Dra. Mariela camilo, Trastorno Mixto Ansioso Depresivo, 24 abril 14
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La enfermedad del Trastorno Mixto: Ansioso / Depresivo, desde el punto de vista de una Medico Psiquiatra.

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Dra. Mariela camilo, Trastorno Mixto Ansioso Depresivo, 24 abril 14 Dra. Mariela camilo, Trastorno Mixto Ansioso Depresivo, 24 abril 14 Presentation Transcript

  • Trastorno Mixto ansioso/Depresivo Dra. Mariela Camilo Psiquiatra 24 Abril 2014
  • Relación Sintomática • 70% de los/las pacientes depresiva/os, refieren ansiedad de diferentes grados y sub-tipos. • Un porcentaje todavía mayor de pacientes con trastornos por ansiedad terminan por presentar, también, sintomatología depresiva. Clinica de ansiedad Psicologos y Psiquiatras; Madrid y Barcelona, 2002
  • Depresión y Trastornos de Ansiedad COMORBILIDAD 60% DEPRESIÓN 17,1% Prevalencia T. ANSIEDAD 24,9% Prevalencia Pollack, M. H. (2005). "Comorbid anxiety and depression." J Clin Psychiatry 66 Suppl 8: 22-9.
  • • Los trastornos depresivos y ansiosos frecuentemente se dan juntos.1 • Las relaciones posibles entre depresión y ansiedad incluyen:2 – La ansiedad y la depresión son dos entidades separadas. – Tanto la ansiedad como la depresión son reflexiones del mismo fenómeno. – Existe un factor común para la ansiedad y la depresión (ej., estrés, afectividad negativa, o vulnerabilidad). Síntomas de depresión y ansiedad: ¿Entidades diferenciadas o un espectro compartido?
  • • Debido a la superposición en síntomas y a la comorbilidad, es útil pensar acerca de depresión y ansiedad en un espectro.1 • El espectro compartido tiene implicaciones para abordajes comunes al tratamiento.1 Síntomas de depresión y ansiedad: ¿Entidades diferenciadas o un espectro compartido? 1. Stahl SM et al. J Clin Psychiatry 1993;54:33-8. 2. Levine J et al. Depress Anxiety 2001;14:94–104;
  • Causalidad • En ocasiones las situaciones implican amenaza y pérdida a la vez, lo que lleva a la activación de los dos sistemas con distintas posibilidades de combinación. • Algunos síntomas, aparecen por igual en ansiedad y depresión. • Pueden llevar a conductas muy similares, aunque con causas y contenidos diferentes. • En un elevado porcentaje funcionan los mismos psicofármacos para ambos trastornos. • Relación genética.
  • Irritabilidad Preocupación Concentración menoscabada Ideas depresivas Insomnio Fatiga Obsesiones/compulsiones Fobias Pánico Trastorno de depresión mayor Trastornos de ansiedad Trastornos de depression mayor y de ansiedad: Superposition de síntomas Das-Munshi J et al. Br J Psychiatry 2008;192:171-7.
  • Medida de gravedad del cuadro clínico Valoración respuesta al tratamiento
  • Ham. Ansiedad Items • 4 Insomnio. • 5 Intelectual (cognitivo). • 6 E.A. deprimido. • 7 Síntomas somáticos generales.
  • Ham. Depresión Items • 9 Agitación P.M. • 10 Ansiedad Psíquica. • 11 Ansiedad Somática.
  • MADRS Items • 3 Tensión interior. • 4 Sueño reducido.
  • Trastorno mixto ansioso/depresivo F-41.2 CIE-10 • Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (F40 –F48). – Se presentan ambos tipos de síntomas de ansiedad y depresión, pero ninguno predomina claramente. – Ningún tipo de síntoma esta presente hasta el extremo que justifique un diagnostico por separado. - Si los síntomas tienen suficiente severidad, deben registrarse ambos diagnósticos y no usar esta categoría.
  • Esta el paciente ansioso y/o depresivo? Hay síntoma mixtos de ansiedad y depresión ? Si NO Trastorno por ansiedad Trastorno depresivo Si Esta presente un trastorno mental o de personalidad grave? SI Clasificar como corresponda NO Son los síntomas directamente derivados de acontecimientos vitales negativos ? Si Trastorno EPT Trastorno Adaptativo Trastorno mixto de ansiedad y depresión. NO Dto psiquiatría universidad país Vasco, 2008
  • Revisión médica para: Depresión y Ansiedad (1) • Los pacientes con signos y síntomas de depresión y ansiedad deben ser revisados médicamente con cuidado. Es importante determinar : – Si se puede hacer un diagnóstico primario. – Si los síntomas están relacionados con comorbilidad o TADM subsindromal. – Si los síntomas son secundarios a una enfermedad o afección subyacente. Howland RH, Thase ME. The Medical Library 2005 http://www.medical-library.org/j_psych/depression_and_anxiety.htm.
  • TESTIMONIO
  • TESTIMONIO Soy una paciente de 67 años de edad, diabética tipo 2 desde hace siete años, aunque me he sometido a cinco cirugías ginecológicas, podría decir que en términos generales he sido una mujer sana. Puedo confesar que en estos años de vida, la enfermedad que más me ha vulnerado es la del estado de ánimo. En tres ocasiones, y después de situaciones estresantes he sentido debilidad en mi afectividad y pocos deseos de seguir luchando. Puedo expresarles que la primera depresión la experimente cuando entraba a la premenopausia, 42 años de edad. Soy Magister en Educación, por eso conocía esta enfermedad por los libros, cuando estudiaba Psicología Educativa y Evaluación de los Aprendizajes. En estas asignaturas se aborda al estudiante como un ser bio_ psicosocial, se estudian los estados de ánimo del alumno para la motivación y valoración del progreso académico.
  • TESTIMONIO Confieso que una cosa es conocer los síntomas de la enfermedad y otra es experimentarlos. En mi caso, lo primero que sentí fue sensación de mareo, vértigos y nauseas. Por eso me trataron como si tuviera el vértigo de Meniere, pero mi angustia aumentaba, seguía tonta, sin ánimo para nada, distraída, con dolor de estomago, ansiedad, temores….de mujer valiente y proactiva pase a ser un ser apático , sin ilusiones , todo lo encontraba difícil, los caminos se me pusieron oscuros y de mi mente desaparecieron los proyectos. Me sentía perdida en mi propia casa y sola entre mi familia y amistades. Perdí el apetito, por lo que rebaje más de treinta libras, en dos meses, nada me gustaba , desapareció el entusiasmo por lo que más me apasionaba…mi trabajo en una Universidad Privada.
  • TESTIMONIO Mi esposo es médico, como conocedor de esta enfermedad me llevó al especialista, un doctor acabado de regresar de Londres. Verme ante la consulta de un psiquiatra , para mi fue traumático, no aceptaba mi situación y creo que esta actitud no ayudo en este proceso. El Doctor, muy profesional, me acogió con mucha cortesía, me aplico ansiolíticos y antidepresivos, pero mi situación no mejoraba. Viaje durante tres meses a Santo Domingo y desalentada porque mi estado de animo seguía igual, nos decidimos a visitar un medico especializado en España, que conocía mis orígenes.
  • TESTIMONIO Me trato con gran amabilidad y me indico unas inyecciones de un fármaco llamado anafranil. Lo recuerdo porque fue el único medicamento que me hizo reaccionar positivamente. Dormí mucho, descanse y comencé a ver una luz en mi camino. En pocos días mi situación mejoró y recobre mi estado normal. Luego, en dos ocasiones, sometida a grandes presiones,he experimentado los síntomas de la enfermedad, a la que considero como el cáncer del alma, la peor de las enfermedades que en mi vida he experimentado.
  • TESTIMONIO Gracias a Dios, a la última Doctora que me trató hace unos meses, después de varias pruebas he conocido que mi propensión a la depresión está en la genética, pues mi abuela paterna y mi bisabuela llegaron a morir sumidas en la depresión, por el atraso en la medicina de nuestro País , evidenciado en la falta de médicos psiquiatras y al desconocimiento de esta enfermedad. Me refiero a los años de 1930 y 1955. Hoy trato de no coger presiones para no desestabilizar mi estado normal, viajar, cambiar de ambiente, leer mucho, mantener la mente ocupada, seguir trabajando en asesorías educativas y , sobretodo, meditar, tener a Dios en primer plano y disfrutar de todo lo hermoso de la vida.
  • Trastorno depresivo con síntomas ansiosos DSM-5 Al menos dos de los siguientes síntomas, están presente durante la mayor parte del tiempo en un episodio depresivo mayor o desorden depresivo persistente (Distimia)
  • • Sensación de tensión. • Fatiga. • Dificultad para concentrarse, debido a preocupación. • Ansiedad anticipatoria. • Sensación de perdida de autocontrol.
  • Especificación de Severidad • Leve (dos síntomas) • Moderada (tres síntomas) • Severa (Cuatro-Cinco sintomas)
  • ¿Por qué es importante el tratamiento? •Enfermedad discapacitante, crónica y recurrente. •Disminuye la productividad de la persona, familia y sociedad: genera altos costos indirectos. •Afecta al individuo y a todo su núcleo familiar y social. •El 15% comete suicidio y el 85% restante está en riesgo de cometerlo. •Por lo general cada episodio responde menos al tratamiento que el anterior.
  • Objetivos del Tratamiento • Remisión completa de ambos tipos de síntomas y regreso al nivel de funcionamiento pre- morbido. • Deben ser tratados ambos grupos de síntomas. • Inicialmente la elección del tratamiento podría ser dirigida a los síntomas mas molestos y que generen mayor disfunción. • Los ISRS han sido considerados, como terapia medicamentosa de primera línea. • Benzodiacepinas (control de inmediato de ansiedad, efecto retardado o ansiedad residual no controlada por el antidepresivo) • Inhibidores selectivos de captacion GABA. • Anti-psicóticos atipicos. • Psicoterapia: interpersonal, cognitivo-conductual y psicodinamica. • Farmacoterapia mas psicoterapia.
  • Relación entre ansiedad y depresión: Evidencia neurobiológica • No está clara la evidencia de neurobiología que trata de establecer un vínculo definitivo entre las afecciones.1 • Sin embargo, la ‘serotonina’ sigue siendo uno de los vínculos mejor entendidos entre las dos afecciones.1 • Una posibilidad es que la diferencia entre efectos ansiolítico y antidepresivo de los ISRSs pueda depender de su acción sobre los receptores de 5-HT1A pre-sináptico (ansiolítico) o post-sináptico (antidepresivo).2 1. Tyrer P. Br J Psychiatry 2001;179:191-3; 2. de Vry J. Psychopharmacology 1995;121:1-26.
  • Anxious Depressed Patient? Fatigued, Anergic Depressed Patient? Pacientes con Depresión Ansiosa? Depresión con Fatiga y Anergia?
  • Sistemas involucrados en la fisiopatología de la depresión: • S. Noradrenérgico • S. Serotoninérgico • S. Dopaminérgico SISTEMAS NEUROTRANSMISORES INVOLUCRADOS EN LA DEPRESION Cada una de estas monoaminas modula de forma diferente algún aspecto en particular del estado de ánimo y del comportamiento
  • Acciones de los antidepresivos sobre el afecto positivo y negativo: una hipótesis Nutt D et al., J Psychopharmacol. 2007; 21: 461-71 Pérdida del placer/disfrute Pérdida de motivación y energía Pérdida de interés Animo disminuído Tristeza Depresión con pérdida de interés y energía Culpa Irritabilidad Miedo Depresión con ansiedad Ansiedad Afecto Negativo NE/5HT Antidepresivos DA/NEantidepresivos Pérdida de Afecto Positivo
  • Antidepresivos: Clasificación Primera generación Segunda generación Tercera generación • Tricíclicos (amitriptilina, amoxapina, clomipramina, desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina, protriptilina, trimipramina) • IMAOs (isocarboxazida, phenelzina, tranilcipromina) • Maprotilina • Nefazodona • Trazodona • Bupropion • Bupropion SR • Citalopram • Fluoxetina • Fluvoxamina • Paroxetina • Sertralina • Venlafaxina • Mirtazapina • Burpopion XL • Duloxetina • Venlafaxina XR • Escitalopram • Paroxetina CR Sheehan, D. V., M. S. Keene, et al. (2008). "Differences in Medication Adherence and Healthcare Resource Utilization Patterns: Older versus Newer Antidepressant Agents in Patients with Depression and/or Anxiety Disorders." CNS Drugs 22(11): 963-73.
  • Inhibidores Duales • Serotonina-Norepinefrina – Surgen en los 90´s una clase de antidepresivos que tienen la acción de inhibir la recaptura de SE y NA. – Se les da el nombre de Inhibidores Duales de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN). – Actualmente la venlafaxina y duloxetina son los únicos fármacos comercializados con estas propiedades. • Dopamina-Norepinefrina – Inhibe la recaptación de Dopamina y de Noradrelanina (NDRI) – No tiene efecto clínicamente significativo sobre serotonina – No afecta la liberación o transporte de otros neurotransmisores, ni actúa a nivel de receptores – Desarrollado para ofrecer ventajas sobre otros antidepresivos con respecto a tolerabilidad, manteniendo la eficacia. Stahl SM et al. J Clin Psychiatry 2004;6:159-166. Fava M, et al. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005;7(3):106–113
  • Factores a considerar en la selección del antidepresivo en la consulta diaria • Eficacia • Tolerabilidad • Seguridad • Perfil de síntomas • Espectro de acción (comorbilidad) • Adherencia al tratamiento • Costo-efectividad
  • Los eventos adversos son una causa significativa de abandono de Tx Pobre tolerabilidad al inicio del tratamieto Abandono del medicamento antidepresivo • Predictores de baja adherencia: – Eventos adversos de los medicamentos • 62–67% de los pacientes citaron a los EAs como la principal causa para suspender la terapia – Falta de educacion acerca de qué esperar de la terapia con antidepresivos Lin EH, et al. Med Care 1995; 33:67–74. Maddox JC, et al. J Psychopharmacol 1994; 8:48–53.
  • Factores a considerar en la selección del antidepresivo en la consulta diaria • Eficacia • Tolerabilidad • Seguridad • Perfil de síntomas • Espectro de acción (comorbilidad) • Adherencia al tratamiento • Costo-efectividad
  • Nuevas Formulaciones: ¿Agregan valor? Las nuevas formulaciones (ej. liberación controlada o liberación extendida): • Permiten la llegada del fármaco al sitio de acción específico • Ofrecen nuevas y más confortables rutas de administración • Liberan el fármaco en el momento requerido • Incrementan el confort para el paciente • Mejoran la adherencia al tratamiento
  • Conclusiones • La visión tradicional de depresión y ansiedad como entidades separadas, ha sido reemplazada por la visión de que ambas existen como un espectro de síntomas. • La prevalencia de ansiedad con depresión es alta, y la ansiedad tiene un impacto perjudicial sobre días de trabajo perdidos, ideación de suicidio y resultados clínicos, en aquellos con depresión. 36
  • Conclusiones • Es esencial el reconocimiento de síntomas de depresión y de ansiedad para ajustar la terapia a la medida. • El trastorno mixto de ansiedad y depresión es una entidad nosológica, que no debemos dejar de diagnosticar y tratar so pena de que evolucione a una variante agravada. 37