Modelos de gestión en sanidad

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Resumen de la evidencia científica sobre modelos de gestión sanitaria.
Javier Padilla.
Charla en las Jornadas sobre el SNS y gestión sanitaria.
UAH.
Noviembre 2012

Modelos de gestión en sanidad

  1. 1. ¿Qué nos dice la evidencia científica sobre los diferentes modelos de gestión?¿Es el momento de cambiar de sistema o de mejorar la gestión de nuestro sistema? Javier Padilla Bernáldez e-mail: javithink@gmail.com twitter: @javierpadillab Blog: http://medicocritico.blogspot.comIntroduciéndonos en el tema. ¿Por qué la iniciativa privada insiste en querer entrar en lasanidad pública?“Mi salud no es un negocio”, dice un conocido eslogan de la lucha por la defensa de la sanidadpública… pero la respuesta podría ser “de acuerdo, pero la sanidad sí que lo es”… a. La necesidad de ir al valor de uso y mirar más allá del valor de cambio.El valor de uso se define como la capacidad que posee un objeto para satisfacer una necesidad.Por otro lado, el valor de cambio sería el aplicable a aquellos objetos que, además de poseerun valor de uso, tienen valor por su capacidad para ser intercambiadas (definición queasimilaría el valor de cambio a las mercancías).La sanidad y la educación las concebimos como bienes cuyo valor de uso debe prevalecerfrente a una visión que pondera por encima de todo el valor de cambio. Sin embargo, elcapitalismo (ya sea neoliberal o socialdemócrata) sitúa el valor de cambio por encima del valorde uso. Un ejemplo de esto es lo ocurrido con la burbuja inmobiliaria, en la cual la viviendadejó de tener valor por su capacidad para colmar las necesidades de habitabilidad de lapoblación y pasó a tener valor por su capacidad para generar dividendos mediante elintercambio.En palabras de David Harvey, una de las respuestas que se deben dar desde la izquierda “esque la vivienda vuelva a tener su valor de uso. O sea, atacar todo tipo de especulación. Que elvalor de uso se imponga al valor de cambio”1. b. La acumulación por desposesión como forma de explicar los procesos de apertura de la sanidad al mercado.¿Por qué la iniciativa privada tiene sus ojos puestos en la sanidad de una manera tan directa?¿Qué es lo que lleva a nuestros gobernantes a permitir y promover la entrada de la iniciativaprivada –y por ello, el ánimo de lucro- en la sanidad?¿Qué nos dice la evidencia científica sobre los modelos de gestión sanitaria? Página 1
  2. 2. El sistema capitalista trata de adaptar la conformación de la sociedad a las necesidades delmercado; en estas circunstancias, llega el momento en el que trata de abrir al mercadoaquellos campos que hasta entonces permanecían apartados de él. El caso de la sanidad o laeducación podrían ayudarnos a ejemplificar lo que en palabras de Harvey llamaríamosacumulación por desposesión2, consistente en –entre otros mecanismos- sacar deldominio/beneficio público ciertos ámbitos que se encontraban cerrados al mercado para sumercantilización.Unos datos sobre la estructura de financiación de nuestra sanidad para que centremos eltema.Fuente: Health at a glance. OCDE 2012En los años que precedieron a la crisis y en los primeros años de ésta España fue acercándose ala media del gasto sanitario de la unión Europea de los 15 (UE-15), superando ligeramente la media de la UE-273. Desde inicios de la década del año 2000, el gasto sanitario público ha ido variando por encima de las variaciones del Producto Interior Bruto (PIB), fenómeno que se incrementó en el año 2007/2008 con una desaceleración en el crecimiento del PIB que supuso un aumento de la relevancia del gasto sanitario público como porcentaje del PIB4. Esta evolución del gasto sanitario como porcentaje del PIB hace que los datos referentes a 2010 (últimos datos oficialesFuente: Repullo JR. Garantizar la calidad del Sistema Nacional de disponibles a nivel EuropeoSalud en tiempos de crisis: sólo si nos comprometemos todos. 2012. actualmente) sitúen el gasto¿Qué nos dice la evidencia científica sobre los modelos de gestión sanitaria? Página 2
  3. 3. sanitario público español en torno al 6.5% del PIB. Sin embargo, el plan de Estabilidad 2012-2015 confeccionado pro el Gobierno de España pretende que esa cifra descienda hastasuponer un 5.1% del PIB, lo cual supondría un adelgazamiento importante del Sistema Públicode Salud y, posiblemente, la supresión de multitud de prestaciones y coberturas, llevándolo auna situación de insostenibilidad presupuestaria5.Igual que afirmamos que una reducción tan drástica del gasto sanitario público (pasar en 3años del 6.5 al 5.1% del PIB) supondría una insuficiencia presupuestaria para el SistemaNacional de Salud que seguramente lo haría insostenible, cabe preguntarse ¿si se destinaramás dinero del que ahora se dedica a sanidad conseguiríamos mejores resultados en salud? Para responder a esta pregunta es pertinente hacer referencia a lo que Fuchs denominó la “flat of the courve medicine”6 para hacer notar que a partir de un cierto grado de gasto sanitario los resultados en salud son muy pequeños o incluso nulos. Como crítica a esta gráfica, podría señalarse que tal vez la esperanza de vida no sea un buen medidor de resultados atribuibles al sistema sanitario y que, una vez alcanzados ciertos niveles de esperanza de vida los aumentos de presupuesto podrían dedicarse aFuente: Health at a glance. OCDE 2010. mejorar la calidad de vida, así como a intentar aumentar los años libresde enfermedad y libres de discapacidad (tarea pendiente de España dentro del contextoeuropeo). Aún así, como señala Repullo7, los resultados en salud que se han ido obteniendocon los sucesivos incrementos presupuestarios han sido cada vez menores, lo cual se haamplificado gracias a una deficiente gestión de los recursos con una ausencia completa de laplanificación de las infraestructuras necesarias.¿Qué quiere decir que la sanidad se privatice? ¿La “privatización” es una e inmutable o hayformas?La privatización de un servicio público es la transferencia de todo o parte de este servicio amanos privadas. Los cuatro aspectos principales que se podrían destacar para diferenciar sutitularidad pública o privada serían8: 1. Financiación: ¿de dónde provienen los fondos económicos? ¿gasto público o privado? 2. Propiedad: ¿quién es el dueño de las infraestructuras sanitarias, el Estado/Comunidades Autónomas o las empresas privadas? 3. Control: ¿Ejerce el Sistema Público de Salud algún tipo de control sobre las actividades desempeñadas por el ente que provee los servicios o no? 4. Gestión: ¿quién se encarga de gestionar la provisión de servicios? ¿el sistema Público de Salud o una empresa privada?¿Qué nos dice la evidencia científica sobre los modelos de gestión sanitaria? Página 3
  4. 4. Desde hace unos años, y gracias a la Ley 15/97 sobre habilitación de nuevas formas de gestióndel Sistema Nacional de Salud9 (con los votos a favor de PP, PSOE, CiU y CC y los votos encontra de IU y BNG) se han podido instaurar las que se han venido a llamar nuevas formas degestión; un protagonismo especial han tenido la participación público-privada (PPP) y lafinanciación privada de iniciativas públicas (FPI). Estos mecanismos de gestión privadadescansan sobre la base de que permiten al Estado ofrecer a los ciudadanos nuevasinfraestructuras sin que la inversión para ello compute como déficit según los criteriosimpuestos en los acuerdos de Maastricht; si bien esto podría verse como algo positivo entérminos absolutos, también favorece la aparición de nuevas infraestructuras sanitarias10 sinque se pase por la evaluación de su pertinencia y necesidad, contribuyendo a que los poderespúblicos hagan cierta dejación de sus funciones de planificación y evaluación de lasinfraestructuras sanitarias necesarias (un claro ejemplo de esto sería la proliferación dehospitales en la Comunidad de Madrid).Fuente: Health at a glance. OCDE 2012En España, durante la década de los 90 el gasto sanitario privado se situó por encima de lamedia de la UE15, incrementándose de forma acusada hasta inicios de la década de los 2000,en que comenzó a moderarse, suponiendo en la actualidad en torno al 26% del gasto sanitariototal, dando cobertura duplicada a un 19.7% de la población.¿Qué nos dice la evidencia científica sobre los modelos de gestión sanitaria? Página 4
  5. 5. Fuente: Health at a glance. OCDE 2012Si nos vamos a poner a comparar formas de gestión… ¿qué queremos medir?Un problema que toda persona afrontará a la hora de intentar responder a preguntas sobreresultados en salud y costes de los diferentes modelos de gestión será la ausencia deinformación independiente al respecto. La mayoría de la bibliografía que aportan las empresasimplicadas en la gestión privada de instituciones sanitarias se limita a informes de fundacionesprivadas o documentos autoproducidos11,12. En el caso de España, la opacidad de datospresente en las administraciones públicas parece multiplicarse cuando se trata de estasempresas concesionarias, que no cuentan con publicaciones contrastadas que avalen losresultados obtenidos (ni resultados en salud ni resultados económicos). a. Resultados en salud: ¿con qué tipo de gestión sanitaria se obtienen mejores resultados en la salud de la población?La medida de los resultados en salud debería ser la primera variable que se abordara a la horade plantear las bondades o carencias de un modelo de gestión. Desafortunadamente, hastahace poco no existía ningún artículo que evaluara desde un punto de vista poblacional ningunavariable de resultados en salud según el proveedor de servicios fuera el Estado o una empresaprivada.En septiembre de 2012, Quercioli et al publicaron “The effect of healthcare deliveryprivatisation on avoidable mortality: longitudinal cross-regional results from Italy: 1993-2003”13; en este trabajo observaron que incrementos en la financiación de la provisión públicaredundaba de forma positiva en una reducción de la mortalidad evitable, mientras que¿Qué nos dice la evidencia científica sobre los modelos de gestión sanitaria? Página 5
  6. 6. incrementos similares en la financiación de la provisión privada no lograban esas reducciones;estos resultados arrojan dos conclusiones posibles:  La provisión privada no se asoció con un incremento de la mortalidad evitable, pero sí se asoció con una incapacidad para disminuir dicha tasa. Sin embargo, la provisión sanitaria pública sí mostró una reducción de la mortalidad evitable con un incremento de los fondos.  Esta diferencia en la obtención de resultados como respuesta al aumento de la inversión es lo que podría llamarse una diferencia en la eficiencia del uso de los recursos. Los resultados mostrados en este trabajo (el primero publicado que estudia este tipo de variables a nivel poblacional entre provisión sanitaria pública y privada) pondrían en duda –una vez más- la teórica mayor eficiencia de la gestión privada frente a la pública, suponiendo el dinero destinado a la provisión sanitaria privada un coste de oportunidad al poder obtenerse mejores resultados si se destinara a financiar la provisión pública que demuestra obtener reducciones en la mortalidad evitable.Sería deseable contar con estudios similares que utilizaran datos de nuestro país, pero laopacidad sigue siendo el principio rector tanto de la gestión pública como de la privada. b. Costes: ¿qué tipo de gestión ha demostrado suponer un menor coste para la sociedad en su conjunto?Es complicado (si no imposible) encontrar datos independientes publicados bajo revisión depares que demuestren que los modelos de gestión mixta supongan un ahorro económico parala sociedad en su conjunto o para las administraciones públicas.En teoría, los beneficios económicos que la gestión privada aporta al Sistema Público de Saludes que asume el riesgo de la construcción de infraestructuras y facilita que se lleven a cabo sinque éstas computen como déficit; por otro lado, las empresas concesionarias consiguendisminuir el carácter cíclico de algunos de los sectores a los que se dedican (construcción,especialmente) y permiten una planificación más estable en el medio-largo plazo.Pero eso es la teoría; tanto la experiencia británica como la española arrojan dudas sobre estosbeneficios teóricos; la Comunidad Valenciana no pudo computar las concesiones al ModeloAlzira como fuera del déficit dado que Eurostat consideró que la empresa concesionaria nocorría con riesgos (todo el riesgo quedaba sustentado por el Gobierno Autonómico) y ademásexistía una notable opacidad en lo relativo a los acuerdos alcanzados14. Por otro lado, tanto enel Reino Unido como en nuestro país se ha informado de forma repetida de la necesidad deinyecciones suplementarias de fondos (lo que algunos llamarían “rescate”) en las empresasconcesionarias.15,16 Las experiencias de evaluación del Modelo Alzira (modelo de gestiónprivada considerado como modelo a expandir por el resto de España)17,18 resaltan que lascondiciones de contratación son excesivamente laxas y que su desarrollo actual no habría sidoviable de no ser por la renegociación de los contratos que costó una gran cantidad de dinero alas arcas de la Comunidad de Valencia19.Posiblemente, la experiencia de colaboración público-privada más estudiada a nivel de costessea la del Reino Unido20,21, compartiendo con España varios aspectos. En varios artículospublicados en el British Medical Journal22,23 se resalta que los hospitales bajo el modelo FPIcreados en el Reino Unido han incurrido en un incremento de los gastos debido a lascondiciones de financiación (costes totales entre un 18 y un 60% superiores a los costes deconstrucción, cobro de intereses al Estado 6 puntos superiores a los que las empresas privadas¿Qué nos dice la evidencia científica sobre los modelos de gestión sanitaria? Página 6
  7. 7. obtienen al pedir dinero a éste, …) sin que ello haya redundado en una asunción de los riesgospor parte de la empresa privada.Esta ausencia de transferencia de riesgos que se comenta de forma reiterada en publicacionesinstitucionales (Eurostat) e independientes pueden guardar relación con las recientesacusaciones de corrupción que se han realizado al gobierno británico en relación con la firmade contratos sanitarios con empresas privadas24. c. El binomio eficiencia-equidad ¿cómo interaccionan en los modelos de gestión privada?Una de las tareas fundamentales que deben desempeñar el Estado o las ComunidadesAutónomas a la hora de gestionar y supervisar los diversos modelos de provisión sanitaria esasegurar que los servicios se presten de una manera lo más equitativa posible, siendo unacaracterística de los servicios públicos (que no de los privados) su capacidad de ejercer unalabor de redistribución y disminución de la equidad.Mientras que desde la literatura económica se ha dicho tradicionalmente que la equidad estáreñida con la eficiencia de los mercados (una formulación de esta teoría, asimilando eficienciaa libertad individual sería la encarnada por la frase de Hayek “Debemos afrontar el hecho deque la preservación de la libertad individual está reñida con una satisfacción completa denuestras ansias de justicia distributiva”25), el enfrentamiento entre estos dos conceptos puedeno ser aplicable al contexto sanitario.La eficiencia podría definirse como la relación entre los productos o resultados esperados deun sistema y el nivel de las entradas (inputs) en dicho sistema. Al suponer que existe unadicotomía entre eficiencia y equidad estamos dando por sentado que la disminución de lasinequidades redunda en una disminución de los productos/resultados esperados que vamos aobtener; en realidad, en términos sanitarios y desde una perspectiva social, podríamosconsiderar que la equidad es un resultado en si mismo, no existiendo ningún conflicto entre laeficiencia y la equidad, sino siendo la equidad un factor más promotor de la eficiencia de lossistemas sanitarios26.Con respecto a cómo afecta la financiación y la gestión privada de los servicios sanitarios a laequidad los datos, una vez más, son escasos. Un artículo recientemente publicado en PLoS27 enel que se compararon sistemas sanitarios según fueran públicos o privados se observó que elsector privado tenía mayores incentivos para centrarse en segmentos socioeconómicos másaltos y con menor carga de morbimortalidad (ejemplificando la ley de cuidados inversos28).A la vista de los datos disponibles, tal vez un aspecto que debería ser considerado es el de lascondiciones de partida de la financiación del sistema sanitario. En países con un sistemasanitario público, la irrupción de capital privado parece generar mayores inequidadesproduciendo fallos en la cobertura de la población (siendo los más dañados generalmenteaquellos ciudadanos pertenecientes a clases más bajas) y en la calidad de los servicios29,30. Sinembargo, cuando se trata de llegar a población que no gozaba de asistencia sanitaria conanterioridad, hay datos que indican que la cooperación público-privada podría lograr disminuircostes para la prestación de dicha asistencia31 d. ¿Cómo quedan la Atención Primaria y la Salud Pública en cada modelo de gestión?¿Qué nos dice la evidencia científica sobre los modelos de gestión sanitaria? Página 7
  8. 8. La atención Primaria y la Salud Pública siempre se han considerado la base del sistema a la hora de dar discursos políticos y el cuarto de basuras a la hora de asignar presupuestos. En el caso de la Atención Primaria su relevancia a nivel presupuestario (representada por laFuente: Simó J. Salud, dinero y... atención primaria línea roja de la gráfica) supone menos de un20% del gasto total, comparado con el casi 60% destinado a atención hospitalaria (línea azul).La Atención Primaria es el nivel asistencial más eficiente del sistema, pero su utilización nopuede limitarse a ponderar su bajo coste, sino que se debería impulsar su alta resolutividad yefectividad. Por su carácter de asistencia cercana al paciente y con inter-relaciones con otrosagentes sociales, la perspectiva social de la atención primaria puede quedar en un segundoplano si se contextualiza en un sistema que no se caracterice por una gestión con perspectivasocial. Dentro de la perspectiva de maximización de beneficios económicos, la AtenciónPrimaria podría verse incentivada para llevar a cabo un rol de portero de discoteca quemantuviera a los pacientes alejados del hospital (que es donde se incrementaría el gasto de suasistencia) más allá de la pertinencia clínica de su asistencia en uno u otro nivel.En lo relativo a la salud pública y la medicina preventiva, los incentivos podrían ir en sentidocontrario. Raramente “prevenir es mejor que curar” (lo que se ha venido a llamar la falacia deBeveridge); la prevención no tiene su mayor virtud en el ahorro de costes (que, como digo, enraras situaciones se produce), sino que deben ser otros parámetros los que animen a larealización de actividades preventivas (incremento de años de vida ajustados por calidad,aumento de los años de vida libres de discapacidad,…); el hecho de que prevenir pueda sermás caro que curar, a nivel poblacional, puede suponer un incentivo negativo para queaquellas gestiones basadas en la perspectiva del proveedor lleven a cabo estas medidas (sonmúltiples las actividades preventivas que al realizar un análisis económico desde la perspectivadel financiador no resultan costo-efectiva y, sin embargo, sí que obtienen un dictamenfavorable desde la perspectiva social).El ánimo de lucro frente a la perspectiva social: ¿excluyentes?A la hora de analizar el comportamiento de cada uno de los modelos de gestión es importantepensar cuál va a ser la perspectiva que se va a adoptar en cada uno de ellos. La perspectiva esla que va a definir qué tipo de prestaciones se priorizarán y qué líneas de trabajo recibiránmayores incentivos.¿Qué nos dice la evidencia científica sobre los modelos de gestión sanitaria? Página 8
  9. 9. En el caso de la gestión pública, la perspectiva que se debe tomar es la denominadaperspectiva social, que se caracteriza por medir tanto los costes como los resultados dentro delcontexto de la sociedad, de modo que en ocasiones es posible que se implementen medidas yprogramas que aunque no sean rentables para el servicio que las esté poniendo en marchareporten unos resultados positivos a la sociedad de tal impacto que, desde una perspectivasocial, hagan que merezca la pena (que sea eficiente) dedicar esos recursos a esaprestación/programa/actividad en concreto.En el caso de la gestión privada –donde existe ánimo de lucro, al menos en la mayoría de lasexperiencias puestas en práctica en España-, la perspectiva que se utiliza es la del proveedor.Los criterios que se utilizarán para el fomento de unas u otras prestaciones dependerán de sies rentable desde un punto de vista empresarial, pudiendo no fomentarse aquellas prácticasque a pesar de reportar beneficios desde un punto de vista social haga incurrir en unos gastosque no compensen a la empresa en cuestión.En 2009, el European Journal of Health Economics publicó un artículo32 en el cual seenunciaban una serie de puntos para justificar por qué la perspectiva social debía ser la elegidaa la hora de evaluar tecnologías sanitarias. A continuación hacemos una adaptación que seríaválida para la elección de la perspectiva social en la gestión de servicios sanitarios: 1. La perspectiva social da una imagen más global a la hora de tomar decisiones. 2. La perspectiva social es el enfoque clásico para determinar el beneficio social de las inversiones, siendo utilizada en economía de la salud y en otras disciplinas de la economía. 3. Si los beneficios en salud se valoran desde una perspectiva social, igualmente debería hacerse con los costes. La gestión de los servicios sanitarios incrementará su impacto en la salud de la población si tiene en cuenta costes y beneficios tanto positivos como negativos. 4. Una perspectiva restrictiva en el lado del proveedor o del pagador llevará a la toma de decisiones subóptimas acerca de la distribución de los recursos, afectando a la eficiencia dinámica y estática. 5. Estudios empíricos confirman el riesgo de la toma de decisiones subóptimas basadas en una visión parcial de los beneficios. 6. Una perspectiva restrictiva sería inconsistente con la toma de decisiones basadas en la voluntad de pagar por AVACs (Años de Vida Ajustados por Calidad). 7. Una perspectiva social promueve una discusión pública informada y la toma de decisiones democráticas, así como facilita la colaboración internacional. El ánimo de lucro, además, ha sido estudiado como variable diferencial que podría influir en la mortalidad asociada a algunos procesos. El caso más estudiado es el de la realización de diálisis en hospitales privados con ánimoFuente: Devereaux et al. JAMA 2002 de lucro frente a los¿Qué nos dice la evidencia científica sobre los modelos de gestión sanitaria? Página 9
  10. 10. hospitales privados sin ánimo de lucro en los Estados Unidos. En un meta-análisis publicado enJAMA33 se observó que un incremento del riesgo relativo de mortalidad en los hospitales conánimo de lucro, siendo de 1.08 (IC95 1.04-1.13) respecto a los hospitales sin ánimo de lucro.Los autores de este meta-análisis plantean las siguientes explicaciones para justificar esteaumento dela mortalidad en los hospitales con ánimo de lucro, de acuerdo con los datospresentados en los trabajos que forman parte del meta-análisis:  Los hospitales con ánimo de lucro tienen menos empleados para encargarse de la diálisis y, además, los trabajadores con los que cuentan tienen un menor nivel de formación.  En los centros de diálisis con ánimo de lucro se observó un tiempo de diálisis inferior al observado en los centros sin ánimo de lucro, cosa que se ha relacionado en múltiples estudios con aumentos de la mortalidad.El ánimo de lucro parece condicionar un estrechamiento en la perspectiva tomada a la hora degestionar los recursos dados. Este recorte de la perspectiva es lo que puede redundar en unempeoramiento de los resultados en salud.Comentarios finales.El sistema sanitario, a pesar de tener unos indicadores macro bastante buenos (obtenemosbuenos resultados dedicando relativamente poco dinero) tiene múltiples reformas que realizary focos de ineficiencia que atajar. Esto no quiere decir que no haya otro camino que no sea ellanzarse a los brazos de la entrada de la empresa privada en la gestión de la sanidad pública34.Los modelos mixtos de gestión llevan más de 20 años en funcionamiento (y más de 10 años enEspaña) sin que se haya llevado a cabo ningún tipo de evaluación ni se hayan liberado los datosnecesarios para que grupos independientes las llevaran a cabo. Basándonos en la evidenciacientífica disponible sí que podríamos afirmar lo siguiente:  La provisión sanitaria pública ha demostrado disminuir la mortalidad evitable, cosa que no ha demostrado la provisión sanitaria privada.  Se ha relacionado el ánimo de lucro con un aumento de mortalidad con respecto a los hospitales sin ánimo de lucro en el caso de la realización de diálisis en los EEUU.  Múltiples trabajos señalan que no hay motivos que indiquen que la financiación o la gestión privadas sean superiores a la pública e incluso pueden resultar perjudiciales para ella35.  Las experiencias llevadas a cabo en materia de gestión mixta de la gestión no han supuesto un traspaso del riesgo al ente privado y, además, se han incurrido en unos gastos de financiación elevados que sólo se justificaban por esa teórica transferencia de riesgo. Se puede afirmar que el Estado sigue haciendo de red de seguridad de los intereses privados en este ámbito.  La coexistencia de un sistema sanitario público de forma paralela al sistema privado (la situación española actual –y creciente-) no sólo no disminuye el gasto sanitario público descargando a éste de cierta cantidad de provisión sanitaria, sino que se ha¿Qué nos dice la evidencia científica sobre los modelos de gestión sanitaria? Página 10
  11. 11. relacionado con incrementos del gasto y aumentos de la lista de espera mediante la generación de incentivos perversos35.En resumen, dentro de la escasa disponibilidad de datos de los que disponemos noencontramos datos que avalen la supuesta superioridad de la gestión privada frente a lagestión pública, ni en cuestión de reducción de costes ni en obtención de resultados en salud.Así mismo, esta opacidad omnipresente a la hora de presentar datos de las experiencias degestión privada llevadas a cabo en nuestro país hace que se deba desaconsejar su extensióndado que, como se remarca en varios de los artículos presentes en la bibliografía de este texto,los sistemas de gestión privada deben tener la transparencia de las relaciones entre entespúblicos y privados como bien fundamental sobre el cual plantear cualquier tipo decolaboración.Las medidas que se están intentando llevar a cabo en algunas Comunidades Autónomas ennuestro país en la actualidad no son sino otorgar a empresas privadas la explotaciónmonopolística de un bien público (la sanidad) sin pruebas científicas que avalen estos modelos.Bibliografía.1 Arellano F. David Harvey: “Para superar el capitalismo, el valor de uso debe prevalecer sobre el valorde cambio”. Disponible en: http://www.aporrea.org/actualidad/n216743.html2 Harvey D. El neoliberalismo como destrucción creativa. Disponible en castellano en:http://marxismocritico.files.wordpress.com/2011/10/el_neoliberalismo_como_destruccion_creativa.pdf3 OECD (2012), Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing.http://dx.doi.org/10.1787/9789264183896-en4 Repullo, J. R. Garantizar la calidad del Sistema Nacional de Salud en tiempos de crisis: sólo si noscomprometemos todos. Revista de calidad asistencial : órgano de la Sociedad Española de CalidadAsistencial, 2011;26(1):1–4. doi:10.1016/j.cali.2011.01.0015 Argos L. Los colegios de médicos de España proponen una manifestación nacional por la sanidadpública. Acta Sanitaria 19 Nov 2012. Disponible en:http://www.actasanitaria.com/noticias/actualidad/imprimir-los-colegios-medicos-de-espana-proponen-una-manifestacion-nacional-en-defensa-de-la-sanidad-publica.html6 Fuchs VR. More variation in use of care, more flat-of-the-curve medicine. Health affairs (Project Hope).2004; 104–77 Repullo JR. [Practical taxonomy of health care containment/disinvestment in non-value-added care inorder to have a sustainable NHS]. Revista de calidad asistencial : órgano de la Sociedad Española deCalidad Asistencial. 2012;27(3):130–8. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22541241.8 Perrot J. Is contracting a form of privatization? Bulletin WHO 2006;84:910-39 Boletín Oficial del Estado, núm 100 de 26 de abril de 1997, páginas 13449 a 13450. Disponible en:http://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-1997-902110 Larios, D., & Lomas, V. (2007). Modelos de colaboración público-privada para la construcción ygestión de infraestructuras sanitarias. DS, 15(2), 290–346.11 Bibliografía Modelo Alzira. Disponible en: http://www.modeloalzira.com/bibliografia.php12 The NHS European Office. The search for low-cost integrated. 2011. Disponible en:http://www.nhsconfed.org/Publications/Documents/Integrated_healthcare_141211.pdf13 Quercioli C, Messina G, Basu S, et al. The effect of healthcare delivery privatisation on avoidablemortality: longitudinal cross-regional results from Italy: 1993-2003. J of Epidemiol & Comm Health. 2012¿Qué nos dice la evidencia científica sobre los modelos de gestión sanitaria? Página 11
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