la DPE Signos de pobre pronóstico de supervivencia en la DPE (aspectos clínicos y de laboratorio) Edad < 6 meses, sobre todo en niños con bajo peso al nacer Déficit de peso para la talla superior al 30% Infección grave asociada. Diarrea severa Deshidratación severa, shock y oliguria Hiponatremia (Na sérico <120 mmol/L) Hipoglicemia (< 1,5 mmol/L) y/o hiponatremis
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA XI: EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL ESTADO NUTRICIONAL 133 Hipoproteinemia (< 40g/L). Hipoalbuminemia (< 5 g/L). Anemia severa (Hb < 3,7 mmol/L Hiperbilirrubinemia ( > 17 µmol/L) Edema Lesiones pelgroides Hepatomegalia > 5 cm Alteraciones de la conciencia Seguimiento evolutivo de los cambios metabólicos que ocurren durante el tratamiento de los desequilibrios nutricionales. En el seguimiento del proceso de recuperación las variables intracelulares son las más fieles exponentes del proceso de restitución de las funciones celulares.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA XII: EVALUACIÓN CLÍNICA NUTRICIONAL 134 TEMA XII: EVALUACIÓN CLÍNICA NUTRICIONAL El estado nutricional es principalmente el resultado del balance entre la necesidad y el gasto de energía alimentaria y otros nutrientes esenciales. Es una condición interna del individuo que se refiere a la disponibilidad y utilización de la energía y los nutrientes a nivel celular (Willet, 1993). Entre los factores que determinan el estado nutricional están, la alimentación, el estado de salud y los cuidados y nutrición. Alimentación: Disponibilidad de alimentos, acceso a los alimentos, consumo de alimentos inocuos y de buena calidad y costumbres alimentarías, gustos y preferencias Estado de salud: Estado fisiológico, estado de salud, utilización personal de los servicios de salud, saneamiento eficaz del medio ambiente e higiene de las actividades domésticas Cuidados y nutrición: Capacidad de la familia y de la comunidad para cuidar de las personas vulnerables o dedicar tiempo, atención, ayuda y conocimientos prácticos para cubrir las necesidades de estas personas La evaluación del estado nutricional se define como la medición de indicadores alimentarios y nutricionales relacionados con el estado de salud, para identificar la posible ocurrencia, naturaleza y extensión de las alteraciones del estado nutricional, las cuales pueden ir de la deficiencia a la toxicidad. (Dpto. de Salud de los E.U).
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA XII: EVALUACIÓN CLÍNICA NUTRICIONAL 135 Métodos utilizados en la evaluación nutricional Métodos antropométricos: Se usan mediciones de las dimensiones físicas y composición del cuerpo. Métodos Bioquímicos: Incluyen la medición de un nutriente o sus metabolitos en sangre, heces u orina o medición de una variedad de compuestos en sangre y otros tejidos que tengan relación con el estado nutricional. Métodos Clínicos: Para obtener los signos y síntomas asociados a la malnutrición. Los síntomas y signos son con frecuencia no específicos y se desarrollan solamente en un estado avanzado de la depleción nutricional. Métodos Dietéticos: Incluyen encuestas para medir la cantidad de alimentos consumidos durante uno o varios días o la evaluación de los patrones de alimentación durante varios meses previos. El examen clínico, las mediciones antropométricas y las determinaciones bioquímicas proveen información directa del estado de nutrición mientras que las encuestas dietéticas, la información sobre las condiciones económicas, socioculturales y ambientales y de salud proveen información de los factores determinantes, se denominan métodos indirectos de evaluación del estado nutricional. Entre los indicadores indirectos relacionados con el estado de salud están: Mortalidad infantil, preescolar y del menor de 5 años, fallecidos menores de 5 años/total de fallecidos, supervivencia a los 5 años, mortalidad por EDA (general y del menor de1 año), fallecidos por enfermedades infecciosas/ total de fallecidos, mortalidad por TB y Sarampión y el índice de bajo peso al nacer.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA XII: EVALUACIÓN CLÍNICA NUTRICIONAL 136 Métodos antropométricos Peso corporal El método más sencillo para valorar el estado nutricional es el peso corporal, cuya medición ha de realizarse bajo ciertas condiciones para que sea fiable: báscula electrónica o de balancín, en ropa interior o bata, sin zapatos, y si es posible después de haber evacuado la vejiga y el recto. La talla debe medirse con el sujeto en bipedestación, con la espalda en contacto con un estadiómetro y sin calzado. La cabeza se ajusta de modo que una línea horizontal pase por el conducto auditivo y la parte inferior de la órbita del ojo y los pies deben estar paralelos con los tobillos juntos; el brazo móvil del estadiómetro se baja hasta tocar la parte superior de la cabeza y se mide la altura hasta valores de 1 mm. Los resultados del peso se comparan con las tablas que existen en función de la talla, edad y sexo, que, habitualmente, delimitan los rangos de normalidad en percentiles entre el 5 y el 95% de la población para la que se hayan desarrollado. Existen tablas de referencia para la población española (Alastrue et al. para adultos, Esquius et al. para población senil, y las de Hernández et al. y del estudio enKid para población infantil). En el caso de patologías que producen un estado de desnutrición se considera más valorable el porcentaje de peso perdido que la cifra absoluta de peso en ese momento respecto al peso normal que debería tener ese individuo. Índices ponderales El de más amplio uso y aceptación es el índice de masa corporal (IMC), que se obtiene dividiendo el peso corporal (P) del paciente, expresado en kg, por su altura (A), expresada en metros y elevada el cuadrado: IMC = P/A2. El cálculo del IMC puede efectuarse aplicando la fórmula o bien usando nomogramas ya publicados. Aunque el IMC es más bien un indicador de la corpulencia, presenta una excelente correlación con la grasa corporal total en el caso de pacientes obesos y se usa para clasificar los grados de obesidad, que, según la OMS y el último documento de consenso de la Sociedad Española para el
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA XII: EVALUACIÓN CLÍNICA NUTRICIONAL 137 estudio de la Obesidad (SEEDO), se establecerían en: a) Normopeso: IMC 18,5-24,9. b) Sobrepeso: IMC 25-29,9. c) Obesidad grado I: IMC 30-34,9. d) Obesidad grado II: IMC 35-39,9. e) Obesidad grado III: IMC = 40. f) Obesidad grado IV o extrema: IMC = 50. Pliegues cutáneos La medición de los pliegues de grasa cutáneos evalúa la grasa subcutánea, a partir de la cual se puede estimar la MG. Al ser un método barato y no agresivo para el paciente se usa ampliamente en los estudios epidemiológicos para valorar composición corporal, y, además, es un parámetro ampliamente utilizado en la valoración clínica del estado nutricional o en situaciones patológicas como la obesidad. Los pliegues se miden con un aparato denominado lipocalibre, que consta de una especie de pinza que aplica una presión constante al pliegue cutáneo escogido y pinzado previamente entre dos dedos del observador. La medida del pliegue se refleja en una escala graduada en milímetros que incorpora el lipocalibre. En cada pliegue deben realizarse tres Los pliegues cutáneos más utilizados son: a) Pliegue tricipital (PT): es el más conocido, se mide con el sujeto de pie, en el brazo no domi nante con el codo extendido y el brazo adducido; el lipocalibre se coloca en el punto medio entre el olécranon y el acromion en la piel que cubre el músculo tríceps. b) Pliegue bicipital (PB): se mide al mismo nivel que el tricipital pero en la cara anterior del brazo. c) Pliegue subescapular (PS): se mide un centímetro por debajo del ángulo escapular siguiendo la línea natural de la piel, aproximadamente con una inclinación de 45º respecto a la columna ver tebral, con los hombros del sujeto relajados. d) Pliegue suprailiaco (PA): sobre la cresta iliaca, en la línea axilar media, siguiendo el pliegue cutáneo oblicuo hacia adelante y abajo, con el sujeto respirando normalmente.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA XII: EVALUACIÓN CLÍNICA NUTRICIONAL 138 La unificación de los criterios en la medición de los pliegues permite la comparación de los estudios realizados y contribuye a reducir la variabilidad interobservador, y por ello a aumentar la fiabilidad de estos estudios. Se han descrito fórmulas matemáticas, específicas según el sexo y diversos tramos de edad, que relacionan los pliegues subcutáneos con la densidad corporal total y con el porcentaje de grasa corporal. La fórmula más conocida es la de Siri: % grasa corporal = [(4,95/D) - 4,5] x 100 En la que D representa la densidad corporal obtenida por la fórmula de Durnin-Womersley, que usa los valores obtenidos de la suma de los cuatro pliegues cutáneos mencionados: D = C - M x log (PT + PB + PS + PA) C y M son dos coeficientes que fueron publicados por Durnin y Womersley en 1974, según la edad y el sexo d l paciente, pero en general se emplean los siguientes valores: C = 1,1143 en hombres y 1,1278 en mujeres M = 0,0618 en hombres y 0,0775 en mujeres El valor obtenido en la fórmula de Siri se multiplica por el peso del paciente, y se obtiene el peso de la MG, que restada del peso corporal total nos permite conocer el valor de la MLG.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA XII: EVALUACIÓN CLÍNICA NUTRICIONAL 139 Aproximadamente a partir de la cuarta década de la vida, la masa grasa sufre una alteración progresiva en su consistencia, haciéndose más compresible; esto podría llevar a infravalorar la MG a partir de un pliegue cutáneo, por lo que algunos trabajos emplean otro parámetro antropométrico, el índice adiposo-muscular, que relaciona las cantidades de grasa y músculo en la extremidad estudiada. Este índice es un buen parámetro para incluir en la valoración antropométrica de un paciente obeso y consiste en la relación entre área adiposa del brazo y área muscular del brazo. El valor de estas áreas se obtiene de las siguientes fórmulas: Área adiposa del brazo = (T x Cb/2) - (pT2/4) Donde T y Cb representan el pliegue tricipital y circunferencia braquial, respectivamente, del brazo no dominante. La Cb y el área muscular del brazo se describen en el apartado de circunferencias corporales. La medida de los pliegues de grasa presenta una serie de limitaciones derivadas de la técnica de medición y de factores locales, entre las que cabe destacar: a) La cantidad del pliegue cutáneo cogido entre los dedos para medir con el lipocalibre varía si el observador es diferente. b) En personas muy obesas puede ocurrir que el pliegue sea mayor que la amplitud de apertura de los brazos del lipocalibre; en estos casos la medida de la grasa subcutánea debería hacerse con ecografía. c) Si se efectúan lecturas muy repetidas en la misma zona puede producirse un cierto edema que interfiere en el resultado. d) La profundidad a que se colocan los brazos del lipocalibre varía con observadores diferentes. e) Si el paciente presenta sensación de molestia puede moverse, estar en una postura demasiado tensa, etc. f) Finalmente, el tiempo que el pliegue permanezca aprisionado entre los brazos del lipocalibre influye también en el resultado; por ejemplo, si las lecturas son muy rápidas los valores del pliegue serán más altos. Circunferencias e índices corporales Como complemento a la medida de los pliegues cutáneos, se emplean las medidas de la circunferencia braquial y área muscular del brazo, dirigidas a valorar la MLG corporal. La
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA XII: EVALUACIÓN CLÍNICA NUTRICIONAL 140 circunferencia braquial se determina en la misma localización que el pliegue tricipital, usando una cinta métrica que rodea el perímetro del brazo no dominante; este valor se emplea en una fórmula que usa unos coeficientes de corrección: Hombres: AMB = [(Cb - pT2/4p)] - 10 Mujeres: AMB = [(Cb - pT2/4p)] - 6,5 Donde AMB significa área muscular braquial, Cb es la circunferencia muscular braquial determinada por el observador, y T el valor del pliegue tricipital medido. Los factores de corrección respecto a las fórmulas previas se introducen debido a que se observaron supravaloraciones al comparar estos valores musculares con los estimados por tomografía axial computarizada (TAC). En la valoración de los pacientes con sobrepeso, se emplea en la actualidad un parámetro antropométrico llamado índice cintura/cadera, que resulta de dividir la medida de la circunferencia, obtenida con una cinta métrica, a nivel de la cintura por la medida a nivel de la cadera. Ambas medidas deben realizarse con el paciente en bipedestación, siendo la medida de la cintura la obtenida en el nivel medio entre los márgenes costales inferiores y las crestas iliacas al final de haber realizado una espiración; la medida de la cadera es la mayor circunferencia que se obtiene a nivel de los trocánteres mayores. Debido a los datos que indican que la distribución de la grasa corporal es un factor importante en el riesgo de aparición de ciertos procesos patológicos, como la diabetes y enfermedad cardiovascular, se emplea el índice cintrura/cadera para establecer la distribución de grasa corporal, habiéndose establecido, a través de diversos estudios epidemiológicos, como puntos de corte a partir de los cuales se observa un incremento del riesgo, un valor de índice cintura/cadera superior a 1 en varones y superior a 0,9 en mujeres. Otros estudios encuentran que la circunferencia de cintura se correlaciona mejor que el índice cintura/cadera con diversas alteraciones metabólicas que ocurren en el contexto de la obesidad. La medida de la cintura es hoy día una medida antropométrica imprescindible en la valoración el paciente obeso, independientemente del IMC, ya que el aumento de la circunferencia se correlaciona específica y directamente con el contenido de grasa abdominal y en particular con la grasa visceral. Valores por encima de 88-90 cm en mujeres y por encima de 100-102 cm en varones son considerados como indicadores de factor de riesgo independiente del grado del sobrepeso. Sin embargo, no existe un acuerdo unánime entre los diferentes consensos y guías de práctica clínica para establecer el punto de corte.
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA XII: EVALUACIÓN CLÍNICA NUTRICIONAL 141 Diámetro sagital En estudios recientes se ha introducido otro parámetro antropométrico, el diámetro sagital, para intentar valorar con más exactitud la grasa perivisceral, debido a que un índice cintura/cadera aumentado no discrimina entre aumento de grasa subcutánea e intraabdominal cuando ésta se valoraba con tomografía axial computarizada. Consiste en la medida en centímetros de la distancia anteroposterior entre la zona umbilical y la zona lumbar a nivel de L4-L5, con el paciente en decúbito supino, con un calibre específicamente diseñado (Figura 22), y se considera que valores superiores a 25 cm pueden suponer un riesgo aumentado en personas obesas. Esta medida se integra en unas ecuaciones validadas frente a los valores de grasa intraabdominal medidas por tomografía axial, que se considera la técnica de referencia en este caso. Estudios recientes refieren que las diferencias en la grasa intraabdominal muestran una mejor correlación con las alteraciones metabólicas observadas en los sujetos con sobrepeso. Consideraciones sobre los métodos antropométricos Como conclusión a este apartado sobre medidas antropométricas, se deben mencionar algunos aspectos referentes a las distintas técnicas mencionadas: a) Cada grupo poblacional debe poseer sus propias tablas de valores antropométricos normales con las que se puedan clasificar los pacientes. Dentro de estos grupos pueden establecerse subgrupos por edades o incluso por patologías como la obesidad y desnutrición, ya que sería erróneo aplicar valores obtenidos a partir de poblaciones sanas. Se considera que estas tablas deberían actualizarse en periodos de 10 años. b) Los límites de normalidad deben establecerse entre los percentiles 5 y 95 de la población. c) Siempre es preferible usar la suma de los cuatro pliegues para estimar la grasa corporal, que un pliegue aislado. En caso de usarse un solo pliegue es recomendable utilizar el pliegue tricipital, por ser el más empleado en las ecuaciones de estimación de composición corporal. d) El IMC presenta una buena correlación con la grasa corporal total en los individuos obesos, pero es también un indicador de la envergadura y sufre variaciones fisiológicas con la edad, por el aumento de la grasa corporal. e) Los parámetros antropométricos deben formar parte de toda valoración nutricional, para realizar el diagnóstico inicial y seguimiento, interpretando los resultados de forma adecuada, asumiendo sus características de métodos científicos validados por otros métodos como las
  • MÓDULO II: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TEMA XII: EVALUACIÓN CLÍNICA NUTRICIONAL 142 técnicas isotópicas, tomografía axial, densitometría, etc., y que se consideran los métodos de referencia. f) Las condiciones de medida de los parámetros antropométricos deben estar claramente estandarizadas, como se ha comentado en el caso de peso, pliegues cutáneos, etc., debido a que oscilaciones normales de las variables medidas, por ejemplo, las del peso corporal a lo largo del día, no reflejan en realidad cambios en la composición corporal, y pueden introducir errores en las fórmulas que emplean estas variables para realizar estimaciones de la composición corporal.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XIV: EDUCACIÓN ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL 143 TEMA XIV: EDUCACIÓN ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL Los problemas relativos a la nutrición, hoy son muy diferentes a los que se presentaron años atrás. Antes de la Segunda Guerra Mundial, los principales problemas nutricionales, eran la falta de alimentos o la poca variedad de los mismos. Los expertos en nutrición de esa época, centraban su atención en la definición de cuáles eran los nutrientes esenciales, las principales vitaminas, para poder después establecer, cuál era la ingesta mínima de alimentos que se necesitaban para gozar de buena salud. La potencialidad de desarrollo de los individuos está íntimamente relacionada con la capacidad creadora de las sociedades, razón por la cual el progreso y el bienestar de una sociedad dependen de la salud y el desarrollo de quienes la conforman. A su vez, la salud y el desarrollo humano no son plenos sin una buena nutrición razón por la cual este aspecto se convierte en un elemento fundamental del capital humano de la comunidad. Por lo anterior es importante profundizar en las características de la nutrición de la población e identificar los problemas que al respecto pudieran existir. Dado que la resolución de los problemas nutricionales tiene una alta prioridad, la información que de ella se tenga debería repercutir idealmente en las políticas y los programas de salud, de educación, de nutrición y de alimentos (producción, conservación, transporte, distribución, importación, exportación, comercialización) del país. La Educación Alimentaria Nutricional (EAN) es concebida como un proceso para el desarrollo de conocimientos, actitudes y prácticas que permitan a las personas reconocer sus problemáticas alimentarias y diseñar estrategias para mejorar y preservar su estado nutricional. Se basa en la propuesta de aprendizajes significativos, es decir aquellos que toman en cuenta integralmente a la persona y sus saberes y experiencias previas, para facilitar la incorporación de herramientas útiles para la vida cotidiana y la selección de alimentos saludables y culturalmente aceptables. En este sentido, la EAN parte del reconocimiento de que la alimentación –como el lenguaje- forman parte de la identidad de las personas, y que los hábitos desarrollados en torno al acto
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XIV: EDUCACIÓN ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL 144 alimentario son la resultante del aprendizaje acumulado por cientos de generaciones que –en contacto e intercambio permanente con su medio de pertenencia- crean y recrean permanentemente su identidad cultural. Es por ello que toda intervención de Educación Alimentaria Nutricional ha de intentar producir modificaciones sólo en aquéllas prácticas que constituyan un riesgo para la salud, promoviendo en cambio la defensa de la cultura alimentaria de las personas y los pueblos. La actual crisis que atraviesa nuestro país, donde la inequidad en la distribución de las riquezas dificulta día a día el acceso de cada vez más personas a los alimentos que por derecho le corresponden pese a la enorme diversidad y cantidad suficiente de alimentos para todos los habitantes, representa para la Educación Alimentaria Nutricional una oportunidad y un riesgo a la vez. Una oportunidad, debido a que la población se encuentra ávida de información que le permita satisfacer sus necesidades alimentarias teniendo en cuenta sus magros ingresos. Y un riesgo, pues por el mismo motivo también se encuentra más sensible a ser cautivada por el paradigma de los “alimentos mágicos”, que a un bajo costo cubrirían todas las necesidades nutricionales, cuando es sabido que éstas sólo se satisfacen en el contexto de una alimentación completa, variada y suficiente. ¿Qué papel le cabe entonces a la Educación Alimentaria Nutricional en este momento? 1) La preservación del deterioro del estado nutricional de la población, rescatando hábitos alimentarios saludables y desarrollando saberes y destrezas que permitan optimizar los ingresos y recursos disponibles a partir de una selección y / o la producción de alimentos para el autoconsumo basada en criterios racionales y nutricionales. 2) La promoción de la capacidad de alarma y autocuidado de las personas, al ofrecerles herramientas que les permitan reconocer sus necesidades nutricionales y los aportes genuinos que los diferentes grupos de alimentos pueden ofrecerles. De este modo la población estará en condiciones de defender activamente su derecho a la salud y la alimentación adecuada 3) La defensa y recuperación de la autonomía y la dignidad de las personas, advirtiendo la necesidad de proyectarse más allá de la Emergencia, mediante Programas de Asistencia Alimentaria que incluyan componentes educativos y de capacitación que desplacen a las personas asistidas del papel pasivo de mero receptor y favorezcan su reinserción en los circuitos de producción 4) La recuperación de la cultura alimentaria y las estrategias de supervivencia de las personas,
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XIV: EDUCACIÓN ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL 145 promoviendo su conversión en estrategias de desarrollo basadas en la reconstrucción de redes sociales y sistemas de intercambio simbólicos y materiales 5) Ser una voz de alerta acerca del país que se está gestando, en la medida en que se sostenga en el tiempo la deprivación alimentaria: es necesario recordar que la desnutrición no sólo deja huellas biológicas, sino también espirituales y morales profundas e indelebles. Quienes tienen hoy el poder de decisión sobre las políticas sociales y económicas serán responsables mañana de las condiciones que habrán logrado desarrollar los ciudadanos que logren sobrevivir a la devastación nutricional. En este sentido, la Educación Alimentaria Nutricional es indispensable pero no suficiente para resolver la problemática actual: es imprescindible que se elaboren políticas de Estado que comprendan políticas alimentarias, de producción, de empleo, de Salud, de Educación y sean independientes de las administraciones en vigencia.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 146 TEMA XV: GESTACION Y LACTACION Los requerimientos nutricionales durante la gestación y la lactancia aumentan, en comparación con los de la mujer sana en etapa no reproductiva, para permitir el crecimiento y el desarrollo tanto del feto como del niño durante el periodo en el cual dependen exclusivamente del suministro materno de nutrientes, bien a través del útero, bien a través de la leche materna, además de para posibilitar los cambios que ocurren en la estructura y el metabolismo de la madre. Los requerimientos nutricionales totales no son necesariamente la suma de los nutrientes acumulados en los tejidos, los productos propios del embarazo, la lactancia y los atribuidos al mantenimiento de la mujer en un estado no grávido. La mujer gestante sufre una serie de cambios fisiológicos en su organismo que permiten el crecimiento y desarrollo adecuados del feto. Entre los sistemas que más transformaciones experimentan se encuentran el endocrino, el digestivo, el cardiovascular, el hematológico, el respiratorio y el renal. De igual manera, la mujer presenta variaciones importantes en su composición corporal durante la gestación, periodo en el cual almacena gran cantidad de energía, principalmente elevando sus reservas de grasa corporal, que se distribuye de forma simétrica en todo el cuerpo materno. Durante esta etapa aumentan las demandas de energía, proteínas, la mayoría de las vitaminas hidrosolubles, colina, hierro, yodo, zinc, magnesio y selenio. Sin embargo, algunas necesidades de nutrientes (calcio, fósforo, flúor, biotina y vitaminas liposolubles) se mantienen sin variaciones. Durante la lactancia, una gran parte de los cambios ocurridos en la gestación revierten, produciéndose primero una caída de los estrógenos y de la progesterona, así como un incremento de la prolactina, lo que posibilita el inicio de la producción láctea. La mayor parte de las necesidades que tiene la mujer durante el periodo que dura la lactancia son ocasionadas por la cantidad de energía y nutrientes que se excretan en la leche. Por esta razón, las demandas de energía se elevan en 500 kcal/día durante los primeros 6 meses de lactancia y se mantienen en 400 kcal extra hasta los 9 meses. Igualmente ascienden los requerimientos de riboflavina, vitaminas A, E, B6, B12, ácido pantoténico, biotina, colina, zinc, yodo y selenio en comparación con las mujeres normales o gestantes. Además, persisten las mismas necesidades
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 147 que durante el embarazo para las proteínas, tiamina, vitaminas D y K, calcio, fósforo y flúor, y disminuyen los requerimientos de niacina, folatos, hierro y magnesio. Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que las deficiencias o excesos de algunos nutrientes se asocian a problemas en el crecimiento y desarrollo del feto, a complicaciones durante la resolución del embarazo y el desarrollo posterior de los niños, así como a alteraciones en la salud de aquellas mujeres que sufrieron estas deficiencias. Conociendo cuáles son las necesidades de nutrientes, que aumentan durante estos dos periodos tan importantes en la vida de la mujer, se pueden llevar a cabo programas de intervención que permitan influir positivamente en la prevalencia de los problemas que acarrea la deficiente o excesiva ingestión de nutrientes. Adaptaciones fisiológicas y bioquímicas durante la gestación Durante la gestación, en la mujer tiene lugar una serie de cambios adaptativos cuya finalidad es permitir y mantener el crecimiento y desarrollo óptimos del feto, así como preparar su organismo para enfrentarse con éxito a la siguiente etapa, la lactancia. Estas transformaciones se producen tanto en la morfología de los órganos como en sus funciones fisiológicas y bioquímicas. Cambios hormonales El metabolismo materno sufre una serie de ajustes,por la secreción de hormonas que actúan como mediadoras en el cambio de dirección de los nutrientes hacia los tejidos maternos especializados en la reproducción, como es la placenta, que favorecen la transferencia de nutrientes hacia el feto y promueven su crecimiento. Los cambios hormonales más importantes afectan a la gonadotropina coriónica, el lactógeno placentario y las hormonas ƒ. La gonadotropina coriónica (hCG), cuyos niveles plasmáticos inician su incremento inmediatamente después de la implantación del óvulo y son detectados en la orina a partir de las 2 semanas posteriores, es la hormona que mantiene al cuerpo lúteo hasta las 8-10 semanas de gestación, momento en el que alcanza su pico máximo en el plasma para posteriormente disminuir gradualmente hasta estabilizarse entre las semanas 25 y 27, manteniendo a partir de entonces una concentración más o menos estable hasta el momento del nacimiento. El lactógeno placentario, también denominado somatotropina coriónica (hCS), tiene una estructura similar a la de la hormona del crecimiento, y sus funciones son estimular la lipólisis,
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 148 antagonizar los efectos de la insulina, mantener el flujo de nutrientes hacia el feto y, conjuntamente con la prolactina, promover el crecimiento de la glándula mamaria. Las hormonas esteroideas afectadas son de tres tipos: la progesterona, los estrógenos y el cortisol. Estas sustancias comienzan a sintetizarse de forma importante a partir de la décima semana de gestación, y sus concentraciones ascienden progresivamente hasta alcanzar un nivel máximo en el momento del parto. La concentración más elevada en el plasma es la del cortisol; y el menor nivel, el de los estrógenos. Todas estas hormonas representan un papel muy importante en el mantenimiento del ambiente intrauterino adecuado y en el desarrollo de la placenta. Además, la progesterona tiene otras funciones muy importantes durante la gestación, como son la de estimular la respiración materna y relajar el músculo liso que se localiza en el útero y en el tracto gastrointestinal. Igualmente actúa como hormona supresora inmunológica de la placenta, así como promotora del desarrollo lobular en la mama y como responsable de la inhibición de la secreción láctea durante la gestación. En el embarazo, los niveles elevados de estrógenos [E1 (estrona), E2 (estradiol) y E3 (estriol)] estimulan el crecimiento uterino al incrementar el flujo de sangre hacia este órgano; promueven el crecimiento de las células somatotrofas en la hipófisis, que se diferencian en células productoras de prolactina, las cuales desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de la glándula mamaria; y, al finalizar el embarazo, inician y mantienen la producción láctea. Por último, la elevación plasmática del cortisol ejerce un efecto gluconeogénico al estimular la producción de glucosa a partir de los aminoácidos. Los cambios que ocurren en el metabolismo durante la gestación. Durante el anabolismo materno, los triglicéridos se almacenan como tejido graso, y la glucosa puede metabolizarse hasta triglicéridos en el tejido adiposo o como glucógeno en el músculo, o bien pasar directamente al feto; pero durante el catabolismo materno, los triglicéridos de las reservas de grasa liberan ácidos grasos libres que son consumidos por el músculo, en tanto que la glucosa permanece sin cambios. Durante la primera mitad de la gestacion, la elevacion de los estrogenos y la progesterona estimula a las celulas ƒÀ del pancreas, las cuales responden aumentando la secrecion de insulina, que a su vez aumenta los efectos hormonales sobre el metabolismo de los hidratos de carbono durante la gestacion. Efectos hormonales sobre el metabolismo de los lípidos durante la gestación. Depósitos de glucógeno y la utilización periférica de glucosa, y disminuye la producción intrínseca de glucosa por el hígado todo lo cual da lugar a cambios anabólicos; y durante la segunda mitad del embarazo, al aumento de lactógeno placentario, prolactina y cortisol, se induce
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 149 una subida en la tolerancia a la mayor cantidad de glucosa en el hígado, además de la glucemia durante el ayuno, las concentraciones plasmá y en la resistencia a la insulina, y se produce una reducción de los depósitos de glucógeno. Estos cambios condicionan un estado anabólico prandial y catabólico durante el ayuno. Durante la primera mitad del embarazo, el aumento en las concentraciones de estrógenos, progesterona y prolactina induce el depósito de grasa, lo cual se lleva a cabo mediante el incremento de la síntesis lipídica, la inhibición de la lipólisis y la hipertrofia de los adipocitos; y en la segunda mitad, se movilizan y utilizan los lípidos por la influencia del lactógeno placentario. El modo en que se transportan los nutrientes de la madre al feto y como éste aprovecha dichos nutrientes. Se observa que la madre proporciona glucosa, aminoácidos,ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos al feto a través de la placenta, que utiliza diferentes formas de transporte. Por último, se muestra la manera en que la madre proporciona la glucosa, así como las vías metabólicas que ésta sigue en el feto. Puede apreciarse que el origen de la glucosa que llega al feto es fundamentalmente la glucogenólisis y que la gluconeogénesis sólo contribuye con cantidades limitadas. Composición corporal A lo largo del embarazo se produce normalmente una elevación en el peso corporal; la media de este aumento, en mujeres que tienen su primer embarazo y que ingieren una dieta sin restricciones, oscila entre 11 y 12,5 kg. Este peso representa a dos componentes principales: 1. Los productos de la concepción (feto, fluido amniótico y placenta). 2. El crecimiento de los tejidos maternos (expansión del volumen sanguíneo e incremento del tamaño del útero, de las glándulas mamarias y del tejido adiposo). Sin embargo, cuando se analiza de forma individual el incremento del peso se observan variaciones importantes entre un mes y otro, las cuales son debidas, fundamentalmente, al aumento del líquido intersticial y a la acumulación o consumo de los depósitos de grasa corporal. Durante la gestación se produce, como promedio, un incremento de 1.200 g de líquido intersticial y de 1.000 a 3.000 g de grasa, por lo que se considera que un aumento de peso menor de 7 kg
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 150 indica un consumo de reservas grasas, en tanto que una elevación mayor de 13 kg apunta a una acumulación excesiva del tejido graso de reserva. También se ha descrito que el incremento excesivo o insuficiente de peso durante la gestación puede asociarse a problemas de peso en el feto (peso alto o bajo) y alteraciones en el momento del parto (problemas para el nacimiento o asfixia perinatal). Por esta razón, es necesario que la mujer gestante ingiera una cantidad adecuada de nutrientes durante el embarazo, y para ello los organismos internacionales han establecido tablas de ingestas dietéticas de referencia. Volumen y composición de la sangre Durante la gestación, de forma paralela a los cambios hormonales, se producen cambios adaptativos en la composición corporal, en el volumen y la composición de la sangre, así como en la función de todos los órganos, pero principalmente en los sistemas gastrointestinal, respiratorio, cardiovascular y renal. El volumen sanguíneo aumenta un 35-40%, lo cual es debido fundamentalmente a la expansión del volumen plasmático (45-50%) y de la masa celular de los glóbulos rojos (15-20%). Las concentraciones de hemoglobina se sitúan en valores mínimos durante el segundo trimestre de la gestación, para ascender nuevamente durante el tercer trimestre, siempre y cuando la mujer embarazada ingiera una dieta con cantidades adecuadas de hierro. Por esta razón, los valores de hemoglobina y hematocrito obtenidos durante el tercer trimestre se proponen como el estándar para el diagnostico de la anemia durante la gestación. Proteínas plasmáticas. La concentración de albumina plasmática desciende de su valor normal, 4,5 g/dl, a una cifra de 2,5-4 g/dl; los niveles de las globulinas ƒ¿ y ƒÀ aumentan alrededor de un 35 a un 60%, y las ƒÁ-globulinas disminuyen en aproximadamente un 13%. La bajada de la concentración de albumina no es real, sino que se debe a la hemodilución ocasionada por el incremento del volumen plasmático que ocurre durante la gestación. Lípidos plasmáticos. En la mujer gestante, las concentraciones plasmáticas de la mayoría de las fracciones lipídicas sufren un ascenso, especialmente las lipoproteínas de muy baja densidad. Durante las primeras semanas del embarazo se produce hiperlipidemia, por lo que la concentración de los fosfolipidos en el plasma se eleva en más de un 50%; de igual forma, la cantidad absoluta de acido araquidonico (20:4 n-6) y la de acido docosahexaenoico (22:6 n-3) también se ven incrementadas en un 23 y un 52%, respectivamente. El aumento de estos ácidos grasos parece deberse más bien a una movilización de los depósitos maternos que a un incremento en su síntesis.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 151 A lo largo de la gestación, los niveles plasmáticos de los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, tanto de la serie n-6 como de la n-3, descienden progresivamente, lo cual esta asociado a una captación aumentada de estos ácidos grasos por el feto. Aparato digestivo A medida que avanza la gestación, el crecimiento del útero presiona contra el recto, y la porción inferior del colon puede causar estreñimiento. Además, la motilidad intestinal disminuye debido a la acción que la progesterona ejerce sobre el musculo liso. Sistema cardiovascular El corazón eleva su tamaño un 12%, con lo que el gasto cardiaco presenta un aumento progresivo, alcanzando aproximadamente 1,5 litros por minuto a partir de la semana 36a, cifra que se conserva hasta el término del embarazo. La frecuencia cardiaca se incrementa en alrededor de 15 latidos por minuto. La presión arterial sistólica durante una gestación normal se mantiene sin cambios; pero la presión arterial diastólica disminuye al inicio del embarazo, para ascender gradualmente después de la semana 26a-28a y alcanzar los valores previos a la gestación al llegar al término. Aparato respiratorio Se produce una ampliación en el diámetro torácico de 2 cm, lo que induce varios cambios en la función respiratoria, siendo los más importantes el incremento del volumen corriente a 200 ml (aumento de más del 40%), la disminución del volumen de reserva espiratoria en 200 ml, el descenso del volumen residual en un 20% (300 ml), la elevación de la capacidad inspiratoria (300 ml), la reducción del volumen residual funcional y el incremento en el volumen por minuto en un 40% (3 l/min). Todos estos cambios se acompañan de un aumento en las necesidades de oxigeno (30-40 ml/ min) y una disminución en la capacidad de difusión pulmonar (4 ml/min) que conducen a que la mujer gestante presente hiperventilación, aun cuando la mayor parte del tiempo el pH en sangre arterial se mantiene en cifras que oscilan entre 7,40 y 7,44. Sin embargo, pueden existir ligeras elevaciones como consecuencia de la alcalosis respiratoria secundaria al incremento de la frecuencia respiratoria. Función renal Durante la gestación, la función renal se modifica sustancialmente para facilitar la eliminación tanto de los productos del catabolismo nitrogenado de la madre como de otras sustancias que se
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 152 originan en el metabolismo del feto y la placenta. El flujo renal plasmático efectivo (ERPF) aumenta aproximadamente un 75% con relación a su valor normal en la mujer no gestante; igualmente, la tasa de filtración glomerular (GFR) se incrementa en un 50%; y la fracción de filtración (GFR/ERPF) disminuye en etapas tempranas del embarazo, aunque durante el tercer trimestre vuelve a los valores previos a la gestación. Los cambios en la función renal se asocian con un aumento en la excreción de glucosa de hasta 10 veces el valor de la mujer no gestante hallazgo que no se relaciona con los valores encontrados en sangre de este hidrato de carbono-, así como de los aminoácidos (2-7 veces lo normal) y de las vitaminas hidrosolubles, por lo que no es raro encontrar excreciones de folato de hasta 50 ƒÊg/ día, cuando la cantidad que normalmente se elimina oscila entre los 10 y los 15 ƒÊg/día. Requerimientos nutricionales durante la gestación Uno de los recursos más utilizados para conocer si un nutriente está siendo aportado en cantidades adecuadas son sus niveles en plasma o suero. Sin embargo, durante el embarazo, debido a la dilución secundaria a la expansión del volumen intravascular que ocurre durante este periodo, así como a la eficiencia con la que algunos nutrientes pasan hacia el feto, es muy difícil conocer el estado de los nutrientes. Por esta razón, se toman como base los requerimientos de la mujer no gestante y se les añaden los obtenidos en estudios de consumo de nutrientes en mujeres que han tenido hijos con crecimiento adecuado. No obstante, durante el embarazo es indispensable que la mujer reciba una dieta que asegure la preservación de la salud del binomio madre-feto, así como el óptimo crecimiento y desarrollo fetal, ya que es claro que, para algunos nutrientes, el estado es mantenido exclusivamente por el aporte proveniente de la madre; pero, además, debe garantizar la acumulación de las reservas necesarias para responder al inicio y continuación de la lactancia. Se ha descubierto que cuando durante el embarazo se realizan aportaciones excesivas de energía, se origina una acumulación importante de grasa corporal, y cuando estos aportes son inferiores a los requerimientos obligan a que la mujer gestante movilice sus reservas de grasa corporal. Por esta razón, las necesidades durante el embarazo se deben calcular tomando como base las demandas nutricionales de la mujer aparentemente sana no gestante y añadiendo la cantidad de nutrientes impuestos por el embarazo y el estado nutricional previo a la gestación. Factores que Influyen en el Consumo de Oxigeno durante la Gestación Metabolismo de órganos específicos Frecuencia cardiaca
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 153 Frecuencia respiratoria materna Ejercicio materno Actividad fetal - Movimientos corporales - Movimientos respiratorios - Actividad cardiaca - Estado de reposo . Ingreso de sustratos . Gradiente de temperatura fetomaterna . Estado hormonal fetal - Hormonas tiroideas - Catecolaminas . Insulina Energía Las ingestas dietéticas de referencia y el gasto energético acumulado en mujeres gestantes y su comparación con las no embarazadas y las lactantes. Las estimaciones de las necesidades de energía durante el embarazo consideran los equivalentes energéticos de los aumentos de proteínas y grasa en los compartimentos fetales y maternos, así como el incremento en el gasto energético de estos tejidos. La energía acumulada durante un embarazo a termino es de alrededor de 68.000 kcal, y esta cifra se incrementa en un 10% debido a la conversión de la energía derivada de los alimentos a energía metabolizable, todo lo cual representa aproximadamente 75.000 kcal. Este valor se traduce en una ingesta estimada de energía de 300 kcal/día para el primer trimestre de gestación, 340 para el segundo y 452 para el tercero. Las discrepancias en las estimaciones de las necesidades energéticas durante el embarazo proceden fundamentalmente de la infra o sobrevaloración de los depósitos maternos de grasa en este periodo, del grado de actividad -que usualmente desciende durante esta etapa y de la
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 154 eficiencia de utilización de la energía. Se ha propuesto un método detallado para el cálculo de los requerimientos energéticos de la mujer gestante basados en su tipo constitucional, estado nutricional, peso ideal, consumo energético en reposo y consumo de energía secundario al ejercicio físico. Básicamente, las mujeres que tienen un peso previo al embarazo inferior al 90% del ideal deben recibir, además de los requerimientos para su edad y sexo, un suplemento de 350- 450 kcal/día; las mujeres con peso previo entre el 90 y el 120% del ideal, un suplemento de 200 kcal/dia; y las mujeres con un peso previo superior al 120% del ideal, un suplemento de 100 kcal/día. Las mujeres muy delgadas (menos del 80% del peso ideal) y las obesas (mas del 135%) pueden requerir un estudio detallado de sus necesidades, que deben valorarse de forma continua. Debido a los problemas que sobre la motilidad intestinal supone el periodo de la gestación, es conveniente que la futura madre incremente la cantidad de hidratos de carbono no digeribles (fibra total) a 28 g/dia, en vez de los 25 que se sugiere sean consumidos por la mujer no gestante, lo que representa un aumento del 12 al 15%. Es necesario señalar que los requerimientos de fibra funcional no han sido aun determinados, por lo que las recomendaciones que se hacen toman como base la fibra total. Proteínas Durante el embarazo es preciso ingerir cantidades suplementarias de proteína para cubrir las necesidades derivadas del crecimiento del feto, de la placenta y de los tejidos maternos, dado que se estima que las proteínas depositadas en estos tejidos alcanzan la cifra de 925 g. Si se tiene en cuenta que la utilización de la proteína de la dieta para la conversión en proteína tisular es del 70%, la mujer gestante necesita una ingesta adicional de 11 g de proteína/día. Una ingesta diaria de 70 a 71 g de proteínas, como la consumida por la mayoría de las mujeres gestantes sin restricción de dieta, es suficiente para satisfacer los requerimientos proteicos, siempre y cuando se asegure que la calidad de la proteína sea la adecuada. Grasas Aunque la dosis adecuada de grasa total que debe ingerir una mujer sana durante el embarazo no ha sido determinada, si existen recomendaciones en cuanto a los ácidos grasos esenciales y poliinsaturados de cadena larga. Por otra parte, se ha comprobado que, al ser sintetizados por el organismo, no es necesario aconsejar el suplemento de los ácidos grasos saturados, los monoinsaturados y el colesterol durante el embarazo o la lactancia. Ácidos grasos esenciales y poliinsaturados Los ácidos grasos esenciales (AGE), ácidos linoleico (LA) y ƒ¿-linolenico (LNA), y sus derivados de cadena mas larga, especialmente los acidos grasos araquidonico (AA),
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 155 eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA), forman parte de las membranas de todos los tejidos. El aporte de ácidos grasos esenciales en la dieta en cantidades adecuadas es fundamental para el desarrollo de la placenta, del feto y para el resultado final de la gestación. Un suministro mínimo del 3% de la energía como LA y de un 0,5% como LNA asegura un desarrollo adecuado de los tejidos maternos y del feto durante la gestación. A lo largo del embarazo disminuyen progresivamente en el plasma materno tanto las concentraciones de AGE como de poliinsaturados. Además, se ha encontrado que los niveles de DHA son inferiores en las multíparas en comparación con las primigestas, hecho que sugiere que la gestación puede agotar los depósitos maternos de este ácido graso; y como el feto capta entre 50 y 60 mg/ día de ácidos grasos n-3 durante el último trimestre, es muy probable que el suministro de n-3 sea inadecuado en mujeres que tienen embarazos seguidos con periodos cortos entre ellos. El Instituto de Medicina de EE UU recomienda como ingesta adecuada 1,4 g/día de ácidos grasos poliinsaturados n-3 y 13 g/día de n-6. Un periodo de desnutrición materna primaria o secundaria a un proceso de enfermedad o estrés metabólico que afecte el suministro de AA y DHA a la placenta puede influenciar su desarrollo vascular. Al comienzo de la gestación parece existir una movilización de los depósitos maternos de DHA hacia el feto. Se han observado concentraciones reducidas de AA y DHA en la sangre de cordón de recién nacidos de bajo peso. Igualmente, la concentración de AA y DHA en los fosfolípidos plasmáticos se correlaciona con el peso al nacer y la edad gestacional. Por último, en mujeres canadienses que consumían una dieta rica en pescado se encontró que el riesgo de padecer hipertensión arterial durante la gestación era 2,6 veces menor que en las que ingerían principalmente productos de origen terrestre, hallazgo que sugiere que la deficiencia de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (n-3) puede asociarse a la hipertensión arterial inducida por el embarazo, aunque este hecho no ha podido ser comprobado en estudios clínicos controlados. Minerales La determinación del estado vitamínico y mineral en la mujer gestante es difícil, ya que a menudo las concentraciones plasmáticas de muchas vitaminas y minerales muestran un descenso sostenido con el avance de la gestación, probablemente debido a la hemodilución. Sin embargo, las concentraciones de algunas vitaminas y minerales no se ven afectadas o incluso se encuentran aumentadas por elevación específica en sus proteínas transportadoras. La mayor parte del conocimiento de la ingesta adecuada de estos nutrientes en la mujer gestante deriva de estudios de intervención nutricional en los que el consumo alto o bajo de una vitamina
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 156 o mineral particular se asocia con la presencia de efectos favorables o no deseables durante el embarazo. Estudios realizados en animales de experimentación indican claramente que las deficiencias maternas de minerales y de vitaminas causan retraso del crecimiento intrauterino y anomalías congénitas. Calcio y fósforo El metabolismo del calcio se altera profundamente durante la gestación debido a una serie de cambios hormonales que dan lugar a un aumento en la absorción y retención del mineral y de elevadas concentraciones plasmáticas de 1,25 dihidroxicolecalciferol, el metabolito activo de la vitamina D. El calcio total circulante desciende durante el embarazo progresivamente hasta un 5% por debajo de los valores de las mujeres normales, y asciende de nuevo cerca del parto. El calcio se transporta a través de la placenta por un mecanismo dependiente de energía y por una proteína específica capaz de ligar calcio. Así, el feto acumula 330 g de calcio a una velocidad de 7 mg/día en el primer trimestre, 110 mg/día en el segundo y 350 mg/día en el tercero. La ingesta recomendada de calcio para las mujeres gestantes es de 1.200 mg/día, lo cual representa un incremento de 400 mg sobre el consumo normal de una mujer mayor de 25 años. Hay que resaltar que la ingesta de calcio en las mujeres embarazadas que no reciben suplementos está usualmente por debajo de lo aconsejado. En aquellas mujeres cuya dieta es relativamente pobre en calcio se recomienda la ingesta de un suplemento de 600 mg/día. Por otra parte, parece que un consumo bajo durante el embarazo conduce a una disminución de los depósitos de este mineral en la madre y puede aumentar el riesgo de osteoporosis en anos posteriores. La cantidad de fosforo requerido por la mujer gestante es la misma que para aquella que no se encuentra en la etapa reproductiva. Magnesio El organismo adulto contiene unos 350 mg de magnesio por kilogramo de peso corporal. El 60% esta depositado en el esqueleto; el 20%, en el musculo esquelético; y el 20%, en otros tejidos. La homeostasis del magnesio está relacionada con la del calcio, aunque los mecanismos involucrados no se hallan bien definidos. Varios estudios han señalado que mujeres jóvenes que consumen dietas habituales tienen balances negativos de magnesio, y recientemente se ha
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 157 observado que el déficit de magnesio puede desencadenar hipertensión y un mayor riesgo de preeclampsia en las mujeres gestantes. Por ello, es aconsejable que durante el embarazo se asegure una ingesta de magnesio como mínimo igual a la recomendada por los organismos internacionales (350 mg/dia). Hierro El hierro es un elemento mineral esencial para la vida, ya que se trata de un componente funcional de la hemoglobina circulante y de la mioglobina presente en el musculo, así como de otras proteinas tisulares de gran importancia fisiologica para la respiracion celular (ver Capitulo 1.28). El organismo contiene depositos de hierro en forma de ferritina y de hemosiderina en el higado, el bazo y la medula osea. Sin embargo, cuando las necesidades fisiologicas de este mineral son elevadas, como en los ninos pequenos y en las mujeres gestantes, los depositos de hierro resultan a menudo nulos o escasos. Es importante senalar que cuando se producen estados carenciales de hierro es porque los depositos estan completamente agotados. Las mujeres tienen unas necesidades de hierro superiores a las de los hombres debido a las perdidas periodicas en la menstruacion, y dichas perdidas pueden incrementarse cuando se utilizan dispositivos intrauterinos como anticonceptivos. El caso de las mujeres gestantes representa una situacion especial, ya que precisan hierro para reponer las perdidas basales, para la expansion de la masa de los globulos rojos y para cubrir las necesidades del feto y de la placenta. Esta demanda de hierro no se distribuye de manera uniforme a lo largo de toda la gestacion, sino que aumenta desde 0,8 mg/dia en el primer trimestre hasta 6,3 mg/ dia en el tercero, por lo que dichas necesidades no pueden cubrirse con el hierro aportado por la dieta durante el segundo y tercer trimestre, incluso si su biodisponibilidad es alta. Se calcula que el costo que sobre el hierro corporal impone el embarazo es de aproximadamente 1.040 mg, de los que solo se retienen 200 mg cuando el volumen sanguineo disminuye. Por ello, el deficit real de hierro para el organismo de la mujer es de 840 mg, los cuales son transferidos al feto (..300 mg), a la formacion de la placenta (75 mg), a la expansion del volumen de eritrocitos (. 200 mg) y a la sangre que se pierde durante el parto (. 200 mg). A menos que se considere que la mujer posee unas reservas corporales de hierro elevadas, del orden de 500 mg, conviene suministrar suplementos de hierro o alimentos enriquecidos en hierro a las gestantes para que alcancen el incremento previsto de la masa de hemoglobina de la madre. La creencia generalizada de que el feto se comporta como un parasito con respecto al hierro, incluso provocando en la madre una deficiencia, ha cambiado en los ultimos anos. Dicha creencia se basaba en estudios que mostraban que recien nacidos de madres con deficiencia de hierro no
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 158 eran anemicos y tenian unos depositos normales. Sin embargo, en la actualidad existen numerosas evidencias que relacionan la anemia por deficiencia de hierro en la primera etapa de la gestacion con una mayor incidencia de prematuridad y bajo peso al nacer, dos situaciones que elevan la morbilidad y la mortalidad en la infancia. La literatura cientifica disponible y los datos del estudio de la ciudad de Camden, New Jersey, este ultimo realizado en mujeres gestantes adolescentes y en mujeres de edad avanzada, indican que la anemia materna, especialmente en los dos primeros trimestres del embarazo, se asocia a un aumento en la incidencia de aborto espontaneo, prematuridad, bajo peso al nacer y muerte perinatal. Como la anemia puede deberse a una dieta pobre, se estima que el consumo de otros nutrientes importantes, como proteínas, zinc, etc., puede ser insuficiente, por lo que se recomienda que las gestantes mejoren su dieta general, además de ingerir suplementos de hierro. Los niños de bajo peso, procedentes de mujeres anémicas, tienen depósitos limitados de hierro, por lo que su dieta debe ser suplementada con 2 mg/ kg/día. Se han realizado estudios para demostrar el efecto de una deficiencia nutricional de hierro en periodos de rápido crecimiento, evaluando la función cognoscitiva y psicomotora en niños ferropénicos de 9 a 24 meses de edad, y se ha encontrado que el coeficiente de inteligencia y los niveles de la escala de Bayley, relacionados con el desarrollo psicomotor, eran menores que los de los niños sanos; además, los niños presentaban miedo, fatiga, irritabilidad y baja capacidad para fijar la atención. Hay que destacar que después de tres meses de tratamiento y tras revertir su anemia ferropénica, en el 60% de los niños persistían las anomalías psicomotoras y cognoscitivas. Para la prevención de la deficiencia de hierro durante la gestación se recomienda su administración sistemática diaria, preferentemente en forma ferrosa, comenzando en la semana 12 de gestación, además de una dieta equilibrada que contenga factores que favorezcan la absorción de este mineral, tales como vitamina C y carne. No obstante, se debe evitar el suplemento excesivo de hierro, ya que genera problemas intestinales y macrocitosis materna, además de interferir con la absorción de otros elementos minerales, como el zinc y el cobre, que también son esenciales para el desarrollo fetal. En todo caso, si se utilizan alimentos enriquecidos, éstos deben contener hierro en una forma de elevada biodisponibilidad y no ingerirse con líquidos que puedan obstaculizar la absorción, como café o té. Zinc El zinc es un elemento esencial para la vida por ser cofactor de numerosas enzimas, algunas implicadas en la replicación de los ácidos nucleicos, el material de la herencia. En los animales de experimentación, la ausencia de zinc en la dieta tiene efectos teratogénicos que atañen al
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 159 sistema nervioso central y al esqueleto. Por otra parte, dietas deficientes en zinc dan lugar a crecimiento intrauterino retardado, parto pretérmino, atonía uterina posparto y alteraciones de la conducta y de la capacidad de aprendizaje de la descendencia. Los datos que apoyan que la deficiencia de zinc puede ser un factor teratogénico para los humanos se basan en que los defectos del tubo neural son más frecuentes en países como Egipto, Turquía e Iraq, donde también resulta habitual la deficiencia de este elemento. Así, por ejemplo, en la relación demostrada de mujeres con acrodermatitis enteropática, una deficiencia metabólica de zinc, en la elevada incidencia de complicaciones obstétricas y malformaciones congénitas, y en la conexión existente entre niveles plasmáticos bajos de zinc y alta ocurrencia de malformaciones en la descendencia. El zinc plasmático comienza a descender al principio de la gestación y continúa disminuyendo hasta el parto, alcanzando una concentración un 35% más baja que la de las mujeres no gestantes. La proporción de zinc fetal-zinc materno es de 1,5, lo que sugiere que hay un transporte activo desde la placenta hasta el feto. El transporte placentario de zinc se altera por la ingesta crónica de alcohol, una de las muchas razones por las que debe evitarse su consumo durante el embarazo. Se recomienda que la ingesta de zinc durante la gestación sea de 15 mg/día, 3 mg más que en situación de normalidad, con objeto de compensar las necesidades fetales. Este valor está basado en que la biodisponibilidad del zinc dietético es relativamente baja (20%). La ingesta usual de las mujeres gestantes oscila entre 9 y 11 mg/día, y en las mujeres vegetarianas es mucho menor, por lo que se aconseja complementar la dieta hasta alcanzar la cifra de 15 mg, especialmente en aquéllas con alto riesgo debido a que consumen una dieta inadecuada, tienen un embarazo múltiple o fuman. Asimismo, también se aconseja esta ingesta de zinc en las mujeres que están siendo tratadas con hierro, ya que dosis de hierro superiores a 30 mg/día pueden interferir con la absorción de zinc. Cobre En modelos experimentales, el déficit de cobre materno causa infertilidad, aborto y muerte fetal. No obstante, no se ha demostrado que en la gestación humana exista deficiencia de este metal. Por ello, en las gestantes no se recomienda una ingesta de cobre superior a la de los adultos normales. De todos modos, cuando se administran suplementos de zinc se aconseja un complemento diario de 2 mg de cobre para compensar su relativamente pobre absorción.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 160 Yodo, selenio y fluor La deficiencia de yodo durante el embarazo causa hipotiroidismo fetal y, como consecuencia, un número de alteraciones profundas tales como cretinismo, aborto, anomalias fetales, sordera profunda y muerte fetal. Las hormonas tiroideas son criticas para el desarrollo normal del cerebro y para su maduracion. Asi, las manifestaciones de cretinismo tales como pequena estatura y rigidez dependen del estadio de la gestacion en que aparece el hipotiroidismo. Esta enfermedad se puede prevenir corrigiendo la deficiencia de yodo antes o durante los tres primeros meses de gestacion. La Organizacion Mundial de la Salud (OMS) estima que alrededor de 20 millones de personas en el mundo tienen danos cerebrales debidos a la deficiencia de yodo materno y que tal situacion puede prevenirse mediante suplementos de este elemento. La ingesta recomendada de yodo para las mujeres gestantes es de 220 ƒÊg/dia; la de selenio, de 60 ƒÊg/dia; y la de fluor, de 3 mg/dia. Vitaminas Las demandas de vitaminas durante la gestacion. A continuacion se comentan de manera específica las necesidades de aquellas vitaminas cuyos requerimientos durante la gestacion son más elevados. Vitamina A Durante el periodo perinatal, la vitamina A es importante para el crecimiento fetal y existe un transporte placentario elevado de esta vitamina hacia el feto. En situaciones de desnutricion cronica, la deficiencia de vitamina A se asocia a retraso del crecimiento intrauterino y prematuridad. En los paises desarrollados, la insuficiencia de vitamina A es muy rara. Por el contrario, pueden existir problemas derivados del consumo excesivo de suplementos de vitamina A o de isotretinoina, un compuesto utilizado para el tratamiento del acnequistico. Grandes dosis de vitamina A (20.000- 50.000 UI) pueden ocasionar anomalias del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular, asi como anomalias faciales. Las recomendaciones de ingesta de vitamina A para la mujer en periodo de gestacion son de 770 equivalentes de retinol.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 161 Vitamina D Todas las formas de la vitamina D son transportadas activamente desde la placenta hasta el feto. La forma biologicamente activa de la vitamina D, el 1,25 dihidroxicolecalciferol, circula durante la gestacion en concentraciones elevadas en el plasma sanguineo, tanto en forma libre como ligada. La insuficiencia de vitamina D durante el embarazo se asocia con varias alteraciones en el metabolismo del calcio, tanto en la madre como en el feto, tales como hipocalcemia neonatal y tetania, hipoplasia infantil del esmalte dental y osteomalacia materna. El suplemento de 10 ƒÊg (400 UI)/dia en mujeres afectadas reduce la incidencia de hipocalcemia neonatal, y dosis algo mas elevadas (25 ƒÊg) aumentan la ganancia de estatura y peso de los niños durante la vida posnatal. La deficiencia de vitamina D es frecuente en mujeres asiaticas y en paises europeos del norte, pero no es habitual en los paises mediterraneos o en aquellos con periodos prolongados de sol durante el ano, debido a que la vitamina D se sintetiza en la piel por la accion de la luz UV a partir de colesterol. Durante el invierno es preciso asegurar la ingesta de vitamina D a traves de la dieta; la leche y los productos lacteos fortificados representan la fuente alimentaria mas adecuada para cubrir las necesidades de esta vitamina. La suplementacion con vitamina D es, en todo caso, necesaria para las personas con habitos vegetarianos y para quienes tienen un consumo escaso de productos lacteos. Vitamina B6 Las concentraciones plasmáticas de piridoxal fosfato (PLP), el metabolito activo de la vitamina B6, son más bajas en las mujeres gestantes que en las no gestantes. Por el contrario, el feto mantiene niveles plasmáticos muy altos. Se necesitan ingestas elevadas (> 10 mg/día) para prevenir el descenso plasmático durante la gestación. Sin embargo, esta dosis no es posible alcanzarla con una dieta habitual. Actualmente se recomienda una toma adicional de 0,6 mg de vitamina B6 hasta lograr una ingesta de 1,9 mg/día, ya que un mayor consumo no se correlaciona con beneficios específicos para la madre o el feto, y se considera que la disminución de PLP es fisiológica durante el embarazo. El Instituto de Medicina de EE UU aconseja incrementar la ingestión de vitamina B6 en un 46% durante la gestación. A pesar del uso habitual de dosis elevadas de vitamina B6 (75 mg) para evitar las náuseas durante la gestación, su efectividad es muy limitada. Por otra parte, la relación entre el déficit de vitamina B6 y la hipertensión inducida por el embarazo (HIE) es objeto de controversia. El suplemento de 10 mg/día a mujeres con HIE parece reducir la incidencia de esta anomalía, aunque otros estudios no han podido confirmar esta hipótesis.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 162 Vitamina C Varios estudios epidemiológicos indican que la insuficiencia de vitamina C puede ser teratogénica, y otros trabajos sugieren que el déficit de esta vitamina puede ocasionar rotura prematura de las membranas amnióticas e HIE. Sin embargo, el consumo de megadosis de vitamina C puede ser causa de escorbuto en el lactante, al inducir una dependencia fetal intrauterina del ácido ascórbico. Las personas usuarias de anticonceptivos orales durante largos periodos, las consumidoras de salicilatos, las fumadoras y las consumidoras de alcohol y otras drogas, así como las mujeres con gestación múltiple, tienen necesidades más elevadas de vitamina C, por lo que han de recibir un suplemento de 50 mg/día, y se recomienda que incrementen el consumo de frutas y verduras. En cualquier caso, los requerimientos de ingesta de la mujer gestante son de 85 mg/día, superiores en 10 mg a los de mujeres normales sin embarazo, debido fundamentalmente a las mayores necesidades fetales. Ácido fólico En 1964 se sugirió por primera vez que una cantidad orgánica inadecuada de folatos en la mujer podría ser la causa de la elevada incidencia de defectos del tubo neural. El folato o ácido fólico es una vitamina hidrosoluble que participa en la transferencia de unidades monocarbonadas en el metabolismo, especialmente en la síntesis de ácidos nucleicos, responsables del mantenimiento del material genético y de la expresión génica. Por tanto, es una vitamina esencial para la proliferación celular y el crecimiento. La expresión “defectos del tubo neural” (DTN) es un concepto genérico usado para describir una malformación de la médula espinal durante la fase embrionaria o fetal. Los defectos del tubo neural incluyen la espina bífida, la anencefalia y el encefalocele. La espina bífida está provocada por un fallo en la porción inferior del tubo neural que impide su cierre natural en el 28 día posterior a la fecundación, lo que da lugar a una serie de incapacidades que incluyen la parálisis de los miembros inferiores e hidrocefalia. La anencefalia es una situación incompatible con la vida, debido a la falta de desarrollo de la cavidad craneana. Y el encefalocele es un defecto craneal que causa la protrusión del cerebro hacia el exterior de la cavidad. Durante las décadas siguientes a aquella en que se sugirió esta asociación, numerosas investigaciones han examinado la función del ácido fólico y de la suplementación de esta vitamina a la dieta de las mujeres embarazadas durante el periodo de gestación y algunos meses anteriores a la fecundación.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 163 Un estudio multicéntrico llevado a cabo por el Medical Research Council del Reino Unido en siete países, con 1.817 mujeres de alto riesgo durante el embarazo para desarrollar algún DTN en el feto, ha demostrado que la complementación con 4 mg/ día de ácido fólico, al menos durante un mes antes de la concepción y durante las primeras 12 semanas de gestación, previene la formación de tales defectos. Otros trabajos indican que no sólo la ingesta diaria adecuada de ácido fólico por las gestantes, sino también la toma regular de otras vitaminas del complejo B, relacionadas metabólicamente con el acido folico, contribuyen a reducir el riesgo de anormalidades congénitas de tipo no genético, incluidos los DTN. Un estado pobre de folato puede derivar de múltiples condiciones dietéticas y ambientales, tales como los hábitos alimentarios inadecuados, las dietas restrictivas para el control del peso y el adelgazamiento, o el consumo y abuso del alcohol y del tabaco. Por otra parte, las mujeres que utilizan de forma habitual contraceptivos por via bucal pueden tener bajas concentraciones de folato, debido a que tanto los estrógenos como la progesterona contribuyen a disminuir los niveles de esta vitamina en el plasma y en los eritrocitos. El folato plasmático es un indicador sensible del balance de la ingesta reciente de la vitamina, mientras que la concentración eritrocitaria refleja el estado de folato en el momento en que se forman las celulas de la serie roja. Varios estudios realizados en los países industrializados indican que, incluso con una dieta equilibrada, no es posible alcanzar las necesidades de folato durante el embarazo, por lo que es preciso ingerir suplementos o alimentos enriquecidos con esta vitamina para reducir la incidencia de DTN. Por otra parte, cuando no se proporcionan suplementos de este nutriente, la prevalencia de hematopoyesis megaloblastica -un tipo de anemia no dependiente del hierro- en las muestras de medula o sea de mujeres gestantes en las ultimas fases del embarazo oscila entre el 24 y el 60%, tanto en los países desarrollados como en los no industrializados. Además, en numerosas naciones se ha demostrado que la deficiencia de folato en la mujer es causa de un mayor número de recién nacidos de bajo peso. Por todo ello, varios organismos internacionales, incluida la FAO/OMS, aconsejan que, tan pronto como sea posible, después de tomar la decisión de planificar un embarazo o, si no se ha planificado, inmediatamente después de tener conocimiento de la situación de embarazo, la mujer consulte con el médico para determinar la forma en que debe ingerir el suplemento de folato, así como la dosis diaria. El complemento preciso para mantener niveles normales de folato en los eritrocitos en casi todas las mujeres gestantes es como mínimo de 100 ƒÊg/dia, pero se
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 164 recomienda que, para cubrir las necesidades totales, el suplemento sea del orden de 200-300 ƒÊg diarios, de manera que la ingesta total alcance por lo menos los 600 ƒÊg de equivalentes dieteticos de folato. LACTANCIA Adaptaciones fisiologicas durante la lactancia Con posterioridad al parto, la mayoria de las funciones organicas regresan paulatinamente a una situacion similar previa al embarazo. Sin embargo, existen cambios subitos, sobre todo en el peso corporal, ya que despues del parto las mujeres pierden entre 4 y 7 kg por la expulsion del feto, liquido amniotico y placenta. De la misma manera, algunas hormonas como la prolactina elevan sus niveles, en tanto que la progesterona y los estrogenos los disminuyen, con lo que permiten el inicio de la secrecion lactea. Requerimientos nutricionales Durante la lactancia Las recomendaciones de ingesta de nutrientes durante la lactancia se calculan de la siguiente manera: Primero se estima la cantidad de energia requerida para la sintesis lactea por una mujer que produce una cantidad adecuada de leche, despues se le suma a esto la cantidad de energia contenida en la leche, y por ultimo se le resta la energia que aportan las reservas grasas de la madre, evaluadas por el descenso de peso que tiene la madre durante la lactancia; el resultado representa la cantidad extra de energia que se precisa para una lactancia adecuada. Por esta razon, las demandas de nutrientes durante la lactancia son considerablemente mas elevadas que durante el embarazo, ya que la mayoria de las necesidades extra de energia son debidas al volumen y al contenido energetico de la leche producida.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 165 En los primeros 4-6 meses tras el parto, el lactante dobla su peso, y la leche segregada en los cuatro primeros meses es de unos 750 ml/dia, lo que representa una cantidad de energia de aproximadamente 525 kcal/dia. Aun cuando una buena fraccion de esta energia proviene de los depositos de grasa acumulados durante el embarazo, parte de ella ha de ser proporcionada por la dieta ingerida. La composicion de la leche puede verse afectada por la nutricion materna, aunque no todos los nutrientes cambian con igual intensidad. Incluso si la ingesta de un macronutriente esta por debajo de lo recomendado, la composicion de la leche no varia. El contenido de algunos nutrientes en la leche puede mantenerse en un nivel satisfactorio a expensas de los depositos de la madre. No obstante, si hay un estado de desnutricion materna, el volumen de leche segregado disminuye. Entre los nutrientes cuya composicion se modifica por la dieta de la madre estan los acidos grasos, el yodo, el selenio y la mayoria de las vitaminas. Las recomendaciones de ingestion de energia y nutrientes durante la lactacion han sido revisadas recientemente. La mayoria de ellas se basan en el conocimiento de la cantidad y calidad de la leche producida durante la lactacion (50 ml en elprimer dia, 500 ml en el quinto dia, 650 ml en el primer mes y 750 ml en el tercer mes de lactacion). Asi, se aconseja que la ingesta media de energia sea de 2.730 kcal durante los primeros seis meses de la lactancia y de 2.800 kcal para los siguientes seis, y la de proteinas de 71 g/dia, lo que supone un 23 y un 30% mas que en el caso de una mujer no lactante. La energia necesaria para mantener la lactancia es proporcional a la cantidad de leche producida, y se estima que es preciso ingerir 85 kcal por cada 100 ml de leche producida. La cantidad de grasa total que debe sugerirse durante la lactancia no esta establecida, pero se aconseja que la mujer consuma durante este periodo una cifra muy similar (29 g/dia) a la que debe ingerir la mujer gestante (28 g/dia). Las cantidades recomendadas para los acidos grasos n-3 y n-6 son igualmente semejantes a las propuestas para el embarazo. En la lactancia se transfieren de 250 a 350 mg de calcio al lactante a traves de la leche materna. Durante los primeros 3 meses, la mujer lactante traspasa de 25 a 30 g de calcio a la leche, lo que representa el 3% de su calcio corporal; y si la lactancia se prolonga a los 6 meses, puede suponer la transferencia del 6% del calcio corporal total. Las perdidas de calcio no incrementan de forma considerable los requerimientos de este elemento, por lo que se sugiere una cantidad igual a la recomendada para la mujer normal (1.000 mg/dia). La perdida normal de hierro debida a la hemorragia durante el parto y en el puerperio se compensa con creces con el hierro que se recupera de la masa de globulos rojos que disminuye gradualmente. Despues del parto transcurren varios meses antes de que se reinicie la
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XV: GESTACION Y LACTACION 166 menstruacion en las mujeres lactantes, pero el ahorro originado por la ausencia de estas perdidas menstruales esta parcialmente contrarrestado por la secrecion de 0,3 mg de hierro al dia en la leche materna. Por ello, parece aconsejable que las mujeres lactantes ingieran una dieta rica en hierro o alimentos enriquecidos con este elemento. La dosis recomendada para las mujeres lactantes es de 9 mg/dia. Por lo que se refiere al zinc y al yodo, se proponen unas ingestas diarias de 12 mg y 290 ƒÊg, respectivamente. En relacion con las vitaminas, la ingesta de vitamina A debe ser del orden de 1.300 UI, un 85% mas que en las mujeres no lactantes, mientras que la de vitamina D resulta similar a la de la mujer no gestante, y la de vitamina E es ligeramente superior (19 mg) en comparacion con la mujer gestante y no gestante (15 mg). En cuanto a las vitaminas hidrosolubles, el consumo aconsejado para la vitamina C es de 120 mg/dia, muy superior al de las mujeres normales (75 mg/dia). Las ingestas recomendadas de las otras vitaminas son muy similares a las senaladas con anterioridad para las mujeres gestantes, con la excepcion del folato, que se situa en 500 ƒÊg/dia. Las madres lactantes tienen tambien incrementadas sus necesidades de folato con respecto a los adultos normales. El contenido de folato en la leche materna es de 50-60 ƒÊg/l, por lo que, suponiendo una produccion diaria de 700 ml de leche y una absorcion del 70%, el aporte diario indicado para las mujeres lactantes es de 5 ƒÊg/ kg de peso corporal, o una toma adicional media de 100 ƒÊg/dia. Una ingesta adecuada de folato durante la lactancia garantiza que los niveles de esta vitamina se mantengan en la leche y, por consiguiente, se asegure un suministro apropiado al lactante que proporcione alrededor de 4 ƒÊg/kg de folato al dia, lo que permitira un crecimiento optimo, un cuadro hematico normal y un estado clinico satisfactorio.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVI: LACTANTES 167 TEMA XVI: LACTANTES La nutrición en el primer año de la vida es de gran importancia, tanto porque debe satisfacer las necesidades del crecimiento y maduración de tejidos y órganos, como por las posibles implicaciones que pueda tener en la morbilidad y en la mortalidad del adulto (prevención de enfermedades crónicas). Para permitir un crecimiento y un desarrollo óptimos del lactante, es fundamental aportar todos los elementos nutritivos necesarios por medio de una alimentación equilibrada y adaptada a sus funciones digestivas, metabólicas y renales. Una alimentación inadecuada puede afectar al desarrollo de órganos y aparatos y, por tanto, incidir gravemente sobre la salud del lactante. Las necesidades alimentarias deben considerarse desde dos aspectos, uno cualitativo y otro cuantitativo. Las necesidades cualitativas exigen aportar, prioritariamente, los elementos que permitirán la síntesis y estructuración de nuevos tejidos y el crecimiento. Las necesidades cuantitativas requieren aportar las calorías y los diferentes elementos necesarios para la vida, el desarrollo y la actividad del lactante. El objetivo de este Capítulo es describir las características fisiológicas particulares de la digestión en el lactante, así como sus necesidades nutricionales. Además, se exponen las características de la composición de la leche de mujer y de las fórmulas lácteas tilizadas en la alimentación del lactante. Finalmente, se consideran los alimentos necesarios en la diversificación de la dieta del lactante. Fisiología de la digestión en el lactante Debido a la gran velocidad de crecimiento, al intenso metabolismo, a la falta de maduración tisular y a la inmadurez de los órganos involucrados en la regulación del metabolismo endógeno, la nutrición del lactante presenta unas exigencias especiales tanto en aspectos cualitativos como cuantitativos.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVI: LACTANTES 168 El aparato digestivo del lactante está especialmente adaptado a la alimentación láctea en los primeros meses de la vida, pero a lo largo del primer año acontece una maduración funcional que permitirá la entrada progresiva de alimentos más complejos, lográndose una alimentación más completa y variada. Boca La principal función de la cavidad oral en el lactante es la succión, sin que exista una masticación verdadera hasta los 6-7 meses. La secreción de saliva es muy escasa hasta los 2 o 3 meses, y contiene amilasa o ptialina y lipasa lingual que actúan de forma óptima en medio ácido, por lo que su lugar de acción será el estómago. Esófago Tiene como funciones propeler hacia el estómago los alimentos deglutidos y prevenir el reflujo del contenido gástrico. La inmadurez funcional de la región cardiotuberositaria durante los primeros meses de la vida favorece la regurgitación, especialmente en el periodo posprandial. Estómago En el lactante sano, los movimientos peristálticos del estómago son débiles, y se hacen más evidentes cuando se introduce la alimentación complementaria. El peristaltismo del antro pilórico y la contracción del píloro regulan el vaciado del estómago, y no permiten que éste ocurra hasta que los sólidos se hayan reducido a finas partículas. Ácido. Durante los tres primeros meses la producción de ácido se sitúa por debajo del 50% de las cifras del adulto, y persisten bajas hasta los 6 meses de edad. Gastrina. Existe una hipergastrinemia fisiológica que no se corresponde con la baja producción de ácido, por lo que probablemente tenga otra función, como contribuir a la maduración gastrointestinal y participar en la aceleración del crecimiento de la mucosa. Pepsina. La pepsina se segrega en forma del precursor pepsinógeno, cuyas tasas de producción son semejantes a las de ácido clorhídrico, transformándose en pepsina por la acción del ácido y por acción autocatalítica de la propia pepsina. La pepsina coagula la leche e inicia la hidrólisis de la caseína, pero no interviene sobre la lactoalbúmina ni la lactoglobulina. A los 3 meses de edad no alcanza los valores del adulto, cosa que parece producirse hacia los 2 años de vida. Esta hiposecreción no sería un factor limitante para la hidrólisis de las proteínas, ya que la capacidad proteolítica del jugo pancreático es suficiente para llevarla a cabo.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVI: LACTANTES 169 Factor intrínseco. Interviene como factor esencial para la normal absorción de vitamina B12 en el intestino. La secreción gástrica de factor intrínseco alcanza valores dentro del rango de los correspondientes al adulto a los 3 meses de vida. Digestión. La degradación de los macronutrientes comienza en el estómago. La ptialina salival inicia la degradación de los polisacáridos. Las proteínas apenas son atacadas por la pepsina, dadas las condiciones de baja actividad enzimática y pH relativamente llevado; la caseína es desdoblada en varios polipéptidos, pero las proteínas del suero lácteo apenas se modifican. La lipasa gástrica, la estearasa pregástrica y la lipasa lingual inician la hidrólisis de las grasas, y su acción puede estar reforzada por la lipasa resente en la leche de mujer; estas enzimas lipolíticas no son dependientes de colipasa ni precisan la presencia de bilis, y su acción hidrolítica la realizan principalmente sobre los ttriglicéridos dentro de los glóbulos de la grasa láctea. Las grasas pasan al intestino parcialmente desdobladas en glicerina, monoglicéridos, diglicéridos y ácidos grasos. La digestión suele durar entre dos horas y media (leche de mujer) y tres horas y media (leche de vaca); éste es el motivo por el que el intervalo aconsejado entre tomas es de tres horas si se trata de lactancia al pecho, o de cuatro horas si es con fórmula láctea. Intestino delgado El tiempo de tránsito intestinal es rápido, ya que los movimientos peristálticos son frecuentes, y en la luz intestinal se continúa la digestión del quimo gástrico mediante la acción de las enzimas pancreáticas e intestinales y la presencia de la bilis. Secreción pancreática Amilasa. Está prácticamente ausente en el primer mes y su nivel permanecerá aún bajo a los 4 o 6 meses de vida, alcanzando los niveles del adulto a los 2 años de edad. En los primeros estadios de la lactancia el 50% de la amilasa intraduodenal es de origen salival, frente al 15% en el adulto. Por tanto, en los primeros meses de la vida existe una limitación para digerir los almidones, por lo que se aconseja que las fórmulas de inicio no contengan almidón, si bien pequeñas cantidades pueden ser digeridas por la acción de las amilasas salival, mamaria e intestinal. Proteasas. Su actividad es buena desde el nacimiento, sin que se hayan descrito casos de capacidad limitada en la digestión proteica del lactante. La actividad tripsina en el lactante pequeño es un 70% de la del adulto, de un 60-70% las actividades quimiotripsina y carboxipeptidasa y del 10% la actividad enterokinasa. Las elastasas presentan una actividad baja, que se desarrolla en paralelo a la de la amilasa pancreática, alcanzando los niveles del adulto a los 2 años de vida.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVI: LACTANTES 170 Lipasa. Esta enzima es dependiente de colipasa y presenta valores bajos al nacer; dobla el valor al mes de vida y no alcanza valores de adulto hasta los 6-12 meses. Este hecho puede limitar la digestión de los triglicéridos. Otra lipasa pancreática, la del éster carboxilo, es idéntica a la de la lipasa láctea segregada por la glándula mamaria, la cual depende de sales biliares, y se supone que esta última contribuye a la digestión de las grasas en el lactante alimentado al pecho, pero se sabe poco acerca de la participación de la primera. La fosfolipasa hidroliza los fosfolípidos, y otras enzimas con actividad fosfolipasa están en estudio y se desconoce su acción en la digestión de las grasas en los primeros estadios de la vida, alcanzando valores semejantes a los del adulto hacia los 6 meses. Bilis En el recién nacido existe una reducción en la síntesis hepática y en la reabsorción ileal de las sales biliares, y un déficit en la captación hepática de los ácidos biliares; estas funciones maduran con rapidez y el lactante no tiene problemas relacionados con déficit fisiológicos de la secreción biliar. No existe problema en la conjugación, si bien ésta se hace en un principio fundamentalmente con taurina y el modelo con glicina no se establece de forma mayoritaria hasta los 2-7 meses, lo que constituye el principal aspecto diferencial de la secreción biliar en el lactante con respecto al niño y al adulto. Secreción intestinal Proteasas. La digestión mediante oligopeptidasas presentes en las células intestinales y la absorción de proteínas está bien desarrollada. La enterokinasa, enzima que inicia la activación de las enzimas digestivas pancreáticas, tiene una actividad adecuada. Las aminopeptidasas y carboxipeptidasas tienen actividad suficiente para culminar la digestión proteica iniciada por las enzimas pancreáticas. Amilasa y disacaridasas. La glucoamilasa es en buena parte responsable de la actividad maltasa intestinal y también contribuye a la degradación del almidón. La hidrólisis de los hidratos de carbono se completa por la acción de las disacaridasas del borde en cepillo (lactasa, maltasa y sacarasa-isomaltasa). El lactante está preparado para digerir la lactosa y puede hidrolizar oligosacáridos de bajo peso molecular gracias a la glucoamilasa y a la isomaltasa, lo que permite la incorporación de dextrinomaltosa a las fórmulas láctas. Lipasa. En cuanto a la grasa, ésta se aprovecha tanto peor cuanto más joven e inmaduro es el lactante, en el que existe una esteatorrea fisiológica.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVI: LACTANTES 171 La lipasa entérica contribuye a la degradación de los triacilgliceroles, de modo que junto con las lipasas lingual, gástrica y láctea, se suple la deficiencia de la lipasa pancreática. Absorción intestinal Por acción de las secreciones pancreática e intestinal,los alimentos de la dieta se transforman en compuestos que pueden ser absorbidos y asimilados. Las proteínas se absorben en forma de aminoácidos y dipéptidos, y esta función está bien desarrollada en el lactante. La absorción de hidratos de carbono no está disminuida en el lactante, excepto la de la lactosa, que no se hidroliza por completo; la fracción no digerida da origen a ácido láctico que contribuye a crear una barrera química y bacteriológica contra la infección. La absorción se considera normal si llega a ser del 80% de la grasa ingerida, es decir, el lactante tiene una esteatorrea fisiológica, menor en la lactancia natural que en la artificial. La glicerina y los ácidos grasos de cadena corta y media son hidrosolubles y atraviesan la pared intestinal y se absorben directamente por vía portal. Los ácidos grasos de cadena larga y los monoglicéridos no son hidrosolubles y se absorben tras unirse a las sales biliares. Es de interés la posición que ocupan en la molécula de glicerol los ácidos grasos palmítico y esteárico, ya que cuando se encuentran en posición terminal (carbonos 1 y 3), como ocurre en la leche de vaca, quedan pronto libres y son difícilmente absorbidos, mientras que cuando se encuentran en posición central (carbono 2), como ocurre en la leche de mujer, su absorción se ve facilitada. Intestino grueso A este nivel se absorbe gran cantidad de agua y sales y se producen fenómenos fermentativos sobre restos de hidratos de carbono y proteínas. Potentes contracciones peristálticas desplazan las heces en dirección caudal, siendo el principal estímulo fisiológico de la motilidad del colon la ingesta de alimentos. Las características de las heces dependen del tipo de alimentación: con la leche de mujer son más numerosas, de color amarillo oro, consistencia blanda y olor ligero, mientras que con la lactancia artificial son más escasas, más pálidas, más duras y más fétidas. Se habla de “reflejo gastrocólico” para designar la motilidad aumentada del colon inducida por la ingestión de alimento; este reflejo puede determinar la eliminación de una pequeña cantidad de heces, lo que constituye en el lactante un fenómeno isiológico.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVI: LACTANTES 172 Necesidades nutricionales del lactante ingesta recomendada para cada nutriente. Agua Las necesidades diarias de agua en el lactante son de 150 ml/kg/día, aproximadamente, aunque esta cantidad varía ampliamente en función de la temperatura, de las pérdidas anormales de líquidos (heces, orina) y de la carga de solutos de la alimentación. Energía Durante el primer año de vida, las necesidades energéticas se estiman en 100 kcal/kg y 98 kcal/ kg durante el primer y segundo semestre, respectivamente, cifras que son aproximadamente tres veces superiores a las recomendadas para la persona adulta. Proteinas Las proteinas constituyen de un 10 a un 12% de la ingesta de energia y proporcionan el nitrogeno necesario para la renovacion de los aminoacidos y para la sintesis de las diferentes proteinas del organismo. En el lactante, los valores revisados de los requerimientos nutricionales muestran que de los 2,2 g/kg/dia para lactantes de 1 a 3 meses se disminuye hasta 1,6 g/kg/dia a los 4-6 meses y a 1 g/kg/ dia a los 9-12 meses, no existiendo ventajas si los aportes son mas elevados. Los requerimientos de aminoacidos decrecen progresivamente con la edad, siendo este descenso mucho mas acusado en el caso de los aminoacidos esenciales, que de un 43% en los lactantes pasa a un 36% en ninos mayores y a un 19% en el adulto. Ademas de los ocho aminoacidos esenciales (leucina, valina, isoleucina, fenilalanina, metionina, lisina, treonina y triptofano), hay algunos que deben ser considerados tambien como esenciales durante la infancia porque las necesidades son mayores que la capacidad de sintesis, debido a la inmadurez de los sistemas enzimaticos. Tal ocurre con la histidina hasta los 6 meses y con la cisteina en el recien nacido. Grasa Durante los primeros 4 meses de vida, la grasa debe representar del 40 al 55% del aporte energenoleico debe representar del 4,5 al 10,8% del valor calorico total. Es posible que estos aportes de acido linoleico esten sobreestimados y que sea suficiente con que represente del 3 al 6% del valor calorico total. Se recomienda que el aporte de acido ƒ¿-linolenico sea de alrededor
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVI: LACTANTES 173 del 1% de la cuota energetica diaria, en una proporcion que no debe ser inferior a 1:10 con respecto al acido linoleico. Por lo que se refiere a los acidos grasos poliinsaturados de cadena larga, los niveles que se encuentran en la leche madura parecen constituir una buena referencia, y se recomienda que no excedan el 1% para los de la serie n-3 y el 2% para los de la serie n-6, respectivamente, del total de acidos grasos de una formula lactea. Despues del sexto mes de vida se produce el cambio a una dieta mixta, y parece recomendable un valor de acidos grasos poliinsaturados totales de alrededor del 5 al 8% del aporte energetico. Hidratos de carbono Durante los cuatro primeros meses los hidratos de carbono deben representar del 32 al 48% del aporte calorico total, porcentaje que ira disminuyendo hasta representar del 30 al 35% al ano de edad. La lactosa debe ser el hidrato de carbono predominante, si no exclusivo, para los lactantes de 0 a 4 meses, lactosa, dextrinomaltosa y almidon lo seran para la edad de 4 a 6 meses, y lactosa, dex -trinomaltosa, almidon, fructosa y sacarosa para los mayores de 5 a 6 meses. Minerales Sodio, cloro y potasio. Los requerimientos basales de sodio y cloro quedan eneralmente cubiertos con un aporte de unos 2-3 mEq/100 kcal (1-2 mEq/kg/dia). La ingesta de cantidades insuficientes de sodio puede desencadenar hiperaldosteronismo con eplecion de potasio, hipopotasemia y retraso del crecimiento. Por otra parte, la ingesta de cantidades elevadas de sodio tambien implica riesgos, y no solo a corto plazo (hipernatremia) sino tambien a largo plazo, por su implicacion en la patogenia de la hipertension arterial, por lo que se debe restringir la ingesta a un maximo de 3 g/dia. Los requerimientos de potasio dependen de las perdidas obligadas y de las necesidades para el crecimiento. Estos requerimientos quedan satisfechos con una ingesta de 2 mEq/100 kcal (1 mEq/kg/dia). La suma de sodio, cloro y potasio no debera exceder 50 mEq/100 ml de formula reconstituida. Calcio y fosforo. Se recomienda una ingesta de calcio de 60 a 75 mg/100 kcal, y de fosforo, de 30 a 50 mg/100 kcal. Las recomendaciones de aporte diario (RDA: Recommended Daily Allowances) son de 400 mg/dia en el primer semestre, 600 mg/dia en el segundo y 800 mg a partir del primer ano, siendo deseable una relacion calcio/ fosforo de 1:1, sin superar 1:1,5, por el riesgo de perdida de masa osea.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVI: LACTANTES 174 La ingestion elevada de calcio puede ocasionar hipercalciuria y litiasis renal y disminuir la absorcion de hierro, zinc y otros minerales, siendo 3.000 mg/dia la ingesta maxima de calcio sin que se produzcan efectos adversos. Lactancia natural Por lactancia natural se entiende la alimentacion del lactante con leche de mujer, que se considera el alimento ideal ya que su composicion esta especificamente adaptada a las caracteristicas digestivas y a las necesidades nutritivas y de crecimiento del lactante. En este sentido hay que destacar que la leche de mujer no solo contiene nutrientes, sino que tambien aporta enzimas de caracter digestivo, sustancias bacteriostaticas, factores bifidogenos y factores de crecimiento y desarrollo. Por ello, la leche de mujer debe ser considerada como el alimento optimo, unico e inigualable, y debe constituir el modelo a seguir cuando se pretende sustituirla por otro producto dietetico (formulas lacteas). La leche de mujer es una solucion compleja que contiene hidratos de carbono, proteinas, globulos grasos en emulsion, minerales, sales y vitaminas,y que se adapta constantemente a las necesidades nutritivas del nino; ademas, contiene sustancias bioactivas que le dan el caracter de alimento funcional. Los datos relativos a su composicion se enumeran mas adelante, al compararla con la leche de vaca. El calostro es la leche que se produce durante los primeros 4-6 dias; tiene menos concentracion energetica y un contenido mas elevado de proteinas -incluyendo IgA secretoria y lactoferrinaoligosacaridos, diversos minerales, colesterol, acidos grasos esenciales, y factor de crecimiento intestinal que la leche madura. La leche de transicion esta presente entre el 6o y el 15o dia y, con respecto al calostro, disminuye la cantidad de inmunoglobulinas y aumentan las de lactosa, grasa y vitaminas. La leche madura es la que se produce desde el 15o dia hasta el final de la lactancia y su composicion se comenta mas adelante, al compararla con la leche de vaca. En condiciones habituales, la lactancia materna no ofrece inconvenientes, como no sean los dimanados de la sujecion que exige, a lo largo del dia, esta practica. Por lo demas, todas las ventajas estan de su parte: a) Psicologicas o relaciones afectivas entre la madre y el nino. La madre se ve personalmente involucrada en la crianza del nino, con lo que los dos experimentan la sensacion de ser imprescindibles y un sentimiento de exito. Al lactante se le proporciona una relacion fisica íntima y confortable con la madre. b) Actividad de los labios y de los maxilares, distinta de la que se da en la lactancia artificial, importante con vistas al mantenimiento de los dientes en posicion adecuada y para el desarrollo de los maxilares.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVI: LACTANTES 175 c) Facil digestion y absorcion, ya que los sistemas digestivos y enzimaticos del nino estan estrictamente adaptados, y hasta donde llega nuestro conocimiento, son absolutamente coherentes con las caracteristicas de la leche de mujer. d) Rica en acido oleico (con palmitato en posicion 2). Mejora la digestibilidad y la absorcion de las grasas. e) Contiene acidos grasos poliinsaturados de cadena larga, lipidos estructurales importantes para el desarrollo de la retina y del sistema nervioso central. f) Escasa carga osmolar, perfectamente adaptada a las caracteristicas de los rinones del nino. g) Perfectas condiciones higienicas (esteril y a la temperatura adecuada). h) Efecto beneficioso frente a las infecciones respiratorias, oticas, intestinales, urinarias, meningeas y virales, como consecuencia de las propiedades antiinfecciosas de que esta provista. La leche humana contiene anticuerpos activos frente a bacterias y virus, con concentraciones relativamente altas de anticuerpos IgA secretorios, que impiden, que los microorganismos se adhieran a la mucosa intestinal. Los macrofagos presentes en la leche son capaces de sintetizar complemento, lisozima y lactoferrina, siendo la leche humana tambien fuente de lactoferrina. i) Menor incidencia de alergopatias (alergia a proteinas de leche de vaca, eccema atopico, colico, vomitos). j) Menor incidencia de algunas enfermedades a medio y largo plazo, tales como diabetes mellitus, enfermedad de Crohn, obesidad o enfermedad cardiovascular. En terminos generales, debe manifestarse que no suele ser comun el que existan graves inconvenientes o contraindicaciones al uso de la lactancia natural. No obstante, pueden contemplarse varias situaciones: a) Ictericias graves. En el sindrome de hiperbilirrubinemia no conjugada, debido a la presencia en la leche de algunas madres de metabolitos hormonales (pregnano-3-ƒ¿-20-ƒÀ-diol), el defecto de conjugacion se resuelve al suprimir la alimentacion materna (no es una verdadera contraindicacion). b) Algunas enfermedades congenitas del metabolismo (galactosemia, intolerancia a la lactosa, malabsorcion de glucosa y galactosa). c) Presencia en la leche de sustancias ajenas a su propia composicion: contaminantes bacterianos o virales; sustancias procedentes de alimentos ingeridos por la madre y a los que el nino puede hallarse sensibilizado, toxicos y farmacos.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVI: LACTANTES 176 d) Tuberculosis. e) Madres afectas de enfermedades graves o cronicas, o que padecen psicosis graves o epilepsia no controlada. Diversos estudios han documentado la transmision del virus de la inmunodeficiencia humana por la leche materna, por lo que la lactancia materna esta contraindicada cuando existan alternativas seguras para alimentar al nino. Tambien en caso de infeccion aguda grave (septicemia, nefritis, fiebre tifoidea, paludismo, etc.). f) Alteraciones locales de la mama. g) Negativa de la madre a lactar. El trabajo de la madre fuera del hogar puede resultar un impedimento. h) Hipogalactia. i) Malformaciones de la boca, respiratorias o del tubo digestivo del nino. Lactancia mixta Por lactancia mixta se entiende aquella alimentacion del lactante que comporta la recepcion de la leche de la madre y de una formula artificial. Dos son las situaciones en que puede ser necesario implantar una lactancia mixta: cuando la madre no tiene suficiente cantidad de leche, y cuando la madre no puede ofrecer a toda hora el pecho al hijo por razon de trabajo, o por las circunstancias que fueren. Para cada una de estas contingencias existe una tecnica distinta. En el caso de la hipogalactia, lo correcto es la utilizacion de la llamada lactancia coincidente, en que en cada una de las tomas el nino recibe primero el pecho y a continuacion la formula lactea en la cuantia que desee. Para la segunda indicacion de la lactancia mixta se seguira la tecnica alternante, que, como su nombre indica, supone que en una toma el nino recibira solamente la leche de la madre, mientras que en otras tomara exclusivamente formula lactea. Lactancia artificial Cuando por la circunstancia que fuere se toma la decision de seguir la lactancia artificial, se utilizan formulas lacteas generalmente derivadas de la leche de vaca. La intencion ha sido en todo instante la de lograr un alimento que fuera lo mas parecido posible a la leche de mujer, por considerarla como el alimento optimo para el nino en los primeros meses de la vida. Los progresos en el conocimiento de la composicion de leche de mujer y de las necesidades nutricionales del lactante, junto con la disponibilidad de medios industriales cada vez mas perfectos, permiten disponer hoy de una variada gama de preparados para la alimentacion artificial de lactante.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVI: LACTANTES 177 Estudio comparativo entre la leche de mujer y la de vaca las diferencias de composicion que existen entre la leche de mujer y la leche de vaca. Energia. La densidad calorica es similar (70 kcal/ 100 ml); sin embargo, cuando se analiza su composicion quimica pueden observarse diferencias notables. Proteinas. La leche de vaca tiene un contenido proteico (3,3-3,5 g/dl) tres veces superior al de la leche de mujer (0,9-1,1 g/dl). Sin embargo, es evidente que el alto valor proteico de la leche de vaca no tiene un significado util en cuanto al nino se refiere. Todo lo contrario, su presencia supone un mayor esfuerzo digestivo con el consiguiente riesgo de un trastorno gastrointestinal, al tiempo que para su metabolismo implica una sobrecarga renal. Es importante es reconocer que las diferencias entre una y otra no se limitan a un problema de cantidad, sino tambien de calidad: en la leche de vaca predomina la caseina (82/18) y en la de mujer las proteinas del suero (40/60 en leche madura y 50/50 en leche hipermadura o de lactancia avanzada), siendo su principal componente la ƒ¿-lactoalbumina, una proteina en la sintesis de lactosa en la glandula mamaria. Por su gran cantidad de caseina, la leche de vaca se coagula en el estomago de modo grosero, en grandes grumos que, por esta circunstancia, son dificilmente atacados por las secreciones gastricas, al ofrecer poca superficie para la actuacion de aquellas. Por otra parte, la leche de vaca es rica en ƒÀ-lactoglobulina, proteina que no se encuentra en la leche de mujer y que es una de las principales responsables de la alergia a proteinas de leche de vaca, y no contiene lactoferrina, lisozima, IgA secretoria, ligan del hierro dos para la vitamina B12 y el acido folico, y otras proteinas con funciones de defensa frente a las infecciones, enzimaticas, factores de crecimiento y sustancias con accion hormonal. La leche de vaca es mas pobre que la leche de mujer en cisteina, taurina y triptofano, y mas rica en tirosina y fenilalanina. Teniendo en cuenta que durante el periodo neonatal existe una inmadurez de los sistemas enzimaticos encargados de la sintesis de los primeros y del metabolismo de los segundos, en los ninos alimentados con leche de vaca se podrian producir deficiencias o sobrecargas potencialmente peligrosas. De lo anteriormente referido se deduce que, para acercar la leche de vaca a la leche de mujer, son dos los principales cambios que habra que introducir: reducir su contenido proteico y corregir el cociente caseina/proteinas del suero. Con ello se consigue un aporte de proteinas menor junto con una mejor digestion de las mismas, al mismo tiempo que un suministro de aminoacidos similar al proporcionado por la leche de mujer. El nitrogeno no proteico esta en cantidades muy bajas en la leche de vaca respecto de la leche de mujer (5% frente a 30%). Son muy diversas las sustancias que componen esta fraccion nitrogenada de la leche -amonio, urea, creatina, creatinina, aminoacidos libres, aminoalcoholes,
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVI: LACTANTES 178 aminoazucares lipidos sialoconjugados, carnitina, poliaminas, peptidos, acidos nucleicos y acido urico-, pero no en todos los casos se sabe que funcion desempenan. Si se conoce la funcion de algunos aminoaciados, como la alanina que es un buen sustrato gluconeogenico, la glutamina que es utilizada por celular como humoral y favorecen la regeneracion, el crecimiento y la maduracion del intestino delgado el enterocito para obtener energia, la taurina, de gran importancia en la primera epoca de la vida, o la carnitina, que participa en la oxidacion de acidos grasos, entre otras funciones metabolicas. El patron de nucleotidos de la leche de mujer es muy distinto del de la leche de vaca y, aunque su papel no es completamente conocido, se sabe que facilitan la absorcion intestinal del hierro, favorecen el crecimiento de la bifidobacterias y limitan el de enterobacterias, participan en el metabolismo lipidico, asociandose su suplementacion con altos niveles de HDL y con un mayor contenido en acidos grasos poliinsaturados de cadena larga de las fracciones lipidicas plasmaticas y de las membranas celulares, influyen sobre la respuesta inmune tanto . Hidratos de carbono. La leche de mujer (6- 7 g/100 ml, 40% de la energia total) tiene un contenido mucho mas elevado que la leche de vaca (4-5 g/100 ml, 25% de la energia total), si bien en ambos casos el componente mayoritario es la lactosa. Asi pues, habra que enriquecer el producto en lactosa, que, ademas de su funcion energetica, actua como estimulo para la maduracion de la actividad lactasa, supone la unica fuente de galactosa, y favorece la absorcion del calcio y el establecimiento de una microbiota bifidogena. Ademas, el 10% de los hidratos de carbono de la leche humana son oligosacaridos practicamente ausentes en la leche de vaca (derivados de fucosa, glucosamina y galactosamina, inositol, factor de crecimiento de Bifidobacterium bifidum), entre cuyas funciones se encuentran promocionar la proliferacion de bifidobacterias, inhibir la adhesion bacteriana a las superficies epiteliales y participar en la sintesis de gangliosidos y esfingolipidos cerebrales. Grasas. Proveen el 50% de las calorias de la leche, y las diferencias no son cuantitativamente llamativas (3,5-4 g/100 ml) entre leche de vaca y de mujer; sin embargo, las calidades de una y otra son muy diferentes. En la leche de vaca predominan los acidos grasos de cadena corta, y los de cadena larga son de tipo saturado. Por el contrario, en la leche de mujer escasean los primeros, y en cuanto a los segundos es rica en los de tipo no saturado. Ademas, la grasa de la leche de mujer se absorbe mejor que la de la leche de vaca, ya que tiene menos acido estearico (7% frente a 13%) y mas acido palmitico esterificado en la posicion 2 de la molecula de glicerol (75% frente a 33%). La leche de mujer es mas rica en acido linoleico (3-6% frente a 1,2% del contenido energetico total), en acido ƒ¿-linolenico (0,5% del contenido energetico total), en acido oleico (36,4%) y en acidos grasos poliinsaturados de cadena larga (araquidonico y docosahexaenoico)
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVI: LACTANTES 179 imprescindibles para el desarrollo de la funcion neural y retiniana; sin embargo, el contenido en acido laurico y acido miristico es significativamente menor que en la leche de vaca. La concentracion de colesterol es mayor en la leche de mujer que en la de vaca (30-40 mg/100 ml frente a 10-15 mg/100 ml), sin que se conozca bien si ello tiene importancia metabolica. El patron de gangliosidos -glicoesfingolipidos que contienen acido sialico que muestran una actividad inhibidora de las enterotoxinases diferente en los dos tipos de leche. De lo anteriormente referido se deduce que, si los lipidos de la leche de vaca son considerados poco utiles, habra que modificarlos para conseguir un patron de acidos grasos similar al de la leche de mujer. En tal sentido se procede a desgrasar total o parcialmente la leche de vaca, reemplazando los lipidos por aceites vegetales (oliva, girasol, soja, palma, coco) ricos en acidos grasos esenciales y poliinsaturados. Tambien se han utilizado en ocasiones ciertas grasas animales (oleo de cerdo) que guardan las caracteristicas de que la estructura de sus trigliceridos es semejante a la de los de la leche de mujer, con el acido palmitico en posicion interna. Minerales. La leche de vaca presenta en conjunto un contenido mineral tres veces superior al de la leche de mujer, si bien el analisis individual muestra que algunos de estos minerales, tales como hierro, cobre, cobalto, yodo y manganeso, se encuentran en mayores cantidades en la leche de mujer. Este alto contenido mineral de la leche de vaca, junto con el mayor contenido proteico, representa para el lactante una mayor carga renal de solutos en unas edades de la vida en las que la funcion renal es inmadura, principlmente en su capacidad de concentracion, con la consiguiente amenaza de desequilibrios electroliticos, especialmente las temidas deshidrataciones hipertonicas. En calcio y fosforo, la leche de vaca es mas rica que la leche humana; sin embargo, los ninos alimentados con leche de vaca, a pesar de recibir más calcio, paradójicamente tienden a la hipocalcemia y al raquitismo. La razón de ello radica en que en el intestino existe una relación inversa entre la absorción de calcio y la de fósforo; por ello, la leche de mujer, con un cociente calcio/fósforo de 2,3, muy superior al de 1,3 de la leche de vaca, protege a los niños de la hipocalcemia ya que favorece la absorción del calcio (75% frente a 20-30%). Además, la pobreza en lactosa y el tipo de ácidos grasos que contiene la leche de vaca que inducen la formación de jabones cálcicos son otros hechos que favorecen la aparición de las alteraciones anteriormente referidas. El contenido de hierro no es muy alto en ninguna de las dos leches; sin embargo, su absorción es mucho mejor desde la leche de la madre (50- 70%) que desde la leche de vaca (10-30%). Aun así, se ha demostrado que los lactantes alimentados al pecho se benefician de la toma de dosis
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVI: LACTANTES 180 suplementarias de hierro en los primeros meses, que se manifiesta como un menor riesgo de padecer anemia y un mejor desarrollo neurológico. Vitaminas. El contenido vitamínico de la leche de mujer es suficiente para cubrir las necesidades del lactante. Respecto a la leche de vaca, el problema se centra no sólo en su contenido, que ya de por sí es inferior en algunas vitaminas en comparación con la leche de mujer (A, E, C, niacina), sino en las pérdidas que de estas vitaminas se producen en el curso de la recogida de la leche, en las diferentes etapas del tratamiento industrial y en su almacenamiento. Factores funcionales. En la composición de la leche de mujer destacan los factores funcionales presentes en ella, como hormonas hipofisarias, tiroideas y gastrointestinales (motilina, neurotensina), insulina, estrógenos, cortisol, somatomedina C, factores de crecimiento epidérmico y neural, etanolamina, fosfoetanolamina, nucleótidos, interferón, y más de 60 enzimas, que tienen funciones importantes en la síntesis, proliferación y diferenciación celular, así como en la maduración y en la función de órganos y tejidos. Asimismo, la presencia de lactoferrina, lactoperoxidasa, lisozima, proteína fijadora de vitamina B12, proteína fijadora de ácido fólico, factor de resistencia antiestafilocócico, gangliósidos, oligosacáridos, factor bifidógeno, nucleótidos, macrófagos, neutrófilos, linfocitos e inmunoglobulinas, confiere a la leche de mujer propiedades de defensa frente a la infección. Muchos de estos facores favorecen el desarrollo de una microbiota intestinal en la que predominan bifidobacterias y lactobacilos, muy diferente de la microbiota intestinal que presentan los lactantes alimentados con fórmula basada en la leche de vaca, en la que junto a bifidobacterias destacan bacteroides, clostridios y estreptococos. Fórmulas lácteas infantiles El mejor conocimiento de la leche de mujer, los avances en los estudios de la fisiopatología y madurez de los diferentes sistemas y aparatos del recién nacido y del lactante, junto con los adelantos técnicos de la industria actual, han dado como resultado final la posibilidad de disponer de unas fórmulas que consiguen en gran medida imitar la composición de la leche materna y adaptarse al máximo a la fisiología de la digestión y absorción de nutrientes del lactante. El término “fórmula láctea infantil” se emplea para designar productos destinados a la alimentación artificial de los lactantes, adecuados para sustituir total o parcialmente la leche humana, cubriendo las necesidades nutritivas de esta etapa de la vida. Los comités de nutrición de la Asociación Americana de Pediatría y de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, y el Comité Científico de Alimentación de la Comisión Europea han establecido una serie de recomendaciones sobre cuáles han de ser las características cuantitativas y cualitativas de estas fórmulas. Existen dos tipos de fórmulas:
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVI: LACTANTES 181 fórmula de inicio (preparado para lactantes, leche para lactantes) y fórmula de continuación (preparado de continuación, leche de continuación). Las razones para recomendar dos tipos diferentes de fórmulas durante el primer año de vida son que, a partir de la edad de los 4-6 meses, el lactante ha adquirido una cierta madurez en los procesos de digestión y de absorción intestinal, así como en la actividad de las enzimas del metabolismo intermediario y de la función excretora renal, semejante o próxima a la del adulto. Por este motivo, ya no se considera necesaria, a estas edades, la administración de una fórmula tan complicada y costosa como la de inicio. Formula de inicio (leche para lactantes) La formula de inicio se caracteriza porque cubre por si sola todos los requerimientos nutricionales del lactante sano hasta los 6 meses de vida. Tambien puede ser utilizada hasta la edad de 12 meses, siempre que se utilice junto con otros alimentos (alimentacion complementaria). Se basa en la leche de vaca, sobre la que se realizan una serie de modificaciones para adecuarla a las necesidades nutricionales del lactante al de la leche humana (64-72 kcal/100 ml). Las proteinas (1,2-1,9 g/100 ml) deben tener un valor biologico no menor del 80% de la caseina, o un indice quimico de al menos el 80% de la leche hu mana. La relacion caseina/proteinas del suero debe ser de 40/60 (leche madura), aunque existen formu las con una relacion 50/50 (leche hipermadura). Es necesario establecer un maximo en el contenido proteico, especialmente en los tres primeros meses de vida, pues un aporte proteico excesivo supone una sobrecarga de solutos y de radicales acidos para un rinon con capacidad de concentracion y de acidificacion limitadas, y una sobrecarga excesiva de aminoacidos para la capacidad de algunos sistemas enzimaticos, lo que podria favorecer la aparicion de hiperaminoacidemias, que pueden tener efectos deletereos, especialmente sobre el sistema nervioso central. Parece recomendable la suplementacion con L-carnitina, nucleotidos y taurina. La carnitina es necesaria para la oxidacion de los acidos grasos de cadena larga, para el metabolismo de compuestos acetil-coenzima A, para la cetogenesis y para el balance nitrogenado, aunque la trascendencia de su suplementacion (1,2-2 mg/100 kcal) esta en discusion. En cuanto a la taurina (maximo, 12 mg/100 kcal), que es esencial para el desarrollo del sistema nervioso central y para la conjugacion de las sales biliares, puede ser necesaria la suplementacion en los neonatos de bajo peso, pero no asi en los nacidos a termino, en los que no existen evidencias concluyentes. Los nucleotidos constituyen el 20% del nitrogeno no proteico de la leche humana, y diversos estudios han sugerido que deban ser considerados como nutrientes semiesenciales para el neonato. Los nucleotidos facilitan la absorcion intestinal del hierro, favorecen el crecimiento de las bifidobacterias, participan en el metabolismo lipidico, asociandose su suplementacion con altos niveles de HDL y con un mayor contenido en acidos grasos poliinsaturados de cadena larga de las fracciones lipidicas plasmaticas y de las membranas celulares, influyen sobre la respuesta
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVI: LACTANTES 182 inmune tanto celular como humoral, y favorecen la regeneracion tisular, principalmente el crecimiento y maduracion del intestino delgado. La Union Europea admite un maximo de suplementacion de nucleotidos en las formulas de 5 mg/100 kcal, mientras que la Sociedad Americana de Ciencias Nutricionales permite hasta 16 mg/100 kcal, incluyendo en esta cifra nucleotidos, nucleosidos y acidos nucleicos. En el futuro debe establecerse el papel de la suplementacion con glicina, arginina, ornitina y glutamina. La glicina participa en la sintesis de creatina, porfirinas, glutation, nucleotidos, acidos biliares y colageno. La arginina mejora la retencion nitrogenada tras el estres, aumenta la sintesis de colageno y estimula el sistema inmune; aunque existe en el mercado alguna formula enriquecida con arginina y ornitina, los beneficios no han sido demostrados. La glutamina actua como sustrato energetico en tejidos en situacion de rapida diferenciacion celular, como el intestino. Ademas, es destacable el papel bifidogeno de la N-acetilglucosamina y del acido N-acetilneuraminico, que intervienen ademas en la sintesis de gangliosidos. Existen otras sustancias cuya adicion a las formulas lacteas se esta valorando, como la colina, precursor en la sintesis de fosfolipidos, o el inositol y las poliaminas, que parece que participan en el desarrollo del intestino, y que se encuentran en altas cantidades en la leche de mujer. La composicion de las grasas (2,7-4,1 g/100 ml) debe ser tal que se consiga una absorcion del 85%. Es admisible una mezcla de grasa animal y vegetal para intentar conseguir un acidograma parecido al de la leche de mujer. Se debe reducir el aporte de grasa saturada, que es de mas dificil absorcion y puede interferir con la absorcion del calcio, y se debe aumentar el nivel de acidos grasos monoinsaturados en concentraciones similares a las presentes en la leche de mujer; asi, el acido oleico deberia representar el 40% de los acidos grasos totales. El acido linoleico debe suponer del 3 al 6% de la energia total, y el cociente acido linoleico/ acido ƒ¿-linolenico debe ser 10 (entre 5 y 15), al igual que en la leche materna. Los acidos grasos poliinsaturados de cadena larga n-6 deben constituir el 1-2% del total de acidos grasos, y el 0,5- 1% los n-3; parece aconsejable agregar acidos grasos poliinsaturados de cadena larga, cosa que aun no se hace habitualmente, ya que son precursores indispensables para la sintesis de eicosanoides y como componentes estructurales importantes de los sistemas de membranas, siendo especialmente ricos en los mismos los fosfolipidos del sistema nervioso central y de las celulas fotorreceptoras de la retina. Se ha recomendado que en las formulas para lactantes nacidos a termino el acido docosahexaenoico represente el 0,2- 0,7% del total de acidos grasos, y el acido araquidonico el 0,35-1,1%, ya que estas cantidades se han demostrado suficientes para obtener una mejor agudeza visual representativa del efecto beneficioso sobre el desarrollo y maduracion del sistema nervioso central. Por otro lado, un estudio reciente pone de manifiesto que los lactantes que toman formulas lacteas suplementadas con acidos grasos de cadena larga tienen una
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVI: LACTANTES 183 presion sanguinea arterial mas baja en edades posteriores de la infancia, lo que puede representar un efecto preventivo en relacion con la hipertension arterial. Ultimamente se adscribe una gran importancia a la influencia del aporte graso sobre el desarrollo de la arteriosclerosis. Aunque la etiologia de la misma parece ser ultifactorial, esta demostrado que la dieta posee un papel fundamental, especialmente en el inicio del cuadro. Parece ser que la dieta administrada al lactante puede afectar la homeostasis del colesterol en edades posteriores, influyendo no solo los aportes de colesterol sino tambien el indice de acidos grasos poliinsaturados/saturados. La mejor forma de conseguir una colesterolemia mas similar a la de los que toman leche materna parece ser administrar una formula con un indice de acidos grasos poliinsaturados/saturados equilibrado (1,6-1,7) y con un contenido moderado de colesterol. Por otra parte, no hay que olvidar el demostrado papel que desempena el aporte de los acidos grasos saturados laurico y miristico a las formulas lacteas en la elevacion de las cifras de colesterol plasmatico en lactantes. Esto ha obligado recientemente a la Union Europea a limitar su aporte a menos del 15% del total de acidos grasos. El acido oleico es muy eficaz en la reduccion del colesterol de lipoproteinas de baja densidad (LDL-c) en los humanos y, sobre todo, para el aumento del colesterol de lipoproteinas de alta densidad (HDL-c). Los acidos grasos poliinsaturados poseen efectos menos claros, si bien se sabe que disminuyen el colesterol plasmatico; recientemente se ha descrito que pueden reducir tambien los niveles de VLDL-c. Como hidratos de carbono (5,4-8,2 g/100 ml), estas formulas deben contener lactosa, aunque se admiten pequenas cantidades de glucosa y de dextrinomaltosa. No debe estar presente el almidon, ni tampoco sustancias espesantes. Respecto a los minerales, el sodio, el cloruro y el potasio no deben sobrepasar una concentracion que pueda ocasionar una sobrecarga renal de solutos y lleve a un desequilibrio hidroelectrolitico. Ademas, la concentracion de sodio puede influir sobre el desarrollo de hipertension arterial en etapas posteriores de la vida. El calcio y el fosforo deben tener un valor minimo en la formula de 40 mg/100 ml y 20 mg/100 ml, respectivamente, con una relacion calcio/fosforo de 1,8-2 para facilitar la absorcion de dichos minerales. El hierro no debe estar presente a un nivel inferior a 0,07 mg/100 ml, siendo aconsejable una concentracion de 0,7 mg/100 ml. Asimismo se aconseja un aporte de zinc de 0,2 a 0,6 mg/ 100 ml, y de cobre y manganeso semejante al presente en la leche humana, siendo el aporte recomendado para el selenio de 2 ƒÊg/100 ml. Para el resto de los oligoelementos no se dispone de datos suficientes para hacer una recomendacion. En lo relacionado con las vitaminas, los distintos Comites de Nutricion asumen las recomendaciones del Codex Alimentarius. Diversas sustancias presentes en la leche materna tienen efecto prebiotico. Los oligosacaridos sirven como sustrato para el crecimiento de las bifidobacterias. El acido sialico forma parte de los oligosacaridos y esta presente en forma de diferentes componentes sialoconjugados (sialilactosa,
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVI: LACTANTES 184 glicoproteinas, gangliosidos y otros). Se ha demostrado que la adicion de gangliosidos a las formulas lacteas favorece el crecimiento de las bifidobacterias e interfiere sobre el crecimiento de E. coli, y que estos componentes son capaces de inhibir la accion de las enterotoxinas de algunas bacterias y la adhesion de E. coli. Las glicoproteinas que contienen acido sialico pueden unirse a los rotavirus e impedir la replicacion viral. La adicion de nucleotidos a las formulas lacteas promueve un perfil bacteriano en las heces proximo al que se aprecia en los alimentados con leche materna. Fórmulas elementales. Indicadas en situaciones de diarrea grave rebelde o de fracaso intestinal sin respuesta a fórmulas semielementales, son preparados que no dejan residuos, y en los que cada componente puede ser absorbido con una mínima digestión. El aporte proteico se lleva a cabo en forma de L- aminoácidos, las grasas como triglicéridos de cadena media y aceite de maíz, y los hidratos de carbono como dextrinomaltosa o polímeros de glucosa. Presentan los inconvenientes de su mal sabor, alto coste y alta osmolaridad. Fórmulas antirregurgitación (AR). Son fórmulas de inicio y de continuación a las que se les añaden sustancias espesantes, como goma de garrofín, amilopectina y/o almidones de arroz o maíz, y que se utilizan para controlar o minimizar los vómitos y las regurgitaciones excesivas del lactante, así como a modo de terapéutica dietética en el reflujo gastroesofágico no complicado. Todas ellas presentan una menor concentración de lactosa, y una mayor de fosfato inorgánico, lo que no favorece la absorción del calcio. Por otro lado, algunas de estas fórmulas tiene una relación caseína/ proteínas del suero semejante a la de la leche de vaca, sin que se haya demostrado el efecto antirregurgitación de la caseína. Alimentación complementaria (Beikost) Por alimentación complementaria del lactante se entiende la administración de cualquier alimento diferente a la leche de mujer o fórmula láctea. Bajo este punto de vista, la alimentación complementaria abarca no solamente alimentos sólidos y semisólidos (papillas, purés), sino también alimentos líquidos, como los zumos de frutas. En el momento actual, se recomienda la introducción de la alimentación complementaria entre los cuatro y los 6 meses de edad, sobre la base de conocidos y demostrados factores nutricionales (grandes volúmenes de leche para cubrir las necesidades), madurativos (digestivo, renal e inmune intestinal), educativos (mayor facilidad para incorporar nuevos hábitos alimentarios, enseñar a masticar) y económicos (alimentos más baratos).
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 185 TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR La edad preescolar y escolar se caracteriza por un crecimiento lento y estable, por la progresiva madurez bio-psicosocial. Es un periodo de gran variabilidad interindividual de hábitos, incluidos el alimentario o el de la actividad física, y con un aumento progresivo de influencias externas a la familia, como son los compañeros, los pares, la escuela y las tecnologías de la información y la comunicación. Por lo que se refiere a los hábitos alimentarios, es de destacar que en este momento se han adquirido las habilidades neuromotoras y la madurez de órganos y aparatos, ncluidos el digestivo y renal, que permiten que un niño coma solo, utilizando cada vez instrumentos culinarios más complejos, y pueda consumir cualquier alimento e incorporarse totalmente a la mesa y a la comida del adulto. En cualquier época de la vida, la alimentación ha de aportar la energía, los nutrientes y los componentes bioactivos necesarios para el mantenimiento de una buena salud, y el comer tiene que ser un acto personal y social, satisfactorio y gratificante. En el periodo escolar (preescolar y escolar), además de esta función, la alimentación debe favorecer un crecimiento y desarrollo óptimos, y el acto de la comida ha de ser un medio educativo familiar para la adquisición de hábitos alimentarios saludables, que repercutirán en el comportamiento nutricional a corto, medio y largo plazo. Pero, al mismo tiempo, la escolarización, que va unida al progresivo desarrollo educacional, psicomotor y social, convierte a la escuela en un punto crítico para la educación nutricional, para la práctica de la actividad física y otros hábitos saludables, favoreciendo a toda la familia con efecto duradero. El objetivo del presente Capítulo es considerar los determinantes fisiológicos, culturales y ambientales que influyen en la alimentación del niño preescolar y escolar, y dar a conocer los requerimientos de nutrientes y las guías para una alimentación adecuada y saludable de este colectivo.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 186 Factores condicionantes de la nutrición del niño Los importantes cambios acontecidos en los estilos de vida y la alimentación de los niños en los últimos 25 años se deben tanto a cambios socioeconómicos como a modificaciones en el medio familiar y ambiental. La revolución de la tecnología y biotecnología alimentaria, de la red de frío y de los transportes, iniciada en la segunda mitad del siglo XX, hace hoy posible, al menos para las poblaciones de los países desarrollados, la disponibilidad de todo tipo de alimentos en cantidad suficiente y en cualquier época del año. Pero en un gran número de poblaciones donde todavía no ha tenido lugar la revolución tecnológica, la ingesta está condicionada por una escasa producción agropecuaria y de captura de pesca, así como por la limitada capacidad para conservar los alimentos durante periodos prolongados de tiempo, por lo que son muy vulnerables a fenómenos meteorológicos adversos, a plagas y a la ausencia o presencia limitada de una red de frío. La escasez crónica de alimentos continúa siendo una realidad, que cíclicamente puede adquirir el carácter de hambruna. En todos los países, el progresivo desarrollo socioeconómico se acompaña de cambios importantes en los hábitos alimentarios, que se caracterizan por un mayor consumo de energía, de alimentos de origen animal ricos en energía, proteínas y grasa, así como de productos manufacturados ricos en energía, azúcares refinados y grasos. Hoy más que nunca, las demandas dietéticas en estas poblaciones están tantas o más relacionadas con las características organolépticas y los valores de prestigio social que los alimentos encierran, que con su calidad nutricional o con las necesidades biológicas de nutrientes, que por otra parte la sociedad considera asegurada, dada la abundancia de los mismos. Los profundos cambios experimentados en las últimas décadas en los hábitos dietéticos de los niños no sólo están relacionados con los extraordinarios avances tecnológicos y biotecnológicos en agricultura, ganadería y pesca, sino también con la incorporación progresiva de la mujer al trabajo fuera del hogar, el modelo de estructura familiar, el número de hijos, la urbanización acelerada de la población, la universalización del acceso a la educación y a la sanidad, además de la influencia creciente y homogeneizadora del mensaje televisivo, la incorporación cada vez más temprana de los niños a la escuela, donde reciben una parte importante de su dieta diaria, la influencia cada vez mayor de los niños en la elección de los menús familiares, y la disponibilidad creciente de dinero por parte de los menores, que les permite comprar una parte importante de los alimentos que consumen sin control familiar. Es de destacar la pérdida progresiva del papel de una supervisión familiar adecuada en el número, cantidad y calidad de comidas o alimentos que ingiere el niño, ya que un porcentaje importante de los preescolares y escolares carece de ella o ésta resulta insuficiente. Esto es debido a que muchos niños están solos en casa durante horas sin más compañía que el televisor, el videojuego o internet, con la nevera y la despensa repletas de una amplia variedad de alimentos
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 187 manufacturados a su entera y libre disposición, y también a que no hacen frecuentemente el desayuno ni la comida del mediodía en casa, sino en el comedor escolar o en una cafetería próxima al colegio, y a que seleccionan y compran productos manufacturados de bollería, pastelería, etc., o bebidas blandas para consumir con los amigos o solos fuera del hogar. Algunos estudios concluyen que los padres deberían jugar un papel clave en fomentar estilos de vida saludables y en prevenir trastornos alimentarios. Otro tema de gran interés es la creciente globalización de los hábitos alimentarios, con enorme importancia para la salud nutricional de los niños. De hecho, recientes estudios, como el EUFIC, realizado en varios países de la Unión Europea, y el GALINUT, llevado a cabo por nuestro grupo en Galicia siguiendo las bases del anterior, demuestran una similitud en los resultados a la hora de valorar las comidas que los niños hacen fuera del hogar, qué alimentos compran y en qué establecimientos lo hacen. Así, un elevado porcentaje de niños no toman la comida del mediodía en familia, compran ellos mismos los alimentos que consumen en el recreo o en la merienda, y los lugares elegidos para ello son tiendas donde los productos alimentarios son fundamentalmente bollería y golosinas, lo que apoya el elevado consumo de alimentos de alto valor calórico y bajo valor nutricional. Merece también una mención especial la importante y creciente influencia de la publicidad, en especial la televisiva, en los hábitos alimentarios y de vida de los niños. Éstos ven al año la televisión más horas que las que dedican al currículum escolar, convirtiéndose en su segunda actividad, sólo superada por el tiempo destinado a dormir. La televisión es, por tanto, la principal fuente de información para ellos, que compite muchas veces ventajosamente con los padres y la escuela. El mensaje televisivo, en especial el de la publicidad, tiene hoy como objetivo prioritario el mercado infantil. Un alto porcentaje de los anuncios televisivos se refieren al consumo de alimentos y bebidas no alcohólicas por este grupo de edad. La psicología industrial ha conseguido niveles extraordinariamente eficaces de persuasión hacia los niños para que deseen consumir los productos anunciados. El aprendizaje a través de la observación puede aplicarse a contenidos tanto que aparecen en los programas como en los mensajes publicitarios de la televisión. Es decir, el mensaje televisivo estimula e induce el consumo de determinados alimentos, ya sea porque son presentados como saludables y de prestigio social -y, por tanto, se puede tomar la cantidad que se desee sin ningún riesgo-, por las propiedades organolépticas que poseen y/o porque se acompañan de regalos. Sin embargo, un número elevado de los anuncios televisivos sobre alimentos corresponde a productos elaborados por la industria alimentaria, con una limitada calidad nutricional y alta densidad calórica, ya que aportan importantes cantidades de energía, grasa total y saturada, azúcar, colesterol y/o sal, y, por el contrario, pocos o ningún micronutriente. Cuanto más bajo sea el nivel educacional y socioeconómico familiar, en especial de la madre, cuanto mayor sea la
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 188 permisividad y tolerancia de los padres y cuantas más horas vea el niño la televisión, más probabilidad de comer a la “carta televisiva”. Es decir, consumo frecuente, abundante e indiscriminado de estos alimentos, que puede llevar a una dieta inadecuada, tanto de macro como de micronutrientes, así como a un aporte de aditivos que podría resultar perjudicial para su salud nutricional. Además, la televisión ofrece un mensaje contradictorio sobre hábitos dietéticos, ya que si por una parte estimula permanentemente a consumir alimentos, por otra presenta la esbeltez, la delgadez, no sólo como saludable, sino también como sinónimo de éxito. Ideas sociales y culturales que mitifican la delgadez y que son transmitidas por los medios de comunicación, especialmente los audiovisuales, dictan y promueven patrones de conducta alimentaria, de preferencia y selección de alimentos, que no se apoyan en bases científicas, sino en una fuerte presión de la industria. También la industria de la moda, con su tallaje inadecuado, colabora en esta dirección. Estas circunstancias crean un ambiente fértil para el desarrollo de trastornos emocionales con repercusión nutricional, miedo a la obesidad, miedo al colesterol, a la grasa, etc. La escasa información nutricional de la población, tanto de niños como de adultos, favorece la influencia del modelo social deseable de delgadez. En esta realidad, y ya desde la edad preescolar, existe una presión tanto familiar como ambiental, especialmente en el sexo femenino, a controlar la ingesta de alimentos, que se hace más manifiesta en los escolares, fundamentalmente en los adolescentes. La socialización diferente de los niños y niñas sobre los hábitos alimentarios y la imagen corporal hace que desde la primera dé cada de la vida, sobre todo las niñas, identifiquen su cuerpo como demasiado graso, demasiado obeso, no estando satisfechos con él y deseando adelgazar, independientemente de que su peso, índice de masa corporal (BMI = IMC) o talla se encuentre dentro de los percentiles para su edad y sexo. Esto les lleva a realizar, ya desde la primera década de la vida, dietas restrictivas y ejercicio excesivo, o a usar medicamentos para el control de su peso; esto se ve estimulado muchas veces por un ambiente familiar, especialmente materno, también de restricción dietética o por el modelo alimentario de sus pares, lo que puede progresivamente llevar a desequilibrios nutricionales y delgadez en límites patológicos. Desde ahora también se debe considerar la influencia progresiva que van a tener los sistemas multimedia, Internet y las autopistas de la información en los hábitos del niño, incluidos los nutricionales. El nivel socioeconómico y educacional familiar, así como el hábitat, influyen acumulativamente y de forma notoria en los hábitos del niño. El grado de educación de la madre es uno de los mejores indicadores del tipo y la calidad de la dieta de los hijos, y en un segundo lugar el del padre. Algunos estudios ponen de manifiesto que cuanto más nivel educacional familiar, mayor consumo de leche y derivados, y zumos de frutas, y menor de azúcar, alimentos rápidos y manufacturados. Las desigualdades sociales todavía hoy continúan afectando a los hábitos
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 189 dietéticos de los niños. Otros estudios revelan que cuanto más alto es el nivel socioeconómico, mayor es el consumo de proteínas, carne, verdura, leche y pescado; y cuanto más bajo, mayor el de alimentos rápidos manufacturados, calorías, grasas y sacarosa. Aunque en las sociedades industrializadas existe una progresiva homogenización de los hábitos dietéticos entre los grupos de población urbana y rural, sin embargo aún persisten algunas diferencias, relacionadas tanto con la accesibilidad a la amplia variedad de alimentos de fácil disponibilidad en las ciudades como con la capacidad económica o con el mayor grado de conservación de las tradiciones alimentarias en el ámbito rural, ligadas en gran parte al tipo de cultivos agrícolas, a la cabaña ganadera o a la pesca. En un reciente estudio en España, los niños urbanos consumen más carne y derivados, y leguminosas; y los rurales, más leche, verduras y frutas. ALGUNOS DETERMINANTES CULTURALES SOBRE PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 190 Los hábitos alimentarios y los patrones de ingesta Estos comienzan a establecerse en la niñez temprana, a partir del segundo año, y están consolidados antes de finalizar la primera década de la vida, persistiendo en gran parte en la edad adulta. La agregación familiar para estos hábitos es tanto mayor cuanto más pequeño es el niño y más habitual sea la comida de padres e hijos en familia en el hogar. El estudio Framingham pone de manifiesto que existe una correlación importante entre la ingesta de los hijos y sus progenitores, especialmente con la de la madre, siendo muy significativos para la grasa total, la grasa saturada, la grasa insaturada, el colesterol y los hidratos de carbono. En este contexto, la predisposición genética a enfermedades con base nutricional puede interactuar sinérgicamente con el ambiente físico, social y nutricional familiar. Es decir, la genética puede predisponer a un niño a desarrollar la enfermedad, pero los hábitos familiares actúan como catalizador para expresarla. Por tanto, hay que destacar la gran importancia de la familia en el establecimiento precoz de hábitos dietéticos saludables, como queda demostrado en la correlación significativa existente para la ingesta de energía y macronutrientes en años sucesivos. Durante el primer año de vida, la dieta del niño está muy controlada por el pediatra, ya que sus recomendaciones dietéticas se hallan bien establecidas y definidas y son aceptadas y cumplidas por los padres. Sin embargo, a partir del segundo año, la familia tiene progresivamente más protagonismo en el diseño de su dieta y en su conducta alimentaria, lo que puede resultar beneficioso, pero también puede suponer un riesgo para la salud nutricional del niño. Es preciso establecer tempranamente en los niños hábitos dietéticos que aseguren una ingesta rica y variada de alimentos con distintos nutrientes, texturas, colores y sabores, que le permitan una adecuada nutrición y un óptimo crecimiento, además de adquirir progresivamente preferencias alimentarias y una apropiada capacidad de selección. Durante las primeras etapas de la escolarización, el niño expresa sus sentimientos de autonomía y trata de establecer su independencia, bien con el rechazo a algunos alimentos que antes le gustaban o insistiendo en comer únicamente una comida o un plato determinado. Las preferencias y aversiones del niño por ciertas comidas se configuran en gran parte en este periodo de la vida. Probablemente, a excepción de la afición por lo dulce y el rechazo al sabor amargo, las demás respuestas a los alimentos son aprendidas.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 191 En este primer periodo, los niños evitan las comidas desconocidas, por lo que la oferta repetida del alimento rechazado puede ayudar a su aceptación, dado que la familiaridad facilita el consumo. Es necesario, en ocasiones, insistir con un alimento nuevo para que al fin sea aceptado. Si esto es interpretado como aversión, se evitará la introducción de nuevos alimentos y se correrá el riesgo de disminuir de forma importante la variabilidad de la dieta. Recientemente se ha establecido un estándar potencial de referencia para el proceso de transición de la leche a la alimentación sólida en niños preescolares en Japón, valorando la aceptabilidad de los alimentos. Se observó que el periodo sensible para incrementar la aceptación del alimento por el niño fue entre los 6 meses y los 2,5 años de edad. El preescolar, a diferencia del adulto, es capaz de responder a señales internas de apetito y saciedad, y no a señales externas que tienen que ver con el horario de comidas o con el aprendizaje social de qué alimentos se deben ingerir en cada una de ellas. Esto hace que tenga una gran capacidad de adaptación en cuanto a cantidades en función de la densidad energética de los alimentos; por ello se observa que a una gran comida le sigue otra más pequeña o a la inversa. Por tanto, es recomendable servir raciones pequeñas y permitir que repita. La importancia de la educación nutricional en los niños preescolares viene determinada porque es la etapa en la que inician el control de sí mismos y del ambiente, empiezan a interesarse por las propiedades organolépticas de los alimentos, a preferir algunos de ellos, a ser caprichosos con las comidas, a tener poco apetito, a ser monótonos, a tener miedo, a rechazar o negarse a probar nuevos alimentos. Una dieta familiar adecuada es, además de buena para la salud del niño, un seguro para cuando éste se vaya incorporando progresivamente a la vida social y escolar fuera del hogar y quede expuesto al modelo de hábitos dietéticos de sus pares, no siempre ajustados a un patrón saludable. Además de la familia, en la configuración de los hábitos alimentarios del preescolar cada vez más adquiere una mayor importancia la influencia ejercida por los comedores de los centros educativos (guarderías y centros escolares), ya que un elevado porcentaje de niños aprenden a comer en ellos y es donde prueban los nuevos alimentos. De ahí, alimentos empaquetados en cantidades suficientes para satisfacer las necesidades familiares, almacenes limpios, variedad de alimentos y recursos en nutrición despensas para alimentos, programas especiales de suplementación para mujeres embarazadas y sus hijos y niños pequeños), alimentación escolar y programas de distribución de materias primasel interés por conocer los menús de estos centros, no sólo para comprobar que las comidas ofertadas sean las indicadas desde un punto de vista de aporte de nutrientes, sino también que sean variadas, agradables y seguras. Con el aumento de la edad, el apetito se recupera y tienden a desaparecer las apetencias caprichosas. El horario de las comidas en el niño escolar se hace más irregular y está directamente relacionado con el de sus actividades educativas (asistencia a clase, etc.).
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 192 Regulación de la ingesta de energía y nutrientes Existe una gran variabilidad interindividual para el total de la ingesta de energía y los porcenta jes de la misma según los nutrientes para niños de la misma edad y sexo, y con una tendencia a mantenerse en el tiempo. Existe también una gran variabilidad individual en el porcentaje aportado de energía y nutrientes en las sucesivas comidas del día, de tal forma que a una comida con alto contenido energético le sucede otra con un contenido significativamente más bajo. Este mecanismo compensador permite que, aun existiendo un coeficiente de variación entre las comidas para el aporte de energía y nutrientes de alrededor del 35%, la variabilidad del total de energía al final de las 24 horas del día sea mucho menor, no más del 10%, por lo que el niño ajusta bien su ingesta de energía diaria, modulada por el contenido variado de las comidas sucesivas. Es más, los niños pueden ajustar su ingesta de energía en respuesta a cambios en la densidad calórica de la dieta, decreciendo el consumo de alimentos en respuesta a un incremento de la densidad energética y aumentando su ingesta en respuesta a una dilución calórica. La sociedad afluente actual dispone de fácil y permanente acceso a multitud de alimentos ricos en azúcares y grasa, que por sus propiedades organolépticas y la respuesta metabólica posprandial producen reacciones positivas a su consumo, lo que los hace deseables. Su preferencia aumenta al ser de elección, tanto en el contexto amiliar como ambiental, en celebraciones, fiestas y otras circunstancias positivas. Muchos niños ya han aprendido a los 2-3 años que tartas, golosinas, caramelos, patatas fritas, helados, salados bebidas blandas y otros snacks, El incremento del consumo de grasa desde la niñez temprana tiene implicaciones en el peso y la masa grasa corporal, ya que la mayoría de los estudios muestran que el peso total de alimentos consumidos no varía significativamente cuando el contenido de la grasa de la dieta es manipulado, pero sí cambia el contenido de energía. El alto consumo de grasa está relacionado también con el hecho de que muchos alimentos que son conocidos por su dulzor, por contener azúcar, hidratos de carbono, enmascaran un contenido importante en grasa que no es reconocida o detectada. Muchos de ellos tienen también un alto contenido de sal. Sus propiedades organolépticas, sumadas a las circunstancias familiares y ambientales positivas de su consumo, los hacen specialmente atractivos para los niños. Parece que las personas comen para mantener un nivel crítico de hidratos de carbono en su dieta, relacionado con la tasa de su utilización, por lo que quienes consumen una dieta rica en grasa pueden aumentar su ingesta hasta alcanzar el nivel nece-sario de hidratos de carbono, con el consiguiente incremento de la ingesta de energía. Los obesos prefieren alimentos con alto nivel de grasa mezclada con azúcar más que los delgados, y aun en los de peso normal existe una relación positiva entre las preferencias sensoriales por la grasa y el porcentaje de grasa corporal. En cualquier caso, el mayor consumo de grasa lleva parejo un ascenso de su porcentaje en el total de la energía ingerida, de la grasa y del peso corporal, que es más manifiesto que con un consumo alto de hidratos de carbono, posiblemente porque éstos producen una saciedad más rápida y son menos energéticos.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 193 Requerimientos de energía, macro y micronutrientes Los patrones de alimentación y las necesidades de nutrientes durante la niñez van a estar condicionados, además de por las necesidades basales, por la velocidad de crecimiento, el desarrollo psicosocial y el grado de actividad física y ejercicio. Después del primer año, el ritmo de crecimiento se lentifica progresivamente y la ganancia de peso es menor. Se produce un aumento importante de las extremidades inferiores y se pierde masa grasa y agua corporal, mientras que se elevan el agua intracelular y la masa muscular. El desarrollo de ésta va a suponer el 50% del peso ganado; asimismo se incrementa el depósito de mineral óseo. A los 3 años de edad, la dentición temporal ya ha erupcionado en su totalidad. En este periodo aumentan la motilidad, la autonomía, la independencia y la curiosidad por todo lo que rodea al niño, siendo la boca un instrumento para satisfacerla. Es importante destacar que durante este periodo, debido a los cambios en la personalidad, el apetito disminuye, lo que es vivido por algunos padres como un problema médico. A los 3 años, el grado de madurez alcanzado por la mayoría de los órganos y sistemas es similar al del adulto. La regulación del apetito y el desarrollo funcional del aparato digestivo, renal y neuromuscular han alcanzado un nivel de eficiencia que permite que el niño tolere una alimentación variada. Periódicamente, numerosos organismos científicos publican recomendaciones de energía, macro y micronutrientes en funcion de la edad y el sexo, para evitar excesos o deficit nutricionales. Actualmente, las mas utilizadas son las ingestas dieteticas recomendadas (Dietary Recommended Intakes, DRI), que son valores de referencia, estimaciones cuantitativas de la ingesta de los nutrientes, para ser usadas al planificar y calcular dietas para personas aparentemente saludables. Incluyen los requerimientos dieteticos recomendados (Recommended Dietary Allowances, RDA), editados por la Food and Nutrition Board de la National Academy of Sciences en 1989, que cubren teoricamente al 98,5% de la poblacion sana de Estados Unidos, ademas otros valores de referencia, como el requerimiento medio estimado (Estimated Average Requirement, EAR), las ingestas adecuadas (Adequated Intakes, AI) y el nivel maximo de ingesta tolerable (Upper Level, UL) .
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 194 Se debe tener presente que las necesidades energeticas y plasticas para el crecimiento durante este periodo son menores y que los requerimientos de energia van a estar muy condicionados por el nivel de actividad fisica o NAF (Physical Activity Level, PAL), que expresa la energia gastada diariamente como un multiplo de la tasa metabolica enreposo; asi, cuanto mayor sea el grado de actividad fisica, mayor sera el PAL. Ademas, la recuperacion del catch-up de crecimiento en patologias que cursan con desnutricion supone unos requerimientos de energia y proteinas adicionales
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 195 Distribución de la energía y los nutrientes en los diferentes tipos de comidas del día El número de comidas al día que realizan los niños varía según las tradiciones, el nivel socioeconómico y cultural familiar, la edad, el sexo, etc. La identificación del número exacto de ellas es difícil en ocasiones, pues en muchas encuestas dietéticas no se diferencian o identifican bien las comidas principales y las ligeras, particularmente en los niños escolares y adolescentes, a quienes su mayor independencia familiar, su prolongada ausencia horaria fuera del hogar y su disponibilidad económica les permiten realizar más comidas ligeras, incluso sustituyendo una comida principal, especialmente el desayuno, pero también la comida del mediodía. Habitualmente se toman 3-4 comidas principales y 1-2 o más comidas ligeras. La comida del mediodía es la que aporta globalmente más energía, proteínas y grasa, la merienda y cena son intermedias, y el desayuno, la que menos. Las comidas ligeras proporcionan sobre todo hidratos de carbono y una cantidad importante de grasa. La energía suministrada por las comidas ligeras, si se considera la merienda como una de ellas, ya que el tipo de alimento que se consume más frecuentemente es similar a los snacks, puede representar alrededor del 25% del total o incluso más. En el Estudio enKid, con respecto a la contribución de las distintas comidas efectuadas durante el día (desayuno, media mañana, comida, merienda, cena y otros) y al consumo diario de los distintos grupos de alimentos en porcentajes, la comida representa el 36% de la ingesta diaria; la cena, el 28%; el desayuno, el 14%; la merienda, el 9%; otros, el 7%; y la toma de media mañana, el 5%. El 58% de la leche y el 44% de los lácteos se toman en el desayuno, aunque los yogures se consumen un 40% en la comida y un 37% en la cena, y el 48% de los quesos se ingieren también en la cena; los otros lácteos se toman mayoritariamente en la comida (50%). La bollería se consume en la merienda (31%) y en el desayuno (28%). Las patatas, en la comida (59%), al igual que el pescado (51% frente al 44% en la cena), las carnes rojas (64%), el pollo (70%) y las legumbres (87%). Los huevos se comen mayoritariamente en la cena (60%). Los frutos secos, en la comida (29%) o en otras comidas (25%). Las frutas, en la comida (39%) y la cena (25%), al igual que las verduras (59% en la comida y 37% en la cena). Por su parte, el azúcar y el cacao se consumen de forma mayoritaria con el desayuno (40%). Comidas ligeras o snacks Las comidas y bebidas ligeras se han convertido en un fenómeno sociológico de primer orden en niños y adolescentes. Su fácil y rápido consumo, su atractivo organoléptico y su carácter identi ficador entre los pares las hacen especialmente atractivas. Las comidas ligeras (snacks, comidas rápidas, comidas basura, comidas divertidas), tanto sólidas como líquidas, presentan una gran heterogeneidad en su composición de energía y macro y micronutrientes, aun para el mismo tipo de producto de distintas marcas comerciales. Una gran proporción de ellas tiene una alta densidad
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 196 calórica y una baja calidad nutricional, por lo que los niños que hacen un consumo elevado de comidas ligeras presentan riesgo de disminuir la ingesta de alimentos de calidad nutricional, más frecuentemente consumidos en las comidas principales. Además, como existe una fuerte correlación entre la ingesta de grasa y azúcar, independiente del total de energía, a los niños con este hábito alimentario, cuando tengan más edad y disminuyan el consumo de azúcar, les será difícil no aumentar la ingesta de grasa y casi imposible reducirla. Estas comidas representan hoy casi 1/3 del total de la energía de la dieta en los países desarrollados y son un factor importante en el incremento de la prevalencia de las enfermedades de la opulencia desde la edad pediátrica. Los niños tienen cada vez más información nutricional, tanto a través de la familia como de la escuela y de los medios de comunicación (televisión, Internet, etc). Así, cuando se les pregunta qué alimentos consideran buenos o no tan buenos para la salud, identifican correctamente los alimentos “basura” como malos y los “saludables” como buenos. Sin embargo, esto no parece determinar su elección, lo que explica su vulnerabilidad a la publicidad y a la presión de los pares, que se ve incrementada por la escasa o nula supervisión a que está sometida su alimentación y por el elevado número de comidas que realizan solos, con un riesgo cada vez mayor de recibir dietas inadecuadas. El desayuno Es de destacar que, aun siendo el desayuno una comida principal que debe aportar entre el 20- 25% de la energía total, muchos niños, del 20 al 40%, inician su jornada escolar sin tomarlo o, si lo hacen, es en una cantidad insuficiente. Esta circunstancia viene favorecida por el trabajo de la mujer fuera del hogar y por la falta de tiempo de los padres y/o el niño, por la ausencia de apetito de éste o porque él mismo tiene que prepararlo. El ayuno nocturno modifica la distribución de los sustratos energéticos. Al disminuir las reservas de glucógeno, el organismo utiliza las grasas para obtener energía y aumenta el nivel de ácidos grasos libres. Se producen, además, otros cambios metabólicos, como la reducción de los niveles de insulina y glucemia y la movilización de la grasa desde los adipocitos, debido al predominio neuroendocrino de la actividad simpática. Por el contrario, el desayuno, o primera comida de la mañana, va a aumentar la secreción de insulina, a favorecer la utilización de los hidratos de carbono como sustrato energetico, la lipogenesis y el predominio parasimpatico. No desayunar significa prolongar el periodo de tiempo en ayunas, lo que puede elevar el riesgo de hipoglucemia, de una menor capacidad de atencion y resolucion de problemas, de una menor interaccion social, de una menor capacidad fisica para la resistencia al esfuerzo y de una mayor accidentalidad.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 197 Entre los beneficios del desayuno cabe citar el hecho de que varios estudios demuestran en las personas que desayunan una menor ingesta diaria de grasa, especialmente, si los cereales son un alimento integrante de este, ya que al aumentar la ingesta de hidratos de carbono se desplaza el consumo de otros alimentos de mayor contenido graso. Ademas, se ha observado que el no desayunar supone una menor ingesta de energia y nutrientes a lo largo del dia y un riesgo de ingesta inadecuada para uno o mas nutrientes, especialmente minerales como el calcio, el magnesio, el hierro o el zinc. Sin embargo, algunos estudios han puesto de manifiesto que existe un mayor porcentaje de ninos que no desayunan entre los obesos que en la poblacion control, lo que puede deberse a que realizan mas picoteos durante el dia, ya que un numero importante de ninos que no desayunan disponen de dinero para comprar segun su preferencia los alimentos, que en la mayoria de las ocasiones son de bajo valor nutricional. Algunos estudios relacionan la incidencia de caries con la ausencia del desayuno. Con respecto a cual ha de ser la composicion adecuada del desayuno, los especialistas en nutricion recomiendan que deberia aportar porciones de al menos tres de los cinco grupos basicos de alimentos: lacteos, cereales -que, en el caso de ser fortificados, colaborarian a cubrir los requerimientos de micronutrientes- y fruta o zumo de fruta fresca. Ademas, en periodos de crecimiento y/o actividad fisica importante, la toma de un desayuno adecuado no es incompatible con una pequena colacion a media manana, basada fundamentalmente en un pequeno bocadillo y/o una pieza de fruta y/o un lacteo. OBJETIVOS DEL COMEDOR ESCOLAR • Confeccionar unos menús adaptados a las recomendaciones nutricionales en energía, macro y micronutrientes • Diseñar menús variados y adaptados a la cocina tradicional y actual • Presentarlos de forma atractiva • Incorporar la nueva tecnología alimentaria, la automatización y el control sanitario tanto a la cocina como al comedor • Actuar como el área de introducción de hábitos dietéticos, higiénicos y sociales Guía nutricional La OMS (Organización Mundial de la Salud), la IASO (International Association for the Study of the Obesity) y otros organismos científicos y sanitarios internacionales y nacionales proponen unas recomendaciones nutricionales que comienzan por una dieta saludable en la madre gestante y continúan mediante la prioridad de la alimentación del recién nacido con leche de mujer en
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 198 exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y a lo largo del primer año o incluso más tiempo, si la madre y el niño lo desean. A partir del sexto mes se debe iniciar la alimentación complementaria, con un ritmo adecuado de introducción de alimentos y de aporte de macro, micronutrientes y componentes bioactivos, según las recomendaciones científicas para este periodo tan crítico del crecimiento y desarrollo de los 2 o 3 primeros años de vida. Después, durante el resto del ciclo vital hay que seguir con una dieta saludable, optimizada y adaptada a las particularidades de edad, sexo, composición corporal, actividad física y salud. Para ello, se hace especial referencia a la necesidad de aumentar el consumo de frutas, verduras, leguminosas y grano entero y pescados, tanto por su riqueza en nutrientes como en componentes bioactivos paradigma de la nutrición defensiva con efectos positivos sobre las principales enfermedades no transmisibles-; y a la conveniencia de moderar el consumo de los alimentos densos en energía y ricos en grasa saturada y trans y en azúcares simples, destacando la importancia de consumir alimentos naturales y frescos, no abusar de los alimentos manufacturados y reducir el tamaño de las raciones. GUÍAS PARA LA SEGURIDAD ALIMENTARIA EN LOS NIÑOS PREESCOLARES • Los niños deben comer sentados para poder concentrarse en la masticación y la deglución • Un adulto ha de supervisar a los niños mientras comen • Hay que ofrecer alimentos bien cocinados para que los niños puedan masticar y tragar sin dificultad • Los niños que reciben medicamentos tienen que ser cuidadosamente observados mientras comenedades inferiores a 7 años, un 12% menores para niños de 7 a 10 años, y un 12% más altos para niños y niñas de 12 o más años. Por tanto, en la planificación dietética para niños y adolescentes hay que utilizar estas nuevas recomendaciones, así como las actuales DRI para macro y micronutrientes. Además, se debe asegurar la ingesta de alimentos de alta calidad nutricional, relacionada con un contenido alto de micronutrientes, lo que resulta esencial para la salud y el crecimiento de los niños y adolescentes. Existen grupos de niños en riesgo nutricional que podrían beneficiarse de suplementos dietéticos: • Los que tienen anorexia, apetito inadecuado o siguen dietas malas. • Quienes presentan trastornos crónicos (p. ej., fibrosis quística, trastorno inflamatorio intestinal o enfermedad hepática). • Los que padecen privación familiar o sufren negligencia o abuso parenteral. • Quienes participan en un programa dietético para controlar la obesidad.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 199 • Los que consumen una dieta vegetariana sin añadir productos lácteos. • Quienes presentan fracaso en el desarrollo. • Niños lactantes. • Niños no lactantes que ingieren menos de 500 ml al día de leche o fórmula fortificada con vitamina D. • Niños y adolescentes que no tienen una exposición regular al sol, que no ingieren al menos 500 ml al día de leche fortificada con vitamina D, o no toman un suplemento vitamínico diario conteniendo al menos 200 UI de vitamina D. En la elaboración de la dieta saludable, cada vez se toma también más en consideración el consumo de alimentos funcionales (probióticos, prebióticos, simbióticos y fitoquímicos), ya que sus componentes bioactivos desempeñan un papel importante en la promoción de la salud y el bienestar, en la regulación metabólica y en la disminución del riesgo de enfermedad desde la niñez, sobre todo de enfermedades no comunicables. Para el diseño de una dieta que cumpla todos estos objetivos y recomendaciones es útil el uso de las pirámides de alimentos, basadas en las raciones por grupos de alimentos y en la frecuencia de consumo de los mismos. Una referencia internacional es la de la USDA, además de las de sociedades científicas nacionales o internacionales; RECOMENDACIONES DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA EN RELACIÓN CON LA INGESTA DE ZUMOS DE FRUTAS EN LOS PREESCOLARES • No introducir el zumo en la dieta de los niños antes de los 6 meses de edad • No ofrecerles zumo en biberones o recipientes fácilmente transportables, porque así lo consumirán con más facilidad a lo largo del día. No darles zumos a la hora de acostarse • Limitar la ingesta de zumo de fruta a una ración diaria (110-170 ml/día) para los niños de 1-6 años, y a dos raciones diarias (220-330 ml/día) para los niños de 7-18 años • Animar a los niños a consumir piezas de fruta para cubrir sus recomendaciones diarias de fruta • Los niños y los adolescentes no han de consumir zumo de frutas sin pasteurizar • En la evaluación de los niños con desequilibrio nutricional se debe determinar, en el examen de salud, la cantidad de zumo consumido
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 200 • En la evaluación de los niños con diarrea crónica, flatulencia excesiva, dolor abdominal y sensación de plenitud después de la ingesta, hay que establecer, en el examen de salud, la cantidad de zumo consumido • En la evaluación de la caries dental debe concretarse la cantidad de zumo que se consume habitualmente • Los pediatras tienen que enseñar a los padres las diferencias entre el zumo de fruta natural y las bebidas azucaradas a base de frutaen el caso de Espana es importante la referencia de las piramides mediterraneo-atlantica Tambien es conveniente la utilizacion de un indice de calidad saludable de la dieta.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ADOLESCENTE Y ADULTO 201 TEMA XVIII: ADOLESCENTE Y ADULTO Nutrición en la adolescencia La adolescencia, que comienza tras la niñez y finaliza en la edad adulta, es una etapa de tránsito en la vida de cada individuo durante la que tiene lugar el completo desarrollo del organismo. En este periodo aparece la pubertad o proceso de maduración del eje hipotálamo- hipófisis-gónadas, que da lugar al crecimiento y desarrollo de los órganos genitales y, concomitantemente, a cambios físicos y psicológicos hacia la vida adulta, que conducen a la capacidad de reproducción. La pubertad es el evento madurativo central y característico de esta etapa porque marca su inicio. El momento de finalización de la adolescencia es más difícil de precisar e incluso puede variar según las circunstancias sociales, personales y familiares. En general, la adolescencia se limita cronológicamente, según diversas fuentes, entre los 9-10 años y los 18-20 años. Etimológicamente, el término adolescencia procede del vocablo latino adolescere, que significa “cambio”. Los acontecimientos somáticos que caracterizan a la pubertad son: adrenarquia o aparición de vello sexual y axilar; telarquia o desarrollo mamario (crecimiento testicular en los niños) y menarquia o aparición de la menstruación (eyaculación en los niños). Los cambios que se producen durante la pubertad y adolescencia afectan básicamente al fenotipo, al sistema neuroendocrinológico y a la esfera psicosocial. Desde el punto de vista de la nutrición y alimentación, conviene recordar la influencia notable que todos ellos, bien por separado o bien en conjunto, van a desempeñar como determinantes del comportamiento alimentario del adolescente. Habitualmente, la adolescencia es más que una etapa de cambio o de transición y supone un periodo de “crisis” donde la vulnerabilidad de este grupo de edad hace que aparezcan hábitos y situaciones de riesgo. La importancia de las opiniones de los demás y de la apariencia física, la sensación de independencia, las ganas de experimentar o los sentimientos de desconfianza personal son varios de los factores que definen al adolescente. Todas las características enumeradas anteriormente entran a formar parte en la adquisición de los hábitos nutricionales, a veces poco saludables, y en la aparición de alteraciones del comportamiento alimentario como la obesidad, anorexia, bulimia y cuadros mixtos o formas incompletas de las anteriores.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 202 Otro hecho a tener en cuenta es que las pautas de alimentación instauradas en esta época y sus consecuencias se harán extensibles a la vida adulta. Durante la adolescencia es pues el momento de afianzar hábitos apropiados, incidir en las campañas educacionales y evitar esos factores de riesgo que permanecerán en el futuro. El presente Capítulo está centrado en los aspectos nutricionales de los adolescentes, pero resulta imprescindible describir los cambios en la composición corporal y en la esfera psicosocial que se producen durante este periodo de la vida para entender mejor los primeros. En una escala individual, la evaluación del estado nutricional y de las necesidades teóricas de ingesta de nutrientes tiene como finalidad la identificación de sujetos de riesgo, adecuación de las necesidades y de las dietas a cada adolescente según sus características, así como la monitorización de los cambios nutricionales producidos tras una intervención concreta sobre sus hábitos. 2. Desarrollo, crecimiento y composición corporal del adolescente La adolescencia se caracteriza por ser un periodo de aceleración global del crecimiento y de la maduración, con gran desarrollo de las estructuras y órganos corporales, en especial de los influenciados por las hormonas sexuales. Todos estos cambios modifican los requerimientos nutricionales y las recomendaciones dietéticas que, por primera vez, son diferentes claramente para ambos sexos. Las niñas, generalmente, presentan el brote de crecimiento puberal unos 2 años antes que los niños. En la mayoría de ellas, esta situación biológica comienza entre los 10 y los 14 años y finaliza hacia los 15 años. Los varones, sin embargo, presentan el brote puberal entre los 12 y los 17 años, culminando la pubertad hacia los 18 años. Como resultado de estas diferencias madurativas, las niñas, a una misma edad, crecen y se desarrollan más rápidamente que los varones, mostrando cambios de peso y talla más precozmente. El patrón típico de composición corporal del sexo femenino se caracteriza por un aumento de la cantidad de grasa corporal según avanza el grado de maduración sexual, independientemente de la edad cronológica, así como por un incremento del cociente del perímetro de la cadera/perímetro de la cintura, hombros más estrechos que los hombres y piernas más cortas con relación al tronco. Por otro lado, los varones crecen más lentamente en un principio pero luego presentan un “estirón puberal” mayor que las mujeres. A diferencia de lo que ocurre en el sexo femenino, la grasa corporal de los varones disminuye con el avance de la pubertad, aumenta el porcentaje de masa corporal magra, presentan hombros anchos y piernas largas en relación con el tronco.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ADOLESCENTE Y ADULTO 203 El momento del inicio de la pubertad y, en consecuencia, el pico de crecimiento del adolescente o “estirón puberal”, muestran gran variabilidad entre individuos, siendo su valor promedio de unos 9,5 cm/año en los niños y 8,5 cm/año en las niñas. En el caso de las chicas, la menarquia se produce frecuentemente al año siguiente del pico de crecimiento máximo, ocurriendo a partir de entonces un crecimiento mínimo y mayor de posición de tejido adiposo en zonas características de distribución “ginoide” de la grasa corporal. Por ello, la edad de desarrollo, valorada según la maduración sexual y/o la edad ósea, es una base más exacta que la edad cronológica para la estimación de los requerimientos nutricionales y el estudio del estado nutricional de los adolescentes. Así pues, en los trabajos de investigación y en la valoración a escala individual o colectiva de aspectos relacionados con el ámbito nutricional del adolescente, generalmente, se deberá tener en cuenta el grado de maduración sexual u ósea según los estadios y escalas internacionales que existen; sirva como ejemplo la descrita por Tanner en referencia a la diferenciación de los caracteres sexuales secundarios de ambos géneros. La aceleración del crecimiento y de la maduración Característicos de la adolescencia, por sí misma, va a provocar un aumento del gasto energético. Los cambios en la composición corporal tienen una clara repercusión nutricional, sobre todo, por la rapidez con la que se producen. Las necesidades energéticas también se incrementan debido al crecimiento de los tejidos considerados activos metabólicamente: masa libre de grasa o compartimento no graso. El gasto energético en reposo es el componente más importante cuantitativamente del gasto energético total diario, y su principal determinante es la masa libre de grasa. En adolescentes, el sexo y el grado de maduración sexual son los otros factores independientes que también explican parte de la variabilidad del gasto energético, o sea, de los requerimientos nutricionales de esa época. Otro compartimento en el que también se pueden observar diferencias según sexos durante la pubertad es la masa ósea, lo cual es debido a la existencia de un periodo más prolongado de maduración ósea en los hombres que en las mujeres, con mayor aumento del tamaño del hueso y del grosor de la cortical. Existe una asincronía entre la ganancia en altura y el crecimiento de la masa ósea; este fenómeno puede ser responsable de la elevada incidencia de fracturas observada en adolescentes. Al final de la pubertad se alcanza el pico de máxima densidad mineral ósea. La ganancia de masa ósea durante el periodo de la adolescencia puede ser más importante que el crecimiento estatural, por lo que todos los factores que determinen la deposición ósea durante estos años serán decisivos para la correcta mineralización ósea.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 204 Entre ellos, habría que destacar la ingesta de calcio y vitamina D y la actividad física. 3. Características psicológicas del adolescente Durante el periodo de la adolescencia se establece el final de la maduración psicológica, con patrones de conducta individualizados, donde los factores ambientales juegan un papel preponderante. Aparecen una serie de tipos de comportamiento marcados por unos valores característicos de esta etapa: independencia recién adquirida, costumbres de sus coetáneos, búsqueda de la propia identidad, imagen corporal y deseo de aceptación por los compañeros. En muchos adolescentes, los cambios psicológicos y corporales propios de la pubertad provocan un conjunto de sensaciones controvertidas entre la dependencia paternal y la necesidad de autonomía, no aceptación de una imagen corporal distorsionada, necesidad de identificarse con una determinada forma de vida y de pensamiento, pero a partir de unas bases muy frágiles, inseguridad e inestabilidad. Respecto al comportamiento alimentario, los adolescentes han recibido la información nutricional suficiente para saber qué tipo de alimentos son los que deben consumir y en qué consiste una dieta saludable. A partir de la educación escolar, familiar e incluso la obtenida de los medios de comunicación, conocen los beneficios de una buena nutrición. Sin embargo, no son todos estos conocimientos los que determinan su comportamiento alimentario. En general, dan más importancia a lo que opinan sus coetáneos sobre la alimentación. Así, para unos, excusados en la falta de tiempo y en el desinterés, las comidas son un mero trámite antes de pasar a la actividad siguiente, y consideran que están demasiado ocupados para preocuparse por lo que comen. Otros confunden la dieta “ideal” con la dieta divertida, abusando de snacks, de comida rápida, atractiva y de alta densidad energética. Finalmente, un numeroso grupo de adolescentes, interesados por una imagen corporal acorde con los ideales actuales, realizan dietas restrictivas y desequilibradas sin ninguna base nutricional, planificadas por ellos mismos y que aumentan el riesgo de aparición de alteraciones del comportamiento alimentario, frustración y problemas nutricionales por la escasa ingesta de nutrientes. La actitud del adolescente sobre el control de su propia ingesta, así como los riesgos nutricionales a largo plazo derivados de y relacionados con la dieta, deberían tenerse en cuenta en la planificación del modelo de educación familiar e institucional. Los planes de prevención nutricional dirigidos a adolescentes, además de enseñar cómo evitar los problemas actuales y futuros asociados con su nutrición, tendrán que despertar su interés, logrando que resulten atractivos para este colectivo, respetando el desarrollo de su independencia
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ADOLESCENTE Y ADULTO 205 y su capacidad para hacer elecciones dietéticas adecuadas dentro de unas normas básicas saludables. Valoración del estado nutricional del adolescente La valoración general del estado nutricional del adolescente no difiere mucho de la empleada habitualmente en el niño o en el adulto. E n la anamnesis y la exploración física, con el fin de evaluar el estado de nutrición normal y/o detectar los signos y síntomas asociados con desnutrición, tanto por defecto como por exceso. Sus mayores inconvenientes son, por un lado, la relativa falta de especificidad de los signos clínicos, y por otro la necesidad de utilizar referencias poblacionales que indiquen cuáles son los valores nutricionales considerados como normales según el sexo, desarrollo puberal, zona geográfica, etc., y que a veces no existen. Los datos que aporta la valoración clínica deben interpretarse junto con los obtenidos de la historia dietética, la antropometría y el laboratorio. Anamnesis Debe incluir datos específicos sobre las enfermedades anteriores del adolescente y de su familia. Conviene hacer preguntas específicas en relación con la desnutrición presente o pasada. Además, especialmente a esta edad, se debe obtener información sobre la descripción de los factores ambientales y sociales en los que se desenvuelve, hábitos individuales y de su grupo, la percepción que tiene de su propia imagen corporal, el grado de satisfacción personal y en referencia a sus logros, si le gustaría cambiar algo sobre su figura, si realiza algún tipo de dieta, deporte o ejercicio físico habitual, etc. Con los datos obtenidos de la historia clínica, se puede deducir si existen deficiencias nutricionales primarias o secundarias o si hay riesgo de alteración del comportamiento alimentario. A partir de la anamnesis se obtiene una orientación acerca de las pautas de examen que deben realizarse con posterioridad. Encuestas dietéticas La medición de la ingesta de alimentos se puede realizar mediante diversos métodos que difieren en la forma de recoger la información y en el periodo de tiempo que abarcan. Existe gran controversia sobre cuál de estos métodos es el más adecuado y cuál refleja mejor el consumo real de alimentos. La utilidad de cada método depende de las condiciones en que se use y de los objetivos de la medición. Pese a todo, las encuestas dietéticas son el único método que permite evaluar la ingesta de alimentos de los adolescentes. El registro dietético consiste en pedir al entrevistado que anote diariamente durante 3, 7 o más días los alimentos y bebidas que ingiere. El propio adolescente, tras una serie de instrucciones
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 206 precisas que le ayuden a la hora de detallar el registro, será capaz de realizarlo, por sí solo o con ayuda de sus padres. El recuerdo de 24 horas quizás sea el método más utilizado, ya que es rápido y cómodo de cumplimentar; consiste en definir y cuantificar todas las comidas y bebidas ingeridas el día anterior a la entrevista. El cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos consiste en una lista cerrada de alimentos sobre la que se solicita la frecuencia de consumo de cada uno de ellos. Este último tipo de encuesta no permite saber con precisión la cantidad exacta de alimentos o principios inmediatos ingeridos; sin embargo, es la más usada para conocer el número de porciones o de veces por día, semana o mes que los adolescentes de un sexo y edad determinados consumen un alimento o grupo de alimentos en concreto, contrastando los resultados con las recomendaciones generales para dicha edad. Exploración clínica y antropometría La detección de signos clínicos es más fácil en aquellos individuos en los que la situación nutricional es claramente anormal; sin embargo, algunos de ellos pueden observarse incluso en individuos supuestamente normales. La valoración nutricional por signos físicos se basa en la observación de aquellos cambios clínicos relacionados con una ingesta dietética inadecuada, mantenida en el tiempo, y que pueden detectarse en tejidos epiteliales superficiales, en especial en la piel, pelo y uñas; en la boca, en la mucosa, lengua y dientes; o en órganos y sistemas fácilmente asequibles a la exploración física tales como el tiroides o el esqueleto. La exploración antropométrica o mediciones corporales (peso, talla, perímetro del brazo, perímetro de la cintura y pliegues cutáneos bicipital, tricipital, subescapular y suprailíaco), así como los índices calculados a partir de estos [ejemplo: índice de masa corporal (IMC): peso/talla2, etc.], se utilizan para la determinación del estado de nutrición también en adolescentes. De manera específica, en este grupo de edad y para cada sexo, se recomienda que los parámetros se pongan en relación con el grado de maduración sexual o con la edad ósea, más que con la edad cronológica. Entre los sujetos de una misma edad cronológica puede haber amplias diferencias antropométricas según el grado de maduración en el que se encuentren. Como ya se ha comentado en el apartado referente a la composición corporal del adolescente, tanto en varones como en mujeres, esas variaciones dependen en gran medida del desarrollo hormonal sexual. Requerimientos nutricionales durante la adolescencia La nutrición, especialmente durante la adolescencia, tiene gran importancia en la regulación del crecimiento y mineralización del esqueleto. Su papel se debe considerar doble, ya que por una parte proporciona los nutrientes necesarios para el suministro de energía y la formación de estructuras y, por otra, interactúa con hormonas responsables del crecimiento y maduración, como la hormona del crecimiento y las gonadotropinas, que a su vez determinan los niveles de
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ADOLESCENTE Y ADULTO 207 factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) y esteroides gonadales, respectivamente. Un ejemplo evidente se encuentra en el hecho de que un aporte insuficiente de nutrientes inhibe la secreción de gonadotropinas, impidiendo o retrasando la aparición del desarrollo puberal, y condicionando incluso una menor ganancia de altura durante esa época de la vida. Este fenómeno se puede observar en casos de anorexia nerviosa, fibrosis quística, enfermedad celiaca, etc. Los estudios sobre los requerimientos nutricionales en adolescentes son muy limitados y, por tanto, el establecimiento de las recomendaciones de ingesta para este grupo de edad se obtiene de la extrapolación de los estudios de niños y adultos. De los primeros se obtienen datos respecto a las necesidades durante la época de crecimiento, y, de los últimos, respecto a la demanda de nutrientes para el mantenimiento. Los objetivos nutricionales durante la adolescencia se deben ajustar a la velocidad de crecimiento, al estado de maduración puberal y a los cambios en la composición corporal que se producen durante este periodo de la vida. Las necesidades nutricionales difieren según el sexo y el grado de madurez. Dichas necesidades guardan mayor relación con el grado de desarrollo puberal que con la edad cronológica. Quizás las edades de maduración ósea o sexual sean las que más importen durante la adolescencia, aunque los valores recomendados en la literatura vienen dados para grupos concretos de edad cronológica. Por otro lado, se deben establecer hábitos alimentarios que promocionen la salud a corto, medio y largo plazo. En general, debido a las tasas de crecimiento y desarrollo típicas de la adolescencia, las necesidades nutricionales son considerablemente superiores a las de los niños y a las de los individuos adultos. Durante esta época de la vida, además del aumento en los requerimientos energéticos, también se producen mayores necesidades en aquellos nutrientes implicados en la acreción tisular, como son nitrógeno, hierro y calcio. Para poder analizar las recomendaciones de ingesta de nutrientes que se expondrán en adelante se deben conocer algunos conceptos. Energía El mayor componente del gasto energético es el correspondiente al gasto energético en reposo, cuyo principal factor determinante de variabilidad es la cantidad de masa magra. El gasto energético en reposo, independientemente de la masa corporal, tiene mayor magnitud en los varones que en las mujeres. El siguiente componente más importante del gasto energético es la actividad física, también superior, habitualmente, en varones. Existen numerosas ecuaciones que permiten el cálculo del gasto energético en reposo en niños y adolescentes. En nuestro medio se recomienda el uso de las propuestas por la FAO/OMS/UNU o las publicadas por Schöfield (que incluyen el peso y la talla); estas últimas fueron adaptadas y mejoradas a partir de las primeras para niños y adolescentes.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 208 Las ingestas recomendadas de energía son iguales en ambos sexos hasta llegar a la pubertad, en donde ya se establecen las correspondientes diferencias en función de la aparición de la pubertad y de los modelos de actividad física que se van estableciendo. Las recomendaciones energéticas para adolescentes asumen, por lo tanto, un amplio rango de variación sobre el valor medio indicado, de modo que se puede llevar a cabo un ajuste individual teniendo en cuenta el peso corporal, la actividad física y la velocidad de crecimiento. La distribución calórica a lo largo del día debe ser similar a la siguiente: desayuno, 20-25% de las calorías totales; comida, 30-35% de las calorías; merienda, 15-20% de las calorías; cena, 25% del total consumido en el día. Esta última se debe considerar como una comida de seguridad, que aporte los nutrientes que puedan haber sido deficitarios durante el día. Grasas Parte importante del aporte energético lo representa el aporte de grasas, 9 kcal por gramo. Se recomienda una ingesta inferior al 30% de la ingesta energética, aunque si la distribución cualitativa de las grasas es adecuada, con una ingesta elevada de grasa monoinsaturada, se podría aceptar hasta un 35%. Proteínas Las ingestas recomendadas se calculan en función de la velocidad de crecimiento y la composición corporal, aconsejando unas cifras medias de 45 g/ día y 59 g/día para los adolescentes varones de 9 a 13 años o de 14 a 18 años, respectivamente, y de promedio suficiente para cumplir los requisitos nutricionales de casi todos (97-98%) los individuos de una población. Vitaminas Como consecuencia de las necesidades aumentadas de energia, los requerimientos de tiamina, riboflavina y niacina experimentan tambien un incremento, puesto que intervienen en el metabolismo intermediario de los hidratos de carbono. Tambien son mas altas las demandas de vitamina B12, acido folico y vitamina B6, necesarias para la sintesis normal de acidos nucleicos y para el metabolismo proteico. Se ha observado que entre el 10 y el 50% de los adolescentes de nuestro medio presentan deficiencia de acido fólico debido a los hábitos nutricionales y a las necesidades extraordinarias propias de la edad. Este hecho cobra gran protagonismo en el caso de la adolescente embarazada, en la que esta deficiencia se ha detectado hasta en el 50% de los casos, por la relación demostrada entre una ingesta pobre en acido fólico y el riesgo de aparición de defectos en el desarrollo del tubo neural del feto. El rápido crecimiento oseo exige cantidades elevadas de vitamina D y calcio,
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ADOLESCENTE Y ADULTO 209 y para mantener la normalidad estructural y funcional de las nuevas células se requieren mayores cantidades de vitaminas C, A y E. Las ingestas recomendadas de vitaminas. Minerales Los que presentan mayores problemas en los adolescentes son el calcio, el hierro y el zinc. El crecimiento y los cambios en la composicion corporal que se producen en la adolescencia justifican la ingesta recomendada de 1.300 mg/dia de calcio. Durante esta epoca de la vida se necesita ingerir mas cantidad de calcio que durante la ninez o en la etapa adulta. El pico de tasa maxima de deposito de calcio se alcanza a la edad de 13 anos en las chicas y de 14,5 anos en los chicos, coincidiendo con el pico maximo de crecimiento, aunque este hecho varia mucho entre individuos segun el estado de maduracion sexual y osea. A partir de ese momento, las necesidades se mantienen tambien elevadas hasta alcanzar la maxima retencion deseable que asegure una masa osea adecuada al final de la adolescencia. El lograr una mineralizacion osea adecuada cobra una especial importancia en las mujeres, ya que si no se alcanza la misma, existe un riesgo potencial evidente de osteoporosis en la etapa posmenopausica. Tambien en la adolescencia pueden darse situaciones de osteopenia, que pueden llegar a determinar posteriormente, en la edad adulta, la aparicion de osteoporosis. Entre sus causas principales, se pueden destacar la reduccion de la ingesta de alimentos (anorexia, dietas carenciales, deportistas, etc.), enfermedades digestivas, endocrinopatias, e ingesta de algunos farmacos, como los corticoides. Otro nutriente importante durante la adolescencia es el hierro. Los adolescentes necesitan un aumento en la ingesta de hierro debido, por un lado, a la mayor cantidad de hemoglobina provocada por la expansion del volumen de sangre, por otro, a la mayor cantidad de mioglobina originada por el aumento de la masa muscular, y tambien, finalmente, por el aumento de otras enzimas como los citocromos que acompanan al incremento del ritmo de crecimiento. A esto se anade, en las mujeres, la instauracion de la menstruacion que provoca perdidas anadidas. El zinc tambien requiere especial atencion durante la adolescencia debido al gran numero de enzimas implicadas en la expresion genetica. Ello justifica su importancia en los procesos de crecimiento y maduracion y explica tambien el efecto inmediato de su deficiencia sobre el crecimiento y la reparacion tisular. El adecuado aporte de zinc exige una alimentacion variada no exclusivamente vegetal, ya que los alimentos de origen animal lo contienen en cantidades importantes, mientras que en los vegetales es mucho menor.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 210 Actividad física La actividad física suele disminuir durante la adolescencia en ambos sexos, pero especialmente en las chicas; en ellas, la disminución de la misma comienza incluso en la época prepuberal. La falta de actividad física se produce por un desconocimiento de los beneficios asociados a la práctica de actividad física, la falta de motivación, la falta de tiempo y, en muchos casos, la falta de instalaciones adecuadas. Sería importante practicar y reforzar aquellas actividades de la vida ordinaria como caminar habitualmente, subir y bajar escaleras, etc. Desequilibrios alimentarios y actualidad nutricional del adolescente Los principales desequilibrios alimentarios que actualmente provocan los problemas nutricionales de los adolescentes son: a) Alteración del patrón de ingesta e incumplimiento de las recomendaciones. b) Trastornos del comportamiento alimentario. c) Ingesta inadecuada de nutrientes en adolescentes que practican deportes de alta competición. El conocimiento de las alteraciones propias de la alimentación del adolescente debe servir para intentar prevenirlas, a partir de la elaboración y corrección de las guías dietéticas, recomendaciones nutricionales y planes de actuación específicos para este periodo de la vida. Este hecho es sumamente importante debido al riego existente de que los hábitos no saludables relacionados con la alimentación y sus consecuencias persistan en la edad adulta. Enfermedades y alteraciones relacionadas con aspectos nutricionales tales como la obesidad, patología cardiovascular, algunos cánceres, diabetes mellitus, dislipemias, hipertensión arterial, osteoporosis, entre otras, alcanzan su máxima repercusión clínica en el adulto, pero su aparición puede prevenirse desde la infancia y adolescencia, momento en el que comienzan las alteraciones fisiopatológicas y se instauran los hábitos nutricionales del individuo. Alteración del patrón de ingesta y del cumplimiento de las recomendaciones Los hábitos de los adolescentes se caracterizan por: a) Una tendencia aumentada a saltarse comidas, especialmente el desayuno y, con menos frecuencia, la comida de mediodía. b) Realizar más comidas fuera de casa. c) Consumir snacks, especialmente dulces.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ADOLESCENTE Y ADULTO 211 d) Comer en restaurantes de comida rápida. e) Realizar dietas, especialmente de tipo restrictivo y con la intención de adelgazar. Desayuno en la adolescencia La alteración más frecuente del patrón de las comidas es saltarse el desayuno o realizarlo escaso en cuanto al valor nutricional. En el estudio enKid, realizado sobre una muestra representativa de la población adolescente española, se concluye que más del 50% de los varones y mujeres de entre 10 y 24 años de edad realiza un desayuno de mala o insuficiente calidad. Según el grupo de edad y sexo considerado, del 10 al 15% de los adolescentes omiten el desayuno y del 5 al 10% no consume ningún alimento a lo largo de toda la mañana, prolongando el ayuno hasta el mediodía. La importancia del desayuno es clave en la mejora nutricional y en la promoción de la salud. Los niños y adolescentes que desayunan adecuadamente son capaces de afrontar mejor las actividades cognoscitivas y físicas de la mañana. Además de la mejora en el rendimiento escolar e intelectual, un desayuno óptimo (cereales, lácteos y fruta) que aporte de un 20 a un 25% del requerimiento calórico diario permite equilibrar el balance energético y alcanzar una ingesta adecuada de nutrientes (vitaminas, minerales, relación hidratos de carbono/grasas), y se asocia inversamente con la incidencia de obesidad. Snacks y comida rápida La no dependencia de la familia en la toma de decisiones sobre su alimentación, los cambios en la situación actual del núcleo familiar, la disponibilidad de dinero y el acceso a máquinas expendedoras o a establecimientos de comida rápida, en conjunto, son los principales determinantes que han propiciado el incremento de hábitos no saludables característicos de la adolescencia. Así pues, predomina en esta edad la ingesta de comidas listas para su consumo y productos de preparación rápida (fast food), generalmente en horas no habituales de comida, fuera del hogar y sin control familiar. Habitualmente, esta situación propicia una ingesta con alto contenido en energía, grasa saturada y sodio, y pobre en fibra, vitaminas A y C, calcio y hierro. Este nuevo modo de comer presenta un fuerte componente social. El adolescente suele ser económicamente débil y los restaurantes de comida rápida ofrecen la posibilidad de reunirse con los amigos, en un lugar divertido o atractivo, por poca cantidad de dinero. Se está observando un aumento generalizado del tamaño habitual de las porciones de comida y bebida que se pueden adquirir por el mismo dinero. La ingesta de comida rápida viene auspiciada también por los anuncios comerciales, que los adolescentes y sus padres ven en los medios de comunicación, invitándoles a consumir unos productos atractivos, con un reclamo nutricional, organoléptico o social. No hay que olvidar que en este apartado se incluyen, además de los alimentos sólidos, los líquidos del tipo de zumos, bebidas gaseosas, lácteos para beber, etc., que aportan un exceso de calorías y nutrientes cuando sustituyen al agua. Por lo tanto, cuando se juzgue la dieta del
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 212 adolescente o se intente realizar educación nutricional, nunca se debe perder de vista el componente social-afectivo que va unido al consumo de este tipo de comidas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la ingesta ocasional de snacks o comida rápida no supone ningún perjuicio nutricional si el resto de la dieta es equilibrado. Dietas restrictivas En la adolescencia se produce también con frecuencia la aparición de comportamientos alimentarios que contribuyen al desequilibrio nutricional: dietas hipocalóricas no adecuadamente planificadas, dietas estrictas, dietas macrobióticas, consumo excesivo de determinados productos, etc. Un alto porcentaje de los adolescentes, especialmente del sexo femenino, realizan dietas y comportamientos restrictivos, influenciados por el ideal de belleza actual basado en la delgadez. Las dietas están planificadas por los propios adolescentes, sin ningún control médico, y se las enseñan los unos a los otros como pautas de grupo a seguir. Este comportamiento conlleva desequilibrios nutricionales y del patrón de ingesta debido a la omisión de comidas, atracones posteriores, insatisfacción personal, no aceptación de la propia imagen corporal y, en definitiva, riesgo de aparición de trastornos del comportamiento alimentario. Las dietas vegetarianas, con ausencia de ingesta de huevos, carne y otros alimentos, favorecen también la aparición de algunas situaciones carenciales, sobre todo de vitaminas D y B12, riboflavina, calcio, hierro, zinc y otros oligoelementos. Trastornos del comportamiento alimentario Dentro del grupo de trastornos del comportamiento alimentario se incluyen: a) Anorexia nerviosa. b) Bulimia nerviosa. c) Trastornos atípicos definidos como formas incompletas, parciales o mixtas de las dos anteriores. d) Obesidad, especialmente cuando se asocia a trastornos de la conducta, con rasgos psicológicos y una vivencia de la imagen corporal muy negativa. En general, independientemente de los cambios en la actitud frente a la comida y los producidos en la composición corporal, en todos los trastornos del comportamiento alimentario aparecen como sentimientos centrales la insatisfacción y la no aceptación patológica de la propia imagen corporal. La adolescencia es la etapa de la vida más vulnerable para la aparición de estas entidades debido a los conflictos psicológicos relacionados con la dependencia/autonomía, los cambios corporales,
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ADOLESCENTE Y ADULTO 213 el valor de la apariencia física, los cambios hormonales, etc., descritos en apartados anteriores. El rechazo frecuente de la imagen corporal que aparece en el adolescente puede entenderse en tres vertientes distintas: a) Percepción del tamaño, creyendo que el cuerpo es más grande de lo que realmente es. b) Aspecto subjetivo, satisfacción o preocupación respecto a los cambios generales de todo el cuerpo o de partes del mismo. c) Componente conductual, evitando situaciones que pueden originarle ansiedad relacionada con la apariencia. La obesidad, considerada como la malnutrición más frecuente en nuestro medio, está ligada a un balance energético positivo por consumo de dietas hipercalóricas y disminución progresiva de la actividad física. La obesidad constituye un problema sanitario de primer orden. Además de los aspectos comunes a la obesidad en cualquier edad, relacionados con el aumento de la morbimortalidad a corto y a largo plazo, se le añaden los asociados al impacto negativo en el desarrollo psicosocial del adolescente. El adolescente obeso presenta mayor riesgo de inestabilidad emocional, ansiedad, introversión, pasividad, aislamiento social y rechazo hacia actividades relacionadas con el ejercicio físico. Los hallazgos fisiopatológicos y psicológicos asociados a la obesidad que aparecen en la adolescencia tenderán a perpetuarse durante la vida adulta. En el polo opuesto a la alteración del patrón de alimentación por exceso, aparecen las restricciones voluntarias de la ingesta de alimentos que pueden conducir, en situaciones extremas, a la anorexia nerviosa. Esta entidad afecta preferentemente a adolescentes jóvenes, con predominio femenino en una proporción de 10 a 1. Su perfil clínico es bien conocido, pero la etiopatogenia no está aclarada todavía. Los principales signos de alarma son: 1. Queja constante sobre el peso o el tamaño corporal. 2. Valoración frecuente del peso o mediciones de determinadas partes de su organismo. 3. Comparación frecuente de sí mismo(a) con algunas figuras ideales. 4. Ausencia de la pubertad. 5. Sentimiento de burla por sus compañeros. 6. Cambiar frecuentemente de forma de comer. 7. Adelgazamiento desmesurado asociado a restricción voluntaria de la ingesta.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 214 La prevalencia de los trastornos del comportamiento alimentario aumenta progresivamente en la población adolescente a pesar de las campañas de prevención y de concienciación popular llevadas a cabo. La anorexia y la bulimia, sin embargo, aparecen en un número relativamente bajo de adolescentes (1-3%) en comparación con el total de los mismos (10-20% de las mujeres) que muestran comportamientos prepatológicos como el ayuno en periodos voluntarios, purgas o atracones en momentos ocasionales, etc. Aproximadamente la mitad de las adolescentes, cuando se les pregunta si creen que tienen exceso de peso, responden afirmativamente aunque no presenten esta situación. Ingesta inadecuada de nutrientes en adolescentes que practican deportes de alta competicion Los adolescentes que practican deportes de alta competicion con frecuencia se ven abrumados por las recomendaciones de sus entrenadores en relacion con la necesidad de ingerir suplementos dieteticos con el fin de mejorar su rendimiento fisico. Sin embargo, pese a la practica de ejercicio fisico importante, los adolescentes deportistas no suelen alimentarse de manera diferente que el resto de sus coetaneos, incurriendo en las mismas alteraciones del patron de ingesta descritas en el apartadoel incumpliendo las recomendaciones del mismo modo. A veces, especialmente en deportes en los cuales la delgadez o el no sobrepasar un peso determinado son aspectos importantes (gimnasia, patinaje artistico, etc.), se recurre a habitos alimentarios no saludables para controlar o modificar el peso corporal. Los trastornos de la alimentacion son incluso mas frecuentes en los atletas de ambos sexos que en la poblacion general. Se estima que entre el 15 y el 60% de las mujeres atletas presentan alteraciones de la alimentacion que incluyen la realizacion de mas ejercicio del necesario, ayunos prolongados, vomitos provocados y uso de laxantes, diureticos, pildoras para el control del apetito o incluso algun tipo de medicacion no permitida. Como efecto secundario, todas estas practicas alimentarias pueden tener consecuencias negativas en el terreno deportivo, limitando la capacidad fisica a corto y largo plazo y, tambien, provocando alteraciones en el estado nutricional, en la mineralizacion osea y, en definitiva, en la salud fisica y psicologica del adolescente. El objetivo nutricional de los profesionales de la salud, entrenadores, padres y de los propios adolescentes que realizan deporte deberia ser el mantenimiento de un buen estado nutricional como resultado del equilibrio entre la ingesta, los habitos dieteticos, la actividad fisica y la composicion corporal, considerados particular e individualmente en cada individuo. En referencia a los requerimientos, la actividad fisica intensa probablemente no aumenta la necesidad de nutrientes especificos, excepto de agua y calorias, para compensar el aumento de gasto energetico y la perdida de agua causada por el ejercicio. La cantidad de agua necesaria, en
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ADOLESCENTE Y ADULTO 215 circunstancias normales, es generalmente de 1 ml/kcal de energia consumida. Tambien se deben considerar los cambios en la dieta del deportista en los periodos anteriores, durante y tras las competiciones, para que los alimentos ingeridos no resulten energeticamente escasos o dificiles de digerir o metabolizar. El agua es una prioridad durante el ejercicio. Una perdida del 2% del peso corporal, altera la homeostasis del volumen intracelular y extracelular en el organismo, provocando un descenso de la funcionalidad celular y de la volemia efectiva. Como consecuencia de esto ultimo, disminuyen la presion arterial media y el gasto cardiaco. Se reduce asi la liberacion de O2 a los musculos activos, lo que potencia la activacion de las rutas glucoliticas anaerobias, con la consiguiente formacion de lactato intramuscular y sanguineo. En consecuencia, los sistemas cardiovascular, termorregulador, metabolico, endocrino y excretor se encuentran mermados, lo que puede afectar a la aparicion temprana de fatiga fisica y mental durante el ejercicio. Cuando la deshidratacion alcanza niveles del 7 al 10%, puede provocar un paro cardiaco e incluso la muerte. Educacion nutricional y programas de actuacion Habitualmente, se piensa en la educacion nutricional y en la divulgacion adecuada de las recomendaciones nutricionales como una forma de prevencion, primaria y secundaria, de los desequilibrios alimentarios y de las repercusiones nutricionales sobre la salud que estos conllevan. El interés de los aspectos educacionales cobra vital importancia en los adolescentes por varios motivos: a) Capacidad para la comprensión de los mensajes que se quieren transmitir. b) Si se utilizan los medios apropiados y el mensaje les parece interesante o atractivo, existe la posibilidad de que modifiquen sus hábitos. c) Los logros y beneficios nutricionales, así como los hábitos saludables adquiridos en esta época, tendrán su repercusión positiva a lo largo de la adolescencia y probablemente de toda la vida adulta. La mayoría de los estudios publicados respecto a los beneficios que conlleva la educación nutricional en relación a la promoción de salud en adolescentes concluyen que son efectivos. Los programas de educación e intervención deben comenzar con la realización de estudios epidemiológicos que detecten las alteraciones nutricionales actuales de la adolescencia (obesidad, comportamiento alimentario alterado, hábitos y patrones no saludables, etc.). Además, se deben conocer los factores psicosociales y personales que influyen en la selección de unos alimentos
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 216 frente a otros (sabores, modo de preparación, modas, etc.), en la adquisición de los hábitos nutricionales y en la predisposición de los adolescentes a padecer determinados desequilibrios nutricionales. Entre los factores determinantes de la alimentación no sólo se encuentran los que conciernen directamente a los adolescentes y a sus familias; también aparecen aspectos políticos, de marketing e intereses económicos de la propia industria alimenticia. Estos intereses propician hábitos que no concuerdan con los promulgados dentro de las recomendaciones institucionales y, a veces, los resultados nutricionales pueden ser contrarios a los que se intentan mostrar como reclamo comercial. Nutrición en el adulto En el último siglo, en los países desarrollados se ha incrementado notablemente la esperanza de vida; no obstante, y de forma paralela, también ha aumentado la prevalencia de distintas enfermedades crónicas como diabetes, obesidad, hipertensión arterial, osteoporosis, enfermedades dentales, patología cardiovascular y ciertos cánceres y enfermedades degenerativas. Aunque la edad es un condicionante indiscutible, los factores principalmente involucrados en su desarrollo son la dieta inadecuada y el sedentarismo. Por ejemplo, se han descrito asociaciones entre la ingesta excesiva de grasa saturada y de ácidos grasos trans y la enfermedad cardiovascular, entre la de sal y la hipertensión arterial, o entre la de azúcares y la promoción de la caries dental. Los individuos que desarrollan alguna o varias de estas enfermedades suelen presentar (salvo excepciones) un patrón alimentario y de actividad física similar al de sus conciudadanos sanos. Las enfermedades aparecen, por tanto, por una compleja interrelación entre la susceptibilidad individual (predisposición genética) y el entorno (en el que la dieta es un condicionante importante conjuntamente con otros factores culturales, económicos y sociales). Por otro lado, la alimentación desempeña, aún hoy en día, un papel esencial en el desarrollo de enfermedades carenciales, fundamentalmente la falta de yodo (que sigue siendo endémica en algunas zonas de nuestro país) y de otras como la anemia sideropénica o déficits, menos frecuentes en nuestro entorno, de otros micronutrientes (ácido fólico, calcio, vitamina D, ácidos
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ADOLESCENTE Y ADULTO 217 grasos n-3, etc.). Como consecuencia, las dietas inadecuadas, tanto por exceso como por defecto, tienen un importante impacto ociosanitario y repercuten en una proporción importante en los costos sanitarios tanto en España como en los países de nuestro entorno. La OMS (Organización Mundial de la Salud) estimó que, en el año 2001, las enfermedades crónicas contribuyeron aproximadamente al 60% de los 56,5 millones de muertes certificadas en el mundo, y aproximadamente al 46% del coste global del tratamiento de la enfermedad. Desde esta perspectiva, el concepto de nutrición en el adulto, dieta equilibrada o dieta saludable se define como “aquella que aporta una cantidad adecuada y variada de alimentos, proporcionando los nutrientes cualitativa y cuantitativamente necesarios para el funcionamiento normal de nuestro organismo, en el momento actual y en el futuro”. Por tanto, esta definición engloba la prevención de las enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición. Debido a que el organismo es capaz de regular la distribución y el uso de las fuentes de energía, los humanos pueden sobrevivir ingiriendo dietas que aporten un amplio rango de proporciones de hidratos de carbono, grasas y proteínas. Así, pueden ser muy notables las diferencias en el porcentaje de macronutrientes dependiendo del medio en el que se viva y de los condicionantes sociales, culturales, religiosos o económicos. Por otro lado, la ingesta dietética varía notablemente de un día a otro en un mismo individuo e, históricamente (y todavía en las sociedades menos favorecidas), las épocas de abundancia de alimentos han coexistido con otras de escasez de los mismos. Sin embargo, la capacidad para intercambiar los hidratos de carbono con las grasas como principal fuente energética, junto con la existencia de reservas energéticas en forma de grasa corporal, permiten al organismo adaptarse a importantes variaciones en la ingesta tanto de macronutrientes como de energía y del gasto calórico. Así, un adulto sano almacena entre 6 y 20 kg de grasa, como término medio, que aportan entre 50.000 y 200.000 kcal. Desviaciones importantes de la ingesta energética pueden ser toleradas y “acomodadas” mediante ganancias o pérdidas de grasa corporal. Además, se pueden compensar aumentos en la ingesta energética mediante incrementos en el gasto energético, por ejemplo, mediante el ejercicio físico. La ingesta de energía debe estar equilibrada con el gasto energético total (GET) para alcanzar la situación de “balance energético” equilibrado. Cuando se producen alteraciones en cualquiera de estos dos factores se producen ganancias o pérdidas de peso, generalmente en forma de grasa corporal. Cuando se incrementa el peso después de un sólo se recogen en la tabla las evidencias claras y probables. Se entienden como claras aquellas que se basan en múltiples estudios epidemiológicos (incluyendo prospectivos) y en ensayos clínicos aleatorizados y controlados de tamaño muestral, duración y calidad adecuados que demuestran asociaciones convincentes entre el factor de exposición y la enfermedad, con poca o ninguna evidencia de lo contrario. La evidencia probable se basa en estudios epidemiológicos que demuestran asociaciones bastante consistentes entre el
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 218 factor de exposición y la enfermedad, aunque existen algunas posibles evidencias de lo contrario y/o ciertos defectos metodológicos en relación con los estudios o ensayos (como escaso número de estudios, insuficiente duración o insuficiente tamaño muestral o seguimiento inadecuado). En ambos tipos de evidencia la asociación debe ser biológicamente posible. a También se detalla la evidencia para algunos ácidos grasos aislados. b Para caries dental. c Incluye alimentos cocinados o crudos como arroz, patatas o pan. Se excluyen los pasteles, bizcochos, galletas y pastas, dulces y snacks con azúcar añadido. d Para la enfermedad periodontal. e Para los defectos de desarrollo del esmalte. f Sólo para poblaciones con alto riesgo de fractura. Aplicado a hombres y mujeres por encima de los 50-60 años. g Para cáncer de estómago. h Para cáncer colorrectal. i Para cáncer del área nasofaríngea. j Basado en el aporte de la fruta y la verdura de polisacáridos no amiláceos (fibra). k Para cáncer de la cavidad oral, esófago, estómago y colorrectal. l Para la erosión dental. ll Para cáncer de la cavidad oral, faringe y esófago. m Para ECV. n Para cáncer de la cavidad oral, faringe, laringe, esófago, hígado y mama. ñ Para enfermedad isquémica coronaria. o Para cáncer hepático. p Para cáncer del esófago, colorrectal, mama (en mujeres posmenopáusicas), endometrio y riñón. q Para cáncer de mama.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ADOLESCENTE Y ADULTO 219 La NAS (Academia Nacional de las Ciencias de los EE UU) define los requerimientos energeticos estimados (REE) como regla ingesta dietetica de energia necesaria para mantener el balance energetico en un individuo adulto sano de una determinada edad, sexo, peso, talla y nivel de ejercicio fisico asociados a buena salud. Esta definicion implica que los requerimientos energeticos solo pueden ser calculados para aquellas personas que presentan un peso adecuado o saludable. En los ultimos anos se ha propuesto el indice de masa corporal (IMC) como un buen predictor del impacto del peso corporal sobre la morbimortalidad a largo plazo, ya que, de forma indirecta, es un indicador (sencillo y reproducible) de la composicion corporal. La OMS define un rango de IMC normal entre 18,5 y 25 kg/m2. Por encima de 25 kg/m2 se incrementa el riesgo de enfermedades cronicas como la diabetes tipo 2, la hipertension arterial, enfermedades cardiovasculares, colelitiasis, artrosis, y ciertos tipos de cancer. Por tanto, una dieta inadecuada en cuanto a aporte energetico seria aquella que causaria ganancia de peso en individuos que mantienen un peso dentro del rango de la normalidad (para un IMC entre 18,5 y 25 kg/m2). En personas con sobrepeso y obesas, que necesitan perder peso para mejorar su salud, la ingesta energetica inadecuada seria aquella superior a la que requeririan para perder peso sin causar consecuencias negativas. Componentes del gasto energetico Predecir los requerimientos energeticos diarios de un individuo con gran precision es practicamente imposible debido a la multitud de factores que influyen. No obstante, existen numerosas formulas disponibles en la literatura y que se emplean en la practica clinica, que se derivan de diferentes metodologias de estudio del metabolismo energetico. En los proximos apartados se analizan los distintos componentes del gasto energetico total. Gasto energetico basal y en reposo El gasto metabolico basal se define como la cantidad de energia que se consume en estado de reposo y en ayunas (tras 12-18 h desde la ultima ingesta). Es la energia necesaria para mantener los procesos metabolicos de las celulas y tejidos y la circulacion, respiracion, sistema gastrointestinal y renal. El gasto metabolico basal se suele extrapolar a las 24 horas, y se llama entonces gasto energetico basal. El termino gasto energetico en reposo se refiere al gasto en 24 horas en estado de reposo pero incluyendo tambien el coste derivado de la ingesta de alimentos (es entre un 10 y un 20% superior al gasto energetico basal).
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 220 El principal determinante del gasto energetico en reposo es la cantidad de masa magra corporal (que explica mas del 70 al 80% de su varianza), aunque tambien depende de otros factores como la edad, sexo, composicion corporal, estado nutricional, condicionantes geneticos, estado tiroideo, etc. Efecto termogénico de los alimentos Se refiere a las calorías producidas en forma de calor durante la ingesta y metabolización de los alimentos (también llamado acción dinámico-específica de los alimentos). Representa la energía necesaria para la digestión, absorción, transporte, síntesis y almacenamiento de los nutrientes. Las proteínas inducen un incremento en la producción de calor del 12% , los hidratos de carbono del 6% y la grasa del 2%. Redondeando, el efecto termogénico de los alimentos supone aproximadamente el 10% de la energía total consumida con los alimentos, si se consume una dieta mixta. El efecto termogénico de los alimentos ocurre también con la administración parenteral de los mismos y se relaciona con la energía disipada por desacoplamiento de la fosforilación oxidativa en la cadena respiratoria. Disminuye con la edad y con la resistencia periférica a la insulina. Gasto por actividad física Además de la ingesta energética de la dieta, el gasto energético por actividad física es la otra variable que la persona puede controlar más fácilmente para modificar el gasto energético total. La importancia de este factor ha sido infraestimada durante muchos años tanto por los médicos como por las autoridades sanitarias. La realización de ejercicio físico regular es un factor que contribuye de forma importante al gasto energético total y, por tanto, puede limitar la ganancia de peso y la obesidad a largo plazo. Incluso niveles de ejercicio moderados pueden producir beneficios evidentes en cuanto a la sensación de bienestar y a la reducción de la incidencia de enfermedades crónicas como obesidad, diabetes tipo 2, patología cardiovascular e incluso cáncer de colon, y efectos clínicamente relevantes sobre el perfil lipídico, las cifras de presión arterial y/o los niveles de glucosa. A lo largo de la historia, el objetivo de alcanzar un balance equilibrado entre la ingesta energética y el gasto energético total se solía conseguir de forma fácil e “inconsciente”, ya que se realizaba, en general, un importante gasto asociado al ejercicio físico en el trabajo y en las actividades cotidianas. A partir de la segunda guerra mundial se ha objetivado en Europa un descenso progresivo del gasto energético por ejercicio, en unas 500 kcal diarias en adultos de entre 20 y 60 años. La mecanización de muchos trabajos manuales, la informatización de diversas actividades, el uso y abuso de transportes y ascensores, la aparición de nuevas actividades recreativas sedentarias
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ADOLESCENTE Y ADULTO 221 (televisión, videojuegos), la ausencia de desplazamientos para conseguir la comida (la sirven a domicilio), y otros, son factores comunes que contribuyen a este descenso. Por tanto, en la sociedad actual, para alcanzar un nivel deseable de actividad física, generalmente deben complementarse diversas actividades de la vida cotidiana (caminar, subir escaleras, limpiar,comprar, arreglar el jardín, etc.) junto con otras recreativas (caminar por el campo, bailar, pasear en bicicleta) y de entrenamiento (nadar, gimnasio, ciclismo, correr, tenis, etc.). El gasto energético total puede incrementarse notablemente durante el ejercicio y mantenerse durante horas o días incluso después de haber finalizado (lo que se llama el consumo de oxígeno postejercicio). El gasto energético por actividad puede variar desde 1,1 a 10,3 kcal/kg/hora. Los principales organismos nacionales e internacionales recomiendan llevar una vida activa. Algunas sociedades científicas y organismos públicos han adoptado el concepto de niveles de actividad física (PAL: Physical Ac -tivity Levels) para recomendar los objetivos deseables para la población general. El PAL se define como el cociente entre el gasto energético total y el gasto energético basal. Por ejemplo, un PAL de 1,4 indicaría que el gasto energético total sería un 40% mayor que el gasto energético basal (o en reposo) para mantener el peso corporal. El proyecto EURODIET y la SENC (Sociedad Española de Nutrición Comunitaria) proponen alcanzar un PAL por encima de 1,75, y la Academia Nacional de las Ciencias de los EE UU, de 1,6. Este nivel de ejercicio es equivalente al propuesto por la OMS de realizar al menos una hora al día (la mayoría de los días de la semana) de una actividad de intensidad moderada, como caminar. Los Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of Health, o NIH, de los EE UU) y la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association, AHA) recomiendan un nivel de actividad física regular de moderada intensidad, prácticamente todos los dias de la semana, inicialmente de menor duracion (unos treinta minutos) lo que supondria un gasto energetico equivalente a unas 100-200 kcal diarias. Un nivel de actividad fisica moderada de 30 minutos diarios puede ser suficiente para alcanzar beneficios metabolicos y de salud cardiovascular evidentes. No obstante, es probable que no se alcancen todos los efectos favorables posibles asociados al ejercicio. Un nivel ligeramente superior (equivalente a 60 minutos diarios de actividad moderada) parece mas adecuado, ya que existe un grado de evidencia suficiente para afirmar que, a estos niveles, se limita el riesgo de desarrollar obesidad, diabetes mellitus tipo 2, cancer de colon y patologia cardiovascular. Asimismo, en poblaciones maduras (edad mayor a 50 anos) con alto riesgo de fracturas, el ejercicio fisico regular se ha asociado a un descenso en la incidencia de osteoporosis. Es posible que niveles de actividad mayores promuevan mayores beneficios para la salud; no obstante, no se proponen para la poblacion general, ya que podrian superar la capacidad y la motivacion de gran parte de la misma.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 222 Una persona sedentaria (PAL ¡Ã 1 y < 1,4), para pasar a la categoria de ¡°activa¡± (PAL ¡Ã 1,6 y < 1,9), deberia realizar una actividad fisica de moderada intensidad durante al menos una hora diaria. Se podria conseguir, por ejemplo, con las siguientes actividades: caminar a 6-8 km/h (marcha a paso rapido) durante una hora diaria o correr unos 30 minutos entre 4 y 7 veces por semana, o bien con la suma de las siguientes actividades en un solo dia: subir escaleras durante 10 minutos, caminar 30 minutos para ir al trabajo o durante el trabajo, cortar el cesped durante 45 minutos, caminar una hora de compras y, en el intervalo de otra hora, preparar la cena, cenar, retirar los platos, limpiar la cocina y pasear al perro. Formulas para estimar la ingesta adecuada de energia Se han descrito numerosas ecuaciones para estimar el gasto energetico basal y el gasto energetico en reposo en individuos adultos sanos, estimadas a partir de la calorimetria indirecta. Asi, para calcular los requerimientos energeticos en personas en regimen ambulatorio, sin patologia asociada, se pueden emplear las formulas del gasto energetico basal o del gasto energetico en reposo y multiplicar el dato resultante por factores de correccion segun el nivel de actividad física. Lo mas sencillo es aplicar este factor catalogando la actividad fisica total que se realiza en 24 horas. No obstante, tambien se pueden dividir las 24 horas del dia en grupos de actividades fisicas realizadas de similar intensidad, multiplicar cada una de las actividades por el factor correspondiente y, posteriormente, sumarlo todo. Es el llamado metodo factorial. De esta forma, se puede estimar el Gasto Energetico Total y, por tanto, la energia teorica procedente de la ingesta necesaria para mantener un balance energetico equilibrado. Aunque es una aproximacion valida para la practica clinica, se pueden cometer muchos errores, ya que es dificil conocer el gasto que generan muchas de las actividades fisicas de la vida cotidiana. Por otro lado, el metodo no tiene en cuenta el gasto por actividad fisica espontanea (en actividades sedentarias o por movimientos incontrolados), que puede suponer de media unas 350 kcal/dia. Por ello, en el ano 2002, la Academia Nacional de las Ciencias de los EE UU ha publicado unas formulas para estimar directamente los requerimientos energeticos estimados para adultos sanos en funcion de la edad, el sexo, el peso, la talla y la actividad fisica. Estas formulas se basan en estudios con agua doblemente marcada en individuos que realizaban su vida normal durante varios dias. Este metodo parece ser mas preciso que el factorial para de terminar los requerimientos reales de los individuos.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ADOLESCENTE Y ADULTO 223 Es importante fijarse en que en estas personas (con sobrepeso y obesas) el concepto de requerimientos energeticos estimados no puede aplicarse, ya que no tienen un peso saludable, y seria conveniente que redujeran la ingesta energetica por debajo del nivel de la energia total estimada. 3. Macronutrientes en la nutricion del adulto A diferencia de los micronutrientes, los macronutrientes (hidratos de carbono, grasas y proteinas), son fuentes de energia intercambiables entre si. Asi, para un nivel determinado de ingesta calorica, al aumentar la proporcion de un macronutriente desciende la de uno o varios de los otros. Segun las encuestas dieteticas realizadas en la mayoria de los paises (tanto desarrollados como no), las mayores contribuciones a la energia total consumida provienen de los hidratos de carbono (35-70% del total), y de las grasas (20-40%), mientras que la contribucion de las proteinas suele ser menor y con menores variaciones porcentuales (15-23%). Por tanto, las dietas ricas en grasas suelen ser bajas en hidratos de carbono, y viceversa. Ademas de la contribucion de los macronutrientes citados, el consumo de alcohol puede aportar un porcentaje variable de calorias. Los alimentos varian notablemente segun su procedencia en su contenido de macro y micronutrientes. Asi, por ejemplo, los derivados de los vegetales aportan mayores cantidades de hidratos de carbono que los productos animales, ademas de fibra dietetica y ciertos acidos grasos y micronutrientes con una proporcion muy distinta a la de los productos animales. La ingesta excesiva de ciertos alimentos (con un alto contenido en un macronutriente determinado) puede limitar, ademas, el consumo de ciertos micronutrientes. Por otro lado, la cantidad de hidratos de carbono que necesita el cerebro para su correcto funcionamiento es muy baja en relacion con su ingesta habitual, en la mayoria de las culturas, y, de igual forma, los requerimientos de los otros macronutrientes esenciales (acidos linoleico y ƒ¿- linolenico, aminoacidos esenciales) suelen constituir solo un pequeno porcentaje del aporte energetico total en la dieta occidental. No obstante, numerosos trabajos realizados a corto plazo sugieren que ingestas altas en grasas (> 35% del valor calorico de la dieta) podrian promover ganancia de peso por diversos mecanismos, como, por ejemplo, los siguientes: 1. La mayor densidad calorica aportada (en el mismo volumen que otros alimentos), lo que contribuye a una menor distension gastrica y menor sensacion de saciedad en personas que comen adlibitum. 2. Los alimentos grasos suelen ser mas agradables y, por tanto, mas apetecibles.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 224 3. Estos productos facilitarían un paso al intestino delgado de la energía contenida en los alimentos más rápido, lo que contribuiría a una digestión más rápida y a una sensación de apetito más precoz. Además, en estudios de intervención a corto y largo plazo se ha observado que la reducción de la ingesta grasa se acompaña frecuentemente de una reducción en la energía total consumida, y por tanto, favorece una pérdida de peso moderada o previene la ganancia ponderal. Por ello, ingestas elevadas de grasa (> 35%) podrían predisponer, en poblaciones susceptibles (genéticamente y por su estilo de vida) a padecer obesidad y sobrepeso. Según la OMS, en los países en los que la ingesta usual de grasa se encuentra entre el 15 y el 20% de la energía total, no existe evidencia de que sea beneficioso incrementar dicha ingesta en varones. No obstante, en mujeres en edad reproductiva se recomienda una ingesta de al menos el 20% del valor calórico de la dieta. Para la ingesta grasa total, a diferencia de otros macronutrientes como los hidratos de carbono o las proteínas, la Academia Nacional de las Ciencias de los EE UU no define un valor de aporte dietético recomendado ni de ingesta adecuada. Tampoco contempla valores de requerimientos medios estimados, ni el nivel superior de ingesta tolerable, ya que no existe un nivel claramente definido a partir del cual exista un riesgo de deficiencia o se produzca la prevención o el incremento de la incidencia de la enfermedad cardiovascular. Por ello, prefiere (al igual que otros organismos) recomendar un rango aceptable de distribución de estos nutrientes. El límite alto se basaría en la reducción de enfermedades crónicas (mayor riesgo de desarrollar obesidad y sus complicaciones) y en asegurar el aporte adecuado de otros nutrientes. El límite bajo se basa en el riesgo aumentado de hipertrigliceridemia y descenso del colesterol-HDL (con el riesgo teórico de desarrollar patología cardiovascular) en dietas muy pobres en grasas y ricas en hidratos de carbono. El aporte medio de grasas en España en la actualidad se ha estimado en torno al 38% del valor calórico de la dieta, del 12,5% para las grasas saturadas, del 20% para los ácidos grasos monoinsaturados y del 6% para los ácidos grasos poliinsaturados. Para conseguir los objetivos propuestos, en España, se necesitaría esencialmente reducir los niveles de ácidos grasos saturados manteniendo el de monoinsaturados. Grasas saturadas, ácidos grasos trans y colesterol La ingesta de grasas saturadas es el mayor determinante dietético de los niveles de colesterol- LDL (el factor de riesgo más importante para el desarrollo de cardiopatía isquémica). Numerosos estudios clínicos y varios metaanálisis sugieren que, por término medio, cada 1% de incremento en el porcentaje de calorías de la dieta a base de grasas saturadas eleva los niveles de colesterol-
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ADOLESCENTE Y ADULTO 225 LDL en aproximadamente un 2%. De igual forma, si, mediante manipulaciones dietéticas, se reduce el porcentaje de grasa saturada en un 1%, se reducen en un 2% (aproximadamente) los valores de colesterolDL. La reducción de peso en personas con sobrepeso y obesas, aunque sea ligera, reduce los niveles de colesterol-LDL, independientemente de la composición de la dieta. Si se combina la pérdida de peso con el descenso de la ingesta de grasas saturadas, la reducción del colesterol-LDL que se alcanza es mayor y más prolongada en el tiempo. Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que las poblaciones que consumen una dieta alta en ácidos grasos saturados y colesterol presentan un alto riesgo de cardiopatía isquémica. Por el contrario, cuando se reducen los niveles de colesterol plasmático mediante el descenso de la ingesta de ácidos grasos saturados, disminuye la incidencia de cardiopatía isquémica y existe una tendencia hacia una reducción de la mortalidad por enfermedad coronaria aguda y de la mortalidad por todas las causas. No obstante, no todos los ácidos grasos saturados se comportan biológicamente igual. Así, el palmítico y el mirístico son los que han demostrado el mayor efecto sobre la elevación del colesterol total y el colesterol-LDL. Por el contrario, el esteárico no eleva el colesterol, ya que se convierte rápidamente en el organismo en ácido oleico. Respecto a la prevención de la enfermedad cardiovascular, parece que es más importante el tipo de grasa consumida que la cantidad total ingerida. Así, sólo algunos estudios epidemiológicos han demostrado una relación entre la cantidad de grasa total y el riesgo de desarrollar esta patología. Sin embargo, cuando se analizan detalladamente estos trabajos, se observa que es imposible separar el efecto de la ingesta de grasa saturada (el principal factor dietético que eleva el colesterol y el riesgo de enfermedad coronaria) del de la ingesta grasa total, mientras que no ocurre lo mismo con las grasas insaturadas. Es importante señalar que la grasa dietética se ingiere diariamente en forma de una mezcla de ácidos grasos saturados, monoinsaturados y poliinsaturados. Si se ingieren alimentos con bajo contenido en ácidos grasos saturados (p. ej., que aporten en total un 20% de los mismos) en el contexto de una dieta con un aporte de grasas total del 35% del valor calórico de la dieta, el porcentaje de ácidos grasos saturados sería de aproximadamente el 7% del valor calórico de la dieta. Por tanto, ingestas grasas superiores al 35% del valor calórico de la dieta muy probablemente aporten porcentajes de ácidos grasos saturados que superen los objetivos poblacionales recomendados (< 10%). Además, es posible que las dietas con alto contenido en grasas puedan incrementar el riesgo trombótico.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 226 En estudios epidemiológicos, funcionales y de intervención (reemplazando los ácidos grasos saturados por insaturados) se ha asociado una ingesta alta en los primeros con un mayor riesgo de alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono (incluyendo diabetes mellitus, resistencia periférica a la insulina, glucemia basal alterada e intolerancia a los hidratos de carbono). Los resultados de algunos estudios epidemiológicos podrían estar sesgados por ciertos factores generadores de confusión como la obesidad y el índice glucémico de los alimentos. No obstante, según la OMS, en su conjunto todos estos trabajos indicarían una probable (no definitivamente probada) relación causal entre la ingesta total de ácidos grasos saturados y la diabetes tipo 2. En la dieta habitual española los ácidos grasos saturados se aportan en las grasas animales (carnes y derivados, lácteos y derivados) y en los aceites de coco y de palma presentes en muchos alimentos elaborados industrialmente. Los ácidos grasos trans son isómeros de los ácidos grasos insaturados cis en los que los dobles enlaces están en la posición trans. Este cambio confiere propiedades biológicas muy diferentes a las de sus homólogos. Así, los ácidos grasos trans, a diferencia del resto de los ácidos grasos insaturados, elevan los niveles de colesterol-LDL. Además disminuyen los niveles de colesterol-HDL, por lo que el perfil lipídico resultante, tras su ingesta elevada, es aún más aterogénico que el provocado por los ácidos grasos saturados. Estudios prospectivos sugieren una asociación entre ingestas elevadas de ácidos grasos trans y la incidencia de enfermedad coronaria. Los ácidos grasos trans se encuentran de forma natural en ciertos alimentos (carnes, productos lácteos y aves de corral), aunque en escasa proporción. No obstante la mayor fuente de ácidos grasos trans aportados en una dieta occidental (como la de los EE UU, con un 2,6% del valor calórico de la dieta) procede en un 75% de alimentos elaborados. Así, la hidrogenación de los aceites vegetales es la principal fuente de ácidos grasos trans, y se encuentra presente en las margarinas sólidas y semisólidas, en productos de bollería industrial y en la preparación de muchos alimentos de “comida rápida” que emplean aceites vegetales solidificados. Para contrarrestar estos efectos están apareciendo en el mercado margarinas “sin ácidos grasos trans”. El colesterol plasmático y de los tejidos procede de dos fuentes: una externa (la dietética) y otra interna (la síntesis endógena). Las fuentes más importantes en la ingesta son los productos animales (carnes, grasas animales, lácteos y derivados y la yema del huevo); si bien el huevo es un alimento muy rico en colesterol, el contenido en ácidos grasos saturados es bajo. En animales de laboratorio, incluyendo a los primates, la ingesta de colesterol produce marcados aumentos de la colesterolemia. Sin embargo, en el humano los efectos no son tan marcados. Existen, además, importantes diferencias interindividuales. Diversos estudios realizados en humanos, en el marco de estudios metabólicos muy controlados, han demostrado que ingestas elevadas de colesterol aumentan el colesterol-LDL y la proporción
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ADOLESCENTE Y ADULTO 227 colesterol total/colesterol-HDL. No obstante, en estudios realizados en situaciones menos intervencionistas (menos controlados), el efecto observado es mucho menor. A través de este mecanismo (aumento del colesterolLDL), una ingesta elevada de colesterol debería incrementar el riesgo de cardiopatía isquémica. Sin embargo, los estudios epidemiológicos realizados no siempre han demostrado el mismo efecto. Así, el Western Electric Study sugería que el colesterol dietético incrementaba el riesgo de enfermedad cardiaca independientemente de su efecto sobre el colesterol-LDL. Por el contrario, los datos procedentes de los estudios prospectivos Nurses‟ Health Study y Health Professionals‟ Study no encontraron una asociación estadísticamente significativa entre la frecuencia de consumo de huevos y el riesgo de enfermedad coronaria, con la excepción de las mujeres diabéticas. A pesar de esto, las recomendaciones de consumo de colesterol indican reducir su aporte. No obstante, si la ingesta de grasas animales es baja no existe ninguna evidencia que sugiera restringir el consumo de huevos enteros (con yema) en la población general. Ciertos esteroles procedentes de las plantas (fitosteroles), especialmente el sitostanol, reducen los niveles de colesterol inhibiendo su absorción intestinal. En los últimos años la industria alimentaria ha lanzado al mercado alimentos enriquecidas con esteroles y estanoles vegetales, que podrían reducir los niveles de colesterol-LDL. No obstante, su efecto a largo plazo no está aún bien establecido. A diferencia de otros organismos, que han realizado recomendaciones acerca del porcentaje de consumo de ácidos grasos saturados, ácidos grasos trans y colesterol (Tabla 1), la Academia Nacional de las Ciencias de los EE UU no ha fijado ningún rango aceptable de distribución para estos nutrientes. Este organismo argumenta que se produce un aumento en el colesterol total y el colesterolLDL con el incremento de su ingesta, incluso a niveles muy bajos de consumo. Además, los ácidos grasos saturados y colesterol son sintetizados por el organismo, y no presentan ningún papel beneficioso en la prevención de las enfermedades cardiovasculares, por lo que no son obligatoriamente necesarios en la dieta. Por otro lado, tampoco definen niveles de ingesta tolerables, ya que no se conoce el dintel exacto a partir del cual se incrementaría el riesgo de enfermedad cardiovascular. Por tanto, la ingesta de estos nutrientes debe ser lo más baja posible en el contexto de una dieta nutricionalmente adecuada, ya que muchos de los alimentos que los contienen también aportan otros nutrientes que resultan útiles y/o son necesarios. En España, el consumo de carnes y derivados, lácteos y derivados “enteros”, así como de alimentos “servicio” (comida rápida) y bollería industrial, se ha incrementado en las últimas décadas con una reducción asociada del de ciertos alimentos vegetales. Por tanto, para alcanzar los objetivos nutricionales propuestos para una dieta saludable, es necesario promover un consumo moderado de todas las fuentes que aporten ácidos grasos saturados, ácidos grasos trans y colesterol.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 228 La Academia Nacional de las Ciencias de los EE UU sugiere que el límite máximo de azúcares añadidos, durante la fabricación y procesamiento de los alimentos y de bebidas, no debe superar el 25% del total de la energía aportada diaria. Se propone este límite por la evidencia empírica de que los individuos que superan este valor están en si tuación de riesgo de presentar una ingesta insuficiente de otros nutrientes esenciales, especialmente de calcio, vitamina A, hierro y zinc. A diferencia de los alimentos que los contienen de forma natural (leche y derivados lácteos, y frutas), los alimentos con azúcares añadidos suelen ser de alta densidad calórica y con un aporte escaso de otros nutrientes. La relación entre el consumo de azúcares libres y el riesgo de caries dental se basa en los muchos estudios realizados (experimentales, ecológicos, epidemiológicos - transversales y prospectivos- y de intervención) más que en la existencia de uno o varios trabajos con gran poder estadístico. Existe una evidencia clara de esta relación, en los trabajos de intervención realizados previamente a la exposición poblacional al flúor (bien mediante la fluoración del agua de bebida o mediante el uso local de productos dentífricos fluorados). Los trabajos más recientes también muestran una asociación entre caries dental y la ingesta de azúcares, pero más débil que en la época en la que la población no estaba expuesta a la fluoración. Se podría resumir que, a partir de un consumo de azúcares superior a 15 kg anuales (o 40 g/persona/ día), el riesgo de caries dental aumenta claramente con el incremento de su ingesta. Cuando el consumo de azúcares es inferior a 27 g/día (menos de 10 kg/persona y año), el riesgo de desarrollar caries dental es muy bajo. La ingesta de bebidas azucaradas, incluyendo los zumos de frutas, podría aumentar el riesgo de desarrollar erosión dental; sin embargo, el consumo de frutas completas no presenta relación alguna con la caries. La exposición al flúor (sistémica o local) reduce el riesgo de desarrollar caries. Asimismo, es probable que la exposición a chicles (goma de mascar) sin azúcar, especialmente si contienen xilitol, pueda reducir el riesgo de dicha enfermedad. La observación más importante surgida de los estudios epidemiológicos recientes es que, cada vez más, las poblaciones se caracterizan por una disminución de la prevalencia de caries en las generaciones jóvenes. Por ello, para mantener un 75% de la población adulta joven libre de caries puede ser suficiente mantener un conjunto de medidas profilácticas personales básicas de hábitos de higiene oral. Desde una perspectiva nutricional se incluyen en el concepto de fibra dietética diversos hidratos de carbono y la lignina, que resisten la hidrólisis por las enzimas digestivas humanas, pero que pueden ser fermentados por la microbiota colica y/o excretados parcialmente con las heces. Esta definición incluiría dentro del concepto de “fibra” los polisacáridos no amiláceos, la inulina, los fructooligosacáridos, el almidón resistente (almidón y los productos procedentes de la degradación del almidón que no son digeridos en el intestino delga do de los individuos sanos) y la lignina (compuesto de la pared celular vegetal no incluido entre los hidratos de carbono). La OMS se refiere al consumo recomendable de fibra dietética como al de los
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ADOLESCENTE Y ADULTO 229 “polisacáridos no amiláceos” de la dieta. La Academia Nacional de las Ciencias de los EE UU define la fibra dietética como “los hidratos de carbono no digeribles y la lignina que se encuentran de forma intrínseca e intacta en las plantas”; además, acuña el término “fibra funcional” para designar los hidratos de carbono aislados no digeribles para los que se han demostrado efectos favorables fisiológicos en humanos. La “fibra total” sería, para este organismo, la suma de la fibra dietética y la fibra funcional. Como se comentó previamente, cuando los ácidos grasos saturados de la dieta son sustituidos por hidratos de carbono se producen descensos en los niveles de colesterol-LDL. No obstante, si el porcentaje supera el 60% de las calorías totales, también se observan descensos del colesterol- HDL y se elevan los triglicéridos. Este efecto persiste a largo plazo, como se desprende de los estudios en los que se comparan los niveles lipídicos en función de la ingesta de hidratos d carbono en distintas poblaciones que consumen su dieta habitual. Sin embargo, cuando los hidratos de carbono se consumen en el contexto de una dieta rica en fibra, el descenso del colesterol-HDL y la elevación de los triglicéridos son menos acusados o no ocurren. Se han documentado numerosos efectos favorables del consumo de fibra dietética, como la prevención del estreñimiento (sobre todo por el papel de la fibra escasamente fermentable) y el descenso moderado de las cifras de glucemia y de colesterolemia. Las fibras “viscosas” o “solubles” retrasan el vaciado gástrico de los alimentos hacia el intestino delgado, provocando mayor sensación de plenitud y saciedad (lo que podría contribuir al control ponderal) y niveles posprandiales menos elevados de glucemia, con efectos potenciales sobre la sensibilidad periférica a la insulina. También, ciertas clases de fibra soluble son capaces de unirse al colesterol y a la grasa dietética (provocando que una parte no se absorba) y de interferir en la circulación enterohepática del colesterol y de las sales biliares, por lo que provocan descensos moderados del coles-terolLDL. Así, el consumo de 5 a 10 g de fibra soluble (también llamada viscosa o “preferentemente fermentable”) reduce el colesterol-LDL en aproximadamente un 5%. Sobre la base de la evidencia científica disponible se puede concluir que existe un descenso del riesgo de desarrollar obesidad en las personas que consumen más fibra. Asimismo, existe una relación probable entre un mayor consumo de fibra dietética, así como de cereales y derivados integrales, y un descenso del riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y/o diabetes mellitus tipo 2. Existen estudios experimentales que apuntan a que son principalmente las fuentes de fibra soluble (en gran parte equivalente a “fermentable”) las que favorecerían la prevención de la diabetes tipo 2. Por el contrario, los estudios prospectivos de cohortes realizados hasta el presente sugieren que sería consumo de cereales y derivados) el que ejercería el efecto protector.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 230 Múltiples estudios epidemiológicos transversales (del tipo caso-control) han apuntado una posible relación entre el consumo de fibra y/o de fruta y vegetales y la prevención del cáncer de colon. Sin embargo, trabajos epidemiológicos prospectivos recientes no han confirmado estos resultados. 3.3. Las proteínas en la nutrición del adulto Las proteínas constituyen el principal componente estructural de las células y tejidos del or ganismo, y son indispensables para su adecuado funcionamiento. Son la base estructural de multitud de enzimas (metabólicas y digestivas), son constituyentes esenciales de ciertas hormonas, realizan funciones de trasporte en el medio interno, así como de defensa inmunitaria (al ser constituyentes de los anticuerpos y de las moléculas que reconocen antígenos), intervienen en los procesos de coagulación y modulan la respuesta génica a diversos factores (internos o ambientales). Además, aportan al organismo energía (4 kcal/g), que puede ser utilizada en circunstancias fisiológicas y patológicas. Las proteínas están compuestas de aminoácidos, cuya característica esencial es que contienen nitrógeno (además de carbono, hidrógeno y oxígeno). Cuando la unión de aminoácidos en cadenas secuenciales no sobrepasa la decena, las moléculas formadas reciben el nombre de oligopéptidos, mientras que cuando se reúnen en cadenas de mayor longitud se habla de polipéptidos, y se reserva el nombre de proteínas para designar aquellas cadenas que sobrepasan el centenar de residuos aminoacilo. Las proteínas del organismo están formadas por combinaciones de 20 aminoácidos. Nueve de ellos deben aportarse por la dieta (su esqueleto de carbono no puede ser sintetizado en humanos) y son llamados esenciales o indispensables; son la isoleucina, a leucina, la lisina, la metionina, la fenilalanina, la treonina, el triptófano y la valina. Además de estos ocho aminoácidos esenciales no sintetizables, se incluye, en la mayoría de los informes recientes, la histidina como aminoácido esencial, si bien no cumple estrictamente el criterio de que, cuando es retirada de la dieta, provoca de forma rápida un descenso del anabolismo con balance nitrogenado negativo. Existen otros aminoácidos llamados “condicionalmente esenciales” porque es necesario aportarlos en la dieta en determinadas circunstancias, cuando la síntesis endógena no puede cubrir sus requerimientos: son la arginina, la cisteína, la glutamina, la glicina, la prolina y la tirosina. Este concepto reconoce que, en circunstancias normales, el organismo los fabrica adecuadamente. Sin embargo, en determinadassituaciones fisiológicas o fisiopatológicas (p. ej., en la prematuridad por una parte, o en el estrés catabólico por otra) deben ser aportados por la ingesta. Las proteínas son metabolizadas mediante transaminación y oxidación, eliminándose agua, dióxido de carbono y nitrógeno. El continuo proceso de síntesis y catabolismo de las proteínas en
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ADOLESCENTE Y ADULTO 231 el organismo (el turnover o recambio proteico) afecta a la masa proteica de los diferentes órganos, a la masa magra corporal y, en última instancia, a los requerimientos de proteínas y aminoácidos. Una ingesta proteica adecuada debe contener un aporte suficiente de aminoácidos esenciales y, a la vez, de nitrógeno, para que el organismo pueda sintetizar los aminoácidos no esenciales. La calidad nutricional de las distintas proteínas depende básicamente de su composición y de su aporte de aminoácidos esenciales. Los alimentos que contienen todos los aminoácidos esenciales en cantidad suficiente y con una relación adecuada para mantener el equilibrio del nitrógeno (mantenimiento de los tejidos) y permitir el crecimiento se conocen como “alimentos proteicos completos”. También se utiliza el término de “alimentos con un alto valor biológico”, es decir, que gran parte de sus proteínas son adecuadamente absorbidas, metabolizadas e incorporadas al organismo. La proteína contenida en la clara del huevo (ovoalbúmina) es considerada como la de mayor valor biológico. Los productos vegetales aportan, en general, proteínas de menor valor biológico. No obstante (en circunstancias normales, no patológicas), las personas que consumen una dieta vegetariana estricta no suelen desarrollar déficits nutricionales respecto al aporte de aminoácidos esenciales o de nitrógeno, especialmente si se combinan alimentos que aporten diversas clases de proteínas. Por ejemplo, la toma de cereales con legumbres o con productos lácteos puede aportar, en una misma comida, una combinación proteica de alto valor biológico. El consumo de proteínas suele ir ligado a la ingesta de otros macronutrientes contenidos en los alimentos, principalmente de grasas (en la carne, pescados o frutos secos) o de hidratos de carbono (cereales, legumbres, lácteos, frutas, hortalizas). Además, el aporte de micronutrientes suele ser también, en líneas generales, diferente. Los productos del reino animal aportan calcio, vitamina B12, y hierro y zinc de alta biodisponibilidad. Por el contrario, los alimentos procedentes de los vegetales aportan fibra, son las mejores fuentes alimentarias de vitaminas E y C, contienen folatos, otasio, magnesio y carotenoides, y pueden suministrar otros componentes con acciones posiblemente beneficiosas para la salud en el contexto de una dieta normal, como isoflavonas, flavonoides, esteroles vegetales, alicina, etc. La proteína de soja puede reducir los niveles de colesterol total y de colesterol-LDL en pacientes con hipercolesterolemia. Un aporte de aproximadamente 25 g de proteína de soja diaria (ingerida en el contexto de una dieta baja en grasas saturadas) podría reducir el colesterol-LDL en un 5%.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 232 En estudios de intervención, para lograr descensos moderados en estos parámetros, se necesitan consumos muy elevados de proteína de soja (en muchos de ellos, más de 40 g/día). En la actualidad, la evidencia disponible no permite establecer recomendaciones acerca de cuál sería la dosis más adecuada o cuál es el principal factor que influye en el efecto hipocolesterolemiante (sustitución de grasas saturadas en la dieta, procesado de la soja, contenido en isoflavonas, fibra o saponinas). Por ello, sólo se puede afirmar que, en el contexto de una dieta saludable, las fuentes alimentarias que contienen proteína de soja son aceptables como sustitutos de alimentos de procedencia animal. En los países desarrollados, en circunstancias normales (no patológicas), la desnutrición proteica es excepcional. No obstante, la desnutrición proteica y, especialmente la proteico-calórica, es una de las enfermedades nutricionales más prevalentes en los países en vías de desarrollo. El aporte insuficiente de alimentos en general, o la ingesta de alimentos de bajo contenido proteico, es la causa esencial de este tipo de desnutrición. Además, conlleva una ingesta insuficiente de ciertos micronutrientes (presentes en los alimentos con alto contenido en proteínas). La desnutrición proteica provoca inmunosupresión a través de numerosos mecanismos, entre los que destacan el descenso del número y función de los linfocitos (especialmente T) y la depresión de la síntesis de factores del complemento. En los países en vías de desarrollo, el 56% de las muertes ocurridas en la infancia son atribuidas al efecto de la desnutrición sobre la patología infecciosa. Las dietas hiperproteicas (especialmente de origen animal) aumentan la calciuria, por lo que incrementan el riesgo de litiasis nefroureteral. Inversamente, en pacientes con hipercalciuria, cuando se restringe la ingesta proteica, la orina se vuelve menos litogénica. Las dietas hiperproteicas parecen incrementar la tasa de reabsorción ósea en humanos; no obstante, no se ha demostrado que aumenten el riesgo de desarrrollar osteoporosis. En pacientes con insuficiencia renal grave, las dietas hipoproteicas enlentecen su progresión y, en ratas, retrasan la insuficiencia renal asociada al envejecimiento. Sin embargo, en personas sanas no existe evidencia de que la ingesta proteica sea responsable del deterioro progresivo de la función renal asociado al envejecimiento. Por otro lado, la evidencia actualmente disponible no permite afirmar que el porcentaje proteico de la dieta (independientemente del consumo de grasa o de hidratos de carbono) incremente el riesgo de desarrollar patología cardiovascular, obesidad o cáncer. Recientemente se ha propuesto el uso de dietas hiperproteicas, a corto plazo, para conseguir pérdidas ponderales en personas con sobrepeso y obesidad.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ADOLESCENTE Y ADULTO 233 A pesar de que son altas en grasas, grasas saturadas y colesterol, se consiguen pérdidas ponderales (ya que disminuye globalmente el aporte calórico) y mejoras en el perfil lipídico y en la resistencia periférica a la insulina (secundariamente a la pérdida ponderal). No obstante, este tipo de dietas no parece recomendable, especialmente a largo plazo, ya que restringen el consumo de otros alimentos que proveen otros nutrientes esenciales, podrían favorecer a la larga el desarrollo de enfermedades crónicas y, además, promueven concepciones erróneas sobre el efecto de los macronutrientes sobre el control ponderal. La definición de los requerimientos de proteínas en personas sanas se basa en la dosis de proteínas ingerida en la dieta que compensa las pérdidas orgánicas de nitrógeno (balance nitrogenado). 3.4. El alcohol en la nutrición del adulto El consumo de bebidas alcohólicas se encuentra asociado a la dieta en muchas culturas. En España y otros países de nuestro entorno, la ingesta de vino, especialmente con las comidas, ha sido una de las características típicas de la “dieta mediterránea”. En nuestro país, en las últimas décadas, con un incremento notable del de cerveza. Por otro lado, está cambiando (especialmente en jóvenes) el patrón de ingesta, con mayores volúmenes acumulados en el fin de semana y fuera de las comidas. Diversos estudios epidemiológicos han demostrado una relación en “J” entre el consumo de alcohol y la mortalidad total. Un consumo moderado de alcohol se asocia con menor mortalidad y un consumo elevado con mayor mortalidad. La menor mortalidad parece asociada principalmente al descenso de la debida a enfermedad cardiovascular, ya que esta patología es la causa de una gran mayoría de muertes en los países occidentales. Estudios epidemiológicos caso-control, ecológicos y, también, prospectivos de cohortes, indican que las personas con un consumo de alcohol de bajo a moderado presentan menor mortalidad por enfermedad coronaria que los abstemios y que los que lo consumen en gran cantidad. El criterio para clasificar el consumo como moderado varía entre los distintos estudio y organismos, pero suele referirse a no más de 1 bebida alcohólica para las mujeres (según otros autores, hasta 2) y no más de 2 para los varones (para otros, hasta 3). Una bebida se define como el equivalente a 200-350 ml de cerveza, 80-150 ml de vino o unos 30-45 ml de bebidas de alta graduación. La dosis menor para las mujeres se basa en que éstas metabolizan el alcohol más lentamente que los varones y en que, como media, tienen un menor volumen corporal. Estas recomendaciones suponen, en su rango más amplio, menos de 36 g/día de alcohol en hombres y menos de 24 g en mujeres.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVII: PREESCOLAR Y ESCOLAR 234 Los beneficios observados ocurren especialmente en los adultos mayores de 45 años en varones y de 55 en mujeres. Los mecanismos por los que el alcohol reduce el riesgo cardiovascular son desconocidos; no obstante, se proponen el incremento del colesterol-HDL y de la apoproteína A1 y, posiblemente, el descenso de la actividad protrombótica. Ciertas sustancias que aportan las bebidas alcohólicas pueden disminuir la inflamación y actuar como antioxidantes. Asimismo, el vino (especialmente el tinto) posee componentes con actividad antioxidante, antiagregante plaquetaria y otros que mejoran la función endotelial. Aunque se ha especulado mucho sobre los mayores beneficios del consumo de vino sobre otras bebidas, de la evidencia disponible se puede concluir que el efecto protector del alcohol parece ser independiente del tipo de bebida ingerida. El informe de la OMS concluye que existe evidencia insuficiente para afirmar que el consumo moderado de alcohol se asocia a un descenso del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Por el contrario, estudios muy recientes parecen confirmar dicha asociación. Asimismo, la ingesta moderada en pacientes con diabetes disminuiría la riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. El alcohol aporta 7 kcal/g; sin embargo, no se ha demostrado una asociación entre consumo del mismo y obesidad. No obstante, es posible que existan diversos factores de confusión. El consumo excesivo de alcohol se asocia a un umento del riesgo de padecer enfermedades hepáticas, pancreatitis, gastritis, miocardiopatías, hipertensión rterial, arritmias, accidentes cerebrovasculares hemorrágicos, osteoporosis (en personas mayores de 50 años) y de muerte violenta (accidentes de tráfico, homicidios y suici-dios). Asimismo, incrementa (con un grado de evidencia alto) el riesgo de desarrollar cáncer de la cavidad oral, faringe, laringe, esófago, hígado y mama. Entre los menores de 45-50 años parece existir una relación lineal entre el alcohol y la mortalidad general. En este grupo de edad los beneficios del consumo moderado son relativamente pequeños y son superados por los posibles perjuicios no cardiovasculares (muerte violenta, enfermedades digestivas y cáncer de mama). Por tanto, en estas personas la ingesta de alcohol, incluso moderada, podría aumentar la mortalidad general. Por estos condicionantes, el consumo de alcohol no debe ser recomendado de forma general a la población. El consejo debe ser individualizado, prudente, basado en las evidencias científicas y en las preferencias de los sujetos. Las personas (especialmente, en mayores de 45 años) que consuman con agrado cantidades moderadas de alcohol, preferentemente con las comidas, pueden mantener el hábito.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ENVEJECIENTES 235 TEMA XIX: ENVEJECIENTES En las últimas décadas se ha venido intensificando el interés por conocer el papel de la alimentación en las personas mayores. Esto tiene una doble motivación; por un lado, el progresivo aumento de este segmento de población, y por otro el desconocimiento que hasta hace poco se tenía sobre cuáles eran sus necesidades nutricionales, ya que se consideraba que éstas eran las mismas que las de un adulto. Sin embargo, hoy se sabe que las personas mayores constituyen una población de riesgo desde el punto de vista nutricional, por lo que es necesario un mejor conocimiento de sus necesidades. Desde antiguo se incide en la idea de que una alimentación adecuada a lo largo de nuestra existencia lleva a una vida más prolongada y saludable. En la etiología de muchas enfermedades degenerativas, una alimentación inadecuada constituye un factor principal o coadyuvante, lo que puede provocar que la persona mayor sufra una serie de discapacidades que inducen un deterioro en su calidad de vida. La mejora en la atención sanitaria y la prevención de los factores de riesgo vinculados a la dieta pueden contribuir no sólo a incrementar la esperanza de vida, sino a que ésta transcurra con menor incapacidad. Pero por qué se envejece es una pregunta que la ciencia aún no ha sabido contestar. Como se recoge en este Capítulo, existen más de 300 teorías sobre este hecho, ninguna de ellas aceptada como causa única y muchas otras rechazadas por erróneas. El envejecimiento es un proceso que conlleva una serie de cambios fisiológicos, psicológicos y socioeconómicos que es necesario conocer, ya que pueden condicionar el tipo de alimentación del mayor y, por tanto, pueden tener una repercusión importante en su estado nutricional. En la II Asamblea Mundial del Envejecimiento organizada por la OMS en el año 2002, se tomó el acuerdo de promover, entre otras iniciativas, la mejora de la salud y el bienestar de la población mayor. Surge un nuevo concepto, el de “envejecimiento activo”, que se define como “el proceso por el cual se optimizan las oportunidades de bienestar físico, social y mental de las
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XIX ENVEJECIENTES 236 personas a lo largo de su vida, con el objeto de ampliar la esperanza de vida saludable, la productividad y la calidad de vida en la vejez”. Este hecho refuerza el convencimiento de que el estudio de la complejidad del envejecimiento no debe circunscribirse solamente a profundizar en los aspectos clínicos, nutricionales o sociales de forma aislada, sino que debe estudiar esta etapa de la vida con una visión integradora en la que exista una gran interacción en los aspectos físicos, psíquicos y sociales del mayor. Definición y concepto de envejecimiento En términos generales, el envejecimiento ha sido considerado como los “cambios estructurales y funcionales que se producen a lo largo de la vida, desde el desarrollo embriogénico hasta la senescencia, pasando por la maduración”. Pero esta definición sería tanto como admitir que se envejece desde el mismo momento del nacimiento, y eso no es del todo correcto. El recién nacido, una vez formada su anatomía completamente, mantiene durante los primeros años una relación de dependencia total con el adulto. A lo largo de la infancia y adolescencia hay una continua remodelación de su organismo, no sólo en la forma sino también en las funciones establecidas o en las nuevas que adquiere durante ese periodo. Alrededor de los 25 años hay una estabilización y se llega a la madurez. Basándose en esta evidencia, se podría decir que en la vida humana se distinguen un primer proceso evolutivo que culmina con la madurez, y un segundo proceso de involución que se identifica con el de envejecimiento. Una vez que el cuerpo llega a la madurez fisiológica, el índice catabólico o los cambios degenerativos son mayores que el índice anabólico de regeneración celular. La pérdida resultante de células origina disminución de la eficacia y deterioro de la función de los órganos. Existen dos disciplinas que abordan el envejecImiento desde distintas perspectivas: la Gerontología, que estudia el proceso de envejecimiento y abarca no sólo los cambios físicos o conductuales observados, sino también los biológicos, sociológicos o psicológicos, y la Geriatría, que se ocupa del tratamiento de síntomas debilitantes y enfermedades asociadas con la vejez. La nueva sensibilización hacia el mundo del mayor ha hecho que en los últimos años se esté desarrollando una nueva disciplina, denominada Gerontagogía, que Lemieux sitúa en las Ciencias de la Educación, como un espacio de conocimiento y profesionalización que se ocupa específicamente de todo lo relacionado con la educación de las personas mayores; se presenta como alternativa complementaria a la Gerontología Educativa y a la Educación de Adultos. Las definiciones de envejecimiento son numerosas, y casi podría decirse que hay tantas como teorías del envejecimiento, unas que consideran el envejecimiento como una etapa de la vida, otras como un proceso de deterioro y otras que lo contemplan como los daños que ocurren a
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ENVEJECIENTES 237 escala celular y molecular. La definición más aceptada es aquella que considera al envejecimiento como la suma de todas las alteraciones que se producen en un organismo con el paso del tiempo y que conducen a pérdidas funcionales y a la muerte. Los términos acuñados para designar a este grupo de población también han sufrido modificaciones a lo largo de los años; así, se han desechado ya palabras como “viejo”, “anciano”, “persona de edad avanzada” o “tercera edad”, unas por peyorativas, Motras por paternalistas y otras por pasadas de moda. En la actualidad los términos más utilizados son los de “persona mayor” o “adulto mayor”. Envejecimiento y edad cronológica Todos los intentos realizados hasta el momento para establecer con precisión los primeros estadios de esta etapa de la vida han fracasado, ya que no posee los marcadores específicos que tienen otros periodos, como la menarquia y la pubertad. Su inicio se produce en algún momento indeterminado de la madurez, y su progresión sigue unas fases que difieren en cada individuo. Es decir, la edad cronológica y la fisiológica (considerada en términos de capacidad funcional) no siempre coinciden, y a veces la apariencia física y el estado de salud desmienten lo esperado en función de la edad cronológica. La heterogeneidad fisiológica es una de las características más consistentes de la población que envejece, por eso los profesionales de la salud no deben nunca formarse una opinión respecto al estado físico o mental de un mayor basándose solo en la edad cronológica. La OMS considera personas “mayores” a mujeres y hombres que tienen 60 años o más. Para la mayoría de los países desarrollados la vejez es aceptada convencionalmente como la etapa del ciclo vital que empieza alrededor de los 65 años (edad que coincide con la de la jubilación) y acaba con la muerte. El hecho de que cada vez sea mayor la expectativa de vida está haciendo que se subdivida este grupo. Así, las estadísticas censales americanas denominan a las personas de edades comprendidas entre los 65 y los 74 años “mayores-jóvenes” y a las de 85 años o más “mayores-ancianos”. Demografía del envejecimiento Al considerar los aspectos demográficos del envejecimiento hay que destacar dos hechos sociales: por una parte, el aumento de este segmento de la población y, por otra, el aumento del porcentaje de mayores en el seno de la población, es decir, que el grupo de mayores aumenta en detrimento de los otros grupos de edad. El siglo XX fue un siglo de crecimiento demográfico, desarrollo económico y problemas ambientales sin precedentes. Entre 1900 y 2000, la población mundial aumentó de 1.600 a 6.100
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XIX ENVEJECIENTES 238 millones de personas. El rápido crecimiento demográfico fue ocasionado por una importante reducción de la mortalidad, especialmente en las regiones menos desarrolladas. Aunque las tasas de crecimiento demográfico están disminuyendo, las proyecciones de las Naciones Unidas indican que la población mundial podría superar los 8.000 millones de personas en el año 2030. El siglo XXI posiblemente sea el del envejecimiento de la población. No es problema para una sociedad el envejecimiento en sí, sino su intensidad y velocidad. Por ello, este fenómeno representará un importante desafío en los ámbitos social, familiar y sanitario: el de prever y dirigir esta nueva situación. Este hecho debe contemplarse como un triunfo de la humanidad, ya que la visión que hasta ahora se tenía del mayor ha comenzado a cambiar, considerando que las personas mayores ofrecen valiosos recursos, a menudo ignorados, que suponen una importante contribución a la estructura socioeconómica de nuestras vidas. El nuevo concepto de “envejecimiento activo” promulgado por la OMS quiere transmitir la idea de una involucración continua en actividades socialmente productivas y en un trabajo gratificante. Según el último informe de las Naciones Unidas (1999) sobre el envejecimiento de la población, en la actualidad el 10% de la población mundial (esto es, 600 millones de personas) tiene 60 años o más, y según las previsiones en el 2050 esta proporción llegará al 22% (unos 2.000 millones de personas). Envejecimiento de la población La utilización de la expresión envejecimiento demográfico para algunos autores no es del todo acertada, ya que las que envejecen son las personas, no las poblaciones; éstas lo que hacen es modificar su estructura por edades. Se dice que una población “envejece” cuando se comprueba que la edad media de esa población va aumentando a lo largo del tiempo, o, lo que es lo mismo, que la proporción de los que tienen mayor edad es creciente y disminuye la proporción de los individuos más jóvenes. Traducido a términos gráficos, significa que la pirámide de población va perdiendo anchura por su base mientras la gana por la cúspide. Esperanza de vida Es posible que la duración máxima de la vida no haya aumentado en el transcurso de los siglos pasados, pero lo que sí se ha modificando es la esperanza de vida media de la mayoría de los países. Ésta ha aumentado en unos 19 años desde 1950. Así, la esperanza de vida al nacer en 1990 para algunos países desarrollados, se situaba en torno a 74 años para los hombres y alrededor de 80 para las mujeres.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ENVEJECIENTES 239 Las proyecciones que ofrece el Instituto Nacional de Estadística para España muestran que esta evolución favorable de la esperanza de vida se va a mantener, aunque con menor intensidad, al menos hasta el año 2020. En el envejecimiento no es posible hacer una abstracción del género, es decir, la demografía del envejecimiento no se reparte homogéneamente entre hombres y mujeres, sino que hay que destacar que este suceso está fuertemente feminizado. En 1996, en España había por cada 100 mujeres que tenían 65 años solamente 70 hombres de esa edad, y estas cifras siguen diferenciándose conforme avanza la edad. Este hecho hace necesario un enfoque más preciso y estricto de los temas nutricionales en función del sexo. Por ello, la calidad de vida medida en términos de que la mujer mayor sea capaz de mantener un bienestar físico. Los estudios demográficos están justificados cuando se van a abordar temas de planificación sanitaria y nutricional, porque una de las características de la población mayor es ser heterogénea, es decir que se incluye en este grupo tanto a personas que aún son independientes, activas y en buenas condiciones de salud, como a otras, los denominados ancianos frágiles y los ancianos mayores, que a menudo dependen de los demás por que no pueden cuidar de sí mismos. Por tanto, para cualquier planificación, es necesario considerar siempre la proporción sobre el total de la población y, sobre todo, la proporción de los más ancianos. Teorías sobre el envejecimiento Cuando se trata de encontrar una explicación para los cambios involutivos que tienen lugar en una especie y que llevan hacia el envejecimiento, lo primero que se plantea es que estos cambios carecen de uniformidad, no sólo en diferentes individuos sino también en el mismo individuo: el inicio, la rapidez, la magnitud, varían según la célula, el tejido, el órgano o el sistema. Hay más de 300 teorías que en las últimas décadas han intentado explicar el envejecimiento, pero ninguna de las hipótesis basadas en un mecanismo único aportan una respuesta lógica a todos los aspectos que supone la involución senil en el ámbito molecular, celular y fisiológico. Si bien los conocimientos actuales sobre los mecanismos moleculares del envejecimiento son insuficientes para construir una teoría integradora que explique los cambios fenotípicos que
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XIX ENVEJECIENTES 240 aparecen en los distintos individuos de las distintas especies hay una serie de hechos claros relacionados con el envejecimiento: • Es universal, es decir, afecta a todas las especies. • En cada especie ocurre a un ritmo determinado. • Por lo que se conoce de la evolución de las distintas especies, la expectativa máxima de vida no se ha modificado a lo largo de la evolución. • Parecen existir mecanismos comunes en especies muy alejadas filogenéticamente. • Las poblaciones femeninas de las distintas especies suelen vivir más que las masculinas. En un intento de sistematizar la gran cantidad de teorías que se han venido desarrollando a lo largo del pasado siglo, estas teorías pueden reunirse en tres grupos: teorías basadas en mecanismos moleculares, teorías basadas en mecanismos celulares y teorías basadas en los sistemas orgánicos. Teorías moleculares Las teorías moleculares proponen que la duración de la vida de cualquier especie está gobernada por genes que interactúan con factores ambientales. La información genética es almacenada en los genes (segmentos de DNA), es transcrita al RNA y es traducida en proteínas. Estas proteínas, bien estructurales, bien funcionales, controlan la forma y la función de los organismos. Varias teorías proponen que los cambios en las proteínas celulares y otras macromoléculas se presentan como una función de la edad. De forma resumida, se relacionan las más importantes. Restricción del codón. Mantiene la hipótesis de que la fidelidad o exactitud de la traducción, que depende de la capacidad de las células para descodificar los tripletes de bases (codones), en las moléculas del RNA, está alterada en el envejecimiento. Mutación somática. Se basa en que la exposición a las radiaciones acorta la vida, debido a la elevada probabilidad de mutaciones y a la pérdida de genes funcionales. La alteración en la estructura de las moléculas del DNA altera el mensaje genético y da como resultado diferencias en la estructura de las proteínas, las cuales a su vez conducen a déficits fisiológicos. Teoría del error catastrófico. Esta teoría postuló que la frecuencia de errores en la transferencia de la información debidos a alteraciones en la RNA polimerasa y en las aminoacil-tRNA sintetasas puede aumentar exponencialmente con la edad, y producir un aumento de proteínas anormales.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ENVEJECIENTES 241 Teoría de la regulación genética. Se basa en que el envejecimiento se produce por los cambios en la expresión de genes que regulan el desarrollo y el envejecimiento. Estos genes letales estarían reprimidos y se activarían en un momento determinado de la vida, ocasionando una rápida degeneración. Pleiotropía antagónica. Esta teoría ha sido mantenida durante mucho tiempo y formula que hay ciertos genes que confieren ventajas de supervivencia al principio de la vida y producen efectos fisiológicos peligrosos en las últimas etapas de la misma. Este es un fenómeno llamado pleiotropismo antagónico o negativo. Hipótesis del soma desechable. La idea principal de esta teoría es que existe una distribución preferencial de las fuentes de energía para las células reproductoras, en detrimento del mantenimiento y supervivencia de las células somáticas. Teorías celulares La mayoría de las teorías incluidas en esta categoría relacionan los cambios que se producen en los elementos estructurales y funcionales de las células con el paso del tiempo. También se incluyen en este grupo aquellas teorías que estudian los cambios que ocurren en las biomoléculas después de su síntesis, y que alteran su efectividad, como una función de la edad. Deterioro. La hipótesis de esta teoría es considerar que en los organismos vivos, al igual que en las máquinas, con el uso repetido empiezan a fallar partes que terminan ocasionando un fallo total. Otro hecho observado en esta misma línea es que la actividad metabólica es inversamente proporcional a la duración de la vida de las distintas especies. Según estas observaciones, el desgaste intrínseco (procesos oxidativos) y extrínseco (temperatura ambiental) influye en la duración de la vida. Pigmentos de la edad. Se consideró que la acumulación de lipofuscina en células no mitóticas, como las neuronas o los miocitos, era el cambio más importante asociado a la edad, presente en una gran variedad de tipos celulares de muchos organismos. Es posible que los agregados de lipofuscina disminuyan la plasticidad celular y entonces interfieran en la capacidad de la célula para mantenerse a sí misma. Teoría del entrecruzamiento. Con el paso del tiempo, muchas macromoléculas biológicas desarrollan entrecruzamientos entre moléculas idénticas o diferentes; estos anclajes cruzados alteran las propiedades físicas y químicas de las moléculas. Acumulación de radicales libres. El envejecimiento resulta de los efectos nocivos de los radicales libres de oxígeno (o “especies reactivas de oxígeno”) producidos en el curso del metabolismo celular. Los radicales libres formados dentro de la célula pueden
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XIX ENVEJECIENTES 242 oxidar biomoléculas y conducir a muerte celular o al daño tisular. La utilización del oxígeno en los seres aerobios genera normalmente una serie de derivados muy reactivos, fundamentalmente el radical hidroxilo, el radical superóxido y el peróxido de hidrógeno. No obstante, estos seres poseen mecanismos para neutralizar los efectos citotóxicos de las especies reactivas de oxígeno. Con el envejecimiento se producen cambios en las enzimas implicadas en los sistemas antioxidantes, como son la glutatión reductasa, el propio glutatión y la superóxido dismutasa, aunque aún falta determinar la relación entre estos cambios y el envejecimiento. Estrés oxidativo mitocondrial y lesión mitocondrial. Se sugiere que el envejecimiento está ligado a un proceso de destrucción progresiva e irreversible de mitocondrias por los radicales libres de oxígeno, que sólo se producen en las células fijas posmitóticas. A causa del entorno mutagénico y de la relativa falta de protección del genoma mitocondrial (que carece de histonas y de mecanismos de reparación por escisión y recombinación), las mitocondrias pierden con el paso del tiempo su información genética, lo que impide la renovación de estos orgánulos y lleva a su desorganización y a la consiguiente pérdida de la síntesis de ATP y de la función fisiológica. Teorías sistémicas El envejecimiento del organismo es atribuido al deterioro en la función de un sistema clave, que puede ser el nervioso, el endocrino, o el inmune, que a su vez origina cambios en los demás sistemas. Neuroendocrina. El control homeostático por señales nerviosas y endocrinas se desorganiza con el envejecimiento. Alguna de las interacciones eficaces hipotálamo/hipófisis se pierden o se ven alteradas, produciendo una disminución en la función y un aumento en la disfunción/enfermedad de muchos órganos y sistemas tisulares. Inmunológica. El sistema inmunológico disminuye su respuesta ante antígenos extraños y pierde la capacidad de reconocer a los propios, con un aumento de frecuencia de las enfermedades infecciosas y autoinmunes. Influencia de la dieta en el proceso de envejecimiento Mucho de lo que se sabe acerca de la influencia de la dieta sobre el proceso de envejecimiento procede de los clásicos estudios de restricción calórica realizados por McCay et al., en roedores, en los años 30 del siglo pasado. Las dietas con restricción calórica están diseñadas para evitar la desnutrición y proporcionar todos los nutrientes necesarios para el desarrollo óptimo del animal, pero contienen un menor aporte energético, que oscila entre el 30 y el 70% con respecto a la dieta de libre acceso o ad libitum. Este menor aporte de energía origina un retardo del crecimiento a lo largo de la vida y una prolongación de su duración media. Además, se retrasa la aparición y se reduce la magnitud de los cambios relacionados con la edad en las funciones fisiológicas.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ENVEJECIENTES 243 Así, las ratas permanecen fértiles durante más tiempo, se enlentece el desarrollo y gravedad de la enfermedad cardiaca y renal, características de los roedores viejos, y la coordinación motora y la capacidad para el aprendizaje no disminuyen con el paso del tiempo. Sin embargo, la influencia sobre el desarrollo de tumores es muy compleja: la restricción tiene un efecto selectivo frente a diferentes tipos de tumores, aumentando o disminuyendo su frecuencia. No se conoce con exactitud cuáles son los mecanismos bioquímicos por los que la restricción calórica tiene dichos efectos. En el ámbito celular se observa una reducción en la carga de proteínas, lípidos y DNA dañados como consecuencia del daño oxidativo. Esto podría explicarse por una activación de los enzimas antioxidantes y de los mecanismos celulares de protección frente al daño oxidativo, por un aumento del recambio proteico, que contribuiría a la eliminación de proteínas dañadas, y por un reajuste metabólico por el que la velocidad de formación de radicales libres estaría disminuida. Además de en roedores, se han llevado a cabo estudios de restricción calórica en animales tan diferentes como amebas y primates, y se han observado los mismos efectos. Sin embargo, es difícil realizar en el hombre estudios similares a los realizados en animales. Aún así, al estudiar algunos regímenes dietéticos y formas de vida específicas, como, por ejemplo, los que se dan en Okinawa (Japón), se pueden derivar una serie de conclusiones bastante similares a los resultados obtenidos en estudios animales. No hay duda de que el aumento de la vida media en los países desarrollados puede explicarse por una serie de mejoras sanitarias, sociales, económicas y nutricionales. Sin embargo, la información que existe sobre las características y efectos de la nutrición sobre el envejecimiento todavía es escasa. Actualmente, se intenta conocer cuáles son las condiciones de vida y alimentación óptimas para poder alcanzar un envejecimiento activo. En este sentido, son particularmente útiles los datos obtenidos a partir de estudios epidemiológicos, entre los que destaca el SENECA (Survey Europe on Nutrition in the Elderly: a Concerted Action), en el que participan 12 países y que tiene como objetivo principal el conocer la influencia de los hábitos dietéticos en los mayores en relación con su estilo de vida, condicionantes sociales y económicos, salud y comportamiento. Aspectos fisiológicos Desde un punto de vista fisiológico la principal característica del envejecimiento es la pérdida progresiva de masa corporal magra, así como cambios en la mayoría de los sistemas corporales, lo que se traduce en una menor capacidad de adaptación del organismo a cambios internos y externos y por tanto en una mayor susceptibilidad frente a situaciones de estrés físico y psíquico.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XIX ENVEJECIENTES 244 Composición corporal El paso del tiempo origina una serie de cambios en la composición corporal que repercuten de forma importante en la valoración del estado nutricional del mayor y también en la estimación de sus necesidades en nutrientes. Estos cambios se deben a influencias tanto externas (aumento o disminución de la ingesta calórica y/o del ejercicio físico), como a influencias internas (el proceso de envejecimiento en sí, los cambios hormonales y las enfermedades crónicas asociadas al envejecimiento). Los principales cambios que tienen lugar son los siguientes: • Aumento y redistribución de la grasa: la grasa representa un 15% del peso corporal en el varón adulto y un 30% a los 75 años. Aumenta la grasa depositada en la región superior del tronco y disminuye la grasa subcutánea y de las extremidades. • Descenso de la masa magra, que se traduce en: - Pérdida progresiva de tejidos, principalmente músculo esquelético, que se relaciona con una menor fuerza muscular en el mayor (sarcopenia). Los músculos pasan de representar el 45% del peso del cuerpo a los 20 años al 27% a los 70 años. - Disminución en el contenido en agua, que representa hasta un 70% del peso corporal en un adulto joven, mientras que en los ancianos es del 60%. - Disminución en el contenido mineral óseo, principalmente en las mujeres. Los huesos de las mujeres pierden el 40% del calcio a lo largo de su vida. La mitad de esta cantidad se pierde en los cinco primeros años después de la menopausia, y el resto a partir de los 60 años. La osteoporosis senil es una de las patologías principales de la vejez que tienen un alto coste sanitario, económico y social, y en las que la dieta, junto con el ejercicio físico, tienen un importante papel preventivo. Esta pérdida de tejido metabólicamente activo origina una disminución en el metabolismo basal, que se puede cifrar en un 20 o hasta un 25% desde los 30 hasta los 70 años. Esta disminución, junto con un menor ejercicio físico, contribuye a reducir las necesidades energéticas del mayor. Órganos de los sentidos La hiposmia, la presbicia, la disminución de la agudeza visual y las patologías asociadas al envejecimiento, como la catarata senil y degeneración macular asociada a la edad, repercuten de forma negativa en la relación del mayor con su entorno. Estas dos últimas se pueden explicar como consecuencia de la acción de los radicales libres sobre el cristalino y la mácula óptica, respectivamente. La catarata senil afecta al 18% de las personas mayores de entre 65 y 74 años, y a un 46% de los de 75 a 85 años, y la degeneración macular asociada a la edad es la principal
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ENVEJECIENTES 245 causa de ceguera en los países desarrollados. Los antioxidantes dietéticos pueden tener un papel importante en su prevención. Hay estudios epidemiológicos que muestran un posible papel protector de las vitaminas C y E y de algunos carotenoides, especialmente la luteína, sobre estas patologías. La sensibilidad gustativa disminuye (hipogeusia), debido a una disminución en el número de botones gustativos por papila, así como en el número de papilas de la lengua y de las terminaciones nerviosas gustativas. En primer lugar disminuye la sensibilidad para distinguir los sabores dulce y salado; esto explica por qué los mayores piensan que los alimentos están sosos y tienen un gusto amargo y ácido. La sensibilidad gustativa puede restablecerse hasta cierto punto aumentando la ingesta de determinados oligoelementos como el zinc, el cobre y el cromo, que aumentan la sensibilidad de los receptores remanentes. Más del 60% de los ancianos de 65 a 80 años, y sobre el 80% a los mayores de 80 años, presentan pérdidas importantes en el olfato (hiposmia). Aparato digestivo En la vejez, los procesos digestivos son más lentos, algunas secreciones pueden estar disminuidas y el peristaltismo es menor, lo que puede repercutir en la absorción de determinadas vitaminas y oligoelementos. Sin embargo, los procesos digestivos pueden desarrollarse con normalidad en mayores sanos. Las alteraciones sensoriales, junto con el deterioro del estado bucal y dental, están relacionados con la pérdida del placer de comer, y también pueden influir en que determinados alimentos sean eliminados de la dieta habitual. Más del 50% de las personas de más de 65 años han perdido la dentadura o padecen enfermedad periodontal y/o caries, que hacen la masticación difícil y dolorosa. Hay una tendencia a preferir alimentos blandos que, a menudo, tienen un alto contenido energético y una baja densidad de nutrientes. Estos cambios en los hábitos alimentarios suelen llevar a una ingesta deficiente de nutrientes y al estreñimiento, que se ve intensificado por la disminución del peristaltismo intestinal. La xerostomía es un problema común entre los mayores. Las principales causas son la atrofia de las glándulas salivares, la disminución de la secreción de la saliva, ciertas enfermedades sistémicas (diabetes), el tabaquismo, la ansiedad y la depresión y el uso de determinados fármacos (antihipertensivos, antidepresivos y broncodilatadores, tratamientos anticancerosos, radio y quimioterapia). Origina una dificultad en la lubricación, masticación, degustación e ingestión de los alimentos, así como un aumento en la frecuencia de infecciones, ulceraciones (aftas y de otros tipos) y caries.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XIX ENVEJECIENTES 246 La disfagia limita el tipo y cantidad de los alimentos consumibles y consumidos, y contribuye a la desnutrición y a la deshidratación. Para evitar el atragantamiento o la aspiración de la comida hacia los pulmones se recomienda que estos pacientes permanezcan sentados, tanto al comer como 30 minutos antes y después de la comida. Los alimentos deben tener una textura adecuada: líquidos espesos, en forma de puré, y que formen fácilmente un bolo en la boca. Hay que evitar los alimentos pegajosos (arroz, pan de molde, verduras y frutas crudas), de estructura fibrosa (apio, espárragos), con pequeños huesos o pepitas (fresas, kiwi), con dos consistencias distintas (sopas con trozos de carne o verduras) y los irritantes para la mucosa (patatas chips, especias fuertes). Los alimentos sólidos se pueden ablandar con leche, caldos o zumos. También es importante que el mayor se rodee de un ambiente agradable y pueda comer a un ritmo que le resulte cómodo. La menor presión de los esfínteres esofágicos, especialmente el inferior, favorece el reflujo de ácido desde el estómago. Hay una disminución en la motilidad gástrica, por lo que existe un retraso en el vaciamiento gástrico, principalmente en lo que atañe a los alimentos líquidos y a las grasas, lo que puede estar relacionado con el aumento de la sensación de saciedad de los mayores y con la anorexia fisiológica. La gastritis atrófica afecta al 25% de los mayores de 70 años y al 40% de los mayores de 80 años, y tiene una repercusión importante en el estado nutricional del mayor, ya que origina una menor absorción de vitamina B12, de ácido fólico y de hierro no hemo. Otros nutrientes cuya absorción se encuentra disminuida en el envejecimiento son la lactosa y el calcio; en este último caso debido principalmente a un déficit de vitamina D. La falta de motilidad intestinal, las bajas ingestas de energía, fibra y agua, la falta de ejercicio físico y la medicación son los principales factores responsables de la alta prevalencia de estreñimiento en los mayores. También es importante la presencia de divertículos, que se relaciona con dietas pobres en fibra. Función renal Los riñones pierden un 10% de su peso, debido a una disminución en el número y tamaño de las unidades excretoras. La función renal se reduce con la edad, con una capacidad de filtración glomerular que es inferior al 50% de la correspondiente al adulto joven, en ancianos sanos de 80 años. Las deficiencias en la función renal afectan al 75% de los ancianos en sus últimos años. La función tubular se modifica; así,disminuye el poder de concentración, excreción y resorción, y, por tanto, los balances nitrogenado, hídrico y electrolítico pueden encontrarse afectados.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ENVEJECIENTES 247 La capacidad del organismo para eliminar productos metabólicos de desecho puede estar limitada por todos estos factores. Sistema inmunitario El envejecimiento está asociado con una alteración en la regulación del sistema inmunitario, denominada inmunosenescencia, que conlleva una mayor prevalencia de enfermedades infecciosas e inflamatorias y de tumores, asociados a una mayor morbilidad y mortalidad. Estas alteraciones afectan principalmente a los linfocitos T, si bien otras células del sistema inmunitario también se encuentran alteradas. Este hecho está relacionado con la posible deficiencia de determinados minerales y vitaminas. Diversos estudios indican la importancia de una nutrición adecuada en el mayor como medio para regular el funcionamiento del sistema inmunológico, y la influencia de distintos micronutrientes, tales como el ácido fólico, la vitamina B6, la vitamina A, la vitamina C, la vitamina E, el zinc y el hierro, en la inmunocompetencia. Sistema cardiovascular Entre los cambios en el sistema cardiovascular destacan la hipertrofia cardiaca, la disminución de la contractilidad del miocardio y una menor perfusión en determinados órganos. Hay una pérdida de elasticidad de los vasos sanguíneos, lo que incrementa la resistencia periférica y contribuye a una mayor prevalencia de hipertensión arterial. Más del 60% de los mayores de 60 años presentan hipertensión sistólica-diastólica. En el hombre, los niveles sanguíneos de colesterol alcanzan un pico máximo a los 60 años, pero, en las mujeres, tanto el colesterol total como su fracción LDL continúan aumentando hasta los 70 años. Se ha demostrado que la actividad de los receptores para LDL disminuye con la edad; esto podría ser una de las causas del aumento de la colesterolemia con el envejecimiento. El envejecimiento conlleva también un aumento en los niveles de triplasmáticos debido a una disminución de la actividad de la lipoproteína lipasa, lo que origina un mayor tiempo de permanencia en sangre de los lípidos tras una ingesta rica en grasa. Sistema músculo-esquelético El envejecimiento del sistema músculo-esquelético origina una pérdida de fibras y proteínas musculares, pérdidas en la matriz y en el contenido mineral óseo, entrecruzamiento de las moléculas de colágeno y disminución de la cantidad de elastina en el tejido conectivo, lo que puede dar lugar a una serie de trastornos invalidantes, tales como sarcopenia, osteoporosis senil y problemas articulares.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XIX ENVEJECIENTES 248 Aunque su prevención con métodos dietéticos es importante (principalmente en la osteoporosis senil), la actividad física es de vital importancia para ayudar a mantener la integridad de dichos sistemas. Cambios metabólicos El metabolismo de la glucosa se encuentra alterado. Se producen un ligero aumento (cerca de 1 mg/dlpor decada) en los niveles de glucosa en sangre en ayunas en individuos sanos, asi como cambios en la respuesta a la sobrecarga oral de glucosa. Estas alteraciones son mas importantes en mayores sedentarios y obesos y estan relacionadas con el fallo de la capacidad de la insulina para estimular la captacion de glucosa por los tejidos perifericos (•gsindrome de resistencia periferica a la insulina•h), e incluso, segun algunos autores, con una disminucion en el numero de receptores de insulina. Un 16% de los mayores de 65 anos presentan diabetes mellitus tipo 2 (ver Capitulo 4.21). Esta alteracion acelera el proceso de envejecimiento del individuo y acelera la evolucion de otras alteraciones tales como cataratas, alteraciones retinianas, arteriosclerosis, cambios cutaneos, etc. Se reduce la capacidad del organismo para movilizar y metabolizar los lipidos, contribuyendo de esta manera a aumentar su acumulacion en sangre, en tejido adiposo y en los distintos organos. El metabolismo proteico tambien esta afectado por la edad; en dietas con elevado aporte de proteinas, la excrecion de sustancias nitrogenadas puede estar alterada. Sistema nervioso Los cambios producidos en el sistema nervioso, tanto en el contexto neuronal (disminucion en el numero de dendritas, alteraciones en la funcion sinaptica y en la transmision) como en el contexto quimico (desequilibrio de neurotransmisores, alteraciones de membrana, etc.), pueden dar lar lugar a modificaciones en la funcion motora (marcha y equilibrio), en el proceso del sueno y en el ciclo vigilia/sueno, asi como en los procesos cognitivos y de conducta. Aspectos psicologicos Los cambios fisiologicos producidos en el sistema nervioso originan una serie de cambios cognitivos y de conducta, que a su vez estan condicionados por las experiencias vitales previas y las condiciones sociales del mayor. Las principales patologias son la depresion y la demencia. La depresion es un trastorno que se da principalmente en mayores hospitalizados e institucionalizados, y presenta una importante morbilidad medicasocial. Su prevalencia es mayor en las mujeres, y los principales factores de riesgo son la edad, el numero de enfermedades cronicas y el volumen de medicacion, la falta de ejercicio fisico, y la percepcion del estado de
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ENVEJECIENTES 249 salud y del apoyo por su entorno (familiares, amigos, etc.). Los estados depresivos se relacionan con un peor estado nutricional, ya que el mayor pierde interes por la comida. La demencia conlleva perdida de memoria y de las funciones intelectuales, que repercute en las actividades cotidianas del individuo y en su relacion con el entorno y con los demas. Segun la OMS, la forma mas comun de demencia es la enfermedad de Alzheimer (50-60% de los casos), seguida por la demencia por causa vascular. La demencia se conoce en terminos generales como la •gepidemia del siglo XXI•h, y en Espana se estima que hay unos 400.000 individuos afectados. Estas personas suelen tener una disminucion importante del peso corporal y problemas de desnutricion. Las causas son multiples: depresion, disminucion del apetito y rechazo del alimento, perdida de memoria que hace que descuiden los horarios de comida, falta de atencion por los alimentos, los alimentos no son reconocidos como tales problemas de disfagia. En los ultimos anos se esta estudiando la posible relacion entre estado nutricional y funcion cognitiva en la vejez. Diversos estudios han encontrado una relacion inversa entre estado nutricional en lo que se refiere a antioxidantes dieteticos (ƒÀ-caroteno, vitamina C y vitamina E) y deterioro cognitivo. Sin embargo, los resultados no son concluyentes, ni en cuanto al efecto en si, ni en cuanto a las cantidades de nutrientes que se consideran optimas para conseguir un efecto preventivo. Ademas de los antioxidantes dieteticos, un estado nutricional no adecuado en cuanto a vitaminas B6, B12 y acido folico puede contribuir a dicho deterioro cognitivo, mientras que niveles altos de homocisteina en sangre duplican el riesgo de enfermedad de Alhzeimer. Prestaciones sociales El envejecimiento de la población y, especialmente, el aumento de las personas “muy mayores” (más de 80 años) está originando un aumento en el número de las personas dependientes. “Son personas dependientes quienes, por razones ligadas a la falta o pérdida de capacidad física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de una asistencia y/o ayuda importante para la realización de las actividades de la vida diaria”. En España, un 32,21% de los mayores de 65 años padecen algún tipo de dependencia INE, 1999). Uno de los elementos fundamentales de las situaciones de dependencia es la necesidad de ayuda. Estas ayudas, cuando proceden de la familia, se denominan apoyos informales, y actualmente suponen el 86,5% de los cuidados recibidos por los mayores en España. Los apoyos formales son un conjunto de prestaciones y servicios sociales y sanitarios dados por las administraciones públicas y las corporaciones locales. Su objetivo es “envejecer en casa”, impulsando los servicios de ayuda a domicilio y evitando la institucionalización.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XIX ENVEJECIENTES 250 La capacidad funcional se estima mediante la evaluación de las capacidades físicas y cognitivas del mayor, para determinar su autonomía o independencia en el ambiente que le rodea. Las principales pruebas de evaluación para valorar la capacidad física son el Índice de Katz, el índice de Barthel, la Escala de Lawton y Brod y la Escala de la Cruz Roja. La valoración de la capacidad cognitiva se puede realizar mediante el Mini examen cognitivo de Lobo y la Escala de Folstein. La capacidad funcional del mayor condiciona su tipo de alimentación. El que pueda o no salir de su vivienda a hacer la compra, que sea capaz de preparar su comida, que se pueda alimentar solo o necesite algún tipo de ayuda, que esté deprimido o tenga algún tipo de deterioro cognitivo, etc., son determinantes a la hora de considerar las prestaciones sociales que necesita. Necesidades y recomendaciones nutricionales Vistos los cambios producidos por el envejecimiento en la composición corporal y en su funcionalidad, es lógico pensar que las necesidades de energía y nutrientes deban adaptarse a esta nueva situación. Hasta hace pocos años, las recomendaciones dietéticas para este grupo o bien no existían o eran las mismas que para la población adulta. Las razones por la que este hecho ha permanecido inalterado son: • Dificultad para realizar estudios nutricionales. Es difícil realizar estudios longitudinales con personas sanas y, sobre todo, diferenciar los cambios que se consideran propios en el envejecimiento de las verdaderas patologías. • Heterogeneidad del grupo. Es el más heterogéneo entre las distintas etapas de la vida; en él coexisten personas sanas y enfermas cuyos cambios fisiológicos e incluso fisiopatológicos se presentan de forma diferente, y esto conlleva que las necesidades nutricionales sean distintas según cada caso. • Prevalencia de enfermedades degenerativas. Las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, las nfermedades osteoarticulares y las del aparato digestivo, tienen una alta prevalencia entre la población mayor. Hechos como la disfagia, la malabsorción, la falta de motilidad intestinal o los problemas bucodentales, por citar algunos de ellos, tienen una repercusión directa en la ingesta de nutrientes. Además, estas situaciones patológicas llevan unido un alto consumo de medicamentos y, por tanto, las posibles interacciones entre nutrientes y fármacos.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ENVEJECIENTES 251 Las nuevas recomendaciones dietéticas elaboradas por el Food and Nutrition Board (FNB), un Comité del Instituto de Medicina (IOM) de los EE UU, suponen un nuevo enfoque, no sólo porque han establecido rangos de edad para este grupo (51-70 años y mayores de 70 años), sino porque las ingestas dietéticas de referencia (DRI) que establecen consideran cantidades de nutrientes capaces de reducir el riesgo de enfermedades crónicas. Energía Las necesidades energéticas están disminuidas en el proceso del envejecimiento debido a un menor metabolismo basal y, sobre todo, a una menor actividad física. Algunos autores cifran esta reducción en un 5% por década (entre 300 y 600 kcal). Macronutrientes Proteínas Para fijar las necesidades de proteínas hay que nutriente, que es su función plástica. Ya se ha señalado que el envejecimiento trae consigo una disminución de la masa magra; esta disminución es a expensas principalmente de la masa muscular. Esto sugeriría una menor necesidad de proteína en la dieta; sin embargo, diversos estudios han aportado datos que estarían unos a favor y otros en contra de aumentar las necesidades de proteínas con respecto al adulto. Estos hechos son: • La renovación de proteínas es de un 20 a un 30% menor que en la edad adulta. • Los mayores tienen una relativa malabsorción de los aminoácidos, lo que conlleva una menor asimilación proteica. • La masa magra esta disminuida con respecto a la del adulto. • El catabolismo proteico provoca una reducción de los aminoácidos necesarios para la síntesis; sin embargo, en el hígado y en el intestino el recambio es más intenso. • Las personas mayores no disponen de la misma reserva de aminoácidos para efectuar la síntesis proteica. Hay una mala reutilización de estos aminoácidos. Ante estos hechos hay dos posturas. Una es la que mantiene, entre otros, el Food and Nutrition Board (Ingestas dietéticas de referencia, 2002) que, tras analizar los estudios de balance de nitrógeno en adultos y mayores, no encuentra diferencias en los requerimientos de proteínas. Considera que la cantidad recomendada tiene un amplio margen de seguridad y propone para ambos sexos y grupos de edad un requerimiento medio estimado de 0,66 g/kg/día y una ingesta recomendada de 0,8 g/kg/día (lo que equivale a 56 g y 46 g, respectivamente, para el hombre y la
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XIX ENVEJECIENTES 252 mujer definidos). La otra postura considera que 1 g/kg podría favorecer un mejor balance nitrogenado, evitando pérdidas excesivas de masa muscular. La mayor síntesis proteica en respuesta a una mayor disponibilidad de aminoácidos muestra que no está disminuida la capacidad de utilización de los mismos, y que la perdida de masa muscular es una consecuencia de un menor aporte de proteínas y de energía. Las Ingestas dietéticas de referencia (2002) estiman un rango aceptable de distribución de macronutrientes para las proteínas de entre el 10 y el 35% de la energía de la dieta. En situaciones de estrés quirúrgico, inmovilidad o enfermedad crónica pueden necesitarse entre 1,2 y 1,5 g/kg para mantener un balance nitrogenado adecuado. En estas situaciones el catabolismo proteico está aumentado, y el déficit de proteínas alimentarias puede hacer que el organismo utilice sus propias proteínas; la consecuencia inmediata es formación de úlceras, pérdida de masa muscular, mala cicatrización de heridas, apatía, etc. Se ha comprobado que la suplementación con proteínas y energía en mayores desnutridos mejora no sólo su fuerza muscular sino también su capacidad funcional. Pero tan importante como la cantidad es la calidad de las proteínas, ya que éstas deben suministrar los aminoácidos esenciales y en las cantidades adecuadas. Las proteínas de origen animal son de mayor calidad nutricional que las de los vegetales. Pero las proteínas vegetales pueden resultar igual de adecuadas, con una buena combinación de alimentos, de forma que se complementen los aminoácidos limitantes. La ingesta de proteínas debe ser menor en caso de alteraciones hepáticas o renales, para ajustarla a la capacidad metabólica del hígado o del riñón. También se ha indicado que una ingesta excesiva de proteínas podría aumentar la excreción urinaria de calcio y contribuir de esa forma al desarrollo y progresión de la osteoporosis. Esto se refiere más en concreto a las proteínas animales, que en su metabolismo son precursoras de ácidos en mayor grado que las vegetales. Por eso se recomienda que se incremente el consumo de proteína vegetal con respecto a las de origen animal, para reducir la perdida ósea y el riesgo de fracturas. Sin embargo, investigaciones muy recientes indican que proteínas y calcio tienen un efecto sinérgico sobre el hueso cuando ambos están presentes en cantidades adecuadas en la dieta, y sólo cuando el consumo de calcio es bajo las proteínas muestran un efecto antagonista. Hidratos de carbono La glucosa es el nutriente utilizado como principal fuente de energía en la mayoría de los tejidos corporales, y es la única fuente para otros como el cerebro o el sistema nervioso. Se sabe que en ausencia de este nutriente los aminoácidos y el glicerol de las grasas pueden convertirse en
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ENVEJECIENTES 253 glucosa. Esto hace que no se haya establecido una recomendación para la ingesta en términos de cantidades diarias. Sin embargo, una dieta con un contenido en hidratos de carbono de menos de 50 a 100 g/día es probable que derive en una cetosis, al producirse de forma rápida la metabolización de las grasas almacenadas, dando lugar a la aparición y acumulación de metabolitos intermedios o cuerpos cetónicos. Además, se puede producir la pérdida de proteínas tisulares, al utilizarse éstas como fuente energética, pérdida de sodio y otros cationes, y deshidratación involuntaria. En este sentido, en las Ingestas dietéticas de referencia (2002) se establece un requerimiento medio estimado de 100 g y una ingesta dietética recomendada de 130 g, considerada como la cantidad mínima de hidratos de carbono para mantener la función del cerebro. Agua El agua es un nutriente a veces olvidado en las recomendaciones nutricionales o en la planificacion dietetica. Sin embargo, en el mayor esta necesidad esta potenciada por varios factores: . Disminucion de la sensacion de sed. . Disminucion de la capacidad para concentrar la orina. . Descenso del agua corporal total. . Uso cronico de laxantes y diureticos. . Reduccion voluntaria de la ingesta de agua para evitar problemas de incontinencia sobre todo nocturna. Todo ello lleva a un mayor riesgo de deshidratacion, cuyas consecuencias pueden ser irreversibles. Aunque es dificil predecir cual seria el requerimiento de agua que equilibrase las perdidas producidas en el mayor, se recomienda de forma general que la ingesta sea de 1.500 a 2.000 ml/dia. Tambien se puede calcular sobre la base de 30 ml/ kg de peso corporal y dia. Es importante inculcar al mayor el habito de beber, estimulando su ingesta asociandola con una actividad social que le resulte placentera. Incluso, algunos autores proponen poner esta accion como si de una prescripcion se tratase, es decir, por escrito junto con otras pautas medicas. Es preferible que la ingesta se produzca mayoritariamente entre comidas, para asi evitar la dilucion
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XIX ENVEJECIENTES 254 del jugo gastrico ya de por si diluido (hipoclorhidria) o la sensacion de saciedad si se produce momentos antes de comer. Se debe procurar que el mayor beba preferentemente a lo largo de la mañana y de la tarde, evitando así las incontinencias nocturnas. Pero también debe beber durante las comidas, ya que esto facilita la deglución, en algunos casos alterada, de alimentos secos, y la sensación de saciedad que estos producen. Micronutrientes Las necesidades de vitaminas y minerales han sido expresamente estudiadas por el Food and Nutrition Board, en las dos categorías de edad dentro del grupo de las personas mayores (51 a 70 años, y > 70 años) establecidos en las nuevas Ingestas dietéticas de referencia. Si bien para algunos micronutrientes no hay notables diferencias respecto a lo propuesto para la población adulta, para otros está justificado un comentario más detenido. La mayoría de los estudios de evaluación en mayores da como resultado una alta prevalencia de deficiencia en determinados micronutrientes. Las causas pueden ser múltiples y comprenden ingestas muy disminuidas, mala elección de los alimentos, enfermedades (como la gastritis atrófica que produce una menor absorción), polimedicación, etc. Vitaminas Tiamina Las recomendaciones son iguales a las de los adultos. No se han encontrado cambios importantes en su absorción con el envejecimiento. Los casos de deficiencia se han dado principalmente como consecuencia de una pobre alimentación o por alcoholismo. Se han podido observar mejoras en indicadores del bienestar, tales como sueño o apetito, con suplementos orales en personas con deficiencia en esta vitamina. Riboflavina Las nuevas recomendaciones respecto a esta vitamina se fijaron tras comprobar la dosis que producían un incremento en la excreción urinaria de riboflavina en personas mayores, lo que se atribuye a una saturación de los tejidos corporales. Estas coinciden con las encontradas en personas jóvenes y, aunque con anterioridad se pensaba que es tas deberían ser más bajas, en la actualidad se mantienen las mismas recomendaciones que para los adultos. Se ha constatado una prevalencia de entre el 20 y el 27% de déficit de ingesta de riboflavina en la población mayor europea y estadounidense. Sin embargo, cuando se mide la deficiencia de riboflavina en sangre
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ENVEJECIENTES 255 (aumento en el coeficiente de actividad de la glutatión reductasa eritrocitaria), el porcentaje encontrado está entre un 5 y un 16%. Vitamina B6 La recomendación acerca de esta vitamina para la población mayor está aumentada con respecto a la indicada para población adulta. Los resultados obtenidos en estudios realizados en voluntarios a los que se les provocó una depleción de esta vitamina y una posterior repleción pusieron de manifiesto un aumento de los requerimientos con la edad. A veces pueden darse deficiencias subclínicas, que condicionan una alteración de la respuesta inmune con incremento de infecciones y otras enfermedades relacionadas con dicha respuesta. El papel de la vitamina B6, junto con el ácido fólico y la vitamina B12, en la regulación de los niveles de homocisteína hace que deficiencias de estas vitaminas produzcan un aumento en los niveles séricos de homocisteína y, por tanto, un aumento del riesgo cardiovascular. Otros estudios también han puesto de manifiesto el mantenimiento de la función cognitiva con la vitamina B6 en mayores. Establecidas las nuevas ingestas dietéticas de referencia para esta vitamina en valores de 1,7 mg y 1,5 mg para hombres y mujeres, respectivamente, algunos autores consideran que estos valores pueden ser bajos, si se tiene en cuenta además la participación de esta vitamina como cofactor de muchas enzimas relacionadas con el metabolismo proteico, y proponen una ingesta de 2 mg/día. Vitamina B12 Esta vitamina, que no presenta déficit en situaciones normales, merece una especial atención en dos situaciones concretas: las de ingesta deficiente o de mala absorción en personas que padecen gastritis atrófica. Como se ha descrito anteriormente, la gastritis atrofica afecta a un elevado porcentaje de las personas mayores. Estas tienen problemas de absorcion de la vitamina, en primer lugar, porque se libera poca vitamina de las proteinas de los alimentos, debido a una deficiencia de pepsina y, en segundo lugar, porque la hipoclorhidria que se produce en el estomago da lugar a una mayor proliferacion bacteriana en el propio estomago y en el intestino delgado, que va captando las pequenas cantidades de vitamina que se van liberando e impiden su absorcion. Este hecho tiene particular interes, ya que una deficiencia en vitamina B12 produce, entre otros efectos, una alta concentracion de homocisteina en plasma con el consiguiente riesgo de enfermedad cardiovascular, danos neurologicos y disfuncion cerebral. Las ingestas de referencia para esta vitamina son las mismas que para los adultos, pero el Comite recomienda que estas pueden ser cubiertas tomando suplementos o alimentos enriquecidos, ya que en este caso la vitamina no esta unida a las proteinas y su absorcion es mayor.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XIX ENVEJECIENTES 256 Acido fólico La deficiencia de acido folico es bastante frecuente en la poblacion mayor y las principales causas son ingesta insuficiente y menor absorcion, al igual que ocurria con la B12, en caso de gastritis atrofica, por incremento del pH en el intestino delgado. Varios estudios sugieren que la carencia de esta vitamina es mas elevada de lo que podria deducirse, utilizando como referencia solo los niveles plasmaticos de la misma, ya que se han podido observar alteraciones metabolicas en presencia de concentraciones normales. Las ingestas de referencia han sido aumentadas a 400 ƒÊg/dia; se recomienda el consumo de alimentos ricos en folatos e incluso recurrir a alimentos enriquecidos. En algunos paises, como los EE UU, hay obligacion de reforzar los cereales con folato desde 1998. Acido ascorbico Aunque la vitamina C es abundante en muchos alimentos, la ingesta en los mayores suele ser muy variable. En algunos estudios transversales se han encontrado bajos niveles de ascorbato en plasma y leucocitos, sobre todo en mayores institucionalizados. Esta prevalencia suele ir asociada a una alimentacion pobre, ya que no se han encontrado diferencias ni en la absorcion ni en la metabolizacion del acido ascorbico con respecto al adulto. Se ha puesto de manifiesto una disminucion en los niveles sanguineos de acido ascorbico a medida que aumenta la edad, pero se desconoce el significado de este hecho. Para mantener unos niveles plasmaticos de 1 mg/dl los hombres deben ingerir aproximadamente 150 mg/dia y las mujeres 75 mg/ dia. Con ingestas de unos 60 mg/dia muchos individuos podrian presentar concentraciones sanguineas por debajo del limite de normalidad. Estudios epidemiologicos han relacionado una mayor ingesta de vitamina C con una disminucion de riesgo cardiovascular, con una elevacion del colesterol unido a lipoproteinas de alta densidad (colesterol-HDL) y con una menor oxidacion del colesterol unido a lipoproteinas de baja densidad (colesterol-LDL). Tambien se ha encontrado una mayor prevalencia de cataratas en mayores con bajos niveles plasmaticos de esta vitamina. Por todo ello, en las ultimas ingestas de referencia se ha aumentado la recomendación a 90 mg/dia y 75 mg/dia para hombres y mujeres, respectivamente, ya que esto permite no solo un aporte adecuado sino tambien una mayor promocion de la salud y proteccion frente a diversas enfermedades.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ENVEJECIENTES 257 Vitamina A En los mayores, el almacenamiento de vitamina A en el higado no disminuye con respecto al adulto. Cuando se administra una dosis a un individuo mayor los niveles permanecen mas altos que en el adulto, y esto puede ser debido, bien a que aumenta la absorcion, porque disminuye la captacion por los tejidos perifericos. Las ingestas de referencia se han reducido con respecto a las de 1989. La vitamina se encuentra como tal en alimentos de origen animal, o como provitamina (algunos carotenoides) en alimentos de origen vegetal; los carotenoides se transforman en el organismo en vitamina, accion que suele estar disminuida en los ancianos. Algunos carotenoides, como el licopeno y la luteina, aunque no actuan como provitamina, tienen un importante papel como antioxidantes, y su ingesta se relaciona con la prevencion de enfermedades cardiovasculares, cancer y patologias oculares. Vitamina D Existe una alta prevalencia de deficit de vitamina D en la poblacion mayor. Son diversas las razones que justifican este hecho. Por una parte, la vitamina D se encuentra presente en pocos alimentos, lo que puede provocar con el consumo de dietas monotonas una menor ingesta. Por otra parte, la exposicion al sol del mayor esta claramente disminuida, y estos individuos muestran una menor capacidad desintesis en la piel a partir de la provitamina. Ademas, esta tambien disminuida la capacidad de absorcion y la capacidad de hidroxilar la 25-OH vitamina D para convertirla en 1-25 (OH)2 vitamina D. Una deficiencia en esta vitamina conlleva un aumento en la secrecion de hormona paratiroidea, una disminucion en la absorcion de calcio y un incremento de la perdida de masa osea. Las ingestas de referencia para el mayor se han aumentado con respecto a pasadas recomendaciones, y son en la actualidad de 10 ƒÊg/dia para los que tienen entre 51 y 70 anos, y de 15 ƒÊg/dia para los mayores de 70 anos, siempre que la exposicion al sol no sea adecuada. Es importante promover entre los mayores el consumo de alimentos ricos en vitamina D, como pescados grasos (sardina, boqueron, atun), quesos, leche y alimentos enriquecidos con esta vitamina. Vitamina E La vitamina E esta directamente involucrada en la defensa antioxidante del organismo, junto con la vitamina C. De ahi la importancia de mantener unos niveles plasmaticos adecuados para evitar la vulnerabilidad del mayor frente al estres oxidativo y las enfermedades asociadas a el. En este
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XIX ENVEJECIENTES 258 sentido, no se ha observado una mayor necesidad de vitamina E con la edad avanzada, ni tampoco una menor absorcion. Se ha comprobado que ingestas por encima de las recomendaciones, administradas como suplementos a dosis farmacologicas, tienen un efecto protector frente a la cardiopatia coronaria, ya que impiden la oxidacion de las lipoproteinas de baja densidad (LDL). Ademas, se ha observado un efecto beneficioso sobre el sistema inmunitario. Minerales Calcio La perdida de masa osea asociada al envejecimiento es una constante en la poblacion mayor. Esta osteopenia puede agravarse hasta desembocar en una osteoporosis senil. Se sabe que cuanto mayor sea el pico de masa osea en la juventud, mayor proteccion se tendra frente a la osteoporosis en el envejecimiento. A pesar de ello, numerosos estudios realizados en las ultimas decadas han puesto de manifiesto que los programas de intervencion dietetica en mayores tambien pueden ser utiles para reducir la perdida osea. La mayoria de los trabajos sobre ingesta de calcio y salud osea permiten extraer las siguientes conclusiones: . Una alta ingesta de calcio aumenta la densidad osea durante el crecimiento, retarda la perdida osea asociada a la edad y reduce las fracturas oseas osteoporoticas. . Las fuentes lacteas de calcio son mas beneficiosas que los suplementos farmacologicos. . Altas ingestas de calcio son importantes como terapia auxiliar en pacientes osteoporoticas que reciben terapia hormonal substitutiva en la menopausia (estrogenos). Por otro lado, hay que recordar que la absorcion de calcio puede estar disminuida en los mayores por deficit de vitamina D y/o por la aclorhidria estomacal, que permite la formacion de sales de calcio poco solubles. La Conferencia de Consenso sobre el calcio celebrada en 1994 establecio como conveniente un aporte de 1.000-1.500 mg/dia. A pesar de la controversia originada por el efecto que puede producir sobre el estado oseo, ya que algunos autores consideran que un aumento en la ingesta de calcio a partir de la edad adulta solo tiene un efecto minimo en la proteccion frente a la perdida de masa osea en el periodo posmenopausico, en la Conferencia Consenso sobre la Osteoporosis (2000) se senalaba la importancia de una ingesta adecuada de calcio y vitamina D en la prevencion y tratamiento de la osteoporosis.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XVIII: ENVEJECIENTES 259 Esto, junto con la practica regular de ejercicio fisico, sobre todo de resistencia y adecuado al estado fisico del mayor, contribuye al mantenimiento de la mineralizacion osea, reduciendo el riesgo de caidas y fracturas. Hierro Las actuales ingestas de referencia para el hierro son de 8 mg/día para ambos sexos. La deficiencia dietética de hierro es bastante rara en personas mayores, y cuando se detecta suele ser debida a pérdidas sanguíneas por el tracto gastrointestinal, causada por algunas enfermedades crónicas, a una menor absorción del hierro no hemo, a la aclorhidria o hipoclorhidria que se da en la gastritis atrófica, o al uso de fármacos antiácidos. Algunos estudios muestran que los niveles de ferritina en mayores están aumentados con respecto al adulto, si bien estos trabajos no siempre tuvieron en cuenta ni las enfermedades que alteran los niveles de ferritina, ni la presencia de inflamación de tipo crónico. Para asegurar una ingesta adecuada de este nutriente se recomienda el consumo de carnes y vísceras, en los que está presente como hierro hemo, cuya absorción es mejor. En caso de alimentos con hierro no hemo, como legumbres o verduras, se aconseja tomar al mismo tiempo alimentos que contengan vitamina C, como las frutas. Zinc La mayoría de los estudios nutricionales realizados n población mayor dan como resultado un insuficiente aporte de zinc a través de la dieta, sobre todo en aquellos que tienen una baja ingesta energética. Se ha visto una menor absorción de este nutriente, pero no hay clara evidencia de que se produzca una reducción de los niveles plasmáticos de zinc con la edad. Debido a que el zinc está ligado a numerosas enzimas y participa en numerosas funciones, entre ellas inmunológicas, es posible que un déficit de este elemento esté relacionado con una cierta depresión de la función inmunológica en el mayor. Por otra parte, la deficiencia de este elemento se ha relacionado con una menor capacidad de cicatrización de las heridas, y con pérdida de sensibilidad gustativa y olfativa (hipogeusia, hiposmia). Se considera que aquellas personas con traumatismos o sometidas a cirugía pueden requerir cantidades más elevadas, pero hay que tener en cuenta que un exceso puede producir interferencia en el metabolismo del hierro y del cobre.
  • MÓDULO III: NUTRICIÓN EN SITUACIONES FISIOLÓGICAS TEMA XIX ENVEJECIENTES 260 La ingesta de referencia es la misma que para la población adulta, ya que en los trabajos revisados sobre requerimientos de este elemento no se encuentra suficiente justificación para establecer una ingesta diferente. Alimentos enriquecidos y suplementos nutricionales Si bien es habitual encontrar ingestas deficitarias y bajos niveles de micronutrientes en la población mayor, también son posibles ingestas superiores a las recomendadas, debido a que una excesiva preocupación por mantener un estado saludable está originando un elevado consumo, a veces no controlado, de alimentos enriquecidos y/o de suplementos nutricionales. Según el Documento de consenso sobre nutrición y envejecimiento (2002), es necesario evaluar la eficacia, los posibles beneficios y la seguridad de estas dos alternativas para aumentar la ingesta de determinados micronutrientes.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 261 TEMA XX: ENFERMEDADES CRÓNICAS Hay una gran diversidad de pacientes con patología crónica, en ellos principalmente, la alimentación y nutrición adquiere una gran importancia, para que dentro de la patología con la que cursen, mantengan una adecuada calidad de vida, así como paliar su sintomatología y prevenir complicaciones consecuentes de la malnutrición. Gracias al conocimiento científico de la nutrición, la dietética, se pueden elaborar dietas para estos pacientes, que cumplan los objetivos marcados anteriormente. La dietoterapia, sería la parte de la dietética que estudia las dietas terapéuticas. Antes de entrar en la dietoterapia, repasemos la dieta equilibrada en el adulto sano ya que generalmente, será a partir de aquí cuando hagamos los cambios pertinentes adecuados para cada una de las patologías. DIETA EQUILIBRADA EN EL ADULTO SANO. El adulto ya ha completado las fases de crecimiento, por lo que su alimentación tenderá a reponer las pérdidas habidas diariamente teniendo en cuenta el trabajo y actividad que realice. Las necesidades en cuanto a energía y nutrientes están determinadas por variables individuales como son: edad, sexo, talla, peso y actividad física que desarrolla cada persona. Lo importante es mantener un peso adecuado a la edad y constitución física. Para medir el gasto energético diario y por lo tanto las necesidades en cuanto a energía a ingresar en la dieta hay diversas fórmulas y ecuaciones, ninguna lo predice con exactitud, pero si nos ofrecen una aproximación de la cual podemos partir y ajustar según las particularidades de cada uno. Harris y Benedict publicaron sus estudios sobre el metabolismo energético y de los resultados derivaron las ecuaciones que estimaban el gasto metabólico basal a partir de las variables individuales; en estudios recientes se aplican estas ecuaciones para el cálculo del gasto metabólico en reposo (GER) ya que se aproximan más a este último. Hombres: GER = 66.5 + (13.74 x P) + (5.03 x A) (6.75 x E) Mujeres: GER = 655.1+ (9.56 x P) + (1.85 x A) (4.68 x E) P: peso en kgs. A: altura en centímetros. E: edad en años. La medida energética que nos daría viene dada en kilocalorías. Una vez calculado el gasto metabólico en reposo nos faltaría añadir un coeficiente de actividad, con lo cual
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 262 complementaríamos la energía que gastamos diariamente y por lo tanto la ingesta que debemos hacer para reponer las pérdidas. De manera que el gasto energético total (GET) sería: GET = GER x Fac (factor de actividad) La FAO/OMS determina unos coeficientes de actividad física: ligera, moderada y alta: LIGERA MODERADA ALTA Hombres 1.55 1.78 2.10 Mujeres 1.56 1.64 1.82 Actividad ligera: dormir, reposar, estar sentado o de pie, pasear en terreno llano, trabajos ligeros del hogar, jugar a las cartas, coser, cocinar, estudiar, conducir, escribir a máquina, empleados de oficina... Actividad moderada: Pasear a 5 Kms/hora, trabajos pesados del hogar, carpinteros, obreros de la construcción (excepto trabajos duros), industria química, eléctrica, tareas agrícolas mecanizadas, golf, cuidado de niños... Actividad alta: Tareas agrícolas no mecanizadas, mineros, forestales, cavar, cortar leña, segar a mano, escalar, jugar al fútbol, tenis, jogging, bailar, esquiar... Para la determinación de otras situaciones como puede ser enfermos hospitalizados, podemos utilizar la ecuación de Long et al., que tiene en cuenta la situación de "agresión" a que son sometidos los pacientes de manera que añadimos un factor de corrección al factor de actividad y un factor de corrección al factor de agresión quedando: GET en personas enfermas = GMB x Fac x Fag (factor de agresión) Factor de Actividad (Fac) Factor de Corrección Reposo en cama 1.2 Reposo relativo 1.3 Deambulante 1.5 Factor de Agresión (Fag) Factor de Corrección Cirugía programada 1.2 Infección 1.2 Sepsis 1.6 Politraumatismo 1.41.5 Quemaduras 1.52 Cáncer 0.91.3
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 263 Tabla modificada de Long en nutrición y dietética; edit DAE Enfermería S 21. Una vez conocidos todos los factores podemos hacer una aproximación de las necesidades energéticas que deberemos aportar por medio de la dieta. Para determinar si debemos aportar la energía que obtenemos de la fórmula en función del peso del paciente podemos utilizar el índice de masa corporal (IMC) ó Índice de Quetelet y la clasificación en cuanto a la complexión que hace Garrow en función del IMC. IMC = Peso / Talla2 Peso en Kgs. Talla en metros. Escala de Garrow modificada: Índice de Quetelet Complexión < 20 Delgadez 2025 Normal 2530 Sobrepeso 3035 Obesidad moderada 3540 Obesidad grave > 40 Obesidad mórbida Una vez realizado el cálculo de las necesidades energéticas, deberemos suplementar o restringir la dieta en energía para ganar peso o perder en función del IMC, y del resultado que obtengamos haremos las variaciones individuales que correspondan. Para realizar una dieta equilibrada una vez tenemos la cantidad de energía que debemos aportar, el paso siguiente vendrá determinado por una distribución correcta de los nutrientes energéticos para asegurar un equilibrio desde el punto de vista dietético. Para guardar ese equilibrio el aporte de hidratos de carbono será del 50 al 60% de la energía total de la dieta, de los cuales el 90% se aconseja que sean hidratos de carbono complejos y el 10% que sean solubles. El aporte de lípidos será del 25 al 30% de la energía total de la dieta, de los cuales repartiremos a partes iguales entre ácidos grasos saturados, ácidos grasos monoinsaturados y ácidos grasos poliinsaturados. El aporte de proteínas será del 15 al 20% de la dieta de las cuales se aconseja que al menos la mitad sean de alto valor biológico. A partir de una dieta de 1300 kcal., si seguimos la distribución anterior en cuanto a nutrientes energéticos y además hacemos una dieta variada, automáticamente tenemos asegurados el aporte en cuanto a nutrientes esenciales no energéticos que también se deben aportar en la dieta.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 264 Además es recomendable un aporte de fibra adecuado y agua, se estima que la cantidad de agua que debemos tomar diariamente se corresponde con las kcal. de la dieta de manera que en una dieta de 2000 kcal se deben tomar 2000 cc de agua. Insistimos en la necesidad de hacer una dieta variada para asegurar el aporte de vitaminas y sales minerales que también son esenciales para nuestro organismo. Podemos dividir todos los alimentos en grupos clasificándolos por los nutrientes más significativos y elaborar las dietas en base a ellos: Alimento Nutriente Significativo Leche Todos Cereales, legumbres, tubérculos Hidratos de carbono complejos Aceite, mantequilla, nata, frutos secos Grasas Carnes, huevos, pescados Proteínas Frutas y verduras Vitaminas, sales minerales Misceláneo: dulces, refrescos azucarados H.C. solubles, grasas A la hora de realizar la dieta debemos tener en cuenta: Las modificaciones de los hábitos no se hará de forma brusca. La prescripción debe ser siempre positiva, obtendremos mejores resultados si decimos todo lo que se puede comer que si decimos todo lo que no se puede comer. Haremos un interrogatorio alimentario previo que nos permitirá conocer: Nivel calórico global. Posibles desequilibrios. Consumo de alcohol. Ritmo alimentario. Apreciación de la carga afectiva de la comida. Siempre que sea posible utilizaremos las dietas cualitativas frente a las cuantitativas ya que las primeras son de mas fácil manejo para el paciente y podrán tener libertad de menú en cuanto a la elección de alimentos por lo que suelen ser mas aceptadas . DIETOTERAPIA. Se define como la parte de la dietética que estudia las dietas terapéuticas, es decir, un régimen alimentario que nos ayudará a tratar un problema de salud, formará parte del tratamiento de la patología de distintas formas: * Actuando como único tratamiento: hipertensión, diabetes tipo U, hiperlipemias,... * Actuando junto con fármacos: hipertensión, diabetes tipo U, hiperlipemias,... * Evitando la aparición de síntomas: dolor en patología gástrica. * Debiendo evitar algún nutriente: gluten en celiacos, lactosa en alérgicos.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 265 * Cambiando la textura habitual de los alimentos para posibilitar su ingestión: problemas mecánicos en la cavidad bucal, falta de piezas dentarias, problemas en el tubo digestivo que no admita más que alimentos triturados. Los parámetros que se pueden cambiar en las dietas terapéuticas son lo siguientes: Energía: se harán dietas hipercalóricas o hipocalóricas o nonocalóricas en función del peso del paciente. Hidratos de carbono: eliminar de la dieta alguno de ellos por alergia o intolerancia (lactosa), adaptar la distribución de complejos y solubles eliminando cuando menos alguno de los alimentos que contengan los segundos en el caso de diabetes. Lípidos: disminuir su ingesta en las hiperlipemias, cambiando la distribución de ácidos grasos saturados, monoinsaturados y pool insaturados. Proteínas: aumentando o disminuyendo la cantidad dependiendo del proceso patológico realizando dietas hiperproteicas o hipo proteicas respectivamente, la 1' en pacientes con alto catabolismo proteico, la 2' en pacientes con insuficiencia renal, habitualmente. Elementos químicos esenciales: los más habituales Na y K, los cuales los deberemos restringir la mayoría de veces en la hipertensión arterial, el sodio, en insuficiencia renal, el potasio. En neuropatías perdedoras de sal deberemos suplementar con sodio. Agua: también es susceptible de cambio con respecto a la dieta equilibrada en el adulto sano, dieta en insuficiencia renal crónica, en pacientes con dietas secas... Fibra: en procesos que cursen con diarreas, daremos dietas sin residuos. DIETA Y ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES. La enfermedad cardiovascular es una patología crónica que incluirá en su tratamiento un régimen dietético concreto tanto para su prevención como para no agravar más el cuadro ya instaurado. Hay una serie de factores de riesgo relacionados para el padecimiento de este problema, unos no se pueden controlar como es el sexo, la herencia genética pero otros, como por ejemplo los ambientales sí son controlables o cuando menos, modificables. Es en el caso de varios de estos últimos donde podemos actuar desde el punto de vista dietético ya que hay una relación directa entre la presencia de estos factores como son las hiperlipemias, la hipertensión, la diabetes y la obesidad con la aparición de cardiopatía isquémica, por lo que incidiremos desde el punto de vista dietético sobre ellos.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 266 Dieta en las hiperlipemias. Desde el punto de vista dietético podemos actuar sobre la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia reduciendo los niveles plasmáticos de ambos contribuyendo a la mejoría y/o prevención de la cardiopatía isquémica. Unas veces la dieta será el único tratamiento y otras irá acompañando al tratamiento farmacológico. Tratamiento dietético en hipercolesterolemia. El colesterol total está formado por las fracciones de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y las de alta densidad (HDL). Las LDL son las más abundantes, su función es la de transportar el colesterol a las células y se les atribuye un poder aterogénico muy importante, las HDL depuran el colesterol de los tejidos por lo que su acción es beneficiosa; nuestra misión, por tanto, será disminuir el colesterol total y a la vez aumentar la fracción de las HDL. Energía: estará en función del peso del paciente, si está en un peso normal la dieta será monocalórica; si está obeso será hipocalórica; si está delgado será hipercalórica. Lípidos: en cuanto a la cantidad los limitaremos a un máximo del 30% de la energía total de la dieta. Cambiaremos el patrón en cuanto a la distribución de ácidos grasos. Reduciremos los ácidos grasos saturados ya que la presencia de éstos en la dieta se asocia a la elevación del colesterol total en plasma. Aumentaremos la proporción de ácidos grasos insaturados y dentro de éstos, serán los monoinsaturados los que aumentemos que son los que tienen una acción depresora del colesterol total manteniendo la fracción de HDL. Glúcidos: no varía con respecto a una dieta equilibrada. Proteínas: no cambia la proporción con respecto a la dieta equilibrada, aunque hay que tener en cuenta que muchas grasas saturadas proceden de los alimentos proteicos, en concreto de los animales; tendremos que aumentar las proteínas de origen vegetal en contra de las de origen animal. Fibra: dependiendo de que fibra se trate, también la podemos utilizar para producir un efecto depresor sobre el colesterol plasmático, es el caso de las fibras de las leguminosas, las del salvado de avena y la pectina; las demás parece ser que no tienen este efecto depresor. Alcohol: en algunos estudios se ha visto que consumo moderado de alcohol, aumenta la fracción de las HDL.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 267 Tratamiento dietético en la hipertrigliceridemia. La dieta será igual que la anterior con alguna salvedad: Glúcidos: reduciremos los azúcares solubles porque el exceso será almacenados en forma de triglicéridos; los glúcidos que utilizaremos serán los complejos. Alcohol: deberá restringiese su consumo ya que tiende a aumentar el peso corporal y por tanto el aumento de triglicéridos en plasma. A nivel general también se pueden tomar medidas como el fraccionamiento de las comidas ya que está demostrado que aumentando las ingestas disminuyendo la cantidad ayuda a controlar el nivel de los lípidos en sangre. DIETA Y OBESIDAD. La obesidad es el aumento o exceso de peso o exceso de grasa con relación con el peso estándar. Podemos utilizar la clasificación de Garrow de la obesidad en relación con el índice de masa corporal, parámetro utilizado internacionalmente. Dentro de la etiología de la obesidad hay diversos factores como la herencia, uso de medicamentos, problemas endocrinos, problemas psíquicos,... pero son los ambientales y otras veces junto con la herencia los mas habituales, el problema radica en que ingerimos mas energía de la que consumimos. En el tratamiento se deben perseguir una serie de objetivos: La dieta no debe perjudicar la salud física y psíquica de la persona por lo que los cambios con respecto a sus hábitos intentaremos que no sean muy bruscos; en la entrevista previa debemos conocer sus hábitos y comportamiento alimentación (hiperfagia, bulimia, , esto nos ayudará a perfilar una dieta menos traumática. Perder peso a un ritmo adecuado, habitualmente las pérdidas rápidas conllevan recuperaciones rapidísimas. Seguir la dieta hasta conseguir el peso deseado, utilizaremos refuerzos positivos a medida que vamos cumpliendo metas. Estabilidad en el peso una vez que se haya alcanzado, este punto es uno de los más difíciles ya que esto implica adquirir unos hábitos totalmente distintos a los de toda la vida, seguiremos reforzando y animando; un gran refuerzo en este punto es el grado de salud alcanzado en cuanto a movilidad, parámetros analíticos que han mejorado y la sensación de bienestar subjetiva después de la pérdida de peso; debemos utilizar lo positivo par reforzar el cambio y adaptación a nuevos
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 268 hábitos alimenticios. Los parámetros dietéticos que utilizaremos para establecer la dieta serán: Energía: para establecer la energía que debe tomar podemos calcular sus necesidades energéticas y en función de las mismas realizar una disminución que sea significativa pero que no sea muy brusca, en semanas sucesivas revisaremos sus necesidades que irán disminuyendo según la pérdida de peso y seguiremos reajustando en consecuencia. Nutrientes energéticos. Se respetarán los porcentajes de una dieta equilibrada: Glúcidos: evitaremos los glúcidos solubles porque en poca cantidad de alimento se ingiere gran cantidad de calorías. Proteínas: recomendaremos el consumo de proteínas de alto valor biológico con menor valor calórico por lo que nos inclinaremos por el consumo de las carnes magras. Lípidos: deberá seguir una dieta con aporte adecuado de grasas insaturadas; habitualmente son pacientes con problemas adyacentes como las hiperlipemias y el consumo de este tipo de grasa nos ayudará a controlarlas. Nutrientes no energéticos. Fibra: también se recomienda su consumo, nos ayudará a completar la sensación de saciedad del obeso sin aporte de calorías. Sales minerales y vitaminas: mientras sea una dieta equilibrada y superior a 1500 kcal al día, el aporte está asegurado; en el caso que debamos reducir la dieta por debajo de esa cantidad deberá tomar suplementos vitamínicos. En definitiva, se trata de realizar una dieta cuantitativarnente restringida y cualitativamente equilibrada. DIETA E HIPERTENSIÓN ARTERIAL. La hipertensión arterial (HTA) está definida por la OMS cuando: Presión arterial sistólica > 140 mm. Hg Presión arterial diastólica > 95 mm. Hg Es, junto con los factores anteriores, frecuente en el desarrollo de una cardiopatía isquémica y el principal factor de riesgo en accidentes cerebrovasculares. En la mayoría de los casos la HTA es
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 269 esencial, no tiene causa orgánica conocida y en otros casos es secundaria a otros procesos como son renales, endocrinos o vasculares. En cualquier caso desde el punto de vista dietético podemos intervenir ayudando a disminuir la cifra, reduciendo la ingesta de sodio de la dieta y teniendo en cuenta unas limitaciones: El sodio está en la mayoría de los alimentos. El grado de restricción no está muy claro, se estima que se debe aportar de 1500 mg a 2000 mg diarios. Una dieta muy restrictiva en sodio corre el riesgo de ser desequilibrada y ser causa de otros desequilibraos. Este tipo de dieta es de difícil aceptación al eliminar el sabor salado, culturalmente muy arraigado e incorporado a nuestra forma de comer, en muchas ocasiones los pacientes muy acostumbrados a la sal abandonan la dieta porque prefieren no comer a hacerlo sin sal. Dependiendo del problema y de la situación se puede realizar una dieta hiposódica estándar (la mas usada), dieta hiposódica estricta y dieta hiposódica severa. Dieta: En todos los casos eliminaremos la sal de adición. La dieta será equilibrada guardando la proporción de los nutrientes energéticos. Tenderemos a eliminar los alimentos de cada grupo mas ricos en sodio. Los alimentos ricos en potasio y calcio favorecen la excreción de sodio. El consumo de alcohol aumenta la tensión por lo que reduciremos o eliminaremos su ingesta. El consumo de cafeína en personas no habituadas sube la tensión pero en personas habituadas no ocurre sino sobrepasa cierta cantidad (250 mg/día) por lo que no está justificada su supresión total, se pueden tomar 2 ó 3 cafés al día. En cuanto a que sea una dieta insípida se pueden utilizar otros condimentos como son el limón, vinagre, hierbas aromáticas.... también se utilizan las sales de potasio aunque en la mayoría de los casos no es muy aceptada por el sabor que dejan. También podemos utilizar las cocciones que guarden más el sabor de los alimentos como es la cocción al vapor.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 270 DIETA EN LA INSUFICIENCIA RENAL. De las múltiples constantes alteradas en la insuficiencia renal, podemos ayudar o a corregir desde el punto de vista dietético: Urea elevada, que procede del metabolismo de las proteínas. Retención de sodio y potasio. Elevación de los lípidos plasmáticos. Edemas y retención de agua, oligoanuria. Hipertensión arterial. Dieta: Energía: deberemos dar una dieta suficiente en energía, teniendo en cuenta que, debido a la elevación del ácido úrico, estos pacientes pueden padecer gastritis y tienen miedo a comer. Proteínas: se adecuará su consumo a la función renal residual, podrán ser reducidas a 0.60.7 grs/kg/día; en cualquier caso no se recomienda bajar de 0.5 grs/kg/día. Las proteínas de la dieta serán de alto valor biológico. Glúcidos: aportarán del 50 al 60% de la energía total. Lípidos: aportarán hasta el 35% de la energía total, podrán ser modificados en caso de hiperlipemias inclinando la balanza al consumo de glúcidos, no a las proteínas. Sodio: se adaptará en cada caso, no olvidemos que hay nefropatías perdedoras de sal en cuyo caso habrá que suplementarias, cuando haya que disminuir se utiliza igual que en HTA. Potasio: intentaremos reducir su ingesta, es difícil porque la mayoría de los alimentos contienen potasio. Los alimentos ricos en potasio se pueden sumergir en agua durante un tiempo, de esta forma se cede el potasio al agua. También se les suele dar resinas de intercambio iónico pautadas por el médico; ejemplo: Resincalcio, se elimina el potasio en el intestino y se absorbe el calcio. Fósforo: restringir el fósforo de la dieta es casi imposible porque está en todos los alimentos, se utiliza el carbonato cálcico para evitar su absorción intestinal, antes se utilizaba el hidróxido de aluminio. Agua: su restricción estará en función del grado de insuficiencia renal. A veces es necesario hacer dietas secas, en estos casos utilizaremos cocciones en las que se pierda además el agua de los alimentos.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 271 En la dieta de hemodiálisis deberán seguir una dieta normocalórica y monoproteicas, aumentando 1520 gramos más por la pérdida en el líquido de diálisis; también suplementaremos vitaminas hidrosolubles que también se pierden en el líquido de diálisis; seguiremos con precaución en lo que respecta al sodio y potasio; el agua será controlada, entre sesión y sesión no debe superar un aumento de 1.5 kg de peso. En la dieta del transplantado renal será una dieta normal equilibrada preventiva de obesidad y dislipemia. DIETA Y PATOLOGÍA GÁSTRICA. Las enfermedades más comunes son el ulcus gastroduodenal, la gastritis y la hernia de hiato. Desde el punto de vista dietético podemos aplicar determinados cuidados que veremos a continuación. Ulcus Gástrico y duodenal. Provocado por una bacteria, Helycobacter pílori o por la hipersecreción del ácido clorhídrico, por el consumo de ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios. Los síntomas son muy variables pero el más común es el dolor abdominal. La dieta no va a cicatrizar la úlcera pero si podemos aliviar síntomas como el dolor, acompañara al tratamiento farmacológico y tenderá a mantener el estado nutritivo, no olvidemos que estos pacientes tienen miedo a comer por la aparición de dolor y a veces es causa de desnutrición. Normas general: Comer a menudo en pequeñas cantidades, si no hay abundancia de alimentos la secreción de ácido estará disminuido. Comer despacio masticando bien, no olvidemos que la digestión se inicia en la cavidad bucal con la salivación y trituración de los alimentos, será más fácil la digestión. Estarán desaconsejados los alimentos instantes químicos (extractos y caldo de carne, salsas ácidas), físicos (cereales enteros, verduras y frutas crudas, platos y alimentos salados) y mixtos (embutidos, marisco, café, té, alcohol). Debemos tener en cuenta que estos son normas generales, hay alimentos dentro de los desaconsejados que no sientan mal a determinados pacientes y alimentos aconsejados que si sientan mal, en estos casos podrán adaptar la alimentación a esta situación. Gastritis.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 272 Inflamación de la mucosa gástrica que cursa con dolor, náuseas y a veces vómitos. Las medidas dietéticas son las mismas que en el ulcus duodenal evitando la leche en la fase aguda por su tendencia al vómito. Hernia de hiato. En este caso se da un reflujo de ácido del estómago hacia el esófago por la formación de una bolsa supradiafragmática con una parte del estómago proximal hacia el tórax. La mucosa del estómago está alterada y sensible al pH, a la osmolaridad y acidez de los alimentos. Cursa habitualmente con dolor y pirosis y suelen aparecer tras comidas copiosas y por la noche. Objetivos del tratamiento dietético: Evitar el reflujo del contenido ácido del estómago al esófago. Disminuir la secreción de ácido clorhídrico. Normas dietética: No adoptar la posición horizontal después de comer y por la noche elevar la cabecera de la cama unos 30 grados. Ingerir raciones pequeñas y frecuentes. Evitar alimentos que disminuyan el ritmo de vaciamiento gástrico (grasas y fibras) Ingerir poca cantidad de líquido de una sola vez. Evitar irritantes físicos y químicos. Evitar bebidas gaseosas y alimentos flatulentos.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 273 TEMA XXII: ENFERMEDADES DEL TRACTO DIGESTIVO SÍNTOMAS DEL APARATO DIGESTIVO Náuseas, vómitos y regurgitaciones La náusea es una sensación desagradable, referida vagamente al epigastrio y al abdomen y que suele culminar en vómitos. El vómito, síntoma más frecuente durante la infancia, es la expulsión forzada y repentina del contenido gástrico a través de la boca. Es la manifestación clínica de un acto reflejo coordinado por el centro del vómito que se encuentra ubicado a nivel del bulbo raquídeo. Este centro puede ser estimulado por numerosos y variados estímulos. La regurgitación es un flujo o expulsión retrógrada de los alimentos no digeridos. Las regurgitaciones se dan más frecuentemente en los neonatos. En el vómito puede haber un periodo prodrómico con náuseas y signos de afección vegetativa (palidez, sudoración fría, midriasis, sialorrea y taquicardia) Causas que pueden provocar el vómito: Inmadurez funcional Peristaltismo ineficaz Carácter preferentemente líquido de la dieta Aerofagia fisiológica Capacidad gástrica reducida Frecuentes infecciones Incompetencia del esfínter esofágico inferior En casi todas las enfermedades de la infancia, se presenta el vómito en algún momento de su evolución. También puede estar relacionado con intoxicaciones alimenticias, enfermedades del aparato digestivo, trastornos craneales, distintos fármacos y presencia de toxinas bacterianas. El recién nacido con vómitos biliosos nos puede alertar de una enfermedad intestinal obstructiva grave, que precise tratamiento quirúrgico. El vómito repetido puede causar complicaciones serias de tipo hemodinámicas o metabólicas por pérdidas de electrolitos y fluidos. Precisa tratamiento inmediato para evitar las complicaciones y restablecer el sentido de circulación adecuado en el tracto digestivo. Es importante conocer la edad del niño, la presentación clínica, afectación del crecimiento, relación temporal con la ingesta, contenido del vómito y características, y los síntomas que lo acompañan para diagnosticar la causa.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 274 Reflujo gastroesofágico El reflujo gastroesofágico es un flujo retrógrado del contenido del estómago y duodeno hacia el esófago, que puede ser fisiológico en el estómago pospandrial distendido, o bien tratarse de un estado patológico crónico. El reflujo gastroesofágico fisiológico, en los neonatos, disminuye a medida que la presión del esfínter esofágico inferior aumente en los primeros meses de vida. El reflujo esofágico patológico incluye signos de aspiración y de esofagitis (rechazo del alimento, irritabilidad, arqueamiento de la espalda durante la alimentación y falta de medro). Puede mejorar colocando al neonato en posición erguida, en una silla, dando toma frecuente y de poca cantidad, para disminuir la distensión gástrica. También se puede espesar la leche añadiendo cereales. La administración de antiácidos disminuye el ácido gástrico y puede aliviar la esofagitis. En casos de reflujo gastroesofágico grave se usan fármacos que facilitan el vaciado gástrico y estimulan la motilidad gastrointestinal. Si todo esto no es efectivo se daría la alimentación a través de sonda transpilórica. Diarrea aguda La diarrea aguda es un síntoma bastante frecuente. Es la pérdida de agua y electrolitos en cantidad superior a lo normal a través de las heces. La diarrea aguda suele ser un proceso benigno y autolimitado que se expresa clínicamente como un aumento del número de deposiciones y la disminución de su consistencia. La diarrea aguda tiene una duración inferior a 23 semanas. Puede acompañarse de fiebre. El intestino delgado absorbe grandes cantidades de sodio, cloro y bicarbonato, pero también secreta iones de hidrógeno. En el colon se reabsorbe agua: la cantidad que llega a éste puede ser de 9 litros, reduciéndose aquí a 1 litro. Dependiendo de la cantidad de pérdida de agua y electrolitos se darán diferentes grados de deshidratación. Las causas pueden ser múltiples: virus, bacterias, parásitos, antibióticos, enfermedades inflamatorias intestinales,… Puede aparecer eritema perianal por la malabsorción secundaria a lactosa. El tratamiento va encaminado a la prevención o tratamiento de la deshidratación.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 275 Diarrea crónica Hablamos de diarrea crónica cuando la diarrea aguda no responde a tratamiento en 2 ó 3 semanas. Las causas pueden ser: Infecciones Endocrinas Fibrosis quística Enfermedad celiaca Acrodermatitis enteropática Intolerancia sacarosaisomaltosa Intolerancia a proteínas Malabsorción secundaria a azúcares Causas anatómicas Unas medidas terapéuticas o dietéticas inadecuadas pueden prolongar una diarrea aguda debido a las características del tracto digestivo en los primeros años. Conocer la presencia de antecedentes familiares o personales del paciente es de gran utilidad. Importante también es conocer la alimentación recibida desde el nacimiento, si ha habido infecciones o tratamiento con antibióticos, y conocer si persiste con el ayuno. Presencia de otros síntomas: Digestivos: Distensión abdominal, flatulencia, vómitos. No digestivos: Fiebre, artralgias, bronconeumopatías, astenia, etc. Debido a la repercusión de las diarreas crónicas es importante realizar un estudio nutricional. Estreñimiento Estreñimiento se define como evacuación poco frecuente o difícil de las heces. Los lactantes pueden defecar de una a tres veces al día, también dependiendo de si la lactancia es natural o artificial. Normalmente el recto esta vacío hasta que llegan las heces gracias al reflejo cólico. Los receptores de presión, que se encuentran en el recto, envían los estímulos del reflejo de la defecación. Al sentir la necesidad, se contrae el recto y se relaja el esfínter anal. Los músculos de la pared abdominal colaboran contrayéndose. Si el estreñimiento es agudo, se puede solucionar
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 276 con un laxante. En el caso de estreñimiento crónico, el recto y sus paredes están sobreextendidas debido a que el recto no está vacío, de esta manera los receptores sensoriales de presión no se estimulan. Las heces van poco a poco perdiendo agua cuando llegan al recto y se enduren dificultando así su eliminación, lo que puede dar lugar a la aparición de grietas y fisuras. Aprendizaje demasiado precoz de la higiene Dieta pobre en fibra y líquidos que endentece el peristaltismo Obstrucciones orgánicas Lesiones nerviosas Abuso de laxantes Medicamentos, compuestos por hierro, antiácidos, anticolinérgicos… Se debe investigar la causa y restablecer los hábitos normales de defecación, controlando la dieta y la ingesta de líquidos. En el caso de lactantes se puede incrementar el contenido de carbohidratos. En caso de que sea necesaria la extracción de fecalomas, se hará de manera manual seguida de enema, y si fuera necesario el uso de supositorios o laxantes. El estreñimiento crónico es la causa más frecuente de incontinencia fecal, por lo tanto vigilaremos al paciente por si esta aparece. Intestino Hiperecogénico Se caracteriza por una ecogenicidad igual o mayor que la de la cresta iliaca; es el resultado de una acumulación de meconio en su interior por déficit de peristaltismo. Debe sospecharse enfermedad de HIRSCPRUNG y otros trastornos de la movilidad intestinal de origen neuronal. Dolor abdominal Son todas aquellas molestias localizadas en abdomen. Causas: Neonato, por malformaciones gastrointestinales. Lactantes, gastroenteritis y los cólicos del lactante. Preescolar, gastroenteritis y las transgresiones alimentarias. Escolar, el estreñimiento y pancreatitis aguda. A la hora de diagnosticar la causa, es importante una adecuada anamnesis, exploración física y las pruebas complementarias.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 277 Ferritina Análisis de orina y urocultivo. De gran utilidad, sobre todo en lactantes, para descartar patología urinaria. Examen de las heces. Observar la consistencia, olor y contenido para detectar la presencia de grasas, restos sin digerir, quistes o parásitos. La presencia de sangre y/o leucocitos permite sospechar una infección bacteriana. El pH de las heces es de 78. Un pH bajo es debido a la presencia de ácidos orgánicos y un pH alto es debido a una diarrea. Estudio de huevos, parásitos y cultivo que nos ayuda en la identificación del patógeno, ya sea un virus o una bacteria. Excreción fecal de grasa. En esta prueba se determina el contenido graso en heces. Hay que recoger las heces expulsadas durante tres días. Excreción de Dxilosa. Esta prueba sirve para ver el estado de la absorción de la mucosa intestinal. El niño debe ayunar durante toda la noche y por la mañana se le pide que orine, desechando esta primera micción. Se le dan 5 gr. de Dxilosa en 100 ml. de agua. A la hora siguiente se dan 150 ml. de agua. Se recoge la orina de las 5 horas siguientes y se manda analizar. En un niño sano se recuperan 1 gr. de xilosa como mínimo. Pruebas del aliento. La más conocida es la prueba del hidrógeno en el aliento que sirve para detectar la malabsorción de lactosa y sacarosa. Se administra el disacárido y a través de una sonda nasal se va recogiendo aire espirado y se mide la excreción de Hidrógeno. El test de aliento nos ayuda a detectar infección por helicobacter pylori. pHmetría esofágica de 24 horas. Biopsia yeyunal. Mediante esta prueba se recoge tejido de yeyuno para su estudio histológico. Sirve para detectar enfermedades de la mucosa intestinal. Es un método seguro y las muestras se recogen en una capsula de Rubin o Crosby. Jugo duodenal. En él se estudia la presencia de parásitos y se realizan cultivos bacterianos. Se recoge a través de sonda nasogástrica. Prueba del sudor. Sirve para detectar la fibrosis quística Prueba de Schilling. A través de esta técnica se mide la capacidad de absorción de la vitamina B12. Se emplea en el estudio de pacientes con anemia perniciosa, síndrome de disfunción ileal, malabsorción, insuficiencia pancreática, sobrecrecimiento bacteriano y enfermedad de Crohn. Manometría esofágica. Se valora las presiones de los esfínteres esofágicos y motilidad esofágica Manometría anorectal. Se valora la presión de los esfínteres del recto y la relajación, a través de un balón hinchable, útil para el diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung, al hinchar el balón se inhibe la acción del esfínter anal interno.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 278 Estudios radiológicos. Entre ellos tenemos: la radiografía simple de abdomen los tránsitos del tubo digestivo alto y del intestino delgado donde se pueden diagnosticar hernia de hiato, estenosis o divertículos esofágicos, varices esofágicas, estenosis pilórica, úlceras pépticas, etc. enema opaco de bario, se usa para el estudio de los tramos finales del aparato digestivo colecistografía oral colangiografía percutánea transhepática. Medicina nuclear y ultrasonidos. Gammagrafía hepática y esplénica, estudios con Te99 para estudiar el reflujo gastroesofágico y ecografía abdominal Endoscopia digestiva superior e inferior. Es un examen a través de una fibra óptica. Esta prueba ofrece la posibilidad de observar la mucosa digestiva, obtener muestras para anatomía patológica y extraer cuerpos extraños si fuera necesario. Es útil en el estudio de casos de sospecha de enfermedad úlceropéptica, síndrome de MalloryWeiss, gastritis, enfermedad inflamatoria intestinal, e ingestión de cuerpos extraños. ANOMALÍAS ESTRUCTURALES CONGÉNITAS: LABIO LEPORINO y PALADAR HENDIDO Son alteraciones del desarrollo, pueden afectar al labio, nariz, cresta alveolar y/o paladar. El feto tiene una única cavidad buconasal, posteriormente esta cavidad queda dividida por los procesos palatinos. La persistencia de la hendidura del paladar suele ir acompañada de una fisura similar en el labio superior (labio leporino y paladar hendido). Estas dos patologías están estrechamente unidas. Pueden clasificarse en tres grupos: Hendidura prealveolar, que afecta al labio y la nariz. Hendidura alveolar, que afecta al labio, la cresta alveolar y generalmente al paladar. Hendidura postalveolar, que se limita únicamente al paladar. El labio leporino puede ser una simple muesca o una hendidura completa que llegue hasta el orificio nasal. Si tiene hendido el paladar el niño tendrá dificultades para succionar y será necesaria una prótesis para cerrar el paladar y no se produzcan regurgitaciones. La regurgitación nasal de leche supone otro problema ya que pueden darse aspiraciones provocando irritación pulmonar e infecciones, por lo que se ha de tener preparado el equipo de aspiración. La cirugía es la única solución, recomponer anatómicamente la malformación permite al niño comer, respirar y hablar. La reparación del labio suele realizarse a los tres meses y la del paladar a los 15 Después de la cirugía se tendrá especial cuidado para que el niño no se toque los puntos. Es importante que el niño no llore para no aumentar la tensión de los puntos de sutura.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 279 La alimentación del niño puede comenzar en cuanto este consciente, y en el caso del postoperatorio del paladar se comienza con líquidos y no se empezará con alimentos duros hasta pasadas dos o tres semanas de la cirugía. En los casos que el niño no comience a hablar será necesaria la intervención del logopeda. ATRESIA ESOFÁGICA Anomalía congénita donde existe una interrupción de la luz esofágica que deja dos bolsas, una superior y otra inferior, que abocan o no a la traquea y forman las fístulas traqueoesofágicas. En el 10% de los casos es posible el diagnóstico prenatal y ayuda a evitar complicaciones pulmonares. Puede aparecer polihidramnios. Suelen estar asociadas otras anomalías, como cardiopatías congénitas y malformaciones anales y rectales. Debe hacerse cariotipo. Si no se diagnosticó intrautero, los síntomas aparecen pronto: Salivación constante Asfixia con la alimentación Dificultad respiratoria Es importante una aspiración continua de la bolsa superior para evitar neumonitis y que el niño se asfixie con sus propias secreciones. Para ello es necesario colocar una sonda de Replogle, que tiene doble luz, en la base del extremo ciego o en la parte posterior de la garganta, una de las luces se conecta a aspiración continua, y la otra luz sirve para permeabilizar la sonda con lavados frecuentes de agua, unos 0,5 ml. Hasta el momento de colocar la sonda el niño debe permanecer en decúbito prono para permitir el drenado de secreciones y que estas no penetren en los pulmones. El tratamiento quirúrgico depende del tipo de atresia, consistirá en extirpar la fístula traqueoesofágica, cerrar la traquea y unir los dos segmentos esofágicos. A veces es necesario realizar una esofagostomía al cuello, para permitir la salida de secreciones faringeas y una gastrostomía para la alimentación cuando la distancia entre los extremos esofágicos es muy grande. Si el paciente está intubado y es necesaria la aspiración de secreciones, es importante tener en cuenta hasta donde se puede introducir la sonda de aspiración, de esto nos informará el cirujano, así evitaremos lesionar la zona de sutura de la fístula o anastomosis. Se debe mantener el estómago vacío para que el reflujo de los jugos gástricos no perjudique la anastomosis. En ningún caso se debe retirar la sonda nasogástrica que traiga de quirófano ni colocar otra nueva en caso de que se salga accidentalmente. Salvo que existan complicaciones, la
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 280 alimentación oral se reanuda a los 15 días de la operación tras realizar un tránsito con bario. Las complicaciones que pueden aparecer son: Fuga a nivel de la anastomosis Recidiva de la fístula traqueoesofágica Estrechamiento a la altura de la anastomosis Infecciones de la herida ESTENOSIS PILÓRICA HIPERTRÓFICA CONGÉNITA Relativamente frecuente, afecta más a los niños que a las niñas, de herencia poligenética (varios genes diferentes). Consiste en la hipertrofia de las fibras musculares lisas circulares del píloro dando lugar a un estrechamiento del píloro. Esta constricción provoca la dilatación del estómago y la hipertrofia de su capa muscular. El primer síntoma son los vómitos, que aparecen a las 23 semanas de edad, dejan de ganar peso y tienen hambre. Siguiendo a los vómitos va el estreñimiento, reducción del gasto urinario y signos de deshidratación con pérdida de electrolitos, produciendo una alcalosis. Puede darse ictericia y hematemesis. Al observar el abdomen, se ven movimientos peristálticos cuando se da comida, y se palpa una masa. El diagnóstico se confirma con radiografía, donde vemos un estómago de gran tamaño y apenas se observa aire por debajo del duodeno; y tránsito de bario donde se observa un estrechamiento del canal pilórico. En la analítica tendremos aumento del sodio y el pH, y disminución de los cloruros y el potasio. El tratamiento consiste en lavados diarios de estómago y administración de EUMYDRIN® oral, 20 minutos antes de las comidas. Para la corrección quirúrgica se utiliza la “pilorotomía de RAMSTEDT” que consiste en practicar una incisión en serosa y músculo sin tocar la capa mucosa. La alimentación se inicia a las 3 ó 4 horas con cantidades pequeñas que se van aumentando. ATRESIA DUODENAL En la radiografía se observa una imagen de “doble burbuja”, ya que el estómago y la primera porción de duodeno están dilatados, y ausencia de aire en el intestino delgado y grueso. Con el enema de bario se descarta que exista una malrotación intestinal. La distensión abdominal se limita al tercio superior. Existe disminución de movimientos intestinales. El primer síntoma son los vómitos, que aparecen al poco tiempo de nacer. Si la atresia es distal
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 281 a la ampolla de Vater, son biliosos y si está por encima de la ampolla son de contenido gástrico. En las deposiciones se comprueba que no existen células epiteliales. Puede darse deshidratación seguida de fiebre, e incluso producirse una peritonitis, en el caso de perforación de la atresia. El recién nacido puede presentar ictericia. La asociación a otras malformaciones y cromosomopatias es alta. Son frecuentes los polihidramnios. Se ha de colocar una sonda nasogástrica para el drenaje del estómago. La solución es quirúrgica y se ha de revisar el resto de intestino, descartando otras obstrucciones. El estómago y el duodeno tardan bastante tiempo en recuperar su función ya que estos están muy dilatados. ATRESIA YEYUNOILEAL Es una anomalía en la que se ha detenido el desarrollo del intestino en esta región, dando lugar a un bloqueo completo. Como la deglución de líquido amniótico se produce a partir de las 16 semanas y la acumulación de meconio se produce lentamente a partir del 2º 3º trimestre, la observación de obstrucciones bajas es más tardía. En la ecografía se observan imágenes “quísticas” y peristaltismo aumentado. Para el diagnóstico, cuando nace, sirve una radiografía simple de abdomen. Se asocia con polihidramnios. Los vómitos del niño, que son el primer síntoma, son biliosos y de olor fecal; las deposiciones son escasas, y si se le administra alimento el abdomen se distiende. Se puede producir peritonitis meconial por rotura de intestino o tras volvulación. El tratamiento es igual que en la atresia duodenal. Dejar sonda nasogástrica a caída libre tras la cirugía. Se iniciará la alimentación de forma paulatina. Se pueden dar diarreas debido a intolerancia a los azúcares, y por tanto se debe utilizar una dieta pobre en lactosa durante algunas semanas. HERNIAS Es la protrusión de uno o más órganos a través de un orificio anormal: De hiato. Herniación de un órgano abdominal, generalmente el estómago, a través del hiato esofágico. Suele provocar vómitos. El tratamiento médico va encaminado a prevenir el reflujo gástrico, colocando al niño sentado. Diafragmática. Herniación de las estructuras abdominales o retroperitoneales hacia el tórax. Esta patología es bastante grave ya que impide el desarrollo de los pulmones y por tanto está comprometida la función respiratoria. Umbilical. Protusión del intestino por el ombligo. Onfalocele. Protusión de parte del intestino a
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 282 través de la pared abdominal, cerca del ombligo. Esta hernia no está cubierta de piel sino de un saco formado por una membrana y peritoneo El diagnóstico prenatal es por ecografía. La actuación a seguir es: Aspiración nasogástrica Cubrir saco con gasa húmeda en SSF caliente Vendaje oclusivo con gasa de Kling y plástico como soporte de las vísceras intestinales en la pared abdominal. Mantener al neonato caliente. No reducir el saco ya que se puede romper o interferir en el retorno venoso o causar Distrés respiratorio La canalización de vías intravenosas se hará en una extremidad superior. Tratamiento con antibiótico y quirúrgico. Gastrosquisis. Esta hernia es parecida al onfalocele pero no existe saco que recubra el intestino. Los cuidados son iguales que en el caso de onfalocele, y el tratamiento también será quirúrgico donde se tratará de devolver las vísceras a la cavidad abdominal y cierre de la pared. Aunque a veces esto no es posible de un solo paso y son necesarias varias cirugías para poder contener todo el intestino. El 10% de los neonatos tienen atresia intestinal, por eso se han de investigar otras anomalías. ILEO MECONIAL Es un trastorno que afecta al páncreas y a las glándulas mucosecretoras. Estas glándulas producen secreciones escasas, densas y pegajosas. Añadido a esto, el páncreas reduce su secreción enzimática, con lo cual, el meconio llega al extremo terminal del íleo como una masa pegajosa y provoca la obstrucción del mismo. Disminuye la absorción intestinal, y se produce distensión del mismo, que puede llegar a perforarse produciendo una peritonitis meconial. Como en el aparato respiratorio también hay glándulas mucosecretoras, estas también están afectadas y el niño puede sufrir trastornos respiratorios e infecciones. Durante el embarazo se pueden observar, por ecografía, calcificaciones, polihidramnios, ascitis y dilatación de asas. En el bebé, en la radiografía se observa distensión de las asas intestinales, que tienen un aspecto granuloso, o finas burbujas mezcladas con el meconio. Es necesaria la aspiración nasogástrica para prevenir una mayor distensión. Los casos leves tienen mejor pronóstico, es posible que se solucionen con enemas, lavados gástricos y administración de enzimas pancreáticas. En los casos graves debe programarse
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 283 intervención quirúrgica en el momento del parto, donde se extirpa el tramo afectado y se realiza una ileostomía doble. ATRESIA ANAL Sólo se observa ecográficamente en ocasiones, cuando no hay fístulas o éstas son pequeñas. Se observa acumulación de meconio distal, que puede calcificarse en parte, una dilatación de las asas y un aumento del peristaltismo. Cuando se forman fístulas con el aparato urinario o genital, las heces salen a través de estas. Ausencia de orificio anal. En la radiografía se visualiza gas en intestino. Frecuentemente se asocia a otras anomalías, como atresia de esófago. Si no está muy afectado el tejido nervioso, se puede conseguir la continencia, pero un elevado porcentaje de estos pacientes carecen de control rectal. En algunos casos es preciso practicar una colostomía. Después de la anoplastia o rectoplastia, vigilar posibles complicaciones: Estenosis anales. Formación de úlceras por isquemia. Formación de abscesos. Fístulas recidivantes. En caso de colostomía: prolapso de colon, estenosis, obstrucción intestinal. Complicaciones urinarias: incontinencia e infecciones de vías urinarias. DIVERTÍCULO DE MECKEL Saco o apéndice del íleon, que permanece como resto del conducto vitelino. En ocasiones está conectado al ombligo. Puede no dar sintomatología, pero también puede inflamarse produciendo diverticulitis. La diverticulitis produce dolor, que suele severo y recurrente. El interior del divertículo posee mucosa gástrica, y por lo tanto produce ácido clorhídrico y pepsina. Éste ácido puede dañar el intestino dando lugar a hemorragias, y en algún caso a perforación. El diagnóstico se basa en la anamnesis, ya que las radiografías no nos dan muchos datos si el divertículo es pequeño. El tratamiento es quirúrgico, y consiste en la extirpación del divertículo.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 284 ENFERMEDADES DE ETIOLOGÍA INFECCIOSA E INFLAMATORIA: ENTEROCOLITIS NECROSANTE (ECN) Es un síndrome de necrosis intestinal aguda, de etiología desconocida. Es la alteración gastrointestinal grave más frecuente en los pacientes neonatales, y causa significativa de morbilidad y mortalidad neonatal. Hay un mayor número de incidencia en los pretérminos de muy bajo peso. Por lo general los neonatos han recibido alimentación antes del inicio de la enfermedad. No se conocen factores de riesgo neonatal o materno, excepto la prematuridad. La lesión de la mucosa puede ser debida a varios factores: infección, isquemia intestinal, mecanismo de protección insuficiente a la lesión, y defecto del sistema inmunológico. A veces se ha asociado al uso de indometacina. La alimentación enteral sirve potencialmente como sustrato para la flora microbiológica produciendo inflamación y lesión intestinal. Se observa que la introducción muy lenta de la alimentación y el aumento de poco volumen de un día para otro pueden disminuir la incidencia. Al igual se ha observado que la leche materna incluye factores protectores. Existen diferentes agentes bacterianos y víricos, pero no esta demostrado que ellos sean la causa. Lo que si hacen es liberar endotoxinas y citoquinas a través de la fermentación bacteriana productora de la distensión por gas. El factor activador de las plaquetas (FAP) parece tener un papel importante. Todos los factores de riesgo de la ECN (prematuridad, hipoxia, alimentación y bacterias) tienen tendencia a aumentar la concentración de FAP circulante o local. Las áreas más afectadas son el íleon terminal y el colon ascendente. Las lesiones anatomopatológicas consisten en necrosis de coagulación, sobrecrecimiento bacteriano, inflamación y cambios reparadores. Esto sugiere que la enfermedad se inicia mediante isquemia y compromiso tisular gradual, traduciéndose en invasión e inflamación bacteriana. Es importante un diagnóstico precoz y una actuación rápida en el tratamiento. El diagnóstico precoz es el factor más importante en el pronóstico. Se debe observar al paciente cuidadosamente, en busca de signos gastrointestinales y sistémicos, entre los que podemos encontrar: Distrés respiratorio, apnea o bradicardia (o ambas), letargia, inestabilidad de la temperatura, irritabilidad, mala alimentación, hipotensión, disminución de la perfusión periférica, acidosis, oliguria, diátesis hemorrágica. Distensión abdominal, intolerancia alimenticia, dolor abdominal, aspirado gástrico, vómitos, íleo,
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 285 eritema o induración de la piel abdominal, masas abdominales, ascitis, sangre oculta o copiosa en heces. En los casos avanzados se da acidosis, shock, bacteriemia y coagulación intravascular diseminada. Generalmente su presentación es fulminante y de progresión rápida pero también puede tener una presentación lenta, paroxística, con distensión abdominal, íleo y una posible infección. El diagnóstico viene dado por la clínica y se confirma por medio de radiografías, cirugía o autopsia. En las radiografías aparece una neumatosis quística intestinal, aire venoso portal o hepático, o una neumobilia o neumoperitoneo. En los estudios hematológicos aparece trombocitopenia, acidosis metabólica persistente e hiponatremia refractaria grave. En las heces puede aparecer sangre e hidratos de carbono. La ENC podemos dividirla en tres estadios: Estadio I, signos y síntomas clínicos de sospecha, la radiografía no es diagnóstica. Estadio II, signos y síntomas definidos, en la radiografía aparece neumatosis. Estadio III, signos y síntomas definidos, neumatosis en radiografía y perforación intestinal. El tratamiento debe ser inmediato para anticiparse a posibles problemas y en una UCI. Valoración de las funciones respiratoria, cardiovascular y metabólica. Se interrumpirá la alimentación, ya que el reposo del intestino es fundamental para favorecer su curación y se aspirará el contenido gástrico a través de una sonda nasogástrica. Se mandaran muestras de sangre, orina, heces y líquido cefalorraquídeo al laboratorio de microbiología en busca de infección. Administración de antibióticos. Es necesario mantener una adecuada perfusión y oxigenación tisular para garantizar un adecuado flujo mesentérico. En caso de perforación intestinal, es necesaria la intervención quirúrgica. También será necesaria en el caso de una necrosis mural del tracto gastrointestinal. Durante ésta se reseca la parte intestinal afectada. Una complicación frecuente es el síndrome de intestino corto. Es una malabsorción y malnutrición secundaria por resección de una porción importante de intestino Delgado. HEPATITIS Infección del hígado por virus, parásitos o bacterias: Las infecciones víricas pueden estar provocadas por los virus A y B de la hepatitis, citomegalovirus, virus gripales A y B, y virus de la varicelazoster. Las bacterias pueden ser: staphylococcus aureus, estreptococo hemolítico y no hemolítico, y escherichia colli.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 286 Las infecciones parasitarias que provocan hepatitis son toxoplasmosis, hidatidosis, abscesos producidos por la ameba, entamoeba hystolítica. La hepatitis vírica aguda es la enfermedad más frecuente, que causa un cuadro inflamatorio hepático difuso. Hepatitis tipo A. Es la más frecuente en niños. La transmisión se produce generalmente por vía fecal y/o oral, muchas veces por la contaminación de alimentos y de agua. El periodo de incubación es de 1550 días. El paciente puede presentar anorexia, náuseas, vómitos, dolores abdominales, diarrea leve y fiebre. Después aparecerá ictericia. El diagnóstico se realiza a través de estudios bioquímicos y virológicos, y análisis de orina en busca de bilis. Durante la fase aguda la dieta debe aportar suficientes líquidos y carbohidratos. Al mejorar el estado del niño, se le suministrarán proteínas y pocas grasas. Hepatitis tipo B. No es frecuente en los niños. Se puede dar por infecciones transplacentarias o perinatales, infecciones que afectan a niños con inmunodeficiencias, y niños hemofílicos que requieren transfusiones de sangre. El periodo de incubación oscila entre 50 y 180 días. Afecta con mayor frecuencia a adolescentes. El cuadro clínico puede ser moderado o grave, presentando anorexia, náuseas y vómitos, exantemas y artritis, y la fiebre suele ser leve. El grado de ictericia es variable. El diagnóstico se realiza a través de la detección del antígeno de superficie de la hepatitis B. Medidas a tomar: Aislamiento y Prevención de le Enfermedad Cruzada. Administración de una dieta equilibrada. Vigilancia de posibles complicaciones. En los recién nacidos hijos de madre con VHB se administra inmunoglobulina sérica contra la hepatitis B. ENFERMEDAD DE CROHN Es una enfermedad inflamatoria crónica transmural y predominantemente submucosa, aunque puede afectar a otras capas del intestino, de etiología desconocida. Puede afectar cualquier parte del aparato digestivo, aunque su localización más frecuente es el íleon distal y el colon. El edema y la inflamación pasan a ser úlceras frecuentemente asociadas con fisuras. El engrosamiento de la pared intestinal suele producir obstrucción. Hay hipertrofia de los ganglios
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 287 linfáticos locales. Se manifiesta especialmente en adolescentes, y es poco frecuente en menores de seis años. No crecen, y tienen febrícula, anemia moderada y una velocidad de sedimentación alta. De manera tardía se dan diarrea y dolores abdominales Trastornos y deficiencias nutritivas, malabsorción de vitamina B12 y sales biliares, que dan lugar a esteatorrea. Hipoproteinemia y edemas por pérdidas de proteínas por el intestino. A través de endoscopia se observa una mucosa con eritema y edema y úlceras En una biopsia se observan cambios en la mucosa Existe gran tensión psicológica. El tratamiento médico tiene como fin suprimir los síntomas: Reposo en cama durante un tiempo Dieta rica en proteínas y pobre en residuos Corrección de deficiencias nutritivas Control del dolor y la diarrea Tratamiento con corticoides Nutrición parenteral si lo precisa, para el descanso del intestino En caso de complicaciones como perforaciones, hemorragias u obstrucciones es preciso el tratamiento quirúrgico, donde se practicara una proctocolectomía y una ileostomía. GASTROENTERITIS O DIARREA INFECCIOSA Este término se usa para definir un proceso inflamatorio del estómago y del intestino, que provoca vómitos y/o diarrea. Es una de las mayores causas de ingreso hospitalario. Los agentes patógenos causantes de gastroenteritis más frecuentes son: Echerichia colli, salmonela, rotavirus y adenovirus. Si la diarrea y los vómitos son abundantes puede aparecer deshidratación: La fontanela, los ojos y el abdomen están hundidos. La piel pierde turgencia y elasticidad. Se produce acidosis metabólica por pérdida de sodio y potasio a través de las heces. Hipertermia. El tratamiento dependerá del grado de deshidratación. En todos los casos se sustituyen la toma láctea, dando abundantes líquidos. En los casos graves el niño debe ser ingresado, se restituirán las pérdidas hidroelectrolíticas por vía endovenosa, corrección de la acidosis con bicarbonato y
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 288 vigilancia del electrocardiograma, ya que la hipopotasemia afecta a la función cardiaca. OTRAS PATOLOGÍAS DIGESTIVAS MALROTACIÓN La malrotación es una de las causas de obstrucción intestinal. En la malrotación el intestino delgado carece de fijación mesentérica a la pared abdominal posterior y esto hace que rote sobre si. Los vómitos son los primeros síntomas, y el aspecto de los mismos dependerá de la zona donde se haya producido la obstrucción. La malrotación se puede ver a través de radiografía. El tratamiento es quirúrgico, con reparación de la zona dañada. FIBROSIS QUÍSTICA Es un trastorno hereditario que se trasmite de forma autosómica recesiva, con una alteración en la función de las glándulas mucosas exocrinas. Es una enfermedad multisistémica: enfermedad pulmonar obstructiva crónica difusa, insuficiencia pancreática, disfunción hepática y un aumento de 3 a 5 veces en la cantidad de Na y Cl excretados en el sudor. Tienen secreciones mucosas anormalmente viscosas. Se suele diagnosticar en un periodo perinatal debido a un íleo meconial. Presentan: Infecciones respiratorias que no responden fácilmente a antibioterapia. Eliminación de heces semiformadas, grasientas, voluminosas, y muy malolientes. Después del primer año de vida estas se asocian a distensión abdominal y emaciación tisular. Se puede producir prolapso rectal que suele desaparecer con dieta. Puede presentar signos clínicos de avitaminosis A, D, E y K. La sudoración excesiva provoca una pérdida de agua y electrolitos. Si no se corrige, da lugar a hipovolemia, deshidratación e insuficiencia circulatoria. Falta la enzima tripsina, cuyo diagnóstico se hace a través de un examen de heces o de jugo duodenal, para demostrar una ausencia o disminución de tripsina La Prueba del sudor confirma unos niveles de sodio y cloro superiores. El niño debe recibir una dieta rica en proteínas y pobre en grasa, con suplementos de sal a causa de su pérdida por el sudor. También pueden administrarse suplementos de enzimas pancreáticas antes de las comidas, así como de Vitaminas. ENFERMEDAD CELIACA También llamada Enteropatía sensitiva al gluten. Es un síndrome de malabsorción debido a una mucosa intestinal aplanada. Se desconocen las causas y su modo de transmisión, pero tiende a
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 289 ocurrir en varios miembros de una misma familia. Es una enfermedad incurable, que mejora con una dieta sin gluten. Puede manifestarse por primera vez a cualquier edad. El gluten es una proteína que se encuentra en el trigo, la cebada, el centeno y la avena. Esta se acumula en las células de la mucosa, y a la larga las vellosidades se atrofian y disminuye la superficie de absorción del intestino. Tras añadir los cereales con gluten a la dieta, los síntomas aparecen de forma lenta hasta incluso pasados 6 meses. Síntomas: Esteatorrea, heces grasas, de olor muy desagradable, espumosas y voluminosas Desnutrición general, por malabsorción de sustancias nutritivas. Dilatación abdominal, por fermentación de los carbohidratos. Avitaminosis secundarias. El diagnóstico se hace a través de: Estudio de grasa fecal Dxilosa Prueba de tolerancia a la glucosa oral por radiografía se observa osteoporosis debido a la carencia de calcio ya que este no se absorbe en el tránsito de bario se observan los cambios de la mucosa Biopsia duodenal o yeyunal. La dieta debe carecer de gluten, con una ingesta adecuada de vitaminas. Es preciso realizar corrección de la anemia ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG También conocida como Megacolon agangliónico congénito. Es la ausencia congénita de células ganglionares del sistema nervioso parasimpático, con afección de tramos de longitud variable del recto y del colon. Esto provoca una inadecuada motilidad intestinal, dando lugar a estrechamiento de las zonas y provocando distensión abdominal y obstrucción por acúmulo de contenido intestinal. Los recién nacidos pueden presentar ulceraciones de la mucosa. En un 10% de los casos existe incidencia en el resto de la familia. Suele diagnosticarse en la lactancia o en la niñez, aunque debe sospecharse en cualquier recién nacido que no haya expulsado meconio espontáneamente a los 2 ó 3 días, presentando distensión abdominal, movimientos peristálticos y con ruidos intestinales, y que se alivia con la estimulación rectal, siempre que el neonato no sea prematuro, hijo de madre diabética o presente obstrucción intestinal funcional. Si se prolonga la obstrucción aparecerán vómitos biliosos, y también
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 290 aparecen periodos de diarrea alternando con estreñimiento. Se pueden palpar masas fecales en el abdomen distendido. Existe detención del crecimiento. Un megacolon tóxico puede ser fatal. Cualquier signo debe alertarnos: estreñimiento, diarrea, mala alimentación, distensión, letargia o fiebre. Con un enema opaco se observan las anomalías del colon. En radiografía simple se aprecia una dilatación por encima del segmento aganglionar. El Diagnóstico definitivo es a través de una biopsia rectal que abarque toda la mucosa donde se observe la ausencia de ganglios. También nos ayuda en el diagnóstico una Manometría anorectal. En casos leves, se usan laxantes y enemas. En caso de obstrucción intestinal se debe ingresar al niño. El tratamiento quirúrgico consiste en la ablación del segmento aganglionar realizando una rectosigmoidectomía y colostomía. En los recién nacidos la colostomía no se practica hasta los 812 meses o 7,59 Kg. de peso. Se vigilará la distensión abdominal, funcionamiento de la colostomía, peritonitis, íleo paralítico e hipertermia. PARÁSITOS INTESTINALES Tenias. Se produce la infección al ingerir carne de vacuno que contenga el helminto y esté mal cocinada. (Helmintiasis). Cada helminto afecta a tejido específico. Pueden producir dolores abdominales. Los segmentos aparecen en las heces, al realizar un examen de las mismas. Se da una dieta blanda sin grasas durante 48 horas, aparte de la medicación. Oxiuros. La lombriz hembra vive en el colon y deposita sus huevos al salir por el ano. La infección inicial puede deberse a la ingestión de agua contaminada o alimentos sin Cocinar, con presencia de huevos. El síntoma más común es el prurito anal. El niño se rasca y toda la zona se irrita. También puede reinfectarse a través de sus dedos contaminados. Los parásitos se descubren en el ano y heces. Se da tratamiento a toda la familia. Giardiasis (lambliasis). La Giardia intestinal es un parásito que penetra por la boca y habita en la parte superior del intestino delgado, causando diarreas mucosas, dolores abdominales y pérdida de peso. Examen de las heces en busca de quistes. Tratamiento con fármacos.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 291 TRASTORNOS NUTRICIONALES Desnutrición calóricoproteica. Déficit mantenido en la ingesta diaria de proteínas y calorías en relación con las necesidades específicas de nitrógeno, aminoácidos y calorías. Provoca la aparición de un síndrome clínico de malnutrición caloricoproteica. Esta deficiencia está condicionada por varios factores: Gravedad de la propia deficiencia Duración Edad del paciente La causa y la gravedad relativa de la falta de proteínas con respecto a las calorías. Una nutrición adecuada es el aspecto más importante del tratamiento en las enfermedades agudas y crónicas. Clasificación: Marasmo. Presenta una deficiencia calórica y un peso menor del 60%. Puede aparecer a cualquier edad aunque la incidencia máxima es a los 618 meses, puede ser la causa de numerosas enfermedades como infecciosas, digestivas, neuropatías o trastornos del sistema nervioso central, como también puede estar desencadenada por trastornos psicológicos. En esta patología no existen signos clínicos de edema y si una escasa retención de nitrógeno. Se da una respuesta lenta al tratamiento durante las primeras 4 semanas. Kwashiorkor. Existe un déficit de proteínas en un niño cuyo peso no es inferior al 60%. La incidencia máxima es a los 1248 meses. Existen signos de crecimiento insuficiente, edema, hipoalbuminemia apatía, anorexia, vómitos, diarrea y cambios en la piel, el pelo y las mucosas. También aparece esteatosis hepática. Vegetarianismo. Es la restricción de la dieta a alimentos de origen vegetal exclusivamente. Cuanto más estricta sea la dieta más trastornos nutricionales ocasionará en el niño. Habrá un déficit en: proteínas necesarias para el crecimiento, calorías, vitaminas como B12 , tiamina, riboflavina y D, hierro y cinc. Alergias nutricionales Las alergias alimenticias pueden presentarse a cualquier edad después de ingerir una o varias veces el alimento. Las hipersensibilidades alimenticias que con mayor frecuencia se manifiestan como enfermedades digestivas son las de la leche de vaca, los huevos, el trigo y las de las proteínas de soja. Las alergias nutricionales en los lactantes son bastante comunes debido a que
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 292 están expuestos a antígenos de alimentos nuevos y además su intestino es inmaduro y es permeable a numerosas proteínas. Por eso muchas alergias van desapareciendo con la edad. Tratamiento de las alteraciones nutricionales Corrección de los líquidos y electrolitos Tratamiento de las infecciones Aporte proteico Aporte calórico Fórmulas sin lactosa para evitar la diarrea secundaria a una deficiencia de disacaridasas Conveniencia de alimentación nasogástrica si el niño está anoréxico Suplemento de vitaminas y minerales. Nutrición parenteral. URGENCIAS DIGESTIVAS PEDIÁTRICAS APENDICITIS AGUDA Es la urgencia quirúrgica más frecuente de la infancia. El apéndice está unido al ciego y a veces se inflama, pudiendo acumular exudado purulento y obstruir su luz. Se produce una necrosis ya que disminuye su aporte sanguíneo y sus vasos se degeneran. La apendicitis se hace más frecuente a partir del segundo año de vida. Empieza de manera brusca, con dolor en la región umbilical, seguido de vómitos. Presencia de fiebre. La palpación del abdomen es dolorosa y se produce rigidez en la fosa ilíaca derecha. En caso de peritonitis, el estado del niño se deteriora rápidamente, apareciendo fiebre elevada, aumento de la frecuencia cardiaca, cetosis y distensión causada por íleo paralítico. El tratamiento es quirúrgico, extirpando el apéndice. Después de la cirugía hay que vigilar posibles complicaciones como obstrucciones intestinales, íleo paralítico complicaciones respiratorias, infección de la herida, fístulas fecales y peritonitis. HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS Se considera hemorragia digestiva alta, cuando el punto de sangrado está cerca del ángulo de Treitz. Se puede presentar en forma de: Vómito de sangre, que puede ser fresca o en posos de café, indicando si la hemorragia es
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 293 esofágica o digestiva,. Melenas, que son deposiciones negras y nos señalan hacia una hemorragia gastrointestinal alta. Rectorragia, aunque es más frecuente en sangrados de colon y zona anorectal, también pueden aparecer en sangrados masivos procedentes del tracto superior. Sangre oculta en heces, cuando las hemorragias son escasas o intermitentes. Síntomas de pérdida de sangre: De manera aguda: desvanecimiento, palidez, taquicardia, pulso filiforme, sudoración, sed, aprensión, retraso en el llenado capilar Hemorragia gradual: debilidad, desvanecimiento, perfusión escasa. Como mareo, disnea o shock cuando la cantidad de sangre perdida es superior al 1520% del volumen de sangre circulante. Traumatismos Dependiendo del volumen de sangre y de la rapidez con que se produce la pérdida, se ponen en marcha una serie de mecanismos homeostáticos para mantener el volumen intravascular, estos son: Vasoconstricción del sistema venoso; Trasvase de líquido extracelular al espacio intravascular Redistribución del flujo sanguíneo para asegurar una adecuada oxigenación cardiaca y cerebral Aumento de la contractilidad y frecuencia cardiaca Aumento de la secreción de aldosterona y hormona antidiurética. Si la hemorragia es muy abundante o muy rápida se da un aumento de niveles de ácido láctico y acidosis metabólica. En primer lugar se debe estabilizar al paciente y después se descartará que el sangrado proceda de otra vía, para luego valorar la cantidad de sangrado y la procedencia. El tratamiento consiste en reposición volumétrica, con diagnóstico y tratamiento específicos. HIPERTENSIÓN PORTAL Bloqueo en el sistema venoso portal. La mayoría de los niños con hipertensión portal padecen una obstrucción de la vena porta extrahepática, generalmente por trombosis congénita o por un catéter umbilical. La obstrucción intrahepática se asocia a hepatopatía crónica, postoperatorio en la atresia de vías biliares, fibrosis quística o toxicidad por quimioterapia. La hipertensión provoca congestión venosa en el sistema porta, con trombosis, anemia y trombopenia. Se desarrolla circulación colateral hacia la vena cava inferior; estos vasos engrosados pueden sobresalir en el esófago (varices esofágicas).
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 294 Vómito masivo de sangre roja y brillante En el 75% de los niños el episodio hemorrágico se da antes de los 7 años Puede precipitarse por: enfermedad febril, administración de aspirina, irritación de las varices por los alimentos o por el jugo gástrico. Tratamiento: Durante el episodio hemorrágico agudo, se debe sedar al paciente ligeramente. Transfusión de sangre y lavado gástrico con bicarbonato sódico al 1% o suero fisiológico. Ante una hemorragia persistente, puede ser necesario colocar una sonda nasogástrica de SengstakenBlakemore, estas sondas poseen un balón esofágico que al hincharse aplica una presión directa sobre las varices. Se puede aplicar tracción al tubo para mantener su posición. Una vez que haya cesado la hemorragia la sonda debe permanecer durante 48 horas y el balón debe deshincharse gradualmente. La vasopresina intravenosa provoca una constricción del lecho vascular, con disminución del flujo hacia las varices esofágicas. Los efectos secundarios son: hipertensión, bradicardia, dolor abdominal, disminución de la diuresis. INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA Síndrome clínico que consiste en una grave alteración de las funciones hepáticas, secundario a una necrosis hepática masiva o a hepatopatías crónicas con encefalopatía y fallo multiorgánico. Las causas pueden ser: víricas, por fármacos o productos químicos, por transfusión de hemoderivados, intoxicaciones, colapso circulatorio, enfermedad hepática ya existente y otras causas. Dependiendo del agente causante de la enfermedad, la evolución será diferente. La destrucción de tejido hepático provoca: Hipoglucemia, por incapacidad del hígado de producir glucosa a partir de sustancias diferentes a carbohidratos. Inhibición de síntesis de grasas.Inhibición de síntesis de proteínas, dando lugar a hipoproteinemia que a su vez provoca edema periférico, ascitis y malnutrición. Inhibición de factores de coagulación. Provocando hemorragias y anemia. Disminución del metabolismo de los hidratos de carbono. Menor destoxificación dando lugar a un aumento de amonio pudiendo provocar coma hepático. Menor producción de enzimas, aumentando la bilirrubina sérica y dando lugar a ictericia. Trastornos de la consciencia.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 295 El tamaño del hígado es pequeño y doloroso a la palpación. Diagnóstico: analítica en sangre con las transaminasas elevadas y la albúmina sérica disminuida; puede presentar hipoglucemia y alcalosis, y nivel de amoniaco elevado. El tratamiento es principalmente de sostén, hasta que se recupere el funcionamiento hepático, con aporte calórico adecuado, reducción o retirada de las proteínas de la dieta para reducir la producción de amoniaco. Promover la excreción de amoníaco mediante la administración de lactulosa, enemas y sulfato de magnesio. Reducir el número de bacterias formadoras de amoniaco mediante la administración de antibióticos no absorbibles (vomicina). Administrar plasma para mantener la presión oncótica. Ajustar la dosis de los medicamentos que se metabolizan en el hígado. Administrar suplementos vitamínicos según las necesidades. PANCREATITIS AGUDA Enfermedad sistémica caracterizada por una inflamación aguda del páncreas. Las pancreatitis es rara en la infancia y cuando aparece es como consecuencia de traumatismos, fármacos, trastornos metabólicos y anomalías genéticas. El páncreas puede sufrir las secuelas de hemorragias, sepsis y necrosis. Se puede dividir en pancreatitis edematosa o pancreatitis hemorrágica. Este proceso inflamatorio puede involucrar a otros tejidos y otros órganos. El niño presenta: Dolor abdominal Alteraciones electrolíticas. Albuminuria y glucosuria. Shock si la pérdida de plasma es importante. Se debe aspirar el contenido gástrico, corregir los electrolitos por vía endovenosa, aliviar el dolor, administrar fármacos para reducir la actividad pancreática y administrar antibióticos.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 296 TEMA XXIII: ENFERMEDADES DEL HÍGADO Las alteraciones del estado nutricional constituyen un fenómeno frecuente en los pacientes con hepatopatía tanto aguda como crónica. Debido a su elevada prevalencia, para algunos autores la desnutrición constituye la complicación más frecuente de la cirrosis hepática. La incidencia de la desnutrición proteicocalórica en pacientes cirróticos varía entre el 10 y el 100% según diferentes series. Se ha observado que esta complicación está presente entre el 88 y el 100% de los cirróticos hospitalizados y que su incidencia y gravedad muestran relación directa con el estadio evolutivo de la enfermedad. La desnutrición proteicocalórica constituye un factor de riesgo para el desarrollo de ascitis, hemorragia digestiva e infecciones en los pacientes cirróticos y aumenta el riesgo de mortalidad en pacientes con hepatitis alcohólica, en cirróticos con ascitis hospitalizados y en pacientes sometidos a cirugía de derivación portal y trasplante hepático. Clínicamente la desnutrición del cirrótico se reconoce por la disminución de la grasa subcutánea y sobre todo por una marcada pérdida de masa muscular en los estadios más avanzados, en general asociados al desarrollo de ascitis. Además de la desnutrición proteicocalórica, pueden existir déficits de oligoelementos y algunos pacientes, sobre todo alcohólicos y los afectos de colestasis crónica pueden desarrollar déficits de vitaminas hidro y/o liposolubles. Los mecanismos responsables de la desnutrición proteicocalórica de la cirrosis no están aclarados en su totalidad. Varios factores, tales como disminución de la ingesta, dieta incorrecta, alteraciones en la digestión y absorción de nutrientes, aumento del consumo de energía y alteraciones del metabolismo intermediario participan en la génesis de la desnutrición en estos enfermos. El principal disturbio metabólico conocido con influencia en el estado nutricional en los pacientes cirróticos es la alteración de las hormonas que gobiernan la fase anabólica (insulina) y el catabólica (glucagón) del metabolismo intermediario: Existe hiperinsulinemia e hiperglucagonemia con resistencia periférica a la acción de la insulina en la mayor parte de los pacientes cirróticos. Esta combinación tiende a desplazar el equilibrio metabólico hacia el lado catabólico, dificultando el almacenamiento de principios inmediatos (glucógeno, triglicéridos y proteínas) y favoreciendo la glucoge nolisis, lipolisis y proteolisis. Además, los depósitos hepáticos de glucógeno son menores en los cirróticos que en los sujetos sanos debido a la disminución de la masa hepatocelular funcionante. En consecuencia, el tiempo durante el cual los cirróticos se mantienen normoglucémicos durante el ayuno a expensas de la glucogenolisis hepática es más breve de lo normal. Ello ocasiona la estimulación más precoz de la gluconeogénesis a partir de piruvato, lactato, alanina y glicerol, lo que requiere lipolisis y proteolisis para liberar los precursores de la glucosa. Por tanto, en los cirróticos durante las fases de ayuno hay una mayor utilización de depósitos y un mayor consumo de energía puesto que, a diferencia de la
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 297 glucogenolisis, la gluconeogénesis requiere energía. Probablemente, anomalías metabólicas adicionales aún no tipificadas contribuyan al desarrollo de la desnutrición de la cirrosis. EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN LOS PACIENTES HEPÁTICOS En líneas generales, la valoración del estado nutricional en la práctica clínica incluye los siguientes elementos: 1) Historia clínica y exploración física (incluída historia dietética 2) Antropometría y estudio de la composición corporal, 3) Parámetros de laboratorio que estiman el estado del compartimento proteico somático y visceral. Sin embargo, las características de las enfermedades hepáticas hacen que muchos de los parámetros utilizados habitualmente en la evaluación nutricional no sean aplicables, lo que dificulta la valoración objetiva del estado nutricional de estos pacientes. La evaluación nutricional incluye una anamnesis dirigida (ver Addendum 1), datos de exploración física (medidas antropométricas) (ver addendum 2) y determinaciones analíticas. El examen nutricional inicial debe incluir el peso (aunque en los pacientes con hepatopatías es poco fiable, ya que puede estar falsamente incrementado por la presencia de ascitis y/o edemas), la talla y la evaluación de la masa muscular y de los depósitos subcutáneos de grasa. La inspección simple permitirá detectar únicamente grados de desnutrición avanzados. La evaluación de la grasa subcutánea puede hacerse midiendo los pliegues cutáneos subescapular y tricipital. La evaluación de la masa muscular por medio de la relación peso/altura no será válida en pacientes con ascitis o edemas; por ello tiene mayor validez la medida de la circunferencia muscular en el brazo. El índice creatinina/altura permite una buena evaluación del peso magro, siempre que el paciente no presente disfunción renal, circunstancia que no es infrecuente en pacientes con enfermedad hepática avanzada. Otros parámetros utilizados son el índice de masa corporal y la fuerza ejercida al cerrar el puño. Las concentraciones séricas de albúmina, transferrina, prealbúmina o proteína ligadora de retinol, abitualmente usadas para evaluar el estado nutricional, son de síntesis hepática, por lo que su déficit en pacientes cirróticos puede tener más relación con la gravedad de la enfermedad hepática que con el grado de desnutrición del paciente. De hecho, sus niveles séricos no se correlacionan con las medidas antropométricas en este grupo de enfermos. Los tests de hipersensibilidad retardada, el recuento linfocitario y los niveles séricos de inmunoglobulinas o complemento, también utilizados en la evaluación nutricional, pierden su
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 298 validez en los pacientes hepáticos porque se alteran frecuentemente en relación con la enfermedad de base. Los estudios más rigurosos en la evaluación nutricional de los enfermos deben incluir un análisis detallado de la composición corporal, ya sea por métodos relativamente sencillos, como la antropometría o por métodos más sofisticados, como análisis de impedancia bioeléctrica, métodos de dilución de isótopos, medida de potasio corporal total, absorciometría de rayos X de doble frecuencia o pletismografía (BODPOD). Estos métodos se utilizan en investigación pero no son aplicables en la práctica clínica diaria. El enfoque más práctico para la evaluación del estado nutricional se basa en el uso de datos anamnésicos específicos relativos al área nutricional y en la obtención de datos antropométricos fidedignos. En el addendum 1 figura un modelo de “valoración subjetiva del estado nutricional” que puede ser aplicado en pocos minutos, tanto a enfermos ambulatorios como hospitalizados y que permite clasificarlos en 3 grados según el estado nutricional. Esta aproximación permite una valoración clínica para la toma de decisiones terapéuticas en el área nutricional. La valoración subjetiva del estado nutricional ha demostrado ser una herramienta válida y fiable para la estimación del estado nuricional de los pacientes, y según algunos autores, es el método preferido para la valoración del estado nuricional de los pacientes candidatos a trasplante hepático. NORMAS GENERALES 1. Realizar una evaluación nutricional del paciente. Puede utilizarse el método descrito de Evaluación nutricional subjetiva, que figura en el Addendum 2. A continuación debe hacerse un cálculo de las necesidades calóricas y proteicas diarias, teniendo en cuenta la enfermedad de base, la situación clínica en el momento y el estado nutricional actual del paciente. 3. Siempre que sea posible, se preferirá la alimentación por vía oral o enteral, usando la vía parenteral únicamente cuando sea imprescindible. 4. Deben indicarse limitaciones dietéticas únicamente cuando sean necesarias. Las únicas establecidas en enfermos hepáticos son: la de odio en pacientes con ascitis y/o edemas, la de proteínas en pacientes con encefalopatía y la de grasas en pacientes con colestasis y esteatorrea. Aún en fases preascíticas de la cirrosis están contraindicadas las dietas ricas en sodio. Además, debe indicarse a los pacientes que eviten alimentos que toleren mal por síntomas dispépticos. Dentro de lo posible, deben respetarse los gustos gastronómicos del paciente, haciendo las comidas lo más atractivas posible. 5. Aunque no es necesario contraindicar de forma absoluta el consumo de pequeñas cantidades de alcohol en pacientes con enfermedades hepáticas de causa no alcohólica, la prudencia y el uso médico habitual aconsejan hacerlo. 6. Debe indicarse la realización de 5 comidas cada día y evitar siempre periodos de ayuno de más de 6 horas (respetando el sueño nocturno). Es especialmente importante, como se comenta
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 299 posteriormente, la ingesta de una pequeña cantidad de alimento unas horas antes de acostarse, a fin de evitar el catabolismo nocturno. 7. Deben tenerse en cuenta enfermedades asociadas que requieran medidas nutricionales adicionales (fundamentalmente diabetes mellitus). REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS Los requerimientos de energía de los pacientes cirróticos son similares a los de otros individuos (2535 cal/kg/día), según la mayoría de los autores, aunque existe una gran variabilidad individual cuando éstos se miden por calorimetría indirecta, sin que los requerimientos medidos coincidan exactamente con los calculados según la ecuación de HarrisBenedict. Por este motivo, en los casos en los que sea posible, se recomienda medir los requerimientos energéticos mediante calorimetría indirecta. En los casos en los que no se pueda realizar, las necesidades energéticas se pueden calcular con las pautas que se describen a continuación. En general, se recomienda un aporte de 3540 Kcal/kg/día a fin de mantener condiciones de anabolismo, fundamentalmente en pacientes con desnutrición, en los que puede incrementarse hasta 50 Kcal/kg/día. En la hepatitis alcohólica habitualmente se administra una dieta hipercalórica de modo empírico. En la hepatitis aguda (farmacológica o viral) los requerimientos energéticos se encuentran ligeramente incrementados, en torno a 3040 Kcal/kg/día. En la insuficiencia hepática aguda grave debe administrarse un aporte energético de 3550 Kcal/kg/día. En la tabla 1 se detallan las recomendaciones nutricionales para los enfermos con hepatopatía en distintas situaciones. Proteínas El aporte proteico debe ir dirigido a obtener un balance nitrogenado neutro o positivo, según exista o no esnutrición proteica. Los requerimientos proteicos para obtener un balance nitrogenado neutro en un paciente con una cirrosis compensada se encuentran moderadamente elevados con respecto a los de un individuo sano, situándose en 0.81 gramos de proteína por kilogramo de peso al día (g/kg/día), aunque en algunos pacientes puede ser de hasta 1.2 g/kg/día. En pacientes con cirrosis descompensada, desnutridos o con hepatitis alcohólica puede ser necesaria la administración de 1.52 g/kg/día, la misma cantidad requerida en situaciones de hipercatabolismo (infección, postoperatorio). El uso de betabloqueantes puede causar un aumento de la oxidación proteica y, por tanto, aumentar los requerimientos proteicos. La utilización de las proteínas administradas en los pacientes cirróticos es altamente eficaz, y a diferencia de lo que ocurre con los hidratos de carbono y con los lípidos, la retención nitrogenada no se satura con un aporte proteico determinado. El único factor limitante del aporte proteico en el paciente cirrótico es la aparición de encefalopatía hepática. En los pacientes que no toleren una ingesta proteica que permita un balance nitrogenado neutro porque provoque encefalopatía hepática, pueden sustituirse las proteínas de origen animal por proteínas vegetales o dietas basadas en caseína que se han mostrado útiles en el manejo de pacientes con encefalopatía. Su principal problema consiste en su mala tolerancia digestiva cuando se administran más de 50 gramos de proteína vegetal al día. Otras alternativas son el uso de soluciones de aminoácidos
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 300 ramificados (muy caros), caseína o alfacetoanálogos de los aminoácidos ramificados (aún no disponibles). En el tratamiento de los episodios de encefalopatía aguda, la ingesta proteica oral se limita a 20 g/día, incrementándose posteriormente de forma paulatina (10 g/23 días) hasta la máxima cantidad tolerada o hasta 6080 g/día. A fin de evitar catabolismo proteico deben administrase concomitantemente soluciones de aminoácidos por vía intravenosa (no necesariamente aminoácidos ramificados, puesto que no se ha comprobado que las soluciones estandar de aminoácidos por vía intravenosa induzcan la aparición o el empeoramiento de la encefalopatía). Es importante insistir en que la limitación de la ingesta proteica ha de realizarse exclusivamente en los pacientes en los que sea necesario y no de manera indiscriminada, ya que la restricción nitrogenada mantenida pue de ser perjudicial para estos pacientes. El mantener un balance nitrogenado positivo es necesario para promover la regeneración hepática y la eliminación muscular de nitrógeno en forma de glutamina. En las hepatitis agudas de origen viral o farmacológico los requerimientos proteicos aumentan habitualmente hasta 1.5 g/kg/día. Los pacientes con insuficiencia hepática aguda grave presentan un hipercatabolismo muy intenso y requieren un tratamiento nutricional específico y controlado. Cuando se requiera el uso de nutrición parenteral, los aminoácidos deben administrase junto con los demás principios inmediatos a fin de que puedan ser asimilados correctamente. Además, todos los aminoácidos esenciales deben administrarse simultáneamente a fin de permitir una síntesis proteica adecuada. Por último, en los pacientes cirróticos, la síntesis de cisteína y tirosina a partir de metionina y fenilalanina, respectivamente, puede hallarse muy disminuida, convirtiéndose así la cisteína y la tirosina en aminoácidos esenciales. Este hecho debe tenerse en cuenta por la baja concentración de estos dos aminoácidos en las soluciones comerciales estandar de aminoácidos. La administración de hormona de crecimiento (GH) con el fin de conseguir un balance nitrogenado positivo en los pacientes con hepatopatía crónica podría tener alguna aplicación en la práctica clínica, pero hasta ahora sólo se dispone de estudios preliminares. Su administración durante 10 días a un grupo de pacientes con cirrosis hepática se tradujo en una mejoría del balance nitrogenado, pero los resultados no pudieron ser confirmados en un estudio posterior. Hidratos de carbono En la cirrosis hepática se produce frecuentemente hiperglucemia y resistencia insulínica (se puede considerar que existe intolerancia hidrocarbonada en el 70% de los pacientes cirróticos, y de ellos 40% son diabéticos). Sin embargo, es infrecuente que esto suponga un problema clínico importante. Los carbohidratos deben suponer el 4050% del aporte calórico total, utilizando insulina si es necesario. Deben evitarse los carbohidratos de absorción rápida en los pacientes con intolerancia hidrocarbonada. Es importante facilitar una fuente constante de hidratos de carbono durante todo el día, a fin de evitar la lipolisis y el catabolismo proteico que se producen durante el ayuno con mayor precocidad que en la población general; esto se puede conseguir durante la noche con una cena
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 301 tardía acompañada de algún agente que retrase la absorción de los hidratos de carbono, como la acarbosa. En la insuficiencia hepática aguda grave la glucogenolisis y la neo glucogénesis están muy disminuidas, lo que condiciona una marcada tendencia a la hipoglucemia recurrente. Por ello, es preciso un control glucémico estricto y mantener un aporte continuado de dextrosa parenteral (soluciones del 10 al 40%, según la necesidad de restricción de volumen) para administrar 100200 gramos de glucosa al día (o la necesaria para mantener normoglucemia). Lípidos Aproximadamente el 50% de los cirróticos, en ausencia de colestasis, presentan cierto grado de malabsorción grasa. En los pacientes cirróticos la utilización celular de los lípidos es normal pero su oxidación se satura cuando el aporte de grasa supera 1 g/kg/día, y en esta situación el exceso de grasa se metaboliza por vía no oxidativa y se destina a almacenamiento. Su uso como fuente de energía permite un menor catabolismo proteico, por lo que se recomienda un aporte de 12 g/kg/día, para administrar 3035% de los requerimientos energéticos en forma de grasa. Para cubrir los requerimientos de ácidos grasos esenciales, deben administrarse diariamente 3 gr de ácido linoleico. En pacientes con esteatorrea debida a colestasis o cualquier otra alteración en el metabolismo de las sales biliares deben administrarse triglicéridos de cadena media, ya que estos lípidos se absorben directamente sin depender de la presencia de sales biliares ó lipasa pancreática para su hidrólisis. Los triglicéridos de cadena media se presentan en forma de aceite que puede añadirse fácilmente a ensaladas y salsas. Su aporte calórico es de 8 Kcal/g y la administración de 1520 ml., tres veces al día proporciona un suplemento calórico de 350480 calorías diarias. En el caso de que los triglicéridos de cadena media sean la única fuente de lípidos, es necesario administrar un suplemento de ácido linoleico, puesto que no contienen ácidos grasos esenciales. Vitaminas Los déficits vitamínicos son frecuentes en la cirrosis hepática de cualquier etiología y especialmente en la alcohólica (hidro y liposolubles) y en las colestasis crónicas (liposolubles). Ello se debe a dieta inadecuada, malabsorción, alteraciones en el metabolismo hepático, aumento de necesidades o uso de fármacos que impiden su absorción como la colestiramina en el caso de las vitaminas liposolubles. Las concentraciones sanguíneas de las vitaminas no reflejan fielmente su nivel tisular, por lo que la investigación de los déficits vitamínicos subclínicos es poco fiable y muy costosa. En consecuencia, existe el hábito de indicar complejos polivitamínicos que, aunque poco científico, es inocuo, económico y en ocasiones útil (excepto las vitaminas A y D). A continuación se detallan aspectos relacionados con las vitaminas cuyo déficit puede ser sintomático con mayor frecuencia. Vitamina A: Su déficit, como el de las demás vitaminas liposolubles, es frecuente en las colestasis crónicas. Estos pacientes deben recibir mensualmente una dosis de 10.000 UI (3 mg) de vitamina A por vía intramuscular. Por otro lado, los consumidores crónicos de alcohol pueden
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 302 sufrir hipogonadismo y mala adaptación a la luz por déficit de vitamina A; su tratamiento consiste en abandonar el hábito etílico, iniciar una dieta equilibrada y recibir 30.000 UI (9 mg) de vitamina A por vía oral durante 35 días. Debe tenerse en cuenta la toxicidad de la vitamina A administrada a altas dosis por periodos prolongados. Vitamina D: Los pacientes con colestasis crónicas deben recibir mensualmente una dosis profiláctica de 10.000 UI (2,5 mg) de vitamina D3 intramuscular. Vitamina E: Su déficit es infrecuente en adultos con hepatopatías crónicas parenquimatosas o colestásicas. En cambio, en niños con colestasis crónica puede existir déficit, por lo que es conveniente administrar 68 272 mg (50200 UI) por kg de peso de atocoferol por vía oral. En los casos en los que el suplemento oral no sea suficiente, se recomienda administrar 12 mg (12 UI) diarias/kg de peso por vía parenteral inicialmente, y posteriormente suplementos periódicos en función de los niveles plasmáticos. Vitamina K: Imprescindible como cofactor de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X). Los pacientes con colestasis crónicas deben recibir 10 mg de vitamina K1 por vía intramuscular cada mes. La coagulopatía de los pacientes con enfermedades hepáticas parenquimatosas mejora también en ocasiones con la administración de vitamina K parenteral. Sin embargo, debe recordarse que la administración de dosis elevadas de vitamina K en pacientes con hepatopatías parenquimatosas avanzadas puede provocar un mayor descenso de la tasa de protrombina. Tiamina: Su déficit es frecuente en los consumidores crónicos de alcohol, habitualmente de forma subclínica, en cuyo caso está indicado administrar 10100 mg/día de tiamina como corrección. Los déficits sintomáticos (beriberi, encefalopatía de Wernicke o psicosis de Korsakoff) requieren tratamiento con dosis más elevadas (hasta 600 mg/día) por vía oral o intramuscular. Otras vitaminas: Las manifestaciones clínicas debidas a déficit de riboflavina, cianocobalamina, ácido pantoténico, ácido fólico o ácido ascórbico son muy infrecuentes en pacientes cirróticos, por lo que no suelen requerirse suplementos de estas vitaminas. Oligoelementos Hierro: La deficiencia de hierro es rara en la cirrosis en ausencia de malabsorción o hemorragia digestiva manifiesta u oculta, y afecta aproximadamente a un 25% del total de los pacientes cirróticos. Además de cómo anemia ferropénica puede manifestarse por glositis, queilitis angular, alteraciones ungueales y disfagia. El déficit de hierro se evalúa mediante la determinación en suero de hierro, capacidad total de fijación de transferrina y ferritina. Calcio: La deficiencia de calcio es frecuente en pacientes con enfermedades colestásicas crónicas debido a malabsorción de grasas y vitamina D presente en estos enfermos debido a la disminución de sales biliares en la luz intestinal. El alcohol puede interferir también la absorción de calcio. La hipocalcemia da lugar a calambres musculares y, si es suficientemente intensa a tetania. La alcalosis y la hipomagnesemia aumentan la sensibilidad a la hipocalcemia. El déficit crónico de calcio contribuye al desarrollo de osteopenia en estos enfermos. En algunas pacientes con cirrosis biliar primaria la administración intravenosa de calcio corrige el dolor óseo previamente refractario a vitamina D y calcio oral. La evaluación correcta del metabolismo del calcio requiere
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 303 la determinación de calcio y fósforo en suero y orina de 24 horas y, en ocasiones, la determinación concomitante de paratohormona. En estos pacientes se recomienda la ingesta de una dieta rica en contenido lácteo, asegurando el aporte de 8001200 mg de calcio diarios. En los casos en los que la dieta sea insuficiente, se administrarán suplementos orales de calcio. Zinc: Hay evidencias circunstanciales de que los pacientes cirróticos pueden presentar manifestaciones clínicas debidas a deficiencias de zinc, tales como hemeralopia resistente a vitamina A, alteraciones del olfato y el gusto, agravamiento de la encefalopatía hepática y anomalías del metabolismo como la deficiente conversión de ornitina en citrulina, ntre otras, todas ellas reversibles total o parcialmente con la administración de zinc. También se ha implicado al déficit de zinc en la producción de fibrosis hepática inducida por alcohol. La determinación de zinc sérico tiene un valor limitado en la evaluación de su posible deficiencia, ya que no existe buena correlación entre los niveles séricos de zinc y los depósitos corporales del mismo. El zinc puede administrarse en forma de sulfato de zinc, siendo la dosis aconsejada de 200 mg tres veces al día. Magnesio: Los cirróticos pueden desarrollar déficit de magnesio, aunque raramente presentan clínica (calambres musculares). El déficit se produce fundamentalmente por excesivas pérdidas urinarias en pacientes con hiperaldosteronismo tratados con diuréticos. La ingesta de alcohol aumenta la pérdida urinaria de magnesio. Aunque la determinación de magnesio en suero refleja fielmente el magnesio óseo intercambiable, no se correlaciona tan exactamente con el magnesio muscular. De hecho, en algunos cirróticos con calambres y magnesio sérico normal, la administración de magnesio hace remitir la irritabilidad muscular. Selenio: Se han descrito deficiencias de selenio hepático y sérico en pacientes con cirrosis no etílica y en alcohólicos con y sin enfermedad hepática secundaria. Es imprescindible para la actividad de la glutation peroxidasa y, por tanto, su déficit conduce a un aumento de la peroxidación lipídica, por lo que se ha involucrado en la patogenia del daño hepático inducido por alcohol. LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE TRASPLANTADO La nutrición constituye un aspecto central en la evolución del paciente sometido a trasplante hepático, tanto en l periodo postoperatorio inmediato como en el manejo posterior a medio y largo plazo. La desnutrición preoperatoria influye de manera negativa en la evolución tras el trasplante, aumentando tanto su morbilidad como su mortali dad. Sin embargo, a pesar de su importancia pronóstica, hasta el momento actual no se ha realizado ningún estudio que evalúe la repercusión de la intervención nutricional en los pacientes candidatos a trasplante hepático.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 304 Al analizar los requerimientos nutricionales del paciente trasplantado, debemos distinguir dos fases: el periodo postoperatorio y la evolución a largo plazo. Estas dos fases difieren tanto en los objetivos de la intervención nutricional como en los requerimientos metabólicos y en las complicaciones asociadas a cada una de ellas. REQUERIMIENTOS EN EL PERIODO POSTTRASPLANTE En esta primera fase, que comprende los 23 primeros meses tras el trasplante hepático, el objetivo nutricional fundamental es la repleción de los depósitos nutricionales, especialmente deficitarios en los receptores con insuficiencia hepatocelular avanzada antes del trasplante. El elemento fundamental que va a determinar los requerimientos nutricionales en esta primera fase es la función del injerto. En los casos en los que el injerto es normofuncionante, las necesidades nutricionales se normalizan rápidamente, mientras que si existe disfunción del injerto, son similares a las del periodo pretrasplante. En general, se recomienda reanudar la ingesta tras la cirugía tan pronto como sea posible. Al igual que ocurría con los pacientes no trasplantados, se prefiere la ingesta oral en los casos en los que sea factible. Cuando ésta no sea posible, si el tracto gastrointestinal es funcionante, se prefiere la nutrición enteral a la parenteral, ya que ésta se asocia a mayor número de complicaciones, tiene un coste más elevado, y no ha demostrado un efecto beneficioso en términos de supervivencia. Energía. Los requerimientos energéticos tras el trasplante hepático no varían con respecto a los valores pretrasplante. Como se ha mencionado previamente, existe una gran variabilidad individual con respecto al estado metabólico de los pacientes con hepatopatía crónica, encontrando pacientes con metabolismo normal, aumentado o incluso disminuido. Por este motivo, al igual que en la fase pretrasplante, en los casos en los que sea posible se recomienda medir los requerimientos energéticos mediante calorimetría indirecta. En los casos en los que no sea posible, el cálculo de las necesidades energéticas se realizará con la ecuación de HarrisBenedict, y añadiendo un incremento del 2030%. Es importante tener en cuenta que en los pacientes hipermetabólicos antes del trasplante, el patrón hipermetabólico persiste aproximadamente durante todo el primer año tras la cirugía. Proteínas. El metabolismo de los pacientes con hepatopatía crónica se caracteriza por un marcado incremento del catabolismo proteico, que determina la existencia de un balance nitrogenado negativo. Si a esta situación hipercatabólica se añade el estrés de la cirugía del trasplante, con liberación de gran cantidad de hormonas contrainsulares y las dosis elevadas de esteroides administradas en los primeros días tras la cirugía, el resultado final es un incremento marcado de la degradación proteica en el periodo postrasplante inmediato. Por este motivo, en este periodo inicial, los requerimientos proteicos se encuentran incrementados con respecto a la población normal, y se estima que son similares a los de los pacientes sometidos a cirugía mayor. El aporte proteico para garantizar un balance nitrogenado equilibrado en esta primera fase debe ser de 1,32 g de proteína /kg/día.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 305 Hidratos de carbono. Los carbohidratos junto con los lípidos constituyen la principal fuente de energía tras el trasplante. En esta primera fase se recomienda que los hidratos de carbono aporten el 70% de las calorías no proteicas. Sin embargo, la liberación de hormonas contrainsulares durante la cirugía del trasplante y el tratamiento inmunosupresor, especialmente los esteroides, contribuyen a que la hiperglucemia sea un problema frecuente en el periodo postrasplante. En los casos en los que aparece hiperglucemia, se recomienda reducir el aporte calórico procedente de los carbohidratos a un 3050% del total del aporte calórico no proteico, incrementando en estos casos la proporción de lípidos. Se recomienda asimismo suprimir el consumo de azucares refinados, y la utilización de insulina para conseguir un buen control glucémico cuando sea necesario. Otras consideraciones. Con el fin de prevenir la osteopenia, frecuente en los pacientes con hepatopatía crónica, se debe asegurar la ingesta diaria de al menos 8001200 mg de calcio elementos diarios. En los casos en los que el aporte de calcio de la dieta sea insuficiente, se administrarán suplementos orales de calcio. Los recomendaciones nutricionales a corto y largo plazo para los pacientes receptores de trasplante hepátic EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO DE LOS PACIENTES TRAS EL TRASPLANTE HEPÁTICO Una vez superada la fase inicial de recuperación nutricional, el objetivo posterior en el paciente trasplantado es mantener un estado nutricional equilibrado. Sin embargo, el manejo de estos pacientes a largo plazo se hace más complejo por la aparición de distintas complicaciones metabólicas, tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y obesidad. La importancia de estas complicaciones metabólicas se debe a que algunas de ellas son reconocidas factores de riesgo cardiovascular. Aunque abajos en pacientes con trasplante hepático con el suficiente seguimiento como para demostrar su asociación con la aparición de arteriosclerosis y eventos cardiovasculares, es probable que esta asociación exista, tal y como se ha demostrado en la población general y en los pacientes con trasplante renal. Uno de los objetivos importantes en el manejo del paciente a largo plazo es evitar la aparición de sobrepeso, complicación frecuente en estos pacientes, y que se asocia a varias de las complicaciones metabólicas enumeradas previamente. Como medida preventiva, se recomienda la realización de ejercicio físico moderado de manera regular. Requerimientos nutricionales Con respecto al periodo postrasplante inmediato, disminuyen las necesidades energéticas totales. Asimismo, disminuyen las necesidades proteicas con respecto a la primera fase. El aporte de 1 g de proteína por kg de peso y día es suficiente para garantizar un balance nitrogenado equilibrado. El 5070% del aporte calórico se debe administrar en forma de hidratos de carbono y el 30% en forma de lípidos, sobre todo en forma de grasas insaturadas. En el caso de aparición de complicaciones metabólicas como hiperlipidemia o diabetes mellitus, el tratamiento se centrará en la reducción de peso, combinando ejercicio físico con las restricciones dietéticas adecuadas e iniciando tratamiento farmacológico cuando sea necesario.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 306 En muchos pacientes, la reducción progresiva de la dosis de esteroides hasta su supresión supondrá un elemento fundamental para el control metabólico a largo plazo. En la tabla 4 se indican las recomendaciones dietéticas a largo plazo para los pacientes con trasplante hepático. Un problema adicional a largo plazo en estos pacientes es la aparición de osteoporosis, especialmente en los trasplantados por colestasis crónicas. Además de la malabsorción de calcio y vitaminas liposolubles antes del trasplante, se añade el efecto del tratamiento esteroideo tras el mismo. Al igual que se recomendaba a corto plazo, se debe garantizar un aporte diario de 10001500 mg de calcio elemento al día, administrando suplementos del calcio por vía oral en los casos en los que el aporte dietético no sea adecuado. Además debe valorarse la administración de suplementos de vitamina D. El tratamiento con estrógenos puede ser beneficioso en las mujeres postmenopáusicas. Tabla 4: Orientación nutricional a corto y largo plazo tras el tras el trasplante hepático. VITAMINAS Suplementos si no se Suplementos si no se ingiere la cantidad ingiere la cantidad diaria recomendada diaria recomendada * Mujeres postmenopáusicas. Tipo dieta sólida subóptima dieta líquida líquidos hipocalóricos ayuno 3. Síntomas gastrointestinales (> 2 semanas) ninguno anorexia nauseas vómitos diarrea 4. Capacidad funcional • Ninguna alteración • Alteración Duración ______ semanas Intensidad Trabajo subóptimo No trabaja, no encamado Encamado 5. Enfermedad de base y su relación con las necesidades nutricionales Diagnóstico primario Demandas metabólicas (grado de estrés) Ninguno Bajo Intermedio Alto EXPLORACIÓN FÍSICA Para cada item: 0: Normal; 1+: leve; 2+: moderado; 3+: grave • Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax) • Pérdida de masas musculares (cuádriceps, deltoides, temporales) • Presencia de edema (distal, sacro) • Presencia de ascitis • Lesiones linguales o dérmicas sugestivas de déficit nutricional
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 307 VALORACIÓN SUBJETIVA DEL ESTADO NUTRICIONAL A. Bien nutrido (restricción de ingesta ausente o mínima, cambios mínimos en función, peso estable o incrementado) B. Moderadamente desnutrido (reducción de ingesta, algunos cambios funcionales, cambio de masa corporal ausente o escaso) C. Gravemente malnutrido (evidente descensos de ingesta, función y masa corporal) Modificado de Detsky AS, McLaughin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutrtional status? J Parenter Enterol Nutr 1987; 11: 8. ADDENDUM 2. ALGUNOS PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS ÚTILES EN LA EVALUACIÓN Y TERAPÉUTICA NUTRICIONAL Los valores de los parámetros que se citan, una vez obtenidos en un paciente dado, deben compararse con los que constan en Tablas de Valores Normales para la población general. 1. Evaluación del estado nutricional global • Indice de masa corporal = Peso (Kg) / Estatura (m) 2 • Cociente peso / estatura = Peso (Kg) / Estatura (cm) • Circunferencia de la zona media del brazo (CMB) (mm) Se mide con una cinta métrica la circunferencia del brazo en el punto medio de su eje longitudinal. 2. Evaluación de los depósitos de grasa • Pliegue subcutáneo tricipital (PSCT) (mm) Se mide con un calibrador específico en la zona media de la región tricipital del brazo. 3. Evaluación de la masa magra corporal (proteínas somáticas) • Indice creatininaestatura = Excreción urinaria de creatinina en 24 horas Valor ideal para edad y estatura La creatinina urinaria se expresa en mg/24 h Existen tablas normalizadas con valores ideales para edad y estatura • Área muscular de la zona media del brazo (mm) 2 = [CMB (mm) p PSCT (mm)] 2 4p • Circunferencia muscular de la zona media del brazo = CMB (mm) [p PSCT (mm)] • Fuerza de cierre del puño (evaluación muscular funcional)*
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 308 * Se evalúa con un dinamómetro diseñado para este fin y el resultado se expresa como porcentaje del teórico (tablas de valores normales). Tiene mucho valor y se correlaciona con las proteínas corporales totales, viscerales y somáticas. Alternativamente puede medirse usando un manguito de esfigmomanómetro hinchado basalmente hasta 30 mm Hg y valorando la presión alcanzada al ser apretado por el paciente. Nota: todos los parámetros que incluyen el peso pueden dar resultados falaces en pacientes cirróticos debido al aumento del agua corporal total. En pacientes ascíticos deberían medirse tras haber vaciado el líquido peritoneal en su totalidad.
  • MODULO VI: NUTRICIÓN EN SITUACIONES PATOLÓGICAS TEMA XXI: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES 309 TEMA XXIV: ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES El fracaso renal agudo es un síndrome caracterizado por un rápido deterioro de la función renal, con acúmulo de las sustancias nitrogenadas de desecho y pérdida de la capacidad de regular el metabolismo hidroelectrolítico y el equilibrio ácido-base. Puede aparecer como fracaso aislado o en el seno del síndrome de disfunción orgánica múltiple. Su incidencia es baja en la población general (209 casos por millón de habitantes en la Comunidad de Madrid), siendo considerablemente más alta en los pacientes ingresados (0,37%), y apareciendo en el 5-10% de los pacientes críticos. La mortalidad global del fracaso renal persiste elevada (45%), sobre todo en los pacientes críticos (69,6%). Tipos de fracaso renal agudo El fracaso renal agudo (FRA) puede clasificarse en función de la diuresis (anúrico, oligúrico, con diuresis conservada y poliúrico), en función del catabolismo proteico (no catabólico o hipercatabólico), por tipo de patología (médico, quirúrgico, obstétrico, traumatológico, etc.), y en función de la etiología (fracaso prerrenal, fracaso renal parenquimatoso y fracaso renal obstructivo). Dentro del fracaso renal parenquimatoso se incluye la necrosis tubular aguda, la nefritis intersticial, inmunoalérgica o infecciosa, las glomerulonefritis y las nefropatías por patología vascular (ateroembolismo múltiple de colesterol y vasculitis). Diagnóstico y pronóstico del fracaso renal agudo Diagnóstico La historia