Atención primaria: fundamentos, reformas y ¿futuro?

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Texto sobre la situación actual de la atención primaria, sus fundamentos teóricos y las reformas esperables.

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Atención primaria: fundamentos, reformas y ¿futuro?

  1. 1. Atención Primaria: fundamentos, reformas y ¿futuro? Javier Padilla Bernáldez javithink@gmail.com @javierpadillab
  2. 2. 1 “En los hospitales, las enfermedades permanecen y las personas van y vienen; en atención primaria, las personas son las que permanecen y las enfermedades van y vienen...” Iona Heath. Ayudar a morir. ¿Qué es la Atención Primaria? ¿cuáles son sus características principales y diferenciales? La respuesta a la pregunta “¿qué es la Atención Primaria?” ha ido cambiando a lo largo de los años; sus raíces pueden encontrarse en el primer tercio del siglo XX, con el informe Dawson (1920)1 que dividía losa asistencia sanitaria en tres niveles organizativos, o con algunas experiencias rurales en comunidades de la República Popular China (1930) a cargo de granjeros con formación paramédica para prestar asistencia sanitaria a la población de su comunidad centrándose especialmente en la promoción y la prevención, así como en la planificación familiar y el tratamiento de enfermedades comunes2 . Esa asistencia sanitaria cercana a la población y encargada de la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades y las enfermedades frecuentes fue evolucionando3 hasta tomar una definición formal en la Declaración de Alma Ata, en 19784 : “[la Atención Primaria de Salud (APS) es]…la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación. La APS forma parte integrante tanto del sistema Nacional de Salud del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad…” La definición formulada en la Declaración de Alma Ata, aunque icónica y recurrente, ha sido fuertemente criticada por tratarse de una definición etnocéntrica (desde el punto de vista de los países occidentales) y que fomentaba los estándares de desarrollo social y económico que se trataban de imponer a los países de renta baja-media por parte de otras instituciones de la época5 . En la actualidad, sería más adecuado pensar al Atención Primaria como aquel sistema que, basado en la longitudinalidad de la asistencia, la polivalencia de sus profesionales y su accesibilidad, consigue prestar una asistencia encaminada a resolver los problemas frecuentes de salud de las personas y su comunidad, coordinándose en lo necesario con el resto de niveles asistenciales y dispositivos sociales y sanitarios6 . La Atención Primaria como puerta de entrada al sistema: ¿debe seguir siendo así? Existe bastante consenso al respecto de que la Atención Primaria tiene una enorme potencialidad para guiar a los sistemas de salud a la consecución de buenos resultados, de forma equitativa y a un coste razonable7,8 . El papel del médico de Atención Primaria como
  3. 3. 2 puerta de entrada al sistema se justifica, como explicaremos a continuación, principalmente por tres aspectos: 1) Selección de pacientes con alta prevalencia (o propabilidad preprueba) de enfermedad para cuando precisen ser vistos por el especialista hospitalario, 2) Disminución de la exposición a asistencia e intervenciones diagnóstico-terapéuticas innecesarias y 3) Logro de una mayor eficiencia y contención del gasto9 . Estos tres valores principales hacen que algunos países que no tenían implantada la función del médico de Atención Primaria como puerta de entrada al sistema busquen incentivos – económicos- a los pacientes para que utilicen dicha vía. En nuestro país, la sanidad privada ha explotado la vía del acceso directo al especialista como característica diferenciadora a partir de la cual sacar una ventaja competitiva de mercado; más allá de esta visión mercadotécnica de las vías de asistencia sanitaria, se ha observado que si se procede a dar información suficiente al paciente, éste considera que el uso del médico de Atención Primaria como puerta de entrada al sistema sanitario es razonable, útil y aceptable desde el punto de vista de la satisfacción del paciente10,11 . La Atención Primaria como entrada al sistema: una visión epidemiológica y ética. Los fundamentos de que la Atención Primaria sea la entrada al sistema no residen simplemente en aspectos organizativos o en resultados en salud obtenidos tras estudios observacionales; el fundamento principal lo describieron magistralmente Mathers y Hodgkin en el British Medical Journal12 haciendo ver que la función de la Atención Primaria es la de desenvolverse correctamente en entornos de baja prevalencia de enfermedad, mientras que los niveles más especializados de asistencia sólo podrán desempeñar su labor de forma correcta si la prevalencia de enfermedad les ha sido correctamente incrementada gracias a la acción de la Atención Primaria. Además de este razonamiento relacionado con la prevalencia de enfermedad al servicio del incremento de los valores predictivos de cada nivel asistencial, colocar a la Atención Primaria como puerta de entrada al sistema sanitario puede ser interpretado también en clave de los valores éticos que traduce: la asistencia sanitaria prestada por la Atención Primaria es más equitativa (principio de justicia distributiva)13 , más segura (principio de no maleficencia) y ha demostrado capacidad para conseguir mejores resultados en salud que el acceso directo al especialista (principio de beneficencia)14 , todo ello en el punto más cercano posible al paciente o usuario. En resumen, apostar por un sistema sanitario en el que la Atención Primaria siga siendo la puerta de entrada al sistema es un imperativo científico y ético, especialmente al compararlo con la alternativa de acceso directo al especialista hospitalario. Capacitar a los profesionales de Atención Primaria para que desempeñen una labor de calidad y resolutiva es una obligación de los responsables de los sistemas de salud para que la labor de puerta de entrada al sistema no sea un solo artificio formal, sino una verdadera herramienta promotora de salud.
  4. 4. 3 ¿Qué caracteriza a una Atención Primaria que funciona bien? Características principales del desempeño de la Atención Primaria. Las características fundamentales que sirven para medir el desempeño de la Atención Primaria, de forma general, son la accesibilidad, la longitudinalidad, la integralidad y la capacidad de ejercer un papel de coordinación, debiendo complementarse con aspectos relacionados con la calidad técnica y los costes15,16,17 :  Accesibilidad: garantizar la posibilidad de la población de acceder a los servicios de salud con cercanía y prontitud.  Longitudinalidad: posiblemente la característica más distintiva de la Atención Primaria sea la continuación en el tiempo de la relación profesional sanitario-paciente, así como de los procesos patológicos a lo largo de su evolución.  Integralidad: la Atención Primaria tiene que dar respuesta (directa, diferida o derivada) a todas las demandas del paciente.  Papel de coordinación: los profesionales de Atención Primaria son los referentes clínicos del paciente, con independencia de que éste tenga contactos puntuales con los niveles hospitalarios. Mantener la capacidad de coordinación y toma de decisiones transversales es fundamental para el correcto desempeño de las tareas de la Atención Primaria.  Calidad de la prestación: centrado especialmente en la efectividad y la seguridad de la actividad realizada. Modelos nacionales e internacionales de medición del desempeño de la Atención Primaria. Los diferentes modelos propuestos en diversos países para medir el desempeño de la Atención Primaria afrontan un reto principal: medir resultados que sean propios y directamente atribuibles a la práctica de dicho nivel asistencial, teniendo en cuenta que en ocasiones los márgenes de su actuación son difusos e influidos por las interacciones con otros dispositivos y niveles asistenciales. Dentro de las experiencias internacionales más recientes podemos encontrar dos que se contraponen en algunos de los motivos que generaron su diseño: Canadá y Reino Unido. Canadá tiene un sistema sanitario bastante distribuido, con un alto nivel de descentralización; para la medición de su desempeño diseñó una batería de 200 indicadores que posteriormente redujo por no disponibilidad de las fuentes de información necesarias para su completa medición; las dimensiones en las que se centra su modelo de medición son el acceso, la buena práctica clínica y la organización y provisión de los servicios18 . Por otro lado, Reino Unido ha generado un modo de evaluación del desempeño, sin partir de una estructura de sistemas de información prediseñada; su método de evaluación y los sistemas a partir de los cuales recogerá los datos se han creado para satisfacer la implantación del Quality and Outcomes Framework, basado en un sistema de pago por desempeño que se encuentra en la actualidad en proceso de modificación debido a la excesiva burocratización y pobres resultados en salud que trajo consigo19,20 . Este modelo se centra en la evaluación de
  5. 5. 4 cuatro dimensiones: desempeño clínico, organización, experiencia del paciente, servicios adicionales. En nuestro entorno, el Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP) recoge indicadores de las siguientes dimensiones: morbilidad registrada (por edad y sexo), utilización de procedimientos y pruebas, utilización de interconsultas, utilización de fármacos, control de procesos crónicos y análisis de costes21 . Este sistema se está implantando de forma progresiva en nuestro país, para estandarizar el conjunto mínimo básico de datos que podría servir para evaluar el desempeño de la Atención Primaria en el Sistema Nacional de Salud español y establecer comparaciones entre diferentes Comunidades Autónomas. Las reformas de la Atención Primaria en el mundo: experiencias, ejes y tendencias. Características comunes a la mayoría de los procesos actuales de reforma de la Atención Primaria. La Atención Primaria siempre se ha visto sometida a un proceso de constante reforma, pero en la actualidad confluyen algunos aspectos que hacen que las tensiones reformistas se vean intensificadas, tales como22 1) el incremento del gasto sanitario y las presiones para la organización eficiente de los sistemas sanitarios, 2) la entrada del mercado en la asistencia sanitaria y la tendencia de los sistemas de salud hacia una configuración que permita monetizar su actividad y 3) las exigencias sociales de que los sistemas de salud se configuren en torno al individuo y a la participación de las sociedades. Partiendo de esos tres aspectos, se pueden identificar los siguientes retos a los que las diferentes reformas de la Atención Primaria están tratando de dar respuesta23 :  Rápido desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación, así como de las tecnologías sanitarias.  Incremento de las expectativas de los pacientes.  Restricciones presupuestarias.  Exigencias por parte de los profesionales sanitarios.  Aumento de la multimorbilidad y la cronicidad.  Fomento de la competitividad. Ejes principales que determinan los diferentes modelos de reformas. Para dar respuesta a los retos previamente formulados, los diferentes sistemas de salud han desarrollado reformas que, mayoritariamente, se desarrollan en los siguientes ejes: - Eje de reformas organizativas: a este respecto podemos encontrar reformas que modifiquen la estructura de los dispositivos ya existentes, principalmente mediante la integración horizontal y vertical de dispositivos sanitarios, o bien una creciente segmentación de los proveedores de servicios, generando nuevas estructuras de prestación de servicios para atender a pacientes que anteriormente eran atendidos
  6. 6. 5 por otros dispositivos (por ejemplo, muchas de las estructuras de atención a pacientes crónicos). - Eje de las relaciones laborales (contractuales) empleado-empleador y la forma de pago a los proveedores. o Del funcionariado a la flexibilización de las relaciones laborales sin quitar estabilidad y longitudinalidad a la relación contractual: la rigidez de la relación contractual de los profesionales sanitarios estatutarios hace que los países que aún conservan esta forma de contratación (España, principalmente) busquen modelos que permitan unas relaciones más flexibles para incrementar la capacidad del sistema para reubicar a sus profesionales, así como para obtener otros modos de incentivar a sus profesionales. En el entorno actual de expansión del precariado como nueva clase social, el mantenimiento de la estabilidad laboral y la longitudinalidad de la asistencia sanitaria es uno de los mayores retos a los que se enfrentan los profesionales sanitarios y sus sindicatos a la hora de defender sus condiciones laborales a la vez que velan por los objetivos del sistema. o Del pago por desempeño al pago basado en el valor sanitario aportado: las experiencias de pago por desempeño han demostrado suponer una excesiva burocratización de la asistencia, acompañada de incentivos de dudoso contenido ético; la tendencia es avanzar hacia estructuras de pago que incentiven el valor sanitario aportado, pasando del proceso a los resultados. - Eje de la definición de las competencias laborales según la categoría profesional: el tercer eje que hemos identificado es el que supone la redefinición de competencias entre las categorías profesionales que trabajan en Atención Primaria, de modo que se incremente la capacitación y adquisición de responsabilidades de todas las categorías profesionales (enfermería, auxiliares de enfermería, personal administrativo…) para poder permitir que los médicos de atención primaria incrementen su capacidad de resolución, polivalencia e integralidad, pudiendo incluso incrementarse el número de pacientes por cupo médico24 . Experiencias internacionales de reformas en la organización de la Atención Primaria. A continuación vamos a describir someramente algunas de las características fundamentales de las reformas de la Atención Primaria que se están llevando a cabo en los sistemas de salud de diferentes países.  Reino Unido. La reciente reforma del National Health System (Health and Social Care Act) profundiza en el traspaso de la autonomía de gestión y contratación por parte de las Clinical Commission Groups, conformados por los médicos y otros profesionales de Atención Primaria; además, muchas de las responsabilidades que tradicionalmente ostentaba el Departamento de Salud, pasarán a ser cometido de un ente políticamente independiente denominado NHS
  7. 7. 6 England. Así mismo, se ha creado una entidad que velará por el mantenimiento de la competencia. Según el Nuffield Trust, esta reforma afronta un reto fundamental que es conjugar la escasez presupuestaria con la introducción de nuevas formas de gestión, a la vez que no se vea disminuida la calidad de los servicios prestados.25  Estados Unidos de América. Otra de las reformas fundamentales es la que se está intentando llevar a cabo en Estados Unidos. A partir de la ley de Affordable Care Act, con la creación e impulso de las Accountable Care Organization, se está vehiculizando la reforma de la Atención Primaria a partir de equipos de profesionales liderados por un médico, que proveen una asistencia integral y longitudinal con el objetivo de obtener los mejores resultados de salud posibles.; estos equipos conforman lo que se denomina Patient-Centered Medical Home (PCMH)26 . Las características principales del PCMH son27 : 1) los valores generales de la Atención Primaria (integralidad, ser el primer contacto del paciente con el sistema de salud, coordinación,…), 2) nuevas maneras de organización de la asistencia, 3) desarrollo de capacidades prácticas internas y 4) cambios relacionados con el sistema sanitario y la organización del reembolso. Los resultados principales que parece haber demostrado el modelo de organización mediante PCMH son28 : - Disminución de los costes relacionados con la asistencia sanitaria. - Reducción en el uso evitable de recursos sanitarios. - Mejora en indicadores de salud pública y seguimiento de actividades preventivas. - Mejora en el acceso al sistema sanitario. - Incremento de la satisfacción del paciente. Sin embargo algunas críticas ponen en duda algunos de estos resultados (o relativizan su magnitud) y enfatizan la necesidad de que los cambios profundos en el modelo organizativo de prestación de servicios se vean acompañados de un proceso de información a los pacientes para tratar de mejorar la aceptación de dichas reformas29 .  Canadá. A pesar de tener una baja ratio de médicos por habitante, Canadá tiene una ratio de médicos generales por habitante elevada; este dato es una muestra de que el papel que desempeña la Atención Primaria en su sistema es importante. Durante la última década se han venido realizando modificaciones en la organización de sus servicios de Atención Primaria, teniendo como ejes fundamentales los siguientes aspectos30,31,32 . - Establecimiento claro de unos objetivos para la Atención Primaria: basándose en los objetivos clásicos de la Atención Primaria –explicados previamente en este texto- se han fomentado el control de costes y el incremento de la efectividad. - Creación de un marco legislativo negociado con los profesionales implicados. - Identificación de iniciativas clave, tales como los equipos multidisciplinares, que han tenido un gran auge en algunas regiones del país y que se basan en equipos de
  8. 8. 7 profesionales coordinados en forma de red y que operan –dependiendo de la región- en base a acuerdos contractuales con los gobiernos locales. Por ejemplo, en el caso de los equipos multidisciplinares de la región de Quebec, se prestan servicios sanitarios y sociales a través de Centros de Atención Comunitaria y Centros de Asistencia Sanitaria y Social, habiendo demostrado resultados en salud y económicos mejores que los modelos clásicos de Atención Primaria33 . - Fomento de los Grupos y redes de práctica: este tipo de redes promueven la accesibilidad a la asistencia sanitaria en cualquier momento así como las economías de escala sanitaria con el objetivo de disminuir los costes derivados de la asistencia. Este modelo de organización ha tenido mucha difusión en algunas regiones de Canadá. En resumen, podemos afirmar que las reformas que se están llevando a cabo en la Atención Primaria de Canadá buscan la creación de redes de profesionales de forma multidisciplinar y con autonomía de gestión para la provisión de una cartera amplia de servicios.  Grecia. Grecia afronta la reforma de su sistema de salud en un momento en el que los resultados en salud de las políticas de austeridad comienzan a mostrar datos intensamente preocupantes, incluyendo disminuciones en la accesibilidad al sistema sanitario e incrementos en los suicidios34 . A pesar del apoyo de la Organización Mundial de la Salud a la reforma griega35 , los datos que salen del país acerca de la reforma son escasos y confusos, hablándose de abundantes despidos de profesionales sanitarios, así como de una disolución parcial o total de los dispositivos públicos de prestación de servicios de Atención Primaria36 . Aspectos sin resolver. La financiación de la Atención Primaria y su relación con la Salud Pública. La Atención Primaria se ha colocado en los discursos institucionales como si fuera el eje del sistema sanitario, pero a la hora de distribuir los recursos el centro presupuestario siempre han sido los servicios hospitalarios; en la gráfica 1 se puede observar cómo en los últimos años todos los campos del gasto sanitario sufrieron una disminución absoluta de sus recursos económicos, mientras que la atención hospitalaria aumentó incluso en el primer año (2011) en el que el gasto sanitario total descendió. La infrapresupuestación de la Atención Primaria no se ha logrado subsanar con los incrementos interanuales del gasto sanitario en la época de bonanza económica37 , y las medidas tomadas durante la crisis económica no parece que vayan a contribuir a paliar esta situación.
  9. 9. 8 Gráfica 1: Evolución del gasto sanitario en España, por sectores, durante los años de crisis económica. Pero la Atención Primaria no es la única perjudicada en el reparto presupuestario; como se puede observar de forma más clara en la gráfica 2, el presupuesto de salud pública, además de ser de una cuantía escasa, no se concibe como un aspecto estratégico dentro de nuestro Sistema Nacional de Salud, quedando a expensas de acontecimientos puntuales como la gripe A (y la consecuente compra de vacunas que, en el año 2009, supuso un incremento artificial del gasto en salud pública)38 . Atención Primaria y Salud Pública, la versión individual y poblacional de una misma forma de entender la salud y la configuración de los servicios sanitarios, relegadas presupuestariamente a ocupar los huecos que la atención hospitalaria deja libres. Gráfica 2: Variaciones interanuales del gasto sanitario por sectores en España.
  10. 10. 9 Concluyendo… La situación actual no invita al optimismo en relación al futuro de la Atención Primaria en los países occidentales, especialmente en España. Las presiones económicas, el incremento de las demandas y expectativas de la población y la falta de un rumbo político que claramente apuesta por una asistencia integral lo más cerca posible del entorno del paciente, hacen que sea previsible pensar en un futuro inmediato de mayor debilitamiento de la Atención Primaria y un desplazamiento de la actividad hospitalaria hacia entornos previamente ocupados por el primer nivel asistencial (mediante integración vertical o mediante ocupación de nichos al estilo de ciertos dispositivos de atención a la cronicidad). Desde los profesionales de Atención Primaria, además de continuar con el correcto desempeño de sus funciones, es clave identificar cuál es el valor añadido que pueden aportar frente a la hiperespecialización procedente del hospital; aquí desempeña un papel clave el concepto de interseccionalidad39 , acuñado por los feminismos negros pero de aplicación clara en nuestra práctica clínica, que alude a la conjunción de diversos ejes de desigualdad para resultar en consecuencias distintas a la simple suma de cada uno de los ejes; en nuestro caso, esta interseccionalidad estaría representada por el mayor peso de la multimorbilidad en nuestra asistencia sanitaria y en el consumo de recursos40 , frente al predominio mainstream de los modelos de asistencia a la cronicidad. Bibliografía. 1 Great Britain, Ministry of Health. Consultative Council on Medical and Allied Services. Interim Report (Chairman Lord Dawson). London HSMO 1920;Cmd 693. 2 Xiaoping Fang, Barefoot Doctors and Western Medicine in China (Rochester, New York: University of Rochester Press, 2012). 3 Cueto Marcos. 2004. The ORIGINS of Primary Health Care and SELECTIVE primary health care. Am J Public Health 94 (11): 1864-1874. 4 World Health Organization. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 1978. 5 Navarro V. A critique of the ideological and political positions of the Willy Brandt Report and the WHO Alma Ata Declaration. Soc Sci Med. 1984;18(6):467-74. 6 Definición basada en: Starfield B. Equidad en salud y atención primaria : Una meta para todos. Gerenc y Políticas Salud 2001;1:7–16. 7 Saltman RB, Rico A, Boerma W. Primary care in the driver’s seat? European Observatory on health systems and policies series. 2006. 8 Dixon J. Core values developing pimary care: gatekeeping, commissioning, and managed care. BMJ. 1998;317. 9 Starfield B. Global health, equity, and primary care. J Am Board Fam Med. 2007;20(6):511-3. 10 Himmel W, Dieterich A, Kochen MM. Will German patients accept their family physician as a gatekeeper? J Gen Intern Med. 2000;15(7):196-502. 11 Tabenkin H, Gross R, Brammli S, Shvartzman P. Patients’ views of direct access to specialists. An Israeli experience. JAMA. 1998;279(24):1943-8. 12 Mathers N, Hodgkin P. The gatekeeper and the wizard: a fairy tale. BMJ. 1989;298:172-3. 13 Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457-502 14 Starfield B. Primary health care reform in contemporary health care systems. Summing up. 151-64. 15 Starfield B. Is primary care essential? Lancet 2011;1129–33. 16 Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas. Organización Panamericana de Salud. 2005.
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