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Diabetes Pregestacional y Gestacional

Diabetes Pregestacional y Gestacional

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Diabetes y Embarazo Diabetes y Embarazo Presentation Transcript

  • METFORMINA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA ACTUALIZACION EN DIABETES GESTACIONAL PRIMER CURSO ANUAL FASGO – SOGBAR “ ACTUALIZACION EN TEMAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA” SAN CARLOS DE BARILOCHE 2008 DIRECTOR: Prof. Dr. ANTONIO LORUSSO DIRECTOR AREA OBSTETRICIA: Dr. RODOLFO GIULIANO CORDINADORA: Dra. PATRICIA CINGOLANI Sábado 13 de Septiembre, 2008. Colegio Médico Regional Bariloche
  • Diabetes y Embarazo Javier E. Hojman
  • DEFINICIONES
    • Diabetes gestacional (DG)
    • Intolerancia a los hidratos de carbono de evolución y severidad variable que se desarrolla o se diagnostica por primera vez durante el embarazo.
      • A1: ayunas < 105 mg% o post < 120 mg%
      • A2: ayunas > 105 mg% o post > 120 mg%
    • Diabetes pregestacional (DPG)
    • Diagnóstico efectuado antes del embarazo.
      • Tipo 1
      • Tipo 2
    DG: es un grupo heterogéneo de pacientes
    • ¿Cuál es el mensaje principal de la DG?
    • DG: identifica mujeres relativamente jóvenes con niveles de glucemia en el límite superior de la distribución para la población general.
      • Pueden ser DBT actualmente
      • Pueden estar iniciándose en la enfermedad
      • Pueden nunca desarrollar DBT
      • Pueden desarrollarla a futuro.
  • Prevalencia
    • DG : 2 – 8 %
    • DPG : 2 – 3 ‰. Mayormente del tipo 1, pero el tipo 2 se encuentra en rápido ascenso.
  • Fisiopatogenia Secreción de Insulina Sensibilidad a la Insulina Resistencia Sensibilidad Normal DBT INSULINA: relación Secreción-Resistencia a glucemia constante 1 3 2 Embrazo
  • Fisiopatogenia Resistencia Secreción
    • Variantes Estructurales:
    • Rcp Insulínicos
    • Transportador de glucosa
    • Células Beta
    • Variantes Ambientales:
    • Obesidad
    • Sedentarismo
    • Embarazo
    Alteración en la regulación de la glucemia Programación Metabólica Fetal Sindrome de Resistencia Insulínica DBT tipo 2 “ Las bases metabólicas, cardiovasculares y endócrinas de la morbilidad relacionada a la adiposidad del adulto podrían estar originadas por adaptaciones fetales en respuesta a la desnutrición.“ Barker DJ , Clark PM. Fetal undernutrition and disease in later life. Rev Reprod. 1997:2:105-112.
  • Etiopatogenia
    • Diabetes Gestacional
          • Autoinmune (hasta un 10%)
          • Defectos en la insulinosecreción materna
          • Defectos en la unión de la insulina al receptor y a mediadores secundarios (insuliniresistencia)
          • Aumento progresivo de hormonas con efecto anti-insulinico: estrógenos, progesterona, prolactina, somatotrofina corionica y cortisol.
  • Factores de Riesgo
    • ALTO RIESGO
    • Obesidad.
    • Familiares de 1º grado con DBT.
    • Edad > 35 años.
    • Antecedentes de DBT gestacional.
    • Antecedente de macrosomía o polihidramnios
    • Pérdida fetal inexplicable.
    • Madre con alto o bajo peso al nacer.
    • Síndrome de ovario poliquístico.
    • Tabaquista
    • Hipertensa
    • BAJO RIESGO
    • Edad < 25 años
    • Peso normal previo al embarazo
    • Sin antecedentes familiares de DBT
    • Sin antecedentes obstétricos patológicos
    • Sin historia de intolerancia a los HdeC.
    • El resto de las pacientes no incluidas en estos grupos se consideran de RIESGO INTERMEDIO
    • Asociación positiva con prevalencia de DG (Hosp. Argerich)
    • Alto riesgo 5,12%
    • Bajo riesgo 0,59%
  • n Glucemia media circulante Diagnóstico Distribución de glucemia en población general A C B DG No DG     
  • Diagnóstico
    • Diagnóstico de DG (ADA)
    • Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl confirmada al dia siguiente.
    • Glucemia casual ≥ 200 mg/dl, confirmada, acompañada de síntomas de DBT.
    • CTOG alterada.
  • Diagnóstico ¿Es necesario hacer las pruebas a todas las embarazadas? ¿Cuáles son los valores de corte normales en la CTOG?
  • Diagnóstico ¿ Universal o selectivo ? “ No es de rutina la realización de pruebas de screnning y diagnostico de DG en las mujeres de bajo riesgo” COSTO vs BENEFICIO El diagnóstico selectivo por riesgo materno excluye 10-40% de la población y pierde entre un 3 y un 10% de los diagnósticos. Fourth International Workshop-Conference on Diabetes Mellitus Diabetes Care,vol 21,supplement 2,August 1998
  • Diagnóstico ¿Cuáles son los valores de corte en la CTOG? 1 140 100 75gr SAD-ALAD C.Europeo 1 140 126 75gr OMS 2 145 165 190 105 100gr NDDG 2 140 155 180 95 100gr 2 pasos 2 155 180 95 75gr 1 paso ADA Valores para definir 3 horas 2 horas 1 hora Ayuno Carga de glucosa
    • Recomendación para diagnóstico de DG
    • American Diabetes Association 2006,Fifth International Workshop on GDM, 2005
    • Prueba en 2 pasos:
    • Screening (tamizaje)
    • Selecciona población susceptible de desarrollar DG
    • Todas las embarazadas
      • Riesgo Bajo/Intermedio entre las 24 y 28 sem.
      • Alto Riesgo en la 1º consulta.
    • Test de Screnning (PTOG)
    • Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa
    • Ingesta de 50 grs. de glucosa anhidra
    • Dosaje de glucemia 60´ post-ingesta
    • Resultado alterado: 60 min. ≥ 140 mg/dl
    • CTOG
  • CTOG Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa con 100 gr. de glucosa anhidra. (Carpenter & Coustan, 1982) Valores de Corte: Ayunas 95 mg/dl 60 min. 180 mg/dl 120 min. 155 mg/dl 180 min. 140 mg/dl . 2 valores alterados DBT gestacional . 1 valor alterado Intolerancia Oral a la Glucosa American Diabetes Association 2006,Fifth International Workshop on GDM, 2005
  • SCREENING PTOG (50gr) 24-28 semanas Alto Riesgo 1º Consulta Basal < 95 60 min. < 140 Basal > 95 60 min. >140 No DBT gestacional CTOG (c/100 gr.) Basal < 95 60 ' < 180 120 ' < 155 180 ' < 140 Diabetes Gestacional 2 o mas valores alterados Re testear en 4 semanas 1 valor alterado Normal Paciente de alto Riesgo DIAGNOS.
    • Variante en un solo paso (ADA)
    • Screening y Diagnostico
    • CTOG con 75 gr. de glucosa anhidra entre las 24 y 28 semanas de gestación
      • Basal < 95 mg/dl
      • 60 minutos < 180 mg/dl
      • 120 minutos < 155 mg/dl
    • dos o más valores alterados hacen diagnóstico de diabetes gestacional
    • Un valor alterado es Intolerancia a los HdeC
    American Diabetes Association 2006,Fifth International Workshop on GDM, 2005
  • Diagnóstico de DG – Valores de corte en CTOG 1964 O´Sullivan & Mahan 2005 V Workshop on DGM 41 años sin consenso HAPO STUDY
    • 15 centros
    • 9 países
    • 25.000 pacientes
    • 6 años
    • Finalizó Octubre 2006
    Método: Estudio prospectivo, observacional, multicéntrico, doble ciego, sin intervención. No es un clinical trial, no evalúa tratamientos. Hipótesis: “la hiperglucemia en el embarazo, menos severa que la diabetes, se asocia con aumento del riesgo de resultados adversos maternos , fetales y neonatales”
    • ¿Qué nivel de disminución en la tolerancia a la glucosa aumenta el riesgo de malos resultados obstétricos?
    • 25.505 pacientes
    • CTOG (75gr) 24 – 32 s.
            • Ayunas: < 105
            • 2 hs: < 200
    • Primary Outcome
        • Peso > Pc 90
        • Primer CSA
        • Hipoglucemia Neonatal
        • Peptido C en cordón umbilical > Pc 90
    • Secondary Outcome
        • Parto pretérmino
        • Distocia de hombro
        • Requerimiento de UTI Neonatal
        • Hiperbilirrubinemia
        • Preclampsia
    • Categorías
    • 100 – 105
    • 95 – 99
    • 90 – 94
    • 85 – 89
    • 80 – 84
    • 75 – 79
    • < 75
    NEJM, Vol 358, No 19
  • Resultados HAPO
    • Fuerte asociación en relación linear tanto para el primary outcome como para el secondary outcome.
    • Las más fuertes: Peso > Pc 90, peptido c en cordón > Pc 90 y preclampsia.
    • Parto pretérmino, requerimiento de UTINeonatal e hiperbilirrubinemia se encontraron directamente asociados a los valores de glucemia postprandial pero no a los de ayunas.
    • La única relación que no es linear, sino cuadratica, fue entre la glucemia en ayunas y la hipoglucemia neonatal.
    • Si bien el N fue bajo (130), no hubo aumento de la mortalidad perinatal asociada al aumento de los niveles de glucosa.
    Resultados HAPO
    • HAPO Study + ACHOIS trial
    Resultados HAPO ACHOIS: Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women “ La hiperglucemia materna, menos severa que la diabetes, está relacionada con importantes desórdenes o problemas perinatales y que sus efectos pueden ser disminuidos con el tratamiento adecuado, aunque el punto para iniciar tratamiento aún no esta establecido” The HAPO Study Cooperative Research Group
  • Diagnóstico
    • Considerar que, tanto la carga de glucosa, la edad gestacional, y el nivel de corte de glucemia establecidos en la normativa diagnóstica son valores arbitrarios y no la frontera que divide la presencia o ausencia de diabetes gestacional.
    • El diagnóstico se establece ante la correspondencia de factores bioquímicos, obstétricos y epidemiológicos .
  • Diagnóstico EL DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL SE BASA EN EL CRITERIO MEDICO, Y EL CRITERIO MEDICO EN EL SENTIDO COMUN .
  • Hacemos un descanso?
  • Complicaciones asociadas con la diabetes en el embarazo
    • COMPLICACIONES FETALES
    • Langer, Diabetes Review, 1996
    • Glucemias Promedio y prevención de complicaciones fetales
    • Complicación Glucemia
    • Aborto espontáneo < 160
    • Anomalías congénitas < 140
    • Muerte fetal < 110
    • Madurez pulmonar < 110
    • Macrosomía < 100
  • Relación entre glucemia materna y peso neonatal Ambas varibles se asocian positiva y significativamente. Sacks D. AmJObstetGynecol 1995,172:607 n:3500 Sermer M. AmJObstetGynecol 1995,173:146 n:3637 Salcedo L. RevSOGIBA 2001,80(945):15 n:586
  • Maduración pulmonar fetal CAUSAS DE DEMORA MADURATIVA HIPERGLUCEMIA HIPERINSULINEMIA BETAHIDROXIBUTIRATOS MIOINOSITOL EL ESTRICTO CONTROL DE LA GLUCEMIA REDUCE LA INCIDENCIA DEL SDR
    • Maduración pulmonar fetal
      • NO HAY ESTUDIOS ADECUADAMENTE RANDOMIZADOS DEL USO DE CORTICOIDES
      • NO HAY EVIDENCIA DE SU EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD
    • La diabética con riesgo de parto pretérmino debe recibir corticoideoterapia anteparto
      • INTERNADA
      • CON ESTRICTO CONTROL GLUCEMICO
    SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK.MANAGEMENT OF DIABETES. NATIONAL CLINICAL GUIDE LINES N 55 EDINBURGH 2001
  • Maduración Pulmonar Fetal en Pacientes Diabéticas Bomba con Insulina cristalina x 72 hs Glucemia Dosis a administrar 90 -100 0,5 U/h 111 – 140 1 U/h 141 – 170 1,5 U/h 171 – 200 2 U/h > 200 2,5 U/h Realizar amniocentesis para evaluar madurez pulmonar si se piensa finalizar antes de las 39 semanas.
    • TOCOLITICOS RECOMENDADOS
    • Aquellos que no posean un efecto metabólico indeseable ( ß-miméticos)
      • ATOSIBAN
      • SULFATO DE Mg
      • NIFEDIPINA
  • Trastornos Metabólicos y DG
    • Pettit D. Diabetes Care, 1993,16:310 n:862
    • Los hijos de madres que tuvieron diabetes durante
    • el embarazo presentaron:
    • MAYOR PESO PROMEDIO EN LA INFANCIA, AUN CONSIDERANDO SOLO AQUELLOS NACIDOS CON PAEG .
    • MAYOR OBESIDAD EN LA INFANCIA Y PUBERTAD.
    • MAYOR INTOLERANCIA A LOS H.de C. EN LA INFANCIA Y PUBERTAD.
  • TRATAMIENTO
    • Pilares del tratamiento en la embarazada con Diabetes
    • Atención Interdisciplinaria
          • Diabetólogo
          • Obstetra
          • Nutricionista
          • Asistente Social
          • Neonatólogo
    • Educación diabetológica
    • Plan Alimentario
    • Eventualmente tratamiento farmacológico
    • DIETA
    • El aporte calórico y la ganancia de peso ideal deben guiarse en base al peso previo al embarazo
    • ESTADO NUTRICIONAL PREVIO
    • BAJO PESO:
    • (IMC < 19.8)
    • PESO NORMAL :
    • (IMC 19.9 - 26)
    • SOBREPESO :
    • (IMC 26.1-29)
    • OBESIDAD:
    • (IMC > 29)
    GANANCIA DE PESO APORTE (KG) (Kcal/Kg/d) 12.5 a 18 35 11 a 16 35 7 a 11 25-35 7 20-25
    • DIETA
    • La distribución calórica debe ser
      • 40-45% de hidratos de carbono
      • 20-30 % de proteínas
      • 30-35 % de grasas.
    • La mayoría de los planes nutricionales se basan en 3 comidas principales y 3 colaciones .
    • El desayuno debe llevarse el 10% de las calorías totales, el almuerzo el 20-30%, cena 31-40% y las colaciones 10 %.
    • OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
    • (METABOLIC GOALS)
    • ¿qué nivel de glucosa es “normal” para una embarazada?
    • Monitoreo Continuo de Glucosa (CGMS)
    • Moshe Hod, Rabin Medical Center, NY. 5º Workshop
    • 20 Embarazadas no diabéticas
    • Control durante 72 hs. Cada 5 minutos
    • 17.468 mediciones en total
    • Resultados
    • No DG DG
    • mg% mg%
      • Ayunas 73 ± 12
      • Preprandial 78,2 ± 10 90-100
      • Postprandial 60´ 105 ± 13
      • PICO 70 ´ 110 ± 16 90 ´ 130-180
      • 120´ 97 ± 11
      • 180´ 84 ± 10
      • Nocturno 68,3 ± 10
  • Recomendaciones Internacionales sobre control metabólico Quizás habría que redefinir que es “NORMAL” Moshe Hod, V Workshop on DGM, 2005 120 < 108 <120 <120 <120 2h. 136 < 118 <140 <140 <130-140 Postprandial 1h. 105 < 88 <105    60-105 Preprandial 97 < 85 <95 <105 60-90 Ayunas Prom M. Hod SAD ALAD ADA ACOG  
    • EVALUACION METABOLICA
    • AUTOMONITOREO GLUCEMICO
    • AUTOMONITOREO CETONURICO
    • Evaluación Metabólica
    • DIABETES GESTACIONAL
    • Sin Insulina Glucemia . Ideal: 1 pre y 2 post/dia
    • . Mínimo: 1 pre o 1 post/dia
    • Cetonuria . Ideal: 1 en ayunas/dia . Mínimo: 3 en ayunas/sem
    • Con Insulina Glucemia . Igual que en la DPG
    • Cetonuria . Igual que en la DPG
    • Evaluación Metabólica
    • DIABETES PREGESTACIONAL
    • Ideal : 1) Pre comidas : D/A/M/C
    • 2) Poscomidas : 2 horas
    • GLUCEMIA 3) En la madrugada
    • Mínimo:1) Precomidas: D/A/M/C
    • 2) Poscomida: 2 horas Post cena
    • CETONURIA Ideal : 1) 1 vez/ día
    • 2) siempre con glucemias > 200 mg/dl
  • Insulina
    • Tratamiento personalizado
    • Diabetólogo
    • Insulina NPH con o sin cristalina.
    • Múltiples esquemas .
    • Requerimiento de Insulina según ADA:
      • Primer trimestre 0,25 – 0,5 UI/kg día
      • Segundo trimestre 0,6 – 0,7 UI/kg día
      • Tercer trimestre 0,8 - 1 UI/kg día
    • “ Variante”:
      • Perfilar la paciente y corregir con insulina corriente.
      • Al dia siguiente administrar esa dosis en NPH.
    • Distribución en 2 dosis :
    • 2/3 de la dosis por la mañana y 1/3 por la noche.
    • Se puede agregar insulina corriente para regular las glucemias post prandiales.
      • En el predesayuno: 2/3 NPH
    • 1/3 Corriente
      • En la cena: 1/2 NPH
    • 1/2 Corriente
    • Cuantas más dosis de Insulina se apliquen:
    • Mejor control metabólico.
    • Menor adhesión al tratamiento.
    • Se debe lograr la mejor relación entre buen control metabólico y comodidad de la paciente
    • RESUMEN: METAS DEL CONTROL METABOLICO
    • Ayunas: 60-95 mg %
    • Preprandial: 60-105 mg %
    • 1 hora postprandial: < 140 mg %
    • 2 horas postprandial: < 120 mg%
    • 2 – 3 AM: 60-80 mg %
    • Cetonuria Negativa
    • Hb A1c: < 6,5%
    • Sin hipoglucemias (<60mg%)
  • Manejo Obstétrico
    • OBJETIVOS DEL CONTROL OBSTETRICO
      • Peso
      • HIE
      • Infecciones
      • Normoglucemia
      • Perfusión uteroplacentaria
      • Salud Fetal
      • Derivación
      • Educación
  • En todas las consultas !!!
    • Examen Físico
    • Tensión Arterial
    • Edemas
    • Altura uterina
    • FCF y Movimientos
  • Primer Trimestre
    • Frecuencia de consultas cada 3-4 semanas
    • Solicitar:
      • Rutina habitual
      • Perfil lipídico
      • proteinuria de 24 Hs. y clearence de creatinina
      • TSH, T4 libre y Anticuerpos
      • Evaluación cardiológica
      • Hba1 (por trimestre)
      • fondo de ojo (mensual en la DPG y trimestral en la DG)
  • Perfil lipídico
    • COLESTEROL TOTAL
    • BUENO REGULAR POBRE
    • < 200 mg/dl 200-250 mg/dl > 250 mg/dl
    • TRIGLICERIDOS PLASMATICOS
    • BUENO REGULAR POBRE
    • < 150 mg/dl 150 -200 mg/dl > 200 mg/dl
  • Segundo trimestre
    • Frecuencia de consultas cada 2-4 semanas.
    • Solicitar:
    • Rutina Habitual
    • Ecografía y scan fetal a las 20 semanas
    • Ecocardiograma fetal (malfor. congénitas)
    • Fondo de ojo
    • Proteinuria 24hs y clearence de creatinina
    • HbA1c
  • Tercer trimestre
    • Frecuencia de consultas: semanal
    • Solicitar
      • Rutina habitual
      • Función renal
      • Ecocardiografía Fetal (miocardiopatía hipertrófica)
      • HbA1c
      • fondo de ojo - retinopatía proliferativa contraindica el parto vaginal
      • Ecografía con biometría para evaluar PAB y estimar peso fetal
      • Control estricto de glucemias y TA
    • Evaluación del bienestar fetal
    • ¿Hay que realizar un control de vitalidad fetal distinto en las diabéticas gestacionales ?
    • Evaluación del bienestar fetal
    • SI, cuando hay riesgo de muerte fetal
    • Mal control metabólico.
    • Macrosomia/Polihidrammios
    • RCIU
    • Tratamiento Insulínico.
    • Antecedentes de muertes perinatales.
    • Hipertencion Arterial previa o inducida.
    • NO, con bajo riesgo de muerte fetal
    • Tratadas solo con plan de alimentación.
    • Sin complicaciones asociadas.
    • Crecimiento fetal normal.
    • No hay evidencia en estudios adecuadamente controlados y randomizados, de su indicación.
    • NO HAY CONCENSO
    ACOG Practice Bulletin Nro 30,September 2001
    • Evaluación del bienestar fetal
    • TODAS LAS PRUEBAS DE SALUD FETAL DEBERAN SER REALIZADAS CON GLUCEMIAS EN RANGO DE NORMALIDAD.
    • LA PREDICCION DE LA PRUEBA SE MANTIENE SI LAS CONDICIONES METABOLICAS ESTAN NORMALES.
    • TIPO DE DIABETES
    • Gestacional sin INSULINA
    • sin complic. asociadas
    • con complic. asociadas
    • PREGESTACIONAL s/complic.
    • GESTACIONAL con INSULINA
    • PREGESTACIONAL CON
    • COMPLICACIONES
    EDAD GESTACIONAL Control Metabólico OPTIMO SUBOPTIMO 40sem. 36sem. 34sem. 32sem. 32sem. 28sem. INDIVIDUALIZADOS Cuando comenzar los controles
    • Método Frecuencia Semanal
    • NST 2 – 7
    • Perfil Biofísico 1 – 2
    • Movimientos Fetales diario
    • Velocimetría Doppler
          • Hipertensión Arterial
          • Nefropatía
          • RCIU
          • Oligoamnios
          • Antecedente de Muerte fetal tardía
      • Doppler de art. Uterinas 18 – 22 sem
      • Doppler Fetal 24 sem
    • Consideraciones para la finalización del embarazo
    • ¿Cuándo?
    • ¿Parto o Cesárea?
    • ACOG Practice Bulletin nº30, september 2001
      • Con buen control metabólico
      • Sin complicaciones asociadas
      • Salud fetal conservada
      • Crecimiento fetal normal
    • No hay evidencia que avale la interrupción del embarazo antes de las 40 semanas
    • Moshe Hod, Diabetes Care Vol 21, Aug 1998
      • Con control metabólico estricto
      • Estimacion de peso fetal por ecografia < 4000gr
      • Inducción temprana (38 sem)
      • Se previene la mortalidad perinatal
    • Condiciones para la inducción del parto
    • Salud conservada
    • Peso fetal estimado clínica y ecográficamente normal.
    • Condiciones obstétricas adecuadas
    • Cardiotocografia fetal continua
    • RESUMIENDO
    • Buen control metabólico
    • Sin complicaciones asociadas
    • Peso estimado < 4000 gr
    • Condiciones Obstétricas
    • Sin antecedentes de Muerte fetal tardía
    • Resto de las pacientes CESAREA ELECTIVA
    INDUCCION ENTRE LAS 38 Y 40 SEMANAS
  • Puerperio
    • Monitoreo de glucemias por 48 Hs.
    • Iniciar NPH junto con la dieta. Generalmente los requerimientos de insulina disminuyen. Pacientes con DPG tipo1 retoman la dosis previa al embarazo. Las DG por lo general no requieren insulina.
    • DG: CTOG a las 6 semanas postparto y luego cada 2 años .
    • 50 % puede desarrollar DBT tipo 2 en los próximos 10 años
  • Nos tomamos 5 minutos o seguimos?
  • EJEMPLOS
  • Tipos de Insulina 36 hs 16 hs 4 – 6 hs Ultralenta 18 – 24 hs 6 – 8 hs 2 hs NPH 6 hs 1 hora 30 min Cristalina Corriente Duración Total Máxima Acción Comienzo de Acción Tipos de Insulina
  • 0 6 12 18 24 9 15 21 3 CORRIENTE NPH Duración de efecto de los distintos tipos de Insulina
  • 0 6 12 18 24 9 15 21 3 Mg/dl 30 60 150 90 120 Curva de glucemia en embarazadas sanas (Moshe Hod, Rabin Medical Center, NY)
  • 0 6 12 18 24 9 15 21 3 Mg/dl 30 60 150 90 120 No Diabéticas Diabéticas Gestacionales Curva de glucemia en embarazadas con DG (Moshe Hod, Rabin Medical Center, NY)
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH NPH: duración de efecto con dos dosis, pre D y pre C
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH NPH: duración de efecto con tres dosis, pre D, pre A y pre C
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH NPH: dos dosis, pre D y pre C Corriente: dos dosis, pre A y pre C
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH NPH: dos dosis, pre D y pre C Corriente: tres dosis, pre D, pre A y pre C
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C GLUCEMIA Ejemplo 1 Curva de Glucemia
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 2 dosis de NPH, pre D y pre C
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 Presenta escapes en el desayuno
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 : Opción A Aumento de dosis nocturna
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 : Opción B Mantener NPH y agregar Corriente
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 : Opción C Cambio por 70/30 en pre D
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 : Opción A Aumento de dosis nocturna
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 2
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 Escapes en el almuerzo
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 : Opción A Adelanto de dosis NPH pre D
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 : Opción B Aumento de dosis NPH pre D
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 : Opcion C Vuelvo al pricipio y…
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 : Opción C Aumento de dosis NPH pre C
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 : Opción D Mantener dosis NPH y agregar Corriente pre A
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 3 Escapes en la Cena
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 3 : Opción A Aumento de dosis NPH pre D
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 3 : Opción B Agregar Corriente en la pre C
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 4 Escapes múltiples y variados
  • 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 4 Agregar NPH en el pre A Aumentar NPH en la pre C
  • Reflexiones
  • ORGANISMO COMBUSTIBLES
    • GLUCOSA
    • Ac Grasos
    • Tg
    • Colesterol
    • Aminoacidos
    • Cetonas
    • Adiponectina
    • Leptina
    CATALIZADORES
    • OXIGENO
    • ENZIMAS
    • RECEPTORES
    • MEDIADORES
    ENERGIA UTILIZABLE ¿ Se trata sólo de GLUCOSA el problema? … o será que al día de hoy es la única variable fácil de medir en forma continua?
    • “ Probablemente existan muchos más parámetros a tener en cuenta en la diabetes gestacional además de la glucemia, pero sin duda ese es el lugar correcto en donde empezar”
    • Hod m., Diabetes Care 1998
    • “ Aunque se alcance un control metabólico óptimo, la morbilidad perinatal sigue siendo mayor en las diabéticas gestacionales que en las no diabéticas”
    • Lager, AJOG 2005
  • DIABETES GESTACIONAL
  • EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
  • Poliquistósis Ovárica Insulinoresistencia Sdme. Metabólico Diabetes Gestacional
  • Muchas gracias Javier E. Hojman Iº Cátedra de Obstetricia, Hospital de Clínicas, B.A. 5950-8723/36 e-mail: jhojman@gmail.com “ … caminante no hay camino, se hace camino al andar…” Antonio Machado