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Anticoagulación y embarazo
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Anticoagulación y embarazo

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Anticoagulacion durante el embarazo en multiples situaciones

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  • Aumento de factores, mayor al termino y perduran hasta 4 meses después de terminado el embarazo
  • Aumento de factores, mayor al termino y perduran hasta 4 meses despues de terminado el embarazo
  • Aumento de factores, mayor al termino y perduran hasta 4 meses despues de terminado el embarazo
  • Aumento de factores, mayor al termino y perduran hasta 4 meses despues de terminado el embarazo
  • Aumento de factores, mayor al termino y perduran hasta 3 meses despues de terminado el embarazo
  • Embarazo Triplica el riesgo de TVP
  • Deficit de AtT3 mayor riesgo de Trombosis pero baja prevalencia, Mutacion FV bajo riesgo de trombosis pero alta prevalencia en la poblacion.
  • Riesgo absoluto tiene en cuenta el riesgo relativo de trombosis de cada patologia y su prevalencia.
  • Se los conoce como anticoagulantes de accion indirecta, ya que no actuan directamente sobre la cascada dxe coagulacion sino atraves de c ofactores o precursores
  • Se los conoce como anticoagulantes de accion indirecta, ya que no actuan directamente sobre la cascada dxe coagulacion sino atraves de c ofactores o precursores
  • Protamina, 1 mg neutraliza 100 unidades de Heparina no fraccionada La via Subcutanea no provee adecuados niveles constantes de heparinemia
  • Monitoreo con Dosaje de Factor anti X (0,7-1,2), se debe realizar 4 horas despues de la inyenccion y es especialmtne importante hacerlo en embarazadas por los los cambios hemodinamicos que ocurren
  • Si bien disminuye todos los factores K dependientes, funcionalemente su efectividad se debe principalemtne a ala disminucion de la Protrombina (Factor II)
  • Hemorragia fetal: dada por la inmadurez enzimática y la baja concentración de Vit K, hace que el parto signifique un reisgo muy elevado, por ende habria que supender los ACO llegando al termino. Afeccion del SNC es poco frecuente y suele ser muy leve.

Anticoagulación y embarazo Anticoagulación y embarazo Presentation Transcript

  • Anticoagulación y Embarazo Dr. Javier Hojman Médico Tocoginecólogo Hospital de Clínicas “José de San Martín” Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
  • Introducción Embarazo
    • HIPERCOAGULABILIDAD
      • ↑ Factores VII, VIII, IX, X, XII, fVW.
      • Fibrinógeno ↑ x 3.
      • ↓ Factor XI, XIII y Proteina S.
      • Protombina y Factor V sin mayores cambios.
      • Resistencia adquirida a la Proteína C activada.
      • ↑ Activación Plaquetaria.
    • HIPERCOAGULABILIDAD
    • ESTASIS VASCULAR
      • Compresión mecánica del útero.
      • Relajación musculatura lisa (Progesterona).
      • Disminución general de la movilidad.
    Introducción Embarazo
    • HIPERCOAGULABILIDAD
    • ESTASIS VASCULAR
    • LESIÓN VASCULAR
      • ↑ Fragilidad capilar.
      • ↑ Volemia.
      • Parto o Cesárea.
    Introducción Embarazo
  • Introducción Embarazo
    • HIPERCOAGULABILIDAD
    • ESTASIS VASCULAR
    • LESIÓN VASCULAR
    Triada Trombogénica de VIRCHOW
  • EMBARAZO NORMAL
    • ESTADO PROTROMBÓTICO
    • ↑ Riesgo de trombosis 5 veces.
    • 0,8 – 2 ‰ embarazos.
    • 60% durante el embarazo y 40% en el puerperio
    • 20% tendrá TEP con 15% mortalidad. (más frec. puerp.)
    Estadística – Embarazo Normal Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med 2005; 143: 697-706 Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344
  • Factores de Riesgo Agregados
    • Edad > 35 años.
    • Tabaquismo
    • Obesidad
    • Sedentarismo
    • Preclampsia
    • Cesárea
    • Enf. Cardiaca Previa
    • Diabetes
    • Anemia Falciforme
    • Colagenopatía
    • Antecedente de TVP
    • Trombofilia
  • TROMBOFILIAS
    • Hereditarias
    • Mutación del factor V de Leiden
      • (Resistencia a la Prot C Activada)
    • Mutación del gen de protrombina.
    • Déficit de antitrombina III
    • Déficit de proteína C
    • Déficit de proteína S
    • Hiperhomocisteinemia
    • Adquiridas
    • Síndrome antifosfolipídicos.
    • Hiperhomocistinemia.
    • Síndrome Mieloproliferativo
    • Edad Avanzada
    • Embarazo y Puerperio
    • Inmovilización Prolongada
    • Trauma o Cirugía
  • Trombofilias Hereditarias Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 PREVALENCIA(%) Población general PREVALENCIA(%) Trombosis venosa Riesgo relativo de trombosis Deficiencia AT 0.02 0.5-1 25-50 Deficiencia Prot. C 0.2-0.3 3 10 Deficiencia Prot S 0.1 3 3 Mutación Fact V Leiden 2-15 20-50 8 Mutación PT G20210A 1 7-8 3
    • Riesgo de trombosis
    • Riesgo Absoluto OR
    • Mutación Factor V de Leiden
    • (Resistencia a la Prot. C Activada)
    • Heterocigota 8/1000 8,32 (5,44-12,7)
    • Homocigota 34/1000 34,4 (9,86-120,05)
    • Mutación Gen de Protombina
    • Heterocigota 6/1000 6,8 (2,46-18,7)
    • Homocigota 25/1000 25,36 (1,24-559,2)
    • Déficit de Antitrombina 4/1000 4,69 (1,3-17)
    • Déficit de Prot. C 4/1000 4,76 (2,15-10,6)
    • Déficit de Prot. S 3/1000 3,19 (1,5-6,9)
    Trombofilias Hereditarias
  • Sme. Antifosfolipídico
    • Incidencia 1-2%.
    • ↑ 9 veces el riesgo de Trombosis.
    • Laboratorio
        • Inhibidor Lúpico
        • Atc. Anticardiolipinas
        • ß 2 Glicoproteinas
    • Trombosis en lugares poco comunes.
    • Recurrencia del 70%.
    Trombofilias Hereditarias
  • Sme. Antifosfolipídico - Dx
    • Criterios clínicos
    • Trombosis vascular
      • Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso, en algún órgano o tejido.
    • Patología obstétrica
      • Una o más muertes inexplicables de fetos con morfología normal después de la décima semana de gestación
      • 3 o más abortos consecutivos espontáneos antes de la décima semana de gestación, excluyendo anormalidades anatómicas u hormonales y causas cromosómicas paternas
      • Uno o más nacimientos prematuros de neonatos con morfología normal antes de la 34 sem de gestación debido a: eclampsia o preeclampsia severa o insuficiencia placentaria
  • Sme. Antifosfolipídico - Dx
    • Criterios de laboratorio
    • Anticoagulante lúpico (AL) en 2 o más ocasiones con al menos 12 semanas de separación.
    • Anticuerpos anticardiolipina (aCL) de Ig G y/ o IgM presente a títulos medios o altos en 2 o más ocasiones al menos separados 12 semanas, medido con ELISA
    • Anticuerpos anti  2 glicoproteina I Ig G o Ig M en suero o plasma en titulos altos presentes en 2 o más ocasiones al menos con 12 semanas de separación, medidos con ELISA
    • El diagnóstico de Síndrome Antifosfolípido requiere combinación de al menos 1 criterio clínico y 1 criterio de laboratorio.
    • No hay diagnóstico de SAF si entre el evento clínico y el test de laboratorio positivo transcurren más de 5 años.
    Sme. Antifosfolipídico - Dx
  • Embarazada Cardiópata
    • Requerimiento de Anticoagulación Permanente
    • Fibrilación Auricular Crónica
    • Valvulopatías
    • Miocaridopatía Dilatada
    • Prótesis Valvular
      • Biológica
      • Mecánica
    • 1º Generación (Más Antiguas)
    • 2º Generación
    • 3º Generación
    • Mitral
    • Más de una Válvula
    • Función ventricular muy comprometida
    Trombosis Valvular Mortalidad del 10-40%
  • Eventos tromboembólicos en el Embarazo
    • Incidencia 1-2 ‰.
    • Venoso es 4 veces más frecuente que arterial.
    • 80% TVP y 20% EP.
    • 80% de las TVP son proximales en M.I. Izquierdo.
    • Ocurrencia permanece constante durante toda la segunda mitad del embarazo.
  • Eventos tromboembólicos en el Embarazo
    • 1 de cada 3 TVP ocurre en el puerperio.
        • La mitad de estos en las primeras 2 semanas.
    • Hasta un 50% se asocian con Trombofilias (H/A)
    • Sin tratamiento adecuado, 1 de cada 4 TVP hará una embolia Pulmonar con un 15% de Mortalidad.
    • Con tratamiento, 4,5% de EP y 1% de Mortalidad
    • EP es la principal causa de muerte materna en países desarrollados.
  • Diagnóstico de TVP y EP
    • Clínica
      • Edema y Dolor en M.I.
      • Taquicardia.
      • Disnea.
    • Estudios Complementarios
      • Ecodoppler (no dx trombosis iliacas)
      • RMN o AngioTAC
      • Centello V/Q o TC para EP sin signos de TVP
  • Tratamiento Anticoagulante y Tromboprofilaxis
  • Drogas Anticoagulantes
    • Heparina No Fraccionada
    • Heparina de Bajo Peso Molecular.
    • Anticoagulantes Orales
      • Acenocumarol
      • Warfarina
  • Drogas Anticoagulantes HEPARINA NO FRACCIONADA
    • Aumenta 1000 veces la capacidad inhibitoria de la AT III.
    • No atraviesa la barrera placentaria.
    • Endovenosa o Subcutánea.
    • Corta Vida Media.
    • Se monitorea con KPTT.
    • Reversión con PROTAMINA
    • Efectos Adversos
    • Trombocitopenia (h/10% a dosis completa)
    • Osteoporosis (h/5%, si > de 3 meses)
    • x Sobredosificación
  • Drogas Anticoagulantes HEPARINA de BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)
    • No atraviesa la barrera placentaria.
    • Subcutánea.
    • Vida media más larga
    • Se monitorea con Anti Xa.
    • Menores Efectos Adversos
    • Reversión con Plasma Fresco.
    • ALTO COSTO
  • Drogas Anticoagulantes ANTICOAGULANTES ORALES (Warfarina, Acenocumarol)
    • Antagonista de la Vitamina K
    • Se monitorea con TP ( RIN)
    • Excelente anticoagulación en pacientes de alto riesgo.
    • Larga vida media
    • No se excreta por la leche.
    • Se revierte con Vitamina K ( 24 hs)
    • Largo tiempo de Latencia
    • Muchas Interacciones medicamentosas
    • Atraviesa la placenta.
    • FDA categoria D
    • Complicaciones Fetales.
  • ANTICOAGULANTES ORALES Complicaciones Fetales
    • Hemorragia Fetal
      • Riesgo en el Parto
    • Afección del SNC ( Todo el embarazo)
      • Retraso mental.
      • Agenesia de Cuerpo Calloso.
      • Atrofia de la línea media.
      • Atrofia óptica.
    • Sdme. Cumarínico Fetal ( SEMANA 6 – 12 )
      • Hipoplasia Nasal Completa con Estenosis de Coanas
      • Hipertelorismo
      • Displasia de epífisis con hipoplasia de huesos largos
    • Incidencia 6,5%
    • Dosis ≥ 5mg/d
  • Tratamiento Anticoagulante
    • Heparinas
      • No atraviesan la Placenta.
      • Bajo Riesgo Fetal.
      • Efectos adversos maternos, mínimos con HBPM.
      • De elección en Trombofilias y antecedentes de TVP o EP.
      • Tratamiento del episodio agudo.
      • Su utilización en pacientes con Válvulas Mecánicas debe ser monitorizada.
    • Anticoagulación Oral
      • Atraviesan la Placenta.
      • Riesgo Fetal, mínimo a bajas dosis (< a 5 mg/d).
      • De elección en pacientes con reemplazo valvular.
  • Anticoagulación a full dosis . Trombosis actual . Necesidad de Anticoagulación permanente . Síndrome antifosfolípido con historia de trombosis . Deficiencia de antitrombina . Mutación homocigota para el factor V de Leiden . Mutación homocigota para el gen de protrombina . Heterocigocidad compuesta para ambos genes Tromboprofilaxis a alta dosis . Antecedente de trombosis sin evento desencadenante . Síndrome antifosfolípido con mala historia obstétrica como único criterio clínico . Trombofilia y mala historia obstétrica Tromboprofilaxis a baja dosis . Antecedente de trombosis en el contexto de factores de riesgo transitorios . Trombofilia sin antecedentes de trombosis INDICACIONES DE DISTINTOS NIVELES DE ANTICOAGULACIÓN EN PACIENTES EMBARAZADAS
  • Tratamiento Anticoagulante 40 mg/dia 0,5 mg/kg/12 hs Ajustada a AntiXa 0,7-1 (80-120mg/d) 1 mg/kg/12 hs Ajustada a AntiXa 1-1,3 (120-160mg/d) HBPM (Enoxaparina) 7.500 U/12 hs 10.000 U/12 hs 25-40.000 U/d Ajustadas a kPTTx2 Heparina No Fraccionada Dosis Profiláctica Baja Dosis Profiláctica Alta Dosis Terapéutica
  • Tratamiento de la TVP aguda en el embarazo
    • Iniciar tratamiento con HBPM o HNF I.V. (bolo + infusión continua) por 5 días.
    • Continuar HBPM o HNF a dosis terapéuticas a lo largo de todo el embarazo.
    • En Puerperio continuar anticoagulación con Warfarina por 6 semanas o hasta cumplir 6 meses de tratamiento anticoagulante.
  • Prevención de TVP Recurrente
    • TVP fuera del Embarazo sin Trombofilia
      • Seguimiento y Profilaxis en el puerperio
    • TVP asociado al Embarazo o estrógenos sin Trombofilia.
      • Profilaxis a baja dosis durante el embarazo y puerperio
    • TVP asociado a Trombofilia de bajo riesgo.
      • Profilaxis a dosis alta durante el embarazo y puerperio
    • TVP asociado a Trombofilia de alto riesgo
      • Anticoagulación durante el embarazo y puerperio.
    • Múltiples eventos
      • Anticoagulación durante el embarazo y puerperio.
  • Manejo Terapéutico para el Término
    • Intentar programar la terminación no más allá de las 39 semanas.
    • Heparina No Fraccionada
      • Considerar el pasaje a I.V. y suspender 2 a 6 hs antes.
      • Subcutánea suspender 12 a 24 hs antes.
    • Heparina de Bajo Peso Molecular.
      • Dosis Profiláctica (Alta o Baja): suspender 12 hs antes.
      • Dosis Terapéutica (Anticoagulante): Suspender 24 hs antes.
    • Si comienza con TdeP, monitorear con kPTT o Anti Xa.
      • Considerar la utilización de Protamina o Plasma Fresco para revertir.
    • Reinicio una vez finalizado el bloqueo
      • Dosis Profiláctica: 2 a 6 hs.
      • Dosis Anticoagulante: 24 hs.
  • Manejo Terapéutico para el Término
    • WARFARINA
      • Rotar a Heparina entre las 34 y 38 semanas
        • HNF I.V. en pacientes con alto riesgo de trombosis valvular
        • HBPM a dosis anticoagulante.
      • Si comienza con TdeP, administrar vitamina K I.V. y plasma fresco.
      • Reiniciar Heparina junto con Warfarina en el puerperio
      • Realizar seguimiento de cerca para hacer el switch.
  • Manejo Terapéutico en la Paciente con Válvula Cardiaca Mecanica
    • Anticoagulantes Orales RIN 2,5 – 3,5
    • HBPM Anti Xa 0,7 – 1,2
    • HNF I.V. Heparinemia 0,3 – 0,4 U/ml
      • No se utiliza S/C por la alta variabilidad en su concentración plasmática.
    • Prótesis Valvulares Mecánicas de Mayor Riesgo
      • 1º y 2º Generación
      • Mitral
      • Más de una Válvula
      • Función Ventricular deteriorada
  • Manejo Terapéutico en la Paciente con Válvula Cardiaca Mecánica T Opción 1 HBPM 4 ACO ACO Bajo Riesgo Fetal Moderado Riesgo Materno T Opción 2 HBPM ACO 36 HNF ACO Moderado Riesgo Fetal Bajo Riesgo Materno T Opción 3 HBPM 6 12 ACO 36 HNF HNF HBPM ACO ACO Moderado Riesgo Fetal Moderado Riesgo Materno
  • Tromboprofilaxis Post-Cesárea Rápida Deambulación HBPM o Medias Compresivas durante la Internación HBPM y Medias Compresivas durante la Internación En pacientes de alto riesgo, considerar HBPM por 4 a 6 semanas
  • 1º GRACIAS 2º Preguntas?