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¿Por qué los ricos deberían preocuparse por la salud de los pobres?

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Artículo de Michael Marmot publicado en el Canadian Medical Journal

Artículo de Michael Marmot publicado en el Canadian Medical Journal

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  • 1. ¿Por qué los ricos deberían preocuparse por la salud de los pobres?Michael MarmotLos médicos, muchos de ellos pertenecientes a una clase social media-alta, se preocupan por lasalud de los pobres. Esto casi no necesita explicación. Sin embargo, la cuestión más general depor qué los ricos deben preocuparse por la salud de los pobres merece una argumentaciónalgo más extensa. Yo creo que los motivos tienen relación con mirar por la propia salud y por lasalud de los demás, afectando en ambos casos a la comprensión de las desigualdades sociales.Antes de investigar por qué los ricos deberían preocuparse de la salud de los pobres,deberíamos describir el problema correctamente. Los pobres tienen peor salud que los ricos -un fenómeno ampliamente extendido- pero esto solamente es una parte del problema. EnCanadá1, Estados Unidos2, Reino Unido3 y la mayoría de los países europeos4, la salud sigue ungradiente social: cuanto más baja es la posición en la jerarquía social, peor es la salud y máscorta es la esperanza de vida. Por ello, no sólo deberíamos sentirnos interpelados por la pobresalud de los pobres, sino por el gradiente social de salud al completo, lo cual incluye sentirseinterpelados por la sociedad al completo. Todo aquel que se encuentre por debajo del nivelsocial más alto tiene peor salud que aquél que se encuentre por encima de él. El desafío esllevar a cabo acciones sobre la salud actuando no sólo sobre los pobres sino sobre el conjuntode la sociedad.Entonces, ¿por qué deberían los ricos preocuparse por el gradiente social de salud? Una razónes que todos estamos implicados en él. El interés egoísta de los moderadamente ricos deberíahacer que se preocuparan porque su salud no es tan buena como la de los muy ricos, y elinterés egoísta de los grupos acomodados de clase media debería hacerles preocuparseporque su salud es peor que la de los moderadamente ricos.Hay otro argumento más profundo. La Comisión sobre los Determinantes Sociales de Salud(CSDH)2, la cual presidí, confirmó la teoría de que las desigualdades sociales en salud surgen delas desigualdades socioeconómicas de la sociedad. La comisión, impulsada por la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), concluyó que las inequidades surgen de las condiciones en las quela gente nace, crece, vive, trabaja y envejece. Las desigualdades en el poder, el dinero y losrecursos resultan en desigualdades en las condiciones de la vida diaria. Por ello, el gradientesocial en salud, y la mala salud de aquellos al fondo de la escala social, nos da muestra deaspectos fundamentales acerca de las desigualdades en la sociedad. No es fantasioso trazarvínculos entre las protestas de los indignados en las calles de España (cuya tasa de paro juveniles del 50%)5,6, los miembros del “99%” que ocuparon el parquet Zuccoti en Nueva York, losmovimientosOccupy que pusieron sus tiendas de campaña en la Catedral de St. Paul enLondres (Reino Unido) y el gradiente social en salud. Cada uno de estos fenómenos resalta lasconsecuencias de las desigualdades en la sociedad.Hay quien podría preguntar si enmarcar el tema del gradiente social en salud en este contextono sería simplemente estar cambiando de tema. Yo creo que debemos preocuparnos de lasdesigualdades en salud porque éstas nos están diciendo cosas acerca de las desigualdades enla sociedad. Para aquellos que cuestionan que debamos preocuparnos de estas cosas, entreotras razones se les podría decir que las desigualdades sociales dañan la cohesión social. Como
  • 2. algunos autores como Michael Sandel o, posteriormente, Tony Judt, han comentado7,8, enaquellos lugares donde las desigualdades sociales son grandes, la propia naturaleza de lasociedad se encuentra en peligro. Los ricos y los pobres habitan partes de la ciudad diferentes,sus hijos van a colegios distintos y se divierten en lugares donde no coinciden. Según los ricostienen que pagarse sus propias prestaciones de forma creciente, se van haciendo másintolerantes al pago de impuestos que se utilizan para sustentar a otros miembros de lasociedad, incrementándose la división social.Esto no es lo que ocurre, aparentemente, en una primera aproximación al sistema sanitariocanadiense. Cuando visito Canadá escucho reiteradamente que los canadienses tienen unprofundo respeto por la justicia que caracteriza un sistema sanitario que es universal, sin teneren cuenta la capacidad de cada uno para pagar. La asistencia sanitaria universal no sólo esbuena porque provee asistencia sanitaria a los miembros menos afortunados de la sociedadcanadiense, sino también porque es una expresión tangible de la cohesión de la sociedad.El argumento de la preocupación por uno mismo y el de la preocupación por los demáscomparten un sustrato común. Por ejemplo, cuanto mayores son las tasas de desigualdad deuna sociedad, mayores son las cifras de criminalidad y de intranquilidad civil. En Latinoamérica,con grandes niveles de desigualdad de la renta, hay altas cifras de homicidios9. Los ricos sufrenpor vivir en una sociedad con altos niveles de desigualdad. La mayoría de la clase media quevive en las ciudades más violentas de Latinoamérica tienen alguna historia personal decrímenes violentos que relatar. Vivir en una sociedad muy desigual constituye, además, unaamenaza desde el punto de vista personal. Por otro lado, las desigualdades sociales violannuestra concepción de la justicia. ¿por qué deberíamos tener tantas cosas mientras otrossufren de forma manifiesta para tener unas pocas? Lo puedes llamar interés egoísta –sentirseincómodo viviendo en una sociedad injusta- o preocupación por el sufrimiento innecesario delos demás, pero cómo lo llames es irrelevante. Lo importante es que vivir en una sociedadinjusta nos debería preocupar. Existe un coste real derivado de las grandes y crecientesdesigualdades sociales y de renta. Una manifestación de esto es la enorme talla del gradientesocial en salud. Pero, ¿qué pasaría si se dejara caer sobre los pobres el peso de su mala saludatribuyéndolo al resultado de un comportamiento individual irresponsable? ¿consideraríamosentonces que eso sería el resultado de una sociedad injusta? Los hechos contradicen eseargumento de la responsabilidad individual. Si una persona pobre fumara, bebiera en exceso yfuera obeso, uno podría preguntarse acerca de una aparente pérdida del propio control. Sinembargo, la evidencia nos cuenta una historia algo distinta. El tabaquismo sigue un gradientesocial, la obesidad también en el caso de las mujeres; cuanto más bajo te encuentras en laescala social, más probable es que fumes y seas obeso3. No parece sensato atribuir dichatendencia social a fallos en la responsabilidad personal. Por ejemplo, criticar a los paradosacerca de su situación de desempleo es ignorar las tendencias económicas que llevan aldesempleo. Como afirmó la comisión sobre DSOH, debemos abordar las condiciones socialesque permitan a la gente tomar control de sus vidas y llevar a cabo elecciones informadas sobresus estilos de vida.Existe una discusión filosófica importante que debe ser abordada y que tiene mucha máscomplejidad: desigualdades en las oportunidades o desigualdades en los resultados. Larespuesta es una mezcla de ambas. Como médicos, tenemos un interés especial en las
  • 3. desigualdades en sociales no sólo porque limiten las oportunidades, sino también porqueafectan a los resultados en salud. Las desigualdades sociales que se considera que pueden serevitables de una forma asequible son injustas. Como médicos, tenemos una responsabilidadespecial en abordar dichas desigualdades sociales que tengan repercusión en las desigualdadesen salud.Bibliografía.1. M i k k o n e n J , R a p h a e l D . S o c i a l d e t e r m i n a n t s o f h e a l t h : t h eCanadian facts. Toronto (ON): York University School of HealthPolicy and Management; 2010.2. Commission on Social Determinants of Health. Closing the gapin a generation: health equity through action on the social deter-minants of health. Geneva:World Health Organization; 2008.3. The Marmot Review Team. Fair society, healthy lives: strategicreview of healthy inequalities in England post-2010. The Mar-mot Review; 2010.4. UCL Institute of Health Equity. Interim second report on socialdeterminants of health and the health divide in the WHO Europeanregion. Geneva: World Health Organization; 2011.5. European Commission. Statistics explained. Unemployment sta-tistics. 2012 July 2.Available: http://epp .eurostat .ec.europa .eu/statistics _explained /index .php /Unemployment _statistics(accessed 2012 July 9).6. Spains jobless level hits record 4.75 million. 2012 Apr 3. Available:www.bbc.co.uk/news/business-17594684 (accessed 2012 July 9).7. Sandel M. A new politics of the common good (Lecture 4): TheReith Lectures BBC; 2009.8. Judt T. Ill fares the land: a treatise on our present discontents.London (UK): Penguin Books; 2010.9. P r i l la m a n W. C r i m e , d e m o c r a c y, a n d d e v e l o p m e n t i n L a t i nA m e r i c a .Wa s h i n g t o n ( D C ) : C e n t r e f o r S t r a t egi c a n d I n t e r n a -tionalStudies; 2003.
  • 4. Afiliation: Sir Michael Marmot is with the UCL Institute ofHealthEquity, London, UK