Your SlideShare is downloading. ×
¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad?
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Introducing the official SlideShare app

Stunning, full-screen experience for iPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad?

2,584
views

Published on

Breve abordaje acerca del significado de la sostenibilidad de los sistemas sanitarios y algunas posibles soluciones para contribuir a la sostenibilidad del sistema sanitario español.

Breve abordaje acerca del significado de la sostenibilidad de los sistemas sanitarios y algunas posibles soluciones para contribuir a la sostenibilidad del sistema sanitario español.

Published in: Health & Medicine

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
2,584
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
32
Actions
Shares
0
Downloads
24
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad? Presentes reales y futuros posibles. Javier Padilla Bernáldez. javithink@gmail.com @javierpadillab
  • 2. ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad? ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad? La sostenibilidad del sistema sanitario se ha convertido en uno de los temas más recurrentes del panorama político, académico y mediático de los últimos años en los países occidentales. El incremento del presupuesto destinado a sanidad en las últimas décadas, que ha crecido por encima de las variaciones interanuales del Producto Interior Bruto (PIB) –especialmente en los primeros años de la actual crisis económica- y la sensación de que las presiones sobre dicho gasto continuarán incrementándose han hecho que, en el contexto de la crisis económica, se planteen como urgentes problemas estructurales de nuestros sistemas de salud que llevaban ahí mucho tiempo. 1 Para analizar la sostenibilidad de los sistemas sanitarios vamos a utilizar en este documento dos visiones, principalmente: 1. La sostenibilidad como resultado final de la combinación de tres ejes: población con derecho a asistencia, porcentaje de participación económica directa del usuario y prestaciones incluidas en la cartera de servicios1. Estos tres ejes conforman lo que se ha denominado “el cubo de la sostenibilidad” (imagen 1) representando el volumen de dicho cubo los recursos con los que cuenta el sistema sanitario. Imagen 1 Ejes determinantes de la sostenibilidad del sistema sanitario. Fuente: Busse, Schreyögg y Gericke 2. La diferenciación entre la sostenibilidad interna, que aborda cómo se pueden combinar los recursos materiales, financieros y profesionales para obtener los mejores resultados en el desempeño del sistema sanitario a través de los servicios de salud, y sostenibilidad externa, que representa los recursos que la sociedad está dispuesta a dedicar al funcionamiento del sistema sanitario para que éste lleve a cabo sus funciones2. Para complementar el debate sobre la sostenibilidad, en los últimos años se ha recuperado otro término, la solvencia. La solvencia podría definirse como la “capacidad de un sistema/institución/organización para cumplir una obligación, función social o tarea que tiene
  • 3. ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad? encomendada, utilizando para ello los recursos y capacidades a su alcance”3. Mientras que el debate de la sostenibilidad pone el énfasis en la cantidad de recursos utilizados, el debate de la solvencia se centra en la combinación de dichos recursos para la obtención de los resultados esperados. Para poder tener un sistema sostenible, además de compromiso político, es necesario La cobertura sanitaria: ¿qué población está cubierta? 2 Determinar qué población tiene derecho a asistencia sanitaria es, probablemente, la decisión fundamental de cualquier sistema sanitario. Históricamente, la tendencia de los sistemas sanitarios de los diferentes países ha sido la de incrementar la población a la cual daban cobertura, pudiéndose identificar un gradiente a este respecto según fuera la organización del sistema sanitario. 1. Sistema de aseguramiento individual: sólo la persona tomadora del seguro (y su familia, en ocasiones) tenía derecho al aseguramiento, dependiendo éste de la decisión individual de contratar dicho seguro. 2. Sistema de seguridad social: el derecho a aseguramiento se vincula a las cotizaciones derivadas del trabajo, de modo que el sistema sanitario solo ofrece cobertura a las personas que, mediante sus cotizaciones a las arcas de la seguridad social, financien dicho sistema. 3. Sistemas nacionales de salud: se desvincula (parcial o totalmente) la financiación del sistema sanitario de las cotizaciones derivadas del trabajo, de modo que el sistema pasa a financiarse por medio de impuestos (directos e indirectos); en estos sistemas, la tendencia es a expandir la cobertura sanitaria y convertirla en un derecho inherente a la condición de ciudadano. Es en estos sistemas donde la universalidad de la asistencia sanitaria se concibe como un objetivo más fácilmente alcanzable. En la actualidad, la Organización Mundial de la Salud y diferentes organizaciones internacionales han colocado la cobertura sanitaria universal como uno de sus objetivos principales en relación con el sistema sanitario, habiendo llegado a afirmar que podría tratarse de la tercera de las grandes transiciones del mundo moderno4 (después de la transición demográfica -1ª transición- y la transición epidemiológica -2ª transición-). Entendemos por sanidad universal el acceso de toda la población a servicios sanitarios adecuados a un coste asequible5, aunque hay autores que resaltan que la universalidad de esta cobertura debería abarcar aspectos más amplios, relacionados con los determinantes sociales de salud, no sólo con el sistema sanitario6. En un texto publicado en Lancet, Frenk y de Ferranti7 identificaron algunos aspectos que podían servir de vectores impulsores de la consecución de la cobertura sanitaria universal, agrupados bajo el acrónimo “EPIC” (Economía, Política, Instituciones y Costes); sin embargo, mientras que dichos vectores pueden ser un motor de expansión de la cobertura en los países de rentas medias y bajas, en los países de rentas altas se están utilizando como argumento para disminuir la cobertura sanitaria –imagen 2-.
  • 4. ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad? 3 Imagen 2 Aplicación del algoritmo EPIC a la expansión y retracción de la cobertura sanitaria. Fuente: elaboración propia. Las pruebas empíricas acerca de los beneficios económicos y en salud de expandir la cobertura sanitaria a la mayor parte posible de la población son abundantes. Sin embargo, en muchos países occidentales se está yendo en contra de dichas pruebas, destruyendo la universalidad de los sistemas públicos de salud de forma sistemática y siguiendo un patrón que segmenta la población en diversos grupos según su nivel de “merecimiento” de la cobertura sanitaria para, posteriormente, privar a algunos grupos de ese derecho8. Existen pocos estudios acerca de los efectos de excluir a segmentos concretos de población de la asistencia sanitaria una vez se había conseguido expandir la cobertura a toda la población; en relación con el caso de España, en el que mediante el Real Decreto 16/2012 se excluyó a la población inmigrante indocumentada de la cobertura sanitaria9, existen dos textos que analizan los efectos sanitarios y económicos de la negación de cobertura sanitaria a los inmigrantes indocumentados en regiones concretas de los Estados Unidos de América; las conclusiones de estos textos son que restringir el acceso al sistema sanitario por parte de los inmigrantes indocumentados puede suponer un problema de salud pública en relación con enfermedades infecciosas como la tuberculosis10, además de no suponer una disminución del gasto sanitario porque los ahorros de no proveer una asistencia en el momento oportuno se trasladan a un gasto mayor en el tratamiento de complicaciones que pueden presentarse en los servicios de urgencias11-la asistencia de los casos de urgencias se considera, junto con la atención pediátrica y la asistencia al embarazo, uno de los aspectos que no pueden ser restringidos a ninguna persona, según acuerdos internacionales-. Los servicios: ¿qué prestaciones forman nuestra cartera de servicios? La manera en la que los sistemas sanitarios seleccionan los servicios que ofrecen a sus usuarios es un aspecto de importancia en su sostenibilidad. En muchos países no existe un procedimiento estandarizado de evaluación de las prestaciones, sino que el establecimiento de prioridades se mezcla con procesos más técnicos (evaluación económica y análisis de impacto presupuestario), no pudiéndose definir de manera clara los motivos que llevan a que una
  • 5. ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad? prestación se incorpore o no a la cartera de servicios de un país. En otros lugares, sin embargo, existen agencias de evaluación de tecnologías sanitarias que llevan a cabo procedimientos para la inclusión de nuevas prestaciones así como para la exclusión de prestaciones ya incluidas (los procesos de incorporación/eliminación serían dos caras de una misma moneda12); en dichos países se suele establecer un proceso con tres pasos13: 1) Análisis de evaluación económica, 2) Evaluación del impacto presupuestario y 3) Análisis marginal. 4 Uno de los aspectos principales en la elección del método que se quiera utilizar para la entrada/salida de prestaciones de la cartera de servicios es el acuerdo social en torno a cuál será el modelo de justicia/equidad que enmarcará estas decisiones. Tradicionalmente, los países en los que la evaluación económica ha tenido gran importancia, la teoría utilitarista de la justicia ha sido la utilizada fundamentar estas decisiones (por medio de las decisiones tomadas en función de los €/Años de Vida Ajustados por Calidad); sin embargo, en la actualidad modelos más cercanos a la teoría de la justicia rawlsiana o incluso al abordaje de la justicia según las capacidades, planteado por Sen y Nussbaum, hacen que se deban plantear visiones distintas a la hora de tomar estas decisiones14; un ejemplo de incorporación de la noción rawlsiana de justicia podríamos señalarlo en el “principio de necesidad y solidaridad” contemplado por la agencia sueca de evaluación de tecnologías sanitarias15. En España se están confeccionando una cartera de servicios dividida en tres subcarteras, cada una de las cuales contará con un nivel distinto de copago por parte del usuario (excepto la cartera básica, que será gratuita en el punto de la prestación) y que se establecerán en función de criterios de coste-efectividad, según lo establecido en el RD16/2012. La forma de selección de las prestaciones parece que será una mezcla entre la consulta a “expertos” y los criterios de evaluación económica, estando la opinión de la sociedad ausente de forma directa en esta decisión, fundamental en el devenir inmediato de nuestro sistema sanitario. Los costes directos para la población: ¿de qué manera participa el usuario directamente en los costes de la asistencia que recibe? El gasto sanitario de un país se divide en gasto sanitario público y gasto sanitario privado que, a su vez, se divide en gasto destinado a la contratación de seguros de salud y gasto de bolsillo. Este gasto de bolsillo viene determinado, principalmente, por la participación directa de los usuarios en el pago de los costes de las prestaciones (asistencia sanitaria, medicamentos, material de rehabilitación,…) que reciben. Conseguir que el porcentaje del gasto sanitario representado por el gasto de bolsillo no sea elevado es una de las maneras que tiene el sistema sanitario para lograr su objetivo de evitar que la población incurra en gastos catastróficos. Los sistemas sanitarios tratan de establecer niveles de participación de los usuarios que, por un lado, eliminen el riesgo de sobreconsumo de recursos relacionado con la gratuidad de las prestaciones, mientras que por el otro lado no supongan una barrera para que los usuarios puedan acceder a las prestaciones que necesiten. Algunos países establecen copagos en la práctica totalidad de las prestaciones ofrecidas por sus servicios sanitarios –es el caso de Singapur, que considera que la imposición de copagos en el punto de asistencia es imprescindible para frenar el incremento natural del gasto sanitario16, mientras que en otros
  • 6. ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad? casos la participación de los usuarios se limita a una aportación variable en los medicamentos prescritos, como en el caso de España. 5 Los estudios acerca de los efectos del copago sobre la población son abundantes; en líneas generales podríamos decir que: 1) los copagos en medicamentos disminuyen la adherencia a los mismos, sin que se produzca una discriminación de los tratamientos tomados en función de su valor terapéutico17,18; 2) los efectos de los copagos en relación con la disminución del consumo de servicios sanitarios es mayor en las personas con menor renta, existiendo un gradiente social19; 3) la eliminación de los copagos en los tratamientos de enfermedades concretas se han relacionado con un incremento de la adherencia a los tratamientos20; 4) a la hora de contener el gasto farmacéutico, las estrategias basadas en el incremento de los copagos sólo funcionan en el corto plazo, no suponiendo una variación en la tendencia creciente del gasto, sino simplemente una disminución en el escalón de gasto21. Tratar de modular la demanda a partir de estrategias de copagos no evitables no parece ser un mecanismo eficaz, eficiente ni equitativo22. Algunas propuestas para tratar de dejar atrás el debate de la sostenibilidad. Ante la situación actual (lleva muchos años siendo “actual) existen tres alternativas fundamentales (y combinables entre ellas en diferente proporción)23: 1) reducir prestaciones manteniendo la calidad, 2) mantener las prestaciones reduciendo su calidad, 3) mejorar la eficiencia interna, dejando de hacer lo que no aporta valor –relacionada con el primer punto-. A raíz de lo comentado en los epígrafes anteriores vamos a señalar algunas propuestas cuya implementación consideramos que mejoraría la sostenibilidad interna y externa del sistema sanitario, así como su solvencia. Vamos a dividirlas en aquellas que serían transversales a los tres ejes antes desarrollados y las que serían específicas de cada uno de los ejes. Medidas transversales. Aquellas medidas que actúen de forma transversal en los diferentes ejes de la sostenibilidad del sistema sanitario son las que sientan las bases para que cualquier medida posterior se pueda desarrollar de forma satisfactoria y mantenida en el tiempo.  Instauración de un Código de Buen Gobierno24: es necesario que el buen gobierno de la sanidad consiga que los recursos destinados la consecución de sus funciones tengan efectos reales sobre la salud de la población; para que esto sea posible es necesario la instauración de una serie de principios concretos que ayuden a implementar este buen gobierno, consiguiendo la coordinación de las diferentes instituciones implicadas en el gobierno de la sanidad25.  Reforma fiscal encaminada a recuperar la progresividad –real- de la estructura fiscal y a reducir el fraude fiscal de nuestro país: un país en el que se presume un fraude fiscal equivalente a un 20-25% de su Producto Interior Bruto no puede seguir creyendo que tiene un problema de gastos, sino que ha de trabajar por incrementar los ingresos y que eso se haga de forma justa.
  • 7. ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad? 6  Fomento de un nuevo profesionalismo clínico: en un contexto en el que el gerencialismo ha ido convirtiendo a los profesionales sanitarios en asalariados sin capacidad de desempeñar un ejercicio autónomo y sin incentivos para ello, es preciso recuperar estructuras organizativas y de gestión que inviten a los profesionales sanitarios a recuperar la “propiedad” de su ejercicio clínico y les dote de mayor autonomía (e, incluso, autogestión). Es preciso reforzar los pilares del profesionalismo26, añadiendo aspectos novedosos como la inclusión del coste de oportunidad en la toma de decisiones; herramientas relacionadas con la gestión clínica podrían ser de utilidad en este punto.  Búsqueda de un gran pacto social que determine el compromiso colectivo con la financiación del sistema sanitario: la sostenibilidad externa del sistema sanitario depende del compromiso de la sociedad para financiarlo; en el momento actual es necesario un gran pacto social que garantice estabilidad en la financiación27. No basta simplemente con un incremento de la financiación, dado que podríamos estar moviéndonos en la “parte plana de la curva” descrita por Fuchs28, sino que tal vez podrían explorarse alternativas intermedias a “blindar” la totalidad del presupuesto sanitario29, haciendo que en el caso de tener que disminuir el gasto sanitario se priorizaran aquellos niveles asistenciales en los que los rendimientos fueran más decrecientes (por ejemplo, “blindando” el gasto en atención primaria y salud pública, haciendo que las disminuciones de presupuesto, de haberlas, repercutieran en la atención hospitalaria).  En relación con los dos puntos anteriores, es necesario incrementar las capacidades resolutivas de la Atención Primaria. Hacer la transición de un modelo sanitario centrado en enfermedades agudas a uno centrado en enfermedades crónicas no puede hacerse generando nuevos niveles asistenciales que actúen de forma paralela a los ya establecidos. Los resultados en salud que se pueden obtener con un sistema basado –de verdad- en la atención primaria están ampliamente demostrados30. El desarrollo del nuevo profesionalismo y la priorización de la financiación de la atención primaria pueden suponer un impulso a este nivel asistencial.  Reforma de la estructura de recursos humanos: es preciso reformar la estructura de gestión de profesionales, eliminando la gerontocracia como principio rector –casi exclusivo- de los procesos de selección de trabajadores e instaurando incentivos robustos y co-diseñados por los trabajadores para maximizar las capacidades de estos en la consecución de resultados en salud. Se debe abrir un espacio de reflexión profesional acerca de la conveniencia de la funcionarización o no de los médicos para el ejercicio de su profesión y el mantenimiento de la calidad de su actividad31. En este aspecto también podría englobarse la necesaria planificación a medio-largo plazo del número de profesionales sanitarios que va a ser necesario formar, para no incurrir en desacoplamientos oferta-demanda que supongan un exceso o defecto de sanitarios, y para poder diseñar los incentivos pertinentes para la orientación de los profesionales según necesidades del sistema32.  Eliminación de la partitocracia, la corrupción y los conflictos de interés en todos los niveles del sistema sanitario: estos aspectos fueron señalados como prioritarios en un panel de experto publicado en 2011 en Gaceta Sanitaria33; a este respecto es imprescindible la profesionalización de la gestión, que la desvincule de los ciclos políticos electorales.  Integración de los sistemas de información a nivel nacional y reorientación: en la actualidad cada Comunidad Autónoma (e incluso en ocasiones unidades administrativas
  • 8. ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad? inferiores) tiene sistemas de información sanitaria diferentes; es imprescindible unificar y coordinar estos sistemas y hacer que dejen de ser bases de datos para que comiencen a ser verdaderos sistemas de información que permitan la coordinación autonómica, la planificación sanitaria y la investigación en salud.  Incremento de los fondos y mejora de las estructuras de Investigación y Desarrollo, de modo que se pueda convertir en uno de los ejes del sistema sanitario, suponiendo no sólo una herramienta para la mejora clínica, sino también un motor de desarrollo económico para el país –como, por ejemplo, ha logrado hacer Singapur34-. 7 Medidas concretas en cada uno de los ejes.  Eje de la cobertura.    Derogación de los aspectos del RD16/2012 referidos a la negación del derecho a asistencia sanitaria de diversos colectivos (inmigrantes indocumentados, españoles mayores de 26 años que no hayan cotizado ni hayan acreditado no tener ingresos, españoles con rentas anuales superiores a 100.000 euros que no tengan cotización a la seguridad social). Mejora de los mecanismos de cobro a terceros, tanto de forma interna (mutuas, por ejemplo) como externa (países de la Unión Europea). Eliminación de MUFACE, MUGEJU e ISFAS e inclusión de sus mutualistas en los correspondientes sistemas autonómicos de salud.  Eje de la participación del usuario en los costes.  Modificación del actual copago farmacéutico, instaurando una estrategia basada en los copagos evitables, de modo que de cada grupo terapéutico se escogieran las dos alternativas terapéuticas con mejor relación coste-efectividad incremental; en el caso de que el usuario quisiera tomar alguno de los fármacos no incluidos en esa elección sólo le sería subvencionada por el sistema sanitario la parte correspondiente al precio oficial del medicamento más caro de los dos escogidos para su financiación. Este método de copago sería universal, no existiendo distinción según edad o renta.  Eje de las prestaciones incluidas en la cartera de servicios.  Creación de una Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias que, mediante un método transparente (en proceso y resultados) evalúe las tecnologías que se pretendan incorporar en el sistema nacional de salud, así como las que ya se estén utilizando pero se crea que guardan una relación coste-efectividad desfavorable. Esta agencia tendría carácter independiente del poder político y su opinión tendría un peso importante en la toma de decisiones de financiación pública.
  • 9. ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad?   Impulsar procesos de reinversión sanitaria, ubicando los recursos liberados por la desinversión en algunas de las actividades que mayor valor añadido presenten35,36. Favorecer que se eliminen de la práctica clínica aquellas actividades que no hayan demostrado mejorar la salud de los pacientes o que, incluso, sean más perjudiciales que beneficiosas37. Concluyendo… 8 La sostenibilidad del sistema sanitario es un debate político disfrazado de tecnificación por postulantes a tecnócratas y aspirantes a proveedores de servicios públicos –desde el ámbito privado-. Antes de entrar en el área de lo técnico es necesario sentar unas bases generales de decisiones políticas sobre las que descansen las decisiones posteriores. En el caso del sistema sanitario es conveniente recordar las palabras de Karl Marx en el 18 Brumario de Luis Bonaparte donde decía: “Hegel dice en alguna parte que todos los grandes hechos y personajes de la historia universal aparecen, como si dijéramos, dos veces. Pero se olvidó de agregar: una vez como tragedia y la otra como farsa.” El sistema sanitario español no volverá, tras las reformas de calado llevadas a cabo en los últimos años, a ser el que era, porque revirtiendo dichas decisiones seguramente consiguiéramos una versión caricaturizada de un sistema ya de por si imperfecto. Por ello es necesario pensar hacia qué modelo queremos caminar y cómo lo vamos a conseguir. La tendencia del gasto sanitario en las próximas décadas probablemente seguirá siendo hacia el crecimiento38; para poder manejar estas presiones de gasto es imprescindible que medidas como la reforma fiscal, el pacto social por la financiación o las mejoras en la gobernanza sienten las bases de otras reformas menores que caminen en la búsqueda de la eficiencia y el aumento de la productividad. Es importante ser conscientes de que simplemente con medidas encaminadas a buscar la eficiencia no se lograrán más que objetivos cortoplacistas que, siguiendo la ley de rendimientos decrecientes, serán cada vez más exiguos. En conclusión, ¿es un sistema sanitario público sostenible? Sí, pero para que lo sea es imprescindible acometer reformas de calado que se centren en la adquisición de recursos y en la calidad institucional como prioridades inmediatas.
  • 10. ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad? Bibliografía. 1 9 Busse R, Schreyögg J, Gericke C. Analyzing changes in health financing arrangements in high-income countries: a comprehensive framework approach. The World Bank 2007. 2 Repullo JR, Segura A. Salud pública y sostenibilidad de los servicios públicos de salud. Rev Esp Salud Pública. 2006;80:475–82. 3 Costas A. La solvencia del sistema sanitario en el estado del bienestar. IV Congreso de Gestión Clínica. Valencia 2012. 4 Rodin J, de Ferranti D. universal health coverage: the third global health transition? The Lancet 2012;380(9845):861-2. 5 WHA Resolution 58.33. Geneva: WHO; 2005 6 Marmot M. Unviersal health coverage and social determinants of health. The Lancet 2013;382(9900):1227-8 7 Frenk, de Ferranti. universal health coverage: good health, good economics. Lancet;380(9845):862-4 8 McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to destroy the welfare state. BMJ 2011:d7973 9 Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. 10 Asch S, Leake B, Gelberg L. Does fear of immigration authorities deter tuberculosis patients from seeking care? The West J of Med. 1994;161(4):373–6 11 Lu MC, Lin YG, Prietto NM, Garite TJ. Elimination of public funding of prenatal care for undocumented immigrants in California: a cost/benefit analysis. Am J Obst and Gyn. 2000;182(1 Pt 1):233–9. 12 Repullo JR. [Practical taxonomy of health care containment/disinvestment in non- value-added care in order to have a sustainable NHS]. Revista de calidad asistencial 2012;27(3):130-8. 30 13 Mortimer D. Reorienting programme budgeting and marginal analysis (PBMA) towards disinvestment. BMC health services research. 2010;10(1):288-97 12 14 Puyol González Á. ¿A quién debemos dejar morir? Claves la Razón práctica. 2000;(103):54–9. 15 Anell A, Glengard AH, Merkur S. Sweden health system review. Health Syst Transit. 2012;14(5):1-159 16 Padilla J. Análisis del sistema sanitario de Singapur. 2013. Disponible en: http://es.slideshare.net/javithink/sistema-sanitario-de-singapur-javier-padilla 17 Newhouse JP, Insurance Experiment Group. Free for all? Lessons from the RAND health insurance experiment. Harvard University Press, 1993 18 Goldman DP, Joyce GF. Prescription Drug Cost Sharing. JAMA. 2007;298(1):61-9. 19 Stuart B, Grana J. Ability to pay and the decision to medicate. Med Care. 1998;36(2):202-11 20 Choudry NK, Avorn J, Glynn RJ, Antman EM, Schneeweiss S, Toscano M et al. Full coverage for preventive medications after myocardial infarction. N Engl J Med. 2011;365:2088-97 21 Puig-Junoy J, González B, Rodríguez S. La supuesta “dilución” del efecto del copago. Pill Economics[Internet]. Septiembre 2013. Disponible en: http://pilleconomics.blogspot.com.es/ 22 Thomson S, Foubister T, Mossialos E. Can user charges make health care more efficient? BMJ. 2010;341:c3759. 23 Appleby J, Ham C, Imison C, et al. Improving NHS productivity. More with the same not more of the same. London: King’s Fund; 2010 24 Martín JJ, López del Amo MP. La sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud en España. Ciencia & Saude Coletiva 2011;16(6):2773-2782. 25 Repullo JR, Freire JM (2008). Gobernabilidad del Sistema Nacional de Salud: mejorando el balance entre los beneficios y los costes de la descentralización. Gaceta Sanitaria; 22(Supl 1):118-125. 26 Asociación de Economía de la Salud. Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance. AES 2014 27 Repullo J. Retos del Sistema Nacional de Salud en el Siglo XXI Los retos de futuro son las tareas de hoy Enfoque hacia la sostenibilidad Proyecto:1–18. 28 Fuchs VR. More variation in use of care, more flat-of-the-curve medicine. Health affairs 2004;Suppl Variation:VAR104-7. 29 Appleby J, Hunter D. Should NHS funding be ringfenced? 2010;341(August). 30 Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within organization for economic cooperation and development (OECD) countries, 1970-1998. HSR: Health Services Research 2003;38(3):831-65
  • 11. ¿De qué hablamos cuando hablamos de sostenibilidad? 31 10 Abellán JM, Sánchez FI. ¿Por qué lo llaman gestión privada cuando quieren decir “desfuncionarización”? Nada es Gratis [Internet] 27/01/2013. Disponible en: http://www.fedeablogs.net/economia/?p=27975 32 Harris JE, González B, Barber P, Ortún V. Efficiency versus equity in the allocation of medical specialty training positions in Spain: a health policy simulation based on a discrete choice model. NBER working paper No. w19896. 33 Peiró S, Artells JJ, Meneu R. Identificacion y priorizacion de actuaciones de mejora de la eficiencia en el sistema nacional de salud. Gac Sanit. 2011;25(2):95–105. 34 Haseltine WA. Affordable excellence: the Singapore healthcare story. National University of Singapore Press 2013. 35 Campillo-Artero C, Bernal-Delgado E. Reinversión en sanidad: fundamentos,aclaraciones, experiencias y perspectivas. Gaceta Sanitaria. 2013;27:175-9. 36 Berwick DM, Hackbarth AD. Eliminating waste in US health care. JAMA. 2012;307(14):1513–6. 37 Gérvas J, Pérez M. A ctualizaciones Rebajas sanitarias racionales en tiempos de crisis económica. FMC 2011;18(10):615–23. 38 Appleby J. Spending on health and social care over the next 50 years Why think long term? Kings Fund 2013.