El SNS, modelos de aseguramiento, provisión y prestación de servicios.

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Presentación utilizada en la mesa del IX Simposium de la Sociedad Española de Atención al Usuario de la Sanidad

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El SNS, modelos de aseguramiento, provisión y prestación de servicios.

  1. 1. Javier Padilla BernáldezMédico de familias y comunidadesjavithink@gmail.com // @javierpadillabhttp://medicocritico.blogspot.comEl SNS, modelos de aseguramiento,provisión y prestación de servicios.
  2. 2. Los objetivos del sistema sanitario ¿Pública, universal, gratuita, de calidad?Una mirada hacia el futuro: la sostenibilidad La visión del clínico ante estas reformas
  3. 3. Los objetivos del sistema sanitario
  4. 4. Los objetivos del sistema sanitario• La falsa equidistancia y el papel de laideología• Lo “técnico” como apoyo a la toma dedecisiones, no como justificador.• La equidad como factor promotor deeficiencia en salud.• ¿Podemos seguir llamando SistemaNacional de Salud a lo que tenemos?
  5. 5. Los objetivos del sistemasanitario• La falsa equidistancia y el papel de laideología• Lo “técnico” como apoyo a la toma dedecisiones, no como justificador.• La equidad como factor promotor deeficiencia en salud.• ¿Podemos seguir llamando SistemaNacional de Salud a lo que tenemos?Althusser: pretender que existan acciones llevadas a cabo sin ideología esun acto ideológico per se.Rafael Correa: hay decisiones políticas y decisiones técnicas. El papel de lapolítica es no huir de las primeras y saber a quién hacer caso en lassegundasJohn Searle: La tarea del filósofo es formular el problema de una forma lobastante precisa *…+ a fin de que éste admita una solución científica.
  6. 6. Los objetivos del sistemasanitario• La falsa equidistancia y el papel de laideología• Lo “técnico” como apoyo a la toma dedecisiones, no como justificador.• La equidad como factor promotor deeficiencia en salud.• ¿Podemos seguir llamando SistemaNacional de Salud a lo que tenemos?…pongamos que hablo de… la retirada delderecho a asistencia sanitaria a ciertossectores de población (RD 16/2012)…
  7. 7. Los objetivos del sistemasanitario• La falsa equidistancia y el papel de laideología• Lo “técnico” como apoyo a la toma dedecisiones, no como justificador.• La equidad como factor promotor deeficiencia en salud.• ¿Podemos seguir llamando SistemaNacional de Salud a lo que tenemos?…pongamos que hablo de… la retirada delderecho a asistencia sanitaria a ciertossectores de población (RD 16/2012)…
  8. 8. Los objetivos del sistemasanitario• La falsa equidistancia y el papel de laideología• Lo “técnico” como apoyo a la toma dedecisiones, no como justificador.• La equidad como factor promotor deeficiencia en salud.• ¿Podemos seguir llamando SistemaNacional de Salud a lo que tenemos?Efectos sobre la SALUD de la población (Asch S. Western J of Medicine. 1994)• Inmigrantes indocumentados: x4 riesgo de retraso diagnóstico de TBC.• Media de contactos durante el retraso diagnóstico: 10 personas.• Mayoría pacientes (71%) diagnosticados de forma casual.• Mayoría de síntomas no hacen precisa visita a urgencias.
  9. 9. Los objetivos del sistemasanitario• La falsa equidistancia y el papel de laideología• Lo “técnico” como apoyo a la toma dedecisiones, no como justificador.• La equidad como factor promotor deeficiencia en salud.• ¿Podemos seguir llamando SistemaNacional de Salud a lo que tenemos?Efectos sobre la SALUD de la población (Asch S. Western J of Medicine. 1994)• Inmigrantes indocumentados: x4 riesgo de retraso diagnóstico de TBC.• Media de contactos durante el retraso diagnóstico: 10 personas.• Mayoría pacientes (71%) diagnosticados de forma casual.• Mayoría de síntomas no hacen precisa visita a urgencias.Efectos sobre los COSTES del sistema sanitario (Lu MC. Am J of Obst and Gynecol)• Estudiaron inmigrantes indocumentadas con y sin asistencia al embarazo.• Por cada $ ahorrado en asistencia prenatal se gastaron 3.33-4.63 $ en atención acomplicaciones post-parto.• Pretendían ahorro de 58 millones $ y obtuvieron sobrecoste de 211 millones de $
  10. 10. Los objetivos del sistemasanitario• La falsa equidistancia y el papel de laideología• Lo “técnico” como apoyo a la toma dedecisiones, no como justificador.• La equidad como factor promotor deeficiencia en salud.• ¿Podemos seguir llamando SistemaNacional de Salud a lo que tenemos?Efectos sobre la SALUD de la población (Asch S. Western J of Medicine. 1994)• Inmigrantes indocumentados: x4 riesgo de retraso diagnóstico de TBC.• Media de contactos durante el retraso diagnóstico: 10 personas.• Mayoría pacientes (71%) diagnosticados de forma casual.• Mayoría de síntomas no hacen precisa visita a urgencias.Efectos sobre los COSTES del sistema sanitario (Lu MC. Am J of Obst and Gynecol)• Estudiaron inmigrantes indocumentadas con y sin asistencia al embarazo.• Por cada $ ahorrado en asistencia prenatal se gastaron 3.33-4.63 $ en atención acomplicaciones post-parto.• Pretendían ahorro de 58 millones $ y obtuvieron sobrecoste de 211 millones de $
  11. 11. Los objetivos del sistemasanitario• La falsa equidistancia y el papel de laideología• Lo “técnico” como apoyo a la toma dedecisiones, no como justificador.• La equidad como factor promotor deeficiencia en salud.• ¿Podemos seguir llamando SistemaNacional de Salud a lo que tenemos?
  12. 12. Los objetivos del sistemasanitario• La falsa equidistancia y el papel de laideología• Lo “técnico” como apoyo a la toma dedecisiones, no como justificador.• La equidad como factor promotor deeficiencia en salud.• ¿Podemos seguir llamando SistemaNacional de Salud a lo que tenemos?¿Realmente son incompatibles equidad y eficiencia?...…tal vez sí… en los mercados tradicionales.Reidpath D. The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC 2011
  13. 13. Los objetivos del sistemasanitario• La falsa equidistancia y el papel de laideología• Lo “técnico” como apoyo a la toma dedecisiones, no como justificador.• La equidad como factor promotor deeficiencia en salud.• ¿Podemos seguir llamando SistemaNacional de Salud a lo que tenemos?¿Realmente son incompatibles equidad y eficiencia?...…tal vez sí… en los mercados tradicionales.Reidpath D. The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC 2011Concepción economía clásica: Eficiencia = (resultados / coste) - equidad
  14. 14. Los objetivos del sistemasanitario• La falsa equidistancia y el papel de laideología• Lo “técnico” como apoyo a la toma dedecisiones, no como justificador.• La equidad como factor promotor deeficiencia en salud.• ¿Podemos seguir llamando SistemaNacional de Salud a lo que tenemos?¿Realmente son incompatibles equidad y eficiencia?...…tal vez sí… en los mercados tradicionales.Reidpath D. The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC 2011Aplicación equidad-eficiencia a la salud: Eficiencia = resultados (incluye equidad) / costeConcepción economía clásica: Eficiencia = (resultados / coste) - equidad
  15. 15. Libre mercado(EEUU)Sistema de impuestos(Beveridge)Tipo Shemashko(URRSS)Seguridad Social(Bismarck)Los objetivos del sistemasanitario• La falsa equidistancia y el papel de laideología• Lo “técnico” como apoyo a la toma dedecisiones, no como justificador.• La equidad como factor promotor deeficiencia en salud.• ¿Podemos seguir llamando SistemaNacional de Salud a lo que tenemos?
  16. 16. ¿Qué tipos de sistemas sanitarios existen?¿Qué tipo de sistema sanitario tenemosnosotros?¿siempre fue así?Libre mercado(EEUU)Sistema de impuestos(Beveridge)Tipo Shemashko(URRSS)Seguridad Social(Bismarck)• 1966 (Ley de Bases de laSeguridad Social)• 1986 (Ley General deSanidad)Los objetivos del sistemasanitario• La falsa equidistancia y el papel de laideología• Lo “técnico” como apoyo a la toma dedecisiones, no como justificador.• La equidad como factor promotor deeficiencia en salud.• ¿Podemos seguir llamando SistemaNacional de Salud a lo que tenemos?Año Financiación Prestación1966 Asegurado Asegurado1986 Asegurado Ciudadano
  17. 17. ¿Qué tipos de sistemas sanitarios existen?¿Qué tipo de sistema sanitario tenemosnosotros?¿siempre fue así?Libre mercado(EEUU)Sistema de impuestos(Beveridge)Tipo Shemashko(URRSS)Seguridad Social(Bismarck)1999. (PresupuestosGenerales del Estado)Los objetivos del sistemasanitario• La falsa equidistancia y el papel de laideología• Lo “técnico” como apoyo a la toma dedecisiones, no como justificador.• La equidad como factor promotor deeficiencia en salud.• ¿Podemos seguir llamando SistemaNacional de Salud a lo que tenemos?Año Financiación Prestación1966 Asegurado Asegurado1986 Asegurado Ciudadano1999 Ciudadano Ciudadano
  18. 18. ¿Qué tipos de sistemas sanitarios existen?¿Qué tipo de sistema sanitario tenemosnosotros?¿siempre fue así?¿Qué tipo de sistema sanitario tenemosnosotros?¿siempre fue así?Libre mercado(EEUU)Sistema de impuestos(Beveridge)Tipo Shemashko(URRSS)Seguridad Social(Bismarck)2012. RD 16/2012 ¿?Los objetivos del sistemasanitario• La falsa equidistancia y el papel de laideología• Lo “técnico” como apoyo a la toma dedecisiones, no como justificador.• La equidad como factor promotor deeficiencia en salud.• ¿Podemos seguir llamando SistemaNacional de Salud a lo que tenemos?Año Financiación Prestación1966 Asegurado Asegurado1986 Asegurado Ciudadano1999 Ciudadano Ciudadano2012 Ciudadano Asegurado
  19. 19. Los objetivos del sistema sanitario ¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
  20. 20. ¿Pública, universal, gratuita, decalidad?• ¿Cómo afectan las últimas reformas aestos cuatro aspectos?• ¿Son las “nuevas formas de gestión”un garante de estos cuatro principios?
  21. 21. ¿Pública, universal, gratuita,de calidad?• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estoscuatro aspectos?• ¿Son las “nuevas formas de gestión” ungarante de estos cuatro principios?PÚBLICA UNIVERSAL GRATUITA DE CALIDAD
  22. 22. ¿Pública, universal, gratuita,de calidad?• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estoscuatro aspectos?• ¿Son las “nuevas formas de gestión” ungarante de estos cuatro principios?PÚBLICAFinanciación PropiedadControl Gestión
  23. 23. ¿Pública, universal, gratuita,de calidad?• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estoscuatro aspectos?• ¿Son las “nuevas formas de gestión” ungarante de estos cuatro principios?PÚBLICAFinanciación PropiedadControl Gestión
  24. 24. ¿Pública, universal, gratuita,de calidad?• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estoscuatro aspectos?• ¿Son las “nuevas formas de gestión” ungarante de estos cuatro principios?PÚBLICAFinanciación PropiedadControl GestiónUna nota al margen…“Systems allowing for parallel publicly and privately financed sectors raisethe question of whether a parallel private system can reduce pressure onthe public system. Our review suggests that it does not: public-sectorwaiting lists and times are longer in nations with parallel private sectors”Carolyn, J., Colleen, M., Tuohy, C. H., Flood, C. M., & Stabile, M. (2004). How Does Private FinanceAffect Public Health Care Systems ? Marshaling the Evidence from OECD Nations; 29(3), 359-396.
  25. 25. ¿Pública, universal, gratuita,de calidad?• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estoscuatro aspectos?• ¿Son las “nuevas formas de gestión” ungarante de estos cuatro principios?PÚBLICAFinanciación PropiedadControl GestiónFuente: Plan deEstabilidad 2012-2015. Gobiernode España.
  26. 26. ¿Pública, universal, gratuita,de calidad?• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estoscuatro aspectos?• ¿Son las “nuevas formas de gestión” ungarante de estos cuatro principios?PÚBLICAFinanciación PropiedadControl Gestión
  27. 27. EPICconomíaolíticasinstitucionesostesFrenk, de Ferranti.universal health coverage:good health, goodeconomics.Lancet;380(9845):862-4UNIVERSAL¿Pública, universal, gratuita,de calidad?• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estoscuatro aspectos?• ¿Son las “nuevas formas de gestión” ungarante de estos cuatro principios?
  28. 28. EPICconomíaolíticasinstitucionesostes¿Pública, universal, gratuita,de calidad?• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estoscuatro aspectos?• ¿Son las “nuevas formas de gestión” ungarante de estos cuatro principios?UNIVERSAL
  29. 29. EPICconomíaolíticasinstitucionesostes“Reduciremos costesrelacionados con laenfermedad”“Fortaleceremos lasinstituciones sanitarias”“Es una más de las políticasde mejora de la sociedad”“La universalidad es un motorde progreso económico”¿Pública, universal, gratuita,de calidad?• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estoscuatro aspectos?• ¿Son las “nuevas formas de gestión” ungarante de estos cuatro principios?UNIVERSAL
  30. 30. EPICconomíaolíticasinstitucionesostes“Estamos en crisis, hay querecortar”“Estamos poniendo orden enel sistema”“Es necesario para mantenernuestro gran sistema sanitario”“Esperamos un ahorro de 500millones de euros”“Reduciremos costesrelacionados con laenfermedad”“Fortaleceremos lasinstituciones sanitarias”“Es una más de las políticasde mejora de la sociedad”“La universalidad es un motorde progreso económico”¿Pública, universal, gratuita,de calidad?• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estoscuatro aspectos?• ¿Son las “nuevas formas de gestión” ungarante de estos cuatro principios?UNIVERSAL
  31. 31. ¿Pública, universal, gratuita,de calidad?• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estoscuatro aspectos?• ¿Son las “nuevas formas de gestión” ungarante de estos cuatro principios?GRATUITAIncremento de las prestaciones no cubiertas por el sistemapúblico de salud (= “copago” del 100%)Incremento de los copagos existentes e introducción denuevos copagos.
  32. 32. ¿Pública, universal, gratuita,de calidad?• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estoscuatro aspectos?• ¿Son las “nuevas formas de gestión” ungarante de estos cuatro principios?DE CALIDADAsistenciaInvestigaciónDocencia
  33. 33. ¿Pública, universal, gratuita,de calidad?• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estoscuatro aspectos?• ¿Son las “nuevas formas de gestión” ungarante de estos cuatro principios?DE CALIDADAsistenciaInvestigaciónDocencia
  34. 34. ¿Pública, universal, gratuita,de calidad?• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estoscuatro aspectos?• ¿Son las “nuevas formas de gestión” ungarante de estos cuatro principios?DE CALIDADAsistenciaInvestigaciónDocencia
  35. 35. ¿Pública, universal, gratuita,de calidad?• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estoscuatro aspectos?• ¿Son las “nuevas formas de gestión” ungarante de estos cuatro principios?PÚBLICA UNIVERSAL GRATUITA DE CALIDAD¿Son las “nuevas formas de gestión” una forma de garantizar estoscuatro principios?
  36. 36. ¿Pública, universal, gratuita,de calidad?• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estoscuatro aspectos?• ¿Son las “nuevas formas de gestión” ungarante de estos cuatro principios?PÚBLICA UNIVERSAL GRATUITA DE CALIDAD¿Son las “nuevas formas de gestión” una forma de garantizar estoscuatro principios?
  37. 37. ¿Pública, universal, gratuita,de calidad?• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estoscuatro aspectos?• ¿Son las “nuevas formas de gestión” ungarante de estos cuatro principios?PÚBLICA UNIVERSAL GRATUITA DE CALIDAD¿Son las “nuevas formas de gestión” una forma de garantizar estoscuatro principios?Y si en vez de “lo público” habláramos de “locomún”… ¿lo entenderíamos mejor?
  38. 38. ¿Pública, universal, gratuita,de calidad?• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estoscuatro aspectos?• ¿Son las “nuevas formas de gestión” ungarante de estos cuatro principios?PÚBLICA UNIVERSAL GRATUITA DE CALIDAD¿Son las “nuevas formas de gestión” una forma de garantizar estoscuatro principios?• ¿Han demostrado suponer menorescostes?• ¿Han demostrado realmente asumir elriesgo financiero?• ¿Por qué cuesta encontrar evaluacionescientíficas de los “nuevos modelos degestión” mientras abundan los “folletospublicitarios”?
  39. 39. ¿Pública, universal, gratuita,de calidad?• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estoscuatro aspectos?• ¿Son las “nuevas formas de gestión” ungarante de estos cuatro principios?PÚBLICA UNIVERSAL GRATUITA DE CALIDAD¿Son las “nuevas formas de gestión” una forma de garantizar estoscuatro principios?MortalidadevitableMortalidad noevitableIncremento de 100€ per cápita enprovisión pública-1,54% (p<0.001) 0,31%Incremento de 100€ per capita enprovisión privada0,24% 2,26%Incremento de 100 € en productonacional per capita0,082% -0,17% (p<0.001)Quercioli C et al. JECH. 2012.
  40. 40. Los objetivos del sistema sanitario ¿Pública, universal, gratuita, de calidad?Una mirada hacia el futuro: la sostenibilidad
  41. 41. Una mirada hacia el futuro: lasostenibilidad• Entre la sostenibilidad interna y lasostenibilidad externa.• Los horizontes de financiación delsistema sanitario público.• Los enemigos internos de la sanidad ycómo combatirlos
  42. 42. Una mirada hacia el futuro:la sostenibilidad• Entre la sostenibilidad interna y lasostenibilidad externa.• Los horizontes de financiación del sistemasanitario público.• Los enemigos internos de la sanidad y cómocombatirlosRepullo JR. Taxonomía práctica de la “desinversión sanitaria” en lo que no añade valor, para hacer sostenible el SistemaNacional de Salud. Rev Calidad Asistencial 2012;27_130-8.
  43. 43. Una mirada hacia el futuro:la sostenibilidad• Entre la sostenibilidad interna y lasostenibilidad externa.• Los horizontes de financiación del sistemasanitario público.• Los enemigos internos de la sanidad y cómocombatirlosElaboración propia. Datos: OCDE.00020406081012141618202000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010Gastosanitario%PIBAlemaniaEspañaSueciaReino UnidoEEUU
  44. 44. Una mirada hacia el futuro:la sostenibilidad• Entre la sostenibilidad interna y lasostenibilidad externa.• Los horizontes de financiación del sistemasanitario público.• Los enemigos internos de la sanidad y cómocombatirlosElaboración propia. Datos: OCDE.01000200030004000500060007000800090002000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010Gastosanitario($)percapitaAlemaniaEspañaSueciaReino UnidoEEUU
  45. 45. Una mirada hacia el futuro:la sostenibilidad• Entre la sostenibilidad interna y lasostenibilidad externa.• Los horizontes de financiación del sistemasanitario público.• Los enemigos internos de la sanidad y cómocombatirlosEnemigosinternosdelsistemasanitariopúblicoVariabilidad de la práctica clínicaAusencia de mecanismos correctos de reinversiónLa organización de contratación de profesionalesPadilla J. Los enemigos internos de la sanidad pública y cómo combatirlos. Agenda Pública. Eldiario.eshttp://www.eldiario.es/agendapublica/enemigos-internos-sanidad-publica-combatirlos_6_104699533.html
  46. 46. Los objetivos del sistema sanitario ¿Pública, universal, gratuita, de calidad?Una mirada hacia el futuro: la sostenibilidad La visión del clínico ante estas reformas
  47. 47. La visión del clínico ante estasreformas• ¿Cómo colaborar con la excelencia delsistema sanitario desde la consulta?• Una perspectiva ética: ética de laignorancia y de la negativa.• El clínico como colaboradorimprescindible
  48. 48. La visión del clínico anteestas reformas• ¿Cómo colaborar con la excelencia delsistema sanitario desde la consulta?• Una perspectiva ética: ética de la ignoranciay de la negativa.• El clínico como colaborador imprescindibleÉtica de la negativa.Pérez Fernández M. Ética clínica en tiempos de exigencia expectante.Ética de la ignoranciaÉtica de la mejora (individual ycolectiva)
  49. 49. La visión del clínico anteestas reformas• ¿Cómo colaborar con la excelencia delsistema sanitario desde la consulta?• Una perspectiva ética: ética de la ignoranciay de la negativa.• El clínico como colaborador imprescindibleÉtica de la negativa.Pérez Fernández M. Ética clínica en tiempos de exigencia expectante.Ética de la ignoranciaÉtica de la mejora (individual ycolectiva)
  50. 50. La visión del clínico anteestas reformas• ¿Cómo colaborar con la excelencia delsistema sanitario desde la consulta?• Una perspectiva ética: ética de la ignoranciay de la negativa.• El clínico como colaborador imprescindibleÉtica de la negativa.Pérez Fernández M. Ética clínica en tiempos de exigencia expectante.Ética de la ignoranciaÉtica de la mejora (individual ycolectiva)El clínico es el agente final de una parte muy importantedel gasto sanitario. Sin su colaboración y su sentimiento deesta involucrado ninguna medida puede ser mantenida enel tiempo.
  51. 51. Javier Padilla BernáldezMédico de familias y comunidadesjavithink@gmail.com // @javierpadillabhttp://medicocritico.blogspot.com“Not everything that counts can be counted, andnot everything that can be counted counts”(William Bruce Cameron. 1963)

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