Evidence based richtlijnen, state of the art Prof. dr. J. A. Swinkels psychiater
Evidence based  richtlijnontwikkeling <ul><li>Het is een ideaal geen ideologie </li></ul><ul><li>Gedreven door het feit da...
Goede gezondheidszorg <ul><li>Doeltreffend (zinnig): </li></ul><ul><ul><li>Werkzaam (hoe groot en breed is het effect of h...
Wat is  evidence based  richtlijnontwikkeling?
Richtlijn(en)? <ul><li>Definities: </li></ul><ul><ul><li>I.O.M.: Systematisch ontwikkelde aanbevelingen om medische  profe...
EB(M)H <ul><li>EB(M)H in de praktijk is het integreren van praktijkervaring met het best beschikbare bewijs uit systematis...
<ul><li>1. Probleem vertalen in een beantwoordbare vraag  </li></ul><ul><li>2. Efficiënt zoeken naar het beste bewijsmater...
Systematic reviews en meta-analyses   Randomised controlled trials oordeel kwaliteit oordeel kwaliteit Cohort, case contro...
Evidence based: conceptuele verwarring en misleiding <ul><li>Statistisch significant of klinisch relevant en verklaarde va...
Nieuwe richtlijn of update? <ul><li>Oud: hele proces opnieuw </li></ul><ul><li>Nieuw: selectief </li></ul>
Juridische aspecten van richtlijnen <ul><li>Richtlijnen zijn professionele standaarden </li></ul><ul><li>Normen bepaald do...
De weerbarstige praktijk EB medicine  in de praktijk
Informeren en beslissen Wat wil de patiënt Huidige toestand  van de patiënt  Keuze Besluit Kunde behandelaar ‘ Evidence ba...
Toekomst
Toets vragen? <ul><li>Een evidence based behandeling werkt altijd? </li></ul><ul><li>De behandeling is effectief, werkt de...
Waarom zijn EB richtlijnen nodig?
Waarom EB richtlijnen? <ul><li>Het is moeilijk of zelfs onmogelijk als hulpverlener  up to date  blijven en de kennis juis...
Informatie management problemen <ul><li>Te veel  </li></ul><ul><li>Ingewikkelde presentatie van de onderzoeksgegevens </li...
Hoe zit het proces van EB richtlijnen maken globaal in elkaar?
Onderwerpselectie <ul><li>Richtlijnen maken is: </li></ul><ul><ul><li>complex, arbeidsintensief, met beperkte financiële m...
Farmaceutische aanspraken <ul><li>Rol van richtlijnen kan groot zijn mits: </li></ul><ul><ul><li>Systematisch aandacht aan...
Prioritering van het onderwerp <ul><li>NICE? </li></ul><ul><li>Bij anderen vaak verschillende opportunistische redenen </l...
Kiezen aan de hand van criteria <ul><li>Hoge incidentie of prevalentie </li></ul><ul><li>Kosten van de aandoening/rol van ...
De selectie en prioritering <ul><li>Wie kiest? </li></ul><ul><ul><li>Een vertegenwoordiging van de toekomstige gebruikers ...
Afbakening <ul><li>Een complete richtlijn is zeldzaam vanwege kosten en tijdsduur (500.000 euro) </li></ul><ul><li>Reikwij...
Keuzematrix  Haske van Veenendaal 2008 hoog Prioriteit - omvang    (incl. ernst) - knelpunten - te behalen   winst Randvoo...
Knelpuntenanalyse van de praktijk problemen I <ul><li>Kan zorginhoudelijk zijn en/of over de zorglevering en/of de zorgorg...
Knelpuntenanalyse van de praktijk problemen II <ul><li>Keuze methode hangt af van tijd en geld </li></ul><ul><li>Hangt af ...
De uitgangsvragen <ul><li>Zo specifiek mogelijk o.a. </li></ul><ul><ul><li>Patiëntengroep </li></ul></ul><ul><ul><li>Inter...
Take home messages <ul><li>Richtlijn(en) baseren op knelpunten-analyse (noodzaak) in afweging met beschikbaar bewijs </li>...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Richtlijnen Quo Vadis

1,218 views
1,096 views

Published on

Published in: Health & Medicine, Education
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,218
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
15
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • EBRO-cursus 2006 - handouts - Algemene inleiding Evidence-based richtlijnontwikkeling
  • EBRO-cursus 2006 - handouts - Algemene inleiding Evidence-based richtlijnontwikkeling Zelfs als er geen of gebrekkig bewijs is gevonden, kan men spreken van een evidence-based richtlijn.
  • Statistisch significant: In de statistiek wordt hiermee bedoeld dat een gevonden resultaat (waarschijnlijk) niet op toeval berust. Bij het toetsen van significantie gaat men uit van de nulhypothese die stelt dat een gevonden associatie of verschil berust op toeval, m.a.w. dat er in werkelijkheid geen associatie of verschil bestaat. Met behulp van een statistische toets kan deze hypothese worden getest. Wanneer de gevonden waarde in belangrijke mate afwijkt van de onder de nulhypothese verwachte waarde kunnen we de nulhypothese verwerpen. De gevonden associatie of het gevonden verschil wordt dan statistisch significant genoemd. De nauwkeurigheid van een statistisch significant resultaat wordt weergegeven door een p-waarde. Strikt genomen is de p-waarde (Eng: probability) een maat voor de kans dat de nulhypothese ten onrechte is verworpen. Praktisch gezien is de p-waarde een waarde tussen 0 en 1, die wordt bepaald door middel van een statistische toets. Bij een p-waarde van 1 kunnen we aannemen dat het gevonden resultaat op toeval berust. Met een p-waarde dichtbij 0 kunnen we ervan uitgaan dat de gevonden waarde een werkelijke associatie aanduidt. Gewoonlijk hanteert men p=0.05 als grens van statistische significantie: indien p£ 0.05 dan is het resultaat significant. Als een resultaat statistisch significant is, hoeft dit niet automatisch in te houden dat het ook van klinisch belang is. Men mag significant niet verwarren met relevant.
  • Wie heeft er ervaring met EBM (evidence based medicine?), cursus gevolgd?
  • BIAS is systematische fout bv publicatiebias, recall bias Confounding: verstorende variabele bv. Bruine vingers verhogen de kans op longkanker
  • Een richtlijn wat is dat? Waarom zijn richtlijnen nodig? Hoe worden ze gemaakt? Wat kan er beter? Richtlijnontwikkeling in Nederland anno 2008 Richtlijnontwikkeling in het buitenland anno 2008
  • SIGN : domeinen met hulpverleners netwerken om te inventariseren en te prioriteren, is er behoefte aan de richtlijn? De geprioriteerde onderwerpenlijst gaat naar de Guideline Programme advisory group . Hierin zit Schotse clinical standard groep en de Health technology board voor afstemming/complementair werken De advisory groep ziet toe op voortgang en afstemming met o.a. NICE en andere richtlijnorganisaties. De geselecteerde onderwerpen worden uitgewerkt De SIGN councel kiest omdat er niet genoeg geld is voor alle onderwerpen OMS (1999 tot 2007): begeleidingscie richtlijnen 10 medisch specialisten, klinisch epidemioloog, twee senioren van het CBO Via cie kwaliteitszorg van de wv’s onderwerpen aan gedragen Vanuit de MWR van het CBO en de VIKC Onderwerpkeuze en prioritering mandaat aan de cie Er is een aanvraagprocedure met eisen soms dispensatie over ander onderwerpen bijv. Rl IC Eisen: Inhoud?Welke knelpunten?Beoogde effect? Wie doen ermee? Draagvlak binnen de wv? Innovatief? Maatschappelijke relevantie? Omvang van de patiëntenpopulatie? Macro-economische impact? Verwachte doorlooptijd? Beoogde resultaten? Zijn de deelnemers een afspiegeling van de beroepsgroepen? Raming budget? Kreeg A status (ontwikkel) of B status (vragen) of C status (afgewezen)
  • Richtlijnen Quo Vadis

    1. 1. Evidence based richtlijnen, state of the art Prof. dr. J. A. Swinkels psychiater
    2. 2. Evidence based richtlijnontwikkeling <ul><li>Het is een ideaal geen ideologie </li></ul><ul><li>Gedreven door het feit dat er ongelijkheid is in de kans op de meest passende behandeling en het ideaal dat te verminderen waarbij feiten een belangrijk richtinggevend principe zijn </li></ul>
    3. 3. Goede gezondheidszorg <ul><li>Doeltreffend (zinnig): </li></ul><ul><ul><li>Werkzaam (hoe groot en breed is het effect of hoe juist is de diagnose) </li></ul></ul><ul><ul><li>Veilig </li></ul></ul><ul><ul><li>Geaccepteerd (effect = kwaliteit x acceptatie) </li></ul></ul><ul><ul><li>Toepasbaar (in en exclusie criteria) </li></ul></ul><ul><ul><li>Uitvoerbaar (op tijd, beschikbaar en vol te houden) </li></ul></ul><ul><ul><li>Vraaggericht en nodig </li></ul></ul><ul><li>Doelmatig (zuinig) </li></ul>
    4. 4. Wat is evidence based richtlijnontwikkeling?
    5. 5. Richtlijn(en)? <ul><li>Definities: </li></ul><ul><ul><li>I.O.M.: Systematisch ontwikkelde aanbevelingen om medische professionals en pa tiënt en te ondersteunen in besluiten t.a.v. van gepaste zorg rekening houdend met de omstandigheden (Field en Lohr 1992) </li></ul></ul><ul><ul><li>Een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg en patiënten, berustend op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig handelen (van Everdingen e.a. 2004). </li></ul></ul>
    6. 6. EB(M)H <ul><li>EB(M)H in de praktijk is het integreren van praktijkervaring met het best beschikbare bewijs uit systematisch onderzoek, rekening houdend met de omstandigheden bij de behandeling van patiënten/cliënten </li></ul><ul><ul><li>Wetenschappelijke stochastische kennis </li></ul></ul><ul><ul><li>Waarden en normen </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Zinnig en zuinig </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Er is geen waardevrije wetenschap </li></ul></ul></ul>Fundamentele onzekerheid
    7. 7. <ul><li>1. Probleem vertalen in een beantwoordbare vraag </li></ul><ul><li>2. Efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal </li></ul><ul><li>3. Kritische beoordeling kwaliteit </li></ul><ul><li>4. Beoordeling relevantie effect </li></ul><ul><li>5. Toepassen </li></ul>Vijf stappen van EBM
    8. 8. Systematic reviews en meta-analyses Randomised controlled trials oordeel kwaliteit oordeel kwaliteit Cohort, case control studies Niet-gecontro-leerde studies - klinische relevantie - voorkeur patient - kosten effectiviteit - juridische consequenties - beschikbaarheid voorz. - organisatie van zorg - veiligheid oordeel kwaliteit overige overwegingen aanbeveling (‘evidence plus experience’) conclusies met bewijs-kracht Methodologie richtlijnontwikkeling oordeel kwaliteit Expert opinie
    9. 9. Evidence based: conceptuele verwarring en misleiding <ul><li>Statistisch significant of klinisch relevant en verklaarde variantie </li></ul><ul><li>Sterk epidemiologische en weinig individueel pathogenetisch georiënteerd </li></ul><ul><li>Er is hard en zacht bewijs passend bewijs </li></ul><ul><ul><li>Wetenschappelijk bewijs staat in de praktijk niet op zichzelf: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Toestand van de patiënt </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Voorkeuren en behoeften van de patiënt: E = K x A </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oordeel van de behandelaar of het kan </li></ul></ul></ul><ul><li>Wegen de kosten (RCT is duur) op tegen de baten: </li></ul><ul><ul><li>Bij werkzaamheid RCT de beste methode, behalve bij langdurige behandeling </li></ul></ul><ul><ul><li>Bij preventie? Bij comorbiditeit? Bij begeleiding? Bij aandacht? </li></ul></ul>
    10. 10. Nieuwe richtlijn of update? <ul><li>Oud: hele proces opnieuw </li></ul><ul><li>Nieuw: selectief </li></ul>
    11. 11. Juridische aspecten van richtlijnen <ul><li>Richtlijnen zijn professionele standaarden </li></ul><ul><li>Normen bepaald door en voor de beroepsgroep (recht van binnen – J. Legemate) </li></ul><ul><li>Normen ontleend aan de rechten van de patiënt </li></ul><ul><li>Maatschappelijke normen </li></ul><ul><li>Wet BIG, WGBO, Kwaliteitswet Zorginstellingen </li></ul>
    12. 12. De weerbarstige praktijk EB medicine in de praktijk
    13. 13. Informeren en beslissen Wat wil de patiënt Huidige toestand van de patiënt Keuze Besluit Kunde behandelaar ‘ Evidence based’ richtlijnen Informed Consent Keuzehulpen Authentiek toepassen
    14. 14. Toekomst
    15. 15. Toets vragen? <ul><li>Een evidence based behandeling werkt altijd? </li></ul><ul><li>De behandeling is effectief, werkt de behandeling dan voor mijn patiënt? </li></ul><ul><li>Gaat het om zekere kennis of waarschijnlijkheidskennis? </li></ul><ul><li>Confounding? </li></ul><ul><li>BIAS? </li></ul>
    16. 16. Waarom zijn EB richtlijnen nodig?
    17. 17. Waarom EB richtlijnen? <ul><li>Het is moeilijk of zelfs onmogelijk als hulpverlener up to date blijven en de kennis juist te wegen op zijn consequenties voor de praktijk </li></ul><ul><ul><li>Informatiemanagement problemen bv de interacties van geneesmiddelen </li></ul></ul><ul><li>Er is bewijs voor een vertraging tussen wetenschap en praktijk </li></ul>
    18. 18. Informatie management problemen <ul><li>Te veel </li></ul><ul><li>Ingewikkelde presentatie van de onderzoeksgegevens </li></ul><ul><li>Geen just in time informatie </li></ul><ul><li>Geen tijd om te zoeken </li></ul><ul><li>Onduidelijk waar je moet zoeken </li></ul><ul><li>Het bewijs is moeilijk te interpreteren en te wegen </li></ul>
    19. 19. Hoe zit het proces van EB richtlijnen maken globaal in elkaar?
    20. 20.
    21. 21. Onderwerpselectie <ul><li>Richtlijnen maken is: </li></ul><ul><ul><li>complex, arbeidsintensief, met beperkte financiële middelen en menskracht en tijd??? </li></ul></ul><ul><li>Is het mogelijk? </li></ul><ul><ul><li>Tussen beschikbaarheid van bewijs en noodzaak (dilemma’s en ziektelast) </li></ul></ul><ul><ul><li>Rl mogelijk maar niet altijd nodig </li></ul></ul>
    22. 22. Farmaceutische aanspraken <ul><li>Rol van richtlijnen kan groot zijn mits: </li></ul><ul><ul><li>Systematisch aandacht aan de kosten-baten </li></ul></ul><ul><ul><li>Impact op het gezondheidszorgbudget bekend is </li></ul></ul><ul><ul><li>Getrapte zorglevering toepasbaar en uitvoerbaar is </li></ul></ul><ul><ul><li>De update procedure selectief is </li></ul></ul>
    23. 23. Prioritering van het onderwerp <ul><li>NICE? </li></ul><ul><li>Bij anderen vaak verschillende opportunistische redenen </li></ul><ul><ul><li>Klinische onderzekerheid </li></ul></ul><ul><ul><li>Ziektelast </li></ul></ul><ul><ul><li>Variatie in klinisch handelen (mate?) </li></ul></ul><ul><ul><li>Kosten </li></ul></ul><ul><ul><li>Valt het binnen je handelingsdomein (NHG) </li></ul></ul><ul><ul><li>Is de verandering meetbaar </li></ul></ul><ul><ul><li>enz </li></ul></ul>
    24. 24. Kiezen aan de hand van criteria <ul><li>Hoge incidentie of prevalentie </li></ul><ul><li>Kosten van de aandoening/rol van de zorgverzekeraars </li></ul><ul><li>Controversen over hoe en wat </li></ul><ul><li>Verwachting dat de zorg verbeteren kan </li></ul><ul><li>Verwachting dat de besluitvorming over de aanpak verbeterd (minder variatie) </li></ul><ul><li>Beschikbaarheid van bewijs </li></ul><ul><li>Beschikbaarheid van overtuigend bewijs of gezag </li></ul><ul><li>Committent van de betrokken organisaties! </li></ul>AHRQ CRITERIA
    25. 25. De selectie en prioritering <ul><li>Wie kiest? </li></ul><ul><ul><li>Een vertegenwoordiging van de toekomstige gebruikers </li></ul></ul><ul><ul><li>Patiënten, verzekeraars, beleidsmakers zoals het CVZ, DBC-O, de IGZ? </li></ul></ul><ul><li>NHG </li></ul><ul><ul><li>NHG adviesraad standaarden (NAS) 10-12 klinisch werkzame huisartsen met belangstelling voor wetenschappelijk onderzoek via een methode via scoren van voorstellen + huisartsgeneeskundig?, zal het de kwaliteit verbeteren? Is er materiaal? Zijn normen en aanbevelingen mogelijk? </li></ul></ul><ul><li>SIGN </li></ul><ul><li>OMS </li></ul>
    26. 26. Afbakening <ul><li>Een complete richtlijn is zeldzaam vanwege kosten en tijdsduur (500.000 euro) </li></ul><ul><li>Reikwijdte van het onderwerp en de doelgroep wordt vastgesteld </li></ul><ul><li>Dit moet goed worden vastgelegd in een plan van aanpak met afspraken met betrokkenen </li></ul><ul><li>Naast medisch inhoudelijk, ook kosten, organisatie van zorg en domeindiscussies </li></ul>
    27. 27. Keuzematrix Haske van Veenendaal 2008 hoog Prioriteit - omvang (incl. ernst) - knelpunten - te behalen winst Randvoorwaarden: - bewijs (wetenschap, praktijk) - draagvlak stakeholders - realiseerbaar laag slecht goed Wel belangrijk, maar is richtlijn wel juiste instrument? Prioriteren en uitvoeren Geen prioriteit Nu (nog) geen richtlijn voor ontwikkelen
    28. 28. Knelpuntenanalyse van de praktijk problemen I <ul><li>Kan zorginhoudelijk zijn en/of over de zorglevering en/of de zorgorganisatie gaan </li></ul><ul><li>Wie is betrokken bij de afbakening en de knelpunten analyse? </li></ul><ul><li>Inventariseren van de knelpunten: </li></ul><ul><ul><li>Schriftelijke of telefonische enquêtes </li></ul></ul><ul><ul><li>Individuele of groepsinterviews </li></ul></ul><ul><ul><li>Analyse van databases </li></ul></ul><ul><ul><li>Literatuuronderzoek </li></ul></ul><ul><ul><li>Combinaties van bovenstaande </li></ul></ul>
    29. 29. Knelpuntenanalyse van de praktijk problemen II <ul><li>Keuze methode hangt af van tijd en geld </li></ul><ul><li>Hangt af van de betrokken beroepsgroepen </li></ul><ul><ul><li>Spelen nu veel meer belangen door de relatie met het pakketbeheer!! </li></ul></ul><ul><li>Liefst vooraf aan het proces van aanbesteding </li></ul><ul><li>Meestal voorgezeten door de beoogde voorzitter </li></ul><ul><li>Soms blijven veel problemen doelen en missies blijven onder tafel </li></ul><ul><ul><li>Laat de deelnemers presentaties houden vooraf </li></ul></ul><ul><ul><li>Probeer een argumenten analyse te doen met de betrokken groepen wat men wil. </li></ul></ul>
    30. 30. De uitgangsvragen <ul><li>Zo specifiek mogelijk o.a. </li></ul><ul><ul><li>Patiëntengroep </li></ul></ul><ul><ul><li>Interventie </li></ul></ul><ul><ul><li>Uikomsten </li></ul></ul><ul><li>Kan tijd vergen </li></ul><ul><li>Goed vastleggen </li></ul>
    31. 31. Take home messages <ul><li>Richtlijn(en) baseren op knelpunten-analyse (noodzaak) in afweging met beschikbaar bewijs </li></ul><ul><li>Richtlijnen zijn bruikbaar voor farmaceutische aanspraken </li></ul><ul><li>Richtlijnen zijn nooit beter dan de stand van de wetenschap </li></ul><ul><li>De medisch wetenschap wordt overschat </li></ul><ul><li>Selectief updaten anders is het onbegonnen werk </li></ul><ul><li>Alle stakeholders een plek geven in het proces om pervers beïnvloedingsgedrag tegen te gaan </li></ul><ul><li>Richtlijnen zijn een basis voor onderzoek zowel post als propter </li></ul>

    ×