Javier Padilla Bernáldez
javithink@gmail.com
Máster Salud Pública y Gestión
Sanitaria.
Escuela Andaluza de Salud
Pública.
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Contexto histórico y sanitario.
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Tras la independencia, las prioridades del gobierno de Lee Kuan Yew fueron, según afirmó en
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Relacionados con el Diagnóstico (GRD) que traten; además, si el hospital consigue prestar los
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La investigación que recibe fondos públicos se rige por criterios de eficiencia y aplicación
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La distribución por causas de los años de vida perdidos (gráfica 5) muestra que Singapur se
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En relación con las hospitalizaciones evitables, los datos disponibles, correspondientes a los
años 1991-1998 mostraron un...
encuestados calificaron su satisfacción con el sistema sanitario como excelente/buena y el 78%
recomendarían los centros e...
y control. A pesar de ser conocido como un sistema de libre mercado, el papel del Minsiterio
de Salud obligando a los ciud...
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Jatrana S, Chan A. Do socioeconomic effects on health diminish with age? A Singapore case study. J
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Sistema sanitario de Singapur. Javier Padilla.

  1. 1. Javier Padilla Bernáldez javithink@gmail.com Máster Salud Pública y Gestión Sanitaria. Escuela Andaluza de Salud Pública. Noviembre 2013. Análisis del sistemá sánitário de Singápur Singapur es uno de los países que ha experimentado un mayor crecimiento económico en los últimos 30 años; su sistema sanitario, estructurado en torno a la importancia de la responsabilidad individual y el ahorro obligatorio ha conseguido buenos resultados en salud en un contexto de desigualdad social creciente, envejecimiento poblacional y autoritarismo político.
  2. 2. Contexto histórico y sanitario. La República de Singapur es el único estado-ciudad soberano del mundo, siendo su capital la Ciudad de Singapur. Está compuesta por sesenta y tres islas. Su población es de 5.353.494 habitantes (datos 2012) y presenta una de las tasas de natalidad más bajas del mundo (7.72 nacimientos / 1000 habitantes); esto, conjuntamente con una baja tasa de mortalidad (4.95 fallecimientos/1.000habsxaño), hace que la población se haya mantenido prácticamente constante en los últimos años. El envejecimiento de la población se ha podido observar en la evolución de la pirámide de la población de Singapur (gráfica 1). 1 Gráfico 1: Pirámide de población de Singapur (1990-2030). Fuente: http://populationpyramid.net/ Singapur se constituyó como asentamiento británico en 1819, siendo arrendada al gobierno indio y pasando en 1867, nuevamente, a manos del gobierno inglés. Durante la Segunda Guerra Mundial cayó en manos del Imperio japonés, manteniéndose así hasta 1959, año en el que fue elegido Primer Ministro Lee Kuan Yew, que comenzó el proceso de independencia de Singapur, primero anexionada a Malasia y, desde el 9 de agosto de 1963, como estado independiente. Desde entonces, el partido que ha gobernado Singapur ha sido el Partido de Acción del Pueblo (People’s Action Party), bajo un régimen de república parlamentaria que ha sido catalogado por parte de instituciones internacionales como un sistema híbrido entre una democracia y un régimen dictatorial1. Desde el punto de vista territorial, Singapur está dividido en cinco Consejos de Desarrollo Comunitario (CDC). Integrado en la Organización de las Naciones Unidas y la Commonwealth, está considerado uno de los cuatro tigres asiáticos (junto con Hong-Kong, Corea del Sur y Taiwan), basando su economía en las exportaciones de los sectores electrónico e industrial; además, Singapur está considerado un centro financiero internacional y cuenta con uno de los mayores mercados de divisas del mundo. Al igual que otros países que fueron colonias británicas, Singapur presentaba algunas estructuras sanitarias que recordaban a algunos rasgos las instituciones británicos, sin embargo, esas estructuras fueron rápidamente reconvertidas para ajustarse a los principios del sistema económico, político y social que regiría las instituciones de la República de Singapur.
  3. 3. Tras la independencia, las prioridades del gobierno de Lee Kuan Yew fueron, según afirmó en sus memorias2, conseguir el reconocimiento internacional de la independencia de Singapur, desarrollar un fuerte programa de defensa que pudiera proteger el Estado e impulsar la economía. No fue hasta el año 1983 que el sistema sanitario ocupó un lugar importante en los planes de gobierno, aprobándose el primer “National Health Plan”, que posteriormente fue actualizado por medio del “White paper”, aprobado en 1993 bajo el lema de “Atención sanitaria asequible”3. Hasta estos años, los esfuerzos en materia de salud del gobierno de Singapur se habían destinado a los grandes problemas de salud pública: implementación de los mecanismos de higiene y saneamiento y control de enfermedades infecciosas. A continuación presentaremos un análisis del sistema de salud de Singapur, comenzando por las funciones del sistema sanitario y continuando con los resultados que éste persigue. Política económica: principios, actores y objetivos. El sistema sanitario de Singapur presenta como principios fundamentales la búsqueda de una asistencia sanitaria universal, asequible y de calidad; en el National Health Plan de 1983 planteaba cuatro objetivos fundamentales que siguen manteniéndose en la actualidad4: 1) 2) 3) 4) Mantener una asistencia sanitaria asequible. Satisfacer las demandas de una población creciente Controlar las expectativas crecientes de la sociedad. Empoderar a los singapurenses para que tomaran las riendas de su salud a través de la prevención de enfermedades y la promoción de estilos de vida saludables. Estos objetivos y todas las políticas puestas en marcha para su consecución descansan bajo un planteamiento de fondo que Lee Kuan Yew planteó en sus memorias5: El ideal de proveer servicios médicos gratuitos chocaba contra la realidad del comportamiento humano, especialmente en Singapur. Mi primera lección vino de las clínicas y hospitales del gobierno. Cuando los doctores prescribían antibióticos de forma gratuita, los pacientes tomaban sus tabletas o cápsulas durante dos días, no se sentían mejor y los tiraban. Entonces, acudían a la consulta del médico privado y pagaban por sus antibióticos, completando el ciclo, y recuperándose. La idea de la necesidad de imponer pagos en el momento de la asistencia es una constante a lo largo de las reformas sanitarias desarrolladas en Singapur a lo largo de su historia reciente. Los actores del sistema sanitario de Singapur son:  El Gobierno, a través del Ministerio de Salud (Ministry of Health). Los centros sanitarios públicos son propiedad de un holding empresarial denominado MOHHolding, dividido en cinco ramas organizadas de modo que las instituciones y centros asistenciales de especialidades y atención primaria se asignan a un hospital regional. El gobierno ejerce un importante papel de regulación a nivel de precios, tanto del sector público como del privado. 2
  4. 4.     Los profesionales sanitarios, interesados en mantener el alto grado de regulación gubernamental sobre la formación sanitaria de modo que no haya una sobreproducción de profesionales. La ciudadanía, a través de la cual se han conseguido en los últimos años grandes incrementos en los presupuestos gubernamentales destinados a la subvención de las prestaciones sanitarias, dado que un número creciente de ciudadanos estaban cayendo en bancarrota personal de causa médica. Las aseguradoras sanitarias privadas, con un importante papel en el nivel de atención primaria y un incremento de su importancia en el sector hospitalario, especialmente relacionada con la expansión del turismo sanitario en Singapur. La industria investigadora, con importante presencia en el país. En su página web6, el Ministerio de Salud explicita sus principios y filosofía; sin embargo, no está disponible ningún marco de evaluación utilizado para medir el transcurso de sus políticas. En resumen, podríamos afirmar que el sistema sanitario de Singapur se basa en el papel central de la responsabilidad individual y, subordinado a esta, el apoyo estatal como complemento. Análisis de las funciones del sistema de salud de Singapur. Financiación. Singapur destina entre un 4 y un 5% de su Producto Interior Bruto (PIB) a financiar su sanidad; en los últimos 10 años el gasto sanitario per capita se ha duplicado (gráfica 2), mientras que el PIB per capita se ha triplicado. Gasto sanitario per capita (US$ 2005) 3000 Dólares (US$2005) 2500 2000 1500 1000 500 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Gasto sanitario per capita 1427 (US$ 2005) 1814 1900 1986 2378 2622 2592 2787 Gráfica 2. Gasto sanitario per capita 2004-2011. Fuente: Elaboración propia con datos del Banco Mundial. Una de las singularidades del sistema sanitario de Singapur es la estructura de su gasto sanitario (gráfica 3), siendo uno de los países de renta alta con mayor porcentaje de gasto de 3
  5. 5. bolsillo; el gasto público supone menos de un tercio del gasto sanitario total, habiendo descendido desde la década de los 90. Composición del gasto sanitario. Singapur. 2004-2011 Gasto sanitario público 2 2 Gasto de bolsillo Gasto de seguros 1995 60 26 49 9 66 49 8 31 2005 2010 53 45 2000 Gráfica 3. Composición del gasto sanitario de Singapur 2004-2011. Fuente: Elaboración propia con datos del Banco Mundial. Existen tres fondos para ayudar al paciente a hacer frente a los diferentes gastos derivados de su asistencia sanitaria:    MediSave: plan obligatorio de ahorro que permite al ciudadano sufragar parte de los gastos de hospitalización propios y de sus familiares directos. En promedio, los singapurenses tienen fondos en Medisave para pagar 12 episodios de hospitalización en centros de categoría C u 11 en centros de categoría B2. MediShield: es un fondo de bajo coste para proteger a los ciudadanos frente a los gastos catastróficos. En la actualidad, en torno a un 75% de los ciudadanos de Singapur tienen cobertura por medio de este fondo o por extensiones adicionales de MediSave para afrontar posibles gastos catastróficos. MediFund: funciona como un fondo de salvación financiera para aquellos ciudadanos sin recursos suficientes para afrontar el pago de los gastos sanitarios a pesar del uso de los fondos MediSave y MediShield. Para acceder a dicho fondo lo pueden hacer a través de los trabajadores sociales de los centros sanitarios. Los recursos económicos de cada individuo determinan el tipo de hospital y los subsidios que recibirá. La Central Provident Fund chequea los niveles de ingresos de aquellos que eligen hospitales de clase C y B2, con su consentimiento. El subsidio comienza a decrecer a partir de 3.200 $ singapurenses al mes7. La parte pública de financiación de los hospitales se lleva a cabo de manera que reciben un 70% de los ingresos de forma fija (“en bloque”) y el 30% restante dependerá de los Grupos 4
  6. 6. Relacionados con el Diagnóstico (GRD) que traten; además, si el hospital consigue prestar los servicios con un menor coste del inicialmente estimado, puede quedarse con la cantidad restante sin necesidad de justificarla ante el financiador. En la tabla 1 se puede ver un resumen de las características de la financiación sanitaria en Singapur. Resumen de las características principales de la financiación de la asistencia sanitaria en Singapur. Fuente de financiación Financiación mayoritaria por gastos privados. Complementos: 1) estatales procedentes de impuestos o del MediFund 2) privados de fondos tipo MediSave/MediShield. Obligatoriedad de la Obligatoriedad en la cuota de ahorro dedicada a MediSave. contratación Colectivo o individual Fondos individuales extensibles a familiares directos. Cálculo de las cuotas Cuota de ahorro como porcentaje fijo de los ingresos. obligatorias Subvenciones calculadas en función de la renta. Tabla 1. Fuente: Elaboración propia. Regulación y gobernanza. El papel central en la regulación y la gobernanza del sistema de salud lo lleva a cabo el Ministerio de Salud. Uno de sus papeles fundamentales es el de regular el precio del sector público y privado, para proteger al sistema sanitario de un incremento desmesurado del gasto sanitario. Así mismo, el Ministerio de Salud ostenta la potestad para la autorización de los centros sanitarios y, en el caso de los centros públicos, debe dar su aprobación también para la inversión en material tecnológico. La Autoridad de Ciencias de la Salud monitoriza y vela por la seguridad de los productos relacionados con la salud, mientras que el Comité de Promoción de la Salud aborda la promoción de la salud y realiza esfuerzos en la prevención de enfermedades. En lo relacionado con la regulación profesional, el Colegio de Médicos de Singapur es el encargado del registro de médicos y el control de la conducta profesional y ética de los médicos registrados8; su funcionamiento depende de forma directa del Ministerio de Salud. Provisión de servicios. La estructura de la provisión de servicios se establece en función de los niveles de asistencia, en una estructura parecida a la de los sistemas de salud occidentales. El nivel de Atención Primaria (AP) se divide en provisión pública y privada:  Atención Primaria privada: formada por cadenas empresariales de médicos generales (por ejemplo, Raffles Medical –más de 70 clínicas-, Parkway Shenton –más de 40 clínicas,…), supone el 80% de la actividad de AP de Singapur. Ofertan más servicios que los centros públicos, al añadir a su cartera de servicios algunas vacunas y prestaciones relacionadas con la estética. 5
  7. 7.  Atención Primaria pública (polyclinics): supone el 20% de la actividad de la atención primaria del país; se organiza en 18 clínicas públicas altamente subvencionadas. Dentro de su cartera de servicios incluye asistencia ambulatoria, vacunas, cribados, educación para la salud, pruebas complementarias básicas, farmacia y seguimiento de pacientes al alta del hospital. El coste medio para los ciudadanos de Singapur es de unos 10$singapurentes (1$singapurense = 0.70US$), recibiendo una subvención del 50%. La asistencia especializada ambulatoria se presta, principalmente en las Specialist Outpatient Clinics, situadas en los hospitales y que reciben pacientes derivados desde las policlínicas o los servicios de Urgencias, atendiendo a los pacientes con un 50% de subvención en centros públicos y sin subvención en los privados. La red hospitalaria está compuesta por 30 centros (15 de ellos públicos y 15 privados) clasificados en cinco niveles según el grado de subvención que puede recibir el paciente al ingresar en ellos (clase A: no ofrece ninguna subvención; clase C: subvenciones hasta el 80%). Los hospitales se dividen en los siguientes tipos:    Hospitales generales: pacientes agudos, servicios especializados y urgencias 24h. En el año 2010 tenían 11.000 camas (entre centros públicos y privados) en 30 hospitales. La estancia media fue de 5 días y la tasa media de ocupación del 75%. Centros Nacionales de Especialidades: por ejemplo, el National Heart Centre (200 camas, 9000 ingresos al año). Son centros hiperespecializados. Centros de media y larga estancia: sector privado y beneficencia. Actualmente están creciendo en número y multidisciplinaridad de sus trabajadores. No hay estudios que avalen la superioridad del desempeño de los centros públicos sobre los privados, o viceversa. Los pacientes eligen uno u otro en función de su capacidad para pagar. Además de estos servicios, existen diversos partenariados público-privados para ampliar las capacidades de cobertura del sistema de salud, como la National Kidney Foundation o los Community Health Assist Scheme. En los últimos años, el Ministerio de Salud está incrementando los fondos destinados a la asistencia en el domicilio, especialmente en relación con las enfermedades crónicas; a estos efectos, en 2006 se aprobó el uso de los fondos de MediSave para sufragar parte del gasto ambulatorio –no solo del hospitalario- relacionado con ciertas patologías crónicas (en la actualidad se permite este uso para: asma, diabetes, hipertensión arterial, dislipemias, post-infarto de miocardio, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, esquizofrenia, depresión mayor, demencia y trastorno bipolar). Por último, se ha de señalar que la atención bucodental se presta en diversas clínicas, existiendo asistencia en los centros escolares para los niños en edad pediátrica. En cuanto al modo de acceder del paciente a la asistencia sanitaria hemos de diferenciar dos aspectos: 1) adquisición del derecho a asistencia y 2) elección del centro sanitario donde ser atendido: 1. El sistema sanitario de Singapur autodenomina a la cobertura sanitaria que ofrece como universal; en la atención urgente, los hospitales públicos están obligados a 6
  8. 8. prestar asistencia con independencia de la capacidad de pago (no se piden pruebas de la capacidad de pago previamente al ingreso en urgencias en estos centros). En el caso de que el paciente no tenga capacidad para afrontar los costes de su asistencia deberá tramitar la solicitud del MediFund. Esta asistencia no se presta solo a los ciudadanos de Singapur, sino también a los extranjeros con residencia permanente en el país, con la particularidad de que éstos recibirán menores subvenciones que los ciudadanos singapurenses en situaciones similares de renta. 2. La elección del centro sanitario para los procesos no urgentes se lleva a cabo según la capacidad de pago del paciente; para dicha elección cuenta con el consejo de un asesor comercial que le indicará el centro idóneo para su renta y enfermedad. El Ministerio de Salud establece una cartera de servicios que podrán beneficiarse de subvención pública, así como de aplicación de alguno de los diferentes fondos de ahorro (MediSave/MediShield/MediSave); algunos servicios no incluidos dentro de esa lista de servicios susceptibles de ser subvencionados también se prestan en los diferentes dispositivos sanitarios pero el acceso de la población a los mismos dependerá de su capacidad de pago. En lo relacionado con la prestación farmacéutica, existen diferentes subsidios según el medicamento del que se trate y su presencia o no en alguna de las listas de financiación (Standard Drug List y Medication Assistance Fund); la subvención estatal puede llegar hasta el 90% del precio de algunos medicamentos. Generación de recursos. El sistema sanitario de Singapur ha convertido la función de generación de recursos en uno de los motores de su funcionamiento. En lo relacionado con la formación de profesionales, existen dos facultades de medicina, una universidad de ciencia y tecnología, una escuela médica de postgrado y una escuela de salud pública, donde se imparte formación que engloba desde la medicina más tradicional a la formación más innovadora. Además, el gobierno de Singapur colabora en la formación en el extranjero de sus profesionales, especialmente en lo relacionado con la superespecialización en diversos ámbitos, que posteriormente repercutirá en la oferta de servicios especializados a la población singapurense. La Investigación y Desarrollo (I+D) ocupa un papel destacado en las políticas del gobierno de Singapur relacionadas con la generación de recursos, en el año 2010, la inversión en I+D supuso un 2.2% del PIB9, siendo el decimotercer país del mundo según este indicador. La I+D en Singapur se ha impulsado a través de diferentes instituciones: - - Agencia Singapurense para la Ciencia, Tecnología e Investigación (A*STAR): investigación local y apoyo a investigadores para que se vayan al extranjero. Está compuesta por 14 institutos de investigación. Biopolis: es un centro de investigación diseñado para promover la colaboración público-privada en I+D. Temasek Holding: empresa destinada a la inversión directa del gobierno en compañías individuales. Instituto Nacional de Investigación Médica, fundado en 1994. 7
  9. 9. La investigación que recibe fondos públicos se rige por criterios de eficiencia y aplicación directa costo-efectiva, siguiendo una orientación basada en el papel que los futuros descubrimientos puedan desempeñar en el mercado. El impulso dado a la I+D en Singapur se ha acompañado de la presencia en el país de muchas empresas multinacionales relacionadas con la investigación farmacéutica; el gobierno ha agilizado los trámites para la aprobación de ensayos clínicos y ha creado múltiples incentivos para su realización en el país, favoreciendo la afluencia de las multinacionales farmacéuticas10. Otro de los aspectos fundamentales en la generación de recursos, además de la formación de profesionales y la inversión en I+D, es el proceso de adquisición de nuevas tecnologías y su integración en el sistema de salud. Singapur lleva desde 1995 implantando un proceso jerarquizado de evaluación de tecnologías sanitarias11, protagonizado por la Health Services Research and Evaluation Division, de la cual dependen los centros inferiores de evaluación, relacionados con los diferentes “racimos administrativos” (ver introducción). Esta institución emite recomendaciones sobre la inclusión de diversas prestaciones en la cartera de financiación del sistema público de salud. Análisis de los resultados del sistema de salud de Singapur. Resultados en salud. Singapur presenta unos buenos indicadores de resultados en salud, tanto en variables menos modificables por el sistema sanitario (esperanza de vida, por ejemplo) como en otras relacionadas con el desempeño del sistema (hospitalizaciones evitables, mortalidad evitable); se trata de uno de los países con esperanza de vida más elevada (82.3años; 5º país del mundo); además, presenta una alta esperanza de vida ajustada por nivel de salud (73.7 años en varones y 77.7 años en mujeres). El país presenta una de las tasas más bajas de mortalidad infantil del mundo (2.65 fallecidos/1000 nacidos vivos); la evolución en los últimos años (en el país y en la región) de la mortalidad en niños menores de 5 años se puede observar en la gráfica 4. 12 Gráfica 4: Mortalidad en menores de 5 años. Fuente: Organización Mundial de la Salud . 8
  10. 10. La distribución por causas de los años de vida perdidos (gráfica 5) muestra que Singapur se encuentra más avanzado en la transición epidemiológica que los países de su entorno, suponiendo las enfermedades no transmisibles su causa principal de años de vida perdidos. 9 Gráfica 5. Distribución por causas de los años de vida perdidos. Fuente: Organización Mundial de la Salud. Uno de los mejores indicadores del desempeño de un sistema de salud es la mortalidad evitable; no existen datos disponibles actualizados de la situación de este indicador en Singapur, sin embargo en el año 2000 se publicó un artículo que analizó la evolución de la mortalidad evitable en Singapur entre los años 1965 y 199413 (gráfica 6); en dicho texto se describió que la disminución de la mortalidad evitable fue mayor que la de la mortalidad no evitable; además, esta disminución se atribuyó a las mejoras en la asistencia sanitaria en mayor medida que a la implementación de medidas de prevención de enfermedades. Gráfica 6. Evolución de las tasas estandarizadas de mortalidad evitable y no evitable. Singapur. 19651994. Fuente. Niti M 2001
  11. 11. En relación con las hospitalizaciones evitables, los datos disponibles, correspondientes a los años 1991-1998 mostraron una tasa de 29.4 episodios por 10.000 habitantes (22.4 en varones, frente a 29.5 en mujeres)14; en el periodo analizado en el mencionado estudio se observó un incremento de las hospitalizaciones evitables en mayores de 65 años y una disminución en los menores de 65 años. Con respecto a la equidad, Singapur se caracteriza por ser uno de los países ricos con una distribución más desigual de la riqueza (índice de Gini –según el Banco Mundial- de 48.1); según datos de “The Equality Trust”, Singapur es el país con mayor desigualdad de rentas entre los países ricos. Hay evidencia de que la renta se relaciona de forma inversa con la tasa de mortalidad, disminuyendo este efecto, sin desaparecer, en los mayores de 65 años15; así mismo, se ha observado que los singapurenses de nivel socioeconómico bajo tienen mayor probabilidad de padecer trastornos cognitivos16 o de tener un mal control de la hipertensión arterial17. En lo relacionado con la distribución equitativa de determinantes inmediatos de salud, hay datos que indican que, en la población singapurense, inequidades en el nivel educativo se relacionan con un incremento del consumo de alcohol, tabaco y un mayor sedentarismo18. Por otro lado, en relación con la utilización de servicios sanitarios, la renta individual es un factor determinante del tipo de hospital al que el paciente podrá acceder. Protección frente a gastos catastróficos. Como hemos comentado anteriormente, Singapur presenta un elevado gasto de bolsillo, lo cual supone un factor de desprotección de la población frente a gastos catastróficos19. El envejecimiento de la población desempeña un papel fundamental a este respecto, puesto que la edad avanzada no sólo es un periodo de mayor enfermedad, sino que además supone una época de disminución de ingresos; por ello, y debido a las presiones de la ciudadanía que alertaba de un incremento de las bancarrotas por gastos catastróficos sanitarios, el gobierno se ha visto obligado a duplicar el presupuesto ministerial destinado a subvenciones sanitarias en los próximos 4 años. A las subvenciones generales a la asistencia médica hay que añadir el MediShield, destinado a la protección específica frente a gastos catastróficos y el MediFund, destinado a la población sin recursos. Estos dos mecanismos intentan disminuir el efecto del alto porcentaje del gasto de bolsillo sobre la renta disponible de la ciudadanía20. Como complemento a estos fondos, el gobierno está desarrollando un fuerte sistema de subsidios para dependencia y cuidados, tanto domiciliarios como en centros atendidos para mayores; además, recientemente se ha creado el Medifund Silver, para garantizar la asistencia sanitaria de los mayores de 65 años con pocos recursos económicos. Capacidad de responder a las demandas de la población. El sistema sanitario de Singapur trata a sus usuarios como clientes, pero tratando de disminuir los incentivos de los profesionales para incrementar la demanda, teniendo como uno de sus objetivos fundamentales el control del incremento natural del número de actos médicos. En lo que se refiere a la satisfacción de los usuarios del sistema sanitario, según el último informe de satisfacción publicado por el Ministerio de Sanidad de Singapur21, el 77% de los 10
  12. 12. encuestados calificaron su satisfacción con el sistema sanitario como excelente/buena y el 78% recomendarían los centros en los que fueron atendidos. Los centros de especialidades fueron los mejor calificados (el Institute of Mental Health obtuvo una puntuación superior al 90%). Esta encuesta se realiza de forma bienal, de modo que al comparar los resultados de la encuesta de 2012 con la de 2010 se observaron leves mejorías en todas las variables. Uno de los indicadores más utilizados para ilustrar este apartado son las listas de espera; el Ministerio de Salud de Singapur no ofrece datos oficiales de lista de espera quirúrgica, pero actualiza semanalmente la lista de espera para ingresar en planta desde urgencias, desagregada por centros sanitarios22. Otro de los aspectos importantes en la capacidad del sistema de salud de responder a las demandas de la población y la sociedad es su capacidad para adaptar los modelos de atención clínica a las realidades cambiantes; a este respecto Singapur ha llevado a cabo un intento legislativo de regular la participación de la familia, no solo del paciente, en la toma de decisiones compartidas, con el objetivo de incluir las preferencias del entorno del paciente en aquellos casos en los que el paciente no tenga la capacidad para decidir por sí mismo23. Esta inclusión de la familia en la autonomía del paciente es la respuesta de las autoridades al incremento de la tasa de dependencia debido al progresivo envejecimiento poblacional. Eficiencia macro. Si definimos la eficiencia del sistema de salud como el cociente resultante de la división de resultados entre el coste en el que se incurre para su consecución, podemos afirmar que el sistema de salud de Singapur obtiene buenos resultados a un bajo coste. Esto se debe principalmente a las actuaciones gubernamentales sobre la oferta y la demanda de servicios sanitarios: - - Actuaciones sobre la demanda: o Regulación del uso de los fondos MediSave, MediShield y MediFund. o Imposición de importantes copagos ligados a la asistencia. o Fomento de las actividades de promoción de la salud y prevención de enfermedades fuera del ámbito sanitario. Actuaciones sobre la oferta de servicios sanitarios. o Control de los precios de los servicios sanitarios (públicos y privados). o Regulación de la compra y oferta de nuevas tecnologías por parte de los centros públicos. o Promoción de la competencia entre centros sanitarios de forma simultánea a un fuerte control sobre la apertura y funcionamiento de los mismos. El constante interés por el control del gasto desarrollado por el Ministerio de Salud de Singapur ha hecho que la eficiencia macro del sistema sanitario sea uno de los centros de las diferentes políticas puestas en marcha por este ministerio. Concluyendo. Algunos comentarios sobre el sistema sanitario de Singapur. El sistema sanitario de Singapur no se parece a ninguno de los sistemas europeos pero, sin embargo, también presenta una fuerte influencia del poder del Estado en su diseño, regulación 11
  13. 13. y control. A pesar de ser conocido como un sistema de libre mercado, el papel del Minsiterio de Salud obligando a los ciudadanos a ahorrar una cantidad determinada (que puede llegar a casi un 40% de los ingresos) para su utilización en prestaciones sociosanitarias y su actividad como regulador de precios hace que el papel del mercado sea muy limitado. En palabras de un Ministro de Salud de Singapur (recogidas por Hsiao en un artículo en Health Affairs24): Las fuerzas del mercado no son suficientes para mantener los costes sanitarios al mínimo. El sistema sanitario es un ejemplo de fallo de mercado. El gobierno tiene que intervenir directamente en la estructura y regular el sistema sanitario. Este papel de regulación se produce en el contexto de un régimen político semi-autoritario y en una sociedad con unas grandes desigualdades económicas que, como hemos descrito anteriormente, tienen su expresión también en desigualdades en la salud de la población. Los sistemas sanitarios son productos de los contextos culturales, sociales, políticos y económicos donde se desarrollan; por ello es complicado saber cómo funcionarían dichos sistemas en otros contextos diferentes. Bibliografía. 1 Economist Intelligence Unit. Democracy index 2010. The Economist Intelligence United Limited 2010. Yew LK, From third world to first: the Singapore story: 1965-2000. HarperCollins Publishers. 2000. 3 Haseltine WA. Affordable excellence: the Singapore healthcare story. National University of Singapore Press 2013. 4 Meng-Kin L. Health care systems in transition II. Singapore, Part I. An overview of health care systems in Singapore. J Public Health Med;20(1):16-22. 5 Yew LK. From third world to first: the Singapore story 1965-2000. Harper 2000. 6 Ministry of Health Website. http://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home.html [Consultado el 10/11/2013] 7 Ministry of Health of Singapore. Healthcare we can all afford 2012. Disponible en: http://www.moh.gov.sg/content/dam/moh_web/Publications/Educational%20Resources/2009/MT%20 pamphlet%20(English).pdf [Consultado el 20/11/2013] 8 Singapore Medical Council. Ethical code and ethical guidelines. 2007. Disponible en http://www.smc.gov.sg/html/MungoBlobs/204/1022/SMC%20Ethical%20Code%20and%20Ethical%20G Guidelines.pdf [consultado el 16/11/2013] 9 st Knowledge, networks and nations. Global scientific collaboration in the 21 century. The Royal Society 2010. Disponible en: http://royalsociety.org/uploadedFiles/Royal_Society_Content/Influencing_Policy/Reports/2011-03-28Knowledge-networks-nations.pdf [consultado el 20/11/2013] 10 Yeo JP. A Brief Overview of the Pharmaceutical Industry in Singapore The Pharmaceutical Industry in Singapore. Writ. St. 2010;35–6. 11 Pwee KH. Health technology assessment in Singapore. Int J Technol Assess 2009;25(S1):S234-S240. 12 World Health Organization. Singapore: health profile. WHO 2013. Disponible en: http://www.who.int/gho/countries/sgp.pdf [Consultado el 15/11/2013] 13 Niti M, Ng TP. Temporal trends and ethnic variations in amenable mortality in Singapore 1965-1994: the impact of health care in transition. Int J Epidemiol 2001 Oct;30(5):966–73. 14 Niti M, Ng TP. Avoidable hospitalisation rates in Singapore, 1991-1998: assessing trends and inequities of quality in primary care. J Epidemiol Community Health 2003 Jan;57(1):17–22. 2 12
  14. 14. 15 Jatrana S, Chan A. Do socioeconomic effects on health diminish with age? A Singapore case study. J Cross Cult Gerontol 2007;22(3):287-301 16 Wee LE, Yeo WX, Yang GR, Hannan N, Lim K, Chua C et al. Individual and area level socioeconomic status and its association with cognitive function and cognitive impairment (low MMSE) among community-dwelling elderly in Singapore. Dement Geriatr Cogn Dis Extra 2012;2(1):529-42. 17 Wee LE, Koch GC. Individual and neighborhood social factors of hypertension management in a lowsocioeconomic status population: a community-based case-control study in Singapore. Hypertens Res 2012;35(3):295-303. 18 Fong CW, Bhalla V, Heng D, Chua AV, Chan ML, Chew SK. Educational inequalities associated with health-related behaviours in the adult population of Singapore. Singapore Med J 2007;48(12):1091-9 19 Tim E, Van Lerberghe W et al. La Atención Primaria de Salud, más necesaria que nunca. Organ. Mund. la Salud. 2008. 20 Emami S. Consumer over-indebtedness and health care costs : how to approach the question from a global perspective. World Heal. Rep. 2010. 21 Singapur Ministry of Health. 2012 Patients’ Satisfaction Survey. Disponible en: https://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/pressRoom/pressRoomItemRelease/2012/patient_s atisfactionsurvey2012.html [consultado el 20/11/2013] 22 Waiting time for admission to ward. Ministry of Health website. Disponible en: http://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/statistics/healthcare_institutionstatistics/Waiting_Ti me_for_Admission_to_Ward.html [consultado el 18/11/2013] 23 Chan TE, Peart NS, Chin J. Evolving legal responses to dependence on families in New Zealand and Singapore healthcare. J Med Ethics 2012. Doi:10.1135/medethics-2012-101225 24 Hsiao WC. Medical savings accounts: lessons from Singapore. Health Affairs 1995;14(2):260-6 13

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