PFO indicaciones de cierre

Foramen oval Permeable Indicaciones de cierre percutáneo Dr. José Antonio Quibrera Matienzo Cardiología Pediátrica

Foramen oval permeable
Escenario clínico:
Masculino de 10 años refiriendo que en el colegio lo notaron “ausente”, presentando de forma brusca pérdida de fuerza en la mano derecha por segundos, tirando el bolígrafo.
Episodio aislado que no ha repetido
Antecedente de caída de bicicleta con golpe en la cabeza sin pérdida del alerta. Migraña los dos últimos años 3 a 4 por año.

Foramen oval permeable
Orientado, tono, fuerza muscular y reflejos normales, sensibilidad normal, sin signos de focalidad neurologica.
TA 110/70, Fondo de ojo Nl
EEG registro en vigilia y reposo con electrogénesis cerebral sin anomalías. TAC y RM normales.
Ecocardograma BD TE muestra foramen oval permeable

Pregunta clínica:
P - En pacientes con ictus cerebral y foramen oval permeable
I – el cierre del forámen oval
C – comparado con el tratamiento médico
O – evita la recurrencia en mayor proporción.

Objetivos
Revisar la evidencia existente relacionada al cierre percutáneo del foramen oval indicado para:
a) evitar recurrencia de ictus cerebral
b) control de cefalea migrañosa

Aspectos generales del ictus cerebral
El ictus cerebral es la tercera causa de muerte en adultos (EU)
20 % de sobrevivientes requieren tratamiento institucional a 3 meses del evento y 15 a 30 % presentan discapacidad permanente.
La prevención primaria para pacientes en riesgo debe ser agresiva dado que la mayoria de ictus son eventos iniciales. Sin embargo, el 25 % son eventos recurrentes.

El riesgo de ictus cerebral a 90 días posterior a isquemia transitoria se estima entre 3 a 17% y es mas frecuente en los primeros 30 días. (1,2)
La mayoría de ictus son isquémicos y el 25 a 40 % de ellos son criptogénicos (3,4). Otras causas incluyen: infarto ateroesclerótico, embolismo cardíaco, enfermedad de pequeños vasos, disección arterial, estado de hipercoagulación o enfermedad de células falciformes
1. Sacco RL. Ann Neurol. 1989;25:382–90. 2. Adams HP Jr. Stroke. 1993; 24:35– 41. 3. Grau AJ. 2001; 32:2559 – 66. 4. Lee BC. Eur Neurol. 2005;54:81– 8.

Foramen oval
El foramen oval permeable se identifica hasta en 27 % de autopsias (1)
FO en 15% en mayores de 39 años; aneurisma del tabique auricular en 2.5% por eco TT (2)
FO en 24% y aneurisma en 4.3 de ellos por eco TE (3)
Hagen PT. Mayo Clin Proc. 1984;59:17–20
Di Tullio MR. J Am Coll Cardiol. 2007;49:797– 802
Meissner I. J Am Coll Cardiol. 2006;47:440 –5.

La permeabilidad del FO se establece demostrando paso de contraste de derecha a izquierda por 3 a 4 ciclos de opacificación de la AD. (1)
El aneurisma del tabique interauricular se define como una porción redundante y móvil del tabique que muestra una excursión mayor a 10 mm de la linea media durante el ciclo cardíaco (2)
El FO proporciona un sustrato anatómico para embolia paradójica (3)
1. Attaran RR. Echocardiography. 2006;23: 616 –22. 2. Mügge A. Circulation. 1995;91:2785–92. 3. Srivastava TN. N Engl J Med. 1997;337:681.

Eco Transesofágico

Aneurisma de tabique interauricular

Ictus cerebral y foramen oval
En pacientes con ictus criptogénico hay mayor prevalencia de FO comparado a sujetos normales o con ictus de causa identificable.
La asociación FO con ictus criptogénico es mayor en menores de 55 años.
Handke M, Harloff A, Olschewski M, et al. Patent foramen ovale and cryptogenic stroke in older patients. N Engl J Med. 2007;357:2262–8

Relación FO con Ictus criptogénico Handke M, Harloff A, Olschewski M, et al. Patent foramen ovale and cryptogenic stroke in older patients. N Engl J Med. 2007;357:2262–8

Sin embargo….
La prevalencia de FO entre pacientes con ictus criptogénico NO se relaciona al riesgo longitudinal de ictus en pacientes asintomáticos con FO.
El riesgo de ictus se ha relacionado al tamaño del FO, la magnitud del flujo y coexistencia de aneurisma del tabique interauricular
Di Tullio MR. J Am Coll Cardiol. 2007;49:797– 802.

Riesgo relativo de recurrencia de Ictus con y sin FO
En 4 estudios con grupo comparativo (no FO) y cuya heterogeneidad no es significativa, los RR no muestran diferencia en la recurrencia de ictus
Almekhlafi MA. Recurrent cerebral ischemia in medically treated Patent foramen ovale. Neurology 2009;73:89-97

Incidencia de recurrencia de ictus en pacientes con FO y tratamiento médico
La incidencia de recurrencia de ictus en pacientes con FO se calculó en 15 estudios y se expresa en eventos por 100 personas-año en el seguimiento
Los resultados muestran mayor incidencia en presencia de FO.

Cierre percutáneo vs tratamiento médico
Khairy, 2003. Revisión sistemática
10 estudios de intervención (n=1355) y 6 de tratamiento médico (n= 895)
Riesgo de recurrencia 1 año 0 – 4.9% grupo de cierre 3.8 -12% grupo Tx médico
No concluyente por estudios heterogeneos y con sesgo
Khairy P. Ann Inter Med 2003;139:753

La evidencia que viene…

Otras indicaciones:
Enfermedad neurológica descompresiva: Formación de burbujas de Nitrógeno en el sistema vascular provenientes de los tejidos en el momento que el buzo asciende a la superficie.
Síndrome platipnea – ortodesoxia: Raro y poco comprendido: el paciente desarrolla disnea y desaturación arterial en posición erecta, al acentuarse un flujo de D – I a través de una CIA o FO. Presión de AP normal.

Guías clínicas
AHA/ASA (2006)
Pacientes con ictus isquémico o isquemia cerebral transitoria y FO dar Tx antiplaquetario (Clase IIa, nivel B)
Si hay fibrilación o estado de hipercoagulación dar antagonistas vitamina K (Clase Iia, Nivel C)
El cierre del FO se indica en ictus criptogénico recurrente pese a tratamiento médico óptimo
ACCP (2008)
Misma recomendación (Grado IA)
Misma recomendación (Grado IC)
Sacco RL. Circulation. 2006;113:e409 – 49. Salem DN. Chest. 2008;133(suppl):593S– 629S.

A considerar:
Reservar cierre para paciente con marcadores de mayor riesgo de recurrencia.
Historia consistente de embolismo paradójico, evento recurrente a pesar de tratamiento médico, combinación de FO y aneurisma del tabique, FO grande o estado de hipercoagulación

Migraña y foramen oval
La migraña afecta a 13 % de población entre 20-64 años
36 % de casos es precedida por aura
El FO se detecta en 40 – 60 % de migraña con aura y 20-30% sin aura
No se conoce con exactitud la fisiopatología de la migraña ni de su asociación con flujo reverso D-I
Foramen ovale closure devices for the treatment of migraine ANZHSN. 2006. 13;8:

Conclusiones de revisiones secundarias
“ Aunque la prevalencia de FO en pacientes con migraña es mayor, hasta que se presenten resultados de ensayos clínicos, no se puede asumir una relación causa – efecto. El primer ensayo reportado es pequeño y cualquier resultado positivo debe ser confirmado.”
2006 UK National Horizon Scanning Centre
“ Los resultados preliminares de un estudio de alta calidad indica que el cierre del FO pude reducir la frecuencia y severidad de la migraña, sin abolirla por completo” 2006 Australian National Horizon Scanning Unit

Conclusiones de otros estudios:
PFO in patients with migraine headache. Should it be closed? (2007) “La evidencia de un beneficio en migraña posterior al cierre del FO no es convincente, pero si intrigante. Con los estudios actuales en curso podemos esperar más información. En ese lapso, la pregunta sobre si debemos cerrar el FO en pacientes con migraña no puede responderse.”
PFO y migraña (2007) Aunque los resultados de estudios observacionales no controlados sugieren que el cierre del FO puede tener efectos benéficos en la frecuencia de migraña, un ensayo aleatorio ha fallado en comprobarlo. Hasta que no surja mas evidencia de estudios controlados en curso, el cierre del FO no debe llevarse a cabo en la práctica clínica para la profilaxis de la migraña,”

Conclusiones de otros estudios:
PFO and migraine: a quantitative systematic review (2008 ) “El grado bajo a moderado de evidencia derivado de estudios observacionales sugiere una aparente asociación entre FO y migraña. Aunque el cierre del FO parece afectar favorablemente el curso de la migraña, el nivel bajo de evidencia para sostener esta asociación impide llegar a conclusiones definitivas.”
Migraine intervention with SYARFlex technology (MIST) trial: a prospective multicenter, double-blind, sham-controlled trial to evaluate the effectiveness of PFO closure with STARFlex septal repair implant to resolve refractory migraine headache (2008) “El ensayo confirma la alta prevalencia de flujo de derecha a izquierda en pacientes con migraña con aura. Aunque no se encontró un efecto significativo para los puntos finales primario y secundario, este análisis fortalece futuras investigaciones.”

Solución al escenario clínico:
Masculino de 10 años con ictus cerebral (isquemia cerebral transitoria)
Investigar estado de hipercoagulación
El RR de 1.07 (IC 0,76 – 1.49) para recurrencia de ictus en pacientes tratados médicamente lo que implica necesidad de antiplaquetario.
No se recomienda el cierre del FO con la evidencia disponible.

Indicaciones de cierre del foramen oval
PREGUNTAS
(LAS CONCLUSIONES SE DARAN DESPUES)

Conclusiones:
Existe una clara asociación entre la presencia de FO e ictus cerebral.
Sin embargo, su sola presencia no implica que vaya a desarrollarse un evento de este tipo
El riesgo de ictus cerebral se ha relacionado al tamaño del FO, magnitud del flujo de D-I y a la coexistencia de aneurisma del tabique interauricular.
El cierre del FO debe reservarse a casos de ictus criptogénico con marcadores de riesgo (hipercoagulación, recurrencia pese a tratamiento médico, FO grande (?) y asociación a aneurisma del tabique interauricular

Conclusiones:
Existe evidencia moderada de asociación entre la presencia del FO y migraña con aura.
El cierre del FO ha mostrado una reduccción en la frecuencia e intensidad de la migraña.
Al igual que en el ictus cerebral, la evidencia de la utilidad del cierre del FO en pacientes con migraña, se obtendrá de los estudios clínicos controlados en curso

Let's keep an open mind, but bearing in mind what Bertrand Russell said: the trouble with the world is that the stupid are cocksure and the intelligent are full of doubt.”

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PFO indicaciones de cierre

by Jose-Antonio on Jul 26, 2010

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